Antibiotika och djur i Sverige 2011

ANTIBIOTIKA OCH DJUR
I SVERIGE 2011
EN RAPPORT FRÅN STRAMA VL
Innehåll
Några begrepp
4
Försäljning av antibiotika för djur
6
Gris
11
Nötkreatur
14
Tamhöns
16
Häst
18
Hund och katt
20
Livsmedelsburna zoonoser
22
Fokus övervakning
24
Källor och vidare information
26
SVA:s rapportserie 24 ISSN 1654-7098
Grafisk produktion: Tecknarn i Roslagen
Foto omslag: Marie Sjölund
Tryck: Danagårdlitho 2012
Statens Veterinärmedicinska Anstalt
besök. Ulls väg 2B post. SE-751 89 Uppsala, Sweden telefon. +46 18 67 40 00
fax. +46 18 30 91 62 e-post. [email protected] webb. www.sva.se
2
INLEDNING
Inledning
Detta är fjärde utgåvan av rapporten ”Antibiotika och djur i Sverige”. Rapporten beskriver användning av antibiotika samt förekomsten av antibiotikaresistens hos bakterier från djur i Sverige. Syftet är att ge
översiktlig information om hur antibiotika används och hur vanligt eller ovanligt det är med resistens hos
olika typer av bakterier.
För att stärka arbetet med att motverka antibiotikaresistens finns Strama VL vid SVA. Strama utläses
”Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens” och VL står för
”Veterinär och Livsmedel”. Strama VL ska stödja samverkan, och fungerar som en kontaktpunkt och ett
kunskapscentrum för alla de olika intressenter som arbetar för att motverka antibiotikaresistens.
I Sverige övervakas resistens genom programmet SVARM1. Programmet kompletteras av SVARMpat2
där övervakning och olika undersökningar med fokus på bakterier som orsakar sjukdom hos djur genomförs.
Resultaten från dessa två program redovisas årligen i rapporten SVARM som är skriven på engelska. Nytt
för i år är att rapporten SVARM 2011 kommer ges ut först till hösten. Men liksom tidigare år ligger data
från den till grund för informationen i denna rapport. Jämförelser görs med andra länder, och då är uppgifterna hämtade från de olika ländernas nationella övervakningsrapporter eller från Europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhetens rapport om antibiotikaresistens. Mer utförlig information om övervakning av
zoonoser och om program för övervakning och kontroll av djursjukdomar finns på SVAs webbplats.
Sett i ett internationellt perspektiv är läget avseende användning av antibiotika och förekomst av antibiotikaresistens inom svensk djurhållning i stort gynnsamt. Övervakning av resistensläget och antibiotikaförbrukningen ger viktig kunskap och kan bidra till en ansvarsfull och väl avvägd användning av antibiotika.
Detta, kombinerat med god hygien och smittskyddsåtgärder är viktigt för att motverka antibiotikaresistens
så att antibiotika bevaras som verksamma läkemedel för människor och djur.
Christina Greko, Oskar Nilsson & Marie Sjölund
Strama VL
1
Svensk veterinär antibiotikaresistensmonitorering
2
Svensk veterinär antibiotikaresistensmonitorering, djurpatogener (i samarbete med Svenska Djurhälsovården)
3
Några begrepp
Indikatorbakterier
I SVARM undersöks resistens hos Escherichia coli
och enterokocker från slumpmässigt valda friska
djur. Resultaten anses indikera hur användningen
av olika antibiotika över tid påverkar resistens hos
djurpopulationens normala bakterieflora. Därför
används ofta begreppet indikatorbakterier för
denna typ av undersökning. Normalfloran anses
utgöra en reservoar för resistensgener som på olika
sätt kan spridas till andra bakterier hos djur och
människor. Undersökningar görs med liknande
metodik i flera EU-länder.
ESBL
Förkortningen ESBL står för ”extended spectrum
betalactamase” som är en egenskap hos bakterier
som gör att de bryter ner penicilliner och cefalosporiner. Bakterier som bildar ESBL är resistenta
mot alla antibiotika i dessa två klasser. Bakterier
som bildar ESBL kan till exempel vara tarmbakterier som Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae. På laboratoriet bör man misstänka ESBL till
exempel om en undersökt E. coli eller Klebsiella är
resistent mot tredje generationens cefalosporiner
som ceftiofur, cefotaxim eller ceftazidim. Ett
sådant fynd bör alltid konfirmeras genom ytterligare tester. Enzymerna de bildar ges olika namn
som CTX-M-1, CTX-M-15, TEM-52, SHV-12
och CMY-2.
Gram-negativa tarmbakterier som bildar olika
ESBL är ett ökande problem inom vård och
omsorg. Laboratorier som påvisar bakterier som
bildar ESBL ska anmäla detta till Smittskyddsinstitutet. ESBLCARBA är en speciell grupp av enzymer
som bryter ner flertalet cefalosporiner och karbapenemer. Resistenstypen är ännu ovanlig hos
människor i Sverige. Konsekvenserna av eventuell
spridning av ESBLCARBA är mycket allvarliga, och
Socialstyrelsen och Smittskyddsinstitutet (SMI)
anser att det har högsta prioritet att motverka
spridning inom vården.
Bakterier som bildar ESBL har också påvisats i
prover från sjuka hästar, hundar och katter samt
Foto av: Bengt Ekberg
4
några begrepp
från friska grisar och kycklingar. ESBLCARBA har
ännu inte påvisats hos svenska djur (till och med
2011).
anmälas till Länsstyrelsen och till Jordbruksverket
(SJVFS 2007:90).
VRE
Förkortningen VRE står för vankomycinresistenta
enterokocker. Vankomycin är en typ av glykopeptid, och VRE är resistenta mot flera eller alla
glykopeptider. Vankomycin kan vara ett av få
alternativ för behandling av infektioner med
enterokocker hos människor. Spridning av VRE är
därför ett problem inom sjukvården. Fynd av VRE
hos människa är anmälningspliktigt enligt Smittskyddslagen. I Sverige har VRE hittats hos
kyckling.
MRSA
Förkortningen MRSA står för ”meticillinresistenta
Staphylococcus aureus”. Meticillinresistens innebär
att bakterien är resistent mot alla beta-laktamantibiotika, det vill säga penicilliner och cefalosporiner.
Vid resistensbestämning visar sig meticillinresistens som resistens mot oxacillin och/eller cefalotin.
Misstänkta fall bör alltid konfirmeras genom att
bakterien undersöks med molekylärbiologiska
metoder.
MRSA kan orsaka sjukhusspridda infektioner
hos människor, men finns i ökande omfattning
också hos människor utanför vården. Liksom
”vanliga” stafylokocker kan MRSA bäras utan
symtom. Infektion med MRSA hos människor är
anmälningspliktigt enligt Smittskyddslagen.
Hos sport- och sällskapsdjur (hundar, katter,
hästar) påvisas MRSA oftast i samband med sjukdom hos djuret, till exempel sårinfektioner, men
djuren kan också bära bakterien utan symtom.
Bland lantbrukets djur (grisar, nötkreatur) är det
vanligaste att djuren bär bakterien utan att visa
symtom. Första gången MRSA påvisades hos djur i
Sverige var 2006. Till och med 2011 har MRSA
påvisats hos hund, häst, katt, gris och nötkreatur i
Sverige. Infektion med MRSA hos djur ska anmälas
till Länsstyrelsen och till Jordbruksverket (SJVFS
2007:90).
Resistensbestämning
Resistensbestämning, eller mer korrekt antibiotikakänslighetsbestämning, är en laboratorieundersökning där man undersöker vilken koncentration
av antibiotika som krävs för att hämma eller avdöda
en bakterie. Vid SVA används en metod där den
bakterie man vill undersöka odlas i olika koncentrationer av antibiotika. Undersökningen visar den
lägsta koncentrationen som hämmar bakterien
(MIC, minimum inhibitory concentration).
