2014-12-01
Hjärt-kärlprevention vid
diabetes typ 2 – räcker det att
sänka blodsockret?
2014-11-12
Mats Palmér
Endokrinologiska kliniken
KS-Huddinge
1
2014-12-01
Komplikationer vid typ 2-diabetes
Risk för
Ökad risk
•Hjärt-kärlsjukdom
2-3 gånger
•Cerebrovaskulär
sjukdom
•Blindhet
2-3 gånger
•Gangrän-amputation
20 gånger
10 gånger
Riskfaktorer ischemisk hjärtsjukdom
Kön - ålder
Stress
Bukfetma
Diabetes-IGT
Motionsbrist
Hypertoni
Rökning
Blodfettsrubbningar
2
2014-12-01
Stratton, I. M et al. BMJ 2000;321:405-412
Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd.
DCCT-studien
Typ 1 diabetes
Lätt eller måttlig retinopati
Randomisering till intensiv- respektive kontrollgrupp
3
2014-12-01
4
2014-12-01
UKPDS-studien
Nydiagnostiserad typ 2 diabetes
Randomisering till intensiv- respektive kontrollgrupp
5
2014-12-01
6
2014-12-01
7
2014-12-01
8
2014-12-01
Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in
Dysglycemia
The ORIGIN Trial Investigators
N Engl J Med 2012; 367:319-328
Patienter: 12537 individer med medelålder 63,5 år
med kardiovaskulära riskfaktorer och IGT eller typ 2diabetes
Intervention: Lantus med målvärde fasteblodsocker 5,3
mmol/L eller “standard care”.
Primärt utfall: Icke-dödlig MI, icke-dödlig stroke,
kardiovaskulär död, revaskularisering och sjukhusvård
för hjärtsvikt
Övrigt: Mikrovaskulär sjukdom, diabetesincidens,
hypoglykemi, vikt och maligniteter
Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in
Dysglycemia
The ORIGIN Trial Investigators
N Engl J Med 2012; 367:319-328
Resultat (6,2 år uppföljning):
Kardiovaskulära utfall: 0 effekt
Insjuknande i diabetes efter tre månader: 30 % i
interventionsguppen mot 35 % i kontrollgruppen
Vikt: Viktuppgång 1,6 kg I interventionsgruppen,
viktnedgång 0,5 kg I kontrollgruppen
Svår hypoglykemi: 1,0/100 personår i
interventionsgruppen mot 0,31 i kontrollgruppen
Maligniteter: Ingen skillnad
9
2014-12-01
Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in
Dysglycemia
The ORIGIN Trial Investigators
N Engl J Med 2012; 367:319-328
Konklusioner
Ingen effekt på kardiovaskulär sjukdom
Ökad risk för hypoglykemi
Måttlig viktuppgång
Ingen ökad risk för maligniteter
Vad är visat 1?
• Blodsockersänkning minskar risken för
mikroangiopati
• Tidig god blodsockerkontroll minskar risken för
makroangiopati
• Försök att normalisera blodsocker hos de som
har haft diabetes länge och/eller har känd
hjärt-kärlsjukdom innebär risker
10
2014-12-01
Vad är visat 2?
• Blodtryckssänkning minskar risken för
makroangiopati (framförallt stroke; men även
hjärtsvikt, retinopati och nefropati
• Statinbehandling minskar risken för hjärtkärlsjukdom hos högriskpatienter
11
2014-12-01
12
2014-12-01
Vad säger EASD/ADA?
Management of Hyperglycemia in Type 2
Diabetes: A Patient-Centered Approach
Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and
the European Association for the Study of Diabetes (EASD)
Diabetes Care 2012;35:1364–1379
Diabetologia 2012;55:1577–1596
13
2014-12-01
Figure 1
Diabetes Care 2012;35:1364–1379
Diabetologia 2012;55:1577–1596
(Adapted with permission from: Ismail-Beigi et al. Ann Intern Med 2011;154:554)
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
KEY POINTS
• Glycemic targets & BG-lowering therapies must be individualized.
• Diet, exercise, & education: foundation of any T2DM therapy
program
• Unless contraindicated, metformin = optimal 1st-line drug.
