detta är ett exempel

HÄLSA OCH SAMHÄLLE
ANPASSAD
PATIENTUNDERVISNING
EN LITTERATURSTUDIE
PETRA HJELMSTEDT
KATHRINE PEIPER
Examensarbete
Omvårdnad 61-90p
Nätburen distans
2011-06-03
Malmö Högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
e-post: postmasterhs.mah.se
ANPASSAD
PATIENTUNDERVISNING
EN LITTERATURSTUDIE
PETRA HJELMSTEDT
KATHRINE PEIPER
Hjelmstedt, P & Peiper, K. Anpassad patientundervisning. En litteraturstudie.
Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och
samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2011.
Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva hur anpassad gruppundervisning
bedrivs för patienter med diabetes typ 2. Tio kvalitativa artiklar ligger till grund
för resultatet. En av de grundläggande faktorerna är relationen mellan patient och
undervisare och att denna uppehålls under längre tid. Närstående behöver också
delta i undervisningen för att hjälpa patienten med livsstilsförändringar.
Gruppundervisning är ett utmärkt tillfälle att lära av andras erfarenheter och en
kulturanpassning med enkla redskap som matlagning tillsammans, kan hjälpa
patienten till bättre egenvård. I skapandet av en anpassad patientundervisning
behövs pedagogisk och psykologisk kompetens, samt kunskap om samtalsmetodik
förutom medicinsk kunskap. Att involvera andra yrkeskategorier kan också vara
av stort värde. Denna litteraturstudie påvisar att patientundervisning är en
komplex och mångfasetterad uppgift.
Nyckelord: Diabetes type 2, Diabetes mellitus, Undervisning, Empowerment,
Grupper, Patient, Självtillit, Egenförmåga.
2
TAILORED
PATIENTEDUCATION
A LITTERATURE REWIEW
PETRA HJELMSTEDT
KATHRINE PEIPER
Hjelmstedt, P & Peiper, K. Tailored patient education. A literature rewiew. Degree
Project, 15 Credit Points. Malmö University: Health and society, Department of
Nursing 2011.
The aim with this literature study is to describe how tailored group education is
carried out to patients with diabetes type 2. Ten qualitative articles form the result.
One of the fundamental factors is the relationship between patient and educator
and it should continue during longer time. Relatives do also need to participate in
the education in order to help the patient with life style changes. Group education
is an excellent occasion to learn of other experiences and a cultured like adaptation with simple tools cooking together can help the patient to better self-care. In
the creation of a tailored patient education pedagogical as well as psychological
competence is needed, besides knowledge about counselling skills and medical
knowledge. To involve other professionals can also be of great value. This
literature study gives an insight in that patient education is a complex and
multifaceted task.
Keyword: Diabetes type 2, Diabetes mellitus, Education, Empowerment, Groups,
Patient, Self-efficacy, Self-management.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING
5
BAKGRUND
Att få en kronisk sjukdom
Diabetes typ 2
Socialstyrelsens riktlinjer
Livsstilsförändringar
Lärandet
Self-efficacy - Självtillit
Empowerment- egenmaktsprocessen
Att bemästra förändringar i livet
Copingstrategier/ Hanterade av sjukdom
5
5
6
6
6
7
8
9
9
9
SYFTE
10
METOD
Precisera problemet
Precisera sökord
Inklusionskriterier och exklusionskriterier
Analys och tolkning
Rekommendationer
10
11
11
11
13
13
RESULTAT
Kompetens
Utbildning av den som undervisar
Undervisningsprogram
Tidsmässiga aspekter
Olika sätt att ge anpassad undervisning
Gruppundervisning och relationer
Ökad kunskap och egenvård
14
14
15
15
15
16
16
17
DISKUSSION
Metoddiskussion
Resultatdiskussion
18
18
19
SLUTORD OCH FRAMTIDA FORSKNING
21
REFERENSER
23
BILAGOR
26
4
BILAGOR
Bilaga 1: Artikelmatris
Bilaga 2: Kvalitativt protokoll
26
38
5
INLEDNING
Denna litteraturstudie handlar om behovet av att anpassa patientundervisning. Vi
har upplevt att det är svårt att skapa en patientundervisning som når fram till alla
patienter. Vi har genom våra tidigare erfarenheter sett och vet att en form inte
passar alla patienter. Detta arbete kommer att koncentreras på patienter med
diabetes typ 2. Eftersom patientundervisning har en central roll i diabetesvården är
det rimligt att anta att det finns stor erfarenhet inom området. Det övergripande
målet med arbetet är att fördjupa kunskapen om patientundervisning och dess
komplexitet. I denna litteraturstudie kartläggs innehållet i undervisningen
framförallt gruppundervisning. Vidare undersöks om det sker någon anpassning
till patienten.
BAKGRUND
”Patientundervisning utgör en allt viktigare del i sjuksköterskans och andra
yrkesgruppers professionella yrkesutövning i hälso- och sjukvården. För att
patienten bättre ska kunna tillgodogöra sig undervisningen behöver sjuksköterskan en ökad kunskap om lärandeprocessen” (SSF, 2006). De kommande
avsnitten kommer att beskriva vad det innebär att få en kronisk sjukdom, kort om
diabetes typ 2, riktlinjer, livsstilsförändringar, och om det vuxna lärandet.
Att få en kronisk sjukdom
Den kroniska sjukdomen är oförutsägbar när det gäller prognos, förlopp och
många gånger råder osäkerhet kring behandling av denna (Hansson Scherman,
1998). Förr i tiden var människans stora hot infektionssjukdomar, dessa kan ofta
behandlas idag och nutidens hot består av de kroniska sjukdomarna och
utmaningen idag är att hjälpa människor leva med sin kroniska sjukdom (a a).
Synen på sjukdom utgår ofta från ett synsätt på sjukdom i olika faser som,
sjukdomsförlopp, behandling och tillfrisknande. Utifrån patientens perspektiv så
existerar sjukdomen där den känns och när den känns. När man drabbas av en
kronisk sjukdom råder en strävan efter att fortsätta ”vara jag”. Det löser
människan genom att förhålla sig till sin kroniska sjukdom på olika sätt. Dessa
förhållningssätt varierar men syftet är att förena den kroniska sjukdomen med
livet i övrigt (a a).
Det ökade antalet personer som lever med en kronisk sjukdom ställer ökade krav
på att sjukvården har handlingsplaner och undervisningsprogram (Nyberg &
Jönsson, 2004). På senare år har fördelarna med att den kroniskt sjuka patienten
erbjuds regelbundna samtal med sjuksköterska påverkat arbetssättet i hälso- och
sjukvården. Läkare och sjuksköterska ska kunna ge patienten och närstående
information och undervisning för att klara av att lära sig leva med kronisk
sjukdom i vardagen (a a).
6
Diabetes typ 2
Uppgifter hämtade från Svenska diabetesförbundet (2011) säger att ca 300 000
svenskar, eller 2-3 procent av befolkningen har diagnosen typ 2 diabetes. Många
har sjukdomen utan att veta om det. Risken att insjukna ökar dramatiskt med
åldern. Man räknar med att bland dem som är över 75 år har minst 10 procent
sjukdomen, vilket innebär att ca 1 miljon människor i Sverige, mer än 15 procent
bär på anlag för att utveckla diabetes typ 2. Levnadsvanor som mat, övervikt och
stillasittande har betydelse för uppkomsten. Övervikt är vanligt hos patienter med
diabetes typ 2 och fetma är en bidragande orsak till att kroppscellerna förlorar sin
känslighet för insulin. Förmågan att producera insulin är inte helt borta men
mängden insulin räcker inte till för kroppens behov. Det finns alltså två orsaker d
v s förmågan att utnyttja insulinet är nedsatt och kroppen förmår inte svara med
ökad insulin produktion i tillräcklig omfattning.
För ungefär en tredjedel av de patienter som diagnostiserats med typ 2 diabetes
består behandlingen just av livsstilsförändringar. Egenvård är enligt Svenska
diabetesförbundet (2011) grundläggande för alla som har diabetes. En del av
egenvården består bland annat av att kunna mäta sitt blodsocker, tolka resultatet
och att vidta rätt åtgärd med blodsocker värdet som grund (a a).
Socialstyrelsens riktlinjer
Under våren 2011 publicerar Socialstyrelsen (2010) nya riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Dessa riktlinjer sätter fokus på matvanor, rökning, alkoholvanor och motion. Störst är faran med att vara fysiskt inaktiv. Svenskarnas inaktiva livsstil kostar ca en miljard per år. Detta är en av anledningarna till att hälsooch sjukvården måste satsa på förebyggande åtgärder. I dessa riktlinjer rekommenderas vid diabetes typ 2 att patienten skall erbjudas delta i grupputbildning, ledd
av personal med både ämneskompetens och pedagogisk kompetens. Är patienten
från annan kultur skall hälso- och sjukvården ”erbjuda grupputbildning till
personer med diabetes som tar hänsyn till kulturell bakgrund”. Vidare påtalas att
det är viktigt att den som undervisar har både medicinsk kompetens och
pedagogisk kompetens (a a).
SBU (statens beredning för medicinsk utvärdering) bistod vid utarbetandet av
riktlinjerna med en systematisk litteraturgenomgång gällande patientutbildning till
patienter med diabetes. Syftet var att fastställa kunskapsläget inom området
patientutbildning. Fyra olika former av patientutbildning togs upp i rapporten.
Individuell, gruppbaserad patientutbildning, stödprogram baserad på KBT
(Kognitiv Beteende Terapi) och MI (Motivational Interviewing). Motivations
höjande samtal enligt MI-metoden kan ges som ett kort enskilt samtal vid ett eller
två tillfällen eller som en förberedelse för en annan patientutbildning. Metoden
kan även kombineras med andra interventioner som exempelvis socialt lärande.
Den benämns då AMI (Adaptations of Motivational Interviewing). Motivations
höjande samtal kombinerat med individinriktad återkoppling omnämns i litteraturen som MET (Motivational Enhancement Therapy) (a a).
Livsstilsförändringar
WHO har utarbetat en handlingsplan för 2008-2013. Syftet med handlings
planen är att försöka stoppa utvecklingen av vissa kroniska sjukdomar, bland
annat diabetes. Syftet är också nyorientering av hälso- och sjukvårdssystem för att
7
kunna svara upp till behoven av effektiv och lämplig behandling av kroniska
sjukdomar. Vidare avses att utvärdera redan existerande modeller för egenvård,
speciellt fokus på populationer med lågt hälsomedvetande och låg läs och skriv
kunnighet. WHO:s globala kommission om sociala bestämningsfaktorer för hälsa
framhåller i sin slutrapport att den ojämlika hälsan kan utjämnas inom en generation om människor vardagsvillkor förbättras, om den orättvisa fördelningen av
makt, pengar och resurser motverkas och om hälsoproblemen mäts och åtgärder
utvärderas (a a).
