Geriatrisk reumatologi

Geriatrisk reumatologi
KATERINA CHATZIDIONYSIOU, MD, PHD
REUMATOLOGKLINIKEN
KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET
En vanlig missuppfattning...
Reumatiska sjukdomar är sjukdomar av de äldre...
Mål
 Översikt av reumatologiska sjukdomar som
förekommer ofta hos äldre
 Översikt av unika manifestationer av reumatiska
sjukdomar som ses hos äldre patienter
 Antireumatisk behandling hos äldre
Fall # 1
 73 åå kvinna, smygande svullnad av fingerleder
 Orolig för ‘destruerande artrit’
 Mor och syster med liknande ‘deformiteter’
 Vissa leder särkillt ömma vid palpation
 Tumbas
 Nedsatt funktion och styrka
 Morgonstelhet 20’
Fall # 1
Fall # 1
Utredning - diagnos
 Andra uppgifter från anamnes?
 Klinisk undersökning?
 Vidare utredning?
Osteoartrit (artros) – typisk bild
 Ledvärk, ofta belastnings-relaterad
 Lokalisation: asymmetrisk
 ‘Gelling of joints’ efter inaktivitet
 Begränsad rörlighet
 Ben utväxt, ibland effusion
 Frånvaro av systemiska symptom
 Icke-inflammatorisk ledvätska
 Normal lab
Epidemiologi av OA
 Olika definitioner I studier  oklar prevalens
 80% > 55 åå har rtg-verifierad OA
 ~ 50 million (22%) har OA
 21 million (9% av vuxen population) har
artritrelaterad funktionsnedsättning
Mönster RA vs. OA
Behandling
 Smärtlindring
 Förbättring av funktionsförmåga
Inflammatorisk OA
Fall # 2
Gikt
 Akut debut, oftast nattetid
 Kraftig smärta, rodnad, värmeökning
 75% MTP 1
 Analys ledvätska: uratkristaller
 S-urat: normal eller förhöjd vid attack!
 Deposition av kristaller, resultat av hyperurikemi
(S-urat > 360μmol/L)
 Oftast monoartrit, men kan bli oligo- eller
polyartikulär
 Själv-läkande
Gikt
Gikt i äldre
 Nedsatt njurfunktion
 Läkemedel (diuretika)
 Komorbiditeter (myeloproliferativa sjukdomar)
 Kan vara polyartikulär och involvera mindre typiska
leder
Diagnostik
 Ledpunktion och aspiration!
Kristaller kan hittas även efter en attack!
Monosodium urat kristaller
Rtg
Behandling
1. Behandling vid akut gikt - inflammation




Kolcikin – låg dos (0,5mg x 2)
NSAID
Kortison
Anti-IL1 (anakinra)
CAVE: kontraindikationer!
(njursvikt, DM, antikoagulatia)
Behandling
2. Uratsänkande behandling

Allopurinol (start: 100mg/d, kan ökas till 300-600, sällan till
900mg/d) Minskad dos vid njursvikt
OBS!!! Kutana reaktioner  sätt ut Allopurinol!
OBS!!! Signifikant intolerans tillsammans med azatioprin
Mål: urat < 360, vid tofi >300
Start efter remission!!
Titrering av dosen, kolla urat var 2-4 vecka!!
Behandling
2. Uratsänkande behandling




Febuxostat (80, 120mg/d)
Bättre effekt jfm med 300mg allopurinol
Metabolism via lever  OK vid njursvikt (mild-måttlig)
CAVE! Svår hjärtsvikt
Behandling
3. Urikosurik
- probenecid, sulfinpyrazon, benzbromzrone
- 2:a linjens behandling
- renal utsöndring av urat kan normaliseras
- CAVE: urolitias
4. Urikase
KOST!!!
inälvor
alkohol
skaldjur
Gikt
En del av metabol syndrom
Oberoende risk faktor för hjärtattack
Fall # 3
 Man 80 åå
 Hypertoni, i övrigt frisk
 Sub-akut debut av svullnad och smärta vä knä
?
Chondrocalcinosis
Pyrofosfatledsartrit - pseudogikt
 ’’Disease of the elderly’’












15% between 65 and 74 years
36% between 75 and 84 years
44 % in those aged 85 years or more according to one study
Oftast asymptomatisk
Akut/subakut
Monoartrit eller oligoartrit
Knä/handled/fotled
Hemartros  klassisk manifestation
Kan komma efter trauma/sjukdom/operation
Systemiska manifestationer kan förekomma (feber)
’’Pseudo-RA’’ bild
’’PMR’’ bild om engagemang av proximala leder
Sekundär CPPD
Diagnos
Behandling
 Ledtappning
 Steroider p.o. Eller i.a., NSAID, kolkicin
 Profylax med kolkicin kan vara effektiv (0,6mg x 1
eller x 2)
 Bakomliggande etiologi: hyperkalcemi,
hyperparatyreos, hemokromatos, hypotyreos
 Behandling av bakomliggande orsak hjälper inte
alltid artriten
 Asymptomatisk CPPD: ingen behandling
Fall # 4
 65-årig man
 Har blivit ’stel’, känner sig ’’gammal’’
 Svårt att klä på sig på morgonen
 Ont i höftområde, bäckenet, lite i axlar
 Mindre apptit
 Fingrar och handleder känns svullna
Diagnos?
Diagnos
Polymyalgia reumatika
 Age 50 years or older at disease onset.
 Proximally and bilaterally distributed
aching and morning stiffness (lasting at
least 30 minutes or more) persisting for at
least two weeks. The stiffness should
involve at least two of the following three
areas: neck or torso, shoulders or proximal
regions of the arms, and hips or proximal
aspects of the thighs.
 ESR ≥40 mm/h.
 Rapid resolution of symptoms with lowdose glucocorticoids. Symptoms are
generally 50 to 70 percent better within
three days in patients with PMR started
on prednisone at a dose of 10 to
20 mg/day. The lack of response to initial
therapy strongly suggests an alternative
diagnosis.
PMR
 Synovit, bursit
 Ungefär 50% av patienter upplever distala muskeloskeletala
manifestationer
Nedsatt rörlighet
(A) Inability to abduct actively the arms above 90 degrees in a patient
presenting with two weeks of proximal achiness and protracted morning
stiffness.
(B) Painless active abduction of the shoulders after one week on
prednisone 10 mg/day.
Diff diagnos
1. Seronegativ RA
2. RS3PE syndrom (Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis
with Pitting Edema)
3. Multifocal local musculoskeletal disease –
(subakromial/subdeltoid bursit utan PMR, eller rotator cuff tendinit)
4. Multipel melom
5. Läkemedels-inducerad myalgi/myopati (statiner)
Behandling
 Kortison
 Start dose: 15mg/d
 Alla patienter svarar på en dos 12,5-25mg/d
 Methotrexate
Reumatolog!
 IL-6 blockad
Fall # 4 (forts)
 20mg/d Prednisolon  efter 1 vecka nästan ingen
förbättring alls
 25mg/d  minimal förbättring
?
Fall # 4 (forts)
Fall # 4 (forts)
 20mg/d Prednisolon  efter 1 vecka nästan ingen
förbättring alls
 25mg/d  minimal förbättring
?
Paraneoplastisk
Fall # 5
 67-årig kvinna
 Feber (~ 38), ofrivillig viktnedgång, trötthet, allmän
sjukdomskänsla de senaste 3 månader
 Tilltagande besvär
 VC: status u.a., ESR och CRP rund 100
 Odlingar neg
 Pulm rtg : u.a.
 Antibiotika utan effekt
Fall # 5 (forts)
 Diplopi, akut debut
 Muskelvärk proximalt, axlar
Vad måste man misstänka i första hand?
Vidare utredning?
Storkärlsvaskulit/Temporal arterit
 ~20% av PMR patienter har GCA
 ~40-60% av GCA patienter har PMR symptom
 PMR kan komma när som helst under GCA
 80% av fall: > 70 åå
 Typiska symptom:




Huvudvärk
Skalpömhet/ömhet över tinningar
Synrubbningar
Tuggklaudikatio
Huvudvärk
 > 2/3 av patienter
 ’’Känns annorlunda jmf med tidigare HV’’
 Konstant, svår, värre på natten
 Temporal eller frontal, occipital, parietal
 Ömhet (tinningar, öron, käken, nacken)
Skalp nekros
Tung nekros
Fall # 5 (forts)
 Vad mer borde man misstänka med tanke på pats
påtagliga systemiska manifestationer? (B-symptom)
Storkärlsengagemang
Aortit (MRI)
Storkärlsengagemang
MRA of the aorta and great
vessels in GCA
Stenosis of the proximal and distal right subclavian
artertery in a patient with large vessel giant cell
arteritis. The right axillary artery is completely
occluded; the right brachial artery is reconstituted
via collateral channels. The distal left subclavian
artery is severely stenosed.
Storkärlsengagemang
PET-CT
Behandling
 Högdos kortison
 Synrubbningar eller aortit: i.v. SoluMedrol 500mg
eller 1000mg x 1 i 3 dagar
 Därefter 1mg/kg
 OBS!!! Inte snabb nedtrappning!!
Fall # 6
 Man, 73 åå
 Hö-sidig hemipares efter stroke
 Aktiv, jobbar fortfarande deltid
 Subakut debut av trötthet, orkeslöshet, subfebrilitet
 Värk i småleder i händerna vä sida
Fall # 6
Fall # 6
 Asymmetrisk polyartrit, mest småleder
 Vidare utredning?
 SR, CRP: lätt förhöjda
 Anemi
 RF positiv
 Anti-CCP negativ
 Rtg: lätta degenerativa förändringar, inga artritförändringar
 Diagnos?
Reumatoid Artrit
Klassifikationskriterier vs. Diagnos!
RA
Fall # 7
 80årig man
 Subakut debut av proximal smärta i nacken,
skuldrar, ländryggen/höftleder
 Morgonstelhet 2-3 timmar
 Ingen effekt av NSAID
 Utredning?
 Diff diagnos?
Fall # 7
 Misstanke om PMR
 15mg Prednisolon, Calcichew-D3, Omeprazol
 Efter 1 vecka lite bättre
 Ont i handleder och fingerleder
Fall # 7
 RF och anti-CCP pos
Late-onset RA
-
Män ~ Kvinnor
Oftare akut/subakut debut
Kan likna PMR
Oftare systemiska manifestationer
(feber, viktnedgång, trötthet)
- RF pos hos äldre
-
Behandling, komorbiditeter
Risk för infektioner
Långsiktig prognos
Compliance (kognitiv nedsättning)
Kortison (p.o., intraartikulärt)
Traditionella DMARDs (methotrexate, sulfasalazine)
Biologiska DMARDs (anti-TNF, rituximab)
Late-onset RA vs. PMR?
 RF, anti-CCP
 Symmetri, perifer engagemang
 Myalgi
 Erosioner
 Extra-artikulära manifestationer
 Ultraljud
Fall # 8
 67-årig kvinna, ursprungligen från Chile
 Tidigare rökt
 Ingen hereditet för reumatiska sjukdomar
 Artros-besvär, hypertoni
 Mycket aktiv
 Influenza vaccin
 Akut debut av artralgier/myalgier, trötthet,
viktnedgång, effort-dyspné, hudutslag
 Subfebrilitet
Fall # 8
 Status
 Subfebril
 Blek
 Nedsatt andningljud basalt hö vid lung auskultation
 En liten palpabel körtel submandibulärt
 Hudutslag i ansikte
 Vidare utredning?
 Diff diagnos?
Pulm rtg: pleurit
B- och u-prov
 Normocytär, normokrom anemi, Hb 108
 SR: 80
 CRP 3
 Leukocyter u.a., lymfocyter 0,7
 U-sticka: 2* leukocyter, ingen proteinuri eller
hematuri
 Vidare utredning? Diagnos?
ANA
 Bara vid klinisk misstanke!!
 ANA pos, homogent mönster
 Pos anti-SSA och anti-SSB
 Pos RF
Late-onset SLE
Fall # 9
 70-årig kvinna
 Hypertoni, hyperlipidemi, överviktig
 Ingen hereditet för reumatiska sjukdomar
 Under våren 2012 smygande debut av muskelsvaghet
och trötthet
 Svårt att gå på trappor, svårt att borsta tänderna,
tvätta håret
 Konstiga utslag på handryggen och i ansikte
Fall # 9
Fall # 9
 SR 80, CRP 20
 LPK, TPK u.a.
 Hb 113, normokrom, normocytär
 ALAT
 U-sticka u.a.
 ?? Misstanke? Vidare utredning?
Fall # 9
 ALAT, ASAT
 CK
 LD
 ANA pos, homogent mönster
 Anti-Jo1 pos
Fall # 9
Dermatomyosit/polymyosit
Inflammatoriska systemsjukdomar, olika kliniska manifestationer
Proximal muskelsvaghet
Smygande eller subakut debut
Muskelatrofi
Dysfagi
Interstitiell lungsjukdom
Hudutslag vid DM
Amyopathic DM (ADM, historically known as dermatomyositis sine
myositis): hud utan muskelsvaghet och utan avvikande
muskelenzymer
 Polyartrit, Raynaud fenomen
 Autoantikroppar
 Malignitet!!!








Myosit och malignitet
 5x – 7x högre risk
 DM >> PM
 ’’ Adenocarcinomas of the cervix, lung, ovaries, pancreas,
bladder, and stomach account for approximately 70
percent of the cancers associated with inflammatory
myopathies.’’
 Risk faktorer:





Äldre patienter
Dysfagi
Kärlskada vid muskelbiopsi
Kutana nekroser
Kutan leukocytoklastisk vaskulit
 Antikroppar: anti-TIF1 gamma
Fall # 10
 78 årig man
 Gastrik cancer, subtotal gastrektomi (2011)
 Tidigare rökt
 Tilltagande svullnad i händerna och fötterna bilat,
svårt att gå
 Feber
 CRP 30, SR 75
 RF, anti-CCP, ANA neg
Fall # 10
Fall # 10
Remitting seronegative symmetrical synovitis
with pitting edema (RS3PE) syndrome
Fall # 11
 70-årig kvinna
 Hypertoni, OA, tidigare MI, DM II
 1 månad: tilltagande effort-dyspné
 Torrhosta
 Trött, orkeslös
 Nästäppa, känner sig ’’konstant förkyld’’
 Hemoptys  akut
Fall # 11
Fall # 11
 SR 120, CRP 80
 LPK normal
 B-celler u.a.
 Elstatus, levestatus u.a.
 U-sticka 3* hematuri, 3* proteinuri
Fall # 11
PR3-ANCA pos!!!
Småkärls vaskulit
 Systemiska inflammatoriska autoimmuna sjukdomar
 Lungor, njurar, hud, leder, PNS!!
 ANCA (MPO, PR3,
MPA
GPA
PAN
BLOOD VESSEL SIZE
Small to Medium
Small to Medium
Medium
BLOOD VESSEL TYPE
Arterioles to venules, And
sometimes Arteries and veins
Arterioles to venules, And
sometimes Arteries and veins
Muscular Arteries
GRANULOMATOUS INFLAMMATION
NO
YES
NO
LUNG SYMPTOMS
GLOMERULONEPHRITIS
YES1
YES
YES1
YES
NO
NO
RENAL HYPERTENSION
NO
NO
YES
MONONEURITIS MULTIPLEX
COMMON
OCCASIONAL
COMMON
SKIN LESIONS
GI SYMPTOMS
EYE SYMPTOMS
ANCA-POSITIVITY
YES2
NO
YES4
75%
YES2
NO
YES4
65-90%
YES2
YES3
NO
NO
CONSTITUTIONALSYMPTOMS
YES5
YES5
YES5
NECROTIZING TISSUE
YES
YES
YES
MICROANEURYSMS
RARELY
RARELY
TYPICAL
GPA (f d Wegeners)
ÖNH
Kronisk sinuit
Rinit
Otit
Hörselnedsättning
Tinnitus
Pulm
Hosta
Hemoptys
Dyspné
Pleurasmärta
Renal
Glomerulonefrit
(hematuri,
proteinuri)
Njursvikt
GPA (f d Wegeners)
Diff diagnos
 Infektion!!
 ENDOKARDIT!!!! (ANCA pos)
 Malignitet
Slutsats
TACK!
[email protected]