INFLAMMATORISKA
SYSTEMSJUKDOMAR OCH
VASKULITER
Aune Avik
2014
•
•
•
•
Etiologi okänd
Autoimmuna sjukdomar
Inflammatoriska sjukdomar
Förlöper i skov
När ska man tänka på de sjukdomar
• Oklar sjukdomsbild med hög SR, CRP eller
persisterande SR, CRP
• Fynd från olika organer, organsystem
SÄRKILT NÄR INFEKTION OCH MALIGNITET ÄR
UTESLUTIT
Viktigt att veta
• Alla symptomer måste inte vara aktuella
samma tidpunkt (penetrera hela livet)
• Ta aldrig antikroppsprover utan klinisk
misstanke om konkret sjukdom
• Följ upp (återremittera) pat med oklar
sjukdomsbild
• Pat med dgn oklar systemisk inflammation
behöver också behandling att undvika
komplikationer (amyloidos, njursvikt etc)
Knepiga frågor som kan hjälpa
•
•
•
•
•
Anamnes för mun- och/eller genitalasår
Håravfall
Solkänslighet
Serositer (pleurit,perikardit,peritonit)
Penier (leukopeni, trombocytopeni,hemolytisk
anemi)
• Missfall (särskild sena missfall-efter v.10)
• Hudutslag
•
•
•
•
Muskelsvaghet
Sväljningssvårigheter
Näsblod
Blodiga upphostningar
• Raynaud syndrom
• Sår på fingertopparna
• Nästäppa
• Hosta,andningssvårigheter
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
INFLAMMATORISKA SYSTEMSJUKDOMAR OCH
VASKULITER
SLE
Systemisk skleros
Myositer
Sjögrens syndrom
Antifosfolipidsyndrom
Granulomatos med polyangit
Mikroskopisk polyangit
Churg-Strauss sjukdom
Temporalisarterit
Takayasus arterit
SLE
Prevalens i Sverige
1:1500
Afroamerikaner, kvinnor 1:350
Incidens 4,8:/100 000
Kvinnor : män = 9:1
Debut 15-50 år
Etiologiska riskfaktorer
• Olika gener som predisponerar SLE (relaterad till
miljöfaktorer) HLA DRB1*1501, HLA DRB1*0301
>90% med C1q defekt och ca 75% med C4 defekt
får SLE
• Hormonella faktorer (östrogen)
• UV ljus (290-320 nm)
• Infektioner (EBV och Sm ag)
• Läkemedel
(hydralazin,fenytoin,isoniazid,östrogen,sulfa,….)
• Rökning
KLASSIFIKATIONSKRITERIER
Kliniska kriterier
1.Akut/subakut kutan lupus
2.Kronisk kutan lupus
3.Orala/nasala ulcus
4.Alopeci utan ärrbildning
5.Inflammatorisk synovit i minst två
leder(verifierad av läkare) eller ömma leder
med morgonstelhet.
6.Serosit
Arthritis Rheum 2012; 64:2677-2686
7.Njurar:kvot protein/kreatinin motsvarande
minst 500 mg/24h eller rödablodkroppscylindrar
8.Neurologi:Epilepsi,psykos,mononeuritis multiplex,myelit, perifer/kraniell neuropati,akut
konfusion
9.Hemolytisk anemi
10.Leukopeni <4000/lymfopeni <1000 minst en
gång
11.Trombocytopeni <100 000 minst en gàng
• IMMUNOLOGISKA KRITERIER
1.Pos ANA
2.Förhöjd dsDNA (om ELISA minst 2x över
normalområdet)
3.Anti-Sm
4.Antifosfolipidantikroppar:
lupusantikoagulant/falskt positiv syfilistest
aCL /2x normal range/medelhög b-2
glykoprotein
5.Lågt komplement (C3/C4/CH50)
6.Direkt Coombs test i avsaknad av hemolytisk
anemi
• Antingen minst 4 kriterier varav minst ett
kliniskt och ett immunologiskt
ELLER
Patienten har biopsiverifierad lupusnefrit med
pos ANA eller a-dsDNA
Rörelseapparaten
• Artralgier
• Artriter (ej
destruerande)
• Tenosynoviter
Hud och slemmhinnor
Utslag (fjärilsexantem)
Solkänslighet
Håravfall
Hudvaskulit
Diskoida hudutslag
Munsår - ofta smärtsamma
BLODBILD: lymfopeni
trombocytopeni
anemi (hemolytisk, inflammatorisk)
HJÄRTA, LUNGOR: serositer
myokardit
Libman-Sacks endokardit
alveolit
NJURAR: glomerulonefrit (mikrohematuri, proteinuri,
aktiv sediment)
Nervsystem
•
•
•
•
•
•
•
kognitiv störning
trötthet, oro, depression
migrän
epilepsi
psykos
stroke
polyneuropati
Ak vid SLE
• ANA (Anti-Nuclear Antibodies),
– Antikroppar mot olika kärnantigen (DNA,
kärnproteiner, protein-nukleinsyrakomplex)
• ANA förekommer hos ca 95 % av SLE men är
ospecifikt!
