Visioner om stödformer till personer
med dubbeldiagnos
- dokumentation från en FoU-cirkel
Shah Alam, Karin Aurell, Gunilla Barr, Robert
Gustafsson, Anita Hjelm, Tim Joannides, Tomas
Karlsson, Beatrice Larsson, Eivor Nelsing, Marie
Olsson, Solveig Pettersson, Eva Simenstad, Åse
Wenzelius, Gun Ågren, Inger Öhman
Gunilla Barr och Tom Leissner (cirkelledare)
Juli 2006
2
Innehållsförteckning
Inledning..................................................................................................................................... 3
Presentation av rapport............................................................................................................... 6
Två fallbeskrivningar ................................................................................................................. 8
Fall 1: Ada 35 år..................................................................................................................... 8
Fall 2: Kalle 38 år................................................................................................................... 9
Tankar kring boende................................................................................................................. 11
Inledning............................................................................................................................... 11
Erfarenheter från Spindeln, en öppenvårdsmottagning i Västerås ....................................... 11
Erfarenheter från Hästskons boendeenhet i Tyresö.............................................................. 12
Vår boendetanke................................................................................................................... 13
Slutord .................................................................................................................................. 14
Motivationsarbete..................................................................................................................... 16
Inledning............................................................................................................................... 16
MI och dubbeldiagnos.......................................................................................................... 16
Om samverkan.......................................................................................................................... 19
Inledning............................................................................................................................... 19
Definition av samverkan ...................................................................................................... 19
Faktorer som påverkar samverkan ....................................................................................... 20
Slutord .................................................................................................................................. 21
Samverkan i praktiken.............................................................................................................. 22
Inledning............................................................................................................................... 22
Processanalys av våra insatser till Ada ................................................................................ 22
Förslag.................................................................................................................................. 24
Åldersfördelningen hos kvinnor vid tre öppenvårdsmottagningar........................................... 25
Inledning............................................................................................................................... 25
Syfte ..................................................................................................................................... 25
Metod ................................................................................................................................... 25
Resultat................................................................................................................................. 25
Diskussion ............................................................................................................................ 27
Slutord .................................................................................................................................. 28
Utblickar och idéer ................................................................................................................... 30
Slutord ...................................................................................................................................... 33
3
INLEDNING
Tom Leissner
Vad gör vi när det vi brukar göra inte fungerar, när mer av samma sak inte ger något resultat?
Inom missbruksområdet finns det många klienter/patienter där sedvanlig professionellt
bemötande och behandlingsinsatser inte lett till någon konstruktiv förändring. Flertalet av
dessa har olika former av dubbeldiagnoser det vill säga samtidigt missbruk och psykiska
problem.
Termen ”dubbeldiagnoser” kan diskuteras. Ofta är det inte bara dubbel- utan multidiagnoser.
Vidare antyder inte termen att missbruk eller psykiskstörning skall ingå trots att praxis är att
använda den i dessa sammanhang. Vanliga diagnoser i denna grupp är: beroende eller
missbruk av substanser och samtidig förekomst av depression, ångest, psykos,
personlighetsstörning, med mera enligt DSM IV. Sambandet mellan dessa kan både vara
linjärt och cirkulärt. I de linjära fallen kan antigen de psykiska störningarna föregå eller följa
på missbruket. Vid typ II alkoholism (Leissner 1998) (det finns också anledning att misstänka
att det kan finnas typ II narkomaner) föregår den psykiska problematiken missbruket.
Begreppet typ II alkoholism syftar på underliggande genetiska komponenter som antas
förklara den tidiga alkoholdebuten och det därpå följande omfattande missbruket. Exempel på
sådan underliggande genetisk komponent vid beteendeproblematik som nu diskuteras är
hyperaktivitet och impulsivitet. Därutöver förekommer ett cirkulärt samband av negativ
karaktär. Tillstånden förstärker varandra och livskvaliteten blir allt sämre för personerna.
Personerna faller ofta mellan de två huvudmännen; hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
Inom socialtjänsten straffar personerna ofta ut sig från skyddade boenden och får inte i
tillräcklig utsträckning behandling för sina psykiska problem. De öppna specialiserade
missbruksmottagningarna fungerar bra för patienter som klarar av att sköta tider och komma
regelbundet, vilket många av de åsyftade personerna har svårigheter med. Många av dessa
missbrukare behandlas därför oftast i akuta lägen när inläggning på sjukhus krävs.
Frågor som ställs från socialtjänsten är bland annat följande:
• Vilken
lagstiftning
kan
tillämpas?
Vad
innebär
det
att
tillhöra
funktionshinderområdet?
• Har det betydelse vem som är huvudman?
• Om det har betydelse - vilka konsekvenser får det?
• Hur kan framtidens boende se ut för målgruppen? Hur kan passande stödinsatser
utformas?
• Sysselsättning eller arbete? Behöver dessa mer skräddarsys utifrån den enskildes
förmågor och svårigheter.
• Hur bör samarbetet mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården ordnas?
Nu är detta inte bara en kommunal eller regional fråga utan har väckt nationellt intresse.
Skälen till detta är flera. En början finns säkert i psykiatrireformen år 1995. En följd av
integrerings- och normaliseringsmålen blev att många personer blev lämnade ensamma på
grund av följderna av den ekonomiska regressionen i början av 90-talet. Kommunerna hade
inte möjlighet att ge omsorg, stöd och omvårdnad i förhållande till behoven. Många personer
4
med behov av psykisk behandling blev utan. En annan förklaring är säkert de överfall och
mord som utförts av psykiskt störda personer, nu senast genom mordet på utrikesminister
Anna Lindh år 2003. I vissa fall har morden skett när personen varit påverkad av läkemedel
eller andra droger. Rohypnol till exempel medger att personen under stor känslokyla och
aggressivitet utövar misshandel. På grund av stora brister i den kommunala
bostadsförsörjningen har det blivit allt svårare för många att få hyreslägenhet. Allra svårast
har det blivit för personer som utsätter sina grannar för störningar eller kommer efter med
hyran. Det gäller ofta personer med dubbeldiagnoser. Alla hemlösa är inte vare sig
missbrukare eller psykiskt störda men denna konstellation är mycket vanlig. Debatten om
dessa har inte minst i lokalpressen varit intensiv.
Men det finns ytterligare skäl: Det administrativa politiska Sverige har de sista årtiondena
genomsköljts av en decentraliseringsvåg. Stöd, vård och behandlings skall ges och organiseras
av lokala, oftast kommunala organisationer. En form av sådana är de så kallade
hemmaplanslösningarna. Det är kanske fel att kalla detta en form, det är mer av en
samlingsbeteckning på många skilda verksamheter (Forkby 2005). Betydelsen av detta är
ändå att enskilda, lokala, aktörer ges legitimitet att utveckla egna verksamheter med målet att
vara billigare och effektivare än ”icke hemmaplanslösningar”. Detta skapar nya möjligheter
att utveckla verksamheter som ger omsorg och behandling. Sedan är det en annan fråga i
vilken utsträckning som dessa vilar på vetenskaplig g rund.
För att fånga upp problemområdet anordnade länsstyrelsen i samarbete med FoU i Väst/GR
en konferens den 9 september 2004 under rubriken ”Personer med psykiska funktionshinder
samtidigt med missbruk – boende och liv”. Denna följdes sedan upp av en FoU-cirkel där det
övergripande syftet var att bidra till att utveckla goda insatser för personer med en psykisk
problematik samtidigt med missbruk. Länsstyrelsen bidrog till finansiering av cirkeln.
FoU-cirklar är en form för kunskapsutveckling som innebär att praktiker, oftast 10 – 15
stycken, möts tillsammans med forskare under ett särskilt tema ett antal gånger. FoU-cirkeln
syftar till att ge vägledning, struktur och utrymme för medarbetare att med forskarstöd
reflektera över och analysera angelägna frågor som berör den egna yrkespraktiken.
Uppläggningen för den här FoU-cirkeln kan redovisas genom följande punkter:
• Söka kunskaper med forskningsstöd
• Ställa frågor, definiera problemområden – ta reda på var informationen kan sökas
• Miniföreläsningar: 1.Alkoholens och drogers effekter på kognitiva och känslomässiga
kapaciteter. 2. Autism- och ADHD-problematik, orsak, verkan samt faktorer att ta
hänsyn till vid behandling
• Eget fördjupningsarbete
• Reflektion och analys
• Omfattning: Ett år cirka en gång per månad i tre timmar
• Deltagare: Behandlare från socialtjänsten, hälso- och sjukvården samt frivården
Cirkelledare har varit Gunilla Barr, Beroendekliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
samt Tom Leissner, Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet.
14 personer fullföljde cirkeln. Deltagarna är anställda i Lerums och Stenungsunds kommuner,
SDF Lundby och Linnéstaden i Göteborg Stad, Beroendekliniken vid Sahlgrenska
Universitetssjukhuset samt inom kriminalvårdens frivård.
5
Den här dokumentationen är ett resultat av arbetet i FoU-cirkeln.
Referenser
Forkby, T, (2005) Ungdomsvård på hemmaplan : idéerna -- framväxten -- praktiken
Göteborg: Institutionen för socialt arbete, Skriftserien 2005:6, Göteborgs universitet
Leissner T (red.) (1998) Alkohol : ett psykosocialt, beteende- och samhällsvetenskapligt
perspektiv Lund : Studentlitteratur
6
PRESENTATION AV RAPPORTEN
Gunilla Barr
Diskussionernas vågor gick höga i FoU-cirkeln och samtliga deltagare hade lång erfarenhet
och upplevelser av både fungerande och misslyckade insatser för målgruppen och av
samverkan mellan frivård, sjukvård och socialtjänst. Arbetet i FoU-cirkeln syftade till att
fördjupa och förtydliga erfarenheterna samt att betrakta dessa utifrån nyare
kunskapsperspektiv. Utifrån den problemdiskussion som FoU-cirkeln startade med bildades
fem grupper vars resultat redovisas nedan. Viss del av arbetet i FoU-cirkeln skedde i grupper
med två till fem deltagare.
Cirkeldeltagarna fick redan efter några cirkelträffar en förfrågan om att presentera sitt arbete
vid en konferens - ”Mötesplats IFO” - vilket accepterades då gruppen såg möjlighet att via
detta forum föra ut sina tankar. Arbetet i grupperna inriktades snabbt på att i presentabelt
skick framföra idéer om hur behandlingsarbetet kan struktureras, vilket medförde att tiden för
det egna kunskapssökandet förkortades.
Rapporten är upplagd så som arbetet presenterades vid Mötesplats IFO den 6 oktober 2005.
