Konsensusdokument HCV UFOLD

Konsensusdokument om förbättringar i behandlingen
av hepatit C för personer som injicerar droger
27 april 2017
1
Deltagande experter och forskare
Marianne Alanko Blomé, MD, PhD,
Specialistläkare i infektionssjukdomar
Medicinskt ansvarig för Sprutbytet i Malmö
Martin Kåberg, Överläkare, Psykiatri/
Beroende & Infektion samt Medicinskt
ansvarig för Sprututbytet i Stockholm
Soo Aleman, Docent, bitr överläkare,
Infektion/Gastrocentrum,
Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
Lars-Håkan Nilsson, Specialistläkare
Psykiatri och Medicinsk Rådgivare
i Kriminalvården
Nadja Eriksson, Överläkare, Sektionschef
vid Beroendecentrum, Stockholm
Anders Nystedt, Smittskyddsläkare,
Region Norrbotten
Alfhild Grönbladh, Forskare, PhD,
U-FOLD, Uppsala universitet
Fred Nyberg, Professor, Koordinator
för U-FOLD, Uppsala universitet
2
Sammanfattning
Enligt EMCDDA har Sverige näst högst andel narkotikarelaterade dödsfall i hela EU. Vår
regering vidtar åtgärder för att kunna hjälpa människor i riskzonen och minska dödsfallen.
Men det finns problem som inte uppmärksammas. Många personer som injicerar droger
(PWID) och LARO-patienter i Sverige, som lider av den dödliga virussjukdomen hepatit C
(HCV) får ingen behandling. På senare år har det kommit en rad nya och effektiva läkemedel
(Direct Acting Antivitals, DAAs) som kan bota människor som har drabbats av HCV, vilket
innebär en möjlighet att effektivt komma tillrätta med HCV och nå upp till WHO:s ambition
att eliminera sjukdomen. Men ska detta lyckas måste vi fånga upp och behandla alla personer
som smittats av HCV och som riskerar att sprida sjukdomen vidare vilket kräver ytterligare
insatser. Ett initiativ som letts av U-FOLD, Uppsala universitet, har gått ut på att söka ta fram
ett relevant underlag med avsikt att förbättra HCV-behandling av PWID och LARO-patienter
i Sverige. En expertgrupp som representerar olika delar inom psykiatrin, beroendevård,
smittskydd och infektionskliniker har med utgångspunkt från sina individuella specialiteter
bidragit med text till detta dokument som presenterades vid ett seminarium i Stockholm i
april, 2017. För att kunna eliminera hepatit C i Sverige och bidra till att WHO-målet om
eradikering till 2030 kan uppnås föreslås att man som första steg minskar HCV-reservoaren i
svenska PWID och LARO-patienter. Det handlar då om att förbättra screening, diagnos och
behandling för dessa kategorier och detta kan ske genom att samarbetet mellan
infektionsavdelningar, psykiatri, kriminalvården, socialtjänsten och andra aktörer optimeras.
En avgörande förutsättning för att uppnå detta mål är att behandling av HCV ska kunna ske
vid enheter utöver infektionskliniker, t.ex. vid LARO-enheter, sprututbyten och av läkare
inom kriminalvården. Infektionsläkare måste finnas med i alla sammanhang, åtminstone som
konsult. En viktig aspekt berör identifieringen av patienter med HCV. För att komma tillrätta
med det så behövs att man proaktivt letar efter dessa patienter. Med mål för eliminering
(enligt WHO fram till år 2030) behövs tillgång till behandling för alla HCV-infekterade
personer. Då handlar det också om att tillgripa de nya direktverkande antivirala
läkemedelskombinationer, som vi idag har tillgång till. En nationell HCV-plan i Sverige med
tydliga mål, som finansiering och riktlinjer bör ha som mål att reducera HCV-incidens inom
svenska PWID med 30% tills 2020 och med 90% tills 2030. En betydande ökning av
behandling av PWID (med DAAs) till 2020 samt att inkludera F0 och F1 patienter för att
begränsa transmission är av högsta vikt.
3
Innehållsförteckning
Inledning .................................................................................................................................... 5
Bakgrund – spridningen av hepatit C i Sverige ......................................................................... 5
Varför behandlas för få för sin HCV i Sverige? ........................................................................ 6
Utveckling av diagnos och behandling ...................................................................................... 7
Situationen och behov i Sverige ................................................................................................ 7
Att eliminera HCV – slutsatser från forskningen ...................................................................... 8
Vision och målsättning för förbättringar i behandlingen av hepatit C för personer som
injicerar droger ......................................................................................................................... 10
Samarbete och ansvarsfördelning ............................................................................................ 11
Utförare .................................................................................................................................... 14
Slutsatser .................................................................................................................................. 19
Referenser ................................................................................................................................ 20
4
Inledning
Sverige har näst högst andel narkotikarelaterade dödsfall i hela EU enligt The European
Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Vår regering vidtar nu
åtgärder för att kunna hjälpa människor i riskzonen och för att minska dödsfallen. Det är ett
mycket viktigt initiativ, men det finns också problemorsaker bakom dödsfallen som inte
uppmärksammas.
Många personer som injicerar droger (av forskningen benämnda som PWID – people who
inject drugs) och patienter i läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (förkortat
LARO-patienter) lider av den dödliga virussjukdomen hepatit C (HCV) men får inte tillgång
till behandling.
World Health Organization (WHO) har satt upp ett mål att eliminera HCV till år 2030, vilket
syftar till 90% minskning av nya infektioner och 65% minskning av dödlighet relaterat till
HCV [1]. Runt om i världen pågår intensivt arbete för att ta fram nationella planer för HCVbekämpning, med i synnerhet Australien, Portugal, Georgien, Skottland och Spanien i
framkanten.
Det finns numera en rad nya och effektiva läkemedel som kan bota personer med HCV, vilket
skapar en möjlig väg att rädda fler människoliv och att nå WHO:s mål att eliminera
sjukdomen. För att lyckas krävs dock ytterligare insatser för att fånga upp och behandla alla
personer med HCV-smitta innan de riskerar att bli allvarligt sjuka och riskerar att sprida
sjukdomen vidare.
U-FOLD, Uppsala universitet, har initierat ett arbete med att ta fram relevant underlag för att
förbättra HCV-behandling av PWID och LARO-patienter i Sverige. En tvärvetenskaplig
expertgrupp från olika delar inom psykiatri, beroendevård och infektionskliniker har i detta
dokument samlat sina specialistkunskaper för att ta fram relevant underlag för att förbättra
HCV-behandling av PWID i Sverige. Det behövs en framgångsrik nationell strategi för att
behandla denna patientgrupp och nå WHOs mål för eliminering. Detta konsensusdokument
behövs därför som ett första steg för samordning av insatser från missbruksvård, psykiatri,
sociala myndigheter, rättsvårdande instanser och sjukvården. Konsensusdokumentet
presenteras vid ett seminarium i Stockholm 27 april 2017.
Bakgrund – spridningen av hepatit C i Sverige
HCV började spridas i Sverige i slutet av 60- och 70-talet då ett ökat antal personer började
injicera droger. Idag lever ca 33 000 personer med en diagnosticerad kronisk HCV-infektion,
medan uppskattningsvis ca 8000 har en oupptäckt HCV-infektion i Sverige [2]. PWID är i
mycket hög omfattning infekterade av HCV och Sverige har bland den högsta andelen i
Europa där 81-90% inom guppen är smittade [3-6]. Spridning av HCV sker framför allt bland
PWID, varför denna grupp är mycket viktig att behandla. Trots detta utreds och behandlas
mycket få PWID med HCV i Sverige idag. En orsak är att dessa personer inte alltid känner
till sin leverskada och behovet av behandling och en annan orsak är de i praktiken är
uteslutna från behandling. Utan behandling kan smitta av HCV leda till skrumplever,
5
levercancer och död men också föras vidare till andra personer bland PWID. Idag behandlas
ca 2500 personer om året för HCV, samtidigt som ca 2000 nydiagnostiserade fall per år
anmäls.
