Diabetes samband med Parodontit och
karies
Mohammad Reza Zohori, Cecilia Lindkvist, Rezhin Aziz
Examensarbete, 5 poäng, nivå ??? poäng
Oral hälsa bestämnings faktorer
Jönköping, December 2003
Handledare: Brittmarie Jacobsson
Examinator: Ulrika Lindmark
Hälsohögskolan, Högskolan i Jönköping
ANB
Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING
Sammanfattning
Sammanfattningen är en kort beskrivning av examensarbetets innehåll och omfattar högst 200
ord. Den skall innehålla syfte och metod för arbetet och dess resultat och slutsatser. Varken i
sammanfattningen eller i den engelska motsvarigheten "Summary" skall man göra
hänvisningar till den löpande texten. Tänk på att många läsare endast läser sammanfattningen.
Det är därför viktigt att texten utformas på ett sätt så att läsaren får en god bild av arbetet.
För att läsaren skall kunna avgöra om examensarbetet är av intresse för honom eller henne
skall nyckelord finnas med. Antalet nyckelord bör vara högst fem. Orden skall beskriva vad
examensarbetet handlar om men behöver inte nödvändigtvis finnas med i arbetet.
Här följer Din sammanfattning av examensarbetet.
Nyckelord:
Innehållsförteckning
Innehållsförteckningen skapas automatiskt av Word så länge Du använder de rubriknivåer
som finns i formatmallen; Rubrik 1, Rubrik 2 och Rubrik 3. Rubriknivå 4 tas inte med i
innehållsförteckningen. På denna rubriknivå ligger rubrikerna "Sammanfattning", "Summary"
och "Innehållsförteckning". Inte heller rubriker som Du själv skapar på lägre nivåer kommer
att tas med i innehållsförteckningen.
Du uppdaterar innehållsförteckningen genom att markera den och trycka på tangenten F9 på
tangentbordet. I dialogrutan "Uppdatera innehållsförteckning" kan Du sedan välja att
uppdatera endast sidnummer eller att uppdatera hela förteckningen inklusive rubriker. Klicka
OK.
INLEDNING ............................................................................................................................. 1
BAKGRUND............................................................................................................................. 1
SYFTE ....................................................................................................................................... 5
MATERIAL OCH METOD .................................................................................................... 5
Etiska överväganden .................................................................. Error! Bookmark not defined.
RESULTAT .............................................................................................................................. 6
DISKUSSION ........................................................................................................................... 6
SLUTSATSER .......................................................................................................................... 8
OMNÄMNANDEN .................................................................................................................. 8
REFERENSER ......................................................................................................................... 9
BILAGOR ................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
Detta är ett exempel på en innehållsförteckning. Förteckningen kommer att innehålla de
rubriker som Du själv väljer förutsatt att Du använder de rubriknivåer som finns i
dokumentmallen.
"Etiska överväganden" är en obligatorisk underrubrik när människor eller uppgifter lämnade
av människor är föremål för undersökning.
I dokumentmallen finns ett antal huvudrubriker inskrivna. Dessa rubriker är lämpliga att ha
med i examensarbetet men avsteg från dem kan göras. Du bör även komplettera med egna
underrubriker. "Etiska överväganden" är en obligatorisk underrubrik när människor eller
uppgifter lämnade av människor är föremål för undersökning. Det kan också vara lämpligt att
dela in "Bakgrund" i underrubrikerna "Allmän bakgrund" och "Teoretisk bakgrund". Under
huvudrubriken "Diskussion" kan en indelning ske i exempelvis "Metoddiskussion" och
"Resultatdiskussion".
"Inledning" och "Bakgrund" kan slås ihop till en rubrik; "Inledning" alternativt "Bakgrund".
I resultatredovisningen kan rubrikerna "Resultat" eller "Fynd" användas.
Inledning
Här följer examensarbetets inledning.
Bakgrund
Diabetes är inte en utan flera sjukdomar, som alla har det gemensamt att blod sockerhalten är
för hög. De två vanligaste diabetesformerna är typ 1-diabetes och typ 2-diabetes. Typ 1diabetes drabbar främst yngre personer och sjukdomen beror på att kroppen inte producerar
det livsnödvändiga hormonet insulin eftersom kroppens insulin producerande celler har
förstörts.