Inledningsvis presenteras två typiska klienter/patienter där olika former av insatser inte lett till
någon bestående förändring. Avsikten är att via fallbeskrivningar presentera
dubbeldiagnosproblematik där den underliggande problematiken är en genomgripande
störningar i utvecklingen som definieras tillhörande neuropsykiatrin, i de här beskrivna fallen
huvudsakligen en ADHD-problematik.
Därefter redovisas erfarenheter av boenden i Västerås och Tyresö samt tankar om hur ett
boende skulle kunna utformas. Hur man kan utforma boende för människor som ofta straffat
ut sig på grund av missbruk eller hot och våld. Hur kan bemötande av Kalle struktureras och
hur kan boendet ordnas för att han ska ha bättre möjlighet att få en ökad livskvalitet?
Sedan beskrivs hur ett motivationsarbete kan se ut när man jobbar med personer med
dubbeldiagnos. Vilka strategier man kan använda för öka förmågan att fullfölja inledd
behandling?
Samverkan är i högsta grad aktuellt för denna målgrupp med så sammansatta behov. Därför
presenteras generella idéer om samverkan som företeelse i ett avsnitt. Hur samverkan kan se
ut i praktiken, när den inte fungerar, beskriver vi därefter. Vi ger också konkreta förslag på
förbättringar av samverkan.
I rapporten redovisas därefter resultatet av en studie inom ramen för FoU-cirkeln. Det handlar
om en kartläggning av åldersfördelningen hos kvinnor vid tre öppenvårdsmottagningar.
I att avsnitt om utblickar och idéer återfinns en sammanfattning av innehållet i vissa
internationella tidskrifter samt en presentation av några aktuella nationella idéer.
7
Rapporten avslutas med några slutord av mig, Gunilla Barr, som haft förmånen att få vara
såväl ledare som deltagare i cirkeln.
8
TVÅ FALLBESKRIVNINGAR
Fall 1: Gunilla Barr och Inger Öhman
Fall 2: Anita Hjelm, Beatrice Larsson och Solveig Pettersson
Här presenteras två typiska klienter/patienter där olika former av insatser inte lett till någon
bestående
förändring.
Avsikten
är
att
via
fallbeskrivningar
presentera
dubbeldiagnosproblematik där den underliggande problematiken är genomgripande störningar
i utvecklingen som definieras tillhörande neuropsykiatrin, i de här beskrivna fallen
huvudsakligen en ADHD-problematik.
Fall 1: Ada 35 år
Diagnoser
Det finns olika typer av diagnosförslag i behandlingshems- och sjukvårdsjournaler såsom –
ångest, affektiv sjukdom, maniskhet, depression, posttraumatiskt stressyndrom,
personlighetsstörning och ADHD.
Skoltid och tonår
Ada hade lätt för sig i skolan trots att hon inte gjorde några läxor. Matte var det enda ämne
hon hade svårt med. Hon hade kompisar och var mycket aktiv. Under flera år spelade hon
fotboll flera gånger i veckan. Förutom fotboll joggade hon och var mycket ute med kompisar.
Ada var alltid den som prövade grejer först i gänget och som vågade mest. Alkohol kom in i
bilden för Adas del när hon var 16 år. Under många år drack hon på helgerna och klarade livet
i övrigt.
Studietid
Efter gymnasiet läste Ada några år på högskola på annan ort och började arbeta efter examen
inom det område hon utbildat sig inom. Under utbildningen arbetade hon vid sidan om. Trots
att hon studerade på heltid arbetade hon 75 procent under hela studietiden.
Arbetslivet
När Ada började sitt arbete som marknadsutvecklare hade hon arbetstider på mellan 60-80
timmar per vecka. Kännetecknande för Ada är att det hon är intresserad av blir hon i stort sett
obegränsat upptagen av.
Relation
Under högskolestudierna levde Ada med en man som också studerade. Efter hand gled de allt
mer ifrån varandra.
Missbruk
Ada kämpade under studietiden med ångest och längtade tillbaka hem till kompisarna. Hon
började dricka allt mer alkohol och började också använda beroendeframkallande
värktabletter med kodein. Missbruket fortsatte att eskalera. Ada började få suicidtankar.
Arbetsgivaren reagerade till slut på Adas höga arbetstakt och ständiga omfattande övertider.
Efter samtalet med chefen mådde Ada än sämre och hon började missbruka tabletter dagtid
samtidigt som hon började dricka alkohol dagligen efter arbetet. Ada gjorde allvarliga fel i
9
arbetet och började uppträda konstigt gentemot kollegorna. Efter ett halvår blev hon uppsagd.
I ungefär samma veva gjorde sambon slut och flyttade. Adas ångest blev ohanterlig, hon
gjorde ett allvarligt självmordsförsök med tabletter och alkohol. Som tur var ringde hon sin
f.d. sambo som förstod allvaret och larmade ambulans.
Behandling
Under sjukhusvistelsen remitterades Ada till en missbruksmottagning. Hon klarade av att
sluta missbruka tabletter, men hon drack periodiskt ungefär en gång per månad. Hon blev
långtidssjukskriven och gick kontinuerligt i behandling på missbruksmottagningen.
Trots behandlingen fortsatte Ada dricka alkohol ungefär en gång per månad och mellan tre
och fem dagar per tillfälle. Hon blev allt mer självdestruktiv för varje gång hon drack och
förlorade kontrollen allt mer. Ada skar sig upprepade gånger när hon var abstinent och
ångesten ohanterlig, hon blev allt oftare inlagd på sjukhus, flera gånger utifrån LPT. Hon
började kontakta män på Internets sexsidor när hon drack. Vid två tillfällen blev hon
våldtagen av män hon träffade via nätet. Så småningom började hon ta betalt för sexuella
tjänster. En av männen hon träffade via sexnätet blev hon kär i. Efter tre veckor flyttade hon
hem till honom och hyrde ut sin lägenhet. Sambon började kontakta andra kvinnor efter några
månader och Ada gjorde slut med honom. Hon flyttade tillbaka till sin lägenhet men började
dricka allt mer igen. Både släkt, vänner och grannar blev nu oroliga för Ada och kontaktade
socialtjänsten. Socialtjänsten i sin tur kontaktade missbruksmottagningen och försök gjordes
att hjälpa Ada vara nykter genom tätare besök. Kortare perioder klarade Ada nykterhet, under
dessa perioder var hon frenetiskt sysselsatt med att gympa och att simma. Hon kunde då hålla
på dagligen både förmiddag och eftermiddag. Ada klarade inte längre perioder av nykterhet,
hennes ångest ökade och hon blev åter självdestruktiv under ångestperioderna. Hon skar sig
och kontaktade män via sexnätet igen. Ada ökade kontakten med missbruksmottagningen då
hon upplevde att tillvaron kändes osäker. Men mönstret upprepades.
Adas reaktioner vid alkoholpåverkan blev allt mer dramatiska och hon blev vid flera tillfällen
inlagd med LPT. När abstinensångesten blev ohanterlig skar hon sig, brände sig med
cigaretter, tog tabletter hon kom över och vid två tillfällen försökte hon slänga sig ut från
avdelningen som låg på fjärde våning. När Ada för andra gången på två veckor lades in för
avgiftning med LPT skrev avdelningsläkaren en LVM-anmälan. Under utredningstiden blev
Ada utskriven från avdelningen, började omedelbart dricka, prostituerade sig, när ångesten
blev för stark skar hon sig och gjorde ett självmordsförsök med tabletter. Nytt LPT.
Avdelningsläkaren gjorde en ny LVM anmälan. Denna gång blev det ett omedelbart LVM.
Under LVM-vistelsen försökte Ada ta livet av sig två gånger. Hon försökte kasta sig framför
ett tåg när hon och kontaktmannen var ute på promenad, den andra gången fick hon tag på
tabletter någon smugglat in.
Fall 2: Kalle 38 år
Kalle är född och uppvuxen i Göteborg. Föräldrarna skilde sig när Kalle var 12 år. Han har
två yngre syskon, fadern missbrukar alkohol i perioder. Kalle hade svårigheter att klara
skolgången, skolkade mycket, var orolig och hade koncentrationssvårigheter. Utredning från
BUP visade att Kalle har en ADHD-problematik.
I 13-årsåldern började Kalle umgås med lite äldre kompisar, började dricka öl, skolkade från
skolan, det blev mycket bråk hemma, socialtjänsten kontaktades av skolan, Kalle uteblev
oftast från de avtalade tiderna. Han började missbruka hasch och amfetamin, började med
10
småstölder för att finansiera missbruket, åkte fast några gånger, för snatteri, olovlig körning
med mera. Kalle var inte villig att medverka till den hjälp som socialtjänsten erbjöd.
I 20-årsåldern fick han sin första psykos som bedömdes vara en haschpsykos, han blev inlagd
och blev förbättrad av antipsykosmedicin, var drogfri några månader efter utskrivning, slutade
medicinera och uteblev från öppenvården, började åter droga. Det blev mycket konflikter med
syskon och föräldrar, socialtjänsten ordnade en egen lägenhet. Kalle har svårt att säga nej till
kompisar och lägenheten blev ett tillhåll, Kalle betalade inte hyran och det blev mycket
klagomål från grannarna, Kalle blev vräkt och hamnade på ett jourboende. Kalle tyckte själv
inte att han hade så stora problem, tyckte sig kunna hantera missbruket, förnekade att han har
någon form av psykiatrisk problematik.
Från 24 års ålder och fram till idag har Kalle varit inlagd för avgiftning, inlagd för
psykosgenombrott, varit på behandlingshem, både frivilligt och med tvång, Han har även haft
några kortare fängelsevistelser. Det har gjorts stora insatser från socialtjänst, psykiatri och
frivården för att hjälpa Kalle och det har fungerat tillfredställande då han varit drogfri en
längre period efter att ha vistats på behandlingshem eller inom psykiatrin. Han har vid ett
tillfälle varit drogfri så länge att han gick från ett jourboende till en basstation och vidare till
en referenslägenhet, där klarade han två månader innan han fick ett återfall.
Kalle har aldrig klarat av att arbeta eller studera några längre perioder. Han har inte haft några
längre relationer, varit förlovad en gång, fick då en son som i dag är 10 år. Han har idag ingen
kontakt med sonen eller sin familj. Kalle har bott runt på de flesta av stadens jourboende, han
har haft svårt att rätta sig efter regler, har drogat, kommit i konflikt med både personal och
medboende
Idag missbrukar Kalle periodvis, är bostadslös, bor runt hos kompisar. Kalle söker själv hjälp,
är trött, kroppen är sliten han har hepatit. Han får inte längre så stora kickar av missbruket,
fortsätter ändå för att ta sig igenom dagen.