Målsättningen med resistensundersökningen är
oftast att få vägledning om vilket eller vilka antibiotika som kan ha effekt mot en bakterieinfektion
hos ett sjukt djur (klinisk diagnostik). Undersökningen kan också göras i syfte att övervaka om en
bakteriepopulation håller på att förändras, till
exempel genom att resistensgener plockats upp av
bakterien. För att översätta MIC-värdet till känslig
(S, sensitiv) eller resistent (R) används i förväg
fastställda tolkningskriterier. Kriterierna är olika
beroende på om det handlar om klinisk diagnostik
eller om övervakning.
MRSP
Förkortningen MRSP står för meticillinresistenta
Staphylococcus pseudintermedius. Meticillinresistens
innebär att bakterien är resistent mot alla betalaktamantibiotika, det vill säga penicilliner och
cefalosporiner. Vid resistensbestämning visar sig
meticillinresistens som resistens mot oxacillin och/
eller cefalotin. Misstänkta fall bör konfirmeras
genom att bakterien undersöks med molekylärbiologiska metoder.
MRSP smittar i första hand mellan hundar, men
fall har också påvisats hos häst och katt. Den
vanligast förekommande typen av MRSP i Sverige
är multiresistent och motstår de flesta antibiotika
som finns godkända för användning till hund.
Första gången MRSP påvisades hos djur i Sverige
var 2006. Infektion med MRPS hos djur ska
5
FÖRSÄLJNING
Försäljning av antibiotika för djur
I Sverige är alla antibiotika för veterinärmedicinskt bruk receptbelagda. Antibiotika används
som läkemedel för att behandla bakteriella
infektioner. I vissa fall kan antibiotika också
användas för att förebygga infektioner. Läkemedlen ges antingen till enskilda djur genom
injektioner, tabletter, eller som lokalbehandling,
eller till grupper av djur genom att antibiotika
blandas i fodret eller dricksvattnet. I många
länder i världen används antibiotika också utan
veterinärmedicinska skäl i foder för att öka
djurens tillväxt. Den typen av användning
förbjöds i Sverige 1986 och inom EU år 2006.
Jordbruksverket rapporterar sedan 2006 läkemedelsstatistik indelat per djurslag. I båda fallen
baseras rapporteringen på statistik från Apotekens
Service. Vid bearbetning av statistiken för 2011
upptäcktes att all försäljning av så kallade licensläkemedel inte fanns med i underlaget. Siffrorna för
2011 är därför inte helt kompletta. Det är angeläget
att de problem som ligger bakom detta åtgärdas så
att statistiken framöver blir rättvisande. Bortfallet
påverkar framförallt läkemedelsgrupperna aminoglykosider & polymyxiner, aminopenicillin, penicillin samt tetracyklin.
Utveckling över tid i Sverige
Antalet djur i landet har förändrats över tid. För att
bättre kunna beskriva förändringar sedan 1980 har
den sammanlagda vikten av djur olika år skattats
enligt en modell som tagits fram av det Europeiska
läkemedelsverket (EMA). Försäljningen av antibiotika uttryckt som mg aktiv substans per kg sammanlagd levandevikt framgår av figur 1. SVA har sedan 1980 analyserat statistik över den
totala försäljningen av antibiotika för djur och
Figur 1. Försäljning av antibiotika för djur i Sverige uppdelat på läkemedel för behandling av enskilda djur (injektioner och tabletter), behandling
av grupper av djur (foder och vatteninblandning) samt antibiotika i tillväxtökande syfte uttryckt som mg aktiv substans per kg sammanlagd
levandevikt av de större djurpopulationerna.
6
Foto av: Marie Sjölund
Sedan början av 1980-talet har försäljningen av
antibiotika för användning till djur minskat med
mer än 50 %. Förbudet mot antibiotika i tillväxtökande syfte 1986 förklarar en del av nedgången.
Problem med avvänjningsdiarréer efter förbudet
ledde i början till att antibiotika ofta skrevs ut på
recept för inblandning i foder. Under 90-talet
arbetade olika intressenter på bred front med
forskning och kunskapsöverföring för att komma
tillrätta med diarréerna. Den påtagliga minskningen av försäljningen av antibiotika för gruppbehandling är ett resultat av detta arbete. Idag utgör
antibiotika för behandling via foder eller vatten
mindre än 10 % av den totala försäljningen.
Internationell jämförelse
Det Europeiska läkemedelsverket har fått i uppgift
att ta fram system för insamling av jämförbar
statistik över försäljning av antibiotika för djur
inom EU. Som ett första steg har en rapport
sammanställts över försäljningen i de nio länder
som sedan längre tid publicerat sådan statistik. En
metod för att korrigera för att olika länder har olika
många djur togs fram, och försäljningen uttrycks
som mg aktiv substans per kg skattad sammanlagd
levandevikt av de antalsmässigt större djurslagen.
Som framgår av figur 2 är användningen av
antibiotika för djur i Sverige lägre än i flertalet
andra länder. Siffrorna ska tolkas med viss försiktighet, eftersom de påverkas av många faktorer som
sammansättning av djurpopulationen, typ av
djurhållning och förekomst av olika sjukdomar.
Figur 2. Försäljning av antibiotika för djur 2009 i olika europeiska länder uttryckt som mg aktiv substans per sammanlagd kg levandevikt av de större djurpopulationerna.
7
FÖRSÄLJNING
resistensläget för bakterier från vuxna nötkreatur
(figur 5).
Användning av kombinationer av sulfa och
trimetoprim är också vanligt. Under 2011 utgjorde
andelen produkter avsedda för behandling av hästar
via munnen 61 % av försäljningen av sulfa och
trimetoprim. Tetracykliner, den tredje största
gruppen, används främst för behandling av grisar
via foder eller vatten och för behandling av nötkreatur genom injektioner.
Statistiken år 2011
Under 2011 såldes totalt 12 606 kilo aktiv substans
av olika antibiotika för veterinärmedicinskt bruk i
Sverige. Av detta var 59 % vanligt penicillin
(penicillin G), i huvudsak produkter för injektion
(tabell 1). Penicillin används i stor utsträckning för
att behandla juverinflammationer hos kor, men
användningen till grisar och hästar är också
betydande. Penicillin har ett smalt spektrum och
har därför en begränsad påverkan på resistensläget
vilket tydligt framgår av det mycket gynnsamma
Tabell 1. Försäljning av antibiotika för djur (kg aktiv substans) år 2011 uppdelat på medel för individuell behandling (tabletter, injektioner),
lokalbehandling av juver och för gruppbehandling (via foder eller vatten). Siffror som nämnvärt kan påverkas av ett visst bortfall av licensläkemedel visas i rött.
Antibiotikaklassa
Individuell
behandling
Tetracykliner
Penicilliner
520,5
69,1
Aminopenicilliner
564,6
Aminopenicillin med enzymhämmare
122,7
Cephalosporiner, 1:a generationen
484,3
Cephalosporiner, 3:e generationen
13,2
<1,0
344,1
82,6
Trimetoprim & sulfa
Gruppbehandling
552,2
6 627,3
Aminoglykosider & polymyxiner
Totalt
1 072,6
6 696,4
35,7
<1,0
600,4
123,0
484,3
13,3
76,6
2 205,1
503,2
2 205,1
Makrolider och linkosamider
287,4
Fluorokinoloner
118,1
1,7
119,8
Pleuromutiliner
12,8
126,8
139,6
1 153,9
12 606,1
Totalt
a
Lokalbehandling
av juver
361,0
11 300,1
152,1
För ingående ATC-vet grupper se SVARM 2011, Tabell AC 1
8
648,5
FÖRSÄLJNING
liner (till exempel amoxicillin) eller cefalosporiner
vanligast. Försäljningen av antibiotika för livsmedelsproducerande djur domineras av penicillin,
tetracyklin och trimetoprim-sulfa. Av den senare
typen av läkemedel används en stor andel för
behandling av hästar. Tyvärr kan det som förskrivs
till häst och nötkreatur inte fullt ut delas upp på de
olika djurslagen. I följande avsnitt har olika källor
använts som underlag för kommentarer till trender
i försäljning av antibiotika för olika djurslag.
Kommentarer till trender i förhållande till djurslag
Jordbruksverket rapporterar sedan 2006 statistik
över försäljning av vissa djurläkemedel indelat per
djurslag. I tabell 2 återges den procentuella fördelningen av den totala försäljningen per substans
fördelat på sällskapsdjur och livsmedelsproducerande djur inklusive häst. Beräkningen är gjord
baserat på siffror som presenteras i Jordbruksverkets rapport ”Användning av djurläkemedel 2011”.
Sällskapsdjuren står för 15 % av den totala
volymen och där är läkemedel med aminopenicil-
Tabell 2. Procentuell fördelning av försäljning av antibiotika per djurslagskategori 2011.
Livsmedelsproducerande djur
inklusive häst
Sällskapsdjur
Andra djur eller okänt
djurslag
Tetracyklin
83%
7%
9%
Penicillin G & V
97%
3%
<1%
Aminopenicillin
17%
76%
7%
Cefalosporiner
2%
97%
<1%
Aminoglykosider & polymyxiner
76%
5%
19%
Trimetoprim & sulfa
87%
10%
3%
Makrolider & linkosamider
61%
39%
<1%
Fluorokinoloner
69%
30%
<1%
Pleuromutiliner
100%
0%
0%
Alla antibiotika
83%
15%
3%
Gris
Mjölkkor
Antibiotika för behandling via foder eller vatten
används framförallt till grisar. Försäljningen av den
typen av produkter har minskat med 39 % under
de senaste fem åren. Under samma period har
antalet slaktade grisar bara minskat med 5 % vilket
innebär att siffrorna ska tydas som en sann minskning av användningen. Försäljningen av penicillin
och trimetoprim-sulfa för injektion av grisar har
ökat. Detta speglar troligen delvis en övergång från
behandling av grupper av grisar till behandling av
enskilda sjuka individer, vilket är i linje med
svenskt synsätt på ansvarsfull antibiotikaanvändning.
Svensk Mjölk publicerar årligen statistik över
hälsan hos djur anslutna till Kokontrollen. Den
vanligaste sjukdomen som leder till behandling är
klinisk juverinflammation, men förekomsten har
minskat under senare år och motsvarar nu 13,0
behandlingar per 100 kor och år. Detta är internationellt sett en låg siffra. Idag behandlas över 80 %
av juverinflammationerna med penicillin. Svensk
Mjölk uppskattar också att ungefär 30 % av korna
behandlas lokalt i juvret i samband med sinläggning.
9
FÖRSÄLJNING
Tamhöns
Hund
Antibiotika används mycket sällan för behandling
av kycklingar eller höns. Inom programmet
”Frivillig och förebyggande salmonellakontroll i
fjäderfäbesättningar - smittskyddskontroll på
gårdsnivå” samlar Svensk Fågel in uppgifter om
eventuella läkemedelsbehandlingar av slaktkycklingar. Under 2011 rapporterades behandling av
fem slaktkycklingflockar av totalt 3 185 producerade (0,2 %). Djuren behandlades antingen med
amoxicillin eller med tylosin. Siffran är internationellt sett mycket låg.
År 2006 såldes 562 läkemedelsförpackningar med
antibiotika för behandling via munnen per 1000
hundar. Sedan dess har antalet sålda antibiotikaförpackningar minskat med 32 %. Störst förändringar
noteras för cefalosporiner (- 62 %), amoxocillin
med klavulansyra (- 44 %) och fluorokinoloner
(- 40 %). Fynd av meticillinresistenta stafylokocker
hos hund under 2006 fick stor uppmärksamhet, inte
minst i media. Detta ledde till ett intensivt arbete
på lokal och nationell nivå kring frågor om hygien
och antibiotika, vilket i sin tur troligen förklarar de
sjunkande trenderna.
Fisk
Katt
Statistik över läkemedelsanvändning till odlad fisk
sammanställs och rapporteras årligen av Fiskhälsan. Behandling av odlad fisk sker nästan alltid
genom att antibiotika blandas i fodret. Förekomst
av sjukdomar påverkas av vattentemperaturen, och
därför kommer behovet av antibiotikabehandling
att variera mellan åren. Under 2011 användes
knappt 50 kg antibiotika till fisk, i huvudsak för
behandling av flavobakterios. Användningen
motsvarar 4 g per ton odlad fisk. I mitten av
90-talet var användningen av antibiotika per ton
odlad fisk cirka 10 gånger högre. Den markanta
minskningen förklaras till stor del av en ökad
användning av effektiva vacciner mot två viktiga
sjukdomar: vibrios och furunkulos.
År 2006 såldes 111 läkemedelsförpackningar med
antibiotika för behandling via munnen per 1000
katter. Sedan dess har antalet sålda förpackningar
minskat med 31 %. Grupperna aminopenicilliner
(till exempel amoxicillin) och aminopenicilliner
med klavulansyra stod 2011 tillsammans för 75 %
av antalet förpackningar som sålts för katt.
Häst
Försäljningen av trimetoprim-sulfa produkter för
häst ökade stadigt fram till 2006, men har sedan
dess minskat med 27 %. Under samma period
bedöms antalet hästar ha ökat, men antalet betäckta
ston har minskat med 31 %. Det är möjligt att den
minskade försäljningen speglar att färre ston
behandlas i samband med betäckning eller inseminering. Försäljningen av andra antibiotika för häst
är svår att skatta.
10
GRIS
Gris
djur i en avdelning. Försäljning av antibiotika för
inblandning i foder eller vatten har dock minskat
med 39 % under de senaste fem åren vilket speglar
en sann minskning eftersom antalet slaktade grisar
endast minskat med 5 %.
Hälsoläget för svenska grisar är bättre än i
många andra länder. Flera infektioner har
begränsats genom kontrollprogram och allt fler
av uppfödarna tillämpar olika system för att
minimera att smitta sprids. Resistens mot
antibiotika hos bakterier från svenska grisar
förekommer framför allt hos bakterier som
förknippas med diarréer, men läget är bättre än
i många andra länder.
Diarréer hos unga djur
Avvänjningsdiarré är en vanlig sjukdom i svinbesättningar över hela världen. Sjukdomen förknippas
med bakterien Escherichia coli, men beror på flera
olika faktorer. Inom SVARM följs antibiotikaresistensläget hos E. coli från grisar som provtagits i
diagnostiskt syfte. Andelen resistens mot några
antibiotika som kan vara aktuella för behandling
ses i figur 3. Resistens mot medel som använts
länge, som streptomycin, tetracyklin och trimetoprim-sulfa är vanligt. Multiresistens förekommer
och 2011 var 25 % av E. coli från diagnostiska
prover resistenta mot tre eller fler av undersökta
Bland de sjukdomar som kan kräva antibiotikabehandling dominerar tarminfektioner, luftvägsinfektioner och ledinfektioner. Djuren behandlas
antingen genom injektioner, eller genom att
antibiotika blandas i dricksvattnet eller fodret. I de
senare fallen behandlas en hel kull/box eller alla
Figur 3. Andel resistens mot olika antibiotika hos E. coli från friska grisar samt från diagnostiska prover i Sverige.
Årtal för undersökningen anges inom parentes.
11
GRIS
antibiotika varav ett isolat var resistent mot alla
godkända antibiotika som kan förväntas vara
effektiva mot E.coli. Eftersom det inte säkert går att
förutsäga vad som kan vara effektivt för behandling
bör man ta prover och undersöka antibiotikaresistens hos sjukdomsassocierade E. coli.
I figuren visas också som jämförelse andelen
resistens hos E. coli från slumpmässigt utvalda
friska grisar 2010 (samma siffror finns också i figur
4). Resistens är väsentligt mindre vanligt förekommande hos friska grisar än hos de sjuka. Skillnaden
är väntad, och beror bland annat på att de diagnostiska proverna oftast kommer från besättningar
med sjukdomsproblem där det är troligt att
antibiotika tidigare använts.
Spanien rapporteras däremot problem med spridning av B. hyodystenteriae som är resistenta mot
tiamulin. Det är därför viktigt att läget i Sverige
övervakas noga och att spridning av eventuella
resistenta varianter inte tillåts.
Spiroketal diarré är en mildare form av diarré
orsakad av Brachyspira pilosicoli. Hösten 2001
diagnosticerades för första gången i Sverige fall av
tiamulinresistenta B. pilosicoli. Under åren
2005-2011 var 12 % av undersökta B. pilosicoli
resistenta mot tiamulin, och 62 % var resistenta
mot tylosin.
Luftvägsinfektioner
Bakteriella luftvägsinfektioner hos grisar kan
orsakas av Mycoplasma hyopneumoniae, Pasteurella
multocida eller Actinobacillus pleuropneumoniae.
Under åren 2008 - 2011 var alla undersökta A. pleuropneumoniae och P. multocida känsliga för
vanligt penicillin. Nästan alla var också känsliga
för alla övriga undersökta antibiotika.
Svindysenteri och spiroketal diarré
Svindysenteri är en allvarlig diarrésjukdom hos lite
äldre grisar. Sjukdomen orsakas av Brachyspira
hyodysenteriae. För behandling används främst
tiamulin. För att begränsa sjukdomens förekomst
arbetar Svenska Djurhälsovården med certifieringsprogram och andra åtgärder. Ansträngningarna avspeglar sig i en kraftigt minskad försäljning
av tiamulin, främst sedan 2002 och framåt.
Hitintills har inte resistens mot tiamulin hos B. hyodysenteriae påvisats i Sverige. Från till exempel
Ledinflammationer
Bakteriellt orsakade ledinflammationer hos diande
grisar är ett vanligt förekommande problem och
uppskattningsvis 10 % av alla grisar behandlas på
grund av ledinflammationer och vanligen används
Figur 4. Andel resistens mot olika antibiotika hos E. coli från friska grisar i olika länder år 2010.
12
GRIS
Foto av: Bengt Ekberg
penicillin. I en nyligen avslutad studie var Streptococcus equisimilis det dominerande fyndet. Dessa var
samtliga känsliga för penicillin. Även Staphylococcus
hyicus är vanligt förekommande och mer än hälften
av dessa isolat har varit resistenta mot penicillin.
att förekomsten av MRSA varierar mellan länder.
Smittan kan även spridas genom kontakt med
andra djur och genom besökare. Användning av
antibiotika gynnar springningen inom en besättning. Hygien och smittskydd är därför viktigt,
liksom ansvarsfull antibiotikaanvändning.
MRSA
I december 2005 rapporterades från Nederländerna
att oväntat många människor som arbetade med
grisar bar på MRSA av en speciell typ, ST398. Man
undersökte grisar på en gård och hittade också
MRSA hos djuren. En undersökning av grisar i EU
under 2008 visade att förekomsten i olika länder
varierade mellan 0 och 51 % av provtagna besättningar. I Sverige provtogs 208 gårdar men MRSA
hittades inte i något av proverna. Under 2010
undersöktes grisar från 191 svenska besättningar,
och i ett av proverna påvisades MRSA av typen
ST398 (spa-typ t011). 2011 genomfördes en undersökning i samtliga 53 svenska livdjursproducerande
besättningar där 4 734 grisar provtogs. MRSA
hittade inte i något prov.
MRSA hos grisar är sällan ett problem för
djurhälsan. Men bakterien kan smitta till människor som är i kontakt med djuren, som till exempel
uppfödare, veterinärer, och veterinärstudenter. Det
är därmed ett arbetsmiljöproblem varvid det är
viktigt att motverka spridning av MRSA bland
grisar. Inköp av djur utgör den enskilt största
risken för att MRSA skall introduceras i en besättning. Vid import av djur är det viktigt att tänka på
ESBL
Under 2011 påvisades ESBL-bildande E. coli från
friska svenska grisar. Med känslig metodik kunde
sådana bakterier isoleras från 3 av 184 prov men
bland slumpmässigt utvalda E. coli från samma prov
fanns inga som bildade ESBL. Att bakterierna
endast isoleras i så få prov tyder på att förekomsten
är väldigt låg. Det är angeläget att motverka att
smittan sprids vidare bland svenska grisgårdar. Det
är därför viktigt med gott smittskydd och klok
antibiotikaanvändning på alla gårdar.
Resistens hos bakterier från friska djur – indikatorbakterier
En jämförelse mellan andel resistens hos E. coli från
friska grisar från olika medlemsländer ses i figur 4.
Läget i Sverige är klart gynnsamt jämfört med
andra länder. Den mycket höga andelen resistens
mot tetracyklin i vissa länder kan förklaras av att
det där är vanligt att grisar mer eller mindre
rutinmässigt massmedicineras med detta
läkemedel.
13
NÖTKREATUR
Nötkreatur
Sett i ett internationellt perspektiv är de
svenska nötkreaturens hälsa god. Många
sjukdomar som finns i andra länder har antingen
aldrig introducerats, eller har bekämpats
genom olika kontrollprogram. Resistens mot
antibiotika hos bakterier från vuxna svenska
nötkreatur är ovanlig.
Luftvägsinfektioner
I Sverige är lunginflammation den vanligaste
dödsorsaken bland kalvar. Luftvägsinfektioner hos
kalvar orsakas ofta av virusinfektioner, men kan
följas av bakterieorsakade lunginflammationer. I
Sverige är Pasteurella multocida den bakterie som då
oftast påvisas. Mannheimia haemolytica förekommer
mer sällan.
Under 2008-2011 var de P. multocida från kalv
som undersökts vid SVA genomgående känsliga för
penicillin och andra relevanta antibiotika. I andra
länder kan resistens mot penicillin vara vanligt
förekommande. Där behandlas kalvar med luftvägsinfektioner med bredspektrumantibiotika,
istället för med penicillin som är det rekommenderade valet i Sverige.
Under 2003 påträffades penicillinasbildande P. multocida i en svensk kalvuppfödning. Penicillinresistenta P. multocida har inte påvisats sedan dess
men under 2010 och 2011 påvisades penicillinresistenta M. haemolytica i en besättning med luftvägsproblem. Under 2011 ökade antalet prover som
undersöktes men en ytterligare ökad provtagning
är önskvärd för att kunna bedöma läget på ett bra
sätt och på så sätt bevara penicillin som verksamt
läkemedel för lunginflammationer hos kalv.
Under hösten 2011 påvisades Mycoplasma bovis i
nosprov från kalvar i tre besättningar. Mykoplasmabakterier är alltid resistenta mot penicillin, och
fynden är ytterligare en anledning till ökad
användning av diagnostik. Nya fall av mykoplasma
eller penicillinresistenta pasteurella måste upptäckas tidigt så att spridning av resistenta bakterier
kan motverkas.
De sjukdomar som kan kräva antibiotikabehandling varierar med uppfödningstyp. Hos mjölkkor är
juverinflammation det som dominerar. I kalvuppfödningar kan diarréer och luftvägsproblem
förekomma. Sjuka kor eller kalvar behandlas oftast
individuellt med injektioner eller lokalbehandling.
Medicinering av hela grupper av djur via foder,
vatten eller mjölk är mindre vanligt.
Juverinflammationer
Juverinflammation är vanligt hos mjölkande kor.
Inflammationen orsakas av infektioner med olika
bakterier, främst stafylokocker och streptokocker
men också av Gram-negativa bakterier som E. coli
eller Klebsiella-arter. Juverinflammation behandlas
oftast i första hand med vanligt penicillin (penicillin G).
Den viktigaste orsaken till juverinflammation är
S. aureus. I Sverige är resistens mot penicillin
genom penicillinasbildning hos S. aureus ovanligt.
Streptokocker som S. agalactiae, S. dysgalactiae och
S. uberis är genomgående känsliga för penicillin.
Resistens mot olika antibiotika hos Gram-negativa
bakterier från juverinflammation, som E. coli och
Klebsiella är också ovanligt.
Sammantaget är läget mycket gynnsamt. Vanligt
smalspektrigt penicillin kan oftast användas.
Rådgivning om hur man förebygger juverinflammationer och motverkar spridning av till exempel
penicillinasbildande S. aureus inom och mellan
mjölkbesättningar är en viktig bidragande orsak till
det goda läget.
Diarréer hos unga djur
Diarréer hos kalvar orsakas oftast av virus eller
parasiter. Men laboratorieundersökning av djur
med diarré omfattar också oftast odling för bakteriologi. Resistensundersökning av E. coli som
påvisats i diagnostiska tarmprover från nöt visar att
resistens mot de antibiotika som används ofta är
mycket vanligt. Under 2007-2011 var 33 % av
14
NÖTKREATUR
undersökta E. coli resistenta mot ampicillin, 49 %
mot streptomycin, 64 % mot tetracyklin och 17 %
mot trimetoprim-sulfa. Multiresistens är mycket
vanligt: 40 % av de E. coli som undersöktes
2007-2011 var resistenta mot tre eller fler antibiotika. De diagnostiska tarmproverna kommer främst
från kalvar, och kanske från besättningar med
problem och där antibiotika har använts. Men
också den låga åldern i sig spelar in. Flera undersökningar visar nämligen att späda kalvar ofta har
mer antibiotikaresistenta bakterier än äldre djur,
oavsett antibiotikatryck. Det är möjligt att det
finns vissa typer av E. coli som är anpassade till det
späda djurets tarm. Undersökningar pågår för att
bättre klarlägga orsakerna.
Det är bara vissa typer av E coli som har förmåga
att orsaka diarréer genom att de har särskilda
virulensfaktorer, exempelvis vidhäftningsförmågan
F5+. Dessa typer är ovanliga hos svenska kalvar. I
de flesta fallen tillhör alltså de E. coli som påvisas i
prover från diarrékalvar djurets normala tarmflora.
Det är viktigt att man har detta i åtanke, och att
antibiotikabehandling inte sätts in i onödan.
som ger meticillinresistens. Totalt påvisades MRSA
i fyra prov från 2010 och 2011. Proven har samlats
in anonymt och uppföljande undersökningar
kunde därför inte göras. Det är angeläget att motverka att smittan sprids vidare bland svenska
nötgårdar. Det är därför viktigt med gott smittskydd på alla gårdar, och särskilt viktigt är att alla
som arbetar i eller besöker djurstallar tvättar
händerna både före och efter kontakt med djuren,
och att handsprit används.
ESBL
Under 2009 undersöktes tarmprov från friska
nötkreatur med känsliga metoder för att leta efter
ESBL-bildande E. coli, men några sådana påvisades
inte. ESBL-bildande bakterier har inte heller
påvisats i kliniska prov från nötkreatur.
Resistens hos bakterier från friska djur –
indikatorbakterier
En jämförelse mellan andel resistens hos E. coli från
friska kalvar (ungefär 6 månaders ålder), vuxna kor
och nöt från olika medlemsländer ses i figur 5. De
svenska och danska siffrorna är mycket gynnsamma, sannolikt beroende på att smalspektrigt
penicillin länge varit det dominerande medlet som
använts för behandling av sjukdomar hos nötkreatur i Sverige.
MRSA
Under 2011 påvisades MRSA för första gången hos
nötkreatur i Sverige. Fynden gjordes sedan isolat
från tidigare provtagningar på nytt undersöktes
och då för en nyligen beskriven variant av den gen
Figur 5. Resistens mot antibiotika hos E. coli från tarmprover från friska kor (2006) och ungdjur (2009) i Sverige, samt nöt
(ålderskategori ej angivet) i Danmark (2010), Nederländerna (2010) och Österrike (2010).
15
TAMHÖNS
Foto av: Bengt Ekberg
Tamhöns
Hönsproduktion omfattar värphöns och slaktkyckling. Hälsan i kommersiella besättningar är
bättre i Sverige än i många andra länder.
Genom god hygien och smittskyddsåtgärder
kan man hindra att fåglarna infekteras av
många smittämnen.
Behandling av slaktkyckling eller värphöns i
kommersiell produktion är mycket sällan aktuellt
men när det behövs ges antibiotika till hela flocken
via foder eller vatten. Sjukdomar som kan behöva
behandling är till exempel botulism och hjärtsäcksinflammation. I slaktkycklingproduktionen
används koccidiostatika för att förebygga parasitsjukdomen koccidios, och de medel som då används
har också en förebyggande effekt på sjukdomen
nekrotiserande enterit som förknippas med
Clostridium perfringens.
16
TAMHÖNS
under 2011 kunde med känsliga metoder ESBLbildande E. coli isoleras från 54 % av proverna. Men
det är bara en liten andel av de E. coli som kycklingarna bär i tarmen som är resistenta. Exempelvis så
hittades ESBL-bildande E. coli i ungefär var tredje
prov under 2010 med känslig metodik men när
slumpmässiga E. coli undersöktes så var bara 2 %
ESBL-bildande.
Cefalosporiner används inte till kyckling i
Sverige, och andra antibiotika används ytterst
sällan. Förekomsten beror alltså inte på att djuren
fått antibiotika. Olika undersökningar har gjorts
för att spåra hur smittan kommit in bland fåglarna.
Resultaten talar för att ESBL-bildande bakterier
förts in till Sverige med importerade avelsdjur.
Epidemiologin för ESBL-bildande bakterier är
komplex, och det finns många olika spridningsvägar. De typer som orsakat utbrott vid svenska
sjukhus är av en annan typ än de som nu hittats hos
kyckling. Problemen med ESBL-bildande bakterier
måste ses i ett helhetsperspektiv, och mer kunskap
behövs. Flera olika undersökningar har därför satts
igång för att bättre klarlägga situationen, och för
att se hur spridningen kan begränsas.
Resistens hos bakterier från friska djur –
indikatorbakterier
Resistens hos E. coli från slumpmässigt valda friska
djur undersöks i övervakningsprogram i olika
länder. En jämförelse mellan resultat som rapporterats för kyckling från några olika medlemsländer
ses i figur 6. Läget i Sverige är mycket gynnsamt
jämfört med andra länder. I Sverige och Danmark
används mycket sällan antibiotika för behandling
av kyckling. Ampicillin (amoxicillin), kinoloner
(enrofloxacin) och tetracykliner används mycket
oftare utanför Norden vilket klart avspeglar sig i
andelen resistenta bakterier.
VRE
Mellan 2000 och 2005 sågs en markant ökning av
andelen slaktkycklingar som bar på vankomycinresistenta enterokocker (VRE). Ökningen berodde
på att en variant, en klon, av Enterococcus faecium
med resistensgenen vanA spred sig till olika
uppfödningar. Den har sedan överlevet i miljön och
överförs mellan uppfödningsomgångarna.
Inom humansjukvården är VRE ett problem. Det
finns dock inget som talar för att VRE hos svensk
slaktkyckling nämnvärt påverkat läget i svensk
humansjukvård. Likväl är förekomsten oönskad
eftersom spridning av genen vanA kan ske mellan
djurenterokocker och människoenterokocker.
MRSA
MRSA har inte påvisats hos tamhöns i Sverige. Det
är angeläget att motverka att smittan förs in till
svenska uppfödningar. Inom kommersiell kyckling- och äggproduktion tillämpas redan smittskyddsrutiner som är striktare än för andra
djurslag. Handsprit före kontakt med djuren är ett
bra sätt att motverka indirekt spridning från andra
djur eller från människa.
ESBL
Under 2010 påvisades för första gången ESBLbildande E. coli i tarmprover från svensk kyckling
och på svenskt kycklingkött. Sådana bakterier
förekom i ungefär samma omfattning under 2011.
En stor andel av djuren bär på bakterierna och
Figur 6. Andel resistens hos E. coli från friska slaktkycklingar i några länder. Data är från 2010.
17
HÄST
Häst
Sverige är ett av Europas hästtätaste länder,
och ridsporten är en av landets största idrottsgrenar räknat i antalet utövare. Till detta ska
läggas travsport, galopp och uppfödning.
Antalet hästar uppskattades 2010 till 363 000.
hemolyserande streptokock som kan finnas i luftvägarna hos fullt friska hästar, men den kan också
orsaka sekundära luftvägsinfektioner samt variga
infektioner, till exempel i sår eller i livmodern.
Beta-hemolyserande streptokocker är genomgående mycket känsliga för penicillin som därför bör
vara ett förstahandsval för behandling. Däremot är
streptokocker naturligt okänsliga för gentamicin
och andra aminoglykosider. Under 2011 var 8 % av
S. zooepidemicus från luftvägsinfektioner resistenta
mot trimetoprim-sulfa vilket är lägre än för ett par
år sedan.
Tillstånd som ofta behandlas med antibiotika är till
exempel olika bakteriella luftvägsinfektioner,
infektioner hos föl, sårinfektioner och infektioner i
livmodern. Hästar drabbas lätt av störningar i
tarmfloran och vissa antibiotika går inte alls att ge
till häst på grund av den höga risken för antibiotikaassocierad diarré. Det finns alltså färre antibiotika att välja mellan än för andra djurslag. Det är
därför extra viktigt att bevara effekten av de som
finns. Viktigt är också att motverka spridning av
multiresistenta bakterier.
Livmoderinfektioner
Vanliga orsaker till livmoderinfektioner är S. zooepidemicus och E. coli. I figur 7 visas resistens
mot några antibiotika hos E. coli från tarmprover
från slumpmässigt valda hästar och från diagnostiska prover från genitalia hos ston. Resistens mot
streptomycin och trimetoprim-sulfa är relativt
vanligt hos E. coli. Trimetoprim-sulfa används ofta
till häst även om användningen har minskat sedan
2006. Möjligen speglar minskningen nedgången i
Luftvägsinfektioner
Flera olika bakterier kan orsaka luftvägsinfektioner
hos häst. Streptococcus zooepidemicus är en beta-
Figur 7. Resistens hos E. coli från tarmen hos slumpmässigt valda hästar 2010-11 och från genitalia hos ston, 2011.
18
HÄST
antalet betäckta ston och födda föl. Sannolikt har
den omfattande användningen gynnat förekomst av
resistens hos E. coli mot både trimetoprim-sulfa och
streptomycin (så kallad ko-selektion). I fem av de
undersökta proverna (3 %) påvisades E. coli med
ESBL-produktion (se nedan).
och katt. Hästsporten har tagit fram särskilda
regler för tävling.
ESBL
Utöver de ESBL-bildande E coli som nämns ovan
har ytterligare 4 fall från andra infektionstyper
bekräftats vid SVA. Dessutom har ESBL-bildande
Enterobacter cloacae bekräftats från 5 hästar varav en
samtidigt hade ESBL-bildande E. coli. I samtliga
fall var bakterierna också resistenta mot trimetoprim-sulfa och gentamicin. Möjligheten till effektiv behandling vid infektion med den typen av
bakterier är ytterst begränsad.
Även om ESBL-bildande bakterier ännu är
ovanligt i kliniska prover från häst måste läget
följas noga. Avgörande för att snabbt kunna stoppa
spridning vid till exempel djursjukhus eller stuterier är bra rutiner och hygien, klok antibiotikaanvändning samt att smittade djur upptäcks tidigt
genom provtagning.
MRSA
Sedan slutet av 90-talet har meticillinresistenta
Staphylococcus aureus (MRSA) hos häst rapporterats
från många olika länder. Främst rör det sig om djur
som vårdas på djursjukhus, men även friska hästar
på stuterier kan bära bakterien.
I Sverige påvisades MRSA hos en frisk häst i
december 2007 och till och med 2011 har totalt 17
fall, de flesta sårinfektioner, hos häst rapporterats.
Under 2011 påvisades MRSA hos häst i två fall. De
flesta MRSA från häst har varit en variant som i
Europa är vanlig framför allt hos lantbrukets djur
men också hos häst (spa-typ t011 som associeras
med ST398). Den ursprungliga smittkällan kan
därför vara andra hästar eller andra djur.
MRSA är ett problem för hästsjukvåden,
eftersom det kan vara svårt att hitta en effektiv
behandling för de fall där det verkligen behövs.
Men bakterien kan också smitta till människor som
är i kontakt med djuren, som till exempel uppfödare, veterinärer, och veterinärstudenter. Förekomst av MRSA hos hästar berör därför både
djur- och folkhälsa och är också ett arbetsmiljöproblem. Socialstyrelsen har därför tillsammans med
andra berörda myndigheter tagit fram en vägledning för handläggning av MRSA hos häst, hund
Foto av:Bengt Ekberg
19
HUND och katt
Hund och katt
I över en miljon, eller cirka 26 %, av svenska
hushåll finns minst en hund eller katt. Totalt
fanns i Sverige 2006 cirka 730 000 hundar och
1 300 000 katter.
Streptokocker hos katt
Beta-hemolyserande streptokocker, oftast Streptococcus felis, kan finnas hos fullt friska katter men kan
hittas i samband med olika infektioner, till exempel
i hud, öron, livmoder eller hos nyfödda kattungar.
Beta-hemolyserande streptokocker är alltid
känsliga för penicillin, men resistens mot klindamycin är relativt vanligt förekommande (14 %).
Resistens mot tetracyklin är också vanligt.
Hundar behandlas ofta med antibiotika, till
exempel vid hudinfektioner och urinvägsinfektioner. Förskrivningen av antibiotika för hund har
minskat kraftigt sedan 2006. Förskrivningsmönstret domineras idag av aminopenicilliner
(amoxicillin) och linkosamider (klindamycin). Katt behandlas inte alls lika ofta. Aminopenicilliner med eller utan klavulansyra dominerar
förskrivningen för katt helt.
Hudinfektioner hos hund
Bakteriella hudinfektioner är mycket vanliga hos
hund. Ofta är infektionen sekundär till någon
annan bakomliggande orsak. Staphylococcus pseudintermedius är den i särklass vanligaste bakterien vid
dessa tillstånd, men bakterien finns också som
normalflora hos helt friska hundar.
Kring 80-90 % av S. pseudintermedius är resistenta mot penicillin genom penicillinasbildning.