2008 fick Statens folkhälsoinstitut i uppdrag av regeringen att rapportera om
livsstilsfrågor som var av betydelse för folkhälsan. I denna rapport framgår det att
”levnadsvanor har en avgörande betydelse för folkhälsan i stort”. Vilket hänger
samman med att huvuddelen av sjukdomsbördan (ett sammanvägt mått för
upplevd ohälsa och förtidiga dödsfall) utgörs av icke smittsamma, ofta kroniska
sjukdomar som i sin tur beror på ett samspel mellan olika faktorer (Statens
folkhälsoinstitut, 2008).
Att förändra sin livsstil är ofta nödvändigt när den dagliga tillvaron ska förenas
med den kroniska sjukdomen (Jahren Kristoffersen, 2005). Hon belyser också att
en människas livsstil består av beteendemönster sammansatta inom vissa ramar,
och är oftast varaktiga under en längre period. Det finns en stor utmaning för
sjuksköterskan att stödja och motivera patienter till en livsstilsförändring.
Livsstilsmönstret är ytterst individuellt och är förankrat i individens mentalitet,
personlighet och bakgrund vilket innebär att livsstilsmönstret är beroende av
värderingar, valmöjligheter och begränsningar. Möjligheten att ändra sin livsstil
kan begränsas av olika yttre faktorer som kan leda till ohälsa (a a). Arborelius
(2008) uttrycker att om samtalet med patienten syftar till att åstadkomma
livsstilsförändring kan det vara svårt att lyckas. Detta kan antas bero på att
företrädare för professionen ofta har en uppfattning om vad som är bäst för
patienten. Det är lättare att lyckas med livsstilsförändringar då patienten själv får
möjlighet att reflektera och hittar egna vägar till beteendeförändringen.
Lärandet
Pedagogik betyder uppfostran eller undervisning, kunskap samt de metoder som
tillämpas i uppfostran, undervisning och utbildning samt kunskap. De aktiviteter
och verksamheter som är pedagogiska handlar om att främja vissa kvaliteter i
människors relation till deras omvärld och delar av denna. I engelskan används
ordet education och i svenskan används ordet pedagogik med samma innebörd
(Nationalencyklopedin, hämtad 2011-04-04).
Enligt Friberg m fl (2007) finns det många begrepp inom området patientutbildning/undervisning och det har betydelse att finna den benämning som tycks vara
den bästa. En beskrivning är att föredra framför ett begrepp. I en kunskapssammanställning beskriver Kjellgren m fl (2007) patientundervisning enligt följande
”den information och dialog, samt de utbildningsinsatser som leder till lärande”.
Det finns olika sätt att se på inlärning, ett sätt är det kvantitativa. Den kvantitativa
kunskapen är lätt att mäta då den ger svar på bland annat hur mycket, var, vem,
när och hur. Enligt ett kvantitativt sätt att tänka kompenserar man kunskapsbrist
med att repetera och studera mer. Ett annat sätt är det kvalitativa där inlärning
förklaras som den handling människan utför på ett annorlunda sätt jämfört med
innan. Människan ser sin omgivning ”med nya ögon”. Kortfattat ser man på
8
lärande som en kvalitativ förändring av hur man uppfattar något, detta synsätt
skiljer sig ifrån kvantitativ kunskap då man ser på kvantiteten av fakta (Hansson
Scherman, 1998).
Vuxna lär sig bäst då man upplever att man har någon nytta av kunskapen. Den
kunskap som människor inte kan sätta i ett sammanhang är svårt att ta till sig och
minnas. Detta kan förklara varför patienterna har svårigheter att överföra teoretisk
kunskap till välgrundade beslut och praktiska handlingar. Det ställs speciella krav
på den som undervisar för att åstadkomma förändring av patientens förståelse
samt agerande. Ett sätt att lära sig enligt det kvalitativa synsättet är att träffa andra
i samma situation. Då ges möjlighet att reflektera över sitt sätt att se på sjukdomen
och sitt hanterande av denna med hjälp av andra i samma situation (a a).
Rygg m fl (2009) beskriver att patienterna väljer att delta i gruppundervisning för
att de känner sig osäkra på hur de hanterar sin diabetes i olika situationer, samt har
ett behov av att få träffa andra i samma situation. De patienter som har haft sin
diabetes en längre tid har behov av att få bekräftat att de gör rätt och de som
nyligen fått sin diagnos har behov av se hur andra gör. Sammanfattningsvis ger
gruppundervisning möjlighet till ökad kvalitativ kunskap som känns meningsfull
för patienten (a a).
Det ställs speciella krav på den som lär ut för att åstadkomma förändring av
patientens förståelse samt agerande. När sjuksköterskan ska stötta patienten i
processen med att hitta sätt att hantera sin kroniska sjukdom krävs en förståelse
för hur kunskap förändrar ett beteende (Seley & Weinger, 2007).
Self-efficacy-Självtillit.
Begreppet self-efficacy (SE) introducerades av Bandura (1997) som en del av i
hans social-kognitiva teori. Han definierar SE som en individs tilltro till den egna
förmågan att utföra ett speciellt beteende i en specifik situation. Individer med
hög SE sätter i högre utsträckning realistiska mål och har större tendens att
fullfölja dem. SE kan också förstärkas genom att se sociala förebilder lyckas i en
liknande situation som individen själv står inför. Ju fler likheter som individen
upptäcker finns mellan sig och sin förebild, desto mer påverkas individens SE. En
social förebild kan alltså ge den energi och kraft som det behövs för att uppnå ett
mål (a a).
”DSMP (Chronic Disease Self-Management Program) är ett utbildningsprogram
baserat på begreppet SE enligt Bandura och använder pedagogiska metoder som
överensstämmer med teorin om socialt lärande t ex problemlösning och
rollmodeller” SBU (2010).
Enligt SBU (2010) innebär SE att individen har tilltro till den egna förmågan att
kunna klara en specifik uppgift med ett visst resultat. Ju mer en person tror sig
klara av en uppgift desto större är chanserna att hon eller han gör det. En person
med hög SE väljer ofta mer utmanande uppgifter och har högre förmåga till
uthållighet än personer med lägre grad av SE. En persons beteende påverkas
delvis av dennes SE. Inom empowerment inspirerade utbildningar är SE ett
centralt begrepp som anses viktigt att stärka.
9
Empowerment- egenmakts processen
Björvell & Insulander (2008) menade att framtidens patient förväntas ställa andra
krav på hälso- och sjukvården när det gäller kontroll och medbestämmande.
Samtidigt ökar antalet patienter som lever med kroniska sjukdomar vilket kräver
ett arbetssätt med vilket patienten får hjälp att finna ett sätt att förena sjukdom
med livet i övrigt (a a). Under de senaste decennierna har empowerment blivit
och varit ett centralt begrepp inom diabetesundervisning (Funnel & Anderson,
2003). Fossum (2007) menar att empowerment är ett förhållningssätt och det finns
många olika tolkningar på detta begrepp. Syftet med patientutbildning enligt
empowerment filosofin är att hjälpa patienten ta egna beslut, och att lära sig hur
man löser problemen själv. Empowerment kan beskrivas som bemyndigande,
maktdelning, maktöverföring och medbestämmande samt egenmakt. Det mest
använda begreppet är egenmakt (a a). Motsatser till detta är kränkning,
omyndigförklarande och utanförskap (Björvell & Insulander, 2008).
Björvell (1999) gav uttryck för att ett empowerment fokuserat arbetssätt var svårt
att hålla fast vid i det dagliga arbetet. Många sjuksköterskor beskrev att det var
lätt att falla in i gamla invanda mönster, då man ger patienten rekommendationer
och råd om hur de kan lösa sina problem. Björvell (1999) såg att det fanns ett
behov av stöd för att bli en bra empowerment undervisare. Det krävdes ett
yrkesskickligt, hängivet sjukvårdsteam som trodde på detta förhållningssätt (a a).
Att bemästra förändringar i livet
Människan kommer under sitt liv utsättas för det som betecknas som livskriser
eller utvecklingskriser. Kriser är ett normalt fenomen men om man samtidigt
utsätts för en traumatisk kris som sjukdom påverkas förmågan till bemästrande.
Detta påverkas av hur tidigare livskriser blivit lösta och om personen just då är
inne i en normalkris i familjen, som är oberoende av sjukdomen (Eide & Eide,
2009). Det finns tre olika sätt att reagera på de tankar och känslor som sjukdomen
väcker. Det första är att försöka förtränga sjukdomen. Det andra är att fullkomligt
översvämmas av inre impulser eller det tredje då individen möter strömmen av
tankar och känslor med större eller mindre grad av lugn och acceptans (a a).
Coping strategier/ hanterande av sjukdom
Att drabbas av en sjukdom gör att människan genomgår olika faser. Till en början
ses sjukdomen som ett hot och senare blir den en del personen. För att kunna
undervisa patienter måste hänsyn till tas vart i denna process som patienten är
(Pilhammar Andersson, 2007). Det beteende människan väljer för att hantera
stressade situationer kallas för coping strategier. När människan blir sjuk görs en
värdering av situationen. I denna värdering används tidigare erfarenheter och
kunskap. Denna värdering sker omedvetet och varierar ifrån person till person
(Björvell & Insulander, 2008). De vanligaste coping strategierna vid sjukdom är:
konfrontation, undvikande, optimism, fatalism, känsloreaktion, överskylande/lindrande, förtröstan, stödberoende (a a).
Varför gör de inte som vi vill?
Hansson Scherman (2009) gav uttryck för att det sätt som professionella inom
vården möter patienter som inte följer råd och ordinationer pekas ut som icke
följsamma. Hon menade att istället för att fokusera på det som patienten inte vill
eller gör, är det bättre att fokusera på hur patienten förstår och uppfattar sin
situation. På detta sätt skapas möjligheter för patienten att kunna öka sin
10
0
förståelse. Då patienten ökar sin förståelse påverkar det beteendet d v s det finns
möjligheter för patienten att förändra sitt beteende. Man kan se mötet med
patienten som ett tillfälle att lära, en lärande situation (a a).
Det finns olika sätt att se på den kroniska sjukdomen, inifrån respektive utifrån
perspektiv. Inifrånperspektivet utgår ifrån det patienten lärt sig i sin värld en
kunskap som kan kallas ”levd” kunskap. För att hjälpa patienten fatta välgrundade
beslut och en egenvård som patienten vinner på måste den medicinska kunskapen
förmedlas på ett sätt som är anpassat till den verklighet patienten befinner sig i.
Först när kunskapen upplevs i sitt sammanhang blir den användbar (Hansson
Scherman, 1998). Toshach Gustafsson (2009) gav uttryck för att empowerment
eller bemyndigande erbjuder möjligheter för patienten att utveckla sin förmåga att
påverka sin situation och sin egenvård, men hon belyste också faran i helhetssynen eller patientcentreringen, att se hela patienten. Det kan blottlägga patientens
misslyckande d v s att inte tagit ansvar för sin hälsa. Hon beskriver risker med
patientcentrerat arbete som hon anser inte är knutna till att något görs utan vad
som görs och hur det görs (a a).