Kalle är inte unik, de flesta av oss som arbetar inom socialtjänsten har träffat Kalle
11
TANKAR KRING BOENDE
Anita Hjelm, Beatrice Larson och Solveig Pettersson
Inledning
Vi är tre personer som under FoU-cirkeln arbetat med boendefrågan för de personer som vi möter
i vårt arbete och som har dubbeldiagnoser eller i vissa fall trippeldiagnoser. Det är människor som
har olika psykiska funktionshinder, missbruk samt ibland även somatisk problematik. Hur hittar
man ett boende för dessa människor som ofta straffat ut sig på grund av missbruk eller hot och
våld? Hur kan bemötande av Kalle struktureras och hur kan boendet ordnas för att han ska ha
bättre möjlighet att få en ökad livskvalitet?
Tanken med boende för den målgrupp Kalle tillhör är att tillskapa ett drägligt boende där de kan
få trygghet och försäkran om att de kan bo kvar även vid återfall i missbruk.
Vi beskriver två olika verksamheter som vi anser är goda exempel och avslutar med ett eget
förslag.
Erfarenheter från Spindeln, en öppenvårdsmottagning i Västerås
Öppenvårdsmottagningen Spindeln tillskapades utifrån de svårigheter som det sedvanliga
samarbetet mellan socialtjänst och psykiatri medförde. Svårigheterna hade sin grund i att det
delade ansvaret mellan socialtjänst och psykiatri, där ingen part tog det fulla ansvaret,
medförde att klienten riskerade att falla mellan stolarna. Ibland fick mycket tid ägnas åt att få
andra vårdgivare att ta ansvar och agera. Följden blev ofta kortsiktiga lösningar i akuta
situationer. Många av personerna i den målgrupp Kalle tillhör behöver ibland ett livslångt,
kontinuerligt stöd för att fungera så optimalt som möjligt.
Som ett försök att åtgärda dessa organisatoriska och behandlingsmässiga problem tillskapades
Spindeln som projekt i samband med psykiatrireformen 1995. Det är nu en permanent
verksamhet.
Spindeln är sedan starten en mottagning för personer med svåra psykiska funktionshinder och
missbruk av alkohol och/eller droger. Där arbetar socialtjänst och psykiatri tillsammans under
ett tak. Man har ett gemensamt ansvar för klienten.
Spindelns arbetssätt
Man arbetar utifrån en biopsykosocial förklaringsmodell. Med detta menas att biologiska,
psykologiska och sociala faktorer samverkar vid uppkomsten av psykiska funktionshinder och
missbruk. Tyngden av de olika faktorerna varierar från individ till individ.
Att man på Spindeln har ett gemensamt ansvar leder till att de inte helt ovanliga
diskussionerna om vilket som kom först missbruket eller den psykiska störningen inte
kommer upp på dagordningen. Utgångspunkten på Spindeln är att det inte är så viktigt att veta
och att man ibland inte heller kan få kunskap om detta.
12
Verksamheten på Spindeln är strukturerad och målinriktad
Innan man skrivs in på Spindeln görs en kartläggning och bedömning. Man utgår ifrån en
helhetssyn och alla aspekter i deltagarens situation beaktas. Förhållningssättet till deltagaren
är en del av arbetsmetoden. Under utrednings/bedömningsperioden ägnar personalen mycket
av sin tid till att möta deltagaren i vardagen. Det kan handla om att hämta en person i hemmet,
hjälpa till att hålla ordning i bostaden osv för att kunna etablera en mer långsiktig kontakt och
bygga upp ett förtroende. Man ställer inte krav på deltagaren utan att denna får något tillbaka.
Boende: Efter utredning/bedömning kan man få hjälp med stöd i boendet som är anpassat
utifrån individuella behov.
Ekonomi: Man använder sig av villkorad ekonomi, det vill säga kopplar denna till något
positivt. Om deltagaren inte följer överenskommelser uteblir belöning, men grundersättningen
finns kvar.
Sysselsättning: Man hjälper till att hitta sysselsättning utifrån deltagaren förmåga. Det skall
vara rimligt att denna klarar av dessa.
Psykosocial färdighetsträning: Vidare använder man sig av psykosocial färdighetsträning, där
man främst arbetar med rollspel. Viktigt är att man är trygg i gruppen och att det finns en
arbetsallians mellan deltagare och personal. Övningarna utgår från inlärningspsykologiska
principer. Ledaren ansvarar för att ingen misslyckas. Ingen kritik ges. Återkopplingen består
till 90 procent av det som är bra och 10 procent av det som kan förbättras.
Återfallsprevention: Efter att ha gjort en noggrann utredning av missbrukets tyngd arbetar
man med återfallsprevention. Deltagarna görs medvetna om hur de reagerar i olika
högrisksituationer för återfall och tränas i att hantera dessa eller att helt undvika dessa. Man
arbetar med ett motiverande förhållningssätt.
När det gäller den psykiatriska problematiken så har en utredning gjorts enligt DSM-IV.
DSM-IV är ett symtomorienterat diagnossystem vilket leder till att professionella behandlare
med olika utbildningsbakgrund lättare kan enas om hur man skall beskriva den psykiatriska
problematiken. Diagnosen har också begränsningar och skillnaderna mellan två personer med
samma diagnos kan vara så stora att de behöver bemötas och behandlas på olika sätt.
Utifrån helhetssynen så tar man också hänsyn till den biologiska sårbarheten. Det finns
genetiskt och biologiskt förvärvade faktorer som ökar sårbarheten hos vissa personer för att
utveckla missbruk eller psykisk störning. I personligheten finns också olika förmåga att
hantera stress och oro, vilket är viktigt att ta hänsyn till.
Mycket mer kan sägas och berättas om verksamheten på Spindeln som åtminstone har gjort
oss nyfikna på hur man kan arbeta på ett sätt som ger klienten bättre livskvalitet och inte
minst kanske gladare behandlare.
Erfarenheter från Hästskons boendeenhet i Tyresö
Tyresö är en relativt liten kommun med cirka 40 000 innevånare. I samband med
psykiatrireformen 1995 bildades en arbetsgrupp med representanter från socialtjänsten och
psykiatrin. Uppdraget var att utarbeta en samverkansmodell för stöd och behandling av
psykiskt störda missbrukare. Det gjordes en inventering i kommunen som visade att det fanns
cirka 20 missbrukare med svår psykisk störning, av dessa var det sex personer som inte hade
ett tillfredställande boende. Man utökade sedan målgruppen som kom att innefatta personer
med svårare personlighetsstörning eller psykotisk problematik. Det blev sammanlagt 30
personer.
13
1997 byggdes ett annex med sju smålägenheter till målgruppen dubbeldiagnoser intill
kommunens inackorderingshem Källan, som drivs av Frälsningsarmén och som är ett
härbärge för missbrukare. Närheten till inackorderingshemmet innebar problem för
målgruppen och deras personal, man saknade även gemensamma utrymmen.
2003 öppnades Boendeenheten Hästskon i nya lokaler med nio platser för kvinnor och män
med dubbeldiagnoser i närhet till ett rehabcenter, där det finns möjlighet till daglig
sysselsättning. Driften övergick till kommunens socialförvaltning. Personalen består av 5,5
boendestödstjänster och en arbetsledare. Man har Bevakningstjänst nattetid.
Runt varje boende finns ett mininätverk och kontaktmannen i boendet ansvarar för att den
boendes insatser följs upp. Man poängterar hur viktigt det är med samverkan mellan kommun
och landsting. För att det ska kunna fungera krävs, förutom vilja och intresse, kunskap om
samverkanspartners område. Det kräver både vilja och engagemang hos personalen och det
krävs att extra personalresurser sätts in under införandet och uppbyggnaden av samverkan.
Man påpekar också att arbetet med målgruppen är långsiktigt och kräver specifik kompetens
och kontinuerlig kompetensutveckling av personalen.
Ur verksamhetsberättelsen från 2004 kan man läsa att elva personer har bott där under året,
två personer har avhysts p.g.a. missbruk, hot och skadegörelse. Ingen av de boende under året
har vårdats enligt LVM eller LPT. En boende har varit inlagd på avgiftningsavdelning elva
gånger och psykiatrisk avdelning sju gånger. Två boende har varit inlagda på
avgiftningsavdelning tre gånger och fyra boende har varit inlagda en gång.
Bevakningsassistans har tillkallats åtta gånger under dagtid för ingripanden.
Återfall i missbruk innebär inte utskrivning, utan insatser görs för att hjälpa den boende att
avbryta sitt missbruk så snabbt som möjligt, antingen genom insatser på hemmaplan eller
genom behandling inom slutenvården. Samma insatser gäller vid försämrad psykisk hälsa.
Vår boendetanke
Vi har tänkt ett boende som är ett kvarboende för personer med dubbeldiagnoser. Det är personer
med komplexa vårdbehov som i dag ofta faller mellan stolarna. De straffar ut sig från boenden
och andra kontakter som till exempel i Kalles fall.
Boendet skulle kunna bestå av tre hus med 15 omöblerade lägenheter. Husen kan ligga i Uform med en byggnad i mitten som innefattar personalutrymmen, tvättstuga, en matsal/café/tv
rum och samlingslokaler. Det är viktigt att boendet inte blir för stort då det lätt kan bli stökigt
med personer som är utagerande. Närheten till personal samtidigt som man har sitt eget hem
är också viktigt. Att kunna känna att man kan stänga om sig och vara hemma i sitt eget
boende skapar trygghet.
Regler för boendet är desamma som i samhället i övrigt förutom att ett avtal med särskilda
villkor i boendet behövs.
Boendet ska vara drogfritt, men återfall innebär inte automatisk utskrivning. I stället måste
man arbeta på att motivera personen att vara drogfri samt att sköta sin medicinering. Det
liknar det arbete som bedrivs i ovan beskrivna boendeexempel. Avbruten medicinering
innebär inte heller automatisk utskrivning. Även här måste man arbeta på att motivera
personen till att sköta sin medicinering.
14
Boendet måste vara bemannat dygnet runt. Detta för att kunna hantera olika situationer i
boendet samt skapa trygghet vilket minskar ångesten för dem som bor där. Det ställer stora
krav på personalen. Omvårdnadspersonal som gärna har grundutbildning som mentalskötare,
undersköterskor mm. Målgruppen är krävande vilket i sin tur kräver att personalen är trygg i
sig själv och tycker om att jobba med målgruppen. Gemensam utbildning och kontinuerlig
handledning är viktig för att personalen skall skapa en gemensam grund i bemötandet av
målgruppen. Personalen skall arbeta utifrån kontaktmannaskapstanken gentemot de boende.
