Tysta Terapeuten

Blekinge
kompetenscentrum
Forskning och utveckling inom hälsa, vård och omsorg.
Landstinget Blekinge i samverkan med länets kommuner
Den
Tysta Terapeuten
Rapport
2012:1
Naturens betydelse för tillfrisknande vid
utmattningssyndrom
Heléne Wadenborg-Elbaz
Blekinge
kompetenscentrum
Forskning och utveckling inom hälsa, vård och omsorg.
Landstinget Blekinge i samverkan med länets kommuner
Den tysta terapeuten
-Naturens betydelse för tillfrisknande
vid utmattningssyndrom
Heléne Wadenborg-Elbaz
Rapport 2012:1
Den tysta terapeuten
– Naturens betydelse för tillfrisknande vid utmattningssyndrom
© 2012 Författare och Blekinge kompetenscentrum
FÖRFATTARE: Heléne Wadenborg-Elbaz
Denna uppsats är publicerad med tillstånd från Heléne Wadenborg-Elbaz och Svenska Institutet
för Kognitiv Psykoterapi.
Foto: Helena Jönsson, Anna Ohlson
KOPIERINGSFÖRBUD
Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering är förbjuden utöver vad som avtalats mellan
upphovsrättsorganisationer och högskolor enligt
avtalslicensen i 13§ upphovsrättslagen.
BESTÄLLNING: www.ltblekinge.se/bkc
TRYCK: Tryckeriet, Landstinget Blekinge, Karlskrona
1:a tryckningen
Printed in Sweden 2012
Rapport 2012:1
ISBN 978-91-86711-39-9 (tryck)
ISBN 978-91-86711-40-5 (pdf)
Förord
Att under en period i livet få förmånen att fördjupa sig i ett intressant ämne känns privilegierat.
Denna möjlighet har gett mig nya kunskaper om naturens läkande kraft vid psykisk ohälsa och om
diagnosen utmattningssyndrom. Jag har även fått en större förståelse för människor som drabbats
av utmattning.
Denna pilotstudie hade inte varit möjlig utan de personer som jag nu vill passa på att tacka.
Först och främst ett stort tack till de tre modiga kvinnor som utan att egentligen veta vem jag var
tog emot mig i sina hem och mycket generöst delade med sig av sina liv och sina erfarenheter.
Tack till min handledare Eva Lena Strandberg som tålmodigt och metodiskt lärt mig uppsatsskrivandets kompromisslösa villkor.
Tack till min ämneshandledare Gunilla Renholm Lif som med mycket humor och flexibilitet
hjälpte mig att få ihop alla lösa trådar.
Sist men inte minst ett stort tack till min tålmodiga familj som har uppmuntrat och stöttat mig så
att jag kunnat slutföra mitt arbete.
Karlskrona i mars 2012
Heléne Wadenborg - Elbaz
Socionom/leg. psykoterapeut
Förord
Det är känt att så kallad negativ stress kan skapa ohälsa. Det är också känt att hälsan främjas av
att vistas ute i friska luften och av att vara fysiskt aktiv. Både svensk och internationell forskning
pekar på att vistelse i naturen också kan verka läkande på psykisk ohälsa. Patrik Grahns forskning
vid Alnarps rehabiliteringsträdgård lyfts särskilt fram i denna rapport.
I denna pilotstudie intervjuades kvinnor med diagnosen utmattningssyndrom som under en period genomgått en kurs i Grön rehabilitering vid rehabiliteringsträdgården Örtagården i Kalmar
län. Studien är en del av den legitimationsgrundande utbildningen i kognitivt och beteendeinriktad
psykoterapi (KBT), som genomförts av Heléne Wadenborg-Elbaz, kurator inom den vuxenpsykiatriska verksamheten i Landstinget Blekinge. Helénes resultat tyder på att naturen har en positiv
inverkan på både psykisk och fysisk läkeprocess efter diagnosen utmattningssyndrom.
Med relativt enkla medel och låga kostnader skulle en sådan rehabiliteringsträdgård kunna skapas
i varje landsting. Det är vår förhoppning att denna rapport ska skapa nyfikenhet och bidra till att
Patrik Grahns goda forskningsresultat och även resultaten från denna pilotstudie omsätts i praktiken.
Karlskrona i mars 2012
Eva Lena Strandberg
FoU-ledare
Blekinge kompetenscentrum
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING ................................................................................................. 5
INTRODUKTION Inledning/bakgrund ..................................................................... 7
Frågeställningar .................................................................................................... 7
Syfte ....................................................................................................................... 7
MATERIAL och METOD ............................................................................................ 8
Urval ....................................................................................................................... 8
Metod ...................................................................................................................... 8
Analys .................................................................................................................... 8
Etik.......................................................................................................................... 8
TEORETISK BAKGRUND ......................................................................................... 9
Hjärnstress............................................................................................................. 9
Utmattningssyndrom .......................................................................................... 11
Sårbarhetsmodellen ...................................................................................................... 13
Schematerapimodellen ................................................................................................. 14
Genusperspektivet......................................................................................................... 15
Naturen och trädgårdens positiva inverkan på människans hälsa ................. 16
Historik............................................................................................................................. 16
Den terapeutiska trädgården ....................................................................................... 19
Människa och natur ....................................................................................................... 20
INTERVJUUNDERSÖKNINGEN ............................................................................. 22
Bakgrundsinformation ........................................................................................ 22
Konceptualisering av de tre kvinnorna ............................................................. 22
Aktuell situation .............................................................................................................. 24
Social situation ............................................................................................................... 24
Resurser .......................................................................................................................... 24
Särskilda fynd ...................................................................................................... 25
Vägen till ohälsa............................................................................................................. 25
Att befinna sig i ohälsans vakuum .............................................................................. 27
Vägen från ohälsa till hälsa .......................................................................................... 28
REFLEKTION........................................................................................................... 31
Slutord .................................................................................................................. 33
REFERENSER ......................................................................................................... 34
Bilaga 1 Informationsbrev............................................................................................. 37
Bilaga 2 Samtalsguide .................................................................................................. 38
Bilaga 3 Tackbrev .......................................................................................................... 39
3
4
SAMMANFATTNING
Många människor i dagens samhälle drabbas av utmattning med en inte så sällan efterföljande
depression. Syftet med denna studie är att undersöka naturens betydelse för tillfrisknandet vid
ett sådant sjukdomstillstånd. Studien är baserad på intervjuer med kvinnor med diagnosen
utmattningssyndrom och som under en 12-veckorsperiod vistats på Örtagården, där grön
rehabilitering bedrivs. Grön rehabilitering innebär att naturen används som ett läkande
element tillsammans med traditionell behandling. Fokus ligger på dessa kvinnors upplevelser
av rehabiliteringen. Resultatet tyder på att naturen har en positiv inverkan på kvinnornas
psykiska och fysiska läkeprocess. De har fått möjlighet att med naturens hjälp stanna upp och
reflektera över sin situation och att lära sig nya förhållningssätt för att skapa sig ett mer
fungerande liv. De har funnit nya verktyg och fått sina emotionella kärnbehov tillgodosedda
som en hjälp till att göra sina liv mer begripliga och hanterbara.
I den teoretiska delen beskrivs och förklaras begrepp som hjärnstress och dess koppling till
utvecklande av utmattningssyndrom. Vidare ges en redogörelse för diagnosen
utmattningssyndrom och vilka kriterier som krävs för att den diagnosen ska uppfyllas.
Sårbarhetsmodellen förklaras och kopplas till varför bara vissa människor drabbas av
utmattningssyndrom. För att nå en fördjupad förståelse ges även en förklaring på
schematerapimodellen. Det görs en tillbakablick i historien kring hur människor genom
tiderna förhållit sig till naturen och använt sig av den. Patrik Grahns forskning på Alnarps
rehabiliteringsträdgård redovisas såväl som en del annan pågående forskning i ämnet.
5
6
INTRODUKTION
Inledning/bakgrund
Genom alla tider och över hela världen har människor sett naturen som balsam för kropp och
själ, men idén att naturen kan läka kropp och själ förblev vetenskapligt oprövad tills för
ganska nyligen (Ulrich 1984). Ulrich, professor i arkitektur och landskapsarkitektur vid Texas
A & M University, menar att detta är något som människor funderat på i tusentals år. Hans
banbrytande forskning inom detta område visade att patienter som kunde se ut mot en park,
skrevs ut i genomsitt en dag tidigare från sjukhuset än de som endast såg ut på en brun
tegelvägg. Patienterna som kunde se ut mot parken tog även färre starka doser av
smärtstillande mediciner. Det har också visat sig att grönska och till och med enbart solljus
kan lindra smärta hos patienter som återhämtar sig från operationer (Ulrich 1984). Man har
sett att även landskapskonst i kombination med naturljud lindrar smärta. Psykologer har funnit
att exponering av träd, vattenströmmar och andra naturliga upplevelser förbättrar
koncentrationen, kreativiteten och den emotionella funktionen (Ulrich 1999). Andra forskare
menar att naturen också läker våra trötta sinnen (Kaplan & Kaplan 1989).
Även svenska forskare har intresserat sig för naturens inverkan på vår hälsa. En av dessa är
professor Patrik Grahn, som är verksam vid Alnarps rehabiliteringsträdgård. Där anser man
att vår hjärna inte är gjord för den stress och påfrestning som dagens samhälle utsätter den för.
Får vi inte möjlighet till avslappning drabbas vi av hjärnstress. Återhämtningen är viktig och
denna får vi i en omgivning som signalerar trygghet. Många människor drabbas idag av
utmattning, blir ”utbrända” eller ”går in i väggen”. Vad är då skillnaden mellan dem som
drabbas och dem som ”klarar sig”? Det man har funnit är att vår grund i livet är av mycket
stor betydelse (Grahn & Ottosson 2010).
Då jag för en tid sedan för första gången kom i kontakt med denna form av behandling blev
jag genast mycket intresserad. I mitt arbete som kurator på en psykiatrisk mottagning med
många mycket sjuka patienter har naturen varit ett för mig oersättligt andningshål men också
en kraftkälla. Att få fördjupa mig i hur jag kan använda mig av naturen i mitt arbete kändes
därför mycket inspirerande och spännande.
Frågeställningar
Hur ser deltagarnas bakgrund ut? Vilka faktorer i materialet utgör sett utifrån ett
kognitivt/schematerapeutiskt perspektiv risker för att utveckla psykisk ohälsa?
Hur såg deras liv ut innan insjuknandet?
Har naturen haft någon betydelse för deltagarna i rehabiliteringsträdgårdsprojektet när det
gäller behandling och tillfrisknande från utmattningssyndrom?
Syfte
Syftet med denna studie är att med utgångspunkt i såväl teoretiskt som empiriskt material
belysa naturens eventuella betydelse vid behandling av utmattningssyndrom.
7
MATERIAL och METOD
Uppsatsen är uppdelad i en teoretisk och en empirisk del. I den teoretiska delen behandlas
begreppet utmattningssyndrom samt kognitiva förklaringsmodeller för uppkomst av psykisk
ohälsa generellt och utmattningssyndrom specifikt. Den litteratur som använts är dels från den
pågående psykoterapeututbildningen, dels från annan litteratur som mer specifikt belyser
utmattningssyndrom. Den teoretiska delen utgör grunden mot vilken det empiriska materialet
relateras.
Urval
Det empiriska materialet utgår från tre kvinnors berättelser om sina liv. Alla kvinnorna hade
diagnosen utmattningssyndrom och hade lidit av denna sjukdom under en tidsperiod av 5-11
år. Kvinnorna har även det gemensamt att de hade genomgått en 12 veckors
trädgårdsterapeutisk behandling. Urvalet gjordes genom kontakt med personal på den aktuella
rehabiliteringsenheten och där möjligheten att få intervjua kvinnor som gått i nämnda
behandling efterfrågades. Tre kvinnor anmälde sitt intresse att dela med sig av sina
erfarenheter.
Metod
Intervjuerna var halvstrukturerade djupintervjuer med syfte att få en beskrivning av
kvinnornas uppväxtförhållanden. Syftet var också att ta del av deras egna funderingar kring
vad orsaken till insjuknandet kunde vara och vad som efter många års sjukskrivning varit det
mest betydelsefulla i kampen att komma tillbaka till ett friskt liv. Deltagarna intervjuades i
sina respektive hem på en sedan tidigare överenskommen tid. En samtalsguide (se bilaga)
användes som ett hjälpmedel att hålla tiden och en grov struktur på innehållet. Intervjuerna
varade i ca 2½ timme och spelades alla in på band.
Analys
Det inspelade materialet skrevs ut i sin helhet. Materialet lyssnades igenom både före och
efter utskrift. Den skrivna texten lästes samtidigt som jag lyssnade på de inspelade banden
åtskilliga gånger i syfte att fånga alla viktiga ledtrådar och sammanhang. Understrykningar
gjordes i det skrivna materialet för att sortera ut de meningsbärande enheterna för att på detta
sätt få fram essensen i det sagda. Materialet till konceptualiseringen är taget ur intervjuer med
kvinnornas egna berättelser om sig själva.