SYFTE
Syftet är att beskriva hur anpassad gruppundervisning bedrivs för patienter med
diabetes typ 2 och vilka faktorer som beskrivs som centrala.
METOD
Metoden är en litteraturstudie. För att systematisera arbetet valde vi att arbeta
utifrån Goodmans tillvägagångssätt, modifiering av författarna som finns
beskrivet i Willman m fl (2006).

Precisera problemet.

Precisera sökord, inklusions- och exklutionskriterier

Formulera en plan för litteratursökningen

Genomför litteratursökningen

Analys och tolkning.

Sammanställ resultatet.

Formulera rekommendationer baserade på resultaten.
Precisera problemet
En första övergripande pilotsökning av artiklar gjordes, som rekommenderat i
Willman m fl (2006). Databaserna CINAHL och PubMed användes för att
begränsa materialet. Författarna fick återkomma flera gånger till problemställningen som inledningsvis handlade om relationens betydelse i hälso11
1
rådgivande samtal. Detta visade sig vara en allt för smal frågeställning och
sökningen ändrades till att fokusera på anpassad patientundervisning. Slutligen
kom frågeställningen att omfatta författarnas intresse för patientundervisning, hur
denna planeras och genomförs.
Precisera sökord
Pilot sökningen gjordes också inledningsvis med MeSH termer enligt Willmans m
fl (2006) rekommendationer. MeSH termer som användes var education, diabetes
typ 2 men då empowerment och self-efficacy inte fanns som MeSH termer och
var viktiga begrepp valdes fritextsökning efter rekommendation av bibliotekarie
på Malmö Högskola. Fritextsökning ger en högre sensitivitet som fokuserar till ett
mer begränsat område (Willman m fl, 2006). Fritextsökningen genomfördes med
booleska sökoperatorer som AND. Under en sökning som genomfördes med hjälp
av bibliotekarie på Malmö Högskola fann författarna en artikel vars titel var
”Teaching so they hear” (New, 2009), denna titel gav oss de sökord som sedan
ledde oss vidare. De sökord som till slut användes var Diabetes typ 2 eller
Diabetes mellitus, Education, Empowerment, Groups, Patient, Self-efficacy, Selfmanagement, dessa kombinerade på olika sätt (Tabell 1). Artiklar söktes också
genom att läsa igenom artiklarnas referenslistor. Sökning avslutades när samma
artiklar återkom vid användande av de olika sökorden.
Inklusionskriterier och exklusionskriterier
De inklusionskriterier som använts var att artiklarna skulle vara vetenskapliga,
finnas tillgängliga i fulltext, det skulle finnas abstrakt, de skulle vara skrivna på
svenska eller engelska. Avgränsning gjordes också endast gällande vuxna
patienter, 19 år och äldre, syftet skulle vara att beskriva hur anpassad gruppundervisning bedrivs. Artiklar som exkluderades var litteraturöversikter och de
artiklar som enbart handlande om kliniska mätningar.
Tabell 1. Artikel sökning relaterade till sökord i databaserna
CINAHL, PubMed 2011-01-20
Databas
CINAHL
Sökord
Antal
Lästa
Lästa
Antal
träffar
titlar
abstrakt
granskade
Education program
AND diabetes
mellitus AND
groups
1531
0
Education program
AND diabetes
mellitus AND selfefficacy
1503
0
Self-management
AND diabetes
mellitus AND
education groups
51
51
51
3
Self-efficacy AND
diabetes mellitus
AND groups
610
50
25
0
Antal
använda
0
12
2
Patient education
AND diabetes
mellitus AND
groups
293
50
25
3
0
Patient education
AND diabetes
mellitus AND
empowerment
366
50
25
2
2
661
126
8
2
26
1
1
Summa
PubMed
Diabetes type 2
10496
0
Diabetes type 2
AND group
education
19991
0
362
0
26
26
2294
0
232
232
25
5
5
Diabetes type 2
AND selfmanagement AND
self-efficacy
50
50
25
2
2
Diabetes type 2
AND
empowerment
groups
56
56
25
2
2
Diabetes type 2
AND effective
education methods
AND learning
Diabetes type 2
AND patient
education AND self
management
Diabetes type 2
AND patient
education AND
self-management
groups
Manuell
sökning
Summa
Referenslistor
2
338
227
18
14
13
3
Analys och tolkning
Sammanlagt 14 artiklar valdes ut. Efter genomgång av dessa föll fyra artiklar bort
eftersom dessa inte svarade mot syftet, 10 artiklar återstod. En artikel matris
upprättades för att ge översikt över de lästa artiklarna (bilaga 1). Dessa 10 artiklar
översattes var för sig i första hand med fokus på gällande metod, syfte, resultat
och anpassning av undervisning. Dessa anteckningar jämfördes och
sammanfattades gemensamt till en version som sedan kvalitetsbedömdes.
”Eftersom det kan finnas många olika studier inom ett forskningsområde kan det
vara bra att använda sig av ett granskningsprotokoll” (Willman m fl, 2006).
Författarna valde att arbeta utifrån Willman m fl (2006) granskningsprotokoll för
kvalitativa artiklar (bilaga 2). I protokollet ställs ett antal frågor där varje fråga
som ger ett positivt svar tilldelas ett (1) poäng. Poängsumman kunde maximalt ge
14 poäng. Poängsumman räknas sedan om i procent och det gav en ökad
möjlighet till att jämföra kvaliteten studierna mellan. ”En gradering på detta sätt
kan göras tregradig eller med en annan typ av skala” (a a). Graderingen gjordes
utifrån tregradig skala och de artiklar som hade mer än 60 % i poängresultat
inkluderades. Grad I bedömdes ha hög kvalitet, grad II medelhög kvalitet, grad III
bedömdes ha låg kvalitet. Resultatet redovisas i tabell 2. Genom de
sammanfattande versionerna med fokus på olika sätt att anpassa
patientundervisning, hittades gemensamma nämnare. Dessa jämfördes och
sammanfördes under fyra kategorier.
Rekommendationer
Efter analys av resultatet framträdde ett antal kategorier som belyser sättet att
anpassa patientundervisning för patienter med diabetes typ 2. Tankar kring dessa
framkomna kategorier redovisas under slutord och framtida forskning.
Tabell 2. Kvalitetsbedömning.
Artikel
Poängresultat
Procent
Grad
Akimoto m fl
11
78
II
11
78
II
13
92
I
12
85
I
12
85
I
13
92
I
2001
Japan
Castillo m fl
2010
USA
Deakin & Whitham
2009
England
Elkeles & Kirschner
2008
Tyskland
Kandula m fl
2009
USA
Moriyama m fl
2009
14
4
Japan
New
11
78
II
9
64
III
12
85
I
10
71
II
2009
USA
Sarkadi & Rosenqvist
2003
Sverige
Thors Adolfsson m fl
2007
Sverige
Vincent
2008
USA
RESULTAT
Resultatet kommer att redovisas under kategorier som belyser anpassning av
patientundervisning och faktorer som beskrivs centrala för patienter med diabetes
typ 2. Kategorierna är kompetens, olika sätt att anpassa undervisningen, gruppundervisning och relationer, ökad kunskap och egenvård. I resultatdiskussionen
kommer författarna att diskutera kring de olika kategorierna mot bakgrunden.
Kompetens
Undervisningen bedrevs av varierande personal kategorier. Castillo m fl (2010),
Vincent (2008) använder sig av socialarbetare så kallade ”promotoras” som kan
liknas vid hälsocoacher i primärvården. Dessa var två språkiga d v s de talade
både spanska och engelska. Det var viktigt eftersom flera deltagare var födda i
USA och hade varierande kunskaper i spanska och engelska. Sarkadi &
Rosenqvist (2004) specialutbildade farmaceuter som assisterades av en diabetessjuksköterska som deltog under de två första träffarna. Akimoto m fl (2001)
använde sig av en klinisk psykolog som arbetar tillsammans med en sjuksköterska. Moriyama m fl (2009) beskriv sjuksköterskans utbildningsbakgrund d v s
sjuksköterskan utbildades i MI (Motivational Interwiewing) och fick även
utbildning i KBT (Kognitiv Beteende Terapi) samt hälsorådgivning. Kandula m fl
(2009) använde sig av ett team bestående av kliniskt verksamma personer från
olika discipliner och en multimedia specialist för att gemensamt ta fram ett enkelt
och kortfattat data undervisningsmaterial som sedan patienten själv skulle ta del
av. Deakin & Whitham (2009), Elkeles & Kirschner (2008), New (2009), Thors
Adolfsson m fl (2008) beskriver inte vem som undervisar utan undervisaren
benämns som vårdgivare.
Utbildning av dem som undervisar
Det råder en variation på vilken utbildning de som utbildar patienterna får.
Utbildningens längd framställs oklar (Castillo m fl, 2010, Deakin & Whitham,
2009, Moriyama m fl, 2009, Sarkadi & Rosenqvist, 2004, Vincent, 2008). I
Castillo m fl (2010), Deakin & Whitham (2009) studier förekommer TOT
15
5
(Training of Trainers) där undervisaren fick lära sig om vuxet lärande, om
empowerment, att ge patientcentrerad vård. De fick också undervisning i kliniska
riktlinjer med praktiska övningar. Thors Adolfsson m fl (2008) beskriver att de
som håller i gruppundervisningen fick två dagars empowerment workshop samt
en dags uppföljning och att de praktiserade förhållningssättet i en pilotgrupp innan
studien.
Undervisningsprogram
Några undervisningsprogram som låg till grund för patientundervisningen var
DSME (Diabetes Self Management education program), MDEP (Multimedia
Diabetes Education Program), DMP (Disease Management Program), (Castillo m
fl, 2010, Elkeles & Kirschner, 2008, Kandula m fl, 2008, New, 2010) som hade
utarbetats utifrån nationella riktlinjer. Dessa skulle täcka in det som rekommenderas i ett diabetes self-management education program (DSME) d v s
riskfaktorer för diabetes, hur man ställer diagnos, behandling, psykosociala
aspekter, egenvårds frågor, målsättningar och hur man identifierar kliniska
markörer, hur man mest effektivt kommunicerar med vårdgivare och vilka
resurser som finns att tillgå i samhället.
I följande artiklar beskrivs uppbyggnaden av empowerment baserade
undervisningsprogram (Castillo m fl, 2010, Deakin & Whitham, 2009, Thors
Adolfsson m fl 2008). Sarkadi & Rosenqvist (2004) grundade sin gruppundervisning på en, som de beskriver pedagogisk princip som var erfarenhetsbaserad.