När den obehandlade HCV-sjuka gruppen blir äldre ökar antalet fall av skrumplever,
leversvikt och levercancer över tid. HCV-infektion är en av dem ledande orsakerna till
levertransplantation i Sverige, då allvarlig leversjukdom och levercancer vanligtvis inte ger
symtom förrän sjukdomen är långt gången. Hos HCV-infekterade personer upptäcks dessa
allvarliga tillstånd vanligtvis för sent på grund av bristande uppföljning inom vården, och
endast en tredjedel av levercancerfallen i Sverige upptäcks i tid för att kunna botas.
Varför behandlas för få för sin HCV i Sverige?
Socialstyrelsen presenterade 2015 ”Nya nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk
och beroende”. I riktlinjerna rekommenderar man bland annat att hälso- och sjukvården
tillsammans med socialtjänsten ska erbjuda en integrerad behandlingsmetod för personer med
svårt psykisk sjukdom i kombination med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika.
Behandlingsmetoden integrerar behandling för det psykiska tillståndet och för
missbruket/beroendet, så att en psykologisk och psykosocial behandlingsmodell kombineras
med läkemedelsinriktad behandling. Vad som dock saknas i riktlinjerna är behandling av
somatisk samsjuklighet, t ex virala sjukdomar där HCV tillhör de mest framträdande.
Avsaknad av en tydlig handlingsplan för detta medför risker för att personer med missbruk
och HCV-smitta inte får denna behandling.
En annan orsak är att den tidigare medicinska behandlingen av HCV var både kostsam och
medförde allvarliga biverkningar. Den tidigare HCV-behandlingen (med interferon som gavs
via injektion) kunde ge biverkningar med influensaliknande symptom, depression, psykos,
benmärgshämning, sköldkörtelsjukdom m.m. På grund av dessa biverkningar behövde
patienterna noggrann övervakning under behandlingen, som varade under 24 - 48 veckor.
Detta ledde i praktiken till att flera patientgrupper, som personer med aktivt missbruk,
psykiatriska sjukdomar, svår hjärt- eller leversjukdom blev uteslutna från HVC-behandling.
Graden av utläkning var också låg, i genomsnitt endast 50%. Sammantaget ledde den tidigare
behandlingsmetoden till att HCV-behandlingen avskräckte många patienter (och vårdgivare)
från behandling.
Med nya läkemedel som har utvecklats har det skett en betydande förbättring både avseende
behandling och effekt. Dessa nya generationens läkemedel (Direkt Acting Antivitals, DAAs)
är dock dyra läkemedel och det finns därför restriktioner för vilka patientgrupper som får
behandling: 1) personer med måttlig till allvarlig leverskada (F2-F4 i ärrbildningsstadium, där
F4 motsvarar skrumplever), 2) personer med organtransplantat eller svåra metastaser utanför
levern, samt 3) personer som ska genomgå provrörsbefruktning. Vidare får endast läkare vid
infektionsklinik eller gastroenterologisk enhet förskriva dessa läkemedel, enligt Tandvårdsoch Läkemedelsförmånsverket (TLV) och NT-rådet – som har till uppgift att ge
rekommendationer till landstingen om förhållningssätt till nya läkemedel.
Den svenska regeringen har beslutat att stödja länen med en öronmärkt HCV-budget för att
stimulera ett snabbt införande av denna behandling. Avsikten var initialt att behandla alla
F3/F4 patienter och därefter introducerades även behandling av F2-patienter. I en effektiv
nationell elimineringsstrategi bör dock även patienter i grupperna F0 och F1 behandlas för att
minska risken för att HCV ska spridas vidare.
6
Utveckling av diagnos och behandling
Idag har vi tillgång till effektiva anti-virala läkemedel som kan bota HCV. Både läkemedel
och diagnostisk teknik har förbättrats. Den nya generationens läkemedel (DAAs) är fria från
interferon och lanserades för första gången 2014. Dessa tablettbehandlingar ger endast milda
biverkningar, är enkla att använda, har kort behandlingstid (8-12 veckor) och ger 95%
tillfrisknande. Med dessa produkter finns därmed goda förutsättningar för att bota och även
eliminera HCV.
Tidigare skedde bedömning av leverskada genom en leverbiopsi men dagens teknik för
utvärdering av leverskada är baserad på ultraljud (Fibroscan). En kort undersökning på 5
minuter indikerar om en HCV-infekterad person har leverskada och i så fall i vilket
ärrbildningsstadium. Fibroscanundersökningen sker genom att ultraljudsvågor mäter stelheten
i levern, som vanligtvis korrelerar med fibrosgraden i levern. Tekniken har god kapacitet att
avgöra om avancerad eller obetydlig leverskada föreligger. Med Fibroscan kan man således i
de flesta fall skilja en avancerad fibros (fibrosstadium 3-4) från en icke avancerad fibros
(fibrosstadium 1-2).
Sedan 2014 har priserna för DAA-läkemedel sjunkit och idag kostar läkemedelsbehandling
för en patient betydligt mindre än en LVM-behandlingshemsvistelse. De nya DAAbehandlingarna öppnar upp för helt nya möjligheter att behandla PWID och i den senaste
nationella rekommendationen från expertgruppen i Referens för Antiviral terapi (RAV) anges
att PWID måste erbjudas behandling, om prevalensen av HCV i Sverige ska kunna påverkas
[7].
Situationen och behov i Sverige
Vi kan konstatera att det finns många delar i den befintliga beroendevården som behöver
förbättras, effektiviseras och samordnas med sjukvården. De nationella riktlinjerna för vård
och stöd vid missbruk och beroende från Socialstyrelsen innehåller många viktiga
rekommendationer, men när det gäller somatisk samsjuklighet så finns det all anledning att
dessa kompletteras, framförallt för att täcka det som saknas när det gäller virala infektioner
för PWID och patienter i LARO-programmen. Det är i dag känt att:
•
•
•
•
•
•
Endast 50% av alla personer som har fått HCV-diagnos har kontakt med infektionseller gastroenterologiska kliniker, dvs behandlande vårdenheter [8].
Majoriteten av PWID med aktiv droganvändning har inte kontakt med infektionseller gastroenterologiska kliniker (undantaget regioner med hög tillgång till
sprututbyten, där > 70 % av aktiva PWID kommer i kontakt med infektionsvård).
Sverige är bra på att diagnostisera HCV, men fortfarande är 20% av alla HCV
infekterade ännu inte diagnostiserade [9].
Nysmitta av HCV pågår kontinuerligt, särskilt hos yngre personer. Då >80% av
PWID har HCV i Sverige är det särskilt stor risk att personer smittas av HCV inom de
första åren efter injektionsdebut.
Ökning av HCV-behandling och prevention av nysmitta behövs för att nå WHO:s
eliminationsmål.
Tillgång till sprututbyte är ofullständig i stora delar av landet och behöver fortsatt
förbättras för att förhindra nysmitta och återsmitta av HCV efter behandling och
utläkning.
7
Att eliminera HCV – slutsatser från forskningen
På World Health Assembly i Geneve den 28 maj 2016 antog 194 länder (inklusive Sverige)
WHO:s strategi för elimination av viral hepatit fram till år 2030 [10].
Kortfattat beskrivs strategin så här:
•
En vision om en värld där spridning av viral hepatit stoppas och alla som lever med
viral hepatit har tillgång till säker, prisvärd och effektiv vård och behandling.
•
Ett mål att till år 2030 eliminera viral hepatit som ett stort hot mot folkhälsan.
