Egenvårdsblankett

Egenvårdsblankett
Vi har bokat följande tider för ett årligt besök:
till hälsovårdaren eller sjukskötaren
den
/
20
kl.
till läkaren
den
/
20
kl.
Vi ber dig vänligen ägna en stund till att begrunda hur du sköter
din hälsa genom att fylla i egenvårdsblanketten före besöket och
ta med till besöket hos hälsovårdaren eller sjukskötaren. Du får
behålla blanketten.
Utifrån dina svar och en diskussion tillsammans med oss
skräddarsyr vi en individuell vårdplan där också målen för
egenvården och ditt behov av handledning beaktas.
Vänligen ta med dig till mottagningen eventuella anteckningar
över hälsouppföljning som du har gjort och hjälpmedlen för
uppföljningen (= mätare som används för uppföljningen av
sjukdom, t.ex. blodsockermätare, blodtrycksmätare, PEF-mätare)
samt recepten på de läkemedel du använder.
Vad är egenvård?
Egenvård är individuell. I daglig egenvård ingår bl.a. att äta sunt, röra på sig tillräckligt, låta bli att röka,
använda alkohol med måtta eller inte alls och att vårda den psykiska hälsan. I egenvård ingår också läkemedelsbehandling av sjukdom och självständig uppföljning av hälsotillståndet, till exempel viktkontroll.
Det lönar sig med egenvård. En aktiv egenvård kan förhindra uppkomsten av långtidssjukdomar och sjukdomar associerade med dessa. Egenvård är också ett sätt att upprätthålla en god balans i behandlingen.
8/2009
1. SÅ HÄR SKÖTER JAG MIN HÄLSA
I det här formuläret har vi samlat de viktigaste frågorna som gäller egenvård. Kryssa för de svar
som bäst beskriver hur du lyckas i egenvården.
1A FÖDAN: KVALITET OCH MÄNGD
JA
NEJ
DELVIS
Jag äter dagligen fiberrik mat
(t.ex. fullkornsbröd, gröt, kli, grönsaker, bär, frukt).
□
□
□
Jag utgår från tallriksmodellen då jag planerar mina måltider. (Tallriksmodellen =
det finns 1/2 grönsaker, 1/4 kött/fisk/kyckling och 1/4 potatis/ris/pasta på tallriken.)
□
□
□
Jag använder växtmargarin på brödet och växtolja eller växtfett i
matlagningen.
□
□
□
Jag äter endast sällan livsmedel som innehåller djurfett eller dolt fett
(t.ex. feta ostar, bakverk, korv eller färdigmat).
□
□
□
Jag fäster uppmärksamhet vid hur mycket salt jag använder i matlagningen
och använder mineralsalt i maten (t.ex. PAN-salt).
□
□
□
Jag läser livsmedelsförpackningarnas påskrifter och de inverkar på
mina köpbeslut
□
□
□
1B VIKTKONTROLL
JA
NEJ
Mitt midjemått är mindre än 90 cm (kvinna), mindre än 100 cm (män).
(midjemåttet tas 1-2 cm ovanför naveln)
□
□
Mitt kroppsmasseindex ligger kring 25 (kg/m2).
(Kroppsmasseindex räknas ut så här: vikten dividerad med längden
multiplicerad med längden; personalen hjälper gärna med uträkningen!)
□
□
1C MOTION
JA
NEJ
DELVIS
Jag ägnar mig åt vardagsmotion minst 30 min. per dag
(t.ex. hushållssysslor, arbetsresor).
□
□
□
Jag motionerar (t.ex. stavgång, gymnastik, gymträning, skidåkning, simning,
cykelåkning) 2–3 gånger per vecka.
□
□
□
1D RÖKNING OCH ALKOHOL
JA
NEJ
Röker du?
□
□
□
□
□
□
Jag röker, men vill sluta.
Dricker du alkohol med måtta?
□ Jag dricker inte alls alkohol
Kvinnor: högst 1 portion/dag, men inte dagligen. Män: högst 2 portion/dag, men inte dagligen.
En portion: 1 flaska mellanöl eller 12 cl vin eller 8 cl starkvin eller 4 cl 40-procentig sprit.
1E MÅ BRA
JA
NEJ
Jag har tillräckligt med resurser för att sköta min sjukdom.
□
□
□
□
Jag får stöd av mina närmaste vid behov.
2. UPPFÖLJNING
2A FRÅGOR SOM GÄLLER ALLA
JA
NEJ
DELVIS
Jag tar regelbundet de receptbelagda mediciner som jag blivit ordinerad
och jag känner till hur de verkar.
□
□
□
Mitt blodtryck ligger på rekommenderad nivå: högst 130–140/80–85 mmHg
□
□
□
Jag mäter blodtrycket regelbundet enligt de anvisningar jag har fått av
hälsovårdspersonalen.
