Inflammatoriska Systemsjukdomar

Inflammatoriska
Systemsjukdomar
Björn Lövström
Reumatologiska kliniken
Karolinska Universitetssjukhuset
Inflammatoriska systemsjukdomar
– Allmänsymtom (trötthet, sjukdomskänsla,
feber, viktnedgång)
– Drabbar flera organsystem
– Inflammation
– Ofta fynd av autoantikroppar
Mycket varierande symtom beroende på vilka
organ som drabbas
Systemsjukdom Exempel 1
Flicka 19 år. Söker VC. >6 mån vita fingrar och tår. Ont i lederna. Prover tas.
Remiss Reum.Icke-rökare. Ej P-piller. Tonsillektomerad 5åå.
Sensommaren -14. Vita fingrar (blå, röda).
Vårvinter -15 Ledbesvär – händer, fötter, knän (smärta, svullnadskänska)
Något muntorr, ej ögon. Uttalad trötthet. Ej feber. Håravfall.
Puffy hands, inga tydliga synoviter.
Lab: SR 39 Crp 13 Hb 115, MCV 80 LPK 3,7 TPK 104
El-fores: “lätt infl, måttlig IgG stegring (18 g/l) ” Albumin 35, U-sticka u a.
ANA: starkt pos kornigt mönster.
ENA (ANAspec): Nukleosom +, RNP68 +, Scl-70 +, Sm +, SmRNP +
SS-A (Ro-52, Ro60) +, dsDNA IFL ++ titer 100.
Komplement; lågt C3 0,53 (0,67-..), C4 0,06 (0,13-..) Lung röntgen: u a
Systemsjukdom Exempel 2
•
•
•
•
•
•
Kvinna 25 år.
”tid frisk”. Icke-rökare. Gift. Butikschef.
Raynaud. Trifasisk. Ej smärtsam. Sedan ca 1 år.
Ledsmärtor fingrar. Sedan ca 8-12 mån.
Tål ej solen sedan ca 4 år. Flammiga utslag V-ring. Nu utslag u arm
Status: utslag vä u arm. Något svullna händer. Knytdiastas,
flexortenosynoviter.
• Lab. SR 19, CRP 3, Hb 132, LPK 3,3.
• Elfores: IgG 19,5 (6,7-14,5)
• ANA: starkt pos kornigt mönster, desutom pos för: nukleosomer,
RNP68, SmRNP och SS-A
• SLE
• Sjögrens Syndrom
• Systemisk skleros
• Polymyosit - Dermatomyosit
• Antifosfolipidsyndrom
SLE
•
•
•
•
Systemisk lupus erytematosus
Kronisk inflammatorisk systemsjukdom
Förlöper ofta i skov
Autoimmun sjukdom
•
•
•
•
prevalens  0.1%
Kvinnor : män = 6:1
Ålder 15-40 år vid insjuknandet
Etiologi till stor del okänd
SLE – en autoimmun sjukdom
Etiologi-patogenes
•Immunsystemets tappar förmågan att känna igen ”själv”
• Aktörer: bl a B-celler, T-celler, Komplement
• B-celler ↔ T-/dendritiska antigenpresenterande celler
Hyperaktiva B-celler → polyklonal hypergamma,auto a kr
→→ Immunkomplexbildning
→→ Deponeras i vävnader (exv njure), attrahera celler med
inflammatoriska och vävnadsdestruktiva egenskaper
• Apoptos aberrationer. Exv Försämring i fagocyterandet av
apoptotiskt cell material av makrofager →→ exponering för
autoreaktiva lymfocyter → autoantikroppar
SLE
-vilka organsystem drabbas?
•
•
•
•
•
•
•
Rörelseapparaten
Hud och slemhinnor
Njurar
Blodbild
Hjärta
Lungor
Nervsystem
• Vanligen mild sjukdom drabbande hud,
leder och blodbild
MEN
• Kan också vara allvarlig och drabba njurar
och nervsystem
Varför får man SLE?
Genetiska faktorer
Hormonella faktorer
UV-ljus
Miljöfaktorer
Infektioner?
→
Immunologisk störning bl.a produktion
av autoantikroppar ledande till
inflammation och vävnadsskda
Rörelseapparaten
• artralgier
(migrerande)
• artriter (ej
destruerande)
• tenosynoviter
Hud och slemhinnor
• Utslag
(fjärilsexantem)
• Solkänslighet
• Håravfall
• Hudvaskulit
• Diskoida hudutslag
• Munsår - ofta
smärtsamma
FJÄRILSEXANTHEM
DISKOID LUPUS
SLE-MUNSÅR
Njurar
• Njurengagemang hos ca 30%
• Glomerulonefrit med hematuri och/eller
proteinuri
• Diagnos mha njurbiopsi
• Tidigare allvarlig sjukdom ledande till
njurinsufficiens och ökad mortalitet
• SYMTOMFATTIGT- obs! ta u-sticka på
SLE pat!
• Blodbild
– Lymfopeni
– Trombocytopeni
– Anemi (inflammatorisk/hemolytisk)
• Hjärta
– Pericardit
– Myocardit
Lungor
• Pleurit - vanligast (ca 50 %)
• Lungemboli
• Interstitiell lungsjukdom/lungfibros
• pulmonell hypertension
Nervsystem
•
•
•
•
•
•
•
trötthet, oro, depression
kognitiv störning
migrän
epilepsi
psykos
stroke
polyneuropati
Auto-antikroppar vid SLE
• ANA (Anti-Nuclear Antibodies),
– Antikroppar mot olika kärnantigen (DNA,
kärnproteiner, protein-nukleinsyrakomplex)
• ANA förekommer hos ca 95 % av SLE
men är ospecifikt!