Syftet var att patienternas egna erfarenheter skulle tas tillvara och delges inom
gruppen. Undervisaren hade här en mer underordnad roll och frågor skulle i första
hand lösas av deltagarna snarare än av gruppledaren. Akimoto m fl (2001), Deakin
& Whitham, 2009, Moriyama m fl (2009) använder TTM (Trans Theoretical
Modell) i sina studier.
Tidsmässiga aspekter
Längden på interventionerna varierade tidsmässigt. Deltagarna i två av studierna
träffades två timmar per vecka i 8-10 veckor (Castillo m fl, 2010, Vincent, 2008).
I Thors Adolfssons m fl (2008) empowerment grupp träffas deltagarna fyra till
fem tillfällen två och en halv timme per gång, tiden mellan träffarna framgår inte.
Kandula m fl (2009) genomförde ett multimedia diabetesprogram som riktade sig
till patienter med nedsatt läs och skrivkunnighet. Detta dataprogram bestod av två
moduler som tog patienten max fem minuter per modul att genomföra. Kandula m
fl (2009) valde att fokusera på kommunikativt lärande. Modulerna kombinerade
enkel grafik och med animationer tillsammans med en talande röst kombinerat
med text. Moriyama m fl (2009) skapade ett 12 månaders utbildningsprogram där
deltagarna träffades en gång i månaden och även hade telefonkontakt med en
sjuksköterska varannan vecka. Sarkadis & Rosenqvist (2004) grupper träffades
också en gång i månaden under 12 månader. Deltagarna i New (2009) DSME
(Disease Self Management Education) program träffades tre till fyra tillfällen, åtta
timmar totalt. I Deakin & Whithams (2009) X-pert program träffades deltagarna
en gång i veckan under sex veckor. Patienterna i Akimotos m fl (2001) studie var
inneliggande. De genomgick ett patientundervisnings program som bestod av tre
90 minuters träffar under 14 dagar. För att få delta i Elkeles & Kirschner (2008)
studie skulle patienterna ha deltagit i ett DMP (Disease management program)
minst en dag.
16
6
Olika sätt att ge anpassad undervisning
En anpassning till patientcentrerad vård gjordes i de empowermentbaserade
programmen (Castillo m fl, 2010, Deakin & Whitham, 2009, Thors Adolfsson m
fl, 2008). Akimoto m fl (2001), Castillo m fl (2010), Vincent (2008) anpassade till
att patienterna hade en låg glykemisk kontroll och låg egenvårds nivå. Akimoto m
fl (2001) beskriver att patienterna hade långtids komplikationer av sin sjukdom.
De hade tidigare hade fått undervisning och fick nu undervisning med en psykologisk intervention där känslorna kring sjukdomen fick komma till uttryck. Kandula
m fl (2009) testade hälsokunskaperna bland deltagarna och delade in dem i tre
olika grupper, inadekvat, marginellt och adekvat kunnighet som låg till grund vid
skapandet av multimedieprogrammet. Hälsokunskaper mättes även av Moriyama
m fl (2009) och Thors Adolfsson m fl (2008) som tog reda på patienternas basala
kunskap om sjukdom och möjligheter/kapacitet till egenvård men även vilka
kunskaper de tagit till sig. Elkeles & Kirschner (2008) tog reda på patienternas
utbildningsnivå och jämförde resultaten med hänsyn till utbildningsnivån för att se
hur det påverkades av bas, mellan eller hög utbildning. Den genomsnittliga
utbildningsnivån som patienterna hade omnämns endast av Castillo m fl (2010),
Kandula m fl (2009), Vincent (2008).
Gruppundervisningen anpassades kulturellt och genomfördes av tvåspråkig
personal i en för patienterna bekant miljö (Castillo m fl, 2010, Vincent, 2008).
Informationsmaterial översatt till spanska användes. Måltider planerades
tillsammans genom att diskutera olika måltidssituationer t ex frukost, dessert och
genom att använda sig av tallriksmodellen fick patienten kunskap. Diskussioner
hölls kring favoriträtter och hur recept från olika kulturer kunde påverka sjukdom,
även den fysiska aktiviteten anpassades till deras levnadsvanor (a a). De som
undervisade var noga med att närstående involverades i undervisningen (Akimoto
m fl, 2001, Castillo m fl, 2010, New, 2009, Vincent, 2008). Sarkadis & Rosenqvist
(2004) pedagogiska grund var att praktiska såväl som emotionella aspekter av
sjukdomen skulle avhandlas och ges stöd till den i gruppen som behövde det.
Gruppundervisning och relationer
Att delta i gruppundervisning gav möjlighet att lära av andras erfarenhet. Den
kunskap som förmedlas mellan deltagarna beskrevs som levd kunskap vilket
gjorde det lättare att ta till sig kunskapen. Diskussionen i grupperna fokuserade på
att tillsammans lösa problem, informera varandra och ge socialt stöd. Det visade
sig också att gruppträffar kan hjälpa till att framkalla mer positiva känslor och
vilja att lära sig mer om sin diabetes typ 2 (Akimoto m fl, 2001, Castillo m fl,
2010, Deakin & Whitham, 2009, Elkeles & Kirschner, 2008, Kandula m fl, 2009,
Moriyama m fl, 2009, New, 2009, Thors Adolfsson m fl, 2008,Vincent, 2008). De
patienter som kände sig deprimerade upplevde att det var bra att personal ringde
och förhörde sig hur de mådde (Castillo m fl, 2010).
Deltagarna angav att de behövde regelbundet stöd och en långsiktig relation till
personalen (Akimoto m fl, 2001, Moriyama m fl, 2009) och ett psykologiskt stöds
ansågs viktigt där deltagarna fick hjälp med att ändra sitt sociala beteende genom
kognitiv beteende terapi (Moriyama m fl, 2009). Deltagarna fick undervisning och
uppbackning i hur de kunde stödja sina närstående. Stödmetoden var ett vuxet
lärande genom dialog och beslutsfattande tillsammans med den som undervisar
17
7
och de fick även stöd i att ändra sitt sociala beteende (Akimoto m fl, 2001,
Castillo m fl, 2010, Deakin & Whitham, 2009, New, 2009, Vincent, 2008).
Castillo m fl (2010) redovisade att det fanns skillnader mellan män och kvinnor
framför allt gällande psykisk hälsa. Männen upplevde att kvinnorna hade lättare
att verbalisera sina känslor i gruppen. Kulturen beskrevs som macho och rollerna
var hårt förankrade i att kvinnorna skulle vara starka för sin familj och männen
försörja familjen. Castillo m fl (2010) beskrev också att i område med låg socioekonomisk standard, brist på eller dålig förekomst av hälso- kontroller fanns
också en låg läs och skriv kunnighet. En brist på tillgänglighet av hälso- och
sjukvård fanns i det område deltagarna kom från, liknande problem beskriver
Vincent (2008).
Ökad kunskap och egenvård
Akimoto m fl (2001) deltagare gick från prekontemplation till determination i
TTM stegen (transteoretiska modellen) och ansåg att det var viktigt att sätta upp
specifika mål för egenvård och strategier hur man skall nå dem och att dessa bör
vara skräddarsydda för varje patient. Detta skulle kunna ge ökad självtillit (a a).
Castillo m fl (2010) rapporterade en förbättring i självförtroende och egenvård
men fick ingen signifikant skillnad i självtillit. Deakin & Whitham (2009)
rapporterar också förbättring gällande självförtroende. Moriyama m fl (2009)
visade däremot en signifikant förbättring av självtillit. New (2009) deltagare
visade en signifikant skillnad i egenvård. Det gjorde också Thors Adolfsson m.fl.
(2008) som även belyser att diabetes patienter som får individuell rådgivning i den
vanliga diabetesvården har färre möjligheter att göra informerade val, de som
deltog i gruppträffarna tog mer aktiv del i sin egenvård.
Deltagarna i Kandula m fl (2009) ökade sin kunskapsinsikt, det beskriver också
Sarkadi & Rosenqvist (2004) som påvisade en signifikant skillnad av tillfredställelse med sina egna kunskaper om diabetes och patienterna blev skickligare på
att bättre känna av blodsockernivån. De kom fram till att patienten blev mer
tillfreds med sina kunskaper om diabetes. Elkeles & Kirschner (2008) visar att de
med hög utbildningsnivå vinner mer än deltagare med lägre utbildningsnivå, dock
var de med lägre utbildningsnivå mer tillfredsställda med läkarkontakten. I
Vincent (2008) fick deltagarna också mer kunskap och ökade sin känsla av
kontroll. Deltagarna i denna studie var mycket nöjda med att man anpassat
undervisningen efter deras kultur, och att deras familjer upplevde många fördelar
med att få delta, speciellt när det gällde kosthållningen.
DISKUSSION
I denna del kommer metod och resultat diskuteras, avsnittet kommer att avslutas
med implikation för vidare forskning och slutord.
Metoddiskussion
Valet att göra en litteratur studie föll sig naturligt eftersom en empirisk studie inte
skulle bidra med något under den korta tid på ett par månader som vi hade att
skriva C-uppsats. Det bedrivs mycket forskning om diabetes vilket gjorde att
träffarna blev många trots att empowerment är ett nytt begrepp. En pilot sökning
var ett bra sätt att få grepp om hur stort ämnet är. Vi tog tidigt hjälp av en biblio18
8
tekarie på Malmö Högskola som rekommenderade fritextsökning då vi inte hade
funnit kärnan i frågeställningen. Ytterligare ett skäl till fritextsökning var att
empowerment inte fanns som MeSH term, men också för att få en högre sensitivitet (Willman m fl, 2006). Upprepade fritextsökning ar gjordes med nyckelord
kombinerade på olika sätt. Vid en av fritextsökningarna fann vi den artikel vars
titel vi upplevde fånga kärnan i den vi frågeställning vi letade efter. Titeln gav oss
inspiration och syfte och frågeställning blev mer tydligt för oss. Detta ledde till att
vi fann de nyckelord som användes i sökningen av valda artiklar.
Efter att författarna översatt artiklarna var för sig visade det sig att översättningarna skilde sig gällande vissa tolkningar. Tolkningen kan ha påverkats av
författarnas skilda erfarenheter och förkunskap. Att artiklarna är översatta ifrån
olika språk till engelskan kan också ha haft betydelse. I övrigt fanns inte tid till
fördjupning i begrepp som hade behövt analyseras ytterligare.
Själva granskningen och kvalitetsbedömningen av artiklarna gav ytterligare
fördjupning av innehållet och vägledning av vad som skulle bedömas. Vi använde
oss av granskningsmall för kvalitativa studier (Willman m fl, 2006, bilaga 2)
denna användes i sitt original då den är beprövad och fungerade som ett bra hjälpmedel för oss. Då vi kvalitetsbedömde artiklarna bestämde vi oss för att gradera
dessa i grad I till III. Innan vi började med bedömningen beslutade vi oss för att
exkludera de artiklar som kvalitetsbedömdes till mindre än 60 %. En av artiklarna
bedömdes till grad III, eftersom den låg strax över 60 % (bilaga 2) som tidigare
bestämt. Orsaken till det relativt låga poängresultatet var deras urvalsförfarande,
vilket kan ha påverkat deras resultat.