• Specifikt för SLE
– Anti-dsDNA (ak mot dubbelsträngat DNA)
– Anti-Sm (ak mot Smith antigen)
Lab
• Blodstatus (anemi, trombocytopeni,
leukopeni)
• SR (ofta förhöjt)
• CRP (sällan förhöjt)
• ANA, DNA-ak
• komplement
• U-status
• Krea
Behandling
Beroende av svårighetsgrad och vilken/vilka organ som
är drabbat
–
–
–
–
Analgetika, NSAID
Antimalariamedel (klorokinfosfat)
Kortison
Azatioprin
–
–
–
–
Cyklofosfamid- vid nefrit och CNS-engagemang
Mycofenolatmofetil
Rituximab- anti B-cellsbeh
Benlysta- antiBAFF behandling
• Undvika sol
• Sluta röka
•
Motion
Prognos
• 1950 var 4-årsöverlevnad 50%
• 2007 var 15-års överlevnad 85%
• Ökad mortalitet jfr normalbefolkn ffa
hjärtkärlsjuklighet
Antifosfolipidsyndrom (APS)
• Förekommer som
– isolerad tillstånd
– del av systemsjukdom, ffa SLE
• Klinik
– kardiolipin-ak
– tromboser
– trombocytopeni
– spontanaborter
• Flertalet med trombos
recidiverar
• Recidiv ofta med
samma manifestation
som vid debut:
• Arteriell
• Venös
• Obstetrisk
• Behandling styrs av
klinik ffa antitrombotisk
Sjögrens syndrom
• Kronisk inflammatorisk sjukdom som drabbar
ffa exokrina körtlar
• Kardinalsymtom:
– ögontorrhet (keratoconjunctivitis sicca)
– muntorrhet (xerostomi)
SSA,SSB ak
Läppspottkörtelbiopsi (lymfocytinfiltrat)
• Primär ss
– utan annan inflammatorisk sjukdom
• Sekundär ss
– med annan inflammatorisk sjukdom (t.ex RA)
Ögontorrhet
• Schirmers test
• Patologisk mindre än
5mm/5min
• Epitelskador
(Rose-Bengal färgning
Muntorrhet
• Salivationstest
patologisk mindre än
1,5 ml/15min
SS –inte bara torrhet
• artralgier, artriter
• trötthet
• nervsystemengagemangmononeuritis multiplex,
CNS eng.
• hypergammaglobulinemi
• purpura fr.a. på benen
Behandling
• Symtomlindrande
– Tårersättning
– Saliversättning
– Noggrann tandvård
• Vid artriter
– Analgetika, NSAID, antimalariamedel
Systemisk skleros
• Kronisk sjukdom med okänd genes
• Ovanlig
• Karaktäriseras av fibrotisering av hud och
underhud samt blodkärl (vaskulopati)
• Varierande grad av organengagemang ffa
lungor, hjärta och njurar
• Stel och stram hud
• Raynaud
• Diffus systemisk scleros
– Utbredd över bål och extremiteter
– Associerad med inre organengagemang
– Sämre prognos
• Begränsad systemisk scleros
CREST
–
–
–
–
–
Calcinos
Raynaud
Esofagusdysmotilitet
Sclerodactyli
Teleangiectasier
Sclerodactyli
Karpmun
Lungfibros
Subcutan calcinos
Behandling
• Terapi
- kärlvidgande mot Raynaud
(kräm glycerylnitrat, Ca-blockerare)
– medel mot reflux
– ACE-hämmare vid hypertoni
– Cyklofosfamid + kortison vid alveolit
– Ilomedin (prostacyclin), vid svår Raynaud o sår
– Endotelinreceptor-blockad vid pulmonell hypertension
Polymyosit/Dermatomyosit
• Proximal muskelsvaghet ( sällan ömhet)
• Ibland engagemang av svalgmuskulatur
• Allmänna symptomer (viktnedgång,
sjukdomskänsla, trötthet)
• Hud: erytem, periorbitala blålila ödem och
röda, förtjockade hudförändringar på ffa
knogar (gottrons papler)
• Kan drabba lungor (antisyntetassyndrom-Jo-1
ak)
• Ibland associerat med malignitet
Heliotropt exantem
Gottrons papler
•
•
•
•
Klinik
Muskelenzymstegring ffa CK
Elektromyografi (EMG)
Muskelbiopsi
• Beh:
– Kortison
– Immunosuppression-methotrexat, azatioprin
– Sjukgymnastik
VASKULITER
• Primära vaskuliter: 1. Småkärlsvaskuliter
GPA
MPA
Churg-Strauss
Hennoch-Schönline purpura
Urtikariell vaskulit
Kryoglobulinemisk vaskulit
Kutan leukocytoklastisk vaskulit
2. Storkärlsvaskuliter : Temporalis arterit
Takayasusvaskulit
3. Vaskuliter som drabbar medelstora kärl
PAN
Kawasaki
ACR klassifikationskriterier 1990 (ANCA och MPA
är inte med)
Chapel Hill Consensus Conferens nomenklatur
baserar på storleken av afficierad kärl (ANCA
är inte med)
EULAR/EUVAS diagnoskriterier kommer 2014?