• Specifikt för SLE
– Anti-dsDNA
– Anti-Sm
Kriterier (4 av 11)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Fjärilsexantem
Diskoida hudutslag
Solkänslighet
Munsår
Artriter
Serosit (pleurit eller pericardit)
Njurinflammation
Neurologisk sjukdom (psykos, epilepsi)
Hematologisk sjukdom
Immunologisk störning ( anti-DNA, anti-Sm)
Antinukleära antikroppar
Lab
• Blodstatus (anemi, trombocytopeni,
leukopeni)
• SR (ofta förhöjt)
• CRP (sällan förhöjt)
• ANA, DNA-ak
• U-status
• Krea
Behandling
Beroende av svårighetsgrad och vilket/vilka organ
som är drabbat
–
–
–
–
Analgetika, NSAID
Antimalariamedel (Klorokinfosfat® Plaquenil ®)
Kortison
Azatioprin
– Cyklofosfamid- vid nefrit och CNS-engagemang
– Mycofenolatmofetil (Cellcept®)
– Rituximab (Mabthera®)- anti B-cellsbeh
Beh forts.
• Undvika sol
• Ej röka
• Motion
Prognos
• 1950 var 4-årsöverlevnad 50%
• 2007 var 15-års överlevnad 85%
• Ökad mortalitet jfr normalbefolkn ffa
hjärtkärlsjuklighet
Hur gick det för vårt fallexempel 1?
• Diagnos?
• Behandling?
Prover Okt -15:
SR 7, CRP<1, Hb 125, TPK 157
Vad göra med fallexempel 2?
• Info
• Lokala steroider
• Plaquenil
SLE
Diagnos baseras på typiska
kliniska fynd i kombination med
fynd av typiska antikroppar
Antifosfolipidsyndrom (APS)
En vaskulopati.
primärt, sekundärt (t ex SLE) , katastrof APS
Klinik;
Tromboser (venöst (DVT/LE), arteriellt TIA/Stroke)
Trombocytopeni/hemolytisk anemi
Graviditetsprobl. (recidiverande spontanaborter <10 v,
fosterdöd >10 v, prematurara födslar <34 v)
Anti-Kardiolipin-AK, anti-β2-glykoprotein-1,
lupus-antikoagulans
Diagnos: 1 klin, 1 lab kriterium (≥2 ggr, minst 12 v intervall)
APS-forts
• Flertalet med trombos
recidiverar
• Recidiv ofta med samma
manifestation som vid debut:
• Arteriell
• Venös
• Obstetrisk
• Behandling styrs av klinik ffa
antitrombotisk
Sjögrens syndrom (SS)
• Kronisk inflammatorisk sjukdom
drabbande ffa exokrina körtlar
• Kardinalsymtom:
– ögontorrhet (keratoconjunctivitis sicca)
– muntorrhet (xerostomi)
• Primär ss
– utan annan inflammatorisk sjukdom
För diagnos krävs förekomst av SS-A och/eller patol läppkörtelbiopsi
• Sekundär ss
– med annan inflammatorisk sjukdom (t.ex RA)
Ögontorrhet
• Schirmers test
• Epitelskador
(Rose-Bengal färgning
Muntorrhet
Mätes med salivationstest
SS - ibland annat än torrhet
• artralgier, artriter
• trötthet
• hypergammaglobulinemi
• purpura fr.a. på benen
SS - terapi
• Symtomlindrande
– Tårersättning
– Saliversättning
– Noggrann tandvård
• Vid artriter
– Analgetika, NSAID, antimalariamedel
Systemisk skleros - sklerodermi
• Kronisk sjukdom med okänd genes
• Ovanlig
• Karaktäriseras av fibrotisering av hud och
underhud samt blodkärl (vaskulopati)
• Varierande grad av organengagemang ffa
lungor, hjärta och njurar
• Stel och stram hud
• Raynaud
• Diffus systemisk scleros
– Utbredd över bål och extremiteter
– Associerad med inre organengagemang
– Sämre prognos
• Begränsad systemisk scleros
CREST
–
–
–
–
–
Calcinos
Raynaud
Esofagusdysmotilitet
Sclerodactyli
Teleangiectasier
Sclerodactyli
Karpmun
Raynaud
Lungfibros
Subcutan calcinos
Systemisk skleros (SSc)
• Terapi
– kärlvidgande mot Raynaud
(kräm glycerylnitrat, Ca-blockerare)
– medel mot reflux
– ACE-hämmare vid hypertoni
– Cyklofosfamid + kortison vid alveolit
– Ilomedin (prostacyclin), vid svår Raynaud o
sår
– Endotelinreceptor-blockad vid pulmonell
hypertension
Polymyosit och Dermatomyosit
- inflammatorisk muskelsjukdom
• Proximal muskelsvaghet
• Ibland engagemang av svalgmuskulatur
• Hud: erytem, periorbitala blålila ödem och
röda, förtjockade hudförändringar på ffa
knogar (gottrons papler)
• Ibland associerat med malignitet
Heliotropt exantem
Gottrons papler
Myositer - diagnostik
•
•
•
•
Klinik
Muskelenzymstegring ffa CK
Elektromyografi (EMG)
Muskelbiopsi
• Beh:
– Kortison
– Immunosuppression-methotrexat, azatioprin
– Sjukgymnastik
FRÅGOR ???