Etik
År 2004 tillkom och år 2008 skärptes lagen om etikprövning av forskning som avser
människor. Syftet var att skydda den enskilda människan och respekten av människovärdet
vid forskning (Svensk författningssamling 2003:460). I denna studie har jag genomgående
haft för avsikt att så långt möjligt skydda deltagarnas integritet. Deltagarna informerades
skriftligt och muntligt om studiens syfte. Alla tre kvinnorna gav sitt samtycke till att delta i
undersökningen. Samtliga sade sig vara mycket angelägna att sprida sin berättelse i hopp om
att andra skulle kunna bli hjälpta av den. De informerades om att de när som helst kunde dra
tillbaka sitt samtycke. Kvinnorna har avidentifierats i intervjuerna. De har även fått läsa och
godkänna det som skrivits om dem innan den slutgiltiga tryckningen av uppsatsen.
8
TEORETISK BAKGRUND
Hjärnstress
Vi människor är skapade för att klara stressande situationer. Denna förmåga var en
förutsättning för att våra förfäder skulle klara sig ute på savannen när de utsattes för hot som
kunde kosta dem livet (Grahn & Ottosson 2010). Kamp- och flyktmekanismen har utvecklats
som ett skydd mot fysiskt hot. I en situation av livshotande karaktär samlar organismen ihop
sina resurser för att hantera hotet genom denna mekanism. En sådan stressreaktion innebär ett
påslag i det autonoma nervsystemets sympatikusfunktion. Det centrala i detta är att hjärtats
frekvens ökar vars syfte är att åstadkomma en ökning i syretillförseln till musklerna som i sin
tur ska höja den muskulära kapaciteten. De fysiska hoten är idag i minoritet. Hoten är istället
av psykisk karaktär. I dagens samhälle behöver vi inte längre hantera akuta och snabbt
övergående hotsituationer i samma utsträckning som våra förfäder var tvungna till. Istället står
vi inför påfrestningar av mer långvariga hot. Stressen har blivit något av ett normaltillstånd
och avslappningstillfällena är mer sällan förkommande och snabbt övergående då de inträffar
(Almén 2007).
Våra förfäder utsattes ofta för en enorm stress under en kortare tid, men efter en stress-topp
krävdes vila och återhämtning på en trygg plats, vilket de också såg till att få. De behövde
detta då och vi behöver det även idag. Problemet är att nutidsmänniskan inte förstår hur viktig
denna återhämtning är. Att utsättas för en hög stressnivå under en kortare tid klarar människan
av och det kan till och med vara stimulerande, men utsätts kroppen för detta under en längre
tid säger kroppen till slut ifrån. Om ingen ändring sker drabbas vi till slut av en svår form av
förslitning i hjärnans och kroppens stressregleringssystem, vilket bland annat medför en
allvarligt rubbad balans i det autonoma nervsystemet. Kroppens egna balansmekanismer för
stress spårar ur vid långvarig stress och genom att kroppens kamp- och flyktsystem ständigt är
påkopplade utan möjlighet till återhämtning och läkning (Grahn & Ottosson 2010).
Kroppen reagerar då hjärnan utsätts för påfrestningar. Kroppens olika organ dirigeras via både
nervsystemet och bildning av olika äggviteämnen i hjärnan. Hjärnan bestämmer om hjärtat
ska slå snabbare eller om kroppen behöver mer socker för att muskelcellerna ska kunna arbeta
bättre. För att klara av alla dessa olika uppgifter, som att reagera korrekt på alla stimuli i
omvärlden och att kunna hantera all information, måste hjärnan vara kapabel, alert, vaken och
kompetent. För att detta ska vara möjligt behöver den återhämtning och möjlighet till vila.
Den moderna hjärnan pressas hela tiden att klara av mer men får färre möjligheter till
återhämtning. Den sociala och kulturella belastningen blir allt större. Detta i kombination med
ett sinande utrymme för vitalisering innebär en stor risk att allt fler människor får svårt att
klara den allt tuffare konkurrensen med andra människor och att leva upp till alla
förväntningar som ställs på dem. I denna utslagningsprocess hämtar många av de nya
sjukdomarna sin näring (Grahn & Ottosson 2010).
På några millisekunder tolkar vår hjärna helheter i vår omgivning. Våra sinnen ger oss
information om omvärlden motsvarande 11 miljoner neurala impulser per sekund
(Nörretranders 1993). I vår hjärnstam processas denna enorma mängd intryck. Denna del av
hjärnan är väldigt gammal och har funnits med ända sedan ryggradsdjurens uppkomst och
kallas därför populärt för ”reptilhjärnan”. Reptilhjärnan styr grundläggande funktioner som
hjärta, lungor och stressreaktioner. Runt hjärnstammen löper det limbiska systemet. Den här
delen av hjärnan utvecklades senare under evolutionen och kallas ibland för ”fågelhjärnan”.
9
Denna del av hjärnan styr våra känslor. Slutligen har vi ”däggdjurshjärnan”, (neocortex) som
analyserar det som händer och sedan skapar våra medvetna tankar. I de två äldre delarna av
hjärnan sker många av våra handlingar reflexmässigt. Vi reagerar omedvetet men kraftfullt
och snabbt på olika förändringar i vår omgivning. Intellektet och de högre
medvetandefunktionerna kopplas in först efter någon sekund. Så mycket av det som händer
omkring oss kan vi bearbeta omedvetet genom en form av ”autopilot” i hjärnan. Denna
autopilot läser av miljön omkring oss och framkallar känslor av fara, hot och skam, trygghet,
lust och nyfikenhet (Ulrich 1993, 1999). Inte nog med att vår hjärna varje sekund
bombarderas av 11 miljoner neurala impulser från våra sinnen, som tidigare nämnts, därtill
kommer alla de tankar vi bär på. Allt detta måste sorteras. Intrycken måste vägas och
prioriteras för att utmynna i beslut och handling. Det sistnämnda tas om hand i hjärnans
pannlober, som klarar av att hantera ca 15 impulser i sekunden.
Det system i hjärnan som arbetar med de så kallade exekutiva funktionerna från sortering till
beslut och handling, kallar paret Kaplan för Directed Attention System – riktad koncentration.
Systemet har dock en begränsad kapacitet. För att fungera måste systemet först stoppa alla
intryck som vill ta över uppmärksamheten, t.ex. buller, stökig trafik, barnskrik eller de egna
tankarna som maler runt i huvudet. Då koncentrationsförmågan fungerar optimalt märker man
exempelvis inte bruset ifrån datorns fläkt eller suset från någon ventilationstrumma – dessa
störningar släcks ut. När för mycket av den riktade koncentrationen går åt till att stänga ute
sådana yttre och inre störningar (t.ex. tankar kring bekymmer i familjen eller på
arbetsplatsen), då fungerar inte de exekutiva funktionerna, alltså kedjan av sortering,
prioritering, beslut och handling. Flera saker händer då detta sker: man känner irritation, får
svårigheter att fatta beslut, får problem med att sedan genomföra de fattade besluten, kommer
lätt i konflikt med exempelvis kollegor och blir lätt ledsen och stött, men framförallt blir man
oerhört trött och utmattad.
Det finns emellertid ett annat system som registrerar vår omvärld – den spontana
uppmärksamheten /koncentrationen – som enligt paret Kaplan är av ett helt annat slag. De
intryck som registreras via detta system, behöver inte innebära fattande av beslut via sortering
och prioritering eftersom de är kopplade till vår gamla hjärna. De kostar därmed ingen energi
och kraft. Den spontana uppmärksamheten/koncentrationen handlar till exempel om att lägga
märke till en fjäril som sitter på en blomma eller när det doftar av lavendel. Det handlar om
information som bara finns utan krav. Det i sin tur leder till nyfikenhet, intresse och
fascination, vilket har visat sig vara mycket nyttigt för den som lider av att vara utarbetad och
utmattad. Människan är från början skapad för ett liv i en naturmiljö och för att hushålla med
sin energi. När människan befinner sig i stadsmiljö belastas mestadels den riktade
koncentrationen, vilket kostar energi. I naturen däremot används mest den spontana
uppmärksamheten/koncentrationen medan den riktade koncentrationen får chans till vila och
kan på det sättet återhämta sig. I naturen kan man istället använda koncentrationsförmågan till
att reda ut tankar man bär på så man kan hitta nya lösningar. För att främja dessa processer
bör man befinna sig i naturområden som man känner ligger långt bort från stadens krav.
Området ska helst vara enhetligt, så att man känner att man kan röra sig där utan att behöva
ställa om sig mentalt för att möta en helt annan miljö. Forskning visar att naturen stimulerar
återhämtningen av koncentrationsförmågan, men det handlar om timmar och dagar, inte om
minuter (Kaplan & Kaplan, 1989).
10
Utmattningssyndrom
Stress och utmattningsproblem är inte på något sätt nya fenomen. Så länge människan kunnat
känna stress, har hon sannolikt även kunnat känna utmattning och utvecklat
utmattningsproblem (Almén 2007). Att drabbas av utmattningssyndrom kan beskrivas med att
befinna sig i ett tillstånd av känslomässig utmattning och där individen slutar att reagera
känslomässigt normalt då det inträffar påfrestande saker i vardagen och att individens
prestationsförmåga avsevärt försämras (SOS folkhälsorapport 2005).
Diagnostiska kriterier för utmattningssyndrom enligt ICD-10 (International statistical
classification of diseases and related health problems – tenth revision) är följande:
A. Fysiska och psykiska symtom på utmattning under minst två veckor. Symtomen har
utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har förelegat
under minst sex månader.
B. Påtaglig brist på psykisk energi eller uthållighet dominerar bilden.
Minst fyra av följande symtom har förelegat i stort sett varje dag under minst två
veckor:
1) Koncentrationssvårigheter eller minnesstörning.
2) Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress.
3) Känslomässig labilitet eller irritabilitet.
4) Sömnstörning
5) Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet
6) Fysiska symtom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, mag-tarmbesvär,yrsel
eller ljudkänslighet
C. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbetet,
socialt eller i andra viktiga avseenden.
D. Symtomen beror ej på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex.
missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t ex hypotyreos,
diabetes, infektionssjukdom).
E. Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångestsyndrom
samtidigt är uppfyllda anges utmattningssyndrom enbart som tilläggsspecifikation till
den aktuella diagnosen (Perski 2006 s. 110)
För att diagnosen ska kunna ställas måste samtliga kriterier med stor bokstav enligt ovan vara
uppfyllda.
Det är en begränsning för forskningen avseende effektiva behandlingsmetoder, att diagnosen
utmattningssyndrom endast finns i det svenska sjukdomsklassificeringssystemet och inte i det
internationella DSM-systemet (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), då
sådan forskning oftast sker mot en specifik diagnos (Almén 2007).
Viktigt att tillägga är att det finns många begrepp som inte är diagnoser, men som ofta
sammanblandas med diagnosen utmattningssyndrom. Några av dem är utmattningsdepression
och burnout/utbrändhet. Om en individ både har egentlig depression och utmattningssyndrom
kallar man detta ofta för utmattningsdepression (Almén 2007). Egentlig depression och
utmattningssyndrom har vissa gemensamma symtom såsom svaghetskänsla, brist på energi,
kognitiva svårigheter och sömnproblem, men det finns också skillnader mellan diagnoserna
(Mini-D IV 2002). I det regionala vårdprogrammet för Stockholms läns landsting beskrivs
11
skillnaderna både då det gäller huvudsymtom, där depression karaktäriseras av nedstämdhet
och minskad glädje, medan det vid utmattningssyndrom är en påtaglig brist på psykisk energi
som är det mest framträdande. Det anses att utmattningssyndrom utlöses av långvarig stress
utan tillfälle till återhämtning. Vidare beskrivs det i vårdprogrammet att förloppet vid
utmattningssyndrom ofta är mer långvarigt då det är vanligt att stora kognitiva svårigheter och
trötthet finns kvar även efter att depressionssymtomen minskat (Regionalt vårdprogram.
Stockholms läns landsting 2007a).
I Västra Götalands vårdprogram skiljer man på om depressionen eller utmattningssyndromet
kom först. Om depressionen utvecklats indirekt av utmattningssyndromet anses inte
depressionen lika enhetlig som vid primär depression utan individen kan gå mer upp och ner i
stämningsläge. Vidare beskriver de att hos dessa individer är det vanligt att symtomen på
utmattningssyndrom kvarstår när depressionen behandlats. Om depressionen föregår
utmattningen brukar utmattningsdepressionen i normala fall svara bra på behandlingsformerna
för depression (Regionalt vårdprogram Västra Götaland 2008).
Enligt diagnossystemet DSM-IV är följande kriterier symtom på depression:
nedstämdhet,
minskad glädje och motivation inför olika aktiviteter,
betydande viktminskning eller viktökning,
ökad aptit,
sömnproblem,
psykomotorisk agitation eller hämning,
bristande energi,
värdelöshetskänslor eller ogrundade skuldkänslor,
obeslutsamhet eller minskad tanke- och koncentrationsförmåga samt
regelbundna tankar på döden
Socialstyrelsens förslag är att termen utmattningssyndrom används för de tillstånd där
depression inte har utvecklats. I de fall där tillståndet uppfyller kriterierna för depression, bör
man använda diagnosen egentlig depression med utmattningssyndrom. Diagnosen
utmattningssyndrom innebär ett antagande att syndromet är orsakat av långvarig stress. För att
ställa diagnosen behöver det inte göras något ställningstagande om stressen är arbetsrelaterad
eller inte (Socialstyrelsen 2003).