Ordet anpassad tillkom efter bearbetning av valda artiklar och i detta skede
bestämde vi oss för titeln. Eftersom ordet anpassad är ett sökord blev vi uppmärksamma på att detta ord borde ha funnits med som sökord. Med tanke på detta
gjordes en övergripande kontrollsökning i efterhand med ordet anpassad översatt
till tailored. Flera av de redan inkluderade artiklarna återkom under denna
sökning. Vidare fann vi artiklar som efter genomläsning av abstract hade kunnat
vara av värde. Detta innebär att vi kanske inte uppnått sökmättnad (Willman m fl,
2006). Vår studie kan därför inte räknas täcka hela området men kan ändå ge en
intressant inblick i ett aktuellt ämne. Först sökte vi efter olika teman men kärnan i
vårt resultat blev med dessa teman svårgreppbart. Detta kan ha påverkats av vår
förförståelse. Därför övergick vi till kategorier som gav en tydligare bild av vårt
resultat. Meningsbärande enheter markerades med hjälp av olika färger av enligt
Polit & Beck (2009) vilket gjorde resultatet mer överskådligt.
Resultatdiskussion
Målet med denna litteraturstudie är att fördjupa kunskapen om patientundervisning och belysa dess komplexitet. Valet av undervisning till patienter med
diabetes typ 2 grundar sig i att undervisning länge haft en central roll för dessa
patienter för att klara sin egenvård. Mot bakgrund av detta var det förväntat att det
skulle finnas mycket kunskap i ämnet.
SBU (2010) använder sig genomgående av ordet utbildning. Ordet utbildning för
tankarna till en mer katedral enkelriktad kunskapsöverföring. I situationer där
patienter ska förmedlas nya kunskaper och insikter om sin förändrade livssituation
kan det vara med lämpligt att i patientundervisning använda ordet undervisning. I
19
9
de artiklar som ingår i litteraturstudien efterstävade dialog och nya insikter som
ledde till lärande, detta beskrev Friberg m fl (2007) som undervisning. Denna
kunskapsöverföring beskriver också Sarkadi & Rosenqvist (2004) där patienterna
skapar en undervisande situation genom att delge varandra erfarenheter. Akimoto
m fl (2001), Castillo m fl (2010), Moriyama m fl (2009), New (2010), Thors
Adolfsson m fl (2008), Vincent (2008) bedriver också undervisning där ett ömsesidigt lärande skapas och en viss individuell hänsyn tas. Undervisning innefattar
också förmedlande av levd kunskap deltagarna emellan, vilket inte kan förmedlas
med utbildning (Hansson Scherman, 1998).
Det är svårt att åstadkomma livsstilsförändringar och det ställer speciella krav på
den som undervisar för att åstadkomma sådana (Hansson Scherman, 2009, Klang
Söderkvist, 2008, Seley & Weinger, 2007). Utbildningen av de som undervisade
patienterna varierade och det var också skillnad på utbildningslängden (Castillo m
fl, 2010, Deakin & Whitham, 2009, Moriyama m fl, 2009, Sarkadi & Rosenkvist,
2004, Vincent, 2008). Sarkadi & Rosenqvist (2004) beskriver att deras undervisningsprogram ”var inriktat på att rusta deltagarna med stöd vid hanterandet av
känslomässiga aspekter”. De utbildade en farmaceut under ett par dagar med hjälp
av en assisterande diabetessjuksköterska de första gruppträffarna. Trots en relativt
kort utbildning av en farmaceut som undervisar patienterna leder detta till en
bättre kunskap och förmåga att hantera sin diabetes typ 2. Deras resultat kan ha
påverkats i positiv riktning av att man exkluderade patienter som av gruppledaren
inte ansågs ha någon nytta av undervisningen. Trots detta förhåller författarna till
detta arbete sig positiva till att artikelförfattarna engagerat annan yrkeskategori.
Deakin & Witham, 2009, Thors Adolfsson m fl, 2008, Kandula m fl, 2009 beskrev
undervisningens innehåll ingående. Detta gjordes genom att beskriva
undervisarens utbildning, innehållet i ett empowermentbaserat
undervisningsprogram och redovisar tydligt den teoretiska bakgrunden och
undervisarnas pedagogiska kompetens. Artiklarna bedömdes vara av hög kvalitet
vilket också förstärker trovärdigheten. Elkeles & Kirschner (2008), Moriyama m
fl (2009) bedömdes också vara av hög kvalitet, dock beskrivs inte deras beskrev
undervisningsprogram lika detaljerat. Styrkan i dessa artiklar var användandet av
väl beprövade riktlinjer och pedagogiska interventioner.
Vem som ansvarar för patientundervisning kan lämnas öppet. Resultatet visade att
det finns fördelar med att använda olika personalkategorier. Castillo m fl (2010),
Vincents (2008) studier som båda bedömdes vara av medelgod kvalitet och det
beror på att båda saknade etiskt resonemang. Vincent (2008) fick lägre procentsats
på grund av det lågt antal deltagare. Båda artiklarna beskrev att socialarbetarna
talade samma språk som och hade insikt i deltagarnas kultur. Detta underlättade
anpassning av undervisningen och gav stöd till egenvård. Dessa studier gjordes i
områden med hög socioekonomisk belastning och låg läs och skrivkunnighet.
Detta ger ett stöd för att insikter om patientens livsstil är viktiga för undervisaren.
Hansson Scherman (1998) menar att utan kunskap om och insikt i vilket sammanhang patienten befinner sig i, är det svårt att förmedla kunskap som för patienten
känns användbar.
Det kan vara svårt i en vårdsituation att bilda sig uppfattning om patientens läsoch skrivkunnighet, olika svårigheter bidrar till det, bland annat språksvårigheter.
Trots kunnig tolks medverkan kan det vara svårt att bedöma patientens läs- och
skrivkunnighet. En del patienter med bristande läs- och skrivkunnighet kan ha
erfarenhet av misslyckande tidigare i livet vilket kan leda till låg självtillit och
sämre förmåga till egenvård (Castillo m fl, 2010). Kandula m fl (2009) gjorde ett
20
0
försök att skapa ett program för att förbättra kommunikationen och undervisning
för de som hade låg läs- och skriv kunnighet. Trots att ett multiprofessionellt team
gick metodiskt tillväga för att utveckla ett enkelt, tydligt undervisningsprogram,
lärde sig de med låg läs- och skriv kunnighet mindre än de med adekvat läs- och
skrivkunnighet. Detta visar på att kompletterande insatser behövdes till denna
patientgrupp. Det kan dras paralleller till Akimotos m fl (2001) patientgrupp där
det ansågs viktigt att patienten fick en tidig diagnos. En del av patienterna hade
ångerkänslor och kände sorg över att de fått otillräcklig undervisning eller för dem
undervisning som varit svår att ta till sig. Hansson Scherman (2010) påtalar att det
finns en risk att förenkla språket i patientundervisning och att förståelse inte
skapas trots detta. Det kan upplevas kränkande och nedlåtande för patienten när
ett enkelt språk används. Det är av större betydelse att ta reda på hur patienten lär
sig och tar till sig ny information (a a).
Genom att vuxna lär då de upplever att de har nytta av kunskapen och när den kan
sättas i sitt sammanhang (Hansson Scherman, 1998). Därför behövdes en anpassning efter språk och kultur. Detta gjordes genom att låta patientens närstående delta
i undervisningen. Då togs hänsyn till deltagarnas sociala förhållande vilket ökade
patientens egenvård (Castillo m fl, 2010, Vincent, 2008). Närståendes deltagande
kan också visa på det sociala grupptryck som finns i familjen, i vissa familjer mer
än i andra, där normer och etik, kultur och religion skiljer sig åt (Akimoto m fl,
2001, Castillo m fl, 2010, Deakin & Whitham, 2009, New, 2009, Vincent, 2008).
Jahren Kristoffersen (2005) påtalar att yttre faktorer som familjen också kan
begränsa möjligheten att ändra livsstil. Vilket belyser betydelsen av att först göra
en individuell bedömning av patienten. New (2009) lägger stor vikt vid att skapa
en anpassad undervisning efter deltagarnas behov. Svagheten i denna studie var
den korta intervention men trots det bedömdes den vara av medelhög kvalitet och
det förstärker vikten av att utgå från patientens behov och önskemål. Det är viktigt
för patienten att få information om de beteendeförändringar som behövs för sin
egenvård presenterade i sitt sammanhang (Hansson Scherman, 1998, 2010).
Sammantaget är det av stort värde att känna till i vilka sociala förhållande som
patienten och dess familj befinner sig i (a a). Folkhälsoinstitutet (2008) påtalar att
det finns ett samspel mellan levnadsvanor. Således kan det finnas flera riskfaktorer hos en och samma person (a a). Krav på viktminskning, nya kostvanor
och rökstopp samtidigt kan göra att kraven blir övermäktiga och misslyckande
ligger nära till hands.
De empowerment baserade programmen (Castillo m fl, 2010, Deakin & Whitham,
2009, Thors Adolfsson m fl, 2008) var patientcentrerade. Patienterna fick bättre
kroppskännedom, ökat självförtroende, bättre egenförmåga samt ökade möjligheter till informerade val. Björvell (1999) menar att det team som arbetar enligt
empowerment filosofin behöver ha god kunskap och stöd av varandra för att inte
falla tillbaka i gamla mönster. Deakin & Whitham (2009) beskriver vad ett
patientcentrerat förhållningssätt innebär d v s ett förhållningssätt som framkallar
och tillfredställer de behov som patienten själv uttrycker med hänsyn till att
patienten kan vara positiv till förändring men ovillig att bli förändrad. Toshach
Gustafsson (2009) påtalar risken med patientcentrering. Hon menar att ett
patientcentrerat förhållningssätt d v s se hela människan, kan innebära försök till
att skaffa sig så mycket information som möjligt om patienten och dennes liv.
Detta kan innebära att patienten ses som ett objekt vilket kan förstärka patientens
underläge snarare än att vara till hjälp. Toshach Gustafsson (2009) beskriver också
risken för att man blir upptagen av varför en patient beter sig på ett speciellt sätt,
21
1
vilket gör att man inte lyssnar på vad patienten säger. Att skilja mellan yrkesutövarens mål och patientens kan underlätta genom att förstå skillnaderna och gör
det lättare att precisera målen (a a).
