Blanketten skickas till:
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
E-post: [email protected]
Försäljningsinformation för
läkemedel – Sunset Clause
Marketing information for medicinal products
Innehavare av godkännande för försäljning/Marketing
authorisation Holder:
Namn/name
Kontaktperson /
Contact person:
Namn/name
Postadress/Adress
Telefon/Phone
Postnummer
/Postal Code
Ort/City
E-mail
Läkemedelsuppgifter / Medicinal product information:
Läkemedelsnamn / Medicinal product name*
Styrka och form/Strength and form*
Aspnr/Asp No:
MTnr/MA No:
* om nedanstående marknadsföringsdatum gäller fler läkemedel, kan dessa listas tillsammans ovan/
If below marketing date concerns several medicinal products, these can be listed together above
Marknadsföringsuppgifter /Marketing information:
Börja marknadsföra/
Start marketing
Fr o m/From
Börja marknadsföra efter uppehåll /
Start marketing after a break
Fr o m/From
Tillfälligt upphöra att marknadsföra /
Temporarily stop marketing
Fr o m/From
Upphöra att marknadsföra permanent ** /
Stop marketing permanently **
Fr o m/From
** Detta gäller endast uppgift om försäljning. Om även avregistrering av läkemedlet ska ske, dvs upphörande av godkännande, ska separat
ansökan skickas till Läkemedelsverket /
This concerns marketing information only. If de-registration of the medicinal product is intended, i e withdrawal of marketing authorization, a
seperate application should be sent to the Medical Products Agency.
Skäl till tillfälligt/permanent uppehåll av marknadsföringen (fler än ett alternativ kan väljas)/
Reasons for temporary/permanently stop of marketing (more than one option can be choosed)
Produktionssvårigheter
Läkemedlet är skadligt
Tillverknings- och kontrollmetoderna stämmer ej med det
Läkemedlet saknar terapeutisk effekt/modernare preparat
uppgivna
finns
Ej uppfyllt tillverkningskrav
Risk/nytta förhållandet har ändrats
Ej uppfyllt villkor för godkännandet för försäljning
De kvalitativa och kvantitativa sammansättningarna
stämmer ej med de uppgivna
Annat, nämligen
1. Övriga upplysningar
2. Sökandes underskrift
Underskrift
Version 20080609
Namnförtydligande
Datum
1(1)
