Prasterone – en ny behandling vid SLE

Övrig forskning
Prasterone –
en ny behandling vid SLE
Prasterone är ett annat namn på
hormonet dehydroepiandrosterone
eller DHEA. Det är ett naturligt
förekommande hormon, alla har ämnet
i blodet och produceras av binjurebarken, precis som kortisonet gör.
Prasterone är dock inte en
kortikosteroid, utan en så kallad
androgen steroid, det vill säga ett
”manligt” hormon. De androgena
(manliga) effekterna är dock ganska
svaga, och kvinnor har nästan lika
höga nivåer av DHEA i blodet som
män.
De roller som DHEA uppfyller i
många av kroppens funktioner är inte
särskilt väl beskrivna. Hormonet
betraktas framförallt som ett slags
”moderhormon”, varav kroppen kan ta
fram en rad andra hormoner. Däremot
är det känt att DHEA påverkar
immunförsvaret på ett antal olika sätt.
Varför skulle Prasterone kunna gynna
patienter med SLE?
Det finns fyra olika argument varför
DHEA teoretiskt skulle kunna gynna
patienter med SLE. För det första har
det varit känt sedan 1970-talet att
patienter med SLE har lägre nivåer av
64
FORSKNING- 2001
DHEA i blodet än friska individer av
samma kön och ålder. Detta faktum i
sig är dock inte så förvånansvärt,
eftersom alla kroniska inflammatoriska
sjukdomar medför samma resultat,
särskilt när de behandlas med kortison. Det var däremot mer iögonfallande att även de som hade SLE i lugnt
skede hade lägre än vanliga nivåer.
Det andra argumentet är att SLE är
en könsmässigt mycket ojämnt
fördelad sjukdom. Många fler kvinnor
drabbas än män. Dessutom kan noteras
att hormonella faktorer påverkar
sjukdomens förlopp, till exempel kan
kvinnor med SLE som blir gravida
uppleva försämringar i sin sjukdom.
P-piller och östrogener kan i vissa fall
(men inte alltid) medföra försämringar
i sjukdomens förlopp, och övergången
kan vara förenad med väsentliga
förändringar i sjukdomens karaktär
(ibland försämringar, men dessbättre
också förbättringar).
Alla dessa iakttagelser har lett till
att man har haft förhoppningen att
manliga könshormoner skulle kunna
påverka SLE på ett positivt sätt. Dock
har försök med starka manliga hormoner i form av anabola steroider varit
Text Överläkare Ronald van Vollenhoven
utan framgång, delvis betingat av de
uttalade biverkningar av sådana som
uppstår i form av manlig hårtillväxt,
muskeluppbyggnad, och djup röst.
Möjligheten att påverka SLE-sjukdomen med ett svagt manligt hormon
som inte skulle ha sådana biverkningar
vore därmed tilltalande.
Det tredje argumentet för att
betrakta DHEA som en möjlig
behandling vid SLE är att effekterna av
DHEA på vissa signalämnen
(cytokiner) inom immunsystemet är
precis sådana som man skulle förvänta
sig kunna gynna patienterna, det vill
säga man skulle kunna tro att DHEA
återställer en viss balans inom det
felreglerade immunsystemet vid SLE.
Sist kan noteras att man vid
djurförsök har behandlat möss med en
SLE-liknande sjukdom med DHEA
med överhuvudtaget goda resultat.
Teoretiskt är det bra – men fungerar det
i praktiken?
År 1995 startade de första kliniska
försöken med Prasterone som behandling vid SLE på Stanforduniversitetet i
USA. Dessa första försök utgick från
ett relativt litet antal patienter (sam-
manlagt cirka 50) under kortare
tidsperioder, men resultaten betraktades som positiva.
Mellan 1997 och 2000 gjordes
därför två mycket större studier vid ett
flertal reumatologiska centra i USA.
Dessa var så kallade ”kontrollerade”
studier, det vill säga en del patienter
fick Prasterone-kapslar, och en del fick
kapslar med en overksam substans, så
kallat ”placebo”. Denna metod anses
vara nödvändig för att kunna avgöra
om en medicin verkligen fungerar, i
och med att man kan eliminera
möjligheten att patienten förbättrades
spontant, eller till följd av
förväntningen att få en ny behandling
(”placeboeffekt”).
Den första av dessa två studier
gjordes på knappt 200 kvinnor med
SLE, som sedan en längre tid fått
behandling med kortison. Frågeställningen var om de med hjälp av
Prasterone skulle kunna minska
kortisonanvändningen.
Studien visade att under en
behandlingsperiod på cirka åtta
månader hade de patienter som fick
Prasterone avsevärt oftare lyckats
trappa ner kortisonet än de som fick
placebo. Detta resultat betraktades
som mycket positivt med tanke på de
allvarliga biverkningar som kan
uppstå hos patienter som under längre
perioder behandlas med kortison.