□
□
□
□
□
□
2B FRÅGOR TILL DIABETIKER
JA
NEJ
DELVIS
Mitt långtidssockervärde (GHbA1) är under 6,5 procent (tablettbehandling)
och under 7 procent (insulinbehandling).
□
□
□
Blodsockervärdet på morgonen är i regel 4–6 mmol/l.
Jag klarar av att reglera insulindosen genom att följa med blodsockernivån.
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Jag sköter munhygienen dagligen och går regelbundet på kontroll
hos en tandläkare eller en munhygienist.
□
□
□
Jag granskar och sköter fötterna dagligen.
□
□
□
2C FRÅGOR TILL ASTMAPATIENTER
JA
NEJ
DELVIS
Mina PEF-värden är på önskvärd nivå.
Jag har en egen PEF-mätare hemma.
□
□
□
□
□
□
Jag har fått anvisningar av läkare/sjukskötare om när mina
PEF-värden skall följas upp.
□
□
□
Jag klarar av att reglera astmamedicineringen genom att följa med PEF-värdet.
□
□
□
Jag sköter munhygienen dagligen och går regelbundet på kontroll
hos en tandläkare eller munhygienist.
□
□
□
Veren kolesteroli- ja rasva-arvoni ovat tavoitetasolla.
(Kokonaiskolesteroli (fP-Kol) alle 4,5; hyvä kolesteroli (HDL) yli 1,1;
paha kolesteroli (LDL) alle 2,5; triglyseridit (fP-Trigly) alle 1,7 mmol/l)
Blodsockervärdet efter måltider är i regel under 8 mmol/l.
FORTSÄTT SÅSOM TIDIGARE MED DET DU SVARAT ”JA” PÅ – DET FRÄMJAR DIN HÄLSA.
(med undantag av frågan om rökning)
Ta hand om dig, det lönar sig. Hälsosamma vanor är en god början.
V Ä N D
3. EGENVÅRD – MÅL OCH UTVÄRDERING
3A VILKET AV ALTERNATIVEN NEDAN BESKRIVER BÄST NIVÅN PÅ DIN EGENVÅRD?
□ GOD
□ RÄTT GOD
□ AKTIVARE
Jag vet tillräckligt om min sjukdom och hur den ska behandlas.
Med sunda levnadsvanor förhindrar jag att sjukdomen framskrider och följdsjukdomar uppstår
Jag vill sköta min hälsa.
Jag iakttar min hälsa och ser till
att avtalad behandling äger rum.
De värden som beskriver mitt
hälsotillstånd är (så gott som) på
samma nivå som målvärdena.
Jag behöver ytterligare information om min sjukdom och behandlingen av den.
Jag vet en del, men vetskapen
inverkar inte märkbart på mina
handlingar.
Jag vill sköta min hälsa men det
finns hinder för en god vård.
Jag behöver ytterligare information om min sjukdom och behandlingen av den.
Jag vet en del, men vetskapen
inverkar inte på mina handlingar.
Jag har varken lust eller mental
styrka att sköta min hälsa eller
behandla min sjukdom.
De värden som beskriver mitt
hälsotillstånd är långt ifrån målvärdena och det finns tecken på
följdsjukdomar.
3B VILKA FAKTORER FÖRSVÅRAR ELLER HINDRAR DIG FRÅN ATT SKÖTA DIN HÄLSA?
□
□
□
□
□
Just nu finns det inga hinder för min egenvård. Jag kan sköta min hälsa på bästa möjliga sätt.
Brist på ork och energi, faktorer som har med humöret att göra (t.ex.stress).
Ensamhet eller brist på stöd av närstående, familjesituationen.
Brist på kunskap och färdighet.
En annan sjukdom.
3C ÄR DU INTRESSERADE AV ATT EFFEKTIVISERA EGENVÅRDEN? (Välj det viktigaste alternativet.)
□
□
□
□
□
För tillfället sköter jag min hälsa tillräckligt väl, det finns inte någon orsak till ändringar.
Ja, jag vill effektivisera egenvården och håller som bäst på att ändra mina levnadsvanor.
Jag överväger möjligheten att effektivisera egenvården och/eller ändra mina levnadsvanor.
Jag har ändrat mina levnadsvanor, men sedan återgått till de gamla.
Det finns annat i mitt liv som är viktigare just nu.
3D VAD KAN DU GÖRA MER EFFEKTIVT I DIN EGENVÅRD?
Det lönar sig att ställa upp ett mål som du kan nå genom att ändra på levnadsvanorna. Fundera också på hur du
i praktiken kan uppnå målet: vilken konkret åtgärd väljer du att vidta först och vilken nytta medför det.
Exempel:
Mål: minskad användning av salt
Hur jag uppnår målet: jag köper bröd med litet salt och vänjer mig så småningom vid smaken
Nyttan: hjälper mig att hantera blodtrycket, svullnaden minskar
Mitt mål
Hur jag uppnår
målet
Vilken nytta
har jag av att
uppnå målet