När det gäller begreppet utbrändhet eller det ursprungliga amerikanska begreppet ”burnout”,
används detta många gånger av människor synonymt med utmattningssyndrom, men det finns
väsentliga skillnader mellan begreppen anser en del forskare. Utbrändhet sammankopplas ofta
med Christina Maslach och hennes forskning trots att begreppet anses komma från Herbert
Freudenburg ursprungligen (Eriksson Hallberg 2005, Socialstyrelsen 2003). Maslach
definierar utbrändhet som ett tillstånd med tre dimensioner: emotionell utmattning, förlust av
empati och en subjektiv försämring av arbetsprestation (Maslach 1998). De individer som ger
mer av sig själva än vad de får tillbaka riskerar enligt Maslach att bli utbrända. Vidare pekar
hon på depersonalisationen, som hon anser vara kärnan i utbrändhetsbegreppet, det vill säga
individen stänger av sina känslor vad gäller andra samtidigt som individen även stänger av sitt
eget känsloliv. Individen blir oförmögen att känna något överhuvudtaget. Maslach är av
uppfattningen att utbrändhet i huvudsak är kopplad till individens arbete/arbetsmiljö och inte
till dess övriga liv (Maslach 2000). Detta ifrågasätts dock av andra som studerat ämnet.
Hesselfors Persson menar att det är individens totala livssituation, alltså både på arbetet och
12
utanför arbetet som till slut blir ohållbar, vilket gör att individen till slut blir utbränd
(Hesselfors Persson 2004). Hallsten (1993) anser att man kan drabbas av utbrändhet i alla
sammanhang och behöver därför inte vara arbetsrelaterad. Enligt Almén (2007) är det inte
adekvat att isolera en del av individens kontext och inte se till den totala livssituationen för att
försöka förstå och hitta en förklaring till utbrändhet. Almén menar vidare att det är svårt att
hävda att det bara skulle vara en del av livssituationen som orsakat stressyndromen. Detta är
lättare att göra, då stressreaktionen är orsakad av en specifik traumatisk händelse. Vi kan bara
spekulera i utbrändhetssyndromets specifika orsaker. Definitioner baserade på orsaker har
därför enligt Almén begränsad praktisk relevans. Viktigt att notera är dock att utbrändhet inte
är någon diagnos varken i svenska eller internationella sjukdomsklassifikationssystem (Almén
2007).
Sårbarhetsmodellen
Carlo och Hjördis Perris har i sin Sårbarhetsmodell beskrivit en konstellation av
psykologiska, biologiska och sociokulturella faktorer, vilka tillsammans ökar en individs
sårbarhet. Modellen utgår från att det i en människas liv och hennes utveckling pågår ett
ständigt samspel mellan den enskilda människan å ena sidan och en mängd kulturella,
tidsbundna, psykosociala, genetiska och biologiska faktorer å andra sidan.
Sårbarhetsmodellen åskådliggör således psykopatologisk utveckling ur ett multifaktoriellt
perspektiv. Styrkan i sårbarhetsmodellen ligger i att den tar hänsyn till och kartlägger
samspelet mellan de faktorer som tillsammans utgör vår individuella sårbarhet. Carlo och
Hjördis Perris framhåller liksom flera andra forskare inom sårbarhets- och riskforskningen att
det mycket sällan eller aldrig finns någon entydig orsak, enskild risk eller sårbarhetsfaktor
som orsakar ett visst fenomen. Den individuella sårbarheten bör enligt Perris inte heller ses
som statisk utan att den är i ständig förändring under hela livet. De pekar också på de
kognitiva processerna som en viktig länk i de orsakssammanhang som kan utmynna i ett
psykopatologiskt tillstånd (Perris & Perris 1998)
I sammanhang med utmattningssyndrom skulle man kunna säga att en individ med låg
sårbarhet skulle kunna utveckla utmattningsproblem i en mycket ogynnsam miljö och att en
individ med hög sårbarhet skulle kunna göra det i en gynnsam miljö. En viktig faktor i
sammanhanget är tiden (Almén 2007).
Enligt Inga-Lena Bengtsson vid Alnarps rehabiliteringsträdgård är människor som drabbats av
utmattningssyndrom ofta personer med stor empatisk förmåga och ofta också psykologiskt
medvetna. De är i grunden relativt friska personer, men i obalans. Som barn har de inte sällan
haft en särställning i familjen och av olika skäl tidigt behövt ta orimligt mycket ansvar för
omsorg om andra. De har inte fått möjligheten att vara barn på grund av att föräldrarna inte
funnits till hands för dem. Deras fokus har uteslutande lagts på omgivningen. De drabbade har
stängt av sina egna behov till förmån för alla andras. De har lärt sig att ta hand om saker på
egen hand och att dölja vad de innerst inne känner. Att protestera eller att bryta upp är inte
möjligt, då deras övertygelse är att allt då skulle rasa samman. Yrkesrollen har ofta blivit
deras identitet och de här personerna tar många gånger på sig uppgifter som är långt över
deras kompetens då de inte vågar säga ifrån. Att göra det omöjliga upprepar sig gång på gång.
Människor som drabbas av utmattningssyndrom kan liknas vid vad vi brukar kalla
”maskrosbarn”. De är ofta begåvade och sociala och har på egen hand klarat sig mycket bra
trots svåra uppväxtförhållanden. Arbetsmiljön brukar till sist i de flesta fall vara det som till
13
slut knäcker dem. Merparten av de som drabbas av utmattningssyndrom är kvinnor (Grahn &
Ottosson 2010).
Schematerapimodellen
Jeffrey Young är schematerapins upphovsman och direktör för ”the Cognitive Therapy
Center of New York and Connecticut” och “Schema Therapy Institute” i New York. Han har
arbetat med och utvecklat schematerapin under 20 års tid.
Enligt Jeffrey Young utvecklar människor olika mönster/livsteman för att hantera sina liv och
de kriser som de möter. Beroende på biologisk bakgrund, uppväxtförhållanden och hur vi
tolkat vår omvärld utvecklas dessa mönster/livsteman, även kallad scheman. De scheman som
varit funktionella i ursprungsfamiljen, kan senare i livet bli dysfunktionella s k maladaptiva
scheman. Teorin om tidiga maladaptiva scheman är en av hörnstenarna i Youngs modell. Han
beskriver dessa tidiga scheman som ett genomträngande tema sammansatt av tankar, känslor,
explicita och implicita minnen och kroppsliga upplevelser. Inom schemabegreppet inbegrips
inte beteenden, utan beteenden ses som respons/reaktion på en schemaaktivering. Vår
självbild, hur vi tänker och känner, agerar och relaterar till andra påverkas av våra scheman,
vilket innebär att den utgör en viktig komponent i personligheten. Som ett exempel på detta
kan vi föreställa oss en person som får kritik. Personen kan inte tillgodogöra sig denna kritik
på ett konstruktivt sätt utan blir istället nedslagen och drabbas av skam och känslor av att vara
värdelös. Kritiken generaliseras och känslan handlar nu inte bara om den enskilda situationen
utan sprider sig till att omfatta hela personligheten (Young, Klosko & Weishar 2003).
Young hävdar att all schemautveckling har sin uppkomst i våra emotionella kärnbehov som
inte blivit adekvat tillgodosedda. Dessa livsviktiga behov kan delas in i fem grupper/domäner
(se tabell nedan). De maladaptiva scheman (som i den fortsatta texten enbart benämns som
schema) utvecklas om vi inte får dessa behov tillgodosedda. Inom de fem grupperna eller
domänerna utvecklas specifika scheman. Dessa scheman har utvecklats p.g.a. att de
emotionella kärnbehoven av olika anledningar inte kunnat tillgodoses på ett adekvat sätt.
Grupp/domän
Specifika scheman
Trygg anknytning – utgångspunkten för detta emotionella
kärnbehov är behovet av bl.a. skydd och stabilitet,
empati, känslointoning och validering. Behovet av
bekräftelse, kärlek, uppskattning och acceptans
Scheman kopplade till detta kärnbehov är: övergivenhet,
misstro/utnyttjande, emotionell deprivation, värdelöshet/skam
och social isolering/utanförskap.
Autonomi – utgångspunkten för detta emotionella
kärnbehov är behovet av bl.a. kompetens, individuation
och upplevelser av en egen identitet.
Scheman kopplade till detta kärnbehov är:
beroende/inkompetens, sårbarhet/katastrofierande,
sammanflätad/outvecklat själv och misslyckad
Realistiska gränser och självkontroll – i detta emotionella
kärnbehov är utgångspunkten behovet att få uppleva
och få sätta gränser och att lära sig att kontrollera sina
känslor.
Scheman kopplade till detta kärnbehov är:
berättigande/grandiositet och bristande
självkontroll/självdisciplin
Frihet att uttrycka egna känslor och behov – utgångspunkten
för detta emotionella kärnbehov är bl.a. behovet av
ömsesidighet och självutlämnande
Scheman kopplade till detta kärnbehov är: underkastelse,
självuppoffring och sökande av godkännande.
Spontanitet och lekfullhet – i detta emotionella kärnbehov är
utgångspunkten ett tillåtande, kreativitet, nyfikenhet och
utforskande.
Scheman kopplade till detta kärnbehov är:
negativism/pessimism, hämmad/känslokontrollerad,
ouppnåeliga krav/hyperkritisk och straffande.
14
För att kunna hantera dessa scheman utvecklar vi enligt schematerapin så kallade
copingstrategier. Dessa strategier kan vara antingen kapitulerande, undvikande eller
överkompenserande. När en person kapitulerar i sitt schema blir uppträdandet så som schemat
ser ut i sin verkliga form och personen accepterar schemat som en sanning. Omedveten om
sitt beteende repeteras schemat, vilket medför att personen hela tiden ökar sina
dysfunktionella erfarenheter och schemats stärks. Om en person t.ex. har ett emotionellt
deprivationsschema och bär på en grundläggande känsla av att inte få det han/hon behöver av
kärlek, omsorg och värme, finns det en tendens, om personen kapitulerar i schemat, att
personen väljer en partner som är kall och avstängd. Alltså väljer en relation där det inte finns
någon chans till vare sig värme eller kärlek från partnern. Denna erfarenhet bevarar och
bekräftar schemat som personen utvecklat. När det gäller undvikande som copingstrategi så
görs allt för att just undvika det som schemat innehåller i sin grundform. Den personens liv
formas på ett sådant sätt att han/hon inte behöver komma i kontakt med den emotionella
smärta som ett aktiverat schema innebär. En person med en undvikande copingstrategi drar
sig undan och isolerar sig och underviker nära relationer. Andra exempel på undvikande
copingstrategi är t.ex. att äta för mycket eller för lite eller att arbeta för mycket. En
överkompensation av sitt schema skulle man kort och gott kunna förklara med att man slåss
mot sitt schema. Man slåss genom att tänka, känna, uppträda och relatera till andra som om
schemat vore det motsatta. Kampen handlar om att vara, känna, tänka på ett så annorlunda sätt
som möjligt i förhållande till det barn som utvecklade schemat. En person som
överkompenserar sitt emotionella deprivationsschema ställer ofta orealistiska krav på sin
partner och förväntar sig att den andre ska tillfredställa alla behov personen har (Young,
Klosko & Weishar 2003).
Genusperspektivet
Theorell menar att kvinnans inträde på arbetsmarknaden på många sätt varit positivt men inte
helt oproblematiskt, då många kvinnor känner sig slitna mellan sina dubbla roller som de
tvingas förhålla sig till. Dels handlar det om rollen i det offentliga arbetet, dels om rollen i det
privata hemmet. Föreställningar om kvinnan som den goda modern och spindeln i nätet är en
bild som många fortfarande bär med sig och kämpar för att leva upp till. Kvinnan ska inte
bara kunna prestera på jobbet, utan även efter att hon parkerat bilen i garaget och öppnat
ytterdörren till familjen och det väntande obetalda arbetet. Stressen fortsätter och möjlighet
till återhämtning minskar. Enligt en studie av stressnivån hos mellanchefer på Volvo visade
att medan männens stressnivå sjunker i samma stund de öppnar ytterdörren till hemmet på
kvällen efter en lång arbetsdag, så ökar istället kvinnornas stressnivå och når sin kulmen vid
kl. 20 på kvällen, då de varit hemma i flera timmar. Återhämtningsfasen blir avsevärt kortare
för kvinnan än för mannen (Theorell 2002). Många kvinnor upplever att de måste vara
”duktig flicka” och hamnar på så sätt i en prestationsfälla, som följer dem såväl på jobbet som
i hemmet och i sociala relationer. Kvinnan har en önskan om att vara tillgänglig, flexibel,
hinna med att finnas där för alla som behöver henne (Perski & Rose 2008). Kvinnors
prestationer är ofta knutna till relationer och kravet på prestation kommer när hon vet att hon
är oerhört viktig för såväl familjen som för jobbet. Förmågan till att säga nej och att sätta
gränser är svag och dessa kvinnor har en benägenhet att ge mer av sig själva än de får tillbaka,
vilket i förlängningen kan leda till utmattning. Viljan att visa sig duglig och likvärdig med
mannen blir som ett ständigt snurrande ekorrhjul med accelererande stress som följd.
Föreställningarna om omvärldens förväntningar av fortsatt prestation driver kvinnan vidare
(Eriksson, Starrin & Jansson 2003). Utöver detta råder ett samhällsklimat som uppmanar
kvinnor att göra sin röst hörd, försvara sina rättigheter och åsikter och samtidigt göra karriär.
15
Denna roll och beteendekonflikt blir till en ständig stressfaktor som till slut kan leda till att
kvinnan berövas alla sina krafter (Freudenberger 1986).
