Vaskuliter
Björn Lövström
Reumatolog klin
Karolinska, Huddinge Nov -15
Fallexempel Vaskulit
Kvinna f 1973. 1999: återkommande långdragna ÖLI, nästäppa, bihåleinflammationer
juli -00: hög feber, dyspné, blodiga upphostningar, Rtg utbredda täta linginfiltrat, CRP>160 PR3 ANCA >320.
Artriter knä och fotleder Purpura/petekeiala utslag underben. Px ulcererad nässlemhinna, med nekros,
trombotiserade kärl. Infektion uteslutits.
Solu-Medrol 1 g x3 → 60 mg Prednisolon. Cyklofosfamid 800 mg i v x4
Trots detta – aktiv vaskulit (hud, lab, mikrohematuri).
Njurbiopsi: crescents i 50% av glomeruli
Tillägg IVIG 60 g/mån i 6 mån. Byte till p o Cyklofosfamid. Biverkan – cystit.
Byte till Metotrexat s c och Enbrel Dec -00. Remission. Rebiopsi u a.
Metotrexat ut 2005, Enbrel 2006.
2007: muskelsmärta, ledsmärta, hängig. Hosta, dyspné i början av sommaren. Övre- och nedre luftvägar.
40 mg Predn, Enbrel 50 mg x 2/v. Förbättrats, CRP i sjunkande.
2008: njurbiopsi: aktiv vaskulit
Predn 60 mg, MMF 2g/d och fortsatt Enbrel + Bactrim. Rebiopsi apr -09 med "lågaktiv bild" och kroniska
förändringar. MMF utsättes sept -11 pga plan graviditet- monoterapi Predn/Enbrel. ………
Vaskuliter – klinisk bild
• Olika typer av kärl kan drabbas
• Kan drabba ett organ eller flera på en gång
• Ospecifika symtom vid vaskulit kan imitera
mer benign systemsjukdom, malignitet eller
infektion
Vaskuliter – klinisk bild
Symtom som bör leda till vaskulitmisstanke:
• Konstitutionella (allmän-) symtom
(sjukdomskänsla, matleda, trötthet, vikt↓,
feber,myalgier, artralgier)
• Polymyalgia Reumatika – kan förekomma vid alla
systemiska vskuliter
• Tuggclaudiocatio – nästan patognomont för vaskulit, vanligast
vid GCA
• Perifer neuropati: mononeuritis multiplex (PAN,
EGPA)
Vaskuliter- klinisk bild
Hudmanifestationer
• Palpabel purpura
• Urtikaria
• Ulcerationer
• Infarkter
• Noduli
• Livedo reticularis
• Makulopapulöst utslag
Vaskuliter –utredning, diagnos
2 huvudprinciper:
• Bestäm grad/utbredning av
organengagemang/inflammation via
anamnes, status och icke-spec labtest
• Fastställa diagnos via
A) specifika lab.test (exv ANCA)
B) biopsier och/eller angiografi
Indelning vaskuliter
ACR klassifikationskriterier 1990 (ANCA och MPA
är inte med)
Chapel Hill Consensus Conferens nomenklatur
reviderad 2013
EULAR/EUVAS diagnoskriterier kommer 2016?
