2015-01-27
Infektionssjukdomar
hos nyanlända
Leif Dotevall
Smittskydd Västra Götaland
Göteborg 20 januari 2015
Avhandling om asylsökandes
syn på hiv/aids och tuberkulos
(Umeå 2013)
G-P 20 juni
2014
Antal rapporterade fall av mässling i världen
maj 2014 - okt 2014 (6 månader)
• Bristfällig kunskap om
TB och hiv
• Skam - och negativ syn
på infekterade
• Oro att bli utvisad om
testen utfaller positivt
WHO 8 dec 2014
Antal rapporterade fall av mässling i Sverige 1911-2012
Poliofall i världen 1985-2014
WHO-beslut att
utrota polio
A World Without Polio • JID 2014:210 (Suppl 1)
1
2015-01-27
Poliofall nov 2013 – nov 2014
Pakistan 279 fall
Syrien 5 fall
Afghanistan 23 fall
Nigeria 8 fall
Somalia 7 fall
”Syrafasta stavar” i upphostningsprov
Mycobacterium tuberculosis
Foto: phil.cdc.gov
Tuberkulos
• Luftburen smitta
Positiv tuberkulintest
(”PPD”, Mantoux)
Latent tuberkulos
• Små barn med tuberkulos
smittar inte…
• Tuberkulos utanför luftvägarna smittar aldrig
Aktiv tuberkulos
• Smittar inte via ytor eller
föremål
• Latent TB smittar aldrig!
Incidens av tuberkulos i Sverige 1940 - 2010
Anna Vallgårda, Infektion SU
www.vgregion.se/smittskydd (från 21 mars)
http://www.gu.se/medieteknik/videoproduktion/produktioner/nyheter/webb-tv--tuberkulos.cid1186406
Jerker Jonsson, SMI
2
2015-01-27
Bild: Folkhälsomyndigheten
Bild: Folkhälsomyndigheten
Bild: Folkhälsomyndigheten
Några riskfaktorer för tuberkulos
• Hivinfektion
• Transplantation
• Anti-TNF alfa behandling
• Stendamm/koldammslunga
• Rökning
• Diabetes mellitus
• Alkohol
Bild: Folkhälsomyndigheten
3
2015-01-27
Vanliga frågeställningar:
• Varför undersökning?
• Till vem rekommenderas provtagning?
• Vilka undersökningar / prover?
• Definition av ”positiv PPD”?
• Om positivt – vilka bör remitteras?
• Vem ska få profylax?
Mars 2013
• BCG – till vem?
• Oro för smitta till undersökaren?
Hälsoundersökning av asylsökande
Riskländer för
tuberkulos
Socialstyrelsen mars 2013
www.who.int/tb/country/en/index.html
http://www.folkhalsomyndigheten.se/
(Sök ”Riskländer för tuberkulos”)
Tuberkulintest
– vad är en positiv TST?
• Tuberkulin SSI (PPD)
• Tubertest
Använd samma avläsningsstorlek för
båda testerna (oavsett företagens manual!)
4
2015-01-27
Interferon gamma release assays (IGRA)
– diagnostik av latent TB i första hand
Vilka barn bör lungröntgas?
– alla barn under 5 år från länder ≥100 fall/ 100 000 inv och år
Afrika söder om Sahara
Centralasiatiska f.d. sovjetrepubliker
Afghanistan
Södra och sydöstra Asien (utom Kina),
Bolivia och Peru
Rumänien
– barn över 5 år och ungdomar om tuberkulintest ≥ 6 mm
Quantiferon
Vilka personer bör får profylax mot
latent TB? (REMISS till TB-mott!!)
– eller annat som framkommer vid hälsoundersökningen
som ger misstanke om exposition för tuberkulossmitta
eller förekomst av tuberkulos
BCG-vaccination
Faktorer som starkt talar för profylax
•
•
•
•
•
•
Misstanke om smitta senaste året
Barn
Tonåring (om compliance är trolig)
Ung kvinna som önskar bli gravid
Kvarstående fibronodulära förändringar i lungorna
Inför TNF alfabehandling om latent TB
•Bacille Calmette-Guérin
•Världens mest använda vaccin
•85% av världens barn
•Allmän vaccination av nyfödda i
Sverige avbröts 1975
Faktorer som starkt emot profylax
•
•
•
•
Smitta mer än 2 år sedan
Hög risk för re-exponering
Bristfällig följsamhet
Personer över 35 år
BCG-vaccination
BCG-vaccination ska föregås av PPD för att utesluta att
personen inte redan är smittad med TB eller
miljömykobakterier.
BCG-vaccination
– vid vilken ålder?