Naturen och trädgårdens positiva inverkan på människans hälsa
Historik
Tittar vi tillbaka i historien ser vi att naturens och trädgårdarnas positiva inverkan på
människans hälsa inte är någon ny företeelse. Redan så tidigt som för 5000 år sedan i
Gilgamesh eposet beskrivs trädgården som en plats för välbefinnande och skönhet (Olsson &
Algulin 1990). Från hela världen finns myter som beskriver trädgården som en plats
omgärdad och säker där man kan känna trygghet, få skydd och lindring från smärta och sorg
(Gunnarsson 1992; Lundquist 2000; Stigsdotter & Grahn 2002). Öknens oasträdgårdar och
Arkadiens herdelandskap är några förebilder till våra nutida trädgårdar (Lundquist 2000;
Grahn 2005). Filosofen Epikuros (341-270 f Kr) förlade sina skolor i natursköna områden.
Han förenade den estetiska, ideala trädgården med fysisk och psykisk återhämtning,
nyfikenhet, nöje, reflektion, vishet och kunskap. Filosofen Zenon som levde under samma tid
som Epikuros hävdade att naturen var ren och stod för världsförnuftets lagar eftersom naturen
strävade efter balans och harmoni (Grahn 2005). Tittar man på konst från 1400-1500-talen ser
man hur människor umgås och njuter i omgärdade gårdar och njuter av det goda i naturen
(Blennow 2002).
Under 1700-talet började Europas städer växa. Trängseln ökade med dålig hygien som följd.
Diskussioner rörande människans behov av natur och trädgårdar tog fart. Mot slutet av 1700talet aktualiserades teorier och frågeställningar inom medicinen om varför människor på
landsbygden var friskare och levde längre än människorna i städerna. Man kom fram till att
anledningen var stadens osunda luft som orsakade stadsbornas ohälsa och att den friska luften
på landsbygden ledde till bättre hälsa. Enligt den tidens teori medförde dagsljus, frisk luft,
friskt vatten och grönska förbättrad hälsa hos människor (Grahn 2005).
I slutet av 1800-talet hävdade den amerikanska läkaren Benjamin Rush, att trädgårdsarbete
hade mycket gynnsamma effekter på olika typer av depressioner och mentala sjukdomar.
I Sverige ordinerade läkarna Axel Munthe (1857-1949) och Ernst Westerlund (1839-1924)
sina patienter motion i naturen och i trädgårdar i form av trädgårdsarbete och promenader.
En förändring skedde inom den medicinska behandlingen under början av 1900-talet. Tilliten
till läkemedel växte och sjukhusen förlades mitt i städerna och man anlade inte längre några
parker i anslutning till sjukhusen, vilket tidigare varit en självklarhet. Även psykiatrin började
under 1900-talets första hälft att använda sig mer och mer av läkemedel, men de behöll ända
fram till början av 1970-talet trädgårdsarbete och promenader som en del av behandlingen.
Trädgårdsarbete och olika typer av naturupplevelser har en läkande förmåga och kan därför ge
människorna denna nödvändiga nyorientering (Grahn 2005). Har individen haft en svår
uppväxt där kärnbehoven inte blivit tillgodosedda, haft känslor av övergivenhet av att vara
värdelös och endast ha ett egenvärde vid prestation, då finns en större sårbarhet för att drabbas
av utmattningsdepression. De individer som är trygga i sig själva och som fått sina kärnbehov
tillgodosedda klarar sig bättre, då de utsätts för kraftig stress under en längre tid. Vid Alnarps
rehabiliteringsträdgård har man sett naturens oerhörda betydelse för tillfrisknandet just vid
utmattning och stress (Grahn & Ottosson 2010).
16
Det pågår en hel del forskning på området naturen och hälsa. I Japan pratar man om ShinrinYoku eller översatt till svenska ”att bada i skogen”. Termen Shinrin-Yoku myntades av det
japanska ministeriet för jordbruk, skogsbruk och fiske 1982 och kan definieras med att ta
kontakt med och ta in atmosfären i skogen. För att klargöra de fysiologiska effekterna av
Shinrin-Yoku genomfördes fältstudier i 24 skogar i hela Japan. I varje experiment ingick 12
försökspersoner som under experimentet befann sig antingen i en skog eller i en stadsmiljö.
Första dagen skickades 6 av försökspersonerna ut i en skog och de andra 6 personerna
skickades ut i stadsmiljö. Den andra dagen skiftade personerna miljöer. Saliv, kortisol,
blodtryck, puls och hjärtrytm användes som index. Dessa index mättes på morgonen före
frukost och före och efter varje promenad i de olika områdena. Resultaten visade att
skogsmiljöerna gav lägre halter av kortisol, lägre puls, lägre blodtryck, ökad parasympatisk
nervaktivitet och lägre sympatisk nervaktivitet, än vad stadsmiljöerna gjorde. Dessa resultat
kom att bidra till utvecklingen av ett forskningsområde tillägnat skogsmedicin, som kan
användas som en strategi för förebyggande medicin (Park & Tsunetsugu 2009).
Den i Sverige mest framstående forskningen på området bedrivs vid Alnarps
rehabiliteringsträdgård. Där studeras verksamheten av flera professioner allt från läkare inom
psykiatrin till landskapsarkitekter (Grahn 2005). Projektet Alnarps rehabiliteringsträdgård
startade 2001 av professor Patrik Grahn. Idén till trädgården kom efter att han för Lunds
kommuns räkning fått i uppdrag att lägga ner en del av stadens parker till förmån för fler
parkeringsplatser. Han gjorde en enkätundersökning bland lundaborna vilken mycket tydligt
visade att de inte var intresserade av att förlora några parker. Undersökningen visade att de
människor som levde 300 meter eller närmare en park var friskare än de som hade ett längre
avstånd till en park. Vidare kunde man se att nivån av irritation, trötthet och stress var hela
35% högre hos dem som bodde 300 meter från en park och 51% högre hos dem som var
bosatta 1000 meter från en park jämfört med dem som bodde högst 50 meter från parken.
Tillgängligheten visade sig vara mycket viktig för hälsan. Ur denna erfarenhet föddes Alnarps
rehabiliteringsträdgård.
Många olika forskares idéer och inspiration, såsom paret Kaplan och Roger Ulrich, har utgjort
grunden för anläggningen i Alnarp. Ett av syftena att bygga rehabiliteringsträdgården var att
skapa en spelplan, en utgångspunkt för forskarna och deras arbete och detta har tagits tillvara.
Vetenskapliga studier har även gjorts utanför Alnarp som till exempel barns och äldres behov
av naturen (Grahn & Ottosson 2010). Man har bland annat visat på att:
Människor som bor nära grönområde mår bättre och är mindre stressade (Grahn &
Stigsdotter 2003)
Människor trivs bättre i sin bostad och motionerar oftare om de har närhet till ett
grönområde, vilket leder till ett bättre välbefinnande (Björk m.fl. 2008).
Barn som har tillgång till naturrik miljö på sina skolor har bättre koncentration än de
som inte har detta. De utvecklar dessutom en bättre motorik än de barn som inte har
tillgång till naturen (Grahn 2007, Mårtensson m.fl. 2009).
Människor, med utsikt mot grönska från sin arbetsplats drabbas mer sällan av stress.
Finns det dessutom möjlighet att ta rast från arbetet i grön miljö är risken att drabbas
av stress ännu mindre (Stigsdotter 2004).
Äldre människor boende i servicehus med möjlighet att vara ute i trädgården får högre
koncentrationsförmåga och återhämtar sig fortare från stress mätt i form av blodtryck
och puls (Ottosson & Grahn 2005a, 2005b).
17
Till grund för Patrik Grahns fortsatta teoribildning ligger forskningen om grönområden i
städerna. På 80-talet gjorde han och kollegan Gunnar Sorte en undersökning i nio svenska
städer om hur invånarna använde sina grönområden och parker. Resultatet av undersökningen
visade på den stora betydelsen städernas parker och grönområden hade på invånarnas
välmående. Vad som mer blev tydlig var att invånarna verkade ha behov av natur av olika
karaktär beroende på i vilket sinnestillstånd de för tillfället befann sig i. Den person som
mådde bra sökte sig gärna till en öppen plats som gav en möjlighet till sociala kontakter,
medan den som mådde psykiskt dåligt hellre sökte sig till en skyddad plats i vild natur.
Funderingar väcktes om detta verkligen gällde gemene man. En ny större studie gjordes, som
omfattade 2000 slumpvis utvalda svenskar och resultatet blev i stort sett samma som i den
tidigare undersökningen. Slutsatsen som Patrik Grahn drog var att i ett grönområde har varje
enskild människa ett behov av att hitta mening och betydelse som hjälper dem i deras
specifika situation – och att detta i sin tur sker i ett samspel mellan natur och människa.
Detta kan visas med hjälp av behovspyramiden (Ottosson & Grahn 2010), som visar behovet
av naturen i förhållande till det psykiska tillståndet. Den visar att känsligheten för omvärlden
är som störst när den mentala kraften är som lägst. Ju högre en person befinner sig i
pyramiden, desto starkare måste självförtroendet och den psykiska kraften vara (Ottosson &
Grahn 1998)
(Ottosson & Grahn 2010 s.63)
Inåtriktat engagemang – basen på pyramiden visar att de människor som befinner sig här har
ett stort behov av en kravlös miljö, där hon eller han får vara ostörd och möjlighet att känna
trygghet. På denna nivå befinner sig människor i kris. Här råder stilla rörelser som
promenader i enskildhet och plockning av bär och blommor, som ger ro och stimulans till
sinnena utan att det kräver någon ansträngning. Naturen bör helst vara vild, naturlig och orörd
för att hjälpa personen att hitta tillbaka till lusten som stimulerar aktivitet. Döda ting som t.ex.
stenar och stora träd är exempel på kravlöst sällskap som tillsammans med intryck från vatten,
vind, fåglar, insekter och växter kan ge stimulans till de sinnen, som i de flesta fall stängts ute
under en längre period i människans liv.
Emotionellt deltagande – på nästa nivå i pyramiden börjar den mentala kraften att komma
tillbaka. Andra människor börjar bli intressanta. Personen deltar emotionellt men på avstånd.
Naturen kan nu vara mer organiserad. Personen känner sig bekväm i hagar med betande
boskap.
18
Aktivt deltagande – på denna nivå deltar personen aktivt och mår bra av att vara med andra
människor, men att leda, planera eller genomföra idéer är dock fortfarande för krävande.
Personen kan däremot använda sin kreativitet i trädgården på olika sätt.
Utåtriktat engagemang – på den högsta nivån i pyramiden är den mentala kapaciteten stark
och personen klarar av att organisera och leda ett projekt utan någon större uppbackning från
omgivningen. De söker sig till en viss typ av grönområden, där det ges möjlighet att dela sina
upplevelser med andra människor (Ottosson & Grahn 1998).
Den terapeutiska trädgården
En terapeutisk trädgård eller rehabiliteringsträdgård är anlagd i syfte att läka och rehabilitera
(Grahn 2005). Den ska övervägande bestå av naturliga material såsom växter, vatten, stenar
och så vidare. Trädgården ska ge besökaren positiva känslor (Ulrich,1999). I den terapeutiska
trädgården får patienterna behandling av terapeuter vars främsta verktyg är trädgården. Det är
detta som kallas trädgårdsterapi och den består av två delar. Den ena delen är odlingsterapi
där patientens främsta aktivitet är odling. Själva odlingen får en symbolisk betydelse för
patienterna. När fröet är sått och den lilla plantan kommit upp ska patienterna ta hand om den
och vårda den. I denna aktivitet är målsättningen att patienterna ska börja få tankar kring
vårdnaden om sig själva. Tankar som att även de är värda att vårdas och tas omhand. Den
andra formen av trädgårdsterapi är att bara befinna sig i en så kallad healing garden, där
naturen fungerar som den tysta terapeuten. Natur, djur, aktiviteter, trädgården och kompetent
personal är alla viktiga delar i behandlingen (Grahn 2005).
Det är inte bara närheten till naturen som är värdefull utan mycket avgörande är hur det gröna
ser ut och upplevs. Forskningen vid Alnarp visar att det finns åtta huvudkaraktärer som
människan urskiljer i de grönområden de tycker om. Dessa utgör byggstenarna i parker och
trädgårdar och kommunicerar med besökare genom bland annat syn, hörsel och doft.
Forskningen visar att människor söker och finner ett antal viktiga särdrag i naturområden,
park- och trädgårdsrum. En park eller trädgård som innehåller flera av dessa karaktärer verkar
vara mer tilltalande än de parker eller trädgårdar som endast innehåller en enda karaktär
(Stigsdotter & Grahn 2002).
8 Huvudkaraktärer
det rofyllda
det vilda
det artrika
det rymliga
det öppna
det privata
det sociala
det kulturella
Kännetecken
Ger tystnad, lugn och ro. Ljud från fåglar, vind och vatten. En plats som ger
tystnad för reflektion och där man inte behöver anstränga sig för att utestänga
intryck.
Ger associationer till mystik, sägner, gamla stigar. Orörd och ursprunglig där vi
känner igen oss och vet hur vi ska förhålla oss.
Mångfald av växter och djur, associationer till Edens lustgård och en mångfald
av föda för vår överlevnad.
Vilsam känsla som att komma till en annan värld, möjlighet till eftertanke. Att
ingå i något större. Känsla av tillhörighet.