Med en helhetssyn på personernas alla behov såsom hjälp med somatisk vård, tandvård,
psykiatri, frivård, ekonomisk rådgivning, kontakt med anhöriga etc. kan alla hjälpa personen
till ett tryggare liv. De boende behöver en kontaktman vilket man ofta har idag på de boenden
som finns. Kontaktmannen blir väldigt viktig i att stötta klienten att få struktur på vardagen,
finna en meningsfull sysselsättning och fritidsaktivitet. De boende har ofta svårt att komma
iväg till aktiviteter vilket gör att man kan behöva anordna aktiviteter i boendet, ex möjlighet
att kunna arbeta i det gemensamma caféet eller låta ABF ha kurser i boendet.
Fokus på boendet läggs på en god omvårdnad och att få en bättre livskvalitet. Ingen
behandling i form av ”terapi” ska bedrivas i boendet vilket personalen måste vara medveten
om.
Även kontinuitet i boendet är mycket viktigt. En stabil och trygg personalgrupp skapar
trygghet för de boende. De har även kännedom om hur Kalle fungerar och kan bemöta honom
på ett bra sätt. Att det finns respekt för de boende och kunskap om hur de påverkas av sin
psykiatriska problematik och drogproblematik är också nödvändigt.
Att ha ett team med läkare, psykiatriker, sköterska, arbetsterapeut mm kopplat till boendet är
ytterligare en viktig bit. Att de boende träffar samma personer i teamet som har kunskap kring
dem minskar risken för att det uppstår bekymmer exempelvis kring medicinering.
För att kunna få ett fungerande boende för Kalle är det viktigt att man samverkar med alla
resurser i hans nätverk. Samverkanspartner är till exempel socialpsykiatri, vårdcentraler med
flera. Utan samverkan blir det svårt att skapa de förutsättningar som människor med
komplexa vårdbehov behöver. Här blir det tydligt att om det är olika huvudmän inblandade så
måste dessa ta sitt ansvar. Ett sätt att tydliggöra detta och även tydliggöra det för individen det
gäller kan t ex vara att skapa en gemensam handlingsplan/arbetsplan.
Slutord
Vi är medvetna om att det inte är en lätt målgrupp och att det finns många svårigheter för att
skapa ett bra boende. Men vi vet också att många människor jobbar med målgruppen på olika
sätt och visar ett enormt engagemang och uthållighet! Det görs många goda insatser för
målgruppen, men ibland fallerar det på grund av bristande samverkan och samordning.
Vi menar att om man kan skapa ett mindre boende med stabil och erfaren personal och koppla
ett team samt sysselsättning till detta så har man goda möjligheter att kunna hjälpa Kalle till
en större livskvalitet.
Vi är även medvetna om att det finns olika hinder för att skapa detta som till exempel
ekonomiska resurser och hitta personal som orkar och vågar jobba i boendena så att man kan
få den kontinuitet som är så viktig för personer med dubbeldiagnosproblematik.
15
Vi fann under vårt arbete i FoU-cirkeln ett par ledord som vi vill dela med oss av och som vi
tror att ni också känner igen i arbetet med människor. Dessa är utan inbördes ordning;
samverkan, helhetssyn, kontinuitet, stabilitet, struktur, trygghet och respekt.
Referenser
Information om de beskrivna verksamheterna har erhållits genom telefonsamtal och skriftlig
information.
16
MOTIVATIONSARBETE
Shah Alam och Tomas Karlsson
Inledning
Vi har tittat på hur ett motivationsarbete kan se ut när man jobbar med personer med
dubbeldiagnos, och vilka strategier man kan använda för att öka förmågan att fullfölja inledd
behandling.
Det är viktigt att man jobbar med ett långt tidsperspektiv – bland svårt störda personer med
missbruk tar det normalt minst 1,5 år i behandling innan man kan se något positivt resultat.
Man bör jobba med en stegvis motivation med att sluta missbruka. Även om det långsiktiga
målet är total avhållsamhet från droger bör man inte med en gång ställa det kravet.
Inledningsvis bör man istället koncentrera sig på att etablera en kontakt, skapa en arbetsallians
och en trygghet. Detta kan göras genom att erbjuda stöd och hjälp för andra problem innan
man fokuserar på missbruket eller den psykiska ohälsan. Klienten kan till exempel behöva
hjälp med somatiska problem, tandvård, att få ordning på sin ekonomi eller någonstans att bo.
Genom att hjälpa till med dessa problem kan man bygga upp en relation och öka klientens
tilltro till att en positiv förändring är möjlig. Först därefter kan man påbörja
motivationsarbetet kring själva missbruket och så småningom jobbar man mot total
missbruksfrihet. Det är viktigt att kolla av vilket motivationsstadium klienten befinner sig i, så
att man som behandlare inte lägger sig på en nivå som klienten ännu inte är redo för.
Det har också visat sig att ett integrerat behandlingsarbete för den psykiska störningen och
missbruket är en fördel för klienten. Vid en jämförelse med när klienterna har hänvisats till
separata behandlingar har det visat sig att team med en sammansatt kompetens i psykiatri och
missbruk kunnat minska slutenvårdskonsumtionen, förbättrat klienternas psykosociala
situation och kunnat hålla dem kvar längre i behandling. Genom att arbeta samtidigt med den
psykiska sjukdomen och missbruket får man en bättre helhetsbild av klienten som heller inte
löper lika stor risk att bollas mellan olika instanser. Klienten kan då heller inte på samma sätt
se den psykiska ohälsan som ett skäl till att självmedicinera med droger. Han får också klarhet
i hur den psykiska hälsan kan förbättras genom ett minskat missbruk.
Det är vanligt att personer med dubbeldiagnos lämnas åt sitt öde och nekas behandling med
hänvisning till att personen inte är tillräckligt motiverad. Man kan dock se motivation inte
som en egenskap utan som en process, och det är behandlarens uppgift att påverka
motivationen. Detta synsätt är en viktig del av samtalsmetoden MI.
MI och dubbeldiagnos
Motiverande intervju är en metod som syftar till att hjälpa människor att förändra sitt
beteende. Motiverande samtal är en terapeutstyrd, målinriktad, rådgivningsstil som har mål att
hjälpa människor att utforska och lösa ambivalens i förhållande till en förändring. Vår tanke
är att kunna använda motiverande samtal i arbete med personer med dubbeldiagnos det vill
säga personer som missbrukar och har en psykisk ohälsa. Det är uppenbart att en stor del av
alla missbrukare har en personlighetsstörning eller ADHD/damp i botten. Metoden har
utvecklats inom missbrukarvården men har kommit att användas inom allt fler områden. Den
17
syftar till att hjälpa människor att förändra beteenden som till exempel missbruk av alkohol
eller droger men även andra livsstilsfrågor.
Det motiverade samtalet består av två delar. Först gör behandlaren en bedömning av vilken
beredskap klienten har för att göra förändringar utan att göra motstånd.
I ett andra steg genomför behandlaren ett samtal anpassat till graden av beredskap för
förändringar hos klienter. Det kan räcka med ett enda samtal, om det sker på rätt sätt.
Metodiken motiverande samtal används oftast i samband med mer traditionellt så kallad
riskbruk, som alkohol, tobak och övervikt. Vi har goda förväntningar på att lyckas lika bra
med användning av motiverande samtal med personer med dubbeldiagnos.
Under ett motiverande samtal skall behandlaren lyssna och bekräfta att man har förstått
problembilden/berättelsen. Man får då sammanfatta med jämna mellanrum och fortsätta med
frågeställningen. Spegling är en viktig del i samtalet. Man skall vidare komma till ett
ambivalenssamtal där klienten får försöka komma till de positiva och negativa
konsekvenserna. Behandlaren skall försöka få klienten att komma till ett positiv beslut. Det
kan alltid finnas något undantag i ett missbruk. Man får då värdesätta undantaget.
Motivationen till en förändring varierar när personen blir tillfrågad, till exempel om en person
är trött på morgonen är han motiverad till att lägga sig tidigare på kvällen men vid kvällstiden
är personen inte längre lika motiverad till att lägga sig tidigare. Man får då försöka ta fasta på
att det finns argument både för och mot att fortsätta som tidigare och argument för och mot en
förändring. Få ställningstagande är så enkla att det bara finns svart och vitt på skalan.
En viktig utgångspunkt är att motivationen inte betraktas som en egenskap hos individen utan
det gäller att hitta benägenhet till förändring hos individen. Förändringsbenägenhet är alltså
något som kan påverkas och som kan variera över tid. En annan viktig utgångspunkt är att
klienten anses ha en fri vilja att välja om han/hon vill missbruka och betraktas inte som
hjälplös.
Man behöver då stödja klienten att själv beskriva vilka problem han eller hon upplever och
också vad som behöver göras. Klienten ska mötas med empati och respekt.
De frågor som bör avhandlas är:
1. Varför är det viktigt med förändring? Hur viktigt är det? För- och nackdelar med det
aktuella beteendet gås noggrant igenom tillsammans med klienten och vägs mot varandra, ofta
genom numeriska skattningar som klienten själv gör.
2. Den andra huvudfrågan är i vilken utsträckning klienten tror sig kapabel att ändra sitt
beteende, det vill säga hur en förändring ska gå till. Här går man igenom konkreta situationer
där ett annat beteende krävs och diskuterar klientens beredskap att klara av dessa.
3. Den tredje frågan är: När ska förändring ske? Detta beror på vad man kommit fram till
under punkt 1 och 2. Om fördelarna överväger nackdelarna och beredskapen till förändring
bedöms god ökar också benägenheten att handla.
Metoden lämpar sig bäst i ett läge när klienten själv börjat fundera eller ifrågasätta sitt eget
beteende, men kan också användas för till exempel ungdomar som inte alls upplever att
missbruket ännu är något problem. Om flera problem förekommer i klientens liv bör man
arbeta med ett i taget.
18
Under ett motiverande samtal skall man fundera över eller arbeta för att:
- bygga upp en förtroendefull och trygg relation till individen
- hantera aggressivt beteende
- utveckla motivationsarbete genom ökad kunskap om arbetsallians
- tillämpa nya gynnsam arbetsmodeller
- utveckla sin arbetsroll i arbetet
- utveckla samverkan mellan socialtjänst, psykiatrin, kriminalvården, arbetsförmedlingen,
sjukvården för en effektivare rehabilitering och habilitering som utgår från individens behov
- effektivisera samverkan genom ett individbaserat synsätt så att klienten inte hamnar mellan
stolarna
- utveckla förmågan att anlägga olika perspektiv i problemlösning genom att förmedla
acceptans och bekräftelse till klienten
- kartlägga orsakerna till individens psykiska störningar för att sätta in rätt insats
- utveckla arbete med att stötta personer med dubbel diagnos genom att fokusera både på
missbruk och den psykiska störningen.