•
Mål att minska förekomsten av kronisk hepatitinfektion från nuvarande 6 - 10
miljoner fall av kronisk infektion till 0,9 miljoner infektioner år 2030, och att minska
antalet årliga dödsfall från kronisk hepatit från 1,4 miljoner till mindre än 0,5 miljoner
fram till 2030.
•
Att uppnå dessa mål kommer att kräva en radikal förändring av omhändertagandet av
hepatit och kommer att kräva att hepatit tillskrivs en högre prioritet av
folkhälsoåtgärder samt att majoriteten HCV-infekterade personer behandlas, oavsett
nivå av leverskada (leverfibros), och att stort fokus läggs på att behandla gruppen som
driver epidemin – personer som injicerar droger (PWID).
Fig. 1. WHO:s målbild beskriver den integrerade vårdstrategi som inkluderar bl.a: vänster: 90% minskning av
nya infektioner, höger: 65% minskning av HCV-dödlighet till 2030.
Matematisk modellering för hur mål för att eliminera HCV kan nås
För att beräkna hur WHOs mål kan uppnås har flertalet matematiska modeller tagits fram.
Nedan redovisas projicerade data för Sverige från Polaris Observatory som är ett globalt
samverkansprojekt (Fig. 2, Fig. 3). Datan är nätbaserad och uppdateras på årsbasis och är
8
tillgänglig via www.polarisobservatory.org. Även om matematisk modellering givetvis kan
innehålla osäkerheter i sina prognoser ger det en indikation på vilka nivåer av insatser som
kan komma att behövas.
Fig. 2. ”Base”-scenariot beskriver prevalens och behandlingsnivå för år 2014 och effekten av den
behandlingstakten över tid. ”Base 2015”-scenariot beskriver projektion genom att använda 2015
behandlingsparadigm. ”WHO-target” beskriver den strategi som föreslagits av WHO för att nå målet beskrivet
i Fig. 1. http://www.polarisobservatory.org
Fig. 3. För att åstadkomma den minskning av antalet HCV-smittade i Sverige som WHO projicerat krävs en
behandlingstakt på ca 3200 fall per år. http://www.polarisobservatory.org
Under 2015 och 2016 har det i Sverige behandlats ca 2500 personer/år vilket betyder att
behandlingstakten måste ökas. För att upprätthålla en behandlingstakt av 2500 - 3200
personer/år över tid behöver nya behandlingsgrupper inkluderas såsom PWID och fibrosgrad
F0-F1.
9
Modellering av HCV-eliminering bland PWID
2013 publicerades en uppmärksammad artikel i tidskriften Hepatology [11]. Studien
modellerade i vilken takt behandling av PWID måste ske för att nå en substantiell minskning
av HCV-fall bland PWID (Fig. 4).
Fig. 4. Modellering av HCV-behandling av PWID. . Baseline-prevalens =65%. [11]
Med en hög bakgrundsprevalens (i Sverige ca 60%) projicerar modellerna att det behövs en
ökad frekvens av behandling motsvarande 8% (80 per 1000 PWID) per år, under 15 år, för att
reducera prevalensen till ca 30%. Detta motsvarar behandling av 960 PWID årligen om man
utgår att det finns 12000 kroniskt infekterade PWID i Sverige.
Två pågående, ej ännu publicerade, modelleringsstudier på svensk data har visat liknande
resultat där prevalensen i sjunker från 61,5% till ca 33% om 5% av gruppen behandlas på
årlig basis samt att prevalensen kan reduceras med 79% fram till 2030 om man behandlar
aggressivt (ca 1500 fall/år) och samtidigt fullskaligt implementerar preventiva åtgärder såsom
sprututbyten och LARO-behandling.
Vision och målsättning för förbättringar i behandlingen av hepatit C
för personer som injicerar droger
Ett första viktigt steg mot elimineringen av HCV i Sverige är att minska HCV-reservoaren
bland PWID. Sedan finns det flera viktiga mål att uppnå. Ett av huvudmålen är att nå upp till
regeringens ambition om jämlik vård. Detta dokument är en del i arbetet att ta fram underlag
för att kunna etablera en jämlik HCV-vård samt beroendevård i Sverige. Följande delmål är
att sträva efter:
10
•
•
•
•
Förbättrad screening, diagnos och behandling av HCV hos PWID inom
beroendevården/LARO
Optimerat samarbete mellan infektionsavdelningar, psykiatri, kriminalvården,
socialtjänsten och andra aktörer
Utnyttjandet av alla resurser
o Utvidgad tillgång till HCV-behandling inom infektionssjukvården såsom vid
sprututbytesmottagningar, inom beroendevården/LARO-läkare osv.
o Infektionsläkare bör finnas med i konsultativt syfte.
o Förändrad procedur för identifieringen av patienter genom ett proaktivt
uppsökande efter patienter och personer i risk
Framtagande av en nationell HCV-plan i Sverige med tydliga mål, finansiering och
riktlinjer. Planen ska:
o Innehålla mål för eliminering (enligt WHO fram till år 2030) och optimal
behandling för alla HCV-infekterade personer
o Vara initierad och budgeterad av regeringen
o Baseras på insatser som uppdateras efter begränsade tidsperioder, t.ex. 5 år
o Styra hur medlen fördelas till länen som åtar sig att stå för genomförandet
o Utveckla nya och förstärkta rutiner för samarbete mellan olika aktörer
o Utgöra en förtydligande bilaga till beroendevårdens riktlinjer
Måltal
•
Reducera HCV-incidens hos svenska PWID med 30 % tills 2020 och med 90 % tills
2030
Samarbete och ansvarsfördelning
Visionen innebär att starta och genomföra insatser för att eliminera HCV i Sverige med fokus
på att minska HCV-reservoaren bland PWID. Dessa insatser sker i tre steg:
•
•
•
Diagnosticera och identifiera smittade
Behandla och följa upp patienter med infektion
Förebyggande insatser för att förhindra reinfektioner och nyspridning.
Diagnosticera och identifiera smittade
En stor andel av det mörkertal av HCV-bärare vi har i Sverige består av personer som tidigare
vid något tillfälle diagnosticerats som HCV-antikroppsbärare men som senare på grund av
olika omständigheter - ofta missbruksassocierade - inte kunnat följas upp av vården.
•
Identifiera och återknyta kontakten med ”borttappade patienter” kan utföras
med hjälp från landstingens och regionernas smittskyddsenheter och
infektionskliniker. HCV har varit anmälningspliktig sjukdom enligt Smittskyddslagen
sedan 1992 och de patienter som tidigare diagnosticerats kan via smittskyddets
register identifieras och ny kontakt kan upprättas via infektionsklinikerna. Till detta
kan även sjukvårdens kvalitetsregister InfCare hepatit® användas. Ny kontakt med
patienterna kan ske antingen genom direkt kontakt via telefonsamtal eller i form av
brev med kallelse. Ett annat alternativ är att återuppta uppföljning, efter
överenskommelse med patienten, genom remiss till annan vårdgivare exempelvis
inom psykiatri, beroendevård eller primärvård och där ombesörja provtagning av
11
patienten för att utröna smittbärarskap. Om smittbärarskap föreligger behövs
planering för behandlingsinsats.
Det finns också ett mörkertal av HCV-smittade i Sverige bestående av personer som aldrig
blivit diagnosticerade. För att identifiera dessa patienter finns flera åtgärder som bör
genomföras i landsting och regioner.