Utsikt och överblick samt kontroll på det som händer. Tryggheten att känna sig
säker på att upptäcka eventuella faror.
Oasen, den egna platsen, revir för sinnliga upplevelser, den egna kojan. En
omgärdad plats.
Möten och trevnad med andra människor för avkoppling och nöje.
Symbolik kopplat till värderingar och fascination för historik, t ex stenmurar,
spår av våra förfäder. Upplevelser av vår historia (Grahn&Bengtsson 2004).
19
Huvudkaraktärerna rofyllda, vilda, artrika och rymliga tilltalar många människor, oavsett i
vilket hälsotillstånd de befinner sig i. Människor som är mycket stressade, sårbara, som
försöker komma i balans och som befinner sig i basen på den tidigare nämnda pyramiden,
tilltalas i synnerhet av denna miljö. Karaktärerna öppna, privata och kulturella tilltalar de
människor som inte är lika stressade och sårbara och som tycker om att betrakta andra
människor, men som inte orkar delta själva i aktiviteterna. Även de som befinner sig högre
upp i pyramiden, alltså de som tycker om att vara med andra människor och göra saker
tillsammans med andra, uppskattar dessa karaktärer. Slutligen den sociala karaktären
uppskattas av en del stressade människor, medan den skrämmer andra.
Att som patient med diagnosen utmattningssyndrom få komma till en rehabiliteringsträdgård
som innehåller alla dessa olika karaktärer kan innebära räddningen. Trädgården ger dem
möjlighet att ta paus från den stress, som är orsaken till de tillstånd de befinner sig i. Att vara i
trädgården hjälper patienten att sänka dygnsrytmen, få ett mer jordnära liv och komma i takt
med naturen (Grahn 2005).
Människa och natur
Frågor vi ställer oss är varför vi mår så bra av att vistas i naturen och vad det är som gör att vi
längtar till naturen, havet, till skogen, en trädgård eller park. Kanske handlar människans
relation till trädgården om både vårt ursprung (Edens lustgård) och vår destination (Paradiset),
en himmelsk trädgård dit alla en dag ska komma efter sin död enligt den kristna läran. I Edens
lustgård levde människan ett rikt och fridfullt liv i fullständig harmoni. Liknande
beskrivningar om trädgården som en central plats för människan finns även i andra
världsreligioner. Vår återkommande längtan efter paradiset verkar vara universell oavsett
kultur och religion (Norfolk 2003, Stigdotter 2005).
Det finns olika teoretiska förklaringar till hur människan och hennes hälsa påverkas av
naturen. Thompson (2000) hänvisar i sin bok till paret Kaplans teori Information ProcessingTheory, som går ut på att människan i förhistorisk tid utvecklade vissa strategier för att klara
sin överlevnad i naturen. Kaplan och Kaplan är av uppfattningen att dessa strategier
fortfarande finns inbyggda i oss. De menar att människan inte skulle ha klarat sig så bra som
hon gjort med enbart fysisk styrka, utan människan måste även ha använt sig av sitt förstånd.
De lyfter fram fyra komponenter komplexitet, mystik, läsbarhet och sammanhang, som finns i
landskapet och som människan tack vare sin förmåga att hantera stora mängder information
lyckas tolka på ett sätt som gjort att hon klarat sig så bra.
Komplexitet – att landskapet inte är enformigt. Landskapet får dock inte vara alltför
komplext, för då minskar läsbarheten, som i sin tur skapar förvirring för människan
och gör det svårt för henne att hitta och att förstå landskapet.
Mystik – antyder att vidare forskning belönas med ytterligare information t.ex. en stig i
skogen. När man kommer till ett krön, vill man fortsätta för att se vad som finns
bakom.
Läsbarhet – hur lätt man hittar i landskapet t.ex. parker med stigar som är lätta att följa
och med tydliga mål som ingång och utgång. Välbekanta mönster gör platsen lätt att
läsa av och hitta i, trots att man inte varit där förut.
Sammanhang – hur de olika delarna i landskapet hänger samman.
(Thompson 2000).
20
Aron Antonovsky är inne på samma spår om än i något vidare termer. Han menar att en
persons hälsa är beroende av i vilken mån hon upplever tillvaron som begriplig, meningsfull
och hanterbar eller som han uttrycker det – har en känsla av sammanhang (KASAM). Det
engelska uttrycket Sense of coherence (SOC) är något bättre då begreppet sense innefattar
även mentala funktioner och insikt. Antonovsky utgår från det salutogenetiska perspektivet i
motsats till det patogena (Antonovsky 1991).
21
INTERVJUUNDERSÖKNINGEN
Bakgrundsinformation
De tre intervjuade kvinnorna var i åldrarna 40-65 år. De hade alla diagnosen
utmattningssyndrom och hade varit sjuka i 5-11år. De hade alla avslutat en kurs i grön
rehabilitering på Örtagården. Rehabiliteringsträdgården Örtagården drivs i projektform av
Landstinget Kalmar. På Örtagården arbetar man utifrån Alnarpsmodellen så långt detta är
möjligt med tanke på den knappa ekonomin som projektet har till sitt förfogande. Personalen
består av två terapeuter som fått sin utbildning vid Alnarps rehabiliteringsträdgård.
Målsättningen för projektet är att det ska bli en permanent verksamhet inom landstinget och
även betraktas som behandling, vilket det inte gör idag. Därav benämningen kurs och inte
behandling.
Jeffrey Youngs begrepp schema och emotionella kärnbehov kommer att användas i den
följande texten. Förklaring till dessa begrepp finns i teoriavsnittet under rubriken
Schematerapimodellen.
Kvinnorna benämns i den fortsatta texten benämnas A, B och C.
Konceptualisering av de tre kvinnorna
De tre kvinnornas uppväxt har flera gemensamma nämnare. Kvinnorna har en otrygg grund
där de emotionella kärnbehoven inte blivit tillgodosedda på ett adekvat sätt.
Kvinna A
A:s mamma var dominant och hade dålig impulskontroll vilket resulterade i att det inte fanns
några regler som var beständiga. Mamman var kall och oförmögen att ge kärlek och omsorg.
Om hon ifrågasatte sin mamma blev hon straffad genom offentlig förnedring. Denna
förnedring bestod i humoristiska berättelser inför vänner och bekanta om dotterns
tillkortakommanden, alltid i dotterns närvaro. Hon levde med ett ständigt hot om att bli
övergiven om hon inte var tillräcklig i sin mammas ögon. Strategin att hantera detta blev att
anpassa sig, prestera och vara glad. A och hennes pappa hade bara en ordlös kommunikation
då detta var det enda mamman tillät. Av detta kan man se att det är främst trygg anknytning,
frihet att uttrycka egna känslor och behov och spontanitet och lekfullhet av de emotionella
kärnbehov som inte blivit adekvat tillgodosedda. Till dessa kärnbehov kan kopplas scheman
som emotionell deprivation, övergivenhet, värdelöshet/skam, sökande efter godkännande och
ouppnåeliga krav/hyperritisk, vilka överensstämmer väl med A. Hon har hela sitt liv sökt efter
kärlek och värme, men ingått relationer med män som varit kalla, otillgängliga och avstängda.
Män som inte varit förmögna att ge henne den trygghet och omsorg som hon alltid längtat
efter. Upplevelse av att vara ensam i tvåsamheten har varit återkommande i hennes liv, med
undantag av hennes nuvarande man. Hennes mamma grundlade tidigt en känsla av att vara
värdelös då mamman gjorde sig rolig inför familjens vänner på A:s bekostnad. Behovet av
bekräftelse från andra drev A till att prestera allt mer då hon i det blev bekräftad av människor
i hennes omgivning. Något som i sin tur ingav en känsla, om än kortvarig, av att duga, vara
duktig och perfekt.
Kvinna B
B:s uppväxt präglades mycket av dels pappans alkoholism, dels mammans sjukdom och
bortgång då B var 15 år. B var den av de tre syskonen som var mest ifrågasättande. Detta
22
provocerade pappan och mamman fick ofta gå emellan dem vilket inte sällan innebar att
mamman blev misshandlad. Redan tidigt uppfattades B som besvärlig och blev vid 2 års ålder
ensam ivägskickad till en faster i Tyskland. Mamman insjuknade i leukemi då B var 12 år och
dog tre år senare. Familjen splittrades och B och hennes lillasyster blev mot deras vilja
placerade i familjehem. De mest framträdande emotionella kärnbehov som inte blivit
tillgodosedda på ett adekvat sätt för B var trygg anknytning, frihet att uttrycka egna känslor
och behov och spontanitet och lekfullhet. Till dessa kärnbehov kan kopplas scheman som
övergivenhet/otrygghet, värdelöshet/skam och ouppnåeliga krav/hyperkritisk. Känsla av
ensamhet har varit B:s ständiga följeslagare genom livet. Depressionerna har kommit och gått
och en känsla av tomhet har varit en naturlig del av henne. Behovet av bekräftelse har varit
omättligt. Hon upptäckte tidigt att hårt arbete och att alltid vara tillgänglig för arbetsgivaren
genererade beröm och bekräftelse på att hon var betydelsefull och hade ett värde. Hon blev en
ständig ja-sägare, möjliggörare och perfektionist för att kunna bibehålla känslan av att ha ett
värde och få den viktiga bekräftelsen.
Kvinna C
C var under hela sin uppväxt mycket sjuk. Tiden mellan 2 år fram till 16 år bestod av otaliga
undersökningar och ett flertal inläggningar på sjukhus. Under dessa perioder på sjukhus var
hon ensam och utelämnad till sköterskorna som hon var rädd för. De behandlade henne illa
och hon kände sig rädd och övergiven under dessa perioder. Hennes mamma var mycket
bestämd och dominant och med en uppfattning att hon alltid hade rätt. Som liten var C mycket
blyg och tyst, ville vara till lags och göra allt rätt. Hon utsattes för många oförrätter av sin
mamma, men protesterade aldrig utan svalde oförrätten och gjorde nya försök att behaga sin
mamma. Relationen med pappa fungerade inte. Han var frånvarande och misstankar om
alkoholmissbruk fanns, vilket förnekades av mamman som var noga med att putsa på den
yttre fasaden. De emotionella kärnbehov som C inte fått tillgodosedda på ett adekvat sätt var
främst trygg anknytning, autonomi och frihet att uttrycka egna känslor och behov. Till dessa
kärnbehov kan scheman som övergivenhet/otrygghet, emotionell deprivation,
värdelöshet/skam och underkastelse kopplas. C har under största delen av sitt liv undvikit nära
relationer i rädsla för att bli övergiven. Hennes nuvarande man fick under en mycket lång tid
uppvakta henne då hon gjorde sig oåtkomlig för honom och var mycket avvisande. Det var
tack vare hans uthållighet som de tillslut blev ett par. Rädslan för att han skulle lämna henne
fanns dock kvar under många år. Hon har alltid varit oerhört högpresterande, men hamnat på
arbetsplatser där cheferna varit kritiska och nedvärderande. Känslan av värdelöshet ökade
parallellt med ökade krav på sig själv. Hon har anpassat sig till familjemedlemmar,
arbetsgivare, vänner, syskon och föräldrar allt för att vara tillags och bli omtyckt. Hennes
egna behov var inte viktiga för henne.
Gemensamma drag
Det vi kan se är att det finns stora brister i anknytningsrelationen till föräldrarna hos alla
kvinnorna. De har inte fått de emotionella kärnbehoven tillräckligt tillgodosedda. Föräldrarna
har inte sett sina döttrars behov av att känna sig trygga, utan de blev i ett tidigt skede
känslomässigt lämnade av sina föräldrar. Föräldrarna förstod inte eller brydde sig inte om
döttrarnas behov av dem eller av deras bekräftelse och närhet. Alla tre hade frånvarande
pappor som de hade liten eller ingen kontakt med. De vars föräldrar fortfarande lever har idag
mycket lite kontakt med dem. De upplever att föräldrarna inte har förändrats i sitt
förhållningssätt, vilket innebär att de även nu i vuxen ålder mår dåligt av att träffa dem.
Kvinnorna har idag kommit till ett accepterande av att det med största sannolikhet inte
kommer att bli någon förändring avseende detta.
23
Aktuell situation
Alla tre kvinnorna hade vid tidpunkten för intervjun diagnosen utmattningssyndrom. De har
varit sjukskrivna i perioder, är gifta/sambo och har utflugna barn. De har arbetat inom
sjukvård, jordbruk, industri och företag. De var alla vid tidpunkten för intervjun sjukskrivna
och hade avslutat en 12 veckors grön rehabiliteringskurs på Örtagården. Deras stora oro var
Försäkringskassans ”dom” gällande deras framtid. De upplevde sig inte redo att återgå till
arbete utan var i behov av fortsatt återhämtning med hjälp av de verktyg de fått på kursen på
Örtagården. De hade alla valt en boendeform som präglas av en lugn och tyst miljö nära
naturen. De hävdade att detta är en förutsättning för ett tillfrisknande och ett vidmakthållande
av ett friskt liv. Vidare hade de alla förstående män som sades vara beredda att ”försörja” dem
om Försäkringskassan skulle tvinga ut dem i arbete för tidigt. De var alla eniga om att även
detta är en förutsättning för ett tillfrisknande. De har alla en historia av att ha varit
självförsörjande redan sedan tidig ålder och även satt en heder i detta, men har nu på grund av
Försäkringskassans krav och regler fått acceptera att vara i en ekonomisk beroendeställning
till sina män.