Typ 2-diabetes drabbar i regel äldre personer. Hos typ 2-diabetikern producerar antingen
kroppen mindre insulin än normalt eller så har kroppen en sämre insulinkänslighet och
kroppens insulin räcker inte till. Idag drabbas många barn i barn och ungdoms åldern.
Det finns en mängd andra former av diabetes som är mycket mer sällsynta, till exempel kan
sjukdomen framkallas av droger, kemikalier, undernäring eller graviditet.
Diabetes mellitus är ett samlingsnamn för flera olika sjukdomar som har det gemensamt att
blodsockerhalten är för hög. De olika sjukdomarna har liknande symtom men beror på helt
olika orsaker.
Hormonet insulin är nödvändigt för att cellerna ska kunna lagra och bilda energi. Insulinet
krävs också för att bygga upp kroppens fettväv och äggviteämnen. Hormonet produceras i
bukspottkörtel av särskilda celler som kallas Beta celler. Cellerna ligger samlade i små
cellanhopningar de Langerhanska öar. I Beta cellerna både bildas, lagras och frisätts insulinet.
Den frisatta mängden insulin är noggrant reglerad och måste exakt svara mot kroppens behov.
Alltför stora mängder skulle kunna leda till en för låg blodsocker nivå med fara för störningar
eller bestående skador i centrala nervsystemet. Omvänt leder en för låg insulinfrisättning till
alltför höga blodsockernivåer och en rad andra störningar i ämnesomsättningen som leder till
diabetes.1
1
1
Om blodsockret när man vaknar är över 6,1 mmol/l, eller någon gång under dagen varit över
11 mmol/l har man diabetes (enligt WHO, världshälsoorganisationen). Personer utan diabetes
vaknar med ett blodsocker mellan 3,8-5,0 mmol/l. Efter måltid brukar värdet sällan överstiga
6,5-7 mmol/l. Hos unga bör blodsockret ligga under 5,5 mmol/.
I Sverige har 3-4 procent av befolkningen diabetes och i världen är siffran runt en procent.
De två vanligaste formerna av diabetes är typ 1-diabetes och typ 2-diabetes. Båda formerna
har många gemensamma drag men skiljer sig också på flera viktiga punkter.2
3
Typ 1-diabetes
Typ 1-diabetes drabbar vanligen personer under 30 års ålder och i barn- och ungdomsåren
förekommer nästan enbart typ 1-diabetes. Vanligast är insjuknandet i tidiga tonår. Typ 1diabetes förekommer dock i alla ålders-grupper.
Insjuknandet är ofta akut med 2-3 veckors symtom, som stora urinmängder, törst, trötthet,
viktnedgång och synstörningar. Patienter med typ 1-diabetes har oftast normal kroppsvikt.
Efter den initialt insulinkrävande debuten inträder inte sällan en kortare eller längre s k
remissionsperiod med lägre insulinbehov. Hos vuxna kan debuten av typ 1-diabetes ske mera
gradvis, över månader.
Trots tecken på förbättrad prognos när det gäller sena komplikationer föreligger fortfarande
en betydande risk för utveckling av sjukliga förändringar i ögonbottnar, njurar och perifera
nerver. Det finns ett tydligt samband mellan blodglukos, hur länge man haft diabetes och
progressionen av dessa komplikationer. Så gott som samtliga patienter med typ 1-diabetes får
någon form av sjuklig förändring i ögonbotten, medan 30-40 procent drabbas av diabetisk
njursjukdom. Skillnaden kan antas bero på en nedärvd mottaglighet för den njurskadande
effekten av hyperglykemi.
En snabbare utveckling av åderförkalkningssjukdomar kännetecknar typ 1-diabetes. Risken
för insjuknande och död i koronarsjukdom och stroke är 2-3 gånger större än hos friska. Det
föreligger även ökad risk för perifer kärlsjukdom med claudicatio intermittens
("fönstertittarsjuka") och amputationsrisk som följd.
För att få goda behandlingsresultat vid diabetes hos barn behövs ett specialiserat vårdteam
med väl integrerad kunskap om diabetes och stor personkontinuitet. Vårdteamet bör omfatta
läkare, sjuksköterska, dietist, kurator och psykolog.