•
Smittspåra kring nydiagnostiserade fall. HCV är enligt Smittskyddslagen en
smittspårningspliktig sjukdom. Smittspårningsinsatser har genom åren på många
ställen ansetts som svåra, alternativt med låg verkningsgrad, vilket gjort att insatserna
ofta har varit lågt prioriterade. Nu är det visat att smittspårning kring HCV-fall kan
vara effektiv om det görs på rätt sätt och av utbildad personal. Vårdgivarna har sedan
länge goda rutiner i att smittspåra kring fall av till exempel hivinfektion, hepatit B
(HBV), sexuellt överförbara infektioner och TBC. Vi föreslår att smittspårning bör
ske kring HCV-infekterade patienter via den funktion som smittspårar fall med
hivinfektion på de olika infektionsklinikerna. Detta med en målnivå på tre
smittspårade individer per indexfall.
•
Öka medvetenheten kring och provtagningen av patienter i risk. Det kommer att
vara viktigt att vården i stort inte väjer för att diagnosticera blodsmitta hos patienter
där man på något sätt kan misstänka injicerar droger eller annat riskbeteende i
anamnesen. Framför allt inom beroendevård, psykiatri och rättspsykiatri men även
inom primär- och akutsjukvård som handlägger patienter som söker vård på grund av
till exempel trauma - våld, psykiatriska sjukdomar, misstänkt läkemedelsmissbruk
inklusive överdosering eller liknande. Kriminalvården har genom åren genomfört en
mycket stor insats vad det gäller diagnostik av blodsmitta. Ungdomsmottagningar och
skolornas elevhälsa kan också spela en nyckelroll. Även polismyndigheter och
kommunernas socialtjänster kan via initiativ öka antalet individer som testas.
Kunskapsspridning till nyckelaktörer inom sjukvården och andra verksamheter och
myndigheter bör ske liksom bildandet av nätverk för spridning av information i frågor
om blodsmitta och injektionsmissbruk. Ett effektivt sätt att nå ännu ej diagnostiserade
PWID sker via sprututbytesverksamhet på lågtröskelmottagningar där även
smittspårning bedrivs.
•
Ökad kunskap bland allmänheten. En informationsinsats bör utföras riktad mot
allmänheten via landsting, kommuner, media, NGOs, polis etc. kring provtagning av
personer som någon gång i livet kan ha exponerats för blodsmitta.
Behandla och följa upp patienter med infektion
För att kunna starta elimineringsfasen av HCV i Sverige och få effekt av insatserna måste
behandling till samtliga patienter där inte kontraindikationer föreligger erbjudas. Detta då
spridningen av infektion främst sker bland relativt nysmittade personer med aktivt
injektionsmissbruk. Dessa patienter nås inte av behandling idag då man endast behandlar
kroniskt infekterade med tecken på leverskada, patienter med leverfibros av grad 2, 3 och 4
och därmed patienter som ofta burit på sin infektion i mer än tio år. Behandlingsfasen bör
läggs upp så att samtliga smittade, där det inte föreligger kontraindikationer, erbjuds
behandling enligt följande angivna riktlinjer.
12
Majoriteten av patienterna, det vill säga de som hörsammar kallelser, behandlas som tidigare
vid landets infektionskliniker samt, i förekommande fall, vid de gastroenterologiska
mottagningar i landet där HCV-fall handläggs.
Patienter som inte har förmåga att klara uppföljning via den lokala infektionskliniken bör
behandlas hos andra vårdgivare till exempel psykiatriska mottagningar, i beroendevård, på
LARO-mottagningar, inom kriminalvården, rättspsykiatrisk vård men även inom
primärvården. Detta förutsätter att tillgång på och tillgänglighet till infektionsspecialist kan
ordnas så att konsultationer kan genomföras. Detta förutsätter även att det finns
standardiserade behandlingsplaner för både medicinering och uppföljning efter behandlingen.
På längre sikt kan eventuellt okomplicerade patienter behandlas utan stöd av infektions/gastrospecialister.
Andelen personer smittade med HCV i kriminalvården är mycket hög vilket talar för att detta
kan vara en viktig arena för utredning, diagnostik och behandling av sjukdomen. Viktigt
också att man i kriminalvården kan hitta patienter relativt tidigt efter injektionsdebut. Här kan
man då också snart sätta in åtgärder inklusive behandling och på så sätt begränsa
smittspridningen.
LVM-hem (Lagen om vård av missbrukare) ska också ses som en arena där man
tillhandahåller behandlingsinsatser för personer med HCV.
Kommunernas socialtjänst och beroendevård bör i större grad kunna stödja sina klienter till
att söka hjälp från vården i handläggningen av sin infektion.
Utredning och behandling av patienter med HCV utanför infektionssjukvården förutsätter
enligt ovan att tillgång och tillgänglighet till infektionskompetens kan ordnas på lokal nivå så
att specialist kan konsulteras. I ett av de projekt som påbörjats i samverkan med
kriminalvården görs konsultationerna med hjälp av videolänk. Det kan också med fördel
göras i samverkan med andra vårdgivare på nationell nivå. Framtagande av standardiserade
behandlingsplaner för både medicinering (val av DAA utifrån genotyp och andra faktorer
som påverkar behandlingsupplägg) och uppföljning av behandlingen bör eftersträvas.
I varje landsting/region bör en enhet, förslagsvis bestående av sjuksköterska och
infektionsläkare under den lokala infektionskliniken, följa upp och registrera verksamheten
under elimineringsfasen. En enhet som samtidigt kan fungera som ett ”nav” för kontakt och
konsultationer för genomförarna utanför infektionskliniken.
Infektionsklinikerna kommer även att behöva ta ansvar för handläggningen av de patienter
som inte läkt ut eller svarat på behandlingen hos andra vårdgivare då det då kan röra sig om
fall av infektion med virus resistenta mot första linjens antivirala mediciner.
Förebyggande insatser för att förhindra reinfektioner (återsmitta) och
nyspridning
På landstings- och regionnivå ska åtgärder sättas in för att reducera risk för reinfektion hos
behandlade patienter. Vårdgivare och andra intressenter behöver relevant kunskap för att
kunna identifiera personer med risk att smittas och preventiva insatser ska erbjudas.
•
•
Lågtröskelmottagningar med sprututbytesverksamhet riktade till personer som
injicerar droger.
LARO-mottagningar för substitutionsbehandling samt annan evidensbaserad
beroendevård
13
•
Utbildningsinsatser till personal som möter personer i risk inom till exempel primäroch slutenvård, psykiatri, ungdomsmottagningar, elevhälsa, socialtjänst och
kriminalvård.
På nationell nivå för anpassning och spridning på regional nivå.
•
Utformad riskreducerande information kring blodsmitta som kan distribueras till
aktörer som arbetar med drogförebyggande arbete.
Utförare
Smittskyddsläkaren, smittskyddsenheterna
Smittskyddsenheterna bör stödja processen att identifiera patienter som förlorats till
uppföljning. Via genomgång av anmälda fall enligt Smittskyddslagen (infektionen är
anmälningspliktig sedan 1992) kan man tillsammans med infektionsklinikerna hitta patienter
som inte kunnat följas upp. Patienter som flyttat inom Sverige kan också följas upp när det är
osäkert om individen erhållit den vård, stöd och behandling hen har rätt till i sitt nya
hemlandsting. Detta kan ske via kommunikation mellan de aktuella
smittskyddsmyndigheterna.
Kliniska verksamheter som behandlar patienter med hepatit C – oftast
infektionskliniker
Identifiera
Verksamheter som behandlar patienter med HCV-infektion, framför allt infektionskliniker,
kan med hjälp av listor från smittskyddsenheterna hitta patienter som tidigare visat sig vara
bärare av HCV via journalgenomgångar och därigenom identifiera patienter som inte kunnat
följas upp för sin infektion. Kvalitetsuppföljningsstödet InfCare Hepatit® kan fungera på
samma sätt. Klinikerna kan därefter söka möjlighet att återknyta kontakt för uppföljning och
behandling – direkt eller via annan verksamhet via remissförfarande.