Social situation
Kvinnorna sade sig ha ett rikt socialt liv med många vänner och bekanta. De är alla mycket
sociala och tycker om att ha människor runt sig, men att de efter sitt insjuknande fått göra
stora förändringar i sina sociala liv. Tidigare kunde vänner komma och gå utan att ge någon
förvarning om sin ankomst. Detta är i dag inte möjligt på grund av den stress det skapar.
Vänner får gärna komma på besök, men de måste i god tid annonsera sin ankomst och även
vara beredda på att få ett nekande svar på sin förfrågan. Detta att lära sig att säga nej har för
kvinnorna varit en svår uppgift, då de under hela livet varit ständiga ja-sägare.
En annan svår omställning för dessa högpresterande och självständiga kvinnor har varit att
tvingas vara beroende av sina män. Sjukdomen har gjort dem begränsade på flera områden.
De kan inte längre sköta hemmet som de tidigare gjort och sett som en självklarhet att de och
inte deras män skulle göra. Idag får männen ta ett större ansvar för hus och hem. Av detta har
dock blivit något positivt och bidragit med en större jämlikhet i familjen. Den största
svårigheten är att vara ekonomiskt beroende av sin man. Alla kvinnorna var vid tidpunkten för
intervjun mer eller mindre ekonomiskt beroende av sina män. Väljer de att fortsätta att satsa
på sig själva och sin hälsa istället för att följa Försäkringskassans anvisning och krav om att
börja arbeta inom kort, kommer de att bli helt utan ersättning. Då blir beroendet totalt. De är
alla överens om att det är detta som kommer att hända eftersom de ännu inte är redo för arbete
och den stress som väntar dem där.
Resurser
Alla kvinnorna är mycket kompetenta med mycket egna resurser. De har erfarenheter från
olika yrkesområden och har en stark drivkraft. De är företagsamma och initiativrika. De har
sedan unga år klarat sig själva som ensamstående med barn, både då det gäller försörjning och
omhändertagande av hem och barn. De har jobbat heltid från tidiga år och under alla år utan
någon form av support hemifrån.
24
Särskilda fynd
Analysen av intervjuerna har resulterat i tre huvudkategorier:
Vägen till ohälsa
Ohälsans vakuum
Vägen från ohälsa till hälsa
Citaten i texten nedan är tagna ordagrant ur kvinnornas berättelser.
Vägen till ohälsa
Under intervjuerna kom det fram att de mest framträdande schemana hos alla tre kvinnorna
var övergivenhet/otrygghet och emotionell deprivation. Under kvinnornas uppväxt rådde det
brist på omvårdnad (värme, tillgivenhet, fysiskt beröring och uppmärksamhet från
föräldrarna), empati (någon som förstår mig och min värld, som finns där och bekräftar mina
känslor) och skydd (vägledning, stöd och någon att vända sig till för att få trygghet då
tillvaron känns otrygg). De bar på en grundkänsla av att vara otrygga och övergivna.
”Den här sällsynta, trevliga pappan, han fanns ju alltså någonstans, pappan som
man avgudade men den dök väl inte upp så ofta bara. Man gick alltid på vakt så att
man lärde sig att känna igen ansiktsuttryck, sätt att röra sig, nu är det snart på gång
igen. De varningstecknen har man lärt sig ifrån det man var ganska liten” (B)
Det går att hitta många gemensamma nämnare, då det gäller kvinnornas utsatthet och
sårbarhet, där de alla kommer från mer eller mindre dysfunktionella familjer. Där vuxenstödet
lyste med sin frånvaro, en uppväxt där de blivit både emotionellt och fysiskt försummade och
övergivna av sina föräldrar.
”Mamma dominerade familjen. Allt skulle kretsa kring henne”.(A)
Detta har medfört att de under hela sitt liv burit på en känsla av oduglighet och till viss del
värdelöshet.
”Jag har levt i en miljö, där jag alltid fått höra, att ingenting jag gör är bra nog”.(C)
Dessa känslor har kompenserats med att vara högpresterande möjliggörare och ja-sägare för
att på det sättet få omgivningens gillande och bekräftelse på sin duglighet i sitt sökande efter
godkännanden och efter känslan av att få höra till, att inte ännu en gång bli övergivna.
Kvinnorna är mycket kompetenta, företagsamma och initiativrika och gjorde sig redan i tidig
ålder oberoende av sina föräldrar och blev självständiga. De har försörjt sig själva och sina
barn utan support från vare sig föräldrar eller före detta män. Alla tre kvinnorna vill mycket,
mer än de egentligen förmår och de har alla ett stort engagemang i allt, som de företar sig.
”Jag har alltid varit väldigt högpresterande. Tidigare var jag en otrolig pedant för att
slippa att någon klagade på mig ”.(C)
25
De har alla på olika sätt lärt sig att tidigt i livet ta ansvar både för sig själva men också för
andra. De har anpassat sig till sina uppväxtförhållanden, hur svårt de än haft det. Kvinnorna
har en bakgrund som engagerade och högpresterande individer med höga krav på sig själva.
De har inte varit lyhörda för sina kroppars varningssignaler, vilket i sin tur har orsakat
allvarliga fysiska reaktioner, som bidragit till sjukskrivning när kroppen sa stopp.
”Det tog bara stopp. Jag blev alldeles, inte apatisk, men matt. Jag blev bara
sittandes liksom. Jag var 25 år då”.(B)
Mamman har för kvinnorna varit den, som varit huvudansvarig för deras emotionella behov
då deras pappor har varit både mentalt och fysiskt frånvarande på grund av olika anledningar.
Mammorna till A och C var kyliga och visade ingen äkta tillgivenhet.
”Jag blev ständigt påmind om, att jag var dum i huvudet. Skulle jag på något sätt
uppfattas som uppstudsig av mamma då straffades jag med att mamma berättade
för alla våra vänner om olika saker som jag skämdes över. Hon gjorde dessa
offentliga förnedringar på ett snyggt sätt och fick alltid människor att skratta och
alltid när jag var där”.(A)
De upplevde sig inte älskade eller värdefulla.
”Mamma ägde oss barn. Jag försökte att smälta in i väggen och inte synas och
ingen såg mig”.(A)
”Hon lyckades få mej att känna att jag inte visste något om vad som gällde. Det var
bara hon som visste. Jag blev liten och okunnig. Det var så det alltid blev”.(C)
För B var det något annorlunda.
”För mamma kom vi barn alltid först, men hon var medberoende. Hon kunde ju
festa också, men tappade aldrig liksom, hon tappade aldrig greppet. Hon och pappa
höll inte på tillsammans. Det var ju mest han som kunde sticka hemifrån i två, tre
veckor och sedan dyka upp efter och fortfarande vara onykter och tycka att det här
är mitt hem, nu ska ni göra som jag säger”.(B)
Ingen av mammorna hade förmågan till intoning med sina döttrar. De hade svårt att leva sig in
i sina döttrars värld och det fanns ingen samhörighet dem emellan.
”Mamma använde olika saker som hållhake på mig för att kunna använda sig av vid
ett lämpligt tillfälle. Hon gjorde dessa offentliga förnedringar på ett snyggt sätt och
fick alltid människor att skratta. Jag fanns alltid i närheten och för mig var det bara
att le och se glad ut för att inte visa, hur sårad jag blev, av det mamma gjorde. Det
slet mig i bitar”.(A)
Det rådde helt avsaknad av tröst, vilket medförde att de fick söka tröst hos sig själva.
”Mamma uttrycker sig hela tiden på ett sätt så man blir ledsen, så har hon alltid
gjort. Man blir ledsen varje gång man träffar henne. Så varför ska man utsätta sig
för det?”(C)
Det fanns ingen trygghet hos någon av föräldrarna.
26
”Pappa drack under hela min uppväxt. Mamma var min fasta punkt, men
medberoende. Mamma gick bort ganska tidigt och pappa höll ut i nio år till.
Mamma dog i leukemi och pappa dog i hjärtinfarkt. Helt plötsligt ska man fylla
femton år och behöver extra mycket hjälp som tonåring och så. Det gick väldigt
fort, jag hann inte med utan så var hon bara borta och då hade jag bara
orosmomentet pappa kvar”.(B)
Att befinna sig i ohälsans vakuum
Kvinnorna beskriver att de var i 20-25 årsåldern då de första gången kände av vad de idag tror
var tecken på utmattning.
”Tempot på televerket var högt. Jag förstod inte, vad det var kroppen signalerade.
Bensinen tog slut. Det kändes, som om någon satt en glaskupa över mig. Det
kändes, som om det fanns en vägg mellan mig och omvärlden. Jag kunde inte sova,
men kunde inte heller vara stilla. Gick fram och tillbaka i huset i stort sett dygnet
runt, allt var bara suddigt”.(A)
”Jag började tappa humöret och var lättirriterad och bara orkade ingenting. Jag
tyckte att allt var skitjobbigt, man kunde inte riktigt ta på vad det var. Men istället
för att bara ta det lugnt, så bytte jag bara jobb”.(B)
Sjukskrivningarna och arbetsbytena gav kroppen och hjärnan en tillfällig återhämtning, men
det höga tempot fortsatte så snart kvinnorna åter var i arbete. Till slut fungerade ingenting
längre.
”Jag fick inte mer att göra, utan jag skaffade mig mer att göra. Jag kunde nästan
räkna ut hela dagen i minuter. Det får jag plats med, det kan jag knöka in där. Så
när jag väl började fatta, hur det var ställt, då var det redan för sent. Då gick jag
direkt in i väggen. Det var första gången, jag fick suicidaltankar. Jag var så nere på
botten, att jag inte ville mer. Jag planerade mitt eget avslut. Det var det enda, jag
kunde kontrollera själv ”.(B)
Insikten av att något allvarligt höll på att drabba dem infann sig och behovet av hjälp utifrån
blev till slut nödvändigt.
”Jag gick till företagshälsovården. Där fick jag en ask piller och orden: stoppa i dej
dom nu, så kan du köra igång och jobba igen. Jag träffade till slut en psykläkare,
som satte diagnosen stress relaterat utmattningssyndrom. Jag fick även träffa en
terapeut under en kort tid, men det gav ingenting. Vi satt mest och tittade på
varandra. Jag blev stressad av det och mådde sämre. ”.(C)
Ingen av kvinnorna har under sin sjukdomstid fått undervisning om hur de skulle förhålla sig
till sin sjukdom. Om behovet av att förändra sin livsstil för att kunna bli friska.
”Försäkringskassan låg på med, att jag måste tillbaka till jobbet. Försökte att få
dom att förstå att jag var sjuk, men jag fick inget gehör för det. Tillslut fick jag
dåligt samvete och började jobba igen. Jag drevs av mina prestationskrav”.(A)
27
”Sedan började jag läka mig själv och det tog ungefär ett halvår, som hon sa att det
skulle ta. Sedan började jag arbetspröva och var tillbaka. Fick för mig att gå
undersköterskeutbildningen, så då pluggade jag in två år på ett år. Högt tempo igen.
När jag väl fått mina papper på, att jag var undersköterska då bara Pang! Så jag
hann bara ut på första jobbet på ett äldreboende, på min andra vecka där då small
det”. (B)
”Deras rehabilitering i landstinget var att man skulle ut och tillbaka till sin ordinarie
tjänst så snabbt som möjligt, så är det sedan bra med det”.(C)
Kontakten med Örtagården skedde på lite olika sätt för kvinnorna. Gemensamt för alla tre var
att de fick kämpa för att få del av den gröna rehabiliteringen som kunde erbjudas på
Örtagården trots att den drivs i landstingets regi.
”Jag hittade Örtagården på internet. Jag sökte dit på vinst och förlust och möttes av
en helt annan attityd till sjukdomen där. Det var ingen, som berättade för mig, att
Örtagården fanns. Jag fick hitta själv. Ingen verkade veta något. Psykläkaren visste
inte, att stället fanns”.(C)
Vägen från ohälsa till hälsa
Alla tre kvinnorna beskriver, att Örtagården varit något av en räddning för dem efter alla år
av ohälsa, sjukskrivningar och behandlingar, som inte hjälpt dem att må bättre.
”Det var som en uppenbarelse att komma till Örtagården.” (A)
”På Örtagården finns inga krav. Det är helt kravlöst. Orkar du inte eller klarar du
inte av en syssla så gå och vila en stund. Detta är ju målsättningen att lära sig för
framtiden. Att hitta sina gränser och begränsningar och att anpassa livet efter dem.
Jag gillar ju högt tempo, men har aldrig lyssnat på kroppens signaler”.(C)
Kvinnorna fick genom en handledare inom grön rehabilitering hjälp att se vad naturen kan ge
dem och hur de kan använda naturens läkande kraft i deras rehabiliteringsprocess.
”Vi jobbade mycket med att använda alla sinnen, gå promenader och bara titta på,
zooma in mittpunkterna, bara koncentrera sig på vad man ser där eller i periferin
eller halvblunda, så du bara ser vägen och lyssna liksom. Just det där man märker
liksom att man missar så mycket när man mår dåligt. Dom är duktiga på att hjälpa
en att öppna upp, så att man liksom kan använda fler av sinnena. Jag fick vara den
jag var och det var ok”.(B)
Naturen har gett kvinnorna ett lugn och ett utrymme, där stressen kan stanna av, vilket har
varit av stor betydelse för dem.