• Normalt 6 månaders ålder
Om PPD-reaktionen är ≥ 6 mm avstås från vaccination
Den rutinmässiga riskgruppsvaccinationen av barn upp till
18 månaders ålder kan göras utan föregående PPD, förutsatt
att barnet inte varit utsatt för smitta i familjen, hushållet
eller i samband med en utlandsvistelse.
• Vissa barn med högrisk för smitta vaccineras på
förlossningsavdelningen
5
2015-01-27
BCG-vaccination
• Orsakar en lindrig immunstimulerande infektion
• Bra skydd mot miliar-TB och TB-meningit
• Främst effekt till barn under 5 år!
•
•
•
•
•
Varierande skyddseffekt mot lung-TB (0-80 %...)
Skydd även mot multiresistent tuberkulos!
Skyddar inte mot smitta
Varaktighet 15-20 (-50?) år
Revaccination görs ej!
BCG-vaccination
- kontraindikationer 2
BCG-vaccination
- kontraindikationer 1
• PPD som är 6 mm eller större
• Personer som nyligen har utsatts för tbc-smitta
• Personer med synligt BCG-ärr och/eller säker
dokumentation om tidigare BCG
BCG-vaccination
- kontraindikationer 3
• Personer med feber eller allmänpåverkan på grund av infektion
• Gravida och ammande mödrar
• Personer med generaliserat eksem eller hudinfektion nära
vaccinationsområdet
• Medicinering eller sjukdom som påverkar immunförsvaret
(inklusive hiv-infektion)
• Personer med känd överkänslighet mot något i vaccinet
BCG-vaccination
- kombination med andra vacciner?
• Inaktiverade vacciner – oberoende av BCG
(dock ej i den BCG-vaccinerade armen
förrän efter minst tre månader)
• Andra levande vacciner: Samtidigt eller
fyra veckor emellan!
6
2015-01-27
Hiv i Sverige
HIV bland migranter inom EU
461 fall
Källa: Folkhälsomyndigheten 2015
ECDC 2013
Hiv i Sverige
Hiv i Sverige
• Late presenters-studien: (CD4<350 och/eller AIDS)
• 69% av nydiagnostiserad HIV-pat late presenters
• 70% immigranter från icke-europeiskt land
• 57% bott i Sverige > 1 år
• 1/3 hade haft sjukvårds-kontakt för HIVassocierade symtom utan att HIV testas
Brännström; J I AIDS Soc 2010
Källa: Folkhälsomyndigheten 2015
Ålder
Förväntad livslängd
i några afrikanska
länder 1960 - 2010
1992
2014
År
7
2015-01-27
Antal människor som lever med hiv år 2013
Nya hiv-fall
bland barn
Hivbehandling
Hepatit A – epidemisk gulsot
Hur handlägga en positiv hiv-test?
Vaccin ingår INTE i nationella vaccinationsprogram
Hep A-vaccin är ett ”resevaccin”, men…
Viktigt att tänka på för barn som ska resa ut i världen!!
Omgående kontakt med infektionsklinik
även om testet inte har bekräftats!
Hepatit A- smittepisoder på fyra förskolor
i Västra Götaland under 2012 och en 2013!
- 300 barn och personal i förskolor provtogs 2012
- 320 personer vaccinerades i förskolor 2012
- tre förskolekamrater identifierades som smittade
- två anhöriga insjuknade
Hepatit B – global prevalens
8
2015-01-27
När ska hepatit B-vaccin erbjudas
vid kompletteringsvaccination?
Hepatit B-vaccination till barn (tre doser)
– vaccinationstäcknng enligt WHO 2010
• Vid ursprung från ett land med hepatit B
prevalens på 2 % eller mer
(I praktiken samma länder som där BCG-vaccin kan
övervägas!)
• Barn och unga som löper ökad risk av
andra skäl
Hepatit B
• HBsAg
- markerar smittsamhet, aktiv
sjukdom
• Anti-Hbc IgM - pågående akut hepatit B
Hepatit B – vanliga frågor
- Varför vaccinera mot hepatit B?
- Vem ansvarar för kompletteringsvaccination
för barn i skolåldern?
• Anti-Hbc IgG - genomgången ELLER
aktiv hepatit B
• Anti-Hbs
- genomgången ELLER
vaccinerad mot hepatit B
Hepatit C
FNs konvention om barnets rättigheter
Kapitel 3:
- anti-HCV inte som rutin i hälsoundersökningen i VGR
- vid misstanke om blodsmitta, hepatit eller annan
epidemiologisk misstanke bör kompletteras med prov
för hepatit C
9