• After metformin, data are limited. Combination therapy with 1-2
other oral / injectable agents is reasonable; minimize side effects.
• Ultimately, many patients will require insulin therapy alone / in
combination with other agents to maintain BG control.
• All treatment decisions should be made in conjunction with the
patient (focus on preferences, needs & values.)
• Comprehensive CV risk reduction - a major focus of therapy.
Diabetes Care 2012;35:1364–1379
Diabetologia 2012;55:1577–1596
14
2014-12-01
Vad säger Läkemedelsverket?
Att förebygga aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom med läkemedel –
behandlingsrekommendation
Ett konsensusdokument från expertmöte 28–29
november 2013, anordnat av Läkemedelsverket
15
2014-12-01
Riskskattning vid diabetes
• Diabetes – upp till fördubblad mortalitetsrisk
• Debut av typ 1: risken inte förhöjd till följd av
diabetes i sig. Traditionella riskfaktorer styr.
• Njurskada – viktigaste riskmarkören för
kardiovaskulär sjukdom och död
Riskskattning vid diabetes enligt
Nationella Diabetesregistret (NDR)
• NDR:s riskmodeller skattar risk för fatala och ickefatala hjärt-kärlhändelser över 5 år
• I NDR:s riskmodeller motsvarar riskgruppering
enligt SCORE:
– Mycket hög risk: > 20 % risk över 5 år
– Hög risk: 8–20 %
– Måttlig risk: 2–8 %
• Modellerna finns på www.ndr.nu/risk och bör
användas vid riskskattning av svenska
diabetespatienter.
16
2014-12-01
Vad säger socialstyrelsen?
Rubrik:
Century Gothic,
bold 14pt
Namn:
Century Gothic,
bold 14pt
Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för
diabetesvård 2014 – Centrala rekommendationer
Presentationsrubrik:
Century Gothic,
bold 26pt
Preliminär version publicerad i juni 2014
140618
17
2014-12-01
Preliminär version 2014
Totalt omfattar riktlinjen ca140
rekommendationer varav 46 är centrala
rekommendationer.
• 65 rekommendationer har omprioriterats.
• Ca 60 är oförändrade.
• 14 nya rekommendationer ex. munhälsa.
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård,
preliminär version
Strukturerade program för att påverka levnadsvanor vid
ökad risk för typ 2-diabetes*
Hälso- och sjukvården kan erbjuda strukturerade
program för intensiv påverkan på levnadsvanor till
personer som har ökad risk för att utveckla typ 2diabetes.
Avgörande för rekommendationen är att:
– åtgärden kan minska risken för att utveckla typ 2-diabetes
hos personer med ökad risk
– åtgärden ökar patientnyttan och är kostnadsbesparande
– Åtgärden har en låg kostnad per effekt jämfört med inget
strukturerat program
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård,
preliminär version
18
2014-12-01
Fysisk aktivitet
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till
personer med typ 2-diabetes
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård,
preliminär version
Rökstopp
Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med
diabetes som röker stöd till rökstopp.
Avgörande för rekommendationen är att:
– tillståndet har en stor svårighetsgrad
– trots att det vetenskapliga underlaget för effekt på
hjärt-kärlhändelser specifikt för personer med
diabetes är begränsat, pekar det i samma
gynnsamma riktning som effekten i befolkningen
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård,
preliminär version
19
2014-12-01
Behandling med lipidsänkande
läkemedel
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda personer med diabetes och
mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom
behandling med statiner
• erbjuda personer med diabetes och hög
risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med
statiner
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård,
preliminär version
Behandling med lipidsänkande
läkemedel
Hälso- och sjukvården kan erbjuda
personer med diabetes och måttlig risk för
hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner.
Avgörande för rekommendationen är att:
– tillståndet innebär måttlig svårighetsgrad
– åtgärden har effekt på död och hjärtkärlsjukdom
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård,
preliminär version
20
2014-12-01
Behandling vid högt blodtryck
Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med
diabetes och högt blodtryck behandling med
blodtryckssänkande läkemedel.