”Det kändes, som om jag kom i takt med naturen”.(A)
”Nu ser jag på naturen på ett helt annat sätt. Jag kan bli nöjd av att bara gå ut och
sätta mig i skogen och bara blunda och lyssna idag liksom.” (B)
28
Genom vistelse i naturen har kvinnorna fått en förståelse för att allt får ta sin tid och att vissa
processer inte går att skynda på.
”Naturen finns ju där, det är ju en slags läkekraft som finns, men man behöver
hjälp att se det”.(A)
”Det handlar väl om att komma in i naturens takt eller bli ett med den. Naturen
skyndar sig ju inte, den har sin gång och den kan vi tack och lov inte påverka”.(B)
Kvinnorna upplever att den gröna rehabiliteringen har förändrat dem och gett dem nya verktyg
för att kunna hantera vardagen.
”Jag har ett annat tänk nu. Jag ställer inga höga krav på mig själv. Jag tillåter mig
själv att vara i det tillståndet, som jag denna dagen befinner mig i. Det handlar om
att back to basic. Vi är inte skapta för ett samhälle, som vi lever i med så många
intryck hela tiden. Naturen stressar mig inte. Mitt grönsaksland till exempel i min
trädgård är uppdelat i fyra rutor. Det finns ingen anledning att jag ska rensa alla
rutorna på samma gång. Nu känner jag mig jättenöjd med att rensa en ruta och
sedan låta de andra vara”.(C)
Kvinnorna upplever att det varit som en vändning mitt i livet och att de fått en större tro på
framtiden.
” Örtagården har gett mig modet att titta på det knöliga i livet.”.(A)
”Jag känner mig lugn och trygg inför framtiden tack vare att jag bor med naturen
utanför dörren och har det som jag har det. Nu funkar mitt liv men det har tagit
denna långa tiden. Jag kommer att få leva med min stresskänslighet hela livet. Det
har jag accepterat. Nu vågar jag tro på framtiden tack vare den hjälp jag fått på
Örtagården”.(C)
Viktiga verktyg, som kvinnorna lärt sig använda är att vara i nuet och att använda sig av
naturens kraft för att växa sig starka igen. Handledarna fyllde en viktig roll för kvinnorna som
en hjälp i att kunna ta till sig de nya verktygen. Deras stöd var en viktig del i
läkningsprocessen.
”Utan Katarina och Gunilla och allt som de lärde mig hade jag aldrig klart av att bli
frisk”. (A)
”Gunilla och Katarina uppmanade oss att gräva ner fingrarna i gräset, jorden för att
bara känna efter och rota sig. Så är det, man har fått ett annat tänk. Hela tänket är
annorlunda. Att stanna upp och bara vara. Jag har lärt mig att bromsa mig själv”.(B)
”Mindfulness har varit till stor hjälp för mig. Jag har fått lära mig att vara här och
nu. Att få göra dessa övningar i naturen har dubbelverkan. Lugnet, tystnaden och
det gröna det är det som är läkningen”.(C)
Något som upplevdes betydelsefullt för kvinnorna var att träffa andra i samma situation.
”Det handlar ju inte bara om naturen, det är ju gemenskapen också, som är viktig.
De två samverkar ju, att vara ute i naturen tillsammans blir ju det optimala.
29
Gemenskapen var mycket stärkande. Bar vi till exempel in ved tillsammans, så hade
vi kul. när vi gjorde det ”.(C)
En bidragande faktor till att kvinnorna har kunnat börja reflektera över sin livssituation är att
de har fått möjlighet att spegla sig i andra med liknande problem.
”Man såg helt plötsligt, vad det var som brast eller vad som behövdes. Inte bara per
individ utan som grupp att man just det här – ”jaha jag kanske inte är så ensam om
det här”. Vi var väldigt lika utan att veta om det”.(B)
Med grön rehabiliterings hjälp har kvinnorna fått möjlighet att tänka över sina livssituationer
och den känsla av delaktighet, som gruppen medförde, gjorde att de kände sig betydelsefulla.
Kvinnorna beskriver, att tack vare Örtagården har de fått en ny start i livet. De har lärt sig att
använda naturen som hjälp för att hålla stressen på avstånd.
”Hade jag inte bott så här hade jag aldrig klarat mig. Här bor jag ute i naturen med
skogen runt knuten och bland mina blommor i lugnet i tystnaden. Jag spenderar
mycket tid bland blommorna. Det är inte viktigt eller en målsättning för mig att det
ska se perfekt ut. Det handlar om att vara där att känna dem, dofta på dom och att
det är tyst. Det är tack vare att jag bor så här som gör att jag mår så bra idag som
jag gör. Miljön är oerhört viktig för att inte återinsjukna”.(C)
Alla tre kvinnorna ser Försäkringskassans inställning som ett stort hinder för tillfrisknande.
De upplever att det inte finns någon som helst förståelse för deras situation och för de
förutsättningar som måste till för ett tillfrisknande och bibehållande av hälsan.
”Försäkringskassan låg på för att få igång mig i jobb. Jag försökte att förklara att jag
inte var frisk, men jag fick inget gehör för detta. Till slut fick jag så dåligt samvete
och satte igång med att jobba, men det fungerade inte. Försäkringskassan är det
absolut hindret för fullständigt tillfrisknande. Försäkringskassan blir som min
mamma – håller jag inte måttet så ut i kylan bara. Jag har tack och lov en man som
kan försörja mig. Jag klarar mig tack vare honom, men det finns andra som inte gör
det”.(A)
”När det gäller i vilken takt man ska få chansen att återhämta sig efter en redlös
sjukskrivning har jag redan konstaterat för många, många år sedan att det är en av
dom bitar som jag inte kan påverka. Jag har försökt några gånger att påverka min
rehabilitering efter sjukskrivning och det har jag konstaterat att det är lika bra att
lägga ner det. Försäkringskassan har ju aldrig och kommer tyvärr aldrig att förstå att
stress är lika farligt som cancer. I nuläget befinner jag mej i en viss
beroendeställning till min man”.(B)
”Jag var dålig i två veckor efter senaste mötet med Försäkringskassan. Jag har turen
att vara gift med en klok man som kan och vill försörja mig. Vi klarar oss på en lön.
Jag kan vara hemma och bli frisk. Är man ensamstående i denna situationen då är
man körd tror jag. Du får ingen hjälp. Jag inser mina begränsningar, men
yttervärlden gör ju det inte och de lyssnar inte på dig. De går på vad de ser och jag
är jättepigg nu, men mina begränsningar och känslighet för stress finns kvar”.(C)
30
REFLEKTION
Syftet med denna studie har varit att försöka undersöka naturens eventuella betydelse vid
behandling av utmattningssyndrom. I den teoretiska delen beskrivs och förklaras begrepp som
hjärnstress och dess koppling till utvecklande av utmattningssyndrom. Vidare ges en
redogörelse för diagnosen utmattningssyndrom och vilka kriterier som krävs för att uppfylla
den diagnosen. Sårbarhetsmodellen förklaras och kopplas till varför bara vissa människor
drabbas av utmattningssyndrom. Schematerapimodellen förklaras för att ge en ytterligare
förståelse kring det mänskliga beteendet. Det görs en tillbakablick i historien kring hur
människor genom tiderna förhållit sig till naturen och använt sig av den. Patrik Grahns
forskning på Alnarps rehabiliteringsträdgård redovisas och även en del annan pågående
forskning. Det empiriska materialet utgår ifrån djupintervjuer med tre kvinnor alla med
diagnosen utmattningssyndrom och som genomgått en 12 veckors grön rehabiliteringskurs på
Örtagården. Det görs en beskrivning av deras erfarenheter av kursen och hur den varit till
hjälp för dem.
De mest framträdande schema som blev tydliga i de tre kvinnornas berättelser var
övergivenhet/otrygghet och emotionell deprivation. När det gäller de emotionella
kärnbehoven förstår man av kvinnornas berättelser att de inte fått dessa tillgodosedda på ett
adekvat sätt. Alla kommer från mer eller mindre dysfunktionella familjer där vuxenstödet lyst
med sin frånvaro, en uppväxt med både emotionell och fysisk försummelse av föräldrarna.
Avsaknaden av trygg bas kompenserade kvinnorna med att vara högpresterande och då på
bekostnad av sin hälsa. Genom vistelse i naturen har kvinnorna fått en förståelse för att allt får
ta sin tid och att vissa processer inte går att skynda på. Kvinnorna upplever att det varit som
en vändning mitt i livet och att de fått en större tro på framtiden. Med den gröna
rehabiliteringens hjälp har kvinnorna fått möjlighet att tänka över sin livssituation och den
känsla av delaktighet som den omgivande gruppen medförde. Den gjorde att de kände sig
betydelsefulla. Kvinnorna beskriver att tack vare Örtagården har de fått en ny start i livet. Lärt
sig att använda naturen som hjälp för att hålla stressen på avstånd. Alla tre kvinnorna såg
försäkringskassans inställning och regelverk som ett stort hinder i tillfrisknandet. De upplevde
och upplever fortfarande, att det inte finns någon som helst förståelse för deras situation och
för de förutsättningar, som måste till för ett permanent välmående.
Resultatet från studien överensstämmer väl med tidigare forskning som går att läsa om i
uppsatsens teoretiska del. Naturen hade en positiv inverkan på kvinnorna och deras
rehabiliteringsprocess. Också de erfarenheter och upplevelser som kvinnorna har delat med
sig av under intervjuerna överensstämmer väl med ett citat av Patrik Grahn ”Att vårda och ge
näring till det som växer, skapar ofta en känsla av meningsfullhet inför att vårda och ge
näring åt sig själv”(Grahn & Ottosson 2010 s.78). Det går även att se ett samband mellan
Patrik Grahns behovspyramid och kvinnornas sätt att röra sig i naturen. Då de mådde som
sämst psykiskt drog de sig gärna undan från den övriga gruppen för att söka sig till en mer
avskild plats i naturen.
Meningen med grön rehabilitering är att de människor som drabbats av stressrelaterade
sjukdomar såsom utmattningssyndrom ska finna en grundtrygghet och en förankring i
naturen. I rehabiliteringen används naturens kraft för att nå en förändring. Kvinnorna kände
alla att de dög som de var. De upplevde att de kände sig starka och kraftfulla och att de kunde
ta kommandot över sina liv. Resultatet visar på att naturen är en plats som tillåter människor
att vara som de är utan krav på motprestation. Örtagården gav kvinnorna en möjlighet att
endast fokusera på sig själva och sina förändringsprocesser, samtidigt som en grundtrygghet
31
fick tid att växa fram. Den tillit som de fick av naturen, har gett dem möjlighet att växa sig
starka och att återta känslan av kontroll över sina liv.
I rehabiliteringen ingick fysiska naturaktiviteter som exempelvis skogspromenader,
svampplockning och trädgårdsodling. Alla dessa aktiviteter utövades tillsammans med en
handledare. Gruppsamtal, enskilda samtal, avslappningsövningar och de gemensamma
sysslorna utgjorde även de en viktig del i rehabiliteringen. Kontinuiteten i rehabiliteringen
ingav en trygghet som bidrog till att kvinnornas självförtroende och självkänsla fick möjlighet
att växa. I förlängningen medförde detta en ökad tillit till sig själva men också till varandra.
Det bidrog till att kvinnorna kände en större delaktighet i gruppen och vågade använda sina
färdigheter att ta kontroll över sina liv.
Kvinnorna fick hjälp med att se de egna förmågorna vilket medförde en förändrad syn på sig
själv och kapaciteten till att fullfölja sina handlingar. Den förändrade synen innebar ett ökat
självförtroende och en stärkt självkänsla, vilket även gav dem en ökad tillit till sig själva och
till de andra. Arbetet med mindfulness och olika avslappningsövningar upplevde kvinnorna
som ett stöd när de arbetade med att stärka sin självbild. Fördelen med denna arbetsform var
att kvinnorna i en trygg miljö fick möjlighet att fokusera på sig själva och sin situation som
den såg ut just då. Utifrån de förutsättningar som de hade, kunde de hitta lösningar på
problemen. Genom att lära sig att lyssna på sina kroppar lärde sig kvinnorna att sätta gränser
och att hitta nya sätt att hantera sin vardag. Frånvaron av krav och möjligheten att bara vara
och samspelet med gruppen, gav kvinnorna det stöd de behövde för att stärka och förändra
sina sociala roller. Handledarna fyllde en viktig roll som en hjälp i att kunna ta till sig de nya
verktygen. Deras stöd var en viktig del i läkningsprocessen.
Kvinnorna upplevde tryggheten i naturen och stödet från gruppen som mycket positivt.
Aktiviteterna skedde tillsammans och gruppdeltagarna fick därigenom möjlighet att stärka
och förändra sina sociala roller. Tryggheten i gruppen gjorde att de vågade ta steget och prova
på olika aktiviteter tillsammans med de andra. Genom att ingå i en tillåtande grupp och spegla
sig i varandra behövde kvinnorna inte längre se sig själva som annorlunda eller rädda för att
bli dömda. Kvinnorna upplevde att känna sig ”normal”, förstärkte känslan av delaktighet och
tillhörighet liksom att insikten att det fanns fler likheter än skillnader mellan sig själva och de
andra, gav en starkare jag-känsla. Därmed fick de mer kraft att ta kontroll över sina liv.
Den frihetskänsla, som kvinnorna upplevde i naturen ingav dem känslan av att det var de
själva som bestämde över sina liv. En frihetskänsla som innebar att det inte fanns någonting
som begränsade utan istället gav utrymme för att växa sig stark och ta kontroll över sitt liv.