Elkeles & Kirschner (2008), Kandula m fl. (2009), Moriyama m fl (2009), Thors
Adolfssons m fl (2008) mätte utbildningsnivå och hälsokunskaper och anpassade
undervisningen efter det. Det går att finna ett gott syfte i det d v s en önskan att ge
patienten den undervisning som behövs för att sköta sin egenvård för att förhindra
komplikationer. Deltagarna fick också en större tillfredsställelse med sina
kunskaper om diabetes och även självförtroende att lita på sig själva. Elkeles &
Kirschners (2008) grupp med lågutbildade deltagare vann mindre på att delta i
grupp än de med hög utbildning, men var mer tillfredsställda med läkarkontakten.
Self-efficacy eller självtillit hänger intimt samman med individens självförtroende
att våga utmana sig själv till att klara en specifik uppgift som vid egenvård vid
diabetes. Det fanns skillnader i utfallet av självförtroende, självtillit och egenvård
(Castillo m fl, 2010, Deakin & Whitham, 2009, Moriyama m fl, 2009., Thors
Adolfssons m fl, 2008).
Deltagarna i grupperna ansåg att det var viktigt att en relation skapades tidigt med
den som höll i undervisningen. De efterfrågade mer långsiktigt stöd av personalen (Akimoto m fl, 2001., Moriyama m fl, 2009). En vanlig coping strategi är
stödberoende (Björvell & Insulander, 2008). Castillo m fl. (2010) angav att den
täta kontakten med personalen gjorde att de deprimerade patienterna tyckte det
kändes bra eftersom de inte riktigt orkade ta sig till läkare. Sarkadi & Rosenqvist
(2004) rekommenderade att uppföljningen inte skulle avbrytas så tidigt som ett år
efter interventionen då effekterna är fluktuerande över tid. Akimotos m fl (2001)
grupp med patienter som levt år av förnekelse av sin sjukdom visade att med en
mer psykologisk intervention gick det att vända situationen och patienternas
motivation till att vilja förändra sin situation. Det ger hopp om att kunna hjälpa
även denna patientgrupp och hur viktigt det är att inte ge upp utan ge anpassad
undervisning.
Slutord och framtida forskning
Under arbetet med denna litteraturstudie har det blivit tydligt för oss att det finns
olika sätt att genomföra patientundervisning. Det verkar som relationen mellan
patient och den som undervisar har stor betydelse och det är viktigt att den skapas
tidigt och uppehålls under lång tid. Vi har sökt efter ett uttryck för detta och
hittade det som Anderson & Funnell (2008) beskriver som en terapeutisk allians.
De menar att patientundervisning är en blandning av konst och vetenskap och vi
kan bara instämma i det. För att kunna balansera detta behövs pedagogisk och
psykologisk kompetens, samt kunskap om samtalsmetodik förutom medicinsk
kunskap.
Närstående har en stor betydelse i undervisningssituationen då deras närvaro ger
dem ökad förståelse för den närståendes situation. Detta i sin tur leder till att de
lättare kan stötta patienten i de livsstilsförändringar patienten behöver genomföra.
Gruppundervisning är ett utmärkt tillfälle att lära av andras erfarenheter och en
kulturanpassning med enkla redskap som matlagning tillsammans kan hjälpa
patienten till bättre egenvård. Detta ger ett kvalitativt lärande där ”levd” kunskap
förmedlas deltagarna emellan. Anpassad patientundervisning i grupp är ett mycket
viktigt och bra komplement till den individuella undervisningen
22
2
Programmen i denna litteraturstudie baseras på olika nationella riktlinjer. Dessa
riktlinjer innehåller det som respektive land anser patienten bör ha kunskap om för
att kunna hantera sin diabetes. Det kan finnas skillnader i de nationella riktlinjerna, men det verkar råda samstämmighet kring grunderna. Riktlinjerna gav en
teoretisk grund men genomfördes och anpassades med olika förhållningssätt och
pedagogiska interventioner.
Denna litteraturstudie ger läsaren en inblick i att patientundervisning är en
komplex och mångfasetterad uppgift. Framförallt ser vi att det behövs
interventioner som pågår under längre tid eftersom vi uppmärksammat att
effekterna fluktuerar över tid. Det är ett spännande forskningsområde som kan
leda till att andra yrkeskategorier engageras i patientundervisningen. Dessa i sin
tur kan handledas och undervisas av sjuksköterskor med specialistkompetens.
23
3
REFERENSER
Anderson, RM & Funnell, MM (2008) The art and science of diabetes education:
A culture out of balance. The Diabetes Educ, 34:109-115.
Akimoto, M, m fl (2001) Content analysis of group work sessions in the context
of an educational for inpatient diabetes patients. Psykological Rep. Dec 2001, 89,
(3), 641-649.
Arborelius, E (2008) Att tala med patienter om levnadsvanor I: Klang Söderkvist,
B (red.) (2008) Patientundervisning. Lund: Studentlitteratur 2:2.
Bandura, A (1997) Self-efficacy: The Exercise of Control. New York: W. H
Freeman and Company.
Björvell, H (1999) “patient empowerment” – målet är bättre hälsa och stärkt
beslutanderätt. Läkartidningen, volym 96, nr 44.
Björvell, H & Insulander, L (2008) Patient empowerment- ett förhållningssätt i
mötet med patienten I: Klang Söderkvist, B. Patientundervisning. Lund:
Studentlitteratur 2:2 89-109.
Bolund, C (2007) I: Fossum, B. Kommunikation, samtal och bemötande i vården.
Lund: Studentlitteratur 1:3 sid 7, 43.
Castillo, A m fl (2010) Community based diabetes education for latinos: The
diabetes Empowerment program. The Diabetes Educator 2010 36, (4), 586.
Deakin, T & Whitham, C (2009) Structured patient education: the X-PERT
programme. The British Journal of Community Nursing, 14, (9) 398-404.
Eide, H & Eide, T (2009) Omvårdnadsorienterad kommunikation. Lund:
Studentlitteratur.
Elkeles, T m fl (2008) Health care in and outside a DMP for type 2 diabetes
mellitus in Germany-results of an insurance customer survey focusing on
differences in general education status. Journal of Public Health 17, 205-216.
Feste, C & Anderson, R M (1995) Empowerment: from philosophy to practice
Patient Education and Counseling, 26, 139-144.
Folkhälsoinstitutet (2008) >www.fhi.se Hälsofrämjande hälso- och sjukvård >
Relaterade länkar > Hälsofrämjande sjukvård >läs mer< 2011-03-21.
Fossum, B (2007) Kommunikation, samtal och bemötande i vården. Lund:
Studentlitteratur 1:3.
Friberg, F (2007) I: Patientundervisning och patientens lärande. Svensk
sjuksköterskeförening: Gothia förlag AB 1:1.
Funnel, MM & Anderson, RM (2003) Patient Empowerment a Look Back, a Look
Ahead The Diabetes Educator, 29, (3), 454-464.
24
4
Hansson Scherman, M (1998) Den besvärliga patienten. Lund: Studentlitteratur.
Hansson Scherman, M (2009) Den lärande patienten. Lund: Studentlitteratur.
Jahren Kristoffersen, N (2005) Omvårdnadens värdegrund I: Jahren Kristoffersen,
N. (red). Grundläggande Omvårdnad del 1. Stockholm: Liber 1:1.
Kjellgren, K m fl (2007) Hur har patienters lärande hanterats i hälso-och
vårdforskning? I: Friberg, F Patientundervisning och patientens lärande. Svensk
sjuksköterskeförening: Gothia förlag AB 1:1.
Klang Söderkvist, B (2008) Patientundervisning. Lund: Studentlitteratur 2:2.
Kandula, N m fl (2009) The relationship between health literacy and knowledge
improvement after a multimedia type 2 diabetes education program. Patient
education and counselling 75, 321-327.
Moriyama, M, m fl (2009) Efficacy of a self-management education program for
people with type 2 diabetes: Result of a 12 month trial. Japan Journal of Nursing
Science 6, 51-63.
Nationalencyklopedin nätupplaga >www.ne.se.support.mah.se/lang/pedagogik,
Nationalencyklopedin, hämtad 2011-04-04<.
New, N (2009) Teaching so they hear: Using a co-created diabetes selfmanagement education approach. Journal of the American Academy of Nurse
Practitioners 2010, 22, 316-325.
Nyberg, G & Jönsson, A (2004) Njursjukvård. Lund: Studentlitteratur 1:1.
Pilhammar Andersson, E (2007) I: Patientundervisning och patientens lärande.
Svensk sjuksköterskeförening: Gothia förlag AB 1:1 12- 24.
Polit, DF & Beck, C (2009) Study guide for Essentials of Nursing ResearchAppraising Evidence for Nursing Practice. Philadelphia. Lippincott Williams and
Wilkins. 7:7.
Rygg, L m fl (2010) Reasons for participating in group-based type 2 diabetes selfmanagement education. A qualitative study. Scandinavian Journal of Public
Health 38, 788-793.
Sarkadi, A & Rosenqvist, U (2003) Experience-based education in type “ diabetes
a randomized controlled trial. Patient Education and Counseling (2004) 53, 291298.
SBU (2010) >www.sbu.se/sv/Publicerat/Kommentar/Patientutbildning-i-gruppvid-livslanga-sjukdomar/Faktarutor/Socialt-larande-och-self-efficacy/ <2011-0321.
Seley, J & Weinger, K (2007) The state of the science on nursing. Best practises
for diabetes self-management. American Journal of nursing 107:1, 73-78
25
5
Socialstyrelsen (www.socialstyrelsen.se/publikationer2010 >2010-10-15)
Svenska diabetesförbundet (www.diabetes.se>2011-03-21)
Statens folkhälsoinstitut (2008) LIVSSTILSRAPPORT, Lägesrapport om
livsstilsfrågor
Svensk sjuksköterskeförening (2006) I: Patientundervisning och patientens
lärande. Svensk sjuksköterskeförening: Gothia förlag AB 1:1.
Thors Adolfsson, E m fl (2007) Type 2 diabetic patients´experiences of two
different educational approaches – A qualitative study. International Journal of
nursing Studies (2008) 45, 986-994.
Toshach Gustafsson, I (2009) Patientcentrering och dess risker I: Hansson
Scherman, M. Den lärande patienten. Lund: Studentlitteratur.
Vincent, D (2008) Culturally tailored education to promote lifestyle change in
Mexican Americans with type 2 diabetes. Journal of the American Academy of
Nurse Practitioners 21, 520-527.
WHO (2009) >www.who.int/publications/2009/9789241597418_eng.pdf >
110321<.