HCV är, som nämnts tidigare, enligt Smittskyddslagen en smittspårningspliktig sjukdom.
Smittspårning kring fall kan identifiera personer med känd eller ännu ej diagnosticerad
infektion och åtgärder enligt Smittskyddslagen kan sättas in. Smittspårning kan utföras av
samma funktion på klinikerna som spårar kring fall av till exempel HBV och hivinfektion.
Infektionsklinikerna kan via sina nätverk i vården öka medvetenheten om och tydliggöra
behovet av riskbaserad screening för blodsmitta hos patienter i risk. Nyckelverksamheter för
detta är akut- och intensivvårdsavdelningar, psykiatri- och beroendevård men även till
exempel primärvård och ungdomsmottagningar.
Behandla och följa upp enskilda patienter
Kliniska verksamheter i Sverige, framför allt infektionsklinikerna, har rollen att utreda
patienter inför en behandlingsinsats, genomföra behandlingar samt följa upp patienten efter
att behandling genomförts tills att infektionen säkert kan bedömas som utläkt. I de fall där
patienter inte har förmåga att klara en sådan process via den lokala infektionskliniken kan hen
med fördel utredas, behandlas och följas upp hos andra vårdgivare - till exempel psykiatriska
mottagningar, i beroendevård, på LARO-mottagningar, inom rättspsykiatrisk vård men även
inom primärvården. Behandlingar bör också kunna erbjudas inom till exempel kriminalvård
eller i samband med vistelse på LVM-hem eller liknande. Detta förutsätter dock tillgång på
infektionsspecialist- eller motsvarande kompetens för de som genomför behandlingsinsatsen.
14
Uppföljning
I varje landsting/region bör en funktion finnas som följer upp, registrerar och utvärderar
resultaten av insatsen – hur det går för de enskilda patienterna. Funktionen tjänar till att vara
ett ”nav” i verksamheten, som samtidigt kan fungera som centrum för kontakt och
konsultationer för genomförarna utanför infektionskliniken. Här ombesörjer personalen
kontakter och vid behov ordinerar kompletterande utredningar innan ansvarig
infektionsläkare i samråd med vårdgivarna bedömer indikation och kontraindikationer för
behandling. Enheten ordinerar också behandling och uppföljning i samråd. En sådan funktion
skulle med fördel kunna läggas på de lokala infektionsklinikerna. Infektionsklinikerna
kommer även att behöva ta ansvar för handläggningen av de patienter som inte läkt ut eller
svarat på behandlingen hos andra vårdgivare då det kan röra sig om fall med virusstammar
resistenta mot de antivirala medicinerna.
LARO-mottagningarnas roll
Läkemedelsassisterad rehabilitering av opioidberoende (LARO) innebär att man
tillhandahåller behandling med metadon eller buprenorfin. LARO har funnits i Sverige sedan
slutet av 60-talet. Sverige var först i Europa med den behandlingen, men paradoxalt nog är
den minst utbyggd. Studier har visat att LARO minskar risken för opioidrelaterad död och
spridning av HCV [12-14]. Prevalensen av HCV i gruppen är dock hög (>80%) och med en
ökad överlevnad ökar också sjuklighet och dödlighet i HCV om inte behandling ges [15].
Trots att LARO accepterades som behandling i Norge först under 1990-talet har man fler i
behandling trots halva befolkningsmängden jämfört med Sverige. Det beror på att man från
svenska myndigheternas sida haft en ambivalent inställning till behandlingen. Samtidig som
man vet att den är effektiv (och det var därför den utvidgades under hiv-epidemin på 1980talet) så har den ansetts vara i konflikt med Sveriges vision om ett narkotikafritt samhälle.
Behandlingen omgärdas av föreskrifter, tidigare från Socialstyrelsen men nu från de sju
myndigheter som ger ut föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel och
folkhälsa. En klar ökning av antalet personer i behandling har skett under senare år och
ytterligare ökning kan förväntas i och mindre restriktiva föreskrifterna som kom ut i februari
2016 (HSLF-FS 2016:1).
Uppskattningsvis har ca 5000 personer LARO-behandling idag. Enligt föreskrifterna ska den
inledas genom daglig kontakt med en mottagning under minst 3 månader och i praktiken har
merparten av de som är i behandling kontakt med mottagningen minst en gång i veckan. De
som har varit i stabil behandling under flera år har behovsanpassad kontakt med sin
beroendeklinik och hämtar sina läkemedel på apotek.
Detta innebär att dessa mottagningar är en arena där man kan möta personer som har injicerat
olika droger och därmed även blivit smittade av HCV. Även om LARO nu öppnats även för
personer som blivit beroende av opioider (huvudsakligen förskrivna mot smärta), så är en
överväldigande majoritet av patienterna personer som injicerat droger.
Dessa personer har också andra hälsoproblem, men har stora svårigheter att komma i kontakt
med den vanliga sjukvården. De är vana vid att inte vara välkomna och att betraktas med
misstro när de söker. När kriminalvården tillsammans med beroendevården i Göteborg
öppnade en mottagning för lagöverträdare med psykiatrisk samsjuklighet och
beroendesjukdom kommenterade flera att ”det är första gången jag besöker en
sjukvårdsinrättning där jag känner mig välkommen”. I Region Skåne där numera vårdval
reglerar LARO-behandlingen finns i åtagandet för mottagningarna att man ska ombesörja
även den kroppsliga hälsan, men många rapporterar om svårigheterna att få patienterna till
15
primärvård/specialistmottagningar. Att erbjuda denna patientgrupp en god vård för kroppsliga
sjukdomar är ett stort steg på vägen mot jämlik vård.
Som ett led i detta ingår även att behandla HCV på dessa mottagningar. Mottagningarna är
bemannade med såväl sjuksköterskor som läkare och många har även tillgång till kuratorer,
psykologer och undersköterskor. Det förbereds pilotstudier i att utbilda sjuksköterskorna på
sådana mottagningar i tekniken att undersöka graden av leverfibros med Fibroscan och det
finns ett stort intresse bland patienterna för den kroppsliga hälsan och man vet att just oro för
den kroppsliga hälsan är en av de faktorer som bäst motiverar för livsstilsförändringar. Om
man räknar med att 5000 patienter har kontakt med en LARO-mottagning och att 80% är
smittade med HCV, så skulle man alltså kunna nå 4000 potentiella patienter utan några större
organisatoriska problem.
En forskningsstudie för HCV-behandling på LARO-mottagningar i Sverige (Malmö,
Stockholm och Göteborg) i ett nära samarbete mellan infektionsklinik och beroendeklinik på
varje ort, fann att majoriteten (88 %) av patienterna hade utvecklat anti-HCV antikroppar och
av dessa hade 69 % utvecklat en kronisk HCV-infektion [16]. Bland kroniskt infekterade
hade många patienter (67 %) utvecklat en betydande leverskada [17]. Man fann också att
patienterna i 83 % av fallen lyckades genomföra den då aktuella behandlingen (peg-interferon
och ribavirin) trots att den var behäftad med påtagliga biverkningar. Hittills har endast ett
fåtal internationella studier genomförts rörande HCV-behandling hos LARO-patienter med
de nya DAA preparaten. Resultaten pekar dock på goda utläkningsresultat även hos patienter
med pågående missbruk, i synnerhet i de fall där företrädare för både hepatitspecialiserad
vård och beroendevård samarbetat [18-20].
Målgruppen för LARO-behandling är personer med ett opioidberoende (t.ex. heroin). I
Sverige är dock ca hälften av de som injicerar droger också beroende av amfetamin. I en
samlad strategi för att nå beroendepatienter med HCV behöver man därför också hitta
strategier för att nå personer med amfetaminberoende – t. ex. via annan beroendebehandling
eller på sprututbytescentraler.