Typ 1-diabetes, som också kallas barn och ungdomsdiabetes eller IDDM (insulin dependent
diabetes mellitus), bryter nästan alltid ut före 30-års åldern. Vid typ 1-diabetes förstörs de
celler i bukspottskörteln som producerar hormonet insulin och produktionen har helt eller
nästan helt upphört. Den sjuke är därför beroende av att insulin tillförs utifrån genom någon
typ av injektion.
2
De första tecknen på typ 1-diabetes brukar vara stora urinmängder, ökad törst, onormal
trötthet och ibland också avmagring. De stora urinmängderna beror på att socker utsöndras
med urinen genom njurarna och att sockret drar med sig mer vatten. Törsten är en
kompensation för de stora vätskemängderna som försvinner genom urinen. Trötthet och
viktförlust beror på allvarliga störningar i ämnesomsättningen som också beror på
insulinbristen.
Typ 2-diabetes
Typ 2-diabetes, som också kallas vuxendiabetes eller NIDDM (non insulin dependent
diabetes mellitus), bryter ut först i vuxen ålder. Till skillnad från typ 1-diabetes producerar
kroppen insulin, men dess verkan är otillräcklig. Otillräckligheten beror antingen på att
kroppen producerar mindre insulin än normalt eller så har kroppen en sämre insulinkänslighet
och insulinet räcker inte till.
Majoriteten av de med typ 2-diabetes är överviktiga, vilket är en av orsakerna till att
insulinkänsligheten minskar. Symtomen är desamma som vid typ 1-diabetes och mindre än en
tredjedel är också tvungna att ta dagliga insulininjektioner. Av de resterande två tredjedelarna
behöver de flesta ta tabletter för att hålla blodsockret nere medan vissa klarar sig med att
lägga om matvanorna.
Oftast är det lätt att avgöra vilken diabetes typ en person har. Yngre individer, normalviktiga
med akuta symptom vid insjuknandet har mest sannolikt typ 1-diabetes medan äldre,
överviktiga med få symptom har typ 2-diabetes.
En del äldre, oftast normalviktiga individer som man först bedömt ha typ 2-diabetes har i
själva verket typ 1-diabetes och kräver insulinbehandling oftast inom ett år. Denna form av
diabetes kallas LADA(latent autoimmune diabetes in the adult). Det finns även ungdomar
som får typ 2-diabetes. Denna form av diabetes är vanligare i vissa familjer och kallas
MODY( ).
Graviditetsdiabetes är en form av diabetes som debuterar hos kvinnor under graviditeten och
försvinner efter förlossningen. Graviditetsdiabetes ger en ökad risk för att senare i livet
utveckla typ 2-diabetes.
Andra former av diabetes kan fås vid undernäring eller under speciella förhållanden som vid
sjukdomar på bukspottskörteln, andra hormonella rubbningar än insulinbrist eller vid
rubbningar i cellernas känslighet för insulin. Droger eller kemikalier kan också framkalla
sjukdomen.
3
Karies
Kariessjukdomen förorsakar skador i tändernas hårdvävnader. Vad menas då med
kariesskada?
En kariesskada definieras som en substansförlust i emalj, dentin eller cement som uppkommit
under medverkan av munhålans mikroorganismer. Skadan innebär att kalciumfosfater löses ut
ur tandsubstansen. Den utvecklas långsamt och kan till en början inte ses med blotta ögat.
Substansförlusten är då av så liten omfattning att den endast kan påvisas genom mikroskopisk
undersökning. I det kliniska arbetet kan skadan således ännu inte upptäckas.
Det är förhållanden mellan angrepp och försvar som avgör om kariesskador skall uppkomma.
För att kunna bedöma detta måste de olika angrepps- och försvarsfaktorerna analyseras. Detta
görs genom en noggrann anamnes och undersökning, eventuellt med saliv- och
bakterieprovtagning.
Precis som andra sjukdomar beror karies på hur förhållandet mellan angrepp och försvar är.
Kraftigt angrepp och/eller svagt försvar ökar risken för att det skall bli en skada. Litet angrepp
och/eller starkt försvar minska risken .
Socker och bakterier är angreppsfaktorer, de kan tillsammans orsaka en kariesskada.