Den positiva effekten noterades
dock enbart hos patienter som hade en
viss aktivitet i sin SLE-sjukdom – med
andra ord, det är inte meningsfullt att
lägga till behandling med Prasterone
hos patienter med inaktiv sjukdom (i
sådana fall är det naturligtvis lämpligt
att rekommendera nedtrappning av
kortison i alla fall).
Vidare noterades att en dos på 200
mg dagligen var överlägsen den lägre
dosen i studien. (Även de tidigare
studierna styrker att 200 mg dagligen
är den optimala dosen).
Den andra stora studien med
Prasterone, på cirka 300 kvinnor, var
likaså placebokontrollerad, och pågick
i ett år. Resultatet blev att de patienter
som fick Prasterone mådde signifikant
bättre än de som inte fick medlet.
Även detta resultat noterades framför
allt hos patienter med aktiv sjukdom.
Förutom dessa två positiva studier
visade ett antal andra studier att
Prasterone-behandling medförde ett
minskat antal SLE-skov, att behandling med Prasterone förbättrade
benmineraltätheten och att kognitiv
funktion (inlärningsförmågan) var
något förbättrad.
Det låter bra, men hur är det med
biverkningarna?
Som alla läkemedel kan också
Prasterone ge biverkningar. Ungefär
hälften av de patienter som får behandling med Prasterone noterar akne
(ungdomsfinnar). Oftast gäller det
dock ganska lindriga sådana, endast
sällan är man tvungen att avbryta
behandlingen på grund av dessa.
Andra hudförändringar kan också
noteras, exempelvis ökad hårtillväxt,
ökad svettning, något fetare hud. Alla
dessa hudförändringar går bort efter
det att behandlingen avslutats.
Det är värt att påminna om att
Prasterone inte är kortisonliknande,
och inte orsakar de typiska biverkningar som märks med kortison. När
man tog blodprover på patienterna i
studierna märktes bara en enda möjlig
biverkning, nämligen minskad HDL
(kolesterol). Denna typ av kolesterol är
den ”goda” sorten, varför denna effekt
betraktas som en nackdel med
Prasterone behandling.
Hur är det med Prasterone i praktiken?
I USA har resultaten av dessa studier
presenterats för läkemedelsmyndigheterna, som dock inte ännu
har givit sitt godkännande för registreringen av medlet.
I Sverige har möjligheten att skriva
recept på Prasterone egentligen redan
funnits sedan tidigare, genom systemet med så kallad ”ex temporeförskrivning”. Detta innebär att
apoteket själv bereder kapslar med en
medicinsk verksam substans. På
Karolinska Sjukhuset och andra
specialistavdelningar har vi på grund
av nämnda studieresultat på senare tid
börjat använda oss av denna möjlighet
i något större utsträckning än tidigare.
För vilka patienter skulle behandling
med Prasterone kunna lämpa sig?
Från ovannämnda studierön kan man
dra slutsatsen att Prasterone framförallt kan vara en värdefull behandling
för patienter med SLE som har aktiv
sjukdom och har haft behov av kortisonbehandling sedan länge. YtterliFORSKNING- 2001
65
Övrig forskning
gare anledningar att överväga
Prasterone skulle kunna vara risk för
osteoporos (benskörhet) och kognitiv
dysfunktion. Prasterone anses inte
tillräckligt stark för att behandla
allvarliga, organhotande komplikationer av SLE, och bör heller inte användas under graviditet eller amning. Det
finns för närvarande inga uppgifter om
användning av Prasterone hos män
med SLE.
Slutsats
Hittills publicerade studier styrker
den teoretiskt tilltalande behandlingen av SLE med Prasterone. Trots
att Prasterone inte heller är den
botande behandling av SLE som vi alla
hoppas på, är medlet en spännande ny
behandlingsmöjlighet.
Prasterone har visat sig vara
effektiv hos flera patienter när det
gäller att minska sjukdomsaktiviteten,
förebygga skov, minska kortisonbehovet, förbättra allmäntillståndet,
förhindra benskörhet och förbättra
kognitiv funktion. Således är det
sannolikt att Prasterone kommer att
bli ett värdefullt och viktigt tillskott i
behandlingsarsenalen mot SLE.
Den inflygande holländaren
forskningshandledare för en ST-läkare
och en doktorand.
Den fjäder som drivit honom själv
vidare på forskningsbanan är en
okuvlig nyfikenhet där det efter varje
liten ny upptäckt alltid dyker upp nya
infallsvinklar och utmaningar.