Storkärlsarteriter
•
•
•
•
•
Takayashu arterit
Ålder:
<40
Claudicatio i armar, ben
Bt differens >10 mmHg
Angiografi visar
stenoser i aortabågs
grenar vid avgången
• Temporalisarterit (TA)
jättecellsarterit, giant cell arteritis (GCA)
• >50
• HV, ömhet, nedsatt puls
på a. temporalis
• SR> 50 mm/t
• patologisk biopsisvar
• I biopsi lymfocyter, monocyter, jätteceller
mellan intima och media, intima
hyperplasi
• som alternativ eller komplettering till biopsi:
ulj av a.temporalis –”halo” fenomen
• PET/CT
• Ögonläkarbedömning viktig – tecken till
ischemi
PMR klinik
• Äldre personer (>50), ej ovanligt
• CRP, SR (+ andra inflammationsparametrar)
• Tilltagande stelhet och smärta nacke-skuldroröverarmar, glutealregion,lår
• Allmänsymtom, sjukdomskänsla
• Ibland temporalisarterit samtidigt
Vaskuliter i medelstora kärl
• PAN (polyarteritis nodosa)
• Kawasakis sjukdom (barn)
PAN
Sällsynt 1 fall /miljon/år
• Viktnedgång > 4kg från sjukdoms debut
• Livedo retikularis
• Ont i testiklar
• Myalgi, svaghet, benömhet
• Mononeuropati, polyneuropati
• Diastolisk bt >90 mmHg
• Urea, kreatinistegring
• B hepatit (HBsag eller ak)
• Patol. angio (aneurysmer, ocklusioner i
inreorgansartärer)
• Granulocyter, monocyter i artärväggen i biopsimaterialet
3 av 10 sensitivitet 82 % specificitet 87 %
SMÅKÄRLSVASKULITER
• Allmänna symtomer vanliga vid alla
vaskuliter (feber, viktnedgång,
sjukdomskänsla)
• Organspecifika symtom beroende på
organengagemang (sinus, öron, ögon,
lungor, njurar, hud, nervsystem,)
• ANCA (PR3, MPO)
Årlig incidens av småkärlsvaskulit
Sjukdom
Samtliga Antal
(incidens/miljon)
Med Njurengagemang
Antal (incidens/miljon)
GPA (Mb Wegener)
62 (9,7)
32 (5,0)
MPA (mikroskopisk
polyangit)
61 (9,5)
59 (9,2)
EGPA (Churg-Strauss)
6 (0,9)
1 (0,16)
AK associerade med
smakärlsvaskuliter
• ANCA - Antineutrofil cytoplasma antikropp
• Antikroppar riktade mot antigener i azurofila (primära)
granule i neutrofila granulocyters cytoplasma
Immunofluorecens (IFL)
C-ANCA cytoplasmatisk fluorescens
(Wegener (GPA)ffa)
P-ANCA Perinukleär fluorescens
(Mikroskopisk polyangit (MPA) mm)
GPA (Wegeners granulomatos)
Föreslagna klassifikationskriterier:
•
•
•
•
Inflammation i mun och i näsa
Patologisk rtg pulm
Patologisk sediment
Granulomatös inflammation i biopsi-materialet i
artärvägg eller perivaskulärt
2 av 4
sensitivitet 88,2% , specificitet 92%
GPA
• Njurengagemang (snabbt förlöpande Gnit,
hematoproteinuri, stigande krea)
• Övre + Nedre luftvägar (näsa,
mellan/inner/ytteröra, bihålor, trakea,
bronker och lungparenkym)
GPA - symtom
Näsa
• Nässmärta
• Nästäppa
• Hyposmi/anosmi/kakosmi
•
•
•
•
Rinit
Epistaxis (blödning)
Krustor
EGPA: polyper
Ögon
• Konjunktivit
• Episklerit
• Sklerit
• Retinal vaskulit
• Retrobulbär
pseudotumör
• Dacrocystit
• Infl och stopp i tårkanal
Hur gick det för fallexemplet?
…………….Skov juni-12 ; vä-sidiga torakala smärtor, DT visar två homogena förändringar (hö underlob, vä
ovanlob) cirka 4 cm stora. Bronkoskopi och BAL: ej infektion/malignitet. GPA bedöms aktiv.
återinsättn MMF + steroiddosökn + fortsatt Enbrel.
Viss progress kaviterande lungförändringar april -13
+ knölaktiga förändr på underbenen (utv till sår) - biverkan Enbrel (+) utsättes sept -13.
Långsam läkning efter detta.
Mar -15 byte MMF → Azathioprin (Imurel ®) (grav önskemål). Får leukopeni på 2 mg/kg – dosminskas.
Nov -15 mår bra, inga symtom fr Ö N luftvägar, urinsticka u a, lab u a. Prednisolon 5 mg/d, Imurel 75 mg/d
GPA övre + nedre luftvägar och njurar sedan 15 år tillbaka,
bevarad njurfunktion och persisterande ANCA,
flera skov vid försök utfasning immundämpande medel.