Storkärlsvaskuliter
*Takayasu arterit
Ålder
<40
claudikatio i armar
ben
Bt differens >10 mmHg
* Temporalisarterit
>50
HV,ömhet, nedsatt
puls på a.temporalis
SR> 50 mm/t
patologisk biopsisvar
Angiografi visar stenoser i aortabågsgrenar vid
avgången
• I biopsi lymfocyter, monocyter, jätteceller
mellan intima och media, intima
hyperplasia
• som alternativ eller komplettering till
biopsi- ulj av a.temporalis –”halo”
fenomen
• NS eng i form av främre eller bakre
opticus neuropati
• Ögonläkarbedömning viktig – tecken till
ishemi
PMR klinik
• Äldre personer
• CRP, SR (+ andra inflammationsparametrar)
• Tilltagande stelhet och smärta nacke-skuldroröverarmar, glutealregioner-lår
• Allmänsymtom, sjukdomskänsla
• Ibland temporalisarterit samtidigt
Takayasus arterit -Fall
•
•
•
•
•
Kvinna född -87
Tidigare malaria -08? -09?
Abort jan -10
E.coli sepsis i febr -10
Ej möjligt att mäta Bt bil, blåsljud på
hjärtat
• Hjärtkonslt
• EKO: normal EF, fysiologisk MI, TI. Misstanke
om ASD.
• Ulj halskärl: förtjokad vägg i carotis int. och
ext, hög flödeshastiget där samt i a.vertebralis
dex
• CT angio:-väggförtjokningar i truncus
brachoicephalicus
- smal carotis communis, stenoserad carotis int
- okluderad carotis ext
- avgångstenos i a.vertebralis hö
- kraftig väggfötjokninig i vä carotis comm och int.
höggradiga stenoser
- carotis ext avgångstenos vä
- a.subclavia bil okluderad återfylls via kollaterale - va
a.vertebralis fylls retorgrad
- generell väggförtjokning i aorta(lumen ordinär) och i
lungartärer
• CRP 30 SR 20 ca 1 v efter antibiotikakur
• Behandlig med Prednisolon 60 mg+ Trombyl
75 mg
• Kärlkirurg konsult
PAN
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Viktnedgång > 4kg från sjukdoms debut
Livedo retikularis
Ont i testiklar
Myalgi, svaghet, benömhet
Mononeuropati, polyneuropati
Diastolisk bt >90 mmHg
Urea, kreatinistegring
B hepatit (HBsag eller ak)
Patol. angio (aneurysmer, oklusioner i
inreorgansartärer)
• Granulocyter, monocyter i artärväggen i
biopsimaterialet
AK associerade med
smakärlsvaskuliter
• ANCA - Antineutrofil cytoplasma antikropp
• Antikroppar riktade mot antigener i azurofila (primära)
granule i neutrofila granulocyters cytoplasma
Immunofluorecens (IFL)
C-ANCA cytoplasmatisk fluoresces
(Wegener ffa)
P-ANCA Perinukleär fluorescens
(Mikroskopisk polyangit mm)
SMÅKÄRLSVASKULITER
• Allmänna symptomer vanliga vid alla
vaskuliter ( feber, viktnedgång,
sjukdomskänsla)
• Organspecifika symptomer beroende på
organengagemang
(bihålor,lungor,njurar,hud, NS,ögon)
• ANCA (PR3 men även MPO)
GPA (Wegeners granulomatos)
•
•
•
•
Inflammation i mun och i näsa
Patologisk rtg pulm
Patologisk sediment
Granulomatös inflammation i biopsimaterjalet i artärväg eller perivaskulärt
2 av 4 sensitivitet 88,2% , specifisitet 92%
MPA
Incidens 3,6-25/ 1milj
M:K 1,1:1,8
• Myalgia, artralgia, artrit 56-76%
• Njurengagemang
• Lungengagemang(alveolar blödning, bronkial