Avgörande för rekommendationen är att:
– tillståndet har en stor svårighetsgrad
– åtgärden har god effekt på både död och hjärtkärlsjukdom
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård,
preliminär version
Intensivbehandling för att sänka
HbA1c - =
Hälso- och sjukvården bör erbjuda intensivbehandling till
personer med nydebuterad typ 2-diabetes utan känd hjärtkärlsjukdom för att nå bästa möjliga blod-glukosnivå med
hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och
försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd
och annan sjukdom.
Avgörande för rekommendationen är att:
– åtgärden har stor effekt på hjärt-kärlsjukdom och andra
komplikationer
– åtgärden medför en låg till måttlig kostnad per effekt
jämfört med standardbehandling
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård,
preliminär version
21
2014-12-01
Intensivbehandling för att sänka
HbA1c
Hälso- och sjukvården kan erbjuda intensivbehandling till
personer med typ 2-diabetes med längre varaktighet eller med
känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå
med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och
försämrad livskvalitet samt förväntad åter-stående livslängd
och annan sjukdom.
Avgörande för rekommendationen är att det:
– vetenskapliga underlaget för gynnsam effekt är svagare vid
lång varaktighet eller känd hjärt-kärlsjukdom jämfört med vid
nydebuterad typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård,
preliminär version
Fetmakirurgi med strukturerad
uppföljning*
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid
typ 2-diabetes med svår fetma (BMI över 40 kg/m2).
• erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid
typ 2-diabetes med fetma (BMI 35–40 kg/m2) och
svårigheter att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll.
Avgörande för rekommendationen är att:
– åtgärden har effekt på flera avgörande och viktiga effektmått
– åtgärden har en låg–måttlig kostnad per effekt
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård,
preliminär version
22
2014-12-01
Glukossänkande läkemedel vid
typ 2-diabetes
Hälso- och sjukvården bör
erbjuda personer med typ 2-diabetes
metformin som monoterapi om det inte
finns intolerans eller kontraindikationer.
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård,
preliminär version
Glukossänkande läkemedel vid
typ 2-diabetes
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin
som tillägg till metformin
• erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin,
sulfonureider eller repaglinid som monoterapi
• erbjuda personer med typ 2-diabetes
sulfonureider eller repaglinid som tillägg till
metformin
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård,
preliminär version
23
2014-12-01
Glukossänkande läkemedel vid
typ 2-diabetes
Hälso- och sjukvården kan
• erbjuda personer med typ 2-diabetes
GLP-1-analoger som tillägg till
metformin
• erbjuda personer med typ 2-diabetes
DPP4-hämmare som monoterapi eller
som tillägg till metformin
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård,
preliminär version
Glukossänkande läkemedel vid
typ 2-diabetes
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall
• erbjuda personer med typ 2-diabetes
akarbos som monoterapi eller som tillägg
till metformin
• erbjuda personer med typ 2-diabetes
pioglitazon som monoterapi eller som
tillägg till metformin
• erbjuda personer med typ 2-diabetes
dapagliflozin som tillägg till metformin
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård,
preliminär version
24
2014-12-01
Insulinbehandling vid typ 2-diabetes
Hälso- och sjukvården bör
• erbjuda NPH-insulin, kombinationsinsulin eller måltidsinsulin (med eller utan NPHinsulin) till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral
behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi
•
erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2-diabetes, om
behandling med NPH-insulin ger upprepade nattliga hypoglykemier.
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård,
preliminär version
Insulinbehandling vid typ 2-diabetes
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall
• erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till
personer med typ 2-diabetes och otillräcklig
glukoskontroll av peroral behandling och utan
problem med nattlig hypoglykemi
• erbjuda insulin degludec till personer med typ 2diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral
behandling och utan problem med nattlig
hypoglykemi NY.
140618
Nationella riktlinjer för diabetesvård,
preliminär version
25
2014-12-01
Mål med behandling
Min syn
• Individualisera
• Pressa inte blodsockret till målvärden till varje pris
• Använd i första behandlingsmetoder med
dokumenterad effekt på morbiditet och mortalitet
• Behandla tidigt
• Underskatta inte värdet av god blodsockerkontroll
• Behandla alla risker hos högriskpatienter
26