Willman, A m fl (2006) Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
26
6
BILAGOR
Bilaga 1: Artikelmatris
Bilaga2: Kvalitativt protokoll
27
7
ARTIKELMATRIS Bilaga 1 sida 1 av 10 Anpassad Patientundervisning Hjelmstedt, P & Peiper, K 2011-05-14
Författare
Titel
Intervention/Syfte
Metod
Deltagare
Resultat
År
Bortfall
Land
Akimoto, M
Content
Syftet med studien var
Under 14 dagar
Totalt 78 deltagare i Negativa känslor och
m fl
analysis of
att utforska förändringar
hölls tre 90
grupperna. 40 av
attityder var vanliga i
2001
group work i känslor och attityder
minuters träffar
dessa blev
första träffen. Mer
Japan
sessions in
hos diabetes patienter.
med 3 tema.
randomiserade till
positiva känslor och
the context Patienterna observerades Författarna
att delta i den
annan attityd gällande
of an
när de deltog i ett 14
undersökte
psykologiska
egenvård,
educational dagars
känslomässig
analysen.
tillfredställelse,
program for undervisningsprogram.
respons och attityd 9 patienter, 3män
lättnad och hopp var
inpatient
Undervisningsprogramm till diabetes.
och 6 kvinnor
vanliga i tredje
diabetes
et var ett standarprogram
Diabetes och
hoppade av. 1 blev
träffen. Detta
patients.
för diabetespatienter i
interpersonella
utskriven och de 8
indikerar att
Japan. I studien utforskar relationer d.v.s. hur andra ville inte
gruppträffar kan
man programmet samt
närstående var till
fortsätta delta i
hjälpa till att
gör en psykologisk
hjälp eller hinder.
studien. 4 av dessa
framkalla mer positiv
analys av deltagarnas
Planering och
hade en psykiatrisk
attityd och läraktighet
kommentarer. Detta görs målsättning
rubbning 4 hade
i förhållande till
i avsikt att kunna
relaterat till
speciellt dålig
diabetes. Patienterna
klassificera och
diabetes.
glykemisk kontroll, flyttar sig ifrån prekategorisera
Undervisningen
3 av dessa var
contemplation till
känslomässiga reaktioner genomförs både
kategoriserade som
determination i TTM
och attityder gällande
individuellt och i
förnekare/undvikare stegen trots denna
diabetessjukdomen.
grupp.
av sjukdom.
korta intervention .
Kommentar
Poäng
Dessa patienter är
inlagda pga. dålig
glykemisk kontroll
eller på grund av
diabetes
komplikationer.
I denna studie deltar
patienter med både
typ 1 och 2 diabetes.
Detta berodde på att
typ 1
diabetespatienterna
var relativt få (10 av
78).
11
Kvalitet i
%
Grad I-III
Kvalitet
78 %
Grad II
ARTIKELMATRIS Bilaga 1 sida 2 av 10
Författare
Titel
Intervention/Syfte
År
Land
Castillo, A m
CommunityAtt skapa ett
fl 2010
based Diabetes undervisningsprogram
USA
Education for
som leds av
Latinos.
hälsoarbetare/socialarbet
A qualitative
are med speciell
evaluation
kompetens.
Undervisningen delges
personer som lever med
diabetes typ 2.
Syftet är att öka
patienternas självtillit för
att bättre klara sin
egenvård. Detta vill man
uppnå med ökad diabetes
kunskap, egenförmåga
genom att underlätta till
livsstilsförändringar.
Deltagarna skulle också
utveckla sin självtillit
individuellt och i grupp.
Metod
Deltagare
Bortfall
Resultat
Kommentar
Poäng
Undervisningsplanen
delades in i 8 moduler
för att täcka in det som
rekommenderas i ett
Diabetes SelfManagement
Education program
(DSME). Deltagarna
undervisades i sin
hemmamiljö och där
guidades de in i
processen att skaffa sig
kunskap hur man
utvidgar sitt sociala
nätverk och utvecklar
en känsla av
sammanhang.
Kvalitativa data
samlades in med hjälp
av fokus grupper.
70 deltagare
skrev in sig,
47 deltagare
slutförde
studien.
Deltagarna blev
mer medvetna
om hur kroppen
fungerar och
förstod
sambandet med
livsstil och hur
man mår. De
ökade sin
kunskap i att
balansera sin
kost och
medicin. De fick
också ett ökat
självförtroende
socialt sätt.
Detta program är
patientcentrerat, man
koncentrerade sig på att
lära patienterna lösa
problem och att fatta
beslut, undervisningen
hölls av personer som är
väl insatta i patienternas
levnadsvanor och kan
deras språk. Dessa kallas
community health
workers.
Fokusgrupperna hölls av
personer som inte deltog
i undervisningen.
Svaghet med denna
studie är att
uppföljningen är kort.
11
Kvalitet i
%
Grad I-III
Kvalitet
78 %
Grad II
29
9
ARTIKELMATRIS Bilaga 1 sida 3 av 10
Författare
Titel
Intervention/Syfte
År
Land
Deakin, T &
Education and
Syftet var att öka
Whitham, C
selfkunskapsinsikt,
management
färdigheter och
2009
for people
självförtroende så
England
newly
att individen fattar
diagnosed with välgrundade beslut.
type 2
Att även öka
diabetes: a
patienternas
qualitative
egenförmåga.
Författarna önskade
även redogöra för
deltagarnas
kommentarer kring
deras upplevelser
av att delta i
programmet.
Metod
Deltagare
Bortfall
Resultat
Kommentar
Poäng
X-pert
programmet är
designat för att
möta nyckel
kriterier för
strukturerade
patientprogram i
England. TTM
modellen
användes. Totalt
blev 314
personer med typ
2 diabetes
randomiserade
till att delta i
antingen X-pert
program eller
rutinmässig
behandling.
314
deltagare. 97
% deltog på
minst 1 träff,
85 % var
med på minst
4 av 6
träffarna.
Resultatet visar att ett
strukturerat
patientutbildningsprogram
fodras för att underlätta
utvecklingen av
kunskapsinsikter och
egenförmåga.
Programmet ger även
ökade även
självförtroende, vilket
underlättar då man ska
fatta välgrundade beslut
angående hantering av sin
diabetes.
Vissa deltagare skapade
”egna” stödgrupper efter
att de genomgått
programmet.
13
Kvalitet i
%
Grad I-III
Kvalitet
92 %
Grad I
30
0
ARTIKELMATRIS Bilaga 1 sida 4 av 10
Författare
Titel
Intervention/Syfte
År
Land
Elkeles, T, &
Health care in
Att utvärdera och
Kirschner, W
and outside a
förbättra DMP
DMP for type
programmet
2008
2 diabetes
(Disease
Tyskland
mellitus in
Management
GermanyProgram) utifrån
results of an
patientens
insurance
perspektiv.
customer
Författarna tittade
survey
även på skillnader
focusing on
mellan låg, och hög
differences in
nivå av utbildning
general
inom grupperna.
education
status.
Metod
Deltagare
Bortfall
Resultat
Kommentar
Poäng
Fokusgrupper
användes under
skapandet av en
enkät med 51
frågor.
Kravet var att Igruppen skulle
har deltagit i
DMP
programmet
minst en dag.
Kontollgruppen
har inte deltagit
i DMP
programmet
alls. Deltagarna
fyller i enkäten
hemma.
2158 deltagare i
Interventionsgruppen.
2182 deltagare i
Kontroll gruppen.
38,5 % av utskickade
enkäter ligger till
grund för resultatet.
Den stora
skillnaden i
resultaten uppstår
då man jämför de
som deltar i DMP
programmet med
de som inte
deltar. Graden av
utbildningsnivå
spelar mindre
roll.
Deltagarna får
ekonomisk ersättning.
Detta är en nationell
studie.
12
Kvalitet i
%
Grad I-III
Kvalitet
85 %
Grad I
31
1
ARTIKELMATRIS Bilaga 1 sida 5 av 10
Författare
Titel
Intervention/Syfte
År
Land
Kandula, N,
m fl
2009
USA
(Chicago)
The
relationship
between
health
literacy and
knowledge
improveme
nt after a
multimedia
type 2
diabetes
education
program.
Att undersöka
effekterna av ett
multimedia
diabetes
utbildningsprogram
inriktat på patienter
med nedsatt läs och
skrivkunnighet.
Detta i avsikt att
identifiera den
förbindelse läs och
skrivkunnighet och
kunskap har för att
kunna göra
förbättringar.
Metod
Deltagare
Bortfall
Resultat
Kommentar
Po
än
g
Kvalitet i
%
Grad I-III
Ett multimedia
program skapades
och användes i
undervisningen för
personer med
diabetes typ 2.
Utvärdering
gjordes av diabetes
kunskaper innan
och efter
programmet.
Patienterna
genomgick ”Short
Test of Functional
Health Literacy in
Adult” och delades
sedan in i 3
grupper: Inadekvat
marginell, adekvat
läs och
skrivkunnighet.
Fokusgrupper
användes i studien.
Patienter rekryterades
från 2 olika sjukhus. Från
det första sjukhuset
rekryterades 100
deltagare. 50 deltagare
med diabetes typ 2 och 50
som inte hade diabetes.
På det andra sjukhuset var
det 93 som deltog och 90
av dessa fullföljde. 190
deltog och 3 föll bort.
Medelålder var 56 år. 73
% var kvinnor, 68 % var
Afro-amerikaner, 45 %
hade diabetes typ 2 (själv
rapporterat).
Utbildningsmedelvärdet
var 13,5 år och 18 % hade
lägre utbildning än
gymnasiell nivå.
Medel TOFHLA värdet var
28,8 Inadekvat (0-16),
marginell (17-22), adekvat
(23-36). Läs och
skrivkunnighet; 79 %
adekvat, 13 % marginell, 8 %
inadekvat. Allas
kunskapsinsikt ökade, dock
mindre i den grupp med
inadekvat läskunnighet.
Metoden är inte helt
utvecklad och trots att syftet
var att öka kunskapen hos
dem med låg läs och
skrivkunnighet ökade de med
adekvat läs och
skrivkunnighet sin kunskap
mest. MPED ensamt
överbryggar inte skillnader på
olika nivåer av hälsokunskap.
Syftet var att
utveckla ett
enkelt, tydligt
utbildningsprogra
m för de personer
med nedsatt läs
och
skrivkunnighet.
Deltagarna med
låg läskunnighet
lärde sig mindre
än de med
adekvat
läskunnighet.
12
Kvalitet
85 %
Grad I
32
2
ARTIKELMATRIS Bilaga 1 sida 6 av 10
Författare
Titel
Intervention/Syfte
År
Land
Moriyama, M
m fl
2009
Japan
Efficacy of
a selfmanagement
education
program for
people with
type 2
diabetes:
Result of a
12 month
trial.
Att utvärdera
effektiviteten av och
förmågan att höja
egenvårdsförmågan
genom ett 12
månaders
utbildnings program
för patienter med
diabetes typ 2. Detta
program baseras på
ett tidigare
genomfört 6
månaders program.
Metod
Deltagare
Bortfall
Resultat
Kommentar
Poäng
Randomiserad kontrollerad
studie. Interventionsgruppen
får >30 min intervju varje
månad baserad på
programmets lärobok.
Telefonsamtal var 14:e dag
med sjuksköterskan i12
månader. De som undervisar
är kunniga i MI, KBT.