Kriminalvårdens roll
I Kriminalvårdens statistik framgår att cirka var tredje intagen är dömd för narkotikabrott.
Uppemot 10 000 personer som använder narkotika passerar kriminalvården årligen.
Uppskattningsvis är 35% av de intagna inom kriminalvården HCV-positiva. Detta innebär att
prevalensen av HCV är hög vilket talar för att kriminalvården är en viktig arena för
behandling av HCV. Studier som presenterats i Folkhälsomyndighetens vägledning
”Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar
droger” visar att gruppen smittas med HCV i nära anslutning till att de börjat injicera men
infektionen blir ofta inte känd i den allmänna sjukvården förrän upp mot 10 år senare. Under
denna tid har många kommit i kontakt med kriminalvården och skulle på så sätt kunna
diagnostiseras och behandlas betydligt tidigare och smittspridningen därmed begränsas.
Alla personer som häktas träffar påföljande arbetsdag en sjuksköterska som dels erbjuder
provtagning för hepatit och hiv men också vaccination mot HBV. De som tackar nej får ett
nytt erbjudande på en anstalt om de döms till fängelse. Rutiner finns alltså väl etablerade för
provtagning samt vaccinering och väljer man att göra en bredare satsning på behandling av de
intagna så finns goda förutsättningar för detta. Kriminalvården har inte något uppdrag att
bedriva sjukvård men bedriver viss öppen hälso- och sjukvård av praktiska skäl och med
16
hänsyn till säkerheten. Eftersom den är på primärvårdsnivå (och psykiatri) bör varje
landsting/region utse en infektionskompetens (sköterska och läkare) som i samråd med
kriminalvården i det aktuella landstinget/regionen under en definierad tidsperiod gemensamt
samarbetar i frågan. Kriminalvården provtar och diagnosticerar med stöd från
infektionskliniken. I de fall det behövs kompletterande utredning inför en behandling kan den
göras i samband med anstaltsvistelsen. Behandlingen kan därefter påbörjas. I de fall patienten
frigivits villkorligt kan uppföljningen ske inom den allmänna sjukvården under patientens
frivårdskontakt.
Flera projekt pågår för närvarande i Sverige där intagna erbjuds utredning och behandling för
sin infektion. I en av kriminalvårdens regioner sker samverkan genom att de lokala
smittskyddsläkarna undersöker och behandlar de intagna på anstalterna, i en annan region är
det sjuksköterskor från infektionsklinikerna som undersöker de intagna på anstalterna medan
kontakten med infektionsläkarna sker genom videolänk. I en tredje region ska
sjuksköterskorna på anstalterna utbildas i Fibroscan så att de intagna som uppfyller
behandlingskriterierna remitteras till infektionsklinikerna. Resultaten från de redan pågående
insatserna indikerar god effektivitet samt mycket bra följsamhet till behandlingen vilket i sin
tur garanterar hög utläkning. Detta innebär att behandla en patient för HCV i samband med
en anstaltsvistelse får ses som ett gynnsamt tillfälle för intervention och ökad hälsa.
Sprututbytenas roll
Bakgrund
Det huvudsakliga syftet med sprututbytesprogram är att förhindra spridning av blodburna
virus, främst hiv, HBV och HCV. Härmed minskar man riskerna för delning av sprutor och
även återbruk av egna kanyler. Samtidigt kan ett välfungerande sprututbyte utgöra en
plattform för sammanlänkning av andra instanser, såsom socialtjänst och beroendevård.
I den svenska Lagen om utbyte av sprutor och kanyler (2006:323) anges två huvudsyften; att
förebygga spridning av hivinfektion och andra blodburna infektioner bland personer som
missbrukar narkotika och att bedriva verksamheten på ett sådant sätt att den enskilde kan
motiveras för vård och behandling. Med dessa mål som grund hade sprututbytesverksamhet
startats vid Infektionskliniken vid Universitetssjukhuset i Lund redan år 1986 som en reaktion
till rapporter om hiv-spridning bland PWID. Året därpå öppnades ett sprututbyte vid
Infektionskliniken vid Malmö Allmänna sjukhus. Under två decennier, 1986 - 2006, fick
Sprututbytesprogrammen i Lund och Malmö verka som de enda i sitt slag under
specialtillstånd från Socialstyrelsen.
Lagen från 2006 tillät landstingen att öppna sprututbyten under vissa restriktioner, men det
dröjde till 2010 innan ytterligare ett sprututbyte öppnades – i Helsingborg. Idag (mars 2017)
finns det totalt 10 sprututbyten i Sverige. Gemensamt för samtliga sprututbyten är att de
tillhör infektionsklinikerna (förutom i Uppsala, där verksamheten bedrivs inom primärvården
med stöd från infektionskliniken). Ytterligare lagändringar som träder i kraft 2017 underlättar
för uppstart av nya sprututbyten; det kommunala vetot avlägsnas och åldersgränsen sänks
från 20 till 18 år. Under 2017 finns det därmed långt gångna planer för uppstart av ytterligare
sprututbyten i landet. Idag saknas dock sprututbyten i den norra halvan av landet.
Effekt
Sprututbytenas effekt på hiv och HBV, riskbeteende, patientsäkerhet och kostnadseffektivitet
är välbeskriven [21-25]. Det har av olika anledningar tagit längre tid att bevisa effekten på
HCV. Detta relaterat till att bakgrundsprevalensen av HCV ofta är mycket högre i
17
målgruppen än hiv samt att HCV är mer smittsamt [26]. En kraftig minskning av nysmitta av
både hiv och HCV observerades bland PWID i Amsterdam 1985-2005 [27]. Man kunde visa
att detta endast kunde uppnås genom kombinationen av en välutbyggd
sprututbytesverksamhet och beroendevård (LARO-tillgång) [28]. Resultaten upprepades i en
studie med ca 3000 PWID i Storbritannien 2001-2009, där både tillgången till LARO och en
generös sprututbytesverksamhet krävdes för att få ner HCV-incidensen med nästan 80 %
[29]. En påtaglig minskning av nysmitta av HCV fann man även bland PWID i Skottland
2008-2012 efter implementeringen av en omfattande nationell plan 2006 [30]. Nysmitta av
HCV sjönk från 13.6/100 personår under risk 2008-09 till 7.3/100 personår 2011-12. Evidens
har också presenterats för brukarmedverkan genom minskat riskbeteende och minskad HCVincidens efter högkvalitativ HCV-information från utbildade brukare (peers) vid sprututbyten
[31].
Verksamheten
Sätten att bedriva sprututbytesverksamhet skiljer sig åt mellan olika länder och även inom
länderna. De svenska sprututbytena är mer lika hälso- och sjukvårdsenheter vilket möjliggör
bl.a. extensiv provtagning, utredning och HCV-behandling.
Sprututbytena i Stockholm (ca 1800 besökare/år) och i Malmö (ca 600 besökare/år) är idag de
största i landet. Personalen består av sjuksköterskor med både infektions- och
beroendevårdsbakgrund, undersköterskor, socionomer med kurators- och
samordningsfunktioner, infektionsläkare och barnmorskor. Deltagarna testas för hiv, hepatit
A, HBV och HCV vid inskrivningen och fortsättningsvis var tredje månad. Patientdata
insamlas i det nationella kvalitetsregistret InfCare sprututbytet, vilket medger nationella
sammanställningar och regional jämförelser. Databasen är skapad i analogi med det
nationella kvalitetsregistret InfCare Hepatit, där samtliga patienter behandlade för HCV
registreras.