Försvarsfaktorer är saliven, salivens förmåga att neutralisera syror och tändernas förmåga att
med hjälp av fluor motstå syrepåverkan och underlätta läkning av initiala skador.
Både angrepp och försvar kan påverkas. Detta sker bl a genom att man ändrar kost och
munhygien samt använder fluor.
Paradontit
Bakterier har en mycket gynnsam miljö i munnen och förökar sig snabbt, särskilt på
tandytorna, där sammanhängande ”bakteriehinnor”, s k dentala plack, lätt bildas. OM placket
får en viss omfattning irriterar det tandköttet kring tanden, man får en tandköttsinflammation
– gingivit. Typiska symtom är svullnad och rodnad av tandköttsranden. Med ökande
inflammation tillkommer också att tandköttet lätt blöder vi t ex tandborstning. Några besvär i
övrigt förekommer sällan. Svullnaden gör att bakterierna får ett gömsälle mellan tand och
tandköttskant – en tandköttsficka – om är svår att nå med vanlig munhygien. Placket börjar
ofta förkalkas. Man får tandsten.
Om man låter gingiviten fortleva ostört tillräckligt länge tränger inflammationen i regel på
djupet i vävnaderna kring tanden. Tandköttets fäste i rotytan börjar förstöras. Tandköttsfickan
fördjupas därigenom ytterligare och ger bakterierna en ostörd förökningsplats. Detta är början
på parodontit, d v s en förstörning av tandens fäste.
I den fortsatta utvecklingen av skadan börjar även käkbenskanten kring tanden att lösas upp.
Fickbildningen kan fortsätta allt djupare och bakterieväxten utlöser ökande inflammatoriska
skador i tandens fäste. Även tandstenen växer ner utefter rotytorna.
Tanden börjar så småningom att bli rörlig. Går benförlusten kring tanden tillräckligt långt
flyttar sig tänderna gärna, blir långa och glesa. Det kan bli tuggsvårigheter.
4
Några smärtor har man sällan, därför är det inte ovanligt att man låter tandlossningen nå så
långt att det är för sent att bromsa den, innan man söker vård.
Slutet på processen är att tanden lossnar spontant eller får dras ut för att den besvärar vid
tuggningen eller har blivit så öm att den inte går att ha kvar.
Syfte
Studiens syfte har varit att undersöka sambandet mellan sjukdomarna Diabetes typ I och typ II
med Parodontit och Karies.
Material och metod
Våran studie är en litteratur studie vilket betyder att vi hämtat all information från andra redan
skrivna forskningar. Artiklar som vi inkluderat i våran studie har hittats på bland annat data
basen Medline, sökord: ”diabetes”+caries och ”diabetes”+parodontit, och varit godkända
vetenskapliga artiklar. Sökningarna genomfördes 15-16 december 2003. På Rosenlunds
Vårdscentrals bibliotek fick vi hjälp av personalen för att hitta relevant information till våran
studie. Uppsala universitets press meddelanden hade intressanta inslag som vi inkluderat
också. Sammanlagda antal artiklar som vi valde ut blev fem stycken.
5
Resultat
Oral Health and Diabetes. Studies on Health and Oral Self-care in Subjects
with Type 2 Diabetes- av Gun Sandberg, publicerat i Tandläkartidningen Årg 95 Nr 5
2003
Ett utvidgat samarbete mellan patienter och tandvårdens och sjukvårdens personal skulle ge
diabetiker bättre munhälsa. Det är en slutsats av Gun Sandbergs avhandlingsarbete, där hon
undersökt samband mellan munhälsa och diabetes och diabetikernas kunskap om sådana
samband.
Tidigare studier av sambandet mellan diabetes och oral hälsa har företrädesvis genomförts
antingen i grupper med typ 1-diabetes eller i blandade grupper av typ 1- och typ 2-diabetes.
Mera sällan har man gjort renodlade studier av oral hälsa hos personer med typ 2.diabetes. I
sitt avhandlingsarbete har Gun Sandberg studerat en väldefinierad slumpvis utvald grupp av
personer med typ 2 diabetes.