MPA
Incidens 3,6-25/ 1milj
M:K 1,1:1,8
•
•
•
•
•
MPO-ANCA
Myalgia, artralgia, artrit 56-76%
Njurengagemang
Lungengagemang(alveolar blödning, bronkial arteritis)
Hudengagemang 50%
Nervsystem ca 2/3 mononeuritis multiplex, symmetrisk
polyneuropati 55-79%
• Hjärtsvikt 17%, pericardit 10%
EGPA-eosinofil granulomatos med
polyangit (Churg-Strauss syndrom)
• Astma i anamnes (i vuxen ålder)
• Eosinofiler > 10% av lpk
• Mononeuritis multiplex eller polyneuropati som kan tyda
systemisk vaskulit
• Migrerande infiltrat i lungorna
• Akut eller kronisk paranasalsinus smärta, ömhet eller
radiologisk fynd (näspolypos)
• Eosinofili fynd i biopsimaterialet
4 av 6
sensitivitet 85% specificitet 99,7 %
Immunkomplexmedierade
småkärlsvaskuliter
•
•
•
•
Antibasalmembransvaskulit (Goodpastures)
IgA vaskulit (Henoch-Schönleins purpura)
Kryoglobulinemisk vaskulit
Hypokomplementemisk Urtikariell vaskulit
Antibasalmembrans vaskulit
(Goodpasture)
• Snabbt förlöpande glomerulonefrit (>90%)
• Alveolära blödningar 50%
• Antikroppar mot glomerulärt basalmembran
(aGBM)
• 30 % MPO-ANCA)
IgA vaskulit (Henoch-Schönlein)
Vaskulit drabbandes små kärl, lokala IgAdepositioner (hud tarm leder njurar)
Föreslagna klassifikationskriterier;
•
•
•
•
Palpable purpura
Ont i magen
Debut <20 år
Granulocyter i kärlväggen
2 av 4 sens 87% spec 87,7%
Kryoglobulinemisk vaskulit
•
•
•
•
•
•
•
•
Incidens 1:100 000; K:M 3:1
Mixed polyklonalkryoglobulinemi
Hud- leukocytoklastisk vaskulit, palpabel purpura
Njurar (mest vid typ 2- viral orsak)
Leder
Nervsystemet
Hepato-, splenomegali, lymfadenopati
I lab RF pos (även IgG pos)
komplement konsumption(klassiska vägen, låg C4)
I biopsi lokala immunoglobulindepositioner
• Typ 1(monoklonal IgM, IgG)- associerad med
myeloproliferativa sjukdomar
• Typ 2- (polyklonal IgG, monoklonal IgM)
associerad med infektion ffa med hepatit C
• Typ 3( polyklonal IgM,IgG) –associerad med
olika reumatiska sjukdomar
Urtikariell vaskulit
•
•
•
•
•
> 16 år
Pågående behandling vid debut
Palpabel purpura
Makulopapulos utslag
Granulocyter perivaskulärt eller i
extrvaskulärregion
3 av 5 sensitivitet 71% specificitet 84%
Kutan leukocytoklastisk vaskulit
• Infl i små kärl i hud
• Del av aggresssiv reum sjukdom, blodsjukdom,
virus, läkemedelsorsakat
• Inga andra organ drabbade – biopsin
• Läker spontant, efter medicinutsättning, ev
period med kortison
• Sekundära vaskuliter
Sjukdomen är inte primärt en inflammation i ett
blodkärl utan vaskuliten kan uppstå som en
komplikation till t.ex. RA, hepatit C
Behandling
• SoluMedrol 500 mg eller 1g i 3 dagar varefter
1 mg/kg vid TA med synpåverkan,
småkärlsvaskuliter med mer uttalad
lungengagemang, njurpåverkan eller annan
allvarlig organengagemang
• Sendoxan 10-15 mg/kg iv enl EUVAS schema
6-12 ggr eller Rituximab 1g-500mg 2ggr med 2
v. mellanrum som induktionsbehandling
• Imurel 2 mg/kg som underhållsbehandling
• Methotrexat 20 mg/v vid lokaliserad GPA, som
kortisonsparande vid TA,TAK
• Mukofenolatmofetil 500 mg 2-3x2,
småkärlsvaskuliter med njurengagemang
Vaskuliter som drabbar varierande kärl
• Behcet´disease
• Cogans syndrom