Referenser
Barth, T., Bortveit, T. & Prescott P. (2000). Endringsfokusert rådgivning. Oslo:Gyldendal.
Barth, T.& Näsholm, C. (1997). Vankelmodets dynamik- ambivalens som tillgång vid
förändring i Psykolog Tidningen 16/97.
Forsberg, L. Motiverande samtal vid behandling av alkoholproblem i Forskning och fakta
CAN & SAD nr 18.
Miller, W. R. & Rollnick, S. (1991, 2002) Motivational interviewing, preparing people for
change i The Guilford Press. New York.
19
OM SAMVERKAN
Karin Aurell, Robert Gustafsson, Tim Joannides, Eva Simenstad och
Åse Wenzelius
Inledning
Ordet samverkan är i ropet, det vet var och en som arbetar inom psykiatrin, socialtjänsten,
kriminalvården med flera. Från alltfler håll pekas på behovet av en förbättrad samverkan för
att bland annat bättre kunna hjälpa personer med så kallad dubbeldiagnos.
FoU-cirkeln ”Stöd till personer med missbruk och psykiska funktionshinder” skulle i
uppstarten dela upp sig i olika intresseområden som berörde temat och vi var fem personer
som tidigt blev intresserade av att titta närmare på just samverkan. Inom gruppen hade vi egna
(både sämre och bättre) erfarenheter av att samverka. Vi själva representerade olika
verksamheter såsom sjukvården, kriminalvården och socialtjänsten. Första gången vi träffades
för att förutsättningslöst diskuterar vårt ämne uppstod det snabbt ett behov av att kunna
definiera själva begreppet samverkan. Vi valde då en definition som vi tyckte beskrev ordet
bra och som även skilde ut vad som inte ansågs vara samverkan. Definitionen gav oss lite
idéer om vilka problem det kunde finnas då myndigheter/organisationer inte samverkade i
dess egentliga betydelse. Den hjälpte oss att tillämpa begreppet på våra egna erfarenheter
inom ämnesområdet. Vårt första steg blev således att välja denna modell och definition kring
begreppet samverkan.
Nästa steg var att beskriva de problem som kan uppstå mellan myndigheter/organisationer då
de skall samverka och vilka faktorer som påverkar möjligheten att samverka. Dessa två
delområden är vad vi redovisar på följande sidor. Vi har alla tyckt det varit spännande att lära
oss mer om detta område och under våra möten har diskussionerna varit intensiva. Vi har
även läst en rapport av Palmstierna (2004 ) Behandling av personer med komplexa vårdbehov
på grund av psykisk störning och missbruk om ämnet vilket dels bekräftat våra slutsatser och
dels gett oss nya vinklar i vår strävan att beskriva begreppet och belysa problemen.
Definition av samverkan
För att reda ut begreppet samverkan hämtade vi hjälp från Boklund (1995) Olikheter som
berikar? Möjligheter och hinder i samarbete mellan socialtjänstens äldre – och
handikappomsorg, barnomsorg samt individ och familjeomsorg.
Boklund beskriver fyra former av samverkan som skiljer sig från varandra. Vi menar att det är
viktigt att i diskussioner kring samverkan ha samma bild av vad vi talar om. Den första
formen av samverkan kallas här för separation och beskriver ett icke-samarbete. Det kan vara
när man inom samma myndighet utför olika funktioner parallellt och utan kontakt. En klient
kan vara föremål för flera insatser av samma myndighet utan att myndighetens olika utövare
har kontakt med varandra. Man uppbär till exempel ekonomiskt bistånd av en avdelning
samtidigt som andra insatser är aktuella. I ett utifrånperspektiv ser det ut som ett samarbete
eftersom insatserna kommer från samma myndighet. Det kan dock vara så att det saknas
interaktion mellan de olika funktionerna.
20
Koordination kan beskrivas som samarbete genom samordning mellan olika verksamheter.
Exempelvis att genom remissförfarande överföra ett ärende från en yrkeskategori till en
annan. Handläggningen avgränsas till den egna yrkesgruppen och insatser ”adderas” utan
något möte eller samspel mellan yrkesgrupper.
Den tredje samarbetsformen, kollaboration, innebär en genuin samverkan. Varje yrkesgrupp
upprätthåller sitt eget avgränsade ansvars- och verksamhetsområde under samarbetet, vilket
leder till ett heterogent arbetslag bestående av specialister med olika regelverk, kompetens
och yrkesroller. Parterna möts i ett integrativt och komplementärt samarbete med insatser
från varje grupps område. Kollaboration präglas av kännedom och respekt för varandras
kompetens och kunskapsområden och en vilja att ta del av varandras perspektiv.
Vi menar att denna form av samverkan borde vara den mest fruktbara i arbetet med den
målgrupp vi vänder oss till. Palmstierna (2004) beskriver case management som en
arbetsmetod lämplig avseende nämnd målgrupp och kollaboration är den samverkansform
som går att likna vid detta.
Den fjärde formen av samarbete kallad sammansmältning och innebär att verksamheter eller
yrkesgrupper strävar mot en slags generalistkompetens. Alla gör i princip samma sak oavsett
yrkesgrupp. Endast en viss del av arbetet är specifikt för någon yrkesgrupp. För att detta ska
fungera förutsätts att jämlikhet råder mellan olika yrkesgrupper.
Faktorer som påverkar samverkan
Samverkan / samarbete / skvaller
När vi i vår grupp diskuterade vad samverkan var uppstod snabbt ett behov av att definiera
begreppet. Vad menar vi egentligen, vad är skillnaden på samverkan och samarbete? Kan
samverkan ibland till och med vara skvaller och fylla ett behov av att stilla vår egen
nyfikenhet. En annan fråga vi ställde oss var; vem är det som ska samarbeta och på vilken
nivå? Är det samarbete inom den egna organisationen eller samverkan med samarbetsparter?
Vems är ansvaret - mitt - chefens? Det som har uppfyllt våra diskussioner mycket är vad som
behövs för att kunna samarbeta. Vad är det som påverkar samarbete? Våra diskussioner har
kretsat kring följande punkter. Vi har inte rangordnat dem efter betydelse. Självklart finns det
många fler faktorer som påverkar.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
En tydlig organisation
En trygg organisation
Kontinuitet
Professionalism – personkännedom
Politiskt – amatörstyrda professionella organisationer
Egen yrkeskompetens inom den egna verksamheten
Parallellprocesser
Tidigare erfarenheter
Ju mindre struktur i den egna verksamheten som främjar samverkan desto mer
utlämnad till personkännedom (drabbar personer med dubbeldiagnoser hårt – då dessa
är mer utlämnade till myndigheter)
Olika myndigheter har olika mandat (Palmstierna).
Politiskt styrd verksamhet vilket inkluderar/= budget
Frivillighet - tvång
21
Vi finner det viktigt att man har en tydlig organisation som man kan känna sig trygg med. I en
tydlig organisation vet man vem man ska samarbete med och på vilken nivå. Ju mindre
struktur i den egna verksamheten som främjar samverkan med andra desto mer blir man
utlämnad till sin egen personkännedom. Samarbetet sker då inte på professionell basis utan
blir mer privat till sin karaktär. Kontinuitet i arbetsgruppen är viktig. Idag är
personalomsättningen stor på många ställen inom vård, socialtjänst med flera, vilket ger
sämre förutsättningar för upprätthållandet av strukturer och samarbetskanaler. Dålig
samverkan skapar bland annat svårigheter med att hantera parallellprocesser.
Förutsättningarna för samarbete mellan socialtjänst, kriminalvård och sjukvård är tämligen
dåliga. De olika myndigheterna har olika mandat och målsättningar som många gånger går
”stick i stäv” med varandra. Myndigheternas målsättningar styrs av politiker/amatörer och
utformas av professionella tjänstemän. Visionerna som sätts upp föregås oftast av
budgetramar. Faktorer som också påverkar är om man arbetar med tvångsåtgärder eller med
frivillighet. Mina tidigare erfarenheter av samarbete med en viss myndighet eller tjänsteman
kan påverka min inställning till fortsatt samarbete.
Slutord
Vi i gruppen representerar flera myndigheter/verksamheter. Detta har varit en fördel i våra
diskussioner då vi fått en mer genomgripande belysning av ämnet. Många tankar har kunnat
bekräftas och nya idéer växt fram. Vi har också kunnat enas om hur man skulle kunna gå
vidare
Det mesta samarbetet som sker idag mellan myndigheter och andra verksamheter sker på
enskilda tjänstemäns initiativ. För att fortsätta utveckla arbetet kring människor med
dubbeldiagnos krävs en mer strukturerad samverkan mellan och inom de organisationer som
möter målgruppen. I gruppen har vi pratat mycket om att arbeta i team. Där blir var och ens
ansvar tydligt och det är teamet som stöttar klienten till ett bättre liv.
Samverkan kräver samordning och tar en del tid i anspråk. Det man får tillbaka är bl.a. en
bredare syn på vad som är möjligt i varje enskilt ärende och hur behoven ser ut. Detta gör
också att vi får en mer kostnadseffektiv vård och omsorg, boende eller behandling. I ett längre
perspektiv tror vi att samverkan även är tidsbesparande då insatser och åtgärder blir bättre
koordinerade. Det skapar också möjlighet att på ett enklare sätt få tillgång till varandras
resurser.
Vi tackar de övriga grupperna och ledarna för en intressant och på många sätt lärorik FoUcirkel.
Referenser
Boklund, A. (1995). Olikheter som berikar ? Möjligheter och hinder i samarbete mellan
socialtjänstens äldre – och handikappomsorg, barnomsorg samt individ och familjeomsorg.
Rapport i Socialt arbete nr 71. (Avhandling). Stockholms universitet: Institutionen för socialt
arbete. Socialhögskolan.
Palmstierna, T. (2004). Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk. Fokusrapport. Stockholms läns landsting 2004.