Resultaten visade bland annat att personer med typ 2-diabetes i jämförelse med en
kontrollgrupp i högre grad - 45% mot 23% - hade avancerad parodontit (tandlossning) och
fler tänder med initiala kariesangrepp. Mer än hälften av patienterna, 54%, rapporterade
muntorrhet jämfört med kontrollgruppens 28%. Resultaten stärks ytterligare av
folktandvårdens bedömning att de med typ 2-diabetes hade ett större behandlingsbehov än
personerna i kontrollgruppen.
En påfallande upptäckt var att 85% av personerna med typ 2 diabetes inte var medvetna, eller
i något sammanhang informerats om, att det skulle finna något samband mellan munhälsa och
diabetes och nästan lika många trodde inte att deras diabetes påverkade munhälsan. När det
gällde antalet egna tänder och tillfredsställelse med tänder och mun fanns inga skillnader
mellan grupperna. Alla ansåg sig kunna tugga all mat och de flesta rengjorde dagligen sina
tänder och använde fluortandkräm. Personer med långvarig diabetes och de med
insulinbehandling hade fler tänder med manifesta kariesangrepp.
Oral complications in diabetes- av Harald Löe och Robert J. Genco
Under de senaste 40 åren har mycket data samlats kring de höga fallen av orala sjukdomar hos
patienter med typ 1 och typ 2 diabetes. Kanske är den viktigaste upptäckten den att
parodontala sjukdomar är gravare och har högre frekvens hos personer med diabetes, speciellt
om diabetesen inte är ordentligt kontrollerad och det finns andra komplikationer, så som
retinopathy1. Orsaken till den höga förekomsten av parodontala nedbrytningar hos diabetes
patienter är inte klar. Dock finns det studier på den parodontala floran, som visar att det finns
samma mikroorganismer i munnen hos diabetes patienter och icke diabetes patienter. Dessa
studier visar också t.ex. att ökad infektions benägenhet på grund av parodontala bakterier i
samband med ändrade fagocytos funktion och reducerat läknings förmåga kan förklara, till
viss del, den ökade graden av parodontala sjukdomar hos diabetes patienter.
Det finns rapporter om att barn med typ 1 diabetes har både högre1, lägre2-4 eller samma
karies incidens som icke diabetiska barn. Denna motsägelse kan möjligtvis förklaras genom
att man i dessa rapporter antingen grupp generaliserat diabetikerna, inte tagit hänsyn till
6
patienternas grad av diabetes kontroll eller inte kollat upp patienternas fasthållande till diet
preskriptioner. Vuxna patienter med dålig kontroll av deras typ 1 diabetes verkar ha fler kron
karies än de utan diabetes5-7. I den generella populationen är frekvensen av rot karies högre
när man går upp i åldrarna, och kan vara upp till tre gånger högre hos de som är 65 år eller
äldre, jämfört med unga vuxna8. Dock finns det få studier som rapporterat på incidens av rotyt karies som en signifikant problem hos patienter med typ 1 och typ 2 diabetes9.
Parodontala sjukdomar har högst prevalens bland orala sjukdomar hos typ 1 och typ 2
patienter, och har förklarats som ”den sjätte komplikationen av diabetes mellitus”10. Flertal
studier har visat både ökad prevalens och svårighetsgrad av parodontit hos patienter med typ 1
diabetes. Barn med diabetes och vuxna med en lägre än optimal metabolisk kontroll visar en
tendens mot högre fall av gingivit (11-12)11-17. Tidiga fall rapporter påstår att diabetiska
ungdomar och tonåringar kan lida av parodontit p.g.a. sin diabetes (13)18. En ganska nyligen
studie gjord på undersökningar av 263 patienter med typ 1 diabetes visade att prevalensen av
parodontala sjukdomar var 9,8%, jämfört med 1,7% hos personer utan diabetes (14)19. De
flesta parodontit fallen hittades hos åldrarna 11-18 år gamla.
Caries Incidence in young Type 1 Diabetes mellitus Patients in Relation to
Metabolic Control and Caries-Associated Risk FactorsAv S.Twetman I.Johansson D.Birkhed T.Nederfors,
Publicerat i Journal of the European Organisation for caries Research (ORCA)
Januari-februari 2002
Syftet med studien var att utvärdera kariesrisken i en grupp av unga diabetes typ 1 patienter,
från början av sjukdomen under 3 år i relation till metabolism kontroll och kariesriskfaktorer.