arteritis)
• Hudengagemang 50%
• Nervsystem ca 2/3 mononeuritis multiplex,
symmetrisk polyneuropati 55-79%
• Hjärtsvikt 17%, pericardit 10%
• 2/3 ANCA pos
• Drabbar inte övre luftvägar
• MPA är inte granulomatös sjukkdom
i biopsi fibrinoid nekros
• 34% får skov första 5 år
Churg-Strauss sjukdom
• Astma i anamnes
• Eosinofiler > 10% av lpk
• Mononeuritis multiplex eller polyneuropati som kan
tyda systemisk vaskulit
• Migrerande infiltrat i lungorna
• Akut eller kronisk paranasalsinus smärta, ömhet eller
radiologisk fynd
• Eosinofili fynd i biopsimaterjalet
4 av 6 sensitiitet 85% specificitet 99,7 %
Hennoch-Schönline purpura
•
•
•
•
Palpable purpura
Ont i magen
Debut <20 år
Granulocyter i kärlväggen
2 av 4 sens 87% spec 87,7%
Kryoglobulinemisk vaskulit
•
•
•
•
•
•
•
Mixed polyklonalkryoglobulinemi
Hud- leukocytoklastisk vaskulit, palpabel purpura
Njurar (mest vid typ 2- viral orsak)
Leder
Nervsystemet
Hepato-, splenomegali, lymfadenopati
I lab RF pos (även IgG pos)
komplement konsumption(klassiska vägen, låg C4)
I biopsi lokala immunoglobulindepositioner
• Vaskulit bild kan förekomma vid typ 1
kryoglobulinemi- associerad med
myeloproliferativa sjukdomar
• Typ 2 associerad med infektion ffa med
hepatit C
Urtikariell vaskulit
•
•
•
•
•
> 16 år
Pågående behandling vid debut
Palpabel purpura
Makulopapulär utslag
Granulocyter i perivaskulärt eller i
extrvaskulärregion
3 av 5 sensitivitet 71% specificitet 84%
• Sekundära vaskuliter
Sjukdomen är inte primärt en inflammation i ett
blodkärl utan vaskuliten kan uppstå som en
komplikation till t.ex. RA, hepatit C
Behandling
• SoluMedrol 500 mg eller 1g i 3 dagar vid TA
med synpåverkan, småkärlsvaskuliter med
mer uttalad lungengagemang, njurpåverkan
eller annan allvarlig organengagemang med
fortsätt po Prednisolon
• Sendoxan 10-15 mg/kg iv enl EUVAS schema
6-12 ggr som induktionsbehandling
• Sendoxan po 2 mg/kg under längre period
• Imurel 2 mg/kg som underhållsbehandling
• Methotrexat 20 mg/v vid lokaliserad Wegener,
som kortisonsparande vid TA,TAK
• Mabthera 500mg-1 g som
induktionsbehandling eller tillägg till
underhållsbehandling vid GPA
Tillstand som simulerar vaskulit
• Infektioner: subakut endokardit
neisseria
rickettsiae
• Maligniteter carcinoma
• Sweet syndrom
• Occlusiv vaskulopati : Emboli :kolesterol kristaller
myxoma, infektion
Trombos:APS
Calcifylaxi
Andra: strålning
svår Raynaud
• Angiografi fynd : aneurysmer: fibromuscular dysplasi
neurofibromatosis
oklusioner : koarktation
Take home message
DET KAN VARA SYSTEMSJUKDOM/VASKULIT OM:
Oklar tillstånd med allmänna symptomer (från
allmänt nästan opåverkad pat till mycket påverkad
pat ) och fynd från olika organer med stigande
inflammationsparametrar där infektion och
malignitets utredning inte gett svar
Ta inte ak prover innan Du misstänker konkret
sjukdom
Minimum utredning: SR,CRP,blodstatus,krea,lungrtg,
urinsticka med sediment+ reumaanamnes(knepiga
frågor)
