detta är ett exempel

Hälsa och samhälle
LÅGKOLHYDRATKOST SOM
KOSTREKOMMENDATION
FÖR PERSONER MED
DIABETES MELLITUS TYP 2
– EN LITTERATURSTUDIE
RICHARD CHRONQUIST
ELISABETH HAGMAN
Examensarbete i omvårdnad
Nivå 61-90 p
Sjuksköterskeprogrammet
Juni 2011
Malmö högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
LÅGKOLHYDRATKOST SOM
KOSTREKOMMENDATION FÖR
PERSONER MED DIABETES
MELLITUS TYP 2
– EN LITTERATURSTUDIE
RICHARD CHRONQUIST
ELISABETH HAGMAN
Chronquist, R & Hagman, E. Lågkolhydratkost som kostrekommendation
för personer med diabetes mellitus typ 2 – en litteraturstudie. Examensarbete
i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle,
Utbildningsområde omvårdnad, 2011.
Abstract
Bakgrund: Diabetes Mellitus Typ 2 (DMT2) är en av våra vanligaste
folksjukdomar med olika allvarliga senkomplikationer där hjärt-/kärlsjukdomar är
den vanligaste dödsorsaken. Kostbehandling av sjukdomen är en av de viktigaste
egenvårdsåtgärderna. 2008 godkände Socialstyrelsen lågkolhydratkost som
kostrekommendation till DMT2-patienter.
Syfte: Studiens syfte var att undersöka för- och nackdelar med lågkolhydratkost
som kostrekommendation till DMT2-patienter.
Metod: Studien är en systematisk litteraturstudie baserad på databassökningar.
Tretton artiklar värderades, varav tio bedömdes hålla tillräckligt hög kvalitet för
inklusion. Resultatet kopplades till Orems egenvårdsteori.
Resultat: Fördelarna som studien visade på sammanfattades i fyra teman;
viktminskning, sänkta glukos- och insulinhalter, förbättrade lipidvärden och
minskad läkemedelsanvändning. De identifierade nackdelarna sammanfattades i
två teman; compliance och kostrekommendation.
Diskussion: Lågkolhydratkost har flera stora medicinska fördelar jämfört med
lågfettkost. Nackdelarna är kopplade till problem att följa dieten på längre sikt och
till avsaknaden av enhetliga kostråd. Mer forskning på dessa områden krävs samt
en fastställd rekommendation från Socialstyrelsen.
Nyckelord: Diabetes Mellitus typ 2, egenvård, Hba1c, kostrekommendationer,
lipidvärde, lågkolhydratkost, viktminskning.
2
LOW-CARBOHYDRATE DIET AS A
DIETARY RECOMMENDATION
FOR PEOPLE WITH TYPE 2
DIABETES MELLITUS
– A LITERARY STUDY
RICHARD CHRONQUIST
ELISABETH HAGMAN
Chronquist, R & Hagman, E. Low Carbohydrate Diet as a Dietary
Recommendation for People with Type 2 Diabetes Mellitus - A Literary
Study. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University:
Health and Society, Department of Nursing, 2011.
Abstract
Background: Type 2 Diabetes Mellitus (DMT2) is one of our most common
diseases with several serious complications, where cardiovascular disease is the
most common cause of death. Dietary treatment is one of the most important parts
of the patient’s management of the disease. In 2008 the National Swedish Board
of Health and Welfare approved of Low Carbohydrate Diet to be used as dietary
recommendation for patients with DMT2.
Aim: The aim of the study was to study the benefits and the setbacks with low
carbohydrate diets as dietary recommendation for patients with DMT2.
Method: The study is a systematic literary study based on articles found in the
PubMed database. Thirteen articles were valued and ten of them were considered
to be of high enough quality to be included in the study. The result of the study
was discussed with regard to Orem’s nursing theory.
Result: The benefits of the study were sorted into four themes; weight loss,
lowered levels of glucose and insulin, improved lipid levels and reduced use of
anti-diabetic medication. The identified setbacks were sorted into two themes;
compliance and dietary advice.
Discussion: Low Carbohydrate Diets has several big medical benefits compared
to a Low Fat Diet. The setbacks are connected to long-term adherence of dietary
advice and the lack of standard dietary advice. More research in these areas is
duly needed, together with a set recommendation from the National Swedish
Board of Health and Welfare.
Keywords: Type 2 Diabetes Mellitus, Dietary Recommendation, HbA1c, lipid
levels, Low Carbohydrate Diet, Self-Care, weight loss.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ........................................................................................................... 5
BAKGRUND ........................................................................................................... 5
Diabetes Mellitus typ 2 ........................................................................................ 5
Epidemiologi:................................................................................................... 5
Etiologi: ........................................................................................................... 5
Behandling och komplikationer: ...................................................................... 5
Insulin .................................................................................................................. 6
Historik ................................................................................................................ 6
Aktuell forskning ................................................................................................. 7
Kostrekommendationer ........................................................................................ 9
Omvårdnadsperspektiv ........................................................................................ 9
SYFTE ................................................................................................................... 10
METOD ................................................................................................................. 10
Inklusions- och exklusionskriterier .................................................................... 10
Artikelsökning ................................................................................................... 11
Granskning och värdering .................................................................................. 12
Resultatanalys .................................................................................................... 12
RESULTAT ........................................................................................................... 12
Viktminskning ................................................................................................... 13
Lipidvärden ........................................................................................................ 13
Glukos- och insulinhalter ................................................................................... 13
Läkemedelsbehandling ...................................................................................... 15
Compliance ........................................................................................................ 15
Kostrekommendation ......................................................................................... 15
DISKUSSION ........................................................................................................ 15
Metoddiskussion ................................................................................................ 15
Svagheter ....................................................................................................... 16
Styrkor ........................................................................................................... 17
Resultatdiskussion ............................................................................................. 17
Fördelar .......................................................................................................... 17
Nackdelar ....................................................................................................... 20
Sammanfattning ............................................................................................. 22
LITTERATURFÖRTECKNING........................................................................... 23
BILAGOR .............................................................................................................. 26
Bilaga 1. Checklista för kvantitativa artiklar – RCT ......................................... 27
Bilaga 2: Matris ................................................................................................. 28
4
INLEDNING
Vi har valt att fördjupa oss i lågkolhydratkosten och dess för- och nackdelar som
kostrekommendation för typ 2-diabetiker. Detta eftersom utbildningen på området
ej täckts inom sjuksköterskeutbildningen. Vi upplever att det är av vikt för all
vårdpersonal att kunna ge patienterna en nyanserad bild av kost och
kostrekommendationer som ligger väl i linje med aktuell forskning och som på
vetenskaplig grund kan möta de frågor som mediadebatten kan väcka hos
patienterna, detta inom ramen för den evidensbaserade omvårdnaden.
Under de senaste åren har det i Sverige vuxit fram en intensiv debatt angående
kostrekommendationer för diabetes mellitus typ 2 (DMT2) patienter. Detta
beroende på att ny forskning på området går stick i stäv med Livsmedelsverkets
(1) rekommendationer angående andelen kolhydrater i kosten.
Den nya forskningen grundar sig i stort sett på en återupptäckt av Dr Atkins
metod från 60-talet med lite kolhydrater och mycket fett (2). I USA skedde
återupptäckten redan under 1990-talet medan genombrottet i Sverige dröjde till
2005, när Dahlqvist startade sin blogg (3) om nya kostråd för viktkontroll och
senare blev anmäld till Socialstyrelsen (2). Därmed var debatten igång. Vad ska
diabetikern äta?
BAKGRUND
Diabetes Mellitus typ 2
Epidemiologi:
Enligt Folkhälsorapporten 2009 (4) har andelen feta och överviktiga personer i
Sverige ökat. Dock har incidensen för DMT2 inte ökat. Huruvida detta beror på
en vändning eller på att ökningen ännu inte visat sig i statistiken är ännu oklart
(4). Det faktiska antalet typ 2-diabetiker har däremot ökat, vilket beror på att
patienter lever allt längre med sin sjukdom och på att sjukdomen idag ofta
upptäcks på ett tidigare stadium än förr (4). Mellan 80-90 % av alla 365 000
diabetiker i Sverige är typ 2-diabetiker (4; 5). Sjukdomen har flera riskfaktorer
gemensamt med hjärt-/kärlsjukdomar, bl.a. hypertoni, övervikt, låg
utbildningsståndpunkt, manligt kön, ärftlighet, rökning, dåliga matvanor, stress
och begränsad fysisk aktivitet och de vanligaste dödsorsakerna bland typ 2diabetiker är också hjärtinfarkt och stroke (4).
Etiologi:
DMT2 beror på ökad insulinresistens i kroppens vävnader, vilket gör att mer
insulin krävs för att hålla blodets glukoshalt under kontroll (5; 6). Övervikt är den
viktigaste riskfaktorn för utveckling av DMT2 (6). Redan vid ett måttligt förhöjt
BMI (27 kg/m2) är risken för att få DMT2 förhöjd (6). Även bukfetma är
identifierat som en viktig riskfaktor, vilket förklarar varför män är mer utsatta än
kvinnor, som i högre utsträckning har sina fettdepåer kring lår och stuss (6).
Behandling och komplikationer:
Behandlingen syftar till att hålla blodsockervärdet under kontroll (5) samt att
undvika övervikt/bukfetma (7). Detta genom rökstopp, motion, kost,
insulinbehandling och peroralt antidiabetika (ex. metformin och sulfonureider)
(5). Dessa faktorer påverkar insulinresistens, blodsockernivå och vikt på olika sätt
5
och syftar till att göra patienten symptomfri och att undvika sjukdomens allvarliga
senkomplikationer som exempelvis hjärtproblem, diabetesnefropati,
diabetesretinopati och ateroskleros (5). Läkemedel som på olika sätt höjer
insulinnivån som t.ex. insulin, SU-preparat (sulfonureider), glinitider, exenatid
och DDP-4 hämmare (5) har samtliga hypoglykemi som allvarlig och vanlig
biverkning (8) samt också en lång rad andra biverkningar. Att så långt det är
möjligt därför behandla DMT2 med livsstilsförändringar är därför mer skonsamt
för patienterna. Motion och rökstopp är odiskutabelt positiva (5; 9), men när det
gäller kosten uppstår diskussion (se avsnittet ”aktuell forskning”), inte om vikten
av kostbehandling, utan om hur denna ska se ut.