De nya medicinerna
Även om till exempel Sendoxan och
kortison räddar liv, ibland helt mirakulöst, så är behandlingarna aldrig
helt komplikationsfria och risken för
Tack vare den svenska kvinnan locka- biverkningar är alltid stor.
Ronald ser positivt på de nya
des Ronald van Vollenhoven hit till
medicinerna Remicade och Enbrel som
Sverige och Karolinska sjukhusets
reumatologklinik. Innan dess hade han påverkar TNF-alfa. Nu har man också
lagt ytterligare några år till utforskdisputerat i Leiden, som ligger i
ning av eventuella långtidsHolland 1989, i immunologi under
ämnet experimentell artrit i råttor och biverkningar, men ännu inte funnit
några alltför stora sådana.
möss. Sedan kompletterade han sin
Medicinerna används, förutom mot
redan påbörjade specialistutbildning i
RA, även mot allvarliga former av
invärtesmedicin på universitetsBechterews sjukdom och psoriasissjukhuset i det amerikanska Stony
artrit. Vad man funnit och som
Brook på Long Island. Därefter
fullföljde han sin specialistutbildning i tidigare inte varit känt, är att behandreumatologi vid Stanforduniversitetet lingen kan medföra utveckling av vissa
autoantikroppar
i Kalifornien.
(anticardiolupinantikroppar), dock
Ronald är nu överläkare och
huvudansvarig för vårdavdelning D26 utan att det skulle finnas en ökad risk
för blodproppar i lungor eller ben.
på reumatologkliniken på KS, den
Det anses dock mycket viktigt att
avdelning där patienter med allvarliga
lära känna de immunologiska mekasjukdomar såsom vaskuliter och SLE
nismerna bakom utveckling av dessa
kan få dygnsvård. Han är också
handledare för ST-doktorernas utbild- autoantikroppar och dess relation till
ledinflammationen. Som ett led i detta
ning på denna avdelning, och
66
FORSKNING- 2001
artroskoperar man (tittar in i leden
med ett artroskop) leden före och
efter insättande av medicinerna och
mäter cytokinnivåerna av TNF-alfa
och IL-10 (Interleukin-10).
TNF-alfa som framkallar inflammation minskar naturligtvis under
den moderna anti-TNF behandlingen, men samtidigt är det tänkbart att mängderna av ett annat
signalämne, IL-10, ökar under
behandlingen. Detta skulle i princip
kunna förklara förekomsten av de
ovan nämnda autoantikropparna.
Exakt hur dessa relationer fungerar är
dock för närvarande oklart, och
aktuell forskning syftar till att få en
bättre förståelse av detta.
Anledning till debatt
Eftersom Ronald tillbringat stora
delar av sin läkarbana på andra
platser i världen har han fått en unik
syn på hur sjukvården fungerar både
i USA och i Sverige.
– Vad det gäller den dagliga
sjukvården finns det inte några stora
skillnader. Däremot så är vården mer
ojämn i USA, har man otur så får
man genom det allmänna systemet
en sämre vård och har man tur i livet
så inbegriper det även en god vård
och kanske också ett visst mått av lyx
ingår, säger Ronald.
I USA satsar man stora resurser på
sjukvården, men det är inte så säkert
att man får ut mer än förväntningar.
Andelen av bruttonationalprodukten
är betydligt större än i Sverige,
fortsätter han.
Ronald förundrar sig över de
svenska patienternas tålamod och
villighet att stå ut med att kostnaderna för sjukvården dras ner så som
de gör. För det är inte möjligt att
neddragningarna inte är kännbara för
både patienterna och vårdpersonalen.
Han ser en ökad påverkan på de
politiska nivåerna som en stor uppgift
både för enskilda och patientorganisationerna.
I USA är reumatologin en liten
oviktig specialitet utan någon framträdande plats inom sjukvården, till
skillnad mot i Sverige där den trots
allt är en egen specialitet. Här arbetar
man i team, något som Ronald ser som
en stor fördel, där styrkan ligger i
tillvaratagandet av patienten. I USA
finns det ännu inte teamvård. Dessutom har vi ett eget brukarägt sjukhus, Spenshult.
Trots att patientorganisationerna i
USA är mycket starka har de inte
kunnat påverka möjligheterna till
rehabilitering. De offentliga medlen
täcker inte denna viktiga del av vården
utan ska patienten få en god eftervård
så krävs det egna pengar.
Ronald är nöjd med sin arbetsplats.
Han beskriver forskningsklimatet på
Karolinska Institutet som ett samarbete där klinik- och forskningsverksamhet ingår i samma lag. Även om en
viss nyttig konkurrens finns mellan
forskarna så går den inte att jämföra
med den konkurrens som existerar på
en mycket tuff individuell nivå i USA.
Text Yvonne Enman
FORSKNING- 2001
67