Möjligheter för HCV-behandling via Sprututbyten
Majoriteten (>60 %) av deltagarna vid sprututbytet i Malmö har genom åren varit positiva för
HCV-antikroppar redan vid inskrivningen [32,33]. I Stockholm är motsvarande siffra 79 %
och 60 % har en aktiv smittsam infektion. Studier från Malmö har visat att nysmitta av HCV
tidigare har varit hög även efter inskrivning, ca 38 fall per 100 personår (1997-2005), men
har under de senaste åren (2010-2016) legat på ca 10 fall/år [33]. Graden av spontan
utläkning är ca 30 % ett år efter smitta [34]. Dock utvecklas ingen skyddande immunitet,
varför återsmitta kan ske vid fortsatt riskbeteende. Studier har pekat ut unga, kvinnliga PWID
som speciellt utsatta för hiv och HCV och att epidemin drivs av unga, nysmittade individer
med huvudsakligt heroinbruk [35-39].
Eftersom de nya direktverkande antivirala läkemedlen (DAA:s) mot HCV inte är behäftade
med de svåra såväl fysiska som psykiska biverkningar som tidigare exkluderade aktiva PWID
från behandlingsförsök, har det nu blivit mer angeläget att utvidga diagnostiken av HCV vid
sprututbytena. För att utreda och behandla HCV i gruppen måste diagnostiska verktyg och
behandling tas till patienten, snarare än att hänvisa patienten till en annan klinik (vilket ofta
resulterar i ett uteblivet besök). Sprututbyten, som gruppen naturligt besöker regelbundet, ger
en stor möjlighet för detta. Vid sprututbytena i Malmö och Stockholm har man under senaste
året infört möjligheten att undersöka deltagare med kronisk HCV-infektion med ultraljud, s.k.
transient elastografi (Fibroscan), på plats. Detta har varit mycket uppskattat av deltagarna,
som dock hittills blivit överflyttade till infektionsmottagningarna för själva behandlingen.
18
Verksamheterna i Malmö och Stockholm planerar nu att implementera HCV-behandling med
DAA på plats. Sådan behandling kommer att ske enligt gällande medicinska riktlinjer och
genom en multidisciplinär handläggning med både infektionssjukvård och beroendevård, för
att optimera möjligheterna till att uppnå drogfrihet i samband med behandlingen och
minimera riskerna för bristande följsamhet, resistensutveckling och reinfektion. I sådan
behandling bör långtidsuppföljning ingå, för att mäta graden av reinfektion. Därigenom siktar
man på att minska leverrelaterad sjuklighet och dödlighet för den enskilda individen. På
längre sikt kan man genom att tillämpa konceptet ”behandling som prevention” komma åt
smittspridningen bland den aktivt injicerande målgruppen.
Slutsatser
För att kunna eliminera hepatit C i Sverige och bidra till att WHO-målet uppfylls bör man
som första steg minska HCV-reservoaren i svenska PWID och beroende/LARO patienter. För
att lyckas med detta måste vi:
•
•
•
•
•
•
•
förbättra screening, diagnos och behandling för patientkategorierna genom att
samarbetet mellan infektionskliniker, psykiatri, kriminalvården, sociala myndigheter
och andra aktörer optimeras.
genomföra behandling av HCV vid enheter utöver infektionskliniker, t.ex. vid LAROenheter, sprututbyten och av läkare inom kriminalvården. Infektionsläkare måste
finnas med i alla sammanhang, åtminstone som konsult.
öka tillgången på sprututbytesverksamhet på lågtröskelmottagningar där även
smittspårning kan bedrivas
öka antalet HCV-behandlingar av svenska PWID, och därmed behandling av personer
som riskerar att sprida HCV vidare.
identifiera patienter med HCV genom proaktiv sökning.
införa möjlighet till behandling för alla HCV-infekterade personer.
utarbeta en nationell HCV-strategi i Sverige med tydliga mål, finansiering och
riktlinjer för att reducera HCV-incidensen med 30% tills 2020 och med 90% tills
2030.
Detta dokument finns tillgängligt via följande länkar:
www.ufold.uu.se
www.apotekarsocieteten.se
19
Referenser
1.
WHO, 2013 http://www.who.int/hepatitis/publications/hep-elimination-by-2030-brief/en/
2.
Razavi H, Waked I, Sarrazin C, Myers RP, Idilman R, Calinas F, Vogel W, Mendes Correa
MC, Hézode C, Lázaro P, Akarca U, Aleman S, Balık I, Berg T, Bihl F, Bilodeau M, Blasco AJ,
Brandão Mello CE, Bruggmann P, Buti M, Calleja JL, Cheinquer H, Christensen PB, Clausen M,
Coelho HS, Cramp ME, Dore GJ, Doss W, Duberg AS, El-Sayed MH, Ergör G, Esmat G, Falconer K,
Félix J, Ferraz ML, Ferreira PR, Frankova S, García-Samaniego J, Gerstoft J, Giria JA, Gonçales FL
Jr, Gower E, Gschwantler M, Guimarães Pessôa M, Hindman SJ, Hofer H, Husa P, Kåberg M, Kaita
KD, Kautz A, Kaymakoglu S, Krajden M, Krarup H, Laleman W, Lavanchy D, Marinho RT, Marotta
P, Mauss S, Moreno C, Murphy K, Negro F, Nemecek V, Örmeci N, Øvrehus AL, Parkes J, Pasini K,
Peltekian KM, Ramji A, Reis N, Roberts SK, Rosenberg WM, Roudot-Thoraval F, Ryder SD,
Sarmento-Castro R, Semela D, Sherman M, Shiha GE, Sievert W, Sperl J, Stärkel P, Stauber RE,
Thompson AJ, Urbanek P, Van Damme P, van Thiel I, Van Vlierberghe H, Vandijck D, Wedemeyer
H, Weis N, Wiegand J, Yosry A, Zekry A, Cornberg M, Müllhaupt B, Estes C. The present and future
disease burden of hepatitis C virus (HCV) infection with today's treatment paradigm.J Viral Hepat.
2014 May;21 Suppl 1:34-59
3.
Lidman C, Norden L, Kåberg M, Käll K, Franck J, Aleman S, Birk M. Hepatitis C infection
among injection drug users in Stockholm Sweden: prevalence and gender. Scand J Infect Dis.
2009;41(9):679-84
4.
Britton S, Hillgren, K, Marosi K, Sarkar K, Elofsson S. Baslinjestudie om blodburen smitta
bland injektionsnarkomaner i Stockholms län 1 juli 2007 – 31 augusti 2008,
http://forskarnatverket.files.wordpress.com/2013/05/hillgren-baslinjestudien.pdf
5.
Socialstyrelsen, 2013
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18958/2013-1-16.pdf
6.
Stockholm Needle Exchange Program, unpublished data, 2017
7.
RAV, 2016 http://www.sls.se/RAV/Rekommendationer/Hepatit-C-virus/
8.
Büsch K, Waldenström J, Lagging M, Aleman S, Weiland O, Kövamees J, Duberg AS,
Söderholm J. Prevalence and comorbidities of chronic hepatitis C: a nationwide population-based
register study in Sweden. Scand J Gastroenterol. 2016 Sep 6:1-8.
9.
Duberg A, Blach S, Falconer K, Kåberg M, Razavi H, Aleman S. The future disease burden
of hepatitis C virus infection in Sweden and the impact of different treatment strategies. Scand J
Gastroenterol. 2015 Feb;50(2):233-44.
10.
Easterbrook P, Johnson C, Figueroa C, Baggaley R. HIV and Hepatitis Testing: Global
Progress, Challenges, and Future Directions. AIDS Rev. 2016;18(1):3-14.
11.
Martin NK, Vickerman P, Grebely J, Hellard M, Hutchinson SJ, Lima VD, Foster GR, Dillon
JF, Goldberg DJ, Dore GJ, Hickman M. Hepatitis C virus treatment for prevention among people who
inject drugs: Modeling treatment scale-up in the age of direct-acting antivirals. Hepatology. 2013
Nov;58(5):1598-609.