22
SAMVERKAN I PRAKTIKEN
Gunilla Barr och Inger Öhman
Inledning
Vi hade ungefär ett halvår innan FoU-cirkeln startade börjat arbeta tillsammans med en
klient/patient. Eftersom vi inledde vår samverkan med några kardinalfel beslöt vi att helt
enkelt redogöra för ärendegången, utifrån tanken att fler än vi har brottats med dessa
svårigheter. Vi har båda mångårig erfarenhet inom respektive profession och organisation
som socialsekreterare och psykolog. Båda ser samverkan som en nödvändig del i arbetet med
människor som har missbruk och samtidig svårare psykosocial problematik oberoende av
diagnos.
Vi prövade att göra en enkel processanalys över en tidsperiod på knappt ett år om hur vår
samverkan kom att forma sig i praktiken. När samverkan inleddes var vi nya för varandra.
I den första kontakten upplevde Gunilla ett ifrågasättande av vad sjukvården egentligen
sysslar med och Inger en frustration över att den verbalt uppgjorda ansvarsfördelningen inte
fungerade i praktiken. Gunillas bristande information om patientens situation övergick senare
i motsvarande bristfällig information från Ingers sida under LVM-vistelsen. Den bristande
kunskapen om varandras organisationer och arbetssätt skapade andra svårigheter. För det
första planerade Inger genomförandet av ny placering på utredningshem utan diskussion med
sjukvården. Vid det professionella nätverksmötet diskuterades neuropsykologisk utredning
och Inger informerades om att sådana även görs inom sjukvården. Behandlingsplaneringen
förändrades då i och med att personen ifråga erbjöds fördjupad neuropsykologisk utredning på
hemmaplan.
Den sista redovisade kontakten mellan sjukvård och socialtjänst utgör ytterligare ett exempel
på den frustration som okunskapen om varandras organisationer kan leda till. Gunilla
uppfattade felaktigt Ingers förslag som att socialtjänsten hade definierat om
klientens/patientens problematik till att vara enbart av psykiatrisk karaktär och därför enbart
sjukvårdens ansvar, när det i stället handlade om organisationens struktur och skilda
kontextbundna språkområden.
Processanalys av våra insatser till Ada
Gunilla (Sjukvård)
Inger (Socialtjänst)
Ada har funnits i behandling inom
sjukvården två år innan underlag för LVManmälan skickas till Inger.
Muntlig LVM-anmälan från sjukvården.
Inger ringer sjukvården och ber att få bli
uppringd av Gunilla. Hon hör inte av sig
Inger ringer igen två dagar senare. Blir
uppringd efter ytterligare tre dagar.
23
Första kontakten mellan Inger och Gunilla –
telefonsamtal. Gunilla uppfattar att Inger
undrar över behandlingskontakten och att
sjukvården inte uppfattat allvaret i Adas
problematik. I och med att fastare
behandlingsstruktur planeras stängdes LVMutredningen.
Inger ber Gunilla att bli kontaktad om Ada
inte
klarar
av
den
planerade
behandlingsstrukturen.
Gunilla gör ingen journalanteckning om detta
och meddelar inte heller kollegorna.
Inger får ingen information.
Gunilla går på semester.
Ny LVM-anmälan inkommer både från släkt
och från avdelningsläkare. Samarbete med
avdelningspersonal. Beslut om LVM-vård.
Tillbaka i arbete, ingen kontakt med Inger
och ingen information.
Ada hör av sig efter några månaders LVMvård och berättar var hon är och när LVM:et
upphör. Ada får tid till Gunilla och läkare
efter LVM-tiden.
Ada kommer inte på de besökstider hon fått.
Ada ringer efter några veckor och berättar att
fått ett återfall. Blir efter två dagar inlagd på
avdelning, med i det närmaste psykotisk
ångest, självdestruktiv.
Nätverksmöte där också personal från LVMoch § 37-hem deltar. Ada blir besviken. Vill
tillbaka till § 37-hemmet som bedömt att de
inte klarar av henne i nuläget.
En vecka efter nätverksmötet blir Ada inlagd
igen har gjort suicidförsök med alkohol och
tabletter.
Nätverksmöte på avd. Inger informerar om
socialtjänstens planer om neuropsykiatrisk
utredning på speciellt utredningshem.
Gunilla och läkaren blir överraskade men
säger inget på mötet.
Efter utskrivning återfall med sexuellt
utagerande två gånger med två veckors
mellanrum.
Professionellt nätverksmöte, diskussion om
neuropsykiatrisk utredning, vilken kan göras
på hemmaplan. Ny utredningsplanering
bestäms i samråd.
Nytt återfall med självdestruktivitet och
inläggning på avd. Skriver ut sig själv.
Professionellt nätverksmöte, diskussion om
neuropsykiatrisk utredning, vilken kan göras
på hemmaplan. Ny utredningsplanering
bestäms i samråd.
24
Efter två dagar återfall och sexuell
självdestruktivitet. Fadern kontaktar Gunilla
och är mycket orolig.
Gunilla kontaktar Inger då hon känner stor
oro över Adas agerande, tar upp diskussionen
om behandlingshem. Gunilla uppfattar att
Inger säger att Ada kanske snarare har en
psykiskt störning och då är det sjukvårdens
ansvar. Och att annan handläggare får ta
över. Gunilla känner hur marken rämnar
under henne. Ska gå på semester och känner
stor oro.
Inger meddelar Gunilla att Ada eventuellt ska
överföras
till
gruppen
psykiskt
funktionshindrade och att en eventuell
placering ska utredas där.
Förslag
Utifrån vår samverkan kring Ada, fallgroparna vi föll i och det som vi genomförde
tillsammans, andra samverkanserfarenheter och våra tankar om organisationerna vi ingår i,
har vi diskuterat fram följande förslag till förbättring av samverkansmöjligheterna.
● Gemensamma utbildningar
● Gemensamma möten och gemensam skriftlig arbetsplan, underlättar att från början få en
genomtänkt och strukturerad samverkan
● Den öppna specialiserade missbrukarvården behöver bli bättre på att utreda
patienterna/klienterna
● Särskilda platser för kvalificerade utredningar
● Samverkan underlättar behandlingshemsplanering, genomförande av planeringen och den
fortsatta vården
● Samverkan förhindrar frustration, irritation och okunskap om den andra professionen. Onödig
kraft och energi går åt till diskussion om ansvaret
● Viktigt att politiker, beslutsfattande chefer inom socialförvaltning och sjukvård informeras
om ny kunskap/vetenskap
Referenser
Danermark, B. & Kullberg, C. (1999). Samverkan – Välfärdsstatens nya arbetsform. Lund:
Studentlitteratur.
25
ÅLDERSFÖRDELNINGEN HOS KVINNOR VID TRE
ÖPPENVÅRDSMOTTAGNINGAR
- en studie över åldersfördelningen hos kvinnor som söker via remiss till tre
öppenvårdsmottagningar inom Beroendekliniken, område Östra, Sahlgrenska
universitetssjukhuset, under åren 1998 – augusti 2005
Marie Olsson och Gun Ågren
Inledning
När vi, under den FoU-cirkel vi deltagit i under 2005, skulle välja ett ämne att fördjupa oss i,
valde vi att undersöka hur unga kvinnor med dubbeldiagnos lever idag. Har unga kvinnors
levnadssätt förändrats det senaste decenniet vad det gäller förhållningssätt till droger och hur
fångar vi i vården i så fall upp detta. Behöver vi ändra våra förhållningssätt, behövs annan
sysselsättning och andra boenden för att möta upp där unga kvinnor befinner sig i sin
rehabilitering.
Vår uppfattning är att andelen unga kvinnor som söker till våra mottagningar via remisser,
antingen egenremisser eller via socialtjänst eller från akutmottagningar och så vidare, blir
större och större. Vi har även hört samma uppfattning från andra mottagningar och vi ville
undersöka om detta verkligen stämde eller om det bara var ett antagande utan verklig grund.
Vi beslöt därför att avgränsa arbetet till att se på de faktiska remisserna och på
åldersfördelningen bland dem.
Syfte
Att ta reda på om gruppen unga kvinnor med dubbeldiagnos som söker via remiss till
Beroendekliniken, område Östra har ökat under åren 1998 – augusti 2005.
Metod
Vi valde att göra en geografisk avgränsning till tre större öppenvårdsmottagningar som hör till
Beroendekliniken, område Östra, nämligen Hisingsmottagningen, Kvibergsmottagningen
samt Kvinnomottagningen. Vi valde att inte ta med den mindre mottagning,
Behandlingsenheten Regementsgatan, som enbart vänder sig till unga personer med
psykosdiagnos samt beroende och som har få kvinnor.
Vi tog ut inkommande remisser på kvinnor under tiden 1998 – aug 2005 och noterade
födelseår. I det insamlade materialet började vi med att se på medelåldern för varje
mottagning samt år. Därefter delade vi in remisserna i åldersgrupper om sjuårsintervall med
början från 18 år. Uppgifterna matades sedan in på data och framställdes i diagramform.
Resultat
Det sammanlagda materialet omfattade 1155 remisser. Den sammanlagda medelåldern
fördelades enligt följande. Figur 1.
26
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
43.8
40,7
43,1
40,7
41,6
41,6
41,5
2005
tom -08
40,4
Medelåldern har alltså sjunkit 3.4 år under dessa år, men vi blev ändå tveksamma över om
detta gav en rättvis bild av åldersfördelningen.
Det blev också tydligt att medelåldern på de olika mottagningarna varierade. Figur 2.
50
45
40
35
30
KMBÖ
25
Kviberg
20
Hisingen
15
10
5
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Vi gick då vidare i materialet och delade in remisserna i åldersgrupper med ett intervall om
sju år. Det sammanlagda resultatet från mottagningarna kom då att bli som följande. Figur 3 a
samtliga
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
18 - 25
26 - 33
34 - 41
42 -49
50 - 57
58 - 65
66 summa
7
19
34
44
26
14
0
144
12
35
49
37
32
4
2
171
11
24
28
36
27
12
2
140
19
19
21
32
12
6
4
113
15
23
32
41
31
5
4
151
13
29
31
34
27
6
2
142
31
22
41
26
37
15
4
176
2005 tom 08
25
15
27
22
20
9
0
118
27
De sammanlagda åldersgrupperna redovisade i procent fördelas enligt följande. Figur 3 b.
18 - 25
26 - 33
34 - 41
42 -49
50 - 57
58 - 65
66 -
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
tom2005
4,9
13,2
23,6
30,6
18,1
9,7
0
7
20,5
28,7
21,6
18,7
2,3
1,17
7,9
17,1
20
25,7
19,3
8,6
1,4
16,8
16,8
18,6
28,3
10,6
5,3
3,5
9,9
15,2
21,2
27,2
20,5
3,3
2,6
9,1
20,4
21,8
23,9
19
4,2
1,4
17,6
12,5
23,3
14,8
21
8,5
2,3
21,2
12,7
22,9
18,6
16,9
7,6
0
08
Samma resultat åskådliggjort i diagramform 3 c
35
30
18 - 25
26 - 33
34 - 41
42 -49
50 - 57
58 - 65
66 -
25
20
15
10
5
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Diskussion
Syftet med att göra studien var att ta reda på om gruppen unga kvinnor som remitteras ökat
och vårt antagande var att så var fallet. Vi kunde konstatera att ökningen är markant.