Metoden: studiegruppen innehöll 70 barn och ungdomar mellan 8-16 år som hade akut
diabetes och var hänvisade till behandling på Länssjukhuset i Halmstad, Sverige 1994-1996.
Sex personer hoppade av, så den slutliga gruppen bestod av 64 personer. Trettiotvå killar och
trettiotvå tjejer, med en medelålder på 11,2 år.
Patienterna och deras föräldrar blev informerade om regelbunden uppföljning av tandhälsan
under 3 år.
Diabetesen behandlades med Actrapid Novo Nordisk Danmark, som var kortverkande och
användes under dagen, detta kombinerades med Insulatard Novo Nordisk, som användes på
natten.
Information om blodglukosnivå och metabolism kontroll samlades in.
Vid första orala undersökningen togs fyra bietwingbilder. Man tittade på manifest karies som
mättes med hjälp av WHO:s kriterier (1987). Alla röntgenbilder analyserades och
sammanställdes med hjälp av Gröndal ef.al (1977).
Plackindex gjordes för att undersöka munhygienen. Vilo saliv och stimulerad saliv samlades
in och frös ned till – 18 grader celsius innan det analyserades.
Man tog prover på salivglukosnivån, man mätte buffertkapaciteten och mätte även mängden
av S.mutans och laktobaciller.
I samband med besöken på sjukhuset, undersökte en tandhygienist alla patienter var tredje
månad under treårs perioden. Vid varje besök mätte man plackindex och gjorde saliv tester,
varje år togs även röntgenbilder med bietwing. Samma undersökare utvärderade alla deltagare
vid varje tillfälle.
7
Av dom kliniska och radiologiska undersökningarna togs tjugo personer slumpmässigt ut efter
tre månader från den första utvärderingen för att undersökas ytterligare pga. Pålitligheten. Vid
varje tillfälle så flourlackade man alla ytor på tänderna med (Flourprotector, vivadent schaan,
Lichtenstein).
Resultat: Patienter med dålig metaboliskkontroll hade högre nivåer av glukos i vilosaliven,
och signifikant högre karies incidens än de patienter med välinställd diabetes. De mest
betydande bestämningsfaktorerna för hög karies utveckling var metabolisk kontroll,dålig
oralhygien, tidigare karies och höga värden av laktobaciller i saliven. Patienter med dålig
metabolisk kontroll hade 5.7 gånger större risk att utveckla karies under treårsperioden, de
med dålig oralhygien hade 6.5 gånger större risk att utveckla karies. Patienterna med höga
värden av laktobaciller och tidigare karies skador hade 5 gånger större risk att utveckla karies
under treårsperioden.
I själva verket hade alla barn utom 2 stycken utvecklat karies under treårsperioden. Den
största nyheten var att patienterna med dålig metabolisk kontroll utvecklade 3 gånger mer
lesioner under studieperioden jämfört med de som hade välinställd diabetes. Största fyndet var
att karies utvecklades trots förebyggande åtgärder under lång tid.
Fynden kan förklaras av det faktum att höga glukosvärden finns i saliv och gingivalvätska hos
de patienter med dålig inställd diabetes. I denna sjukdomsgrupp var karies utvecklingen ett
resultat av sjukdomsrelaterade faktorer och oralhygien faktorer, vilket i slutändan beror på
personligt beteende. Denna teori stöds av det faktum att dålig oralhälsa visades vid baslinjen
hos dom med dålig metaboliskkontroll.
Diskussion
Här diskuterar Du Dina resultat och ställer dem i relation till andra studier och sådant Du har
refererat till under rubriken "Bakgrund".
Slutsatser
Här redovisas Dina slutsatser.
Omnämnanden
Här har Du möjlighet att kortfattat göra speciella omnämnanden av personer som har hjälpt
Dig med examensarbetet. Avsnittet är frivilligt.
8
Referenser
Du kan använda ettdera av Harvard- eller Vancouversystemen för att redovisa Din
referenslitteratur, men Du måste vara konsekvent i Ditt val av system. De olika systemen
framgår av de metodböcker som används i utbildningen. Två exempel på metodböcker som
brukar användas i Hälsohögskolans olika program är:
Backman, J. (1998). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur. ISBN 91-44-00417-6.