12.
Connock M, Juarez-Garcia A, Jowett S, Frew E, Liu Z, Taylor RJ, et al. Methadone and
buprenorphine for the management of opioid dependence: a systematic review and economic
evaluation. Health technology assessment (Winchester, England). 2007;11(9):1-171, iii-iv.
13
Clausen T, Anchersen K, Waal H. Mortality prior to, during and after opioid maintenance
treatment (OMT): a national prospective cross-registry study. Drug and alcohol dependence.
2008;94(1-3):151-7.
20
14.
Turner KM, Hutchinson S, Vickerman P, Hope V, Craine N, Palmateer N, et al. The impact
of needle and syringe provision and opiate substitution therapy on the incidence of hepatitis C virus in
injecting drug users: pooling of UK evidence. Addiction (Abingdon, England). 2011;106(11):197888.
15.
Jerkeman A, Håkansson A, Rylance R, Wagner P, Alanko Blomé M, Björkman P. Death from
liver disease in a cohort of injecting opioid users in a Swedish city in relation to registration for opioid
substitution therapy. Drug Alcohol Rev. 2016 May 30.
16.
Jerkeman, A, Norkrans G, Lidman C, Westin J, Lagging M, Frimand J, Simonsberg C, Kakko
J, Widell A, Björkman P. Treatment for chronic hepatitis C in a cohort of opiate substitution therapy
recipients in three Swedish cities - completion rates and efficacy. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2014.
26(5): p. 523-31.
17.
Jerkeman, A, Westin J, Lagging M, Norkrans G, Lidman C, Frimand J, Simonsberg c,
Kakko J, WIdell A, Björkman P. Chronic hepatitis C in Swedish subjects receiving opiate substitution
therapy--factors associated with advanced fibrosis. Scand J Infect Dis, 2014. 46(5): p. 340-7.
18.
Dore, G.J, Altice F, Litwin A.H, Dalgard O, Gane E.J, Shinolet O, Luetkemeyer A, Nahass R,
Peng CY, Conway B, Grebely J, Home A.Y, Gendrano I.N, Huang H.C, Dutko F.J, Nickle D.C.,
Nguyen B.Y, Wahl J, Barr E, Robertson M.N, Platt H.L, C-EDGE CO-STAR Study Group. ElbasvirGrazoprevir to Treat Hepatitis C Virus Infection in Persons Receiving Opioid Agonist Therapy: A
Randomized Trial. Ann Intern Med, 2016.
19.
McGowan, C.E. and M.W. Fried, Barriers to hepatitis C treatment. Liver Int, 2012. 32 Suppl
1: p. 151-6.
20.
Bruggmann, P. and A.H. Litwin, Models of care for the management of hepatitis C virus
among people who inject drugs: one size does not fit all. Clin Infect Dis, 2013. 57 Suppl 2: p. S56-61.
21.
Bastos FI, Strathdee SA. Evaluating effectiveness of syringe exchange programmes: current
issues and future prospects. Soc Sci Med. 2000;51(12):1771-82.
22.
Wodak A, Cooney A. Do needle syringe programs reduce HIV infection among injecting
drug users: a comprehensive review of the international evidence. Subst Use Misuse. 2006;41(67):777-813.
23.
Vlahov D, Robertson AM, Strathdee SA. Prevention of HIV infection among injection drug
users in resource-limited settings. Clin Infect Dis. 2010;50 Suppl 3:S114-21.
24.
Ksobiech K. A meta-analysis of needle sharing, lending, and borrowing behaviors of needle
exchange program attenders. AIDS Educ Prev. 2003;15(3):257-68.
25.
Alanko Blomé M, Björkman P, Flamholc L, Jacobsson H, Widell A. Vaccination against
hepatitis B virus among people who inject drugs - A 20year experience from a Swedish needle
exchange program. Vaccine. 2017 Jan 3;35(1):84-90.
26.
Doerrbecker J, Behrendt P, Mateu-Gelabert P, Ciesek S, Riebesehl N, Wilhelm C, et al.
Transmission of hepatitis C virus among people who inject drugs: viral stability and association with
drug preparation equipment. J Infect Dis. 2013;207(2):281-7.
27.
van den Berg CH, Smit C, Bakker M, Geskus RB, Berkhout B, Jurriaans S, et al. Major
decline of hepatitis C virus incidence rate over two decades in a cohort of drug users. Eur J
Epidemiol. 2007;22(3):183-93.
28.
Van Den Berg C, Smit C, Van Brussel G, Coutinho R, Prins M, Amsterdam C. Full
participation in harm reduction programmes is associated with decreased risk for human
immunodeficiency virus and hepatitis C virus: evidence from the Amsterdam Cohort Studies among
drug users. Addiction. 2007;102(9):1454-62.
21
29.
Turner KM, Hutchinson S, Vickerman P, Hope V, Craine N, Palmateer N, et al. The impact
of needle and syringe provision and opiate substitution therapy on the incidence of hepatitis C virus in
injecting drug users: pooling of UK evidence. Addiction. 2011;106(11):1978-88.
30.
Palmateer NE, Taylor A, Goldberg DJ, Munro A, Aitken C, Shepherd SJ, et al. Rapid decline
in HCV incidence among people who inject drugs associated with national scale-up in coverage of a
combination of harm reduction interventions. PLoS One. 2014;9(8):e104515.
31.
Aitken CK, Kerger M, Crofts N. Peer-delivered hepatitis C testing and counselling: a means
of improving the health of injecting drug users. Drug Alcohol Rev. 2002;21(1):33-7.
32.
Månsson AS, Moestrup T, Nordenfelt E, Widell A. Continued transmission of hepatitis B and
C viruses, but no transmission of human immunodeficiency virus among intravenous drug users
participating in a syringe/needle exchange program. Scand J Infect Dis. 2000;32(3):253-8.
33.
Blomé MA, Björkman P, Flamholc L, Jacobsson H, Molnegren V, Widell A. Minimal
transmission of HIV despite persistently high transmission of hepatitis C virus in a Swedish needle
exchange program. J Viral Hepat. 2011 Dec;18(12):831-9.
34.
Alanko Blomé M, Björkman P, Molnegren V, Höglund P, Widell A. Hepatitis C viremia
patterns in incident hepatitis C infection and one year later in 150 prospectively tested persons who
inject drugs. PLoS One. 2014 May 15;9(5).
35.
Tracy D, Hahn JA, Fuller Lewis C, Evans J, Briceno A, Morris MD, et al. Higher risk of
incident hepatitis C virus among young women who inject drugs compared with young men in
association with sexual relationships: a prospective analysis from the UFO Study cohort. BMJ Open.
2014;4(5).
36.
Iversen J, Page K, Madden A, Maher L. HIV, HCV, and Health-Related Harms Among
Women Who Inject Drugs: Implications for Prevention and Treatment. J Acquir Immune Defic Syndr.
2015;69 Suppl 2:S176-81.
37.
Des Jarlais DC, Feelemyer JP, Modi SN, Arasteh K, Hagan H. Are females who inject drugs
at higher risk for HIV infection than males who inject drugs: an international systematic review of
high seroprevalence areas. Drug Alcohol Depend. 2012;124(1-2):95-107.
38.
Jacka B, Applegate T, Krajden M, Olmstead A, Harrigan PR, Marshall BD, et al.
Phylogenetic clustering of hepatitis C virus among people who inject drugs in Vancouver, Canada.
Hepatology. 2014;60(5):1571-80.
39.
Miller CL, Wood E, Spittal PM, Li K, Frankish JC, Braitstein P, et al. The future face of
coinfection: prevalence and incidence of HIV and hepatitis C virus coinfection among young injection
drug users. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004;36(2):743-9.
22