1998 var gruppen 18 – 25 åringar den minsta åldersgruppen med 4,9 procent. 2005 är samma
grupp den näst största åldersgruppen med 21,2 procent. Den grupp som minskat kraftigt är
gruppen i intervallet 42 – 49 år, medan de andra grupperna är i stort sätt oförändrade. Att
notera är att siffran för 2005 gäller fram till augusti och alltså inte gäller hela året.
Då vi studerade medelåldern på respektive mottagningar fann vi att den varierade. Se figur 2.
28
Vi kan se att det finns en rörelse i förändringen under dessa år, men att dra några slutsatser om
orsakerna till detta är svårt på grund av materialets storlek.
Insamlandet av materialet underlättades av att de olika mottagningarna fört statistik över
inkommande remisser på ett lättöverskådligt sätt. Det som dock noterades var att vissa
kvinnor blivit remitterade av flera instanser och således återkom vid ett flertal tillfällen. Detta
var dock inte knutet till någon speciell åldersgrupp.
En annan eventuell felkälla är att det har funnits tillfälliga remisstopp. Antalet remisser blev
då färre.
Slutord
Under studiens gång och när resultatet blev uppenbart, väcktes många frågeställningar om vad
detta kommer att innebära i det framtida behandlingsarbetet. Vilka behov kommer vi att möta
inom en snar framtid? Behöver vi ändra vårt arbetssätt för att fånga upp, bemöta och förstå
unga kvinnor i deras behandling och rehabilitering?
I den årliga rapport som ges ut av Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning
(CAN) kan konstateras att alkoholkonsumtionen i åldersgruppen 15 –16 år i stor utsträckning
präglas av berusningskonsumtion, något som ökar risken för negativa konsekvenser (1). I vårt
dagliga arbete kan vi se att innebörden av detta är att många flickor utsätts för både fysisk och
psykisk misshandel samt ett sexuellt utnyttjande. Genom forskning framkommer att kvinnor
snabbare utvecklar ett beroende än män pga lägre kroppsvikt samt annorlunda fördelning av
fett och vatten. Därpå tillkommer att kvinnor har mindre av det enzym i magsäcken som
bryter ner alkohol, vilket gör att en större mängd alkohol släpps igenom till levern (2).
I en rapport från Centrum för folkhälsa som publicerats 2005-11-30, konstateras att antalet
öppenvårdsbesök inom psykiatrin och beroendevården har ökat kraftigt och den största
ökningen stod 18-24-åringar för. Rapporten beskriver den psykiatriska vårdkonsumtionen från
18 år och uppåt i Stockholms län 1998 – 2004. Andelen vårdade 18-24-åringar inom
beroendevården ökade där med 75 % under denna tid och var därmed den grupp som stod för
den största ökningen (3). Ungdomars förhållningssätt till alkohol har alltså förändrats på ett
oroande sätt.
Då vi resonerat kring framtida vårdbehov, tror vi att denna utveckling kommer att innebära att
vi framöver kommer att möta en allt yngre patientgrupp. Vad kommer detta att innebära?
Kommer det att behövas nya kontaktnät med nya verksamhetsområden? Kommer andra
vårdstrukturer att behövas? Hur ser våra samarbetsformer ut idag och hur bör de se ut i
framtiden. Behöver vi ha ett samarbete med skolan, föreningslivet och ett närmare samarbete
med BUP och så vidare.
Då samverkan kring boende och sysselsättning har varit i fokus under arbetet i FoU-cirkeln,
blev reflektioner kring dessa frågor särskilt intressanta. Är det bra att placera unga kvinnor
tillsammans med mer erfarna alkoholberoende personer? Vad kommer detta att betyda för
unga kvinnors identifikation och möjligheten till att bryta sitt beroende?
När det gäller sysselsättning för denna målgrupp är det viktigt att komma in i ett sammanhang
till exempel gruppverksamhet. Detta för att underlätta för kvinnorna att komma ut i studier
och arbete.
29
Samverkan mellan psykiatri och socialtjänst har ju varit i fokus på ett särskilt sätt under det
senaste året i debatter, artiklar och när det gäller nya projekt just för gruppen dubbeldiagnoser.
Behövs den frågan kanske vinklas på ett nytt sätt? Kan samverkansformer utvecklas i nya
riktningar, behöver ny kunskap inhämtas, kan gemensamma utbildningar ge en bättre samsyn
och öppna väg för nya lösningar.
Vi upplever själva att ny kunskap behövs när det gäller hur ungdomar idag lever, hur olika
ungdomskulturer ser ut och så vidare, för att förstå de sammanhang våra patienter befinner sig
i. Vi märker att i de unga kvinnornas värld växlar förhållanden snabbt. Det som är aktuellt
idag är inaktuellt i morgon. När en ung kvinna tar kontakt med en mottagning och uttrycker
att hon vill ha hjälp, är det kanske otillräckligt att återkomma med en tid om en månad, då
mycket hinner hända runt omkring henne och hon har hunnit ångra sig. Hur fångar vi upp dem
och hur håller vi kvar dem? Behöver vi kanske frigöra tid för öppen mottagning då man kan
komma direkt och få ett möte, en kontakt som sedan kan byggas vidare på?
Vi har inga klara lösningar för framtiden, endast frågor. Dock tycker vi att det är viktigt att en
diskussion kommer igång innan problemet är ohanterligt. Nya lösningar tar tid att omsätta i
praktiken och vi tror det är hög tid att få upp ögonen för den förändring som är på gång och
som redan är här.
Genom vårt arbete med denna studie väcks nya frågeställningar som vore intressanta att få
svar på. Något vi funderat över är vilka kvinnor som fullföljer behandling och vilka etablerar
aldrig någon kontakt. Har detta något samband med ålder? Det vore också intressant att utöka
denna studie till att även omfatta slutenvård.
Utifrån vårt eget yrkesperspektiv som arbetsterapeuter, ställer vi oss också frågan hur många
unga kvinnor med beroendeproblematik/psykisk ohälsa som har etablerat sig i arbetslivet
jämfört med medelålders kvinnors. Vi har fått uppfattningen att de yngre kvinnorna i mindre
omfattning kunnat få någon studie- och arbetslivserfarenhet och det blir då viktigt med tidig
intervention för att fånga upp dem.
Referenser
1. Hvitfeldt T och Rask L. Skolelevers drogvanor 2005. Stockholm: Centralförbundet för
alkohol- och narkotikaupplysning (CAN). 2005.
2. Sternebring B, Wadstein J. Alkohol. Malmö:1987.
3. Rapport över den psykiatriska vårdkonsumtionen från 18 år och uppåt i Stockholms
län 1998 – 2004. Publicerad 2005-11-30. Centrum för folkhälsa.
30
UTBLICKAR OCH IDÉER
Tom Leissner
Forskningen inom området Stöd till personer med dubbeldiagnos är inte omfattande men ändå
substantiell. Nedan redovisas först en grov sammanfattning av internationella tidskrifter.
Därefter en presentation av några aktuella nationella idéer.
Definitionen av dubbel diagnos (DD) är samtidig förekomst av diagnoserna psykiatrisk
störning (PD) och beroende/missbruk av substanser (SD). Diagnoserna bör ställas åtskilda
(Stowell, 1991; Anthenelli, 1994). Det är viktigt att skilja mellan premorbid psykopatologi
och psykiatriska symtom som uppstår som en konsekvens av bruk av alkohol och andra
droger (AOD) (Weiss et al, 1989; Mulinsky, 1989; Stowell, 1991). Detta har stor betydelse
för hur behandlingen skall läggas upp. Men det kan vara svårt att avgöra vad som är den
underliggande diagnosen (Brown & Inaba, 1995).
Det finns studier som visar att personalen inom psykvården inte tillräckligt uppmärksammar
AOD problematiken hos sina patienter. Följden blir att de inte erhåller adekvat behandling
(Rivinus, 1988; Silverman, 1991; Anthenelli, 1994). Likaså visar det sig värdefullt att göra
psykiatriska diagnoser på personer med AOD (Woody, 1995; Kanzler & Rosenthal, 2003).
Men osäkerheten är stor hos praktiker. När de ombeds att diagnostisera sina patienter utifrån
DD, SD och PD visar det sig att de bland annat tog hänsyn till vem som har remitterat dem,
vad innebörden av ”samtidig” är, huruvida medicinering av antidepressiva medel på en
missbruksenhet indikerar att patient hade dubbeldiagnos etcetera (Tood et al, 2004).
Fischer och Walter (1994) studerar patienter som remitterats till ett AOD-centrum. Ett av
resultaten är att få av dem hade klara diagnoser när de kom till verksamheten. Det hade
underlättat betydligt, anser de, om det finns ett bra remissunderlag och personalen har relevant
utbildning och träning. De anser dessutom att det är nödvändigt att patienter åtminstone är
drogfria 3-4 veckor innan rätta psykiatriska diagnoser kan ställas. I en annan undersökning
studerar man vilken effekt förekomsten av tidigare SD diagnoser, slumpvis införda, i
journalerna har för psykiatrikernas inställning till sina patienter. Föga förvånande upplevs
patienterna som ”svåra”, ”ovilliga till samarbete” m.m. (Farell & Glyn, 1990). Noggranna
diagnoser där man tar hänsyn till problemtyngden visar sig vara värdefull vid matchning
(Timko & Sempel, 2004a). Vid svåra psykiska problem så uppstår ingen förbättring vid
lågintensiv behandling.
I en jämförelse mellan patienter med dubbeldiagnos och alkoholberoende (AD) finner man att
DD har mindre professionellt stöd, oftare är hemlösa, har tidigare debut och samtidig
läkemedelsmissbruk. De kräver mer vård och är ”vårdtunga” (Wilens 1993). I ett
klientmaterial med SD och varierande grad av psykiska problem utkristalliserar sig tre olika
symtomgrupper: de med SD men ej kliniskt signifikanta psykiska symtom, de med SD och
tydliga kliniska symtom samt de med SD och PD dvs. äkta dubbeldiagnoser (McKenna,
1994). Men Weiss et al (1993) varnar för att uppfatta alla DD alltför stereotypiskt. Bakom
diagnoserna kan det ligga åtskilda orsaker och utvecklingar som därmed kräver högst
specialiserade interventioner.