Insulin
Insulin är ett anabolt och antikatabolt hormon som har många olika effekter och
verkningsområden i kroppen (10). Den mest kända effekten är regleringen av
blodets glukoshalt genom glukosupptag till kroppens muskelceller, men insulinet
stimulerar också tillväxt och faciliterar påbyggnaden av energidepåerna i muskler,
lever och fettvävnad (10). Den antikatabola effekten består i att en hög insulinnivå
i blodet förhindrar att energireserverna bryts ner (10).
Efter en måltid stiger glukoshalten i blodet och insulin frisätts (5). En del av den
tillförda näringen används direkt i kroppen medan överskottet med insulinets hjälp
lagras som energireserv i levern. Det är ett system anpassat för människans
livsföring så som den såg ut på stenåldern, då mat endast fanns i överflöd under
vissa perioder på året (11). Kroppen behövde kunna lagra energi för att ta av
under vintern. En hög halt insulin resulterar alltså i ökad energiinlagring och
hunger eftersom kroppen är försatt i energisparläge (11).
Historik
Kostrekommendationerna för diabetiker har genom historien varierat något
oerhört. Innan insulinet kom 1922 var lågkolhydratkost det vanligaste (2)
behandlingsalternativet. Redan 1898 dök en långsiktig behandling med lågt
kolhydrat- och högt fettinnehåll upp i USA. Denna visade sig vara effektiv, både
på människor och i djurförsök (2; 12). Man skiljde dock inte på typ 1- och typ 2diabetes, utan rekommenderade samma kost till alla, vilket ofta ledde till att
barnen (troligen då typ 1-patienter) antingen dog i diabeteskoma efter högt
kolhydratintag eller av svält på grund av för lågt energiintag, medan vuxna
patienter klarade sig rätt väl (2). Denna behandling spreds internationellt och dök
upp i Sverige första gången 1916, men hann aldrig få fäste innan insulinet
introducerades några år senare (2; 12).
På 20-talet var det vanligt med en kolhydratrik kost med mycket potatis och
spannmål i samhället som helhet. I och med insulinbehandlingen kunde
diabetespatienterna öka sitt kolhydratintag och närma sig konsumtionen i övriga
samhället (2). Patienterna slapp svältdieter och verkade må bättre och leva längre,
dock visade det sig på 50- och 60-talet att många, i takt med den ökade
livslängden, fick svåra komplikationer av sin diabetes – blindhet, hjärtproblem,
amputationer och njurproblem bl.a. (2). Blodsockrets roll diskuterades på nytt, nu
kopplat till senkomplikationerna och diskussionerna om kostrekommendationer
kom igång igen. Främst inriktade man sig på att minska risken för hjärt- och
kärlsjukdomar och rekommenderade därför kost som var fettsnål (2).
Rekommendationerna kom därefter att handla om olika typer av fetter – att
mättade fetter skulle undvikas, till förmån för fler- och enkelomättade fetter (2;
6
13). Detta trots att konklusiva bevis för att fett var farligt saknades (14). På 60talet lanserade Atkins lågkolhydratkosten åter i USA som kostrekommendation
för diabetes typ 2-patienter (2; 14).
I slutet av 70-talet ökade också intresset för kostfibrer, vilka visade sig inverka på
glukosupptaget från tarmen så att man fick långsammare och jämnare
blodsockerstegring (2). I början av 80-talet introducerades GI (Glykemiskt Index).
Teorin går ut på att inte alla kolhydrater är skadliga, utan att det handlar om hur
snabbt de bryts ned i kroppen (13). Ju längre kolhydratkedjor, desto längre
nedbrytningstid – vilket också medför att blodsockernivån hålls jämnare efter
måltider och behovet av insulintillförsel minskar (13). Dessa nya rön ledde också
till framtagning av nya läkemedel som skulle hindra produktionen av glukos i
levern (ex. Metformin) (2; 12; 15).
Från 80-talet och framåt har patienterna själva kunnat mäta sitt blodsocker, vilket
har revolutionerat diabetesvården eftersom patienterna kan ta ett större egenansvar
och även själva snabbt upptäcka vilka förändringar olika kostalternativ har på
deras blodsocker (2; 12).
Idag har pendeln börjat svänga tillbaka och dietråden från preinsulineran med
kolhydratfattig kost har fått en renässans, även om de forna svältkurerna är ett
minne blott. 60-talets Atkinsmetod (2) är i mångt och mycket den som nu nått en
bredare publik, även här i Sverige och ofta benämns LC/HF (Low Carb/High Fat).
(2; 3; 14)Att den här typen av kost är mer effektiv vid viktminskning än
lågfettkost är vid det här laget välbelