Etiska aspekter på
framtidens äldrevård
Niels Lynöe
Stockholms centrum för hälso- och sjukvårdsetik
Karolinska institutet
Vad jag kommer att diskutera:
n
Två framtids scenarior:
n
Fler äldre och friska och beslutskapabla
n
Fler äldre och sjuka och beslutsoförmögna
Fler äldre och friska (och
beslutskapabla)
n
Fler äldre – ska ålder spela roll vid
prioriteringar i sjukvården?
Fair innings? En 20 åring och en 80 åring med
samma behov av behandling!
n Ska det spela roll om man tagit ansvar för sin
hälsa?
n Kommer lika att i framtiden behandlas lika?
n Mao: Kommer den etiska plattformen för
prioriteringar att vara den samma i framtiden?
n
Fler äldre (och friska) och
beslutskapabla
n
Beslutskapabel:
Förmåga att inhämta och minnas information
n Förmåga att förstå information
n Kunna väga kort- o långsiktiga konsekvenser
n Förmåga att fatta beslut
n Förmåga att verkställa beslut
n
Fler äldre (och friska) och
beslutskapabla
n
Beslutskapabel = autonomi
n
n
n
Kan stärkas – om nedsatt
Kan bevaras i överenstämmelse med
patientens vilja eller i strid med?
Kan respekteras
Autonomin kan bevaras
n
I överenstämmelse med patientens vilja
n
I strid med patientens vilja:
n
68 kvinna med lungcancer önskar att bli
sederat
Autonomin kan bevaras…
n
I strid med patientens vilja:
n Man
har rätt att avstå från erbjuden
behandling och man har rätt att delegera till
läkaren att bestämma – negativa rättigheter
n Har
man rätt att kräva viss behandling?
Delaktighet i kliniska beslut:
Patienten kan förvänta sig att bli sakligt
informerat om sådant som har relevans för
beslutsfattandet – och inte manipulerat
Patienten kan förvänta sig att få tillfälle att
ställa frågor och få svar på dessa – och inte
svar/information om sådant patienten inte
frågat om
Kliniska beslut består av:
Fakta- (evidens) aspekter (beh A är > B)
n Värderingar – bästa behandling bör ges
_______________________
n Behandling A bör ges
n
Äkta och oäkta värdekonflikter
n
n
Patienten och läkaren har olika
värderingar men är överens om fakta
Patienten och läkaren har lika värderingar
men olika uppfattningar om fakta
Vetenskapsteoretisk kontrovers? MEN
n Om fakta är värdeimpregnerade = dold
(oäkta) värdekonflikt
n
Hur patienters värderingar
påverkar förståelsen av
faktaaspekter
Blodkoncentrat = blodtransfusion
n Alternativmedicin = skolmedicin
n Antibiotika försvager immunförsvaret
n Vaccination ökar risk för cancersjukdomar
n
Hur politikers värderingar påverkar
presentationen av faktaaspekter
n
Bilkörning o kvinnans reproduktiva hälsa
n
No woman – no drive!
n
Att bada naken ökar risken för UVI
n
Våldtagna kvinnor blir inte gravida
Hur läkares värderingar påverkar
presentationen av faktaaspekter
P-piller o fri abort leder till promiskuitet
n Fritt val av förlossningssätt leder till att
alla kvinnor väljer kejsarsnitt
n Att fritt få välja sederingsterapi leder till
att sjukhusen fylls med sederade patienter
n Bedömning av en medicinsk indikation
eller ett medicinskt behov
n
Niels Lynöe
14
Omedvetet påverkar vi patientens
beslut genom att:
n
n
n
Använda skrämmande metaforer – bukaortaaneurism beskrivs som en tickande bomb
Betona att glaset är halvfullt när det lika gärna
kan beskrivas som halvtomt
Tona ner risker: beskriva en riskfylld operation
som en rutinoperation
n
Om patienten ber om läkarens uppfattning har man
fått mandat – annars inte!
I framtiden kommer den äldre
beslutskapabla patienter inte att
godta medicinsk paternalism
De kommer att kräva delaktighet
n De kommer att kräva personcentrerat vård
– också i livets slutskede
n Lär er personcentrerat vård innan
patienten lär sig läkarcentrerat vård!!!
n
n
Patienten med hälsporre
Vad är förknippad med ett
respektfullt bemötande?
Att man lyssnar till patienten
n Att man litar på vad patienten berättar om
sina symtom
n Att man tar patienten på allvar
n
n
Om sammanfattning = patientcentrering
Vad är förknippad med
patienters upplevelse av att vara
kränkta?
Läkaren lyssnade inte
n Läkaren trodde inte på vad jag sa
n Läkaren brydde sig inte om vad jag sa
n
Förutsättningar för äkta delaktighet
vid beslut:
n
Information om alla fakta - inte vinklat
n
Patientens preferenser öppet redovisas
n
Officiella värderingar öppet redovisas
n
Behandlarens egna värderingar öppet redovisas
Autonomiprincip el paternalism:
n
n
Man bör respektera en patients rätt att
vara med att bestämma om handlingar
och beslut som berör patienten
Vikarierande beslut för patientens bästa
Fler äldre och sjuka och
beslutsoförmögna
n
Beslutsoförmögen:
Nedsatt förmåga att inhämta och minnas
information
n Nedsatt förmåga att förstå information
n Nedsatt förmåga att överväga kort- o
långsiktiga konsekvenser
n Nedsatt förmåga att fatta beslut
n Nedsatt förmåga att verkställa beslut
n
Fler äldre och sjuka och
beslutsoförmögna
n
Vad är det som är nedsatt?
Syn och hörsel?
n Förmågan att förstå?
n Minnet?
n Förmågan att väga olika konsekvenser?
n Förmågan att fatta beslut
n Förmågan att verkställa beslut?
n
Vad göra om patienten
uppenbar beslutsoförmögen?
Vårddirektiv (livstestamente)?
n Hypotetisk vilja?
n Framtidsfullmakter?
n
Vad göra om patienten
uppenbar beslutsoförmögen?
n
Vid demenssjukdom? Ska man då ta
hänsyn till:
Vårddirektiv – tidigare uttryckt viljeyttring?
n Hypotetisk vilja?
n Framtidsfullmakter?
n
n
Hur respektera en autonomi som
härstammar från en som inte längre finns?
Vad göra om patienten
uppenbar beslutsoförmögen?
n
n
Vid demenssjukdom?
Om möjligt optimera välbefinnandet?
eller
n
Hjälpa personen att få det som hon ville?
n Hedonistisk
utilitarism ell preferensutilitarism?
Vad göra om patienten
uppenbar beslutsoförmögen?
n
Vid demenssjukdom?
n
Om personen har det mår och inte lider?
n
Om personen inte mår bra och lider?
n
84 årig man i dialys
Slutsatser?
n
n
n
n
Framtidens beslutskapabla äldre kommer att
ställa krav om medbestämmande/delaktighet
Lära sig personcentrerat vård före patienten
Ta diskussion om framtiden med patienter med
begynnande demenssjukdom - dokumentera
Respektera tidigare uttalade önskar om
patienten bedöms lida