31
Det är svårt att ställa diagnoserna DD eller SD. Kompetensen finns inte, verksamhetens mål
och budget styr, den akuta situationen stör med mera. Utredningen och behandlingen bör
grundas på en multidisciplinär bas och inte bara ett samarbete utan den bör också vara
sammanhållen. En speciell strategi måste finnas som inte bara tar hänsyn till olika discipliner
utan också till dynamiken mellan de olika åtgärderna. Behandlingen bör, eftersom detta är ett
multiplext problem, vara farmakologisk behandling, rehabilitering, psykoterapi,
återfallsprevention och självhjälpsgrupper. Det bör också vara högintensiva program. Mycket
vanligt är AOD vid PD och visa versa men de behandlas med olika utgångspunkter. Ett sätt att
kringgå detta vore att i DSM ha en ny diagnosgrupp med utgångspunkt i DD. En grupp som
det vore värt att utveckla behandlingsformer för är unga vuxna.
Tom Palmstierna, som kan sägas vara den mest aktiva offentlige aktören, poängterar att
”de patienter som omfattas av rapporten har komplexa vårdbehov som kräver samordnade
insatser från ett flertal vårdgivare och myndigheter. Komplexiteten och svårigheterna vid
samordning ökar exponentiellt med antalet involverade aktörer. Från den landstingsdrivna
sjukvårdens sida bör detta hanteras med att så få vårdorganisationer som möjligt är
involverade i den enskilde individens rehabilitering. De två föreslagna vårdnivåerna, den
lokala och den specialiserade, omfattar olika patientgrupper, där den huvudsakliga skiljelinjen
går vid hur många aktörer som är involverade. På lokal nivå finns två huvudaktörer, sjukvård
och socialtjänst. Socialtjänstens organisation ligger utanför fokusrapportens mandat att föreslå
inriktningsförändringar. Erfarenheterna från uppbyggnaden av lokal beroendevård visar dock
att de socialtjänster som organiserat missbruk och socialpsykiatri inom samma kommunala
delorganisation och dessutom lagt beslutskompetens ”långt ut” har lättast att finna effektiva
samarbetsformer med beroendesjukvården. Detta är även i samklang med de
forskningsresultat som finns om hur psykiskt störda missbrukare är bäst hjälpta.
Sjukvården bör lokalt sträva mot samma princip i organisationen av vården för de psykiskt
störda missbrukarna, det vill säga få och decentraliserat placerade beslutsfattande tjänstemän/
behandlare. Huvudalternativet för organisationen lokalt är som beskrivs ovan att
beroendevård eller allmänpsykiatrisk samlokaliseras med socialtjänst. Det är en öppen fråga
hur den lokala sektorspsykiatrin och de lokala beroendemottagningarna skall samsas i frågan.
Lokala lösningar beroende på olika lokal samverkanstradition måste kunna prövas, så länge
man följer de principer som beskrivs för integrerad samverkan. Det är rimligt att resurser
allokeras till ffa endera av de sjukvårdsaktörer som är aktuella lokalt, det vill säga antingen
allmänpsykiatri eller lokal beroendevård. Om endera av dessa två lokala aktörer åtar sig
totalansvaret lokalt för både psykiatrisk och beroendepsykiatrisk vård och omvårdnad så
minimeras antalet organisationer involverade i viktiga vårdbeslut kring den psykiskt störda
missbrukaren”. (Palmstierna 2004 s 43).
I ett annat sammanhang framhåller han följande tre punkter som han anser har evidensbaserad
stöd (Föreläsning).
•
•
•
Integrerad behandling – samtidiga insatser för missbruk och psykisk störning
Case management – individuellt ansvar för patienten
AssertiveCommunity Treatment – samordna tillgängliga lokala resurser
Sammanfattningsvis kan vi konstatera att det som FoU-cirkeln har sett som problem men
också gett lösningar till faller väl inom den ram som både den internationella forskningen och
de nationella aktörerna förespråkar.
32
Vi har skyldighet att skapa en mera genomtänkt organisation för denna målgrupp. Och alla
parter måste inse att problemen inte går att lösa inom socialtjänstens uppdrag utan att de skall
lösas genom ett intimt samarbete med psykiatrin inom hälso- och sjukvården. En huvudfråga
är att ordna ett boende som är tryggt och förändringsutvecklande för både klienterna och
personalen.
Referenser
Anthenelli R: M. (1994) The initial evaluation of the dual diagnosis patient Psychiatric
Annals Vol 24 pp 407 - 411
Brown S. A. Indaba R. K. (1995) Accurate dual diagnosis aided by “Wait and see” The Brown
University Digest Addiction Theory & Application Vol. 14 pp 1 - 4
Farrell M. and Glyn L. (1990) Discrimination on the grounds of diagnosis British Jour of
Addiction Vol. 85 pp 883 - 890
Fischer J. A, and Walter B. J. (1994) The dual diagnosis in the Walter B. Jones Alcohol and
drug treatment center. Alcohol Vol. 11 pp 461 - 465
Kanzler H. R. and Rosenthal R. N. (2003) Dual diagnosis: alcoholism and co-mobid
psychiatric disorders Amr Jour on Addictions Vol. 12 pp26 - 40
McKenna C. (1994) Diagnostic conundrums in substance abusers with psychiatric symptoms:
Variables of dual diagnosis A J of Drug & Alcohol Abuse Vol. 20 pp 397 - 412.
Mulinski P. (1989) Dual diagnosis in alcoholic clients: Clinical implications Social Casework
Vol. 70 pp 333 - 339
Palmstierna (2004) Fokusrapport Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a
psykisk störning och missbruk Stockholms läns landsting
Palmstierna (Föreläsning) Behandling av personer med komplexa vårdbehov p.g.a. psykisk
störning och missbruk (PSM). Beroendecentrum Stockholm, SLL och Sektionen för
Rättspsykiatri, Neurotec, KI ).
Rivinus T. M. (1988) Difficulties of diagnosis, differential diagnosis and dual diagnosis in the
late adolescent and young adult sub stance abuser J of College Student Psychotherapy Vol.
2 pp 115 - 130
Silverman D. C., O´Neil S. F., Claery P. D., Barwick C. and Joseph R. (1991) Recognition of
alcohol abuse in psychiatric outpatients and its effects on treatment. Washington: Amr.
Psychiatric Ass press
Stowell R. J. (1991) Dual diagnosis issues Psychiatric Annals Vol. 21 pp 98 - 100
Timko C. and Sempel J. (2004a) Short-term outcomes of matching dual diagnosis patient’s
symptom severity to treatment intensity Jour of Substance Abuse Treatment Vol. 26 pp 209 218
Tood J., Green G., Harrison M., Ikuesan B. A., Self C., Baldacchino A. and Sherwood S.
(2004) Defining dual diagnosis of mental illness and substance misuse: some methodological
issues Jour of Psychiatric & mental Health Nursing Vol. 11 pp 48 - 57
Weiss R. D. and Mirin S. M. (1989) The dual diagnosis alcoholic: Evaluation and treatment
Psychiatric Annals Vol. 19 pp 261 - 265
Weiss R. D., Mirin S. M. and Frances R. J. (1993) Alcohol and drug abuse: the myth of the
typical dual diagnosis patient. Washington: American Psychiatric Ass Pub
Wilens T. E., O’Keefe J., O’Connell J. J., Springer R et al (1993a).A public dual-diagnostic
detoxification unit. Organization and structure. Amr. Jour. on Addictions Vol. 2 pp 91 – 98.
Wilens T. E., O’Keefe J., O’Connell J. J., Springer R et al (1993b) A public dual-diagnostic
detoxification unit: Observation of 70 dual diagnosis patients Amr. Jour. on Addictions Vol. 2
pp 181 - 183
Woody G. E. (1995) Dual diagnosis Amr Psychiatric Press Review of Psychiatry Vol. 14 pp
83 - 104
33
SLUTORD
Gunilla Barr
Det var spännande och givande att deltaga i FoU-cirkeln både som kursledare och som
deltagare. Engagemanget var mycket stort och tidvis glödande. Tankar fanns från början att
kunna påverka beslutsfattare till att satsa mer på det som vi lite slarvigt kallar
dubbeldiagnosgruppen. Gruppen ville förtydliga behoven, problemställningarna och
framtidstankar för att därigenom lyfta fram denna grupp klienter/patienter som har ett stort
lidande men där inte vanliga behandlingsinsatser lett till någon ökad och bestående
livskvalitet.
Slutsatser som kan dras av FoU-cirkelns arbete och diskussionerna är att fungerande
samverkan mellan sjukvård och socialtjänst är nödvändig, att samordning av insatser är en
förutsättning för en lyckad habilitering/rehabilitering. Det är oerhört viktigt att kunna erbjuda
klienter/patienter med en komplicerad problematik boende utifrån den underliggande och
dominerande neuropsykiatriska problematiken, liksom adekvat sysselsättning. För att få en
uppfattning om vilka former av insatser som kan leda till konstruktiv förändring är det
nödvändigt med fördjupad neuropsykologisk/neuropsykiatrisk utredning då gruppen
dubbeldiagnos kan omfatta personer som förutom ett svårt missbruk kan ha affektiva
störningar, psykossjukdom, en ren kognitiv och känslomässig bestående skadeeffekt pga
missbruket, genomgripande störningar i utvecklingen såsom ADHD, ADD och olika former
av autismspektraproblematik alltifrån autistiska drag till Aspergers syndrom och
högfungerande autism och slutligen begåvningshandikapp. Utifrån den underliggande
problematiken varierar därför behoven. I den framtida planeringen av bostäder och
behandlingsinsatser för dubbeldiagnosgruppen är det viktigt att ta hänsyn till den arten av den
problematik som finns förutom missbruket.
Allt yngre personer tenderar att allt tidigare själva söka hjälp eller remitteras till den
specialiserade missbrukarvården. Det är viktigt att bemötande och insatser anpassas för denna
unga grupp framöver. Motiverande intervju och motiverande förhållningssätt är ett
respektfullt bemötande av andra där syftet är att tydligt utforska nackdelar och fördelar med
olika
handlingsalternativ,
tydliggöra
ambivalens
och
stötta
konstruktiv
förändringsbenägenhet. Missbrukare har ofta negativa erfarenheter av andras reaktioner på
dem och en negativ självbild varför det är viktigt att de får ett professionellt bemötande där
självrespekten kan växa. Därigenom skapas bättre förutsättningar för konstruktiv
förändringsbenägenhet.