Kontrollgruppen fick < 30
min per tillfälle. Skriftlig
information som beskriver
sjukdomen, olika behandlings
möjligheter och redskap för
att få kontroll över
sjukdomen. Deltagarna i
denna grupp blev ombedda att
gå till sin endokrin- läkare
enligt sedvanlig rutin. Vidare
uppmanas patienterna att
träffa dietist samt, ta prover
regelbundet och får fylla i
samma frågeformulär. Detta
kallas ”Vanligt kliniskt
omhändertagande”.
50 st. i
interventio
nsgruppen
25 i
kontrollgruppen 42
respektive
23 i
utbildning.
Resultatet visar signifikant
förbättring av självtillit och
egenförmåga hos deltagarna.
Undervisningen påverkade
även glukoskontroll, vikt,
bukomfång, diastoliskt
blodtryck och QOL (Quality of
life). De fanns ingen skillnad
på patienternas blodfetter och
systoliskt blodtryck som är
riskfaktorer för utveckling av
hjärt- och kärl komplikationer.
Undervisning kring vikten av
fysisk aktivitet samt kost
instruktioner gav ingen
skillnad. Individuella skillnader
mellan deltagarna när det gäller
mål för diet och fysisk aktivitet
indikerar att vissa deltagare var
lågmotiverade till att uppnå
målen trots KBT (kognitiv
beteende terapi).
Författarna
finner inga
signifikanta
skillnader på
fysiologiska
data efter 6
månader och
väljer att
fortsätta med
undervisningen i
ytterliggare 6
månader.
13
Kvalitet
i%
Grad IIII
Kvalitet
92 %
Grad I
33
3
ARTIKELMATRIS Bilaga 1 sida 7 av 10
Författare
Titel
Intervention/Syfte
År
Land
New, N
2009
USA
(Arkansas)
Teaching
so they
hear:
Using cocreated
diabetes
selfmanagement
education
approach.
Syftet var att beskriva
utvecklingen och
resultatet av ett
undervisnings program
för patienter med
diabetes typ 2.
Författarna baserar
undervisningen på
samarbete mellan
deltagarna.
Programmet baseras på
DSME ( Disease
managament
education) för att
identifiera brister i
detta program och
kunna effektivisera
detta.
Metod
Deltagare
Bortfall
Resultat
Kommentar
Poäng
Detta är en pilot studie. Båda
grupperna får i stort sett genomgå
samma sorts undervisning med
samma material. Olika kvantitativa
mätinstrument användes beroende
av vad som skulle mätas. Kunskap
om sin sjukdom och förmåga till
omställning eller anpassning med
hänsyn till sin diabetes. New, N
mätte även egenvårdsförmåga och
tillfredställelse med programmet.
Kontrollgruppen får traditionell
diabetes undervisning. Nedan följer
en kort beskrivning på deras olika
test. Kunskap om sjukdomen =
DKT (Diabetes knowledge test
Förmåga till egenvårds aktiviteter
t.ex. kost, fysisk aktiviet
följsamhet, förmåga att kunna
reglera b-glucos = DSCA (Diabetes
self-care activities) Anpassnings
förmåga = ATT (Adaptation test).
19 personer i
interventions
gruppen och
14 personer i
fokus
gruppen.
Båda grupperna visade
förbättring i alla
oberoende mätningar.
Dock visade
interventionsgruppen
en signifikant skillnad
på egenvårdsskalan.
Författarna kommer
fram till att man bör
involvera patienterna
och ta reda på deras
behov och önskemål,
och designa
programmet efter deras
egenvårdproblem.
En
jämförelse
under längre
tid behövs.
11
Kvalitet
%
Grad IIII
Kvalitet
78 %
Grad II
34
4
ARTIKELMATRIS Bilaga 1 sida 8 av 10
Författare
Titel
Intervention/Syfte
År
Land
Sarkadi, A , &
Rosenqvist, U
2004
Sverige
Experienc
e-based
group
education
in Type 2
diabetes A
randomize
d
controlled
trial.
Undersöka
effektiviteten i ett
erfarenhetsbaserat
gruppundervisnings
program.
Författarna vill
undersöka långtids
effekter och mäter
graden av bglukoskontroll efter
24 månader.
Författarna vill
även precisera det
som kan stärka
viljan att ta kontroll
över sjukdomen och
öka
diabetesrelaterad
kunskap.
Metod
Deltagare
Bortfall
Resultat
Kommentar
Poäng
Interventionen var 12
månader lång, leddes av en
specialutbildad farmaceut,
assisterad av en diabetes
sjuksköterska vid de 2 första
träffarna, baserad på
deltagarnas erfarenhet av
glukos reglering.
Kontrollgruppen får ”vanligt
kliniskt omhändertagande”.
Deltagande träffades i grupp
en gång i månaden.
Patienterna deltog i
undervisningen i 12 månader,
sen släpper man dem i 12
månader och samlar sen i data
igen efter 24 månader. Målet
var att ta lärdom av
patienternas tidigare
erfarenheter och använda
dessa som en bas för
praktiska färdigheter.
77 randomiserade,
39 till
interventionsgrup
pen 38 till
kontrollgruppen.
33/31 slutförde.
Forskarna
exkluderar 7
patienter som
misskött sin
diabetes lång tid.
De inte ansågs
inte ha ngn
effekt/nytta av att
delta i studien.
Denna bedömning
gjordes av
gruppledaren.
Resultatet visar att
interventionsgruppen
fick en signifikant
sänkning av HbA1c både
6 och 24 månader efter
baseline.
Kontrollgruppen visade
ingen skillnad. Följande
faktorer kunde man
signifikant bevisa
skillnader mellan
interventionsgruppen och
kontrollgruppen:
tillfredsställelse med sina
egna kunskaper om
diabetes, ökning av
fysiska aktivitet samt
bättre förmåga att känna
av blodsockernivån
innan mätning gjordes.
Denna studie
har värderats
lågt av oss då
vi ställer oss
frågande till
sättet att
exkludera
patienter.
Undervisnings
modellen
bygger på ett
delgivande av
patienternas
tidigare
erfarenheter.
9
Kvalitet
%
Grad IIII
Kvalitet
64 %
Grad III
35
5
ARTIKELMATRIS Bilaga 1 sida 9 av 10
Författare
Titel
Intervention/Syfte
År
Land
Thors
Adolfsson, E
m fl
2007
Sverige
Type 2
diabetic
patient’s
experience of
two different
educational
approaches –A
qualitative
study.
Undersöka/utforska
patienters
upplevelser av att
ha deltagit i
empowerment
gruppundervisnings
program samt
individuell
undervisning.
.
ARTIKELMATRIS Bilaga 1 sida 10 av 10
Författare
Titel
Intervention/Syfte
Metod
Deltagare
Bortfall
Resultat
Kommentar
Poäng
Kvalitet i
%
Grad I-III
Denna kvalitativa
studie grundar sig
på en tidigare studie
samma författare. 28
patienter deltar. 14
har deltagit i både
empowerment
undervisning och
individuell.
Kontrollgruppen
fick endast
individuell
undervisning.
Patienterna
intervjuas i
fokusgrupper.
Inget bortfall
redogörs.
Denna studie påvisar att
den typ av relation som
skapas när kunskap
delgivs individuellt blir
enkelriktad, uppifrån och
ner vilket påverkar
patientens förmåga till att
ta ansvar för sin sjukdom
negativt. Denna relation
kallar författarna vertikal.
Motsatsen till den
vertikala relationen är
den horisontella
relationen. I denna
relation lär sig patienten
genom deltagande och
stärks i förmågan till att
aktivt ta del i sin egenvård. Individuell
undervisning leder till
sämre möjligheter att
göra informerade val och
sämre egenvård jämfört
med deltagande i
empowermentgrupp.
Forskarna ger förslag
på att det behövs göra
långtidsuppföljning för
att kunna utvärdera
empowermentgrupper
jämfört med den
vanliga
diabetesvården.
12
Kvalitet
85 %
Grad I
Metod
Deltagare
Resultat
Kommentar
Poäng
Kvalitet
36
6
År
Land
Vincent, D
2008
USA
(Arizona)
Bortfall
Culturally
tailored
education to
promote
lifestyle
change in
Mexican
Americans
with type 2
diabetes.
Att ge anpassad
gruppundervisning
efter patienternas
kulturella bakgrund.
Att se om en
anpassning leder till
förändringar i
patienternas
egenvård och att
öka deras kunskap
kring deras
diabetes.
En 8 veckors intervention med
2 timmars
undervisning/tillfälle. Jämför
interventionsgruppen med en
kontrollgrupp.
Kontrollgruppen får ”vanligt
kliniskt omhändertagande”.
Innehållet bestod av
föreläsningar, undervisning
samt
matlagningsdemonstration,
och gruppstödsintervention.
Man mätte egenvårdförmåga,
hur väl man hanterar sin
diabetes, HbA1c, vikt, BMI
vid baseline, direkt efter
undervisningen och efter fyra
veckor. Man tar hjälp av
tvåspråkiga ledare så kallade
”promotoras ”en form av
hälsocoacher. Man använde
sig även av stegräknare.
10 deltagare i
Interventionsgruppen.
10 deltagare i
kontrollgruppen
Randomisering
görs.
Bortfallet var 3
personer. 2
personer i
kontrollgruppen
och 1 person i
interventionsgruppen.
Två huvud tema
identifierades:
”Nu har jag kontroll”
”Fördelar för familjen”
En kulturellt anpassad
undervisning var effektiv
när det gäller att öka
mängden fysisk aktivitet,
vikt kontroll och gav
deltagarna en känsla av
kontroll.
Matlagning var
till stor del
kvinnornas
ansvar i denna
kultur. Det kan
vara svårt att
ensam laga rätt
mat om familj
och andra
närstående inte
inser vinsten
med detta.
10
%
Grad IIII
Kvalitet
71 %
Grad II
37
7
Granskningsmall av kvalitativa studier. Enligt Willman, A Stoltz, B, Bahtsevani, C (2006) Bilaga 2.
Patientkarakteristika
2.
Tydlig avgränsning/problemformulering
3.
Är kontexten presenterad?
4.
Etiskt resonemang?
5.
Urval
Antal
Ålder
Man/Kvinna
Ja
Nej
Vet ej
Relevant
Strategiskt
6.
Metod för
urvalsförfarande tydligt beskrivet?
datainsamling tydligt beskriven?
analys tydligt beskriven?
7.
Giltighet
Är resultatet logiskt, begripligt?
Råder datamättnad?
Råder analysmättnad?
8.
Kommunicerbarhet
Redovisas resultatet klart och tydligt?
9.
Redovisas resultatet i förhållande till en teoretisk
referensram?
Genereras teori?
Huvudfynd, vilket fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivning/analys adekvat?
Sammanfattande bedömning av kvalitet
Kommentar:
Bra (1) Medel (2) Dålig (3)
Granskare sign: