Psykosocial kompetens i primärvården

Psykosocial kompetens i
primärvården
Socialstyrelsens förslag till åtgärder för att
öka tillgången till psykosocial kompetens
i primärvården
Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta
är en Skrivelse till regeringen. En skrivelse kan innehålla skriftliga
meddelanden, avrapporteringar, förfrågningar eller begäran/anhållan
om yttranden eller synpunkter på t.ex. remissversioner riktade till en
eller flera tydliga adressater. Innehåller nya eller ändrade ställningstaganden.
Artikelnr 2007-107-22
Publicerad www.socialstyrelsen.se, november 2007
2
Förord
Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att utreda och föreslå vilka
åtgärder som är nödvändiga för att förstärka den psykosociala kompetensen
i primärvården.
Rapporten redovisar det aktuella forskningsläget när det gäller några olika
metoder för behandling av lätt och måttlig psykisk ohälsa. Socialstyrelsen
har anlitat Gerhard Andersson, professor i psykologi vid Linköpings universitet, för att sammanställa ett underlag om den evidensbaserade forskning
som finns på området. Rapporten belyser också det utvecklingsarbete som
pågår i primärvården på det aktuella området.
Arbetet på Socialstyrelsen har bedrivits i en arbetsgrupp med Birgitta
Larsson, Hälso- och sjukvårdsavdelningen (projektledare), Susanne Rolfner
Suvanto, Socialstyrelsens NU-projekt och Niklas Bjurström, socialtjänstavdelningen.
Styrgrupp för arbetet har varit Olivia Wigzell, Hälso- och sjukvårdsavdelningen och Anders Printz, Socialstyrelsens NU-projekt.
Kjell Asplund
Generaldirektör
3
4
Innehåll
Förord ............................................................................................................ 3
Sammanfattning ............................................................................................ 6
Socialstyrelsens förslag....................................................................................... 6
Inledning ....................................................................................................... 8
Uppdraget............................................................................................................ 8
Bakgrund............................................................................................................. 8
Frågor .................................................................................................................. 9
Källor och tillvägagångssätt .............................................................................. 9
Avgränsningar .................................................................................................. 10
Psykosocial behandling vid psykisk ohälsa i dagens primärvård.............. 11
Arbetet i ett urval av landstingen.................................................................... 14
Ansvarsgränser för hälso- och sjukvården ................................................ 18
Vad ingår i hälso- och sjukvårdens åtagande? .............................................. 18
Kommunerna .................................................................................................... 18
Ansvarsfördelning och samverkan mellan primärvård och psykiatri......... 19
Genomgång av ett antal psykosociala behandlingar ................................. 21
Lämpliga behandlingar i primärvården ...................................................... 26
Vilken kompetens behöver primärvården för att kunna erbjuda
behandlingar med god evidens? ...................................................................... 27
Behov hos olika grupper ............................................................................. 29
Barn och ungdomar.......................................................................................... 29
Äldre .................................................................................................................. 30
Närståendes behov av psykosocialt stöd ......................................................... 31
Slutsatser och förslag till åtgärder ............................................................. 33
Referenser.................................................................................................... 36
Bilaga 1: Synpunkter från professionen .................................................... 38
5
Sammanfattning
Regeringen uppdrog sommaren 2007 åt Socialstyrelsen att utreda vilka åtgärder som är nödvändiga för att förstärka den psykosociala kompetensen
inom primärvården. Socialstyrelsen skall lämna förslag till åtgärder samt till
hur åtgärderna bör genomföras.
Utredningen bekräftar det som tidigare konstaterats i ett flertal rapporter
från Socialstyrelsen nämligen att den psykiska ohälsan hos befolkningen
ökat på senare år. Ökningen har dock avtagit något den senaste tiden, men
det gäller inte för gruppen unga vuxna. När det gäller äldre är behovet av
psykosocial behandling känt, men erbjuds sällan. För att kunna erbjuda samtalsbehandling med god evidens krävs utbildad personal som kan ge den.
Detta kan säkras genom riktad rekrytering eller vidareutbildning av befintlig
personal. I dagsläget krävs sannolikt båda dessa satsningar. De grupper som
bör bli aktuella för ökade utbildningsinsatser är kuratorer och psykologer.
För att snabbare kunna stärka primärvårdens möjligheter att erbjuda evidensbaserad behandling bör anställda kuratorer och psykologer ges vidareutbildning i kognitiv beteendeterapi. Detta bör ske med stöd av en statlig
satsning.
Socialstyrelsens förslag
• Huvudmännen bör satsa på vidareutbildning för kuratorer och psykologer
i primärvården för att i större omfattning kunna erbjuda evidensbaserad
samtalsbehandling och annan evidensbaserad behandling. Det finns ett
starkt vetenskapligt stöd för kognitiv beteendeterapi, och vidareutbildningen bör därför ha den inriktningen. Det är en behandlingsform som
använts i primärvården och som primärvården önskar erbjuda. Denna
satsning förutsätter ett statligt stöd till huvudmännen.
• Landstingen bör utarbeta en gemensam fortbildning för de yrkesgrupper i
i primärvården som har en lämplig grundutbildning och som i sina olika
roller möter de människor som söker sig till primärvården för psykosocial ohälsa. Fortbildningen bör innehålla en gemensam grund och därutöver avsnitt som behandlar de olika behov som barn och unga, äldre eller
utlandsfödda kan ha.
• Regeringen bör överväga en översyn av antalet platser på grundutbildningarna för socionomer och psykologer.
Socialstyrelsen anser vidare att
• Landstingen behöver utarbeta tydlig information till medborgarna om
vilken psykosocial behandling primärvården kan erbjuda. Informationen
kan ha formen av konsumentupplysning. Det innebär att medborgaren
ges ökade möjligheter att välja behandling och att det blir tydligt vad han
eller hon kan förvänta sig av primärvården.
6
• Landstingen måste förtydliga primärvårdens och den specialiserade psykiatrins uppdrag så att ingen tveksamhet råder om ansvaret för behandling och omhändertagande av personer med lättare och medelsvår psykisk ohälsa. Socialstyrelsen avser att med början 2008, med stöd av relevanta författningar, befintlig kunskap och gällande praxis, ge stöd till huvudmännen som kan utgöra underlag för landstingens planering.
Slutligen bedömer Socialstyrelsen det som angeläget att personalen får tillgång till fortlöpande handledning, att användningen av diagnostiska instrument ökar, samt att landstingen utarbetar vårdprogram för olika typer av
psykisk ohälsa.
7
Inledning
Uppdraget
Regeringen har uppdragit åt Socialstyrelsen att utreda vilka åtgärder som är
nödvändiga för att förstärka den psykosociala kompetensen i primärvården.
Socialstyrelsen skall lämna förslag till åtgärder samt hur åtgärderna bör
genomföras [1].
Regeringen anser att det finns ett behov av att stärka den psykosociala
kompetensen inom primärvården. Den anser även att det är viktigt att de
psykosociala insatserna är anpassade efter barn och vuxnas olika behov.
Socialstyrelsen skall därför mot bakgrund av de behov som myndigheten
och psykiatrisamordnaren pekat på, utreda vilka åtgärder som behöver vidtas för att stärka den psykosociala kompetensen i primärvården både när det
gäller barn och vuxna. Det kan avse kompetens att möta såväl barn och
vuxna med psykisk ohälsa, som anhöriga till personer som lider av psykisk
ohälsa. Uppdraget skall genomföras med beaktande av det arbete som Socialstyrelsen och andra aktörer utför på området. Analysen skall omfatta frågan om det finns särskilda brister när det gäller någon typ av behandling
med god evidens.
Bakgrund
I flera rapporter [2,3,4] har Socialstyrelsen konstaterat att den psykiska ohälsan hos befolkningen försämras och att den utgör ett viktigt område för primärvården. Det finns visserligen tecken på att det psykiska välbefinnandet
förbättrats något de senaste åren, men andelen som upplever olika former av
psykisk ohälsa är fortfarande hög [5]. Det är också oroande att tonåringar,
särskilt flickor, har en annan utveckling än övriga åldersgrupper – det finns
samstämmiga indikationer på att den psykiska ohälsan ökar bland unga.
Cirka 30 procent av de personer som söker kontakt med primärvården lider av psykisk ohälsa av varierande svårighetsgrad. Vanliga diagnoser är
lindriga och måttlig depressioner och ångesttillstånd. Socialstyrelsens studier tyder på att det finns ett antal brister i primärvårdens förmåga att möta de
behov som personer med psykisk ohälsa har. Det handlar bland annat om
brister när det gäller att ställa diagnos och att följa upp behandlingen. Studierna visar också att primärvårdens möjligheter att erbjuda en kunskapsbaserad vård vid psykisk ohälsa är otillräckliga. Det är inte enbart en fråga om
resurser utan även om brist på personal med rätt kompetens. Från primärvården efterfrågas fler kuratorer, psykologer och psykoterapeuter. En annan
brist som primärvårdens företrädare framhåller är att uppdraget gentemot
psykiatrin ofta inte är tydligt och att det många gånger uppstår problem eller
diskussioner om gränsdragningen mellan dessa vårdnivåer.
8
Även en nyligen utförd granskning av en av Socialstyrelsens tillsynsenheter
visar att samverkan mellan vårdnivåerna behöver förbättras. Det finns på
många håll en dokumenterad struktur för arbetsfördelning mellan de psykiatriska mottagningarna och vårdcentralerna, men det råder delade meningar
om hur väl den fungerar i praktiken, liksom om hur samverkan mellan verksamheterna fungerar. Vid samma granskning framkom det att endast cirka
20 procent av vårdcentralerna använder vårdprogram för de studerade diagnosgrupperna (depressioner av olika slag, olika ångesttillstånd, stressreaktioner, kriser och posttraumatisk stress). Om primärvården använde vårdprogram i större utsträckning, skulle uppföljning och utvärdering av vårdresultaten underlättas[4].
Socialstyrelsen utarbetar för närvarande riktlinjer för ångest och depression [6]. De kommande riktlinjerna kan ligga till grund för huvudmännens
vårdprogram.
Det framkom också att knappt två tredjedelar av vårdcentralerna erbjuder
personalen handledning. Vid mer än hälften av dem är det bara vissa yrkeskategorier som får handledning.
Sammanfattningsvis ger Socialstyrelsens tidigare rapporter en beskrivning av området och utgör därmed en grund för de förslag som presenteras i
denna rapport.
Frågor
• Vilka åtgärder är nödvändiga för att förstärka den psykosociala kompetensen inom primärvården?
• Finns det särskilda brister när det gäller tillgång på behandling som har
god evidens?
Källor och tillvägagångssätt
Bedömningar och slutsatser i denna rapport bygger i huvudsak på
• En genomgång och bedömning av Socialstyrelsens tidigare rapporter som
har relevans för de frågor som ställs ovan.
• Ett särskilt underlag för uppdraget har utarbetats av professor Gerhard
Andersson vid Linköping universitet. Underlaget beskriver forskningsläget när det gäller psykosociala insatser [7] 1 .
• Preliminära uppgifter från en pågående enkätundersökning som bland
annat behandlar övergripande frågor om tillgången på personal med
psykosocial kompetens (sid 11).
• Genomgång av material från några landsting: Landstinget i Östergötland,
Region Skåne, Stockholms läns landsting och Landstinget Västmanland.
1
I rapporten anges genomgående referens 7 för detta särskilda underlag, vilket bygger på
ett antal källor. Underlaget i sin helhet med fullständig referenslista finns publicerad på
Socialstyrelsens webbsida i anslutning till rapporten
9
Socialstyrelsen har inhämtat synpunkter från
• Sveriges kommuner och landsting, (SKL).
• Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU).
• Primärvårdens nationella strategigrupp (ordförande eller vice ordförande
i de yrkesorganisationer som arbetar i primärvården).
• Relevanta yrkesorganisationer, se bilaga 1.
Avgränsningar
Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att se över begränsade delar av
primärvårdens insatser för personer med psykisk ohälsa. Till primärvården
räknas också den hälso- och sjukvård som kommunerna har ansvar för. I
centrum står, som Socialstyrelsen tolkat uppdraget, frågan om det finns några evidensbaserade metoder som primärvården borde erbjuda i högre grad
än idag. Flera delar av primärvårdens uppdrag belyses således inte i denna
rapport. Det gäller till exempel olika typer av förebyggande insatser.
10
Psykosocial behandling vid
psykisk ohälsa i dagens primärvård
I Socialstyrelsens tidigare studier och kartläggningar rapporterar verksamhetscheferna på landets vårdcentraler om en stor och tilltagande belastning
på primärvården i form av personer som söker hjälp för psykisk ohälsa.
Verksamhetscheferna uppfattar generellt att de inte har möjlighet att svara
på den stora efterfrågan på psykosocialt stöd. Många av dem rapporterar
också om svårigheter i samarbetet med psykiatrin och andra samhällsinstanser. Många menar vidare att den ökande psykiska ohälsan inte enbart är en
fråga för hälso- och sjukvården, och att de allmänna förväntningarna på insatser från primärvården är för stora.
I en praxisundersökning bland läkare i primärvården som Socialstyrelsen
gjorde i samarbete med SBU 2005, visades att drygt var tredje patient som
fick recept på någon typ av läkemedel mot psykisk ohälsa också ordinerades
någon form av stödsamtal. Mindre än var tionde patient fick dock någon typ
av specifik psykoterapi, t.ex. kognitiv beteendeterapi. Inte helt oväntat var
det vanligare att yngre fick samtalsbehandling än att äldre fick det.
En övervägande majoritet av verksamhetscheferna på landets vårdcentraler uppgav att möjligheterna att få samtalsbehandling vid psykisk ohälsa var
otillfredsställande. De pekade på att behovet av behandling och omhändertagande vid psykisk ohälsa har ökat, och att primärvården saknade både resurser och kompetens att i tillräcklig utsträckning möta dessa behov. Många
menar vidare att primärvården har fått ta över allt fler patienter som tidigare
behandlades av den specialiserade psykiatrin, och att resurser för detta inte
har tillförts i motsvarande grad. Ungefär hälften av verksamhetscheferna
uppgav 2005 att de hade möjlighet att erbjuda någon samtalsmetod med
kognitiv inriktning, men var femte verksamhetschef kände inte till vilka
typer av samtalsbehandlingar som verksamheten kunde erbjuda [2,3,4].
Bristen på personal
med psykosocial kompetens i primärvården
Hösten 2007 skickade Socialstyrelsen en enkät till landets samtliga vårdcentraler med ett antal frågor om bland annat olika typer av sjukdomsförebyggande arbete. Enkäten innehöll också några frågor om tillgång till psykosocial
kompetens i primärvården. Svaren på dessa frågor visar att tillgången till
psykosocial kompetens har ökat om man jämför med det förra frågetillfället år
2005. Samtidigt visar kommentarer i enkäterna att tillgången på personal med
psykosocial kompetens i primärvården fortfarande är otillräcklig.
Vårdcentralerna påtalar även att inte bara människor med lätta och medelsvåra ångest- och depressionstillstånd har behov av psykosociala insatser
utan också människor som har viktproblem eller behöver rökavvänjning.
11
Av kommentarerna framgår att det stöd som primärvården tycker sig behöva
från den specialiserade psykiatrin ofta saknas eller uteblir. Kritiken är ibland
besk: ”psykiatrin har kollapsat.” Det är t. ex. vanligt att remisser skickas
tillbaka och att väntetiderna är långa. En enstaka vårdcentral uppger att ”en
organisationsförändring pågår där patienter med lättare och medelsvåra diagnoser kommer att behandlas i primärvården, personalresurser kommer att
överföras”. Ibland förkommer det att människor är för sjuka för primärvården men inte tillräckligt sjuka för psykiatrin. Patienten får med andra ord
ingen behandling, vare sig på vårdcentralen eller i psykiatrin.
Flera av vårdcentralerna säger tydligt att de fått en avsevärd ökning av antalet patienter med psykisk ohälsa de senaste åren och att patienternas psykiska störningar är svårare. Samtidigt har inga resurser tillförts för att möta
de ökande behoven.
Men det finns också exempel på att det fungerar bra. Några vårdcentraler
anser att de har tillräckliga resurser för att möta behoven av psykosocial
behandling. Andra vårdcentraler beskriver ett väl fungerande samarbete med
psykiatrin, ibland i form av särskilda team från psykiatrin eller att personal
från den specialiserade psykiatrin fungerar som konsulter eller handledare
vid vårdcentralen.
Läkemedelsbehandling
Ordination av antidepressiva läkemedel är en vanlig behandlingsstrategi vid
flera olika former av psykisk ohälsa inklusive olika typer av depressioner
och ångesttillstånd. En enkätundersökning som Socialstyrelsen gjorde i samarbete med Apoteket AB hösten 2005, visade att patienter som ordinerats
antidepressiva läkemedel i stort sett var nöjda med vården som helhet, och i
allmänhet upplevde att behandlingen hjälpte [3]. När det gäller i vilken utsträckning de uppfattat att de varit delaktiga i valet av behandlingsstrategi
uppgav dock så många som var fjärde person att de endast i viss eller
obetydlig utsträckning känt sig delaktiga.
Enkätundersökningen visade vidare att personer som:
• ordinerats stödsamtal/samtalsbehandling.
• varit delaktiga i beslutet om behandling.
• upplevt att läkaren visat intresse för den totala livssituationen.
• hade avtalad tid för uppföljning.
• fått tillräcklig information om sitt läkemedel.
också uppgav att de var mer nöjda med vården i dess helhet. De som var
mer nöjda uppfattade också i större utsträckning att läkemedelsbehandlingen
fungerade bra [3]. Detta resultat har stöd i den forskningslitteratur som visar
att ett gott omhändertagande i sig har en läkande effekt. Kvaliteten på relationen mellan patient och behandlare, så kallad terapeutisk allians, är kanske den mest kända och undersökta faktor som är aktuell i all behandling.
Många studier har visat att oavsett psykoterapiform är alliansens kvalitet
förknippad med behandlingsresultatet [8].
12
Äldre och läkemedel
Socialstyrelsen har i sin rapport ”Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet” visat att en del äldre regelbundet eller vid behov får tre eller flera psykofarmaka. Denna mängd är en vedertagen indikator på polyfarmaci (behandling med onödigt många läkemedel). Det ger inte
bara en större risk för biverkningar utan kan också vara ett tecken på brister
i behandlingen av psykiatriska tillstånd. Flera av Socialstyrelsens studier
och kartläggningar av äldres läkemedelsbehandling visar vidare på brister
när det gäller bland annat dokumentationen av aktuell indikation, och uppföljningen av behandlingar [9,10].
Samtalsbehandling
Vilka är då de samtalsbehandlingar som ges i primärvården? I Socialstyrelsens kartläggning av antidepressiva läkemedel vid psykisk ohälsa framgick att
kognitiva och beteendeterapeutiska insatser vid samtalsbehandling (54%)
dominerade i primärvården [3]. Dessa separerades i kognitiv beteendeterapi,
kognitiv psykoterapi och beteendeterapi. Ett viktigt påpekande är att dessa
terapiformer i dagsläget ofta räknas som en bred terapiform under samlingsnamnet kognitiv beteendeterapi, förkortat KBT [7]. De andra psykoterapiformerna som återfinns i primärvården är psykoterapi med psykodynamisk/psykoanalytisk inriktning och familjeterapi. Socialstyrelsens kartläggning identifierade även gruppsykoterapi och en ”övrig” kategori. Gruppsykoterapi är snarare ett format än en särskild inriktning och kan bedrivas utifrån
exempelvis KBT-principer eller mer psykodynamiskt relationsinriktat.
Vad gäller familjeterapi är detta att betrakta som en separat inriktning,
åtminstone i Sverige där en legitimation finns och där terapin karaktäriseras
av ett s.k. ”systemiskt” tänkande. Man kan notera att även familjeterapi kan
bedrivas utifrån andra teoretiska synsätt, samt att den starkaste evidensen för
familjeterapins effekt sannolikt föreligger när denna bedrivs utifrån KBTprinciper.
Bland de övriga terapiformerna finns de humanistiska och existentiella.
De är inte enhetliga och forskningsunderlaget är oklart, även om det finns
forskning om särskilt en form av expressivt uttryckande psykoterapi.
Sammanfattningsvis kan sägas att psykoterapi är en heterogen behandlingsform. Under 1900-talet formulerades en uppsjö av inriktningar och teoretiska modeller. De största inriktningarna är dock de som hädanefter kommer att benämnas KBT och PDT (psykodynamisk terapi) [7]. Det är även
där den övervägande delen av forskningen har bedrivits.
Socialstyrelsens statistik om hälso- och sjukvårdspersonal
Socialstyrelsen redovisar varje år i tabellform antalet utfärdade legitimationer för psykologer och psykoterapeuter [11]. Kuratorerna är en yrkesgrupp
som saknar legitimation och de finns därför inte med i statistiken. Samtliga
legitimerade psykoterapeuter redovisas oberoende av grundutbildning. Det
finns legitimerade psykoterapeuter som också är legitimerade läkare, sjuksköterskor eller psykologer. Antalet utfärdade legitimationer för psykologer
visar på en relativt oförändrad utveckling om drygt 300 nylegitimerade om
13
året. Siffran för 2006 är 328. Beträffande psykoterapeuterna varierar kurvan
mera men ligger på cirka 200 per år i genomsnitt. Siffran för 2006 är 195.
Alla siffror i statistikrapporten avser antalet utfärdade legitimationer. Det
saknas information om hur många av de legitimerade som faktiskt är verksamma i sitt yrke eller i primärvården.
Arbetet i ett urval av landstingen
Inom flera landsting pågår arbeten av olika slag för att bättre kunna möta befolkningens behov av psykosocial behandling. Den enkätstudie till vårdcentralerna som Socialstyrelsen gjorde hösten 2007 (sid 11) visar att tillgång till
psykosociala insatser sakta ökar. Men det finns fortfarande stora brister och
utvecklingen går långsamt och är ojämn. Nedan redovisas tre exempel där det
ena handlar om att kartlägga befolkningens psykiska hälsa och vilka behov av
insatser som finns hos befolkningen [13,14,15]. Det andra är en kartläggning
från region Skåne som belyser primärvårdens förutsättningar för att ha den
centrala roll i närsjukvården som anges i de politiska besluten [16]. Det tredje
är en illustration på hur samverkan över ansvarsgränserna kan ske [17].
Landstinget i Östergötland
Landstinget i Östergötland gjorde 2002 en studie av invånarnas självskattade psykiska hälsa [13] och senare en fördjupad studie av den psykiska ohälsan hos unga vuxna [14]. Jämfört med den befolkningsenkät som landstinget
Östergötland gjorde 1999 hade den psykiska hälsan försämrats, framför allt i
de yngre åldersgrupperna, medan den var oförändrad hos de äldre. Unga
personer rapporterade oftare att deras psykiska besvär påverkade deras sociala kontakter eller hur de fungerade på arbetet/fritiden. De rapporterade oftare än andra åldersgrupper besvär med fobier, depressioner, panikångest,
tvångstankar, ätstörningar, beroende av lugnande mediciner och upplevde
ett större vårdbehov.
Äldre angav att de hade mer sömnbesvär och ett betydligt större upplevt
beroende av lugnande mediciner. En förhållandevis stor andel kvinnor över
65 år sade sig ha svårt att klara sitt liv utan alkohol trots att deras alkoholkonsumtion var relativt liten. Stressproblem var vanligast i åldrarna 18-44 år
och betydligt vanligare bland kvinnor än bland män. Ungefär 16 procent av
östgötarna hade upplevt behov av vård för psykiska besvär under de senaste
tolv månaderna. Av dessa sökte 56 procent hjälp, medan 44 procent inte
gjorde det; de senare skulle kunna sägas vara en grupp med dolt vårdbehov.
Personer med dolt vårdbehov och de som sökt vård skattade sin psykiska
hälsa som lika dålig. De grupper som hade det största dolda vårdbehovet var
unga män, unga kvinnor och invandrare.
Fortfarande genant att söka vård för psykiska besvär
Den vanligaste anledningen till att inte söka vård bland dem som upplevt ett
vårdbehov var att de inte ville framstå som psykiskt sjuka [12]. Den första
kontakten med vården togs oftast med en vårdcentral. Knappt hälften av
dem som fått behandling för psykiska besvär fick medicin, knappt en fjär-
14
dedel fick samtalsbehandling och ungefär en fjärdedel fick både medicin
och samtalsbehandling. De som fått medicin önskade istället samtalsbehandling som alternativ eller som ytterligare behandling medan de som fick samtalsbehandling oftast önskade fler samtal.
Det vanligaste sättet att hantera egna psykiska besvär var att vända sig till
sitt sociala nätverk. Framför allt dominerar detta hanteringssätt bland kvinnor. Andra vanliga sätt var att sova eller vila, promenera och motionera.
Många försökte tänka positivt eller göra något roligt. Det finns också mer
passiva hanteringssätt som att vänta på att besvären ska gå över eller att
dricka alkohol.
Invandrare angav att de hade sämre psykiskt välbefinnande än övriga östgötar. Det är också en större andel invandrare som rapporterar sömnproblem, stress, specifika psykiska besvär och beroende av lugnande mediciner.
Det finns ett stort självupplevt vårdbehov bland invandrare, men mer
än hälften av dem sökte inte vård för sina besvär. De invandrare som inte
sökte vård uppgav oftare än övriga att anledningen var att de inte ville framstå som psykiskt sjuka. De invandrare som sökte vård för psykisk ohälsa
vände sig i betydligt större utsträckning än övriga till vårdcentralen och utnyttjade inte andra vårdgivare i samma utsträckning som andra.
Sysselsättningen visade sig vara klart relaterad till den psykiska hälsan.
Det psykiska välbefinnandet var sämst bland sjukskrivna/ förtidspensionerade och arbetslösa. Även personer med tidsbegränsad anställning och studerande rapporterade sämre psykiskt välbefinnande än arbetande med fast
tjänst och egenföretagare.
Synpunkter på vården och idéer till förbättringar
Den avslutande frågan i den enkätundersökning som Östergötlands landsting
gjorde hösten 2002, var Har du synpunkter på vården av psykisk ohälsa,
idéer till förbättringar eller andra kommentarer? Totalt 1 849 personer
lämnade sammanlagt 3 064 synpunkter [14]. När det gällde bemötande
framfördes önskemål om mer medmänsklig kontakt och ett större engagemang från personalen. När det gällde behandlingsformer var det många som
önskade mindre medicinering och mer samtalsbehandling. Unga kvinnor
skrev i större utsträckning än andra om restriktiv medicinering och om tillgänglighet och information. Unga män skrev oftare än andra om prevention,
tidiga insatser, alternativa behandlingar och att det är tabubelagt med psykisk ohälsa. Unga personer som känt ett behov av att söka vård men inte
gjort det, beskrev ofta att det behövs mer information om vart de kan vända
sig vid psykiska besvär. Unga som sökt vård ville att väntetiderna skulle
minskas. Kvinnor mellan 30-44 år skrev oftare än andra grupper att det behövs mer samtalsbehandling.
Personer som hade sökt vård för psykisk ohälsa det senaste året, framförde att det behövs mer personal och att det är viktigt att få träffa samma personal varje gång. De som inte vill söka igen, trots att de kände ett behov,
skrev oftare än andra om vikten av restriktiv medicinering och önskemål om
mer samtalsbehandling. De som inte vågade eller ville söka vård för sina
besvär skrev om brister när det gällde tillgänglighet, att de saknade information om var de kunde söka hjälp och om att det är tabu/skambelagt att söka
15
vård. De som blivit friska (de som hade tidigare erfarenhet av vård men som
inte haft något vårdbehov det senaste året) skrev oftare om brister i bemötandet från personalen, att det behövs mer resurser och om alternativa behandlingar och egenvård.
Region Skåne
Region Skåne har gjort en kartläggning av om primärvården har de förutsättningar som krävs för att kunna ha den centrala roll i närsjukvården som
anges i de politiska besluten [15]. Närsjukvården ska svara för huvuddelen
av människornas vardagliga sjukvårdsbehov och ska präglas av tillgänglighet, kontinuitet, helhetssyn och trygghet. Primärvårdens uppdrag skall spegla samhällsutvecklingen, vilket innebär en lyhördhet för nya behov av tjänster inom vården. Uppdraget innebär dessutom att vara basen inom hälsooch sjukvården. Med det följer ett behov av personal med bred och djup
kompetens för att kunna fylla denna funktion. Primärvården ska ha en central roll i närsjukvården och vara den verksamhet som befolkningen naturligt väljer i första hand. Utredningen fastslår att omvärlden ständigt förändras. Nya behov uppstår vilket gör att dialogen mellan beslutsfattare/uppdragsgivare och utförare aldrig kan avstanna. Lyhördhet, anpassning
och prioritering måste vara en ständigt pågående process.
Kartläggningen visar att koncernstyrningen vad gäller omvärldsbevakning, dialog och processtöd brustit. Det är några av orsakerna till att familjeläkarverksamheten har en rad brister och svårigheter. Den psykiska ohälsan
hos skåningarna har ökat kraftigt de senaste åren samtidigt som utbudet av
vårdtjänster inte har förändrats tillräckligt mycket för att möta dessa nya
vårdbehov. Utredningen konstaterade att uppdraget till primärvården behöver förtydligas avseende avgränsningen mot övriga specialistkompetenser.
Det i sin tur avgör vad som kan utkrävas och därmed klargörs också vilken
kompetenssammansättning som personalen i primärvården skall ha.
Region Skånes rapport pekar bl.a. på hur försämringen av befolkningens
psykiska hälsa tillsammans med de nya livsstilssjukdomarna, innebär en annorlunda och ny typ av efterfrågan på vård. Rapporten visar på flera svaga
punkter inom primärvården: utbudet av vårdtjänster på vårdcentralerna har
t.ex. inte förändrats i förhållande till ändrade behov hos befolkningen vilket
gör att man har svårt att möta dem. Läkarna skulle kunna avlastas av andra
yrkeskategorier, men ett förändrat arbetssätt motverkas av det nuvarande ekonomiska styrsystemet. Inte heller premieras samverkan för patientens bästa
inom eller utanför den egna verksamheten. Om vårdcentralen i sin grundbemanning har tillgång till kurator, och även till psykiatrisk och psykologisk
kompetens, kan patienternas behandling bli adekvat och därmed bättre.
Stockholms läns landsting
I Stockholms läns sjukvårdsområde har Psykiatrin södra och vårdcentralerna
i upptagningsområdet [16], arbetat med försök att hantera och överskrida
gränserna, genom att personal från psykiatrin arbetar deltid på samtliga
vårdcentraler inom upptagningsområdet. Samarbetet har lett till att psykosocial kompetens har tillförts primärvården och att kommunikationen mellan
16
den specialiserade psykiatrin och primärvården har förbättrats. Samstämmiga uppgifter från patienter, läkare på vårdcentralerna och personal med
psykosocial kompetens visar dock att resursen fortfarande är underdimensionerad. Liknande försök pågår i flera landsting.
17
Ansvarsgränser
för hälso- och sjukvården
Vad ingår i hälso- och sjukvårdens åtagande
Socialstyrelsen skickade ut regeringsuppdraget till olika yrkesorganisationer
som därigenom fick möjlighet att lämna synpunkter [bilaga 1]. Läkarförbundet tar i sitt svar upp frågan om hur hälso- och sjukvårdens ansvar ser ut
i relation till den psykiska ohälsan. Kanske är inte alla krisreaktioner eller
lättare depressions- eller ångesttillstånd ett ansvar för hälso- och sjukvården? En del kanske kan betraktas som mänskliga livskriser som man borde
kunna hantera med stöd av sitt nätverk, medan annat kanske går över av sig
självt. I de enkätsvar som kom in till Socialstyrelsen från vårdcentralscheferna fanns kommentarer med liknande innehåll.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen [17] är det kommunen som ansvarar för
hälso- och sjukvård för äldre och funktionshindrade bosatta i särskilt boende.
Därutöver har kommun och landsting ibland träffat avtal om ansvaret för äldre, som kan medföra att kommunen också har hälso- och sjukvårdsansvar för
personer som bor kvar i eget boende men har fyllt 65 år. Eftersom kommunens ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen omfattar all baspersonal med
undantag för läkare, är det rimligt att fråga sig hur kommunerna tar sitt ansvar
för den psykiska hälsan hos äldre och funktionshindrade. Vilken tillgång har
kommunernas hälso- och sjukvård till personal med psykosocial kompetens?
Ovanstående diskussion leder till slutsatsen att det behövs en större tydlighet så att det blir klart för medborgaren vad han/hon kan förvänta sig från
hälso- och sjukvården och från vilken vårdnivå han/hon kan förvänta sig det.
Kommunerna
Enligt hälso- och sjukvårdslagens 18 § är kommunerna skyldiga att erbjuda
god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en särskild boendeform eller särskild bostad enligt Socialtjänstlagen [18]. Hälso- och sjukvårdslagens § 18b
förtydligar att kommunen har ett särskilt ansvar för att erbjuda habilitering
eller rehabilitering till personer som bor i sådana boendeformer. Psykosocial
behandling utgör ofta en av de olika insatser som människor kan ha behov
av för att de skall få en fullgod rehabilitering (eller i vissa fall habilitering).
Genom avtal kommer landsting och kommuner ofta överens om att landstingets distriktssköterskor, sjukgymnaster eller arbetsterapeuter skall ha ansvaret för insatser även till personer som bor i särskilt boende, eller tvärtom
- att kommunens sjuksköterskor, sjukgymnaster eller arbetsterapeuter också
har ansvaret för insatser till personer som bor kvar hemma.
Däremot finns det sällan något avtalat när det gäller personal med
psykosocial kompetens. Här föreligger en otydlighet som leder till att var-
18
ken kommun eller landsting uppfattar sig ha något ansvar för att tillgodose
framför allt äldres behov av psykosocial behandling.
Till kommunernas uppgifter hör, enligt Socialtjänstlagens kapitel 3 § 1,
bland annat att göra sig väl förtrogen med kommuninvånarnas levnadsförhållanden och att samarbeta med andra samhällsorgan, t ex landstingets
primärvård. Därutöver har kommunen skyldighet att bedriva uppsökande
verksamhet för att främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden.
Kommunerna har ansvaret för att planera sin verksamhet utifrån de behov
som invånarna har. Detta ansvar har de också som huvudman för hälso- och
sjukvård till äldre och vissa funktionshindrade. Kommunernas ansvar för
psykosociala insatser till äldre behöver därför kartläggas och tydliggöras.
Eftersom också landstingen har ett sådant ansvar kan det vara en fördel om
landsting och kommuner kartlägger hur behoven ser ut och planerar nödvändiga insatser tillsammans. Ett sådant samarbete kan också underlätta för
parterna att träffa eventuella avtal.
Det finns anledning att vid annat tillfälle göra en fördjupad analys av det
gränssnitt som finns mellan primärvården och socialtjänsten. Också i den
analysen finns det skäl att uppmärksamma socialtjänstens ansvar för att ha
en aktiv samhällsplanering och uppsökande verksamheter.
Ansvarsfördelning och samverkan
mellan primärvård och psykiatri
För att kunna bedöma vilken psykososocial kompetens som bör finnas i
primärvården måste ansvarsfördelningen mellan primärvården och den specialiserade psykiatrin vara tydlig. Som påpekats av Socialstyrelsen, bland
annat i Lägesrapporten för hälso- och sjukvård 2006 [2], är inte ansvarsfördelningen mellan primärvård och psykiatri alltid klarlagd. I allt större utsträckning söker sig personer med psykisk ohälsa till primärvården. Men det
finns också exempel på motsatsen: att personer vänder sig till den öppna
psykiatriska vården som första kontakt vid psykisk ohälsa.
Hälso- och sjukvårdslagens 5 § stadgar att primärvården ska ägnas åt öppen och grundläggande vård och finnas till för alla oavsett sjukdom, ålder
eller patientgrupp. Lättare och medelsvår psykisk ohälsa bör därför tas om
hand av primärvården medan allvarlig psykisk ohälsa bättre hanteras av den
specialiserade psykiatrin.
I Socialstyrelsens lägesrapport Hälso- och sjukvård 2006, redovisas att
landets vårdcentralschefer anser att det finns brister när det gäller psykiatrin.
Primärvårdens uppdrag gentemot psykiatrin är inte tydliggjort. Det finns på
många håll en dokumenterad struktur för arbetsfördelning mellan de psykiatriska mottagningarna och vårdcentralerna men samtidigt har vårdcentralerna och de psykiatriska mottagningarna olika uppfattningar, om hur det
fungerar i praktiken. De olika uppfattningarna gäller även samverkan. Det är
också flera av de psykiatriska mottagningarna (drygt 50 procent) som anger
att det finns en organiserad samverkan med primärvården än vad vårdcentralerna anger (ca 40 procent). Dessa förhållanden gäller även då mottagningarna och vårdcentralerna befinner sig inom samma område. Däremot
råder det en samstämmighet om att det finns en arbetsfördelning i form av
19
avtal eller motsvarande [20]. Men även här råder det olika uppfattning om
hur dessa avtal fungerar i praktiken.
Den kontakt som medborgaren har med primärvården respektive den psykiatriska öppenvården skiljer sig åt. Inom primärvården är det oftast läkaren
man har kontakt med, medan det inom den psykiatriska öppenvården är vanligare att kontakten utgörs av en annan yrkeskategori, t ex kurator, mentalskötare eller psykolog. I en sjukskrivningsprocess eller vid remisshänvisning kan det finnas olika förväntningar på vad de olika yrkesgrupperna kan
eller bör göra.
Den bild som ges av samverkan och ansvarsfördelning mellan den specialiserade psykiatrin och primärvården är att mycket återstår att göra för att
vården av personer med psykisk ohälsa skall bli så bra som möjligt. I första
hand krävs det klargörande och tydliga uppdrag från landstingens ledning
som anger vilket ansvar som åvilar primärvården respektive den specialiserade psykiatrin. Det är en gränsdragningsfråga som kan kräva fördjupad
utredning då det inte finns absoluta gränser mellan de båda verksamheterna
utan som vid alla gränssnitt finns det områden som kräver en god samverkan. Exempel på detta är personer högre upp i åldrarna med allvarlig kronisk psykisk sjukdom vilka inte sällan också lider av somatisk ohälsa. Psykiatrin tenderar att tappa kontakten med dessa personer och de fångas inte
upp av primärvården. Det motsatta kan också förekomma.
Det betyder att uppdragen är väsentliga också för att förtydliga vilken
psykosocial kompetens som primärvårdens personal behöver ha för att kunna utföra sitt uppdrag, samt i vilken utsträckning och i vilka skeden som den
specialiserade psykiatrin ska utgöra den primära kontakten eller ha ett konsultativt ansvar. Lika viktigt att hålla i minnet är det att primärvården kan ha
ett konsultativt uppdrag till den specialiserade psykiatrin.
I gränsdragningen och samverkan mellan primärvård och den specialiserade psykiatrin ligger också att stärka primärvården som första linjens vård
oavsett sjukdom, ålder eller sjukdomsgrupp. I utredningen ”Ambition och
ansvar ” [21] uttrycks detta behov framförallt avseende barn och unga.
I arbetet med att ta fram underlag för uppdrag till primärvården och den
specialiserade psykiatrin bör även det fria vårdvalet vägas in. Det är ytterst
den enskilda patientens behov och dennes närstående som är i centrum och
som ska ges en reell möjlighet till delaktighet och inflytande över vilken
vård som ska ges.
20
Genomgång av
ett antal psykosociala behandlingar
Begreppet psykosocial behandling inrymmer dels behandling som enda insats eller som tillägg till annan behandling, dels insatser med olika målsättningar, ofta som del i ett vidare behandlingssammanhang.
Psyksocial behandling innefattar olika slags psykoterapi (individ, par, familj, grupp), motiverande behandling för att påbörja eller fortsätta en behandling samt krisbehandling (livshändelser, livsförändring). Behandlaren
kan även ha kontakt med anhöriga, närstående, vårdgrannar, ge råd och information samt förmedla olika psykosociala insatser [22].
Kriterier för psykosocial behandling har nyligen definierats i samband med
riktlinjer för missbruks- och beroendevård [23]:
• Evidenskriterium (avser systematiska och teoretiska metoder med stöd i
forskning)
• Intentionskriterium (avsikten att hjälpa människor till förbättring vid definierade problem, att vidmakthålla förändring)
• Kompetenskriterium (utövaren av behandlingen skall ha lämplig kompetens)
• Kriterium om terapeutisk kontext (praktik som utövas inom en verksamhet som är anpassad för terapeutiska och behandlande aktiviteter)
Behandlingen riktas mot den enskildes psykologiska och sociala (psykosociala) livssituation med uttalat fokus på aktuellt problemområde, till exempel ångest, depression, stress, beroende. Behandlingen syftar främst till att
påverka motivation, beteende, attityder, känslor och tankar med uttalat fokus på den enskildes problemområde.
Olika former av samtalsbehandling
Med samtalsbehandling avses inte här mer vägledande generella samtal utan
”behandlande samtal” som antingen är likställda med psykoterapi eller åtminstone influerade av en psykologisk referensram eller teoribildning. Men
det kan inte helt avgränsas till samtal, utan senare utveckling har visat att
psykologisk behandling även kan fungera i form av vägledd självhjälp. Detta kan ske med textmaterial (s.k. självhjälps-böcker och informationsmaterial), telefonsamtal och via Internet. Att dessa former av psykologisk behandling omnämns beror på att de kan vara särskilt påkallade i primärvården [7].
Det finns flera olika former av samtalsbehandling. En första distinktion
gäller samtalskontaktens längd. Det kan röra sig om relativt korta samtal.
Ofta rör det sig dock om 45-60 minuter per samtal, men både kortare och
längre samtal kan förekomma exempelvis i samband med en akut kris. Sedan kan samtalskontakten vara begränsad till ett tillfälle eller vara under en
21
längre period. I det sistnämnda fallet kan samtalskontakten bestå av ett samtal i veckan under en avgränsad period eller av uppföljande samtal med ett
mellanrum som kan vara ett halvår eller längre. En kontinuerlig samtalskontakt kan även den variera i omfång. I primärvården är det ofta fråga om avgränsade kortare kontakter med färre än 10 samtal. Detta utesluter per definition vissa psykoterapiformer [7]. Material från några landsting, t ex Östergötland och Stockholm anger att det är vanligast att antalet samtal uppgår
till sju eller åtta [13, 17].
SBU:s kunskapssammanställningar [24, 25] om behandlig av depression
och ångest har visat att samtalsbehandling – särskilt i form av kognitiv beteendeterapi – är minst lika effektiv som antidepressiva läkemedel vid lindrig
och måttlig depression, och att denna behandling även har effekt vid ångestsyndrom. SBU skriver i rapporten om behandling av depressionssjukdomar
att målet med depressionsbehandling ska vara tillfrisknande, vilket inte bara
innebär frihet från depressionssymtom utan också återvunnen arbetsförmåga
och social funktion. Detta mål kan uppnås för det stora flertalet patienter om
tillgängliga behandlingsmöjligheter utnyttjas konsekvent. I rapporten konstateras vidare att det finns ett stort antal antidepressiva läkemedel och flera
slags psykoterapier som har väl dokumenterad effekt vid behandling av depressioner hos vuxna.
I de beteendeinriktade terapierna ses beteendeförändring som central och i
de kognitiva terapierna ser man kognitiv förändring som viktig, med tillägget att den sker i samspel med miljön (således inte enbart insikt utan snarare
insikt genom erfarenhet) [7]. I modern psykodynamisk terapi har man betonat terapirelationens betydelse. Viss forskning finns som undersökt skillnaderna mellan KBT och PDT. KBT skiljer sig från PDT genom att man i
KBT har med hemuppgifter samt aktiviteter utanför själva terapirummet och
terapisessionen och
• det sker en styrning av terapin.
• man lär ut färdigheter för att patienten ska kunna hantera svårigheter.
• en betoning på framtida upplevelser och händelser (t.ex i form av planering).
• utbildningsinslag får stort utrymme, t.ex. vad gäller själva behandlingen,
problemet patienten lider av och symptomen.
• ett fokus på beteenden och tankar.
Utmärkande för psykodynamisk samt interpersonell terapi i jämförelse med
KBT är
• Ett fokus på affekter och patientens känslouttryck i terapin.
• Ett utforskande av patientens ovillighet att beröra vissa ämnen eller när
patienten ägnar sig åt aktiviteter som hindrar terapin.
• En strävan att identifiera mönster i patientens handlingar, tankar, känslor,
upplevelser och relationer.
• Betoning på saker som hänt tidigare (historiska händelser i patientens liv).
• Fokus på patientens interpersonella upplevelser och ett uttalat fokus på
själva terapirelationen.
• Ett utforskande av patientens önskningar, drömmar och fantasier.
22
Forskningsstödet för olika metoder
Det finns en spänning inom psykoterapiområdet vad gäller definitionen av
psykoterapi och om den kan likställas och jämföras med en medicinsk intervention eller om den ska ses som något distinkt annorlunda [7]. Ganska ofta
speglar denna diskussion även skiljelinjer mellan olika terapiformer, då beteendeinriktade och kognitiva terapiformer hittills oftare förekommit i medicinska forskningssammanhang och även direkt jämförts med farmakologisk behandling. Detta har inneburit att det främst varit korttidsterapier som
prövats.
Etablerade långtidsbehandlingar som exempelvis psykoanalys saknar till
stora delar evidens i form av randomiserade kontrollerade studier. Det är
också vanligt med diskussioner om huruvida det går att jämföra psykoterapeutiska och farmakologiska interventioner särskilt vad gäller långtidseffekter. Det finns viss evidens för att långtidseffekter uppnås efter avslutad psykologisk behandling, även om detta främst gäller KBT .
Frågan om de olika psykoterapiinriktningarnas forskningsstöd är kontroversiell, men enligt SBU:s granskningar finns det viss evidens för PDT vid
mild till måttlig depression [24]. Senare systematiska översikter bekräftar i
stort SBU:s slutsatser.
Samtliga seriösa forskare är överens om att det starkaste forskningsstödet
vad gäller psykologisk behandling finns för KBT, men man är inte överens
om KBT:s överlägsenhet gentemot andra terapiformer [7]. Ett annat sätt att
uttrycka saken är att det finns tusentals studier där KBT prövats men endast
ett begränsat antal som gäller PDT.
Således finns det flera psykiska sjukdomstillstånd där PDT inte prövats vilket gör att behandlingsmetoden vare sig kan rekommenderas eller uteslutas.
Mycket talar för att Socialstyrelsens kommande riktlinjer för behandling av
ångest och depression kommer att landa i en liknande slutsats. I detta riktlinjearbete kommer vikten av begreppet psykologisk behandling att lyftas fram,
vilket då avgränsas till att gälla patologi och behandling av specifika sjukdomstillstånd, till skillnad från psykoterapi som ofta fokuserar på anpassning
och personlig utveckling (och inte alltid ryms inom sjukvårdsmodeller).
I den fortsatta redovisningen kommer psykoterapitermen att användas, men
det är värt att betona att en stor del av det forskningsstöd som finns för psykologisk behandling gäller specifika sjukdomstillstånd (t.ex. social fobi) och
terapier med en uttalad intention att vara verksamma på det specifika tillståndet samt terpier med metoder som anpassats för att vara verksamma för ett
visst tillstånd. Detta kan tyckas självklart, men i takt med att kunskapen om
den psykiska ohälsan har ökat, inte minst vad gäller diagnostik, har även behandlingsmetoderna specialiserats. För att ta ett konkret exempel skiljer sig
KBT-behandling av paniksyndrom från behandling av tvångssyndrom.
I verkligheten ser man dock ofta blandtillstånd, vilket innebär att de flesta
behandlare måste lära sig att kombinera metoder och skräddarsy dem utifrån
patientens behov. Enligt psykodynamisk expertis ligger en möjlig förklaring
till det begränsade stödet för PDT i det faktum, att behandlingsmetoden inte
i samma utsträckning anpassats efter de störningar man arbetar med. Senare
och pågående studier visar att en sådan anpassning kan vara en framkomlig
väg för att stärka PDTs forskningsmässiga grund.
23
I dagsläget återstår dock det faktum att forskningsstödet för KBT är betydligt starkare. En viktig fråga har gällt om de positiva forskningsresultaten
även gäller när behandlingarna tillämpas i vården. Senare forskning har nu
visat att så är fallet när det gäller KBT-behandlingar.
Formatet för behandling [7] är en fråga som aktualiserats på senare år.
Inte minst är detta viktigt då kostnader ska vägas in. Men även för patienten
kan det finnas skäl för att överväga olika kanaler för att delta i behandling.
Det traditionella sättet är det individuella samtalet. Detta kan sägas vara
”gold standard” då en övervägande del av forskningen har gjorts på individuella terapisamtal. Det finns även stöd för att behandling kan bedrivas i
grupp, och när det gäller vissa problemområden inom både det psykiatriska
(t.ex. social fobi) och det mer somatiska (t.ex. kronisk smärta) fälten dominerar gruppbehandlingar i de studier som genomförts. Gruppformatet för
med sig vissa fördelar men är inte nödvändigtvis mer kostnadseffektivt.
Som nämndes tidigare finns det idag stöd för att vägledd självhjälp kan
ges som ett komplement till samtalsbehandlingar. Ofta ges då stödet via
telefon, men på senare tid har datoriserade och Internetadministrerade behandlingar tagits fram och rekommenderas nu i Storbritannien. De sistnämnda metoderna har även granskats av SBU och fått visst stöd [26]. Även
helt telefonadministrerade behandlingar har prövats och särskilt vad gäller
mild till måttlig depression finns det skäl att överväga denna typ av samtalsbehandling i primärvården.
En betydelsefull metodutveckling av relevans för primärvården gäller
korta riktade insatser, s.k. ”brief interventions”. Detta kan ta sig olika uttryck men innebär att samtalskontakten kortas ned avsevärt jämfört med
ordinär psykoterapi. Det är viktigt att forskningen kring brief intervention
fortskrider då detta format sannolikt lämpar sig särskilt väl i primärvården.
En förutsättning är dock att kortare interventioner inte leder till märkbart
sämre utfall.
Utifrån ett primärvårdsperspektiv och med tanke på att en majoritet av de
som bedriver samtalsbehandling vid vårdcentraler är kuratorer, är det viktigt
att lyfta fram det som i den internationella litteraturen benämns counselling.
Detta kan ses som en adekvat benämning av det arbete med samtal som kuratorer ofta bedriver. Vanligen definieras counselling som en icke-styrd
samtalsbehandling, men om man tar del av den litteratur som är skriven för
counsellors är denna ofta influerad av psykoterapi och på senare år framför
allt av KBT. En hel del internationell forskning har bedrivits vad gäller effekter av counselling och inte sällan ger det likvärdiga resultat som de mer
regelrätta psykoterapierna.
Arbete med barn och ungdomar kräver ofta en specialisering och särskilda utbildningsinsatser. Dock ges inte särskild psykoterapilegitimation för att
certifiera denna grupp, utan specialiseringen sker ofta på eget bevåg och
under ramarna för psykoterapiutbildningen. Familjeterapin är här ett undantag. För PDT finns en stark tradition genom Ericastiftelsen i Stockholm,
men för KBT-området finns inte samma tydliga specialisering forskningsmässigt även om flera KBT-utbildade valt att specialisera sig på arbete med
barn och unga. I Stockholm bedrivs dock forskning kring behandling av
ångest hos barn under ledning av Professor Lars-Göran Öst [7].
24
En annan fråga för forskningen är om det kan finnas biverkningar med samtalsbehandling? Hur ser de i så fall ut och vad händer med de patienter som
drabbas av eventuella biverkningar? God vård innebär att de insatser som
erbjuds i hälso- och sjukvården inte får skada, tvärtom skall de bota eller åtminstone lindra eller trösta. Inom detta område behövs ytterligare forskning.
Handledning och teamarbete
Två andra aspekter kan lyftas fram kring formatet för terapin/samtalskontakten [7]. Dels visar psykoterapiforskningen att det finns viktiga skillnader mellan hur pass bra olika terapeuter lyckas med sina terapier. Ett sätt
att hantera detta är att erbjuda handledning där svårigheter i terapeutrollen
kan hanteras tidigt. Handledning ses som viktigt i samtliga terapiinriktningar. Det är därför nödvändigt att även personal inom primärvården erbjuds
möjlighet att få handledning. Den andra aspekten gäller teamarbete. Särskilt
i primärvården föreligger en betydande överlappning mellan psykisk ohälsa
och somatisk sjukdom. Medicinska faktakunskaper blir då nödvändiga för
att kunna arbeta med ett helhetsperspektiv. Men även vid psykisk sjukdom
enbart ger ofta teamarbete fördjupade analyser och behandlingar. Inom primärvården bör möjligheterna att arbeta i team tas tillvara och byggas ut.
Självskattningsskalor för diagnos och utvärdering av behandling
Folkhälsovetenskapligt centrum i Linköping arrangerade i september 2007
en workshop som handlade om primärvårdens möjligheter att möta behoven
hos unga vuxna med psykisk ohälsa [27]. Under workshopen diskuterades
självskattningsskalor för diagnostisering, behandling och uppföljning av
psykisk ohälsa. Självskattningsskalor är bra och enkla hjälpmedel för att
diagnostisera och ge rätt behandling vid psykisk ohälsa, men det är viktigt
att noggrant välja självskattningsinstrument så att det uppfyller kraven på
validitet och reliabilitet.
Ett självskattningsinstrument är en bra ingång till ett första samtal med
patienten. På en vårdcentral med flera olika yrkeskategorier tillför instrumentet gemensamma begrepp. Självskattningsinstrumentet är ett komplement till den ordinarie behandlingen - en siffra på instrumentet får inte kännas mera sann än det behandlaren med sin kompetens och erfarenhet kan
uppfatta i mötet med den enskilde.
Den tillsyn som genomförts i Göteborg visade att man på vissa håll skriver in skattningens siffror i det medicinska underlaget. Ibland sker det för att
ge tyngd åt underlaget, ibland för att försäkringskassan har begärt att få
dem. Det finns en risk med att leverera de här siffrorna i det medicinska
underlaget, eftersom det ger en skenbar exakthet i fråga om sjukdomspåverkan och funktionsförmåga.
25
Lämpliga behandlingar i primärvården
Vilka former av psykologisk behandling är aktuella i primärvården ? KBT
är den behandlingsform som prövats i primärvården och det var även den
som efterfrågades oftast i Socialstyrelsens kartläggning [3]. För milda till
måttliga depressioner kan PDT vara aktuellt, men det vetenskapliga stödet
är ännu begränsat. När det gäller ångestillstånd finns det inget stöd för tilllämpningen av PDT i primärvården. För KBT däremot är stödet omfattande.
Counselling kan ofta vara tillräckligt, men når sällan upp till de resultat som
KBT ger.
En sida som sällan kommenteras är hur pass bra behandlingsmetoden är
om patienten har flera problem. Det är vanligt att exempelvis depression
åtföljs av en sömnstörning, och flera primärvårdspatienter har en somatisk
sjukdom eller tillstånd som exempelvis kronisk smärta, tinnitus, kronisk
trötthet, för att ge några exempel. I detta sammanhang framträder KBT som
det självklara alternativet, då det finns omfattande forskning om effekter av
KBT för en stor mängd kroppsliga åkommor.
Sammanfattningsvis kan sägas att om det finns stöd för psykoterapeutisk
behandling vid somatisk sjukdom, ofta då som ett tillskott eller komplement
till den medicinska behandlingen, så är det nästan uteslutande KBT som har
prövats. Detta gäller exempelvis sömnsvårigheter, men även ett flertal andra
sjukdomar som exempelvis huvudvärk och ätstörningar.
Ännu en faktor att väga in vad gäller behandling av psykisk ohälsa är kostnaderna för terapin. Detta är ett relativt nytt område, men när två terapiformer
ger ungefär samma resultat torde den som uppnår resultatet snabbast vara att
rekommendera av kostnadsskäl givet att patient och behandlare finner detta
acceptabelt och att effekterna är bestående. Här finner man att KBTtraditionen vad gäller forskning ofta strävat mot att korta ned behandlingarna.
Exempelvis kan man i dagsläget i det närmaste bota individer med specifika
fobier (t.ex. för spindlar och ormar) vid ett enda tillfälle. Paniksyndrom tycks
gå att behandla med relativt korta insatser och även via Internet.
Vad anser patienterna
I Socialstyrelsens rapport [3], i rapporterna från Östergötland [13,15] och på
flera ställen i den internationella litteraturen uttrycker patienter i primärvården önskemål om samtalsbehandling. Ofta kontrasteras då samtal mot rent
medicinskt farmakologiskt omhändertagande och man undersöker i mindre
utsträckning om patienterna föredrar en samtalsform framför en annan.
Detta aktualiserar frågan om konsumentupplysning och vikten av att patienten får tydlig information om vilken teori och metodtradition samtalsbehandlingen utgår från. Det kan exempelvis vara så att behandlaren säger sig
använda en viss typ av metoder (t.ex. kognitiv terapi) utan att ha någon utbildning för det.
26
Självfallet måste kliniker ges chansen att uppdatera sitt arbetssätt efter aktuell forskning och att arbeta ”eklektiskt” (förena idéer eller metoder från olika håll) är inte ovanligt. Men flera av de metoder som används vid PDT och
KBT kräver utbildning och handledning, vilket gör att metoderna kan vara
verkningslösa och i värsta fall skadliga om de utförs på fel sätt av outbildad
personal. I KBT är det exempelvis vanligt att arbeta med s.k. exponering då
man hjälper patienten att gradvis närma sig ångestväckande situationer. Om
detta görs på ett slarvigt och påtvingat sätt kan resultatet bli negativt och
patienten kan snarare uppleva det hela som ett övergrepp. Det finns också en
risk att fel metoder eller inga metoder alls praktiseras trots att det finns stark
evidens för en behandlingsmetod. Ett exempel är tvångsyndrom där det är
ytterst tveksamt att bedriva andra former av terapi än KBT, där inslagen bör
vara exponering och s.k. responsprevention. I andra fall kan det vara mindre
kritiskt vilken terapiform det är som används (främst milda till måttliga depressioner) [7].
Tydlig information om behandlingsalternativ
Människor som söker kontakt med hälso- och sjukvården skall få information om sitt hälsotillstånd och om de undersökningar och behandlingar som
står till buds. Ytterst är det den som har ansvaret för den enskildes vård som
ska se till att han eller hon får individuellt anpassad information. Det gäller
för alla olika sjukdomstillstånd och därmed också för personer med psykisk
ohälsa och behov av psykosocial behandling. Primärvården måste därför
vara tydlig med vilka tillstånd den kan ta emot och behandla. Lika viktigt är
det med tydlig information om vilka olika valmöjligheter som finns: samtalsbehandling, vilken typ av samtalsbehandling, hur det går till, vilken tid
det tar och vilka effekter som är möjliga att uppnå, vilket stöd som finns i
forskningen för olika metoder. Varje patient kan därigenom få möjlighet att
välja den behandling som han eller hon bedömer ha bäst förutsättningar att
fungera bra. Konsumentupplysning och varudeklaration är lika viktigt i hälso- och sjukvården som på andra samhällsområden. En följd av det förtydligande som skissats ovan är också att det blir klart vilka insatser hälso- och
sjukvården inte kan åta sig, d v s i vilka situationer och vid vilka tillstånd
medborgaren inte kan räkna med stöd från hälso- och sjukvården.
Landstingen bör därför utforma allmän och specifik information riktad till
medborgarna för att tydligt informera om vad primärvården kan erbjuda vid
behandling av psykisk ohälsa.
Vilken kompetens behöver primärvården för att
kunna erbjuda behandlingar med god evidens
För att kunna erbjuda samtalsbehandlingar med god evidens krävs utbildad
personal. Detta kan säkras genom riktad rekrytering och/eller vidareutbildning. I dagsläget krävs sannolikt båda dessa satsningar. Frågan om vilka
kompetenser som bör stärkas inom primärvården gäller i första ledet vilka
yrkesgrupper som kan förväntas bedriva samtalsbehandling. De grupper
som bör bli aktuella för ökade utbildningsinsatser är kuratorer och psykologer samt de andra yrkesgrupper som listades i Socialstyrelsens översikt
27
(sjuksköterskor, psykoterapeuter och beteendevetare). Kuratorer och psykologer med utbildning i relevant psykoterapi är en relativt liten grupp, men
har en bredd i sin utbildning som är viktig för primärvården.
Då allt svårare problematik behandlas i primärvården kan psykoterapeutisk kompetens krävas, och möjligheten att rekrytera flera psykoterapeuter
med kunskaper om KBT till primärvården bör därför övervägas. Specialiseringen passar sannolikt primärvårdens behov av korta insatser bra. KBT
lämpar sig även för alternativa format som exempelvis vägledd självhjälp
vilket skulle kunna innebära att fler patienter kunde få ta del av evidensbaserad behandling. För att snabbare kunna stärka primärvårdens möjligheter
att ge evidensbaserad behandling bör kuratorer ges vidareutbildning i KBT.
Detta sker redan i viss mån, men en bred satsning har inte genomförts.
De flesta patienter i primärvården träffar en allmänläkare med en omfattande och gedigen kompetens på det medicinska området. Allmänläkaren
skulle kunna vara aktuell som behandlare vad gäller samtalsbehandling,
men bristen på allmänläkare gör det mera effektivt att använda personal som
har särskild kompetens för det, till exempel kuratorer och psykologer. I den
befintliga forskningen finns det studier som talar för att behandling av allmänläkare med en mindre omfattande psykoterapiutbildning (t.ex. två dagar) inte leder till lyckat resultat. Exempelvis fann man i en studie år 2002
att en utbildningssatsning på fyra halvdagar inte resulterade i bättre patientutfall. Det rörde sig i detta fall om KBT för depression.
Kortare utbildningar av denna typ fyller ändå sitt syfte för att inom primärvården utveckla en ”teamapproach”, eftersom det underlättar samarbetet mellan olika personalgrupper och leder till att patienter med en mångfasetterad
problematik kan få bättre och snabbare information och beslut om behandling.
Därför kan också grundläggande utbildning i evidensbaserad behandlingsmetodik behövas för att teamet ska kunna arbeta mot samma mål. Detta
kan vara särskilt viktigt då olika behandlingsprinciper som exempelvis psykoterapi och farmakologisk behandling ibland kan vara svåra att förena [7].
28
Behov hos olika grupper
Enligt hälso- och sjukvårdslagens 5 § har primärvården som en del av den
öppna vården, ansvaret för all hälso- och sjukvård - utan avgränsning när
det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper - som inte kräver sjukhusens specialistkompetens.
Barn och ungdomar
Primärvårdens beredskap för att möta barns och ungdomars behov behöver
stärkas. Den självrapporterade psykiska ohälsan bland barn och tonåringar
har ökat under en följd av år. Kunskapen om detta är otillräcklig, varför ett
förslag om att regelbundet mäta och följa den psykiska ohälsan hos dessa
grupper överlämnats till regeringen [28]. För att behandlingen av barn och
ungdomar skall bli effektiv krävs att primärvården har kompetens för att ta
hand om deras problem och symtom. I det nu aktuella sammanhanget handlar det framför allt om psykosocial kompetens. Barn och ungdomar och deras föräldrar skall kunna vända sig till primärvården och vara trygga med att
deras behov av behandling tillgodoses.
Förskrivningen av antidepressiva läkemedel till barn och ungdomar ökade
på 1990-talet och under de första åren på 2000-talet när det kom nya psykofarmaka. De läkemedel som tidigare fanns gav biverkningar som inte accepterades av barn (föräldrar) och unga. De senaste åren har emellertid förskrivningen av antidepressiva läkemedel till barn i åldern 6–9 år samt 10–14
år minskat, och förskrivningen till de äldre tonåringarna planat ut. Minskningen hänger förmodligen samman med ökad kunskap om riskerna med
läkemedelsbehandling samt med bristen på vetenskapliga studier om vilken
effekt medicinerna har på yngre barn.
Antidepressiva läkemedel förskrivs i viss utsträckning till barn och ungdomar av primärvården. Primärvården behöver ha en beredskap för att möta
barn och ungdomar direkt. Dessutom bör föräldrar till barn och undomarkunna vända sig till primärvården med sin oro över barnet/den unge och
skolhälsovården bör kunna remittera barn och ungdomar med psykisk ohälsa till primärvården.
När det gäller barn och unga är det ofta viktigt att behandlingen också
omfattar framför allt föräldrar och andra närstående, men ibland också lärare
eller annan skolpersonal. Resurssvaga föräldrar (t.ex. missbruk och egen
psykisk sjukdom) ställer särskilda krav på vården. Unga i övre tonåren kan
ibland ha en annan problematik som till exempel gäller bostadsbrist och
begränsade ekonomiska resurser.
Beträffande barn och tonåringar gäller sålunda att teamarbete är mer nödvändigt. Effekterna av olika behandlingar för tonåringar och barn följer i
stora drag litteraturen om vuxna, det vill säga det är främst KBT som har
utvärderats när det gäller behandling av ångest och depression. I dessa stu-
29
dier har föräldrar i varierande grad engagerats i behandlingen. Stödet för
PDT är i bristfälligt men enstaka rapporter finns.
För samtliga terapier gäller att behandlingen måste anpassas till patientens
förutsättningar, i det här fallet barnets eller tonåringens. Man kan också behöva lägga vikt vid uppmärksamhets- och koncentrationsstörningar där
främst KBT-metoder har utvärderats systematiskt på psykoterapiområdet. I
en omfattande översikt fann man även att det saknades stöd för systemorienterade familjeterapier för barn och tonåringar.
I gränsdragningen mellan primärvård och specialistpsykiatri finns det skäl
att anta att man i högre grad är benägen att remittera vidare då det gäller
barn och att dessa remisser i större utsträckning går vidare till barn- och
ungdomspsykiatrin. Bestämningen av svårighetsgrad är i likhet med vuxenområdet inte enkel, förutom när det gäller de psykiska sjukdomstillstånd
som undantagslöst leder till remiss vidare (t.ex. psykoser) [7].
Äldre
En stor andel av primärvårdens patienter utgörs av äldre människor. Av dem
har en inte oväsentlig del någon form av psykisk ohälsa. Ofta glöms denna
växande grupps behov av psykosocial behandling bort. Forskningen visar
dock tydligt att äldre (65 och över) kan få hjälp av samtalsbehandling, exempelvis vid generaliserad ångeststörning och mild till måttlig depression
[24, 25]. I likhet med det övriga forskningsläget är det främst KBT som har
stöd i forskningen, särskilt vad gäller ångestproblematik. Vid vissa problem
som sömnsvårigheter är det särskilt starkt stöd för KBT, men detta behandlingsalternativ används sparsamt och det blir nästan uteslutande aktuellt med
farmakologisk behandling [7].
Vid 75 års ålder har cirka 15 procent någon form av psykiatrisk diagnos.
De vanligaste psykiska diagnoserna bland äldre är depression och ångest.
Det är fyra gånger så stor risk att som äldre drabbas av depression än att
drabbas som ung. Somatisk sjukdom och demens ökar risken för depression
men även livshändelser kan vara stressfaktorer som ökar risken för depression. Närmare en tredjedel av äldre som lider av depression eller ångest
missbrukar också alkohol. Flera kvinnor än män uppger att de har symtom
som oro, ängslan eller ångest. Flera äldre kvinnor än män säger sig ha blivit
utsatta för våld, vilket ofta resulterat i ångest eller svår oro. Det är flera män
än kvinnor som begår självmord. Män över 65 år har den högsta självmordsfrekvensen per 100 000 invånare. Ett relativt stort antal äldre människor får
idag inte sina behov av psykosociala insatser uppmärksammade då de inte
sällan kan döljas av andra somatiska problem eller har en annan symtomatologi än hos yngre [29].
Socialstyrelsen har kartlagt verksamheten vid vårdcentralerna när det
gäller äldres psykiska ohälsa. Kartläggningen visar att det finns behov av att
stärka verksamheten för äldre med psykisk ohälsa vad gäller samtalsbehandling, vårdprogram och uppsökande verksamhet. Det finns behov av att stärka personalens kompetens liksom omhändertagandet av äldre med psykisk
ohälsa, både inom primärvården och den specialiserade psykiatrin. I primärvården behövs det framförallt en bättre kompetens och handledning för en
förbättrad och tidig diagnos.
30
Vid beskrivningen av äldre med psykisk ohälsa är det viktigt att ta med äldre med långvarig kronisk psykisk sjukdom. Det är inte ovanligt att personer
över 65 år som har en schizofrenidiagnos hamnar mellan stolarna när åldrandet inträder och de psykiska symtomen blir mindre framträdande. Psykiatrin tenderar att tappa kontakten med dessa personer och primärvården
fångar inte upp dem. Denna målgrupp har ofta somatiska besvär som inte
uppmärksammas och riskerar därför en för tidig död. Det finns skäl för
landstingen att i tillsammans med socialtjänsten särskilt uppmärksamma
denna grupp.
En annan utsatt grupp är äldre som har en traumatisk upplevelse av krig
eller andra katastrofer bakom sig. Åldrandet innebär för många ett bokslut
över det liv som varit och traumatiska upplevelser, flykt och uppbrott kan
vara obearbetade kriser som tar sitt uttryck när tid finns. Det krävs en bred
kompetens och lyhördhet för att kunna möta dessa människors symtom, då
det inte alltid är en medveten reaktion hos den enskilde. Det kan också hända att den enskilde av rädsla inte kan uttrycka orsaken till sina besvär.
Trauman av detta slag kan ta sig somatiska uttryck. En ytterligare dimension
kan vara att den enskilde kan ha ett begränsat socialt nätverk vilket i sig
ökar risken för psykisk ohälsa [30,31].
Primärvården har på läkarnivå det medicinska ansvaret för äldre i särskilt
boende. De som drabbas av demenssjukdom eller andra kognitiva nedsättningar kan utveckla symtom eller ha behov som kräver psykosocial eller
psykiatrisk kompetens. Personalen inom äldreomsorgen som närmast möter
dessa personer ställs ofta inför svåra situationer och har behov av handledning och konsultstöd på olika nivåer. Både den specialiserade psykiatrin och
primärvården har ett ansvar för att tillgodose dessa behov. Personalen i
kommunernas hälso- och sjukvård och landstingens primärvård behöver
utveckla sin kompetens för att både kunna uppmärksamma behovet hos äldre personer med psykiska problem och kunna åtgärda dem. Det kan ske genom direkta utbildningsinsatser både i grundutbildningar för berörd personal, men också i form av vidareutbildningar. Det är också viktigt med ett väl
utvecklat samarbete mellan primärvården och akutsjukvården.
För att utveckla samarbetet mellan kommun och landsting kan det vara värdefullt att inrätta tjänster för kuratorer. Kuratorerna skulle kunna bli kunskapsförmedlare både i den egna organisationen och mellan huvudmännen
samt bedriva samtalsstöd till äldre som lider av psykisk ohälsa.
Närstående
Praxis och forskning har visat på vilken betydelse närstående har för patientens
hälsa och vård, samt att närstående även kan löpa en egen risk att drabbas av
psykisk ohälsa p.g.a. av stor belastning i vårdsituationen. Närstående har också
egna behov, som handlar både om att få förutsättningar att kunna ge stöd till
patienten och om att kunna upprätthålla sin egen hälsa vid påfrestning.
Det finns därför goda skäl att uppmärksamma närstående till personer med
psykisk ohälsa. De är betydelsefulla då ett fungerande nätverk är viktigt för
patientens tillfrisknande. Anhöriga upplever ofta att vårdapparaten är svår att
hitta i och att man som närstående lämnas utanför. De anhörigas behov gäller
31
bland annat information och ofta förutsätter effektiv samtalsbehandling deras
direkta eller indirekta medverkan, även när det gäller vuxna patienter. Direkt
medverkan kan gälla att de deltar i samtalsbehandlingen, eller enstaka behandlingssessioner. Indirekt medverkan kan handla om att underlätta för patienten att genomföra hemuppgifter och förändringar i miljön.
Särskilt känsligt är det när ekonomiska resurser spelar en roll, exempelvis
i form av sjukersättning och inkomstbortfall. Minskad förmåga att ta hand
om familjen kan få stora konsekvenser och ofta glöms barnen till personer
med psykisk ohälsa bort. Utbildningar för närstående anordnas stundtals för
anhöriga till personer med specifika avgränsade sjukdomstillstånd (t.ex.
schizofreni).
Primärvården har också ett ansvar att möta närståendes behov som första
linjens vårdgivare. Det kan då handla om krisstöd, stöd under längre tid,
förmedling av kunskap om sjukdomen och nätverksarbete. Även praktiska
frågor och information om samhällets möjligheter att ge stöd är väsentligt
för den närstående och i förlängningen den enskilde. Närstående är ingen
homogen grupp utan kan vara både partner, förälder, syskon, barn eller vänner till patienten. Därför behöver stödet vara utformat och differentierat utifrån närståendes olika behov.
32
Slutsatser och förslag till åtgärder
Enligt hälso- och sjukvårdslagens 5 § har primärvården ansvaret - utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper - för all hälsooch sjukvård som inte kräver sjukhusens specialistkompetens. Psykosocial
ohälsa hos befolkningen ställer nya och annorlunda krav på kompetens hos
personalen i primärvården. Personalen i primärvården behöver utbildning,
både allmänt när det gäller bemötande och förmåga att lotsa patienter rätt,
men också i att diagnostisera psykisk ohälsa och i att ge samtalsbehandling.
Metoder som kan vara av särskilt intresse för arbete med psykisk ohälsa
inom primärvården är sådana som bygger på kognitiv beteendeterapi.
Den självrapporterade psykiska ohälsan bland barn och tonåringar har
ökat under en följd av år. Socialstyrelsen bedömer att primärvårdens beredskap för att möta behoven från barn och ungdomar behöver stärkas.
En stor andel av primärvårdens patienter utgörs av äldre och många av
dem lider också av någon form av psykisk ohälsa. Forskning visar tydligt att
äldre (65 och över) blir hjälpta av samtalsbehandling, exempelvis vid generaliserad ångeststörning och mild till måttlig depression. I likhet med det
övriga forskningsläget är det främst kognitiv beteendeterapi som har stöd i
forskningen.
Utbildning
En förutsättning för att primärvården ska kunna möta personer med psykisk
ohälsa är att man har tillgång till personal med rätt kompetens. Primärvården bör kunna erbjuda vissa typer av samtalsbehandlingar eller annan behandling med god evidens.
Socialstyrelsen anser därför att yrkesgrupper som kuratorer och psykologer i större utsträckning än idag bör vara anställda i primärvården.
En satsning på vidareutbildning av personal i primärvården för att öka
primärvårdens förmåga att erbjuda evidensbaserad samtalsbehandling och
annan evidensbaserad behandling bör göras. Den form av samtalsbehandling
som i första hand är lämplig i primärvården är kognitiv beteendeterapi. För
denna behandling finns ett starkt forskningsstöd. Det är en behandlingsform
som prövats i primärvården och det är även en behandlingsform, som primärvården önskar erbjuda i större utsträckning enligt Socialstyrelsens kartläggning [3, sid 11]. Vidareutbildningen bör i första hand riktas till kuratorer
och psykologer men den bör också vara tillgänglig för de yrkesgrupper som
med stöd av sin grundutbildning har tillträde till psykoterapiutbildning.
För att relativt snabbt kunna öka tillgången på evidensbaserad samtalsbehandling, krävs sannolikt ett statligt stöd till huvudmännen. Stödet bör vara
långsiktigt. Ansvaret för vidareutbildningen bör ligga hos huvudmännen. En
statlig satsning kan dock främja huvudmännens arbete. Behoven av vidareutbildning varierar sannolikt både på lokal och regional nivå och en satsning
33
förutsätter därför att huvudmännen har gjort någon form av inventering och
kartläggning av behovet av vidareutbildning.
Socialstyrelsen föreslår vidare att regeringen tar initiativ till en översyn
behov av antal platser på psykolog- och socionomutbildningarna för att
möta primärvårdens behov av personal i framtiden.
Landstingen bör dessutom utarbeta en gemensam fortbildning för yrkesgrupper med lämplig grundutbildning verksamma inom primärvården och
som i sina olika roller möter de människor som söker sig till primärvården
p.g.a psykisk ohälsa. Fortbildningen bör innehålla en gemensam grund i
kognitiv beteendeterapi med möjlighet till särskild inriktning mot barn och
unga, äldre eller utlandsfödda.
För att utveckla kvaliteten i äldreomsorgen har riksdagen för år 2007 avsatt ca 1,35 mdr kronor. Nu finns förslag om att utvecklingsmedlen skall
utges även under 2008 och 2009. Socialstyrelsen kommer att verka för att
pengarna används för att kommunerna bygger upp tillgång till psykosocial
kompetens för att i framtiden kunna stödja äldre med psykisk ohälsa.
Tydliga uppdrag och tydlig information
Socialstyrelsen anser att landstingen måste förtydliga primärvårdens och
den specialiserade psykiatrins uppdrag så att ingen tveksamhet råder om
ansvaret för behandling och omhändertagande av personer med lättare och
medelsvår psykisk ohälsa. Socialstyrelsen avser att med början år 2008 ge
stöd till huvudmännen när det gäller hur primärvårdens ansvar för första
linjens psykiatri kan avgränsas och preciseras. Arbetet ska ske utifrån relevanta författningar, befintlig kunskap och gällande praxis och kommer att
genomföras i nära dialog med landstingen och professionernas föreningar.
Syftet är att ge underlag för landstingens planering.
Socialstyrelsen anser vidare att landstingen bör utarbeta tydlig och klargörande information till medborgaren om vad primärvården kan erbjuda av behandling vid psykosocial ohälsa. En sådan information kan också bidra till att
klargöra vid vilka tillstånd hälso- och sjukvården inte kan stå till tjänst.
Tillgång till hälso- och sjukvårdspersonal
Socialstyrelsen har i sin instruktion [31] regeringens uppdrag att fortlöpande
ta fram underlag för sin analys avseende tillgången och efterfrågan på hälsooch sjukvårdspersonal. Detta gäller i dagsläget för vissa personalkategorier,
bland annat läkare, sjuksköterskor och tandhygienister, inom ramen för det
Nationella planeringsstödet (NPS). I framtiden bör Socialstyrelsen också
redovisa statistik och prognoser över tillgång och efterfrågan på kuratorer,
psykologer och psykoterapeuter. Motivet för det är att efterfrågan för dessa
personalgrupper kan förväntas öka för att tillgodose behovet av psykosocial
kompetens i primärvården. Precis som när det gäller andra personalgrupper
kommer pensionsavgångarna de närmaste åren att bli betydliga. Dessutom
kan man notera att antalet legitimerade psykologer och legitimerade psykoterapeuter under senare år har stagnerat, den ökning som kunde noteras under några år består inte längre.
34
Handledning
Handledning ses som viktigt av företrädare för samtliga terapiinriktningar
och det är därför nödvändigt att personalen inom primärvården erbjuds möjlighet att få fortlöpande handledning i grupp eller individuellt.
Diagnostiska instrument
En kompletterande väg att stärka primärvårdens möjligheter till korrekt diagnostik av psykisk ohälsa är att öka användningen av diagnostiska instrument. Det måste vara god kvalitet på instrumentet som måste ha både validitet och reliabilitet. Personal som använder de diagnostiska instrumenten
måste ha utbildning i hur diagnosinstrumenten används och tolkas. Därutöver behövs kompetens för att följa upp resultatet med intervju så att den
enskildes hela situation beaktas.
35
Referenser
1. Regeringsbeslut 6 f, Regeringen Socialdepartementet 2007-06-14
2. Hälso- och sjukvård - primärvård, lägesrapport från Socialstyrelsen
2007
3. Antidepressiva läkemedel vid psykisk ohälsa. Studier av praxis i primärvården, Socialstyrelsen, Stockholm, 2006, art nr 2006-103-2
4. Sjukskrivningsprocessen i psykiatrisk öppenvård och primärvård, patienter med vissa psykiatriska diagnoser, återföring av tillsynsbesök
2006-2007, Socialstyrelsen sept 2007, art nr 2007-109-25
5. Folkhälsa – Lägesrapport 2006, Socialstyrelsen, Stockholm 2007, art
nr 2007-131-15
6. Nationella riktlinjer för behandling av depression och ångestsjukdom,
medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument, preliminär version,
Socialstyrelsen 2007
7. Samtalsbehandlingar med god evidens, vilka kan vara aktuella i primärvården. Underlag från professor Gerhard Andersson, Linköping,
september 2007
8. Wilczek, Alexander, Läkartidningen 42/2006, volym113, sid 3191ff
9. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet,
Jämförelser mellan landsting 2007. Lägesbeskrivning från socialstyrelsen Stockholm 2007, art nr 2007-131-41
10. Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning, Uppföljningar och utvärderingar från Socialstyrelsen, Stockholm 2004, art nr 2004-103-19
11. Läkemedelsbehandling inom äldrevården, rapport från nationell tematisk verksamhetstillsyn, Socialstyrelsen 2004, art nr 2004-109-16
12. Statistik om hälso- och sjukvårdspersonal, officiell statistik om antal
legitimerade (2006) och arbetsmarknadsstatus (2005)
13. Östgötens psykiska hälsa, en kartläggning av självskattad psykisk hälsa i Östergötland, hösten 2002, rapport 2003.1, Folkhälsovetenskapligt
centrum, Landstinget Östergötland
14. Själen i primärvården, psykisk ohälsa hos unga vuxna och deras upplevelser av vården, Rapport-Fournalen 2007:3, Forsknings- och utvecklingsenheten för närsjukvården, Landstinget i Östergötland
15. Östgötens psykiska hälsa Synpunkter på vården av psykiskt sjuka och
idéer till förbättringar, rapport 2005:2, Folkhälsovetenskapligt centrum, Landstinget Östergötland
16. Anne-Marie Scholander, Region Skåne, 2007: Har primärvården/familjeläkarverksamheten förutsättningar att ha en central roll i
närsjukvården?
17. Peter Malte Butor, Psykologisk och terapeutisk kompetens inom primärvården, utvärdering av samarbetet mellan Psykiatrin södra och
36
vårdcentralerna i upptagningsområdet, Stockholms läns sjukvårsområde, Stockholm 2006
18. Hälso- och sjukvårdslagen, (1982:763)
19. Socialtjänstlagen (2001:453)
20. Riktlinjer för samverkan mellan familjeläkarverksamheten och vuxenpsykiatrin i Västmanland, Västerås 2007-09-01
21. Statens offentliga utredningar, SOU 2006:100, Ambition och ansvar –
nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer
med psykiska sjukdomar och funktionshinder
22. Om begreppet psykosocial, Agneta Öjehagen, professor i psykosocial
forskning, institutionen för kliniska vetenskaper i Lund, avd psykiatri,
Lunds universitet
23. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, Socialstyrelsen,
Stockholm, 2007, art nr 2007-102-1
24. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av depressionssjukdomar: en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU
2004.
25. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av ångestsyndrom. Stockholm: SBU 2005.
26. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Datorbaserad kognitiv
beteendeterapi vid ångestsyndrom eller depression, Stockholm: SBU;
2007
27. Anteckningar från Workshop i Linköping 070921
28. Mätning av barns och ungdomars psykiska hälsa – förslag till nationella och återkommande undersökningar, Socialstyrelsen, Stockholm,
2005, art nr 2005-107-1
29. Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsens
slutrapport, Stockholm 2005, art nr 2005-103-4
30. Olika villkor – olika hälsa – en studie bland invandrare från Chile,
Iran, Polen och Turkiet. Socialstyrelsen, Stockholm, 2000-3-3)
31. Inger Weurlander/Sven-Erik Wånell. Rinkeby äldrecentrum, Mötesplats för äldre i Rinkeby, Rapporter Stiftelsen Stockholms läns äldrecentrum 2006:11
32. Förordning (1996:570) med instruktion för Socialstyrelsen
37
Bilaga 1:
Synpunkter från professionen
Socialstyrelsen begärde in synpunkter på uppdraget från olika yrkesorganisationer. Inbjudan skickades till följande organisationer:
Akademikerförbundet SSR
Distriktssköterskeföreningen
Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter
Legitimerade sjukgymnasters förbund
Riksföreningen PsykoterapiCentrum
Svensk förening för allmänmedicin, SFAM
Svenska Barnmorskeförbundet
Sveriges läkarförbund
Sveriges psykologförbund
Svensk sjuksköterskeförening
Vårdförbundet
Yrkesförbundet Sveriges Socialarbetare
Svensk kuratorsförening
I de svar som kommit in till Socialstyrelsen finns en stor samstämmighet om
att den psykiska ohälsan har ökat de senaste 10 -15 åren. Det finns också en
gemensam syn om att flera diagnosgrupper har förts över från den specialiserade psykiatrin till primärvården - och detta utan att kunskap och resurser
har tillförts primärvården i samma omfattning. Det finns också en stor överensstämmelse i uppfattningen att gränserna mellan psykiatri och primärvård
är otydliga. De flesta svaren understryker att bristen på personal med psykosocial kompetens i primärvården handlar om ekonomiska resurser, det är
därför nödvändigt att öka medelsanvisningen om tillgång till psykosocial
kompetens skall kunna öka. Flera av yrkesorganisationerna framhåller den
egna kompetensen som viktig och nödvändig för att kunna möta människor
med psykisk ohälsa. Ofta framhåller man arbete i team där det finns tillgång
till personal med olika kompetens som ett bra arbetssätt.
Läkarförbunden understryker i sina svar att den psykosociala ohälsan varken kan eller bör behandlas ”medicinskt” och ställer frågan om inte andra
delar av samhället borde ta ett större ansvar. De betonar att samhället ofta
lämnar svaga människor i socialt utanförskap och att vi har ett exkluderande
arbetsliv. Det finns därför skäl att fokusera på orsakerna till sådan psykosocial ohälsa som ligger utanför sjukvårdens domän.
Psykologförbundet säger i sitt svar att det för närvarande finns 200 psykologer i hela landet som är verksamma inom primärvården på hel- eller deltid.
38
Det innebär i snitt en psykolog på 45.000 invånare. Psykologförbundet menar att det bör finnas en psykolog på 10.000 invånare.
Kuratorerna pekar på att om man redan på ett tidigt stadium kan ta hand om
patienterna på rätt sätt och på rätt vårdnivå har både patient och sjukvårdsapparat vunnit oerhört mycket: professionellt, mänskligt och ekonomiskt.
Som det nu är har Sverige en ojämn fördelning av de psykosociala resurserna och för få kuratorer. Det fattas helt kuratorer och psykologer på en
mängd vårdcentraler och på ett stort antal är bemanningen otillräcklig.
Sammantaget anser yrkesorganisationerna att primärvården behöver förstärkas enligt följande:
• Öka tillgången till stöd från kuratorer, psykologer eller psykoterapeuter
• Ökad kunskap om psykisk ohälsa hos all personal i primärvården, vilket
kräver utbildning.
• Landstingen måste höja ersättningsnivån till primärvården för psykosocial behandling.
• Skapa psykosociala team i primärvården där man har tillgång till personal med all nödvändig kompetens.
• Landstingen bör skriva vårdavtal med privatpraktiserande psykoterapeuter för primärvårdens räkning.
• Skapa förstärkta, utvidgade familjecentraler och ungdomsmottagningar.
• Öka tillgången till Internetbaserad behandling.
39