Resistens mot ofta använda antibiotika som
linkosamider (klindamycin) och fusidin är vanligt
(24 % i båda fallen) (figur 8). Cirka 7 % av undersökta S. pseudintermedius var resistenta mot fem
eller fler av undersökta antibiotika. Under 2011 var
2 % av S. pseudintermedius från hud som undersöktes vid SVA resistenta mot betalaktamer genom så
kallad meticillinresistens (MRSP, se nedan).
I figur 8 ses en jämförelse mellan resistens hos S. pseudintermedius från diagnostiska hudprover och
från friska hundar. Andelen resistens mot de flesta
antibiotika som används är mindre hos bakterier
från friska hundar än från hundar med hudinfektioner.
Sammantaget är resistensläget för S. pseudintermedius bekymmersamt. Hudinfektioner behandlas
ofta med antibiotika, men om den bakomliggande
orsaken klarläggs minskar risken att samma djur
behöver behandlas igen.
Urinvägsinfektioner hos hund
Vid urinvägsinfektioner hos hund är E. coli den
vanligast påvisade bakterien. Resistens mot
ampicillin är vanligt (16 %) i det material som
undersöktes vid SVA under 2011. Nedsatt känslighet för fluorokinoloner är också relativt vanligt
(10 %). Resistens mot nitrofurantoin förekommer
däremot sällan. Multiresistens förekom hos 5 % av
undersökta E. coli.
De urinprover som skickas till laboratorier för
bakteriologisk undersökning kommer ofta från
djur där behandlingen inte haft avsedd effekt,
kanske på grund av resistens. Därför kan man anta
att läget för okomplicerade urinvägsinfektioner
som inte tidigare behandlats är bättre. Men
resistens förekommer så pass ofta att prov bör tas
innan behandling sätts in, i synnerhet om det
handlar om återfall eller om det finns komplicerande faktorer.
Urinvägsinfektioner hos katt
Urinvägsinfektioner är mindre vanligt hos katt än
hos hund. E coli är den vanligaste bakterien som
påvisas i prover. Resistens mot ampicillin är vanligt
(17 %), och nedsatt känslighet för kinoloner (5 %)
förekommer också.
MRSP
Under hösten 2006 påvisades flera fall av infektioner med meticillinresistenta S. pseudintermedius
(MRSP) hos hund. Under 2011 rapporterades 53
20
HUND och katt
Figur 8. Resistens hos Staphylococcus pseudintermedius från diagnostiska hudprover från
hund (2011) och prover från friska hundar (2005-06).
Avgörande för att snabbt kunna stoppa spridning
vid till exempel djursjukhus är god hygien, klok
antibiotikaanvändning samt att smittade djur
upptäcks tidigt genom provtagning.
fall av MRSP hos hund och ett hos katt till Jordbruksverket, jämfört med 100 och fem under 2010.
Det är ännu oklart om det lägre antalet rapporterade fall speglar en sann minskning eller om det
finns ett ökande mörkertal. Vanligast är att
bakterien hittas i sår, ofta efter operation, och näst
vanligast är hud- och öroninfektioner. Flertalet
undersökta bakteriestammar har haft ett likartat
resistensmönster och varit resistenta inte bara mot
beta-laktamantibiotika utan också mot nästan alla
undersökta antibiotika. Det enhetliga resistensmönstret och undersökningar med molekylärbiologiska metoder talar för att det i huvudsak är en
variant, en klon av MRSP som spritt sig inom
landet.
Situationen avseende MRSP är oroande, och det
är angeläget att så långt möjligt motverka ytterligare spridning och resistensutveckling. Många
djursjukhus och kliniker har sett över sina rutiner
för vårdhygien och antibiotikaförskrivning. Dessa
åtgärder bidrar till att minska risken för spridning
av MRSP, men också av andra multiresistenta
bakterier.
MRSA
Under 2000-talet har MRSA rapporterats i ökande
omfattning från hundar och katter i många länder.
Främst rör det sig om hundar som vårdas på
djursjukhus, eller djur som behandlas med antibiotika under lång tid. Bakterien kan också bäras av
djur som är helt friska.
I Sverige påvisades MRSA för första gången hos
hund under hösten 2006 och fram till och med
2011 har totalt 18 fall hos hund och fem hos katt
rapporterats. De typer som påvisas är oftast de som
är vanligast hos människa i Sverige. För det mesta
kan man anta att smittan hos hunden ursprungligen kommer från människor som haft kontakt
med hunden, och är då vad man brukar kalla en
omvänd zoonos. Familjen där hunden lever, och
människor som har yrkesmässig kontakt med
smittade djur kan sedan smittas av den infekterade
hunden. Förekomst av MRSA hos hundar berör
därför både djur- och folkhälsa och är också ett
arbetsmiljöproblem. Socialstyrelsen har därför
tillsammans med andra berörda myndigheter tagit
fram en vägledning för handläggning av MRSA hos
häst, hund och katt.
ESBL
ESBL-bildande bakterier är ännu ovanligt i kliniska prover från hund och katt men läget måste följas
noga. Bakterier som bildar ESBL har bekräftats i
10 fall hos hund och i ett fall hos katt under 2011.
Vanligaste bakteriearten med ESBL var E. coli.
21
LIVSMEDEL
Livsmedelsburna
Zonooser
Zoonoser är infektioner som smittar mellan djur
och människor. I Svensk zoonosrapport beskrivs
förekomst och kontroll av viktiga zoonoser i
Sverige. Inom SVARM övervakas resistens hos
Salmonella och Campylobacter från djur.
Resistensläget för Salmonella från livsmedelsproducerande djur i Sverige är mycket gynnsamt. I figur
9 jämförs resistens hos S. Typhimurium från gris i
Sverige och några andra länder. S. Typhimurium är
en av de vanligare typerna hos olika djurslag
internationellt sett och också en av de vanligaste
vid infektioner hos människa. Eftersom så få fall
hos gris rapporteras varje år har svenska data för
åren 2000-2011 slagits samman för jämförelsen.
Den höga förekomsten av resistens hos Salmonella i vissa länder förklaras till stor del av spridning
av vissa multiresistenta varianter. Sådana förekommer av och till i Sverige men spridningen begränsas
effektivt genom de kontrollåtgärder som vidtas för
alla salmonellafall.
Under senare år har spridning av en ny multiresistent salmonellatyp uppmärksammats i Europa.
Typen har för närvarande en komplicerad beteck-
Salmonella
Sverige har framgångsrikt bekämpat Salmonella
sedan lång tid tillbaka, och är tillammans med
Norge och Finland de länder som rapporterar lägst
förekomst av Salmonella hos livsmedelsproducerande djur. Eftersom Salmonella sprids via livsmedel
har förekomst och resistensläge hos djur en direkt
påverkan på situationen hos människor. Infektioner
med Salmonella hos djur behandlas normalt inte
med antibiotika.
Figur 9. Resistens mot antibiotika hos Salmonella Typhimurium från gris. Data för Sverige är från åren 2001-11,
för Danmark och Tyskland från 2010 och för Nederländerna från 2009.
22
Foto av: Bengt Ekberg
ning: monofasisk Salmonella subspecies I, O 4,5,
12; i:-. Totalt har det varit nio utbrott av den typen
av Salmonella hos djur i Sverige, de flesta i nötkreatursbesättningar. Den nya typen av Salmonella är ett
exempel på att läget hela tiden förändras, och
understryker vikten av god övervakning och samverkan nationellt och internationellt.
Under 2010 noterades en högre andel kinolonresistens än tidigare år hos C. jejuni från svenska
kycklingar. Det är oklart vad som ligger bakom den
oväntat höga siffran. Det är mycket ovanligt att
svenska kycklingar behandlas med kinoloner varför den höga siffran inte kan förklaras med
användning av antibiotika. Vidare utredning och
fortsatt övervakning krävs för att bättre förstå
denna observation.
Trots det ovan nämnda är resistensläget för C. jejuni från framförallt svenska och danska kycklingar gynnsamt jämfört med läget i många andra
länder (figur 10). Det goda läget speglar det faktum
att antibiotika sällan behöver användas i svensk och
dansk kycklingproduktion.
Campylobacter
Campylobacter kan orsaka mag-tarminfektioner hos
människa. Det finns olika arter av Campylobacter,
och den som oftast orsakar sjukdom är C. jejuni.
Bakterien sprids framförallt genom förorenade
livsmedel och vatten. Idag drivs ett kontrollprogram
för Campylobacter av branschorganisationen Svensk Fågel.
Figur 10. Resistens mot antibiotika hos C. jejuni från kyckling. Data är från 2010.
23
FOKUS övervakning
Fokus Övervakning
I Sverige har vi lång erfarenhet av att arbeta
mot antibiotikaresistens. Samma grundprinciper gäller för människor som för djur. Onödig
användning måste minimeras, och behovet av
antibiotika minskas genom minskad spridning
av infektioner och resistenta bakterier. God
djuromsorg är också viktigt för att djuren ska
vara friska. När antibiotika ändå behövs är det
viktigt att läkemedlen doseras rätt och att
laboratoriediagnostik används som vägledning.
globala, och nya problem dyker hela tiden upp.
Arbetet kan då behöva anpassas och ny kunskap
kan behövas. I Sverige följer SVA antibiotikaresistens hos bakterier från djur och livsmedel sedan
2000 inom programmet ”svensk veterinär antibiotikaresistensmonitorering”, SVARM. Försäljningen av antibiotika följs av både SVA och Jordbruksverket. Inom humanmedicinen ansvarar Smittskyddsinstitutet för motsvarande övervakning.
Varje år publiceras en rapport på engelska från
SVARM och SWEDRES som är den humanmedicinska delen av rapporten.
olika delar
För att få så mycket information som möjligt
kompletteras informationen från SVARM med
uppgifter och resultat från olika studier. De olika
bitarna illustreras schematiskt i figur 11.
Det är viktigt att effekten av arbetet mot antibiotikaresistens hela tiden följs genom övervakning av
resistens och analys av statistik över försäljningen
av antibiotika. Frågorna är i stor utsträckning
Figur 11. Schematisk översikt över källor till den information som publiceras i SVARM-rapporterna.
24
FOKUS övervakning
I den grundläggande övervakningen inom SVARM
följs anvisningar i EU-direktiv och från den
Europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet,
EFSA1. Resistens hos zoonotiska bakterier som
Salmonella och Campylobacter ska övervakas i alla
EU-länder, och helst också resistens hos indikatorbakterier. Redan från starten kompletterades detta
med sammanställningar av resultat från SVAs
diagnostik avseende resistens hos bakterier som
orsakar sjukdom hos djur.
Programmet SVARMpat syftar till att öka
kunskapen om resistens hos bakterier från lantbrukets djur. SVARMpat drivs av Svenska Djurhälsovården i samarbete med SVA, och det finansieras av
Jordbruksverket. Programmet kompletterar övervakningen i SVARM och ger möjlighet till riktade
studier inom områden där kunskap om sjukdomsorsaker och resistensläge saknas. Informationen är
viktig som stöd för korrekt val av antibiotika när
djur är sjuka.
Parallellt med arbetet med SVARM och
SVARMpat görs också olika riktade studier inom
områden där mer kunskap behövs, eller där
övervakningen visat på problem som behöver
åtgärdas. Det kan handla om allt från doktorandprojekt till små, riktade kartläggningar. Information från sådana projekt som kompletterar eller
fördjupar övervakningen publiceras ofta i sammanfattning i SVARM-rapporterna.
Internationellt samarbete
Antibiotikaresistens sprids över gränserna genom
människors och djurs resande och genom handel.
Internationellt samarbete är därför viktigt inte
minst vad gäller övervakning. Inom EU rapporterar medlemsländerna uppgifter om antibiotikaresistens hos bakterier från djur och livsmedel till
EFSA som sammanställer resultaten i en rapport.
För att övergripande analys och jämförelser ska
vara meningsfullt är det viktigt att övervakningen
sker på ett harmoniserat och standardiserat sätt.
EFSA och det centrala referenslaboratoriet,
EURL-AMR 2 arbetar med riktlinjer och kvalitetssäkring för övervakningsarbetet. Experter från
Sverige och andra länder deltar aktivt i arbetet.
Det Europeiska läkemedelsverket, EMA 3, har
fått i uppdrag att samla in och rapportera statistik
över antibiotikaförsäljning för djur inom EU. En
första rapport för de nio länder som publicerat statistik en längre tid har tagits fram, och i samband
med det har också en metod för att korrigera
siffrorna för olika djurantal tagits fram. Ett nätverk
med representanter för alla medlemsländer,
ESVAC4, har etablerats och för 2010 har 20 medlemsländer rapporterat in data som sammanställs
under 2012. Expertarbetsgrupper där Sverige deltar
arbetar också med rekommendationer om insamling av statistik per djurslag och med förslag till
bättre mätenheter.
Samarbete om övervakningsfrågor sker också
med länder utanför EU inom en transatlantisk
arbetsgrupp, TATFAR5 och inom arbetsgruppen
AGISAR6 som är rådgivande till WHO.
Nya resistenstyper
Inom humanmedicinen är vissa typer av resistens
anmälningspliktiga. Det handlar om MRSA, VRE
och ESBL-producerande tarmbakterier. Eftersom
dessa bakterier också kan förekomma hos djur följs
förekomsten i olika djurpopulationer genom olika
riktade studier, ofta med särskilt känslig metodik.
När till exempel ESBL-bildande bakterier eller
MRSA påvisas hos djur är det viktigt att klarlägga
om spridning till eller från människor skett.
Bakterierna undersöks med olika molekylärbiologiska metoder så att man får ett slags genetiskt
fingeravtryck. Här är samverkan med Smittskyddsinstitutet särskilt viktig, samma metoder måste
användas för bakterier från människor och djur så
att det är möjligt att jämföra.
1
European food safety authority
European reference laboratory – antimicrobial resistance
3
European medicines agency
4
European surveillance of veterinary antimicrobial consumption
5
Transatlantic task force on antimicrobial resistance
6
Advisory group on integrated surveillance of antimicrobial resistance
2
25
KÄLLOR och vidare information
Källor och vidare information
Flertalet länkar nedan samt en elektronisk version av den här rapporten finns på SVAs hemsida.
Förbruknings- och resistensrapporter
SVARM – www.sva.se
SWEDRES – www.smittskyddsinstitutet.se
Försäljning av djurläkemedel 2011 – www.jordbruksverket.se
EFSA (Europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet) – www.efsa.europa.eu
EMA (Europeiska läkemedelsverket) – www.ema.europa.eu
DANMAP (Danmark) – www.danmap.org
För länkar till övriga länders rapporter se SVAs hemsida.
Övriga rapporter
Zoonoser och sjukdomsövervakning – www.sva.se
Hemsidor med antibiotikainformation
Statens veterinärmedicinska anstalt – www.sva.se
Jordbruksverket – www.jordbruksverket.se
Livsmedelsverket – www.livsmedelverket.se
Läkemedelsverket – www.mpa.se
Smittskyddsinstitutet – www.smittskyddsinstitutet.se
Socialstyrelsen – www.socialstyrelsen.se
Strama – www.strama.se
ReAct – www.reactgroup.org
26
besök. Ulls väg 2B post. SE-751 89 Uppsala, Sweden telefon. +46 18 67 40 00
fax. +46 18 30 91 62 e-post. [email protected] webb. www.sva.se