Trost, J. (1998). Att skriva uppsats med akribi. Lund: Studentlitteratur. ISBN 91-44-00961-5.
Du bör rådgöra med Din handledare om val och tillämpning av referenssystem.
När Du använder elektroniska referenser, t ex en webbsida på Internet, bör Du tänka på att
ange följande:
- författarens namn, om det är känt
- publiceringsåret, om det är känt
- fullständigt namn på dokumentet
- fullständig url-adress
- datum då informationen har inhämtats.
I Harvardsystemet kan en sådan referens se ut så här:
Bury, C., (1999). Whatis.com. http://www.whatis.com/. [2000-03-07].
och på motsvarande sätt i Vancouversystemet:
Bury C. Whatis.com. http://www.whatis.com/ 1999. [2000-03-07].
[Datum] hänför sig till den dag då Du har läst informationen på webbsidan.
Här redovisas den referenslitteratur som Du har använt.
1
Twetman S, Nederfors T, Stahl B, Aronson S: Two year longitudal observations of salivary status and dental
caries in children with insulin-dependent diabetes mellitus. Pediatr Dent 14:184-88, 1992
2 Kirk JM, Kinirons MJ: Dental health of young insulin dependent diabetic subjects in Northern Ireland. Community dent health 8:335-41, 1991
3 Goteiner D, Vogel R, Deasy M, Goteiner C: periodontal and caries experience in children with insulindependent diabetes mellitus. J Am dent assoc 113:277-79, 1986
4 Matsson L, Koch G: Caries frequency in children with controlled diabetes. Scand J Dent res 83:327-32. 1975
5 Wegner H: Dental caries in young diabetics. Caries Res 5:188-92. 1971
6 Pohjamo L, Knuuttila M, Tervonen T, Haukipuro K: caries prevalence related to the control of diabetes. Proc
Finn Dent Soc 84:247-52, 1988
7 Jones RB, McCallum Rm, Kay EJ, Kirkin V, Mcdonald P: Oral health and Oral health behavior in a population
of diabetic outpatient clinic attenders. Community dent oral epidemiol 20:204-07, 1992
9
Miller AJ, Brunelle JA, Carlos JP, Brown LJ, Löe H: Oral health of united states adults. The national survey of
oral health of U.S employed adults and seniors: 1985-1986 National findings. Bethesda, MD: National institute
of dental research; U.S department of health and Human services. NIH publ. No. 87-2868. 1987
9
Tavares M, Depaola P, Soparkar P, Joshipura K: The prevalence of root caries in a diabetic population. J dent
res 70:979-83, 1991
10
Löe, H: Periodontal disease. The sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes care 16:329-34, 1993
11 Kjellman O, Henricksson CO, Berghagen N, Andersson B: Oral conditions in 105 subjects with insulintreated diabetes mellitus. Sven tandl tidskr 63:99-110, 1970
12 Hugoson A, Thorstensson H, Falk H, Kuylenstierna J: Periodontal conditions in insulin-dependent diabetics. J
Clin periodontol 16:215-23, 1989
13 Rutledge CE: Oral and roentgenographic aspects of the teeth and jaws of juvenile diabetics. J Am dent assoc
27:1740-50, 1940
14 Cianciola LJ, Park BH, Bruck E, Mosovich L, Genco RJ: Prevalence of periodontal disease in insulindependent diabetes mellitus (juvenile Diabetes). J Am dent assoc 104:653-60. 1982
8
1.
2.
3.
4.
Gun sandbergs studie bygger på följande arbeten: Sandberg G, Sundberg H, Fjellström C, Wikblad
K. Type 2 diabetes and oral health. A comparison between diabetes and non-diabetes subject. Diabetes
research and clinical practice 2000;50:27-34
Sandberg G E, Sundberg HE, Wikblad K F. A controlled study of oral self-care and self-perceived oral
health in type 2 diabetic patients. Acta odontologica Scandinavica 2001;59:28-33
Sandberg G E, Wikblad K F. Oral health and health-realted quality of life in type 2 diabetic patients and
non diabetic controls. Accepted for publication in Acta Odontologica Scandinavica, 2003:61. In press.
Sandberg G E, Wikblad K F. Oral dryness and peripheral neuropathy in subjects with type 2 diabetes.
Journal of diabetes and its complications, 2003. In press.
10