Det är omöjligt att skynda på naturen, så de förändringar som sker måste få ta sin tid. Denna
stillsamma förändring har gett kvinnorna en viktig insikt om att det är tillåtet att ta det lugnt.
Lugnet som de förvärvade i naturen är en viktig komponent för att de ska kunna öka sin
medvetenhet kring den egna utvecklingsprocessen. I naturen tillåts alla vara som de är.
I naturen har kvinnorna fått möjlighet att stanna upp och reflektera och kan nu mer aktivt
använda sig av den i sin förändringsprocess. Vistelsen i naturen har bidragit till en stärkt
känsla av begriplighet, då naturen är sammanhängande och innehar en viss struktur i sig själv.
Naturens struktur med dess lugna rytm smittar av sig och medför att de kan finna sinnesro.
Naturen verkar som en skyddande faktor och gör det möjligt att röra sig i riktning mot hälsa.
Naturens lugn tillsammans med handledarnas vägledning har gett dem utrymme att identifiera
sina problem och resurser som, var nödvändiga för att en förändring skulle kunna
åstadkommas.
32
Kvinnorna beskriver hur de under många år letat efter en vård som kunde hjälpa dem, men
hur de gång på gång blivit besvikna. De anser och ser sig lite som ambassadörer för den gröna
rehabiliteringen. Det är av oerhörd vikt att lyfta fram betydelsen av grön rehabilitering för att
stärka dess genomslagskraft i samhället. Grön rehabilitering är ett viktigt komplement till den
traditionella vården. Det är också av vikt att vården sker med ett holistiskt perspektiv med
kropp och själ sammanlänkade. Av resultatet framgår att grön rehabilitering har fokus på både
fysisk aktivitet och mental träning, vilket förstärker utvecklingsprocessen. Naturens närvaro
bidrar med lugn, vilket hjälpte kvinnorna att ta tid till att fokusera på sig själva. Detta
beskriver Kaplan och Kaplan med begreppet spontan uppmärksamhet / koncentration, vilket
innebär att återhämtning av den mentala kraften sker i naturen, då det där inte finns några
distraherande stimuli närvarande (Kaplan & Kaplan 1989). Studier visar att endast fem
minuters betraktande av viss typ av natur gör att stressnivån sänks (Ulrich 2001). Det kan vara
en anledning till att många söker sig till naturen efter en stressande upplevelse (Ulrich 1999).
Slutord
De tre kvinnorna ställde sig redan från början mycket positiva till min undersökning. De
uttryckte alla att de kände sig som ambassadörer för den gröna rehabiliteringen och att de har
en gemensam ambition att sprida denna kunskap om naturens betydelse i
tillfrisknandeprocessen för att ge alla, som behöver en möjlighet till en fungerande
behandling.
Försäkringskassan med sina krav på snabb återgång till produktivitet beskrivs av kvinnorna
som ett stort hinder i tillfrisknandeprocessen. De är alla överens om att förutom möjligheten
till grön rehabilitering har deras förstående män varit av avgörande betydelse för ett
tillfrisknade, då dessa män tagit över ansvaret för familjens försörjning, så att kvinnorna
kunnat få den tiden, som de behövde för att kunna återhämta sig och uppnå ett permanent
välmående.
Grön rehabilitering finns på några få platser i landet, men det håller dock på att förändras
mycket tack vare den pågående forskningen främst vid Alnarps rehabiliteringsträdgård men
även annan forskning i landet och utomlands. Med relativt enkla medel och låga kostnader
kan sådan verksamhet göras tillgänglig för människor som drabbats av utmattning. En
förhoppning är att denna studie ska bidra till en förståelse för betydelsen av grön
rehabilitering och en ökad satsning på sådan rehabilitering för denna patientgrupp.
33
REFERENSER
Almén,N. (2007) Stress- och utmattningsproblem. Kognitiva och beteendeterapeutiska
metoder. Lund Studentlitteratur AB
Antonovsky, A. (1991). Hälsans mysterium. Stockholm, Natur och Kultur.
Björk, J., Albin, M., Grahn, P., Jacobsson, H., Ardö, J., Wadbro, J., Östergren, P.O. Skärbäck,
E. (2008) Recreational values of the natural environment in relation to neighbourhood
satisfaction, physical activity, obesity and wellbeing. Journal of Epidemiology and
Community Health
Blennow, A-M. (2002) Europas trädgårdar. Lund: Signum
Doctare, C. (2000) Hjärnstress kan det drabba mej? Stockholm. Runa förlag AB
Eriksson, U-B., Starrin, B., Jansson, S. (2003). Utbränd och emotionellt utmärglad. Lund
Studentlitteratur
Eriksson Hallberg,U. (2005) A thesis of fire: studies of work engagement, type of behavior
and burnout. Doktorsavhandling Stockholms Universitet.
Freudenberger, H. (1986) Women´s burnout: How to spot it, how to reverse it and how to
prevent it. Penguin books. New York
Grahn, P. & Stigsdotter,U. (2003) Landscaping Planning and Stress. Urban Forestry & Urban
Greening
Grahn, P & Bengtsson, A. (2004) Trädgårdsrum – rum I bostadens miljö. I:H. Wijk (Red.),
Goda miljöer och aktiviteter för äldre. Lund: Studentlitteratur
Grahn, P. (2005). I:P Schmidtbauer, P Grahn, M. Liedberg (Red), Tänkvärda trädgårdar. När
utemiljön blir en del av vården . Stockholm: Formas
Grahn, P (2007) Barnet och nature. I: L.O. Dahlgren, S. Sjölander, J. P. Strid & A.
Szczepanski (red.). Utomhuspedagogik som kunskapskälla. Studentlitteratur
Gunnarsson, A. (1992). Fruktträden och paradiset. Stad och land 105. Movium/Institutionen
för landskapsplanering. Sveriges lantbruksuniversitet, Alnarp.
Hesslefors Persson, k. (2004) Brinna, bli bränd och glöda igen. Om utbrändhet och vägen
tillbaka. Libris förlag
Kaplan, R. & Kaplan, S. 1989. The Experience of Nature, Cambridge University Press,
Cambridge.
Lundell, Y. (2008) www.seksko.se
34
Lundquist, K. (2000) Bidrag till kännedom om begreppet trädgård och om trädgårdsväxternas
historia i Sverige. Rapport, 2000:1. Alnarp: Sveriges lantbruksuniversitet, Institutionen för
landskapsplanering
Maslach, C. (1998) A multidimensional theory of burnout. I C. L. Cooper, (Red) Theories of
organizational stress. Oxford, England. Oxford University Press
Maslch, C. (2000) Sanningen om utbrändhet. Natur & Kultur Stockholm
Mini-D IV. (2002) Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR. Danderyd: Pilgrim Press.
Mårtensson, F., Boldemann, C., Söderström, M., Blennow, M., Englund, J-E. & Grahn, P.
(2009) Outdoor environmental assessment of attention promoting settings for preschool
children. Health & Place
Norfolk, D. (2003) Läkande trädgårdar. Stockholm, Natur och Kultur/LTs förlag
Nörretranders, T. (1993) Märk världen. Bonnier, Alba. Stockholm
Olsson, B & Algulin, I (1990) Litteraturens historia i världen. Stockholm Nordstedts förlag
Ottosson, J. & Grahn, P. (1998) Utemiljöns betydelse för äldre med stort vårdbehov. Stad &
Land nr 155:1998 Movium Alnarp
Ottosson, J. & Grahn, P. (2005a) A Comparison of Leisure Time Spent in a Garden with
Leisure Time spent Indoor: On Measures of Restoration in Residents in Geriatric Care.
Landscape research 30:23-55
Ottosson, J. Grahn, P. (2005b) Measures of Restoration in Geriatric Care Residences. Journal
of Housing for nature in coping. Acta Universitatis Agriculturae Sueciae Doctoral Thesis
2007:115 Alnarp.
Park, B. J. & Tsunetsugu, Y. (2009) The Japanese Society for Hygiene.
www.springerlink.com
Perris, C. & Perris, H. (1998). Personlighetsstörningar. Stockholm Natur & Kultur
Perski, A. (2006) Ur balans. Bonnier Fakta Mediaprint Uddevalla AB
Perski, A. & Rose, J. (2008). Duktighetsfällan. Prisma
Regionalt vårdprogram (2007a). Stressrelaterad psykisk ohälsa. Stockholm. Stockholms läns
landsting .
Regionalt vårdprogram (2008). Utmattningssyndrom. Västra Götalandregionen
http://www.vgregion.se
Socialstyrelsen (2003). Utmattningssyndrom, stressrelaterad psykisk ohälsa. Stockholm.
Stockholms läns landsting
35
Socialstyrelsen (2005). Folkhälsorapport. Stockholm, Socialstyrelsen.
Stigsdotter, U. & Grahn, P. (2002) What makes a Garden a Healing Garden? Journal of
Therapeutic Horticulture, AHTA, 13.
Stigsdotter, U. (2004) A garden at your workplace may reduce stress. I: A. Dilani (red.)
Design % health 111 – Health promotion through environmental design. International
Academy for Design & Health. www.designandhealth.com
Stigsdotter, U. (2005) Landscape Architecture and Health: evidence-based health-promoting
design and planning. Alnarp, Dept. of Landscape planning Swedish University of Agricultural
Sciences.
Svensk författningssamling (SFS) Lagen om ändring i lagen (2003:460) om etikprövning av
forskning som avser människor; utfärdat den 17 april 2008
Theorell, T. (2002). (Red). Psykosocial miljö och stress. Studentlitteratur
Thompson, I.H. (2000) Ecology, community, and delight: sources of values in landscape
architecture. London, E & FN Spon.
Ulrich,R.S. (1984). View through a window may influence recorvery from surgery. Science.
New York
Ulrich, R.S. (1993). Aesthetic and Affective Response to Natural Environment. I: Altman &
Wohlwill (Red.) Behavior and the natural environment. New York. Plenum.
Ulrich,R.S. (1999). Effects of Gardens on Health Outcomes: Theory and Reserch
Ulrich,R.S. (2001). Effects of Healthcare Environmental Design on Medical Outcomes. I
Dilani,A.(Red) Design and health: the therapeutic benefits of design. Stockholm: Svensk
byggtjänst.
Young, J., Klosko,J., Weishar,M.E. (2003). Schema Therapy. A practitioner´s Guide.
New York: Guilford Press
36
Bilaga 1 Informationsbrev
Hej!
Mitt namn är Helene Wadenborg-Elbaz och jag skriver till dig då jag
är intresserad av dina upplevelser av den kurs du gått på Örtagården.
Efter att ha varit i kontakt med Katarina Schiebe på Örtagårdens
Rehabträdgård fick jag ditt namn och information om att du kunde
tänka dig att dela dina upplevelser med mig.
Anledningen till förfrågan är att jag går en psykoterapeututbildning i
vilken det ingår att skriva en undersökande uppsats. Ämnet jag valt att
undersöka är om naturen har någon läkande kraft vid tillfrisknande
från utmattningsdepression.
Jag är mycket tacksam att du vill hjälpa mig med detta. Jag vill dock
att du ska veta att du när som helst kan avbryta ditt deltagande om det
på något sätt inte skulle kännas bra för dig.
Jag kommer att inom kort kontakta dig på telefon för bokning av tid
för intervju och naturligtvis svara på de eventuella frågor som du har
gällande detta.
Tack på förhand!
Med Vänliga Hälsningar
Helene Wadenborg-Elbaz
37
Bilaga 2 Samtalsguide
Samtalsguide
Konceptualisering
Personens uppväxtförhållanden med fokus på sårbarhetsfaktorer,
livsregler, grundantaganden och kompensatoriska strategier.
Aktuell situation innan insjuknandet. Fokus på familj, nätverk
och den sociala situationen.
Sjukdomshistoria
Upplevelserna på Örtagårdens rehabiliteringsträdgård
Tillfriskandeperioden
Aktuell situation
38
Bilaga 3 Tackbrev
Hej!
Jag har nu färdigställt min uppsats, i vilken du med din berättelse varit
en viktig del. Som vi kom överens om skickar jag nu över det färdiga
materialet till dig så du kan godkänna det innan det skickas in till
institutet. Är det något som du vill att jag ska ändra i din berättelse
eller något annat som du känner inte kommit fram på rätt sätt eller
något jag missuppfattat ber jag dig att meddela mig detta så snart som
möjligt.
Jag vill samtidigt tacka dig för din hjälp och generositet genom att så
öppet dela med dig av ditt liv och dina erfarenheter.
Uppsatsen kommer att läsas av mina kurskamrater på institutet, men
den kommer även att göras om till en rapport så att fler kan få del av
vad grön rehabilitering innebär. Allt för att försöka påverka så att fler
kan få möjlighet till denna behandlingsform och jag vet av vårt samtal
att detta att sprida kunskap om grön rehabilitering ligger dig varmt om
hjärtat.
Ännu en gång tack för hjälpen.
Med vänlig hälsning
Helene Wadenborg-Elbaz
39
Utbildning, forskning och verksamhetsutveckling har avgörande betydelse
för hälsa, vård och omsorg i Blekinge. Blekinge kompetenscentrum har ett strategiskt
ansvar för dessa områden så att nya rön, kunskaper och information omvandlas till praktiska
förbättringar, till nytta för länets invånare.
Blekinge kompetenscentrum
i samverkan med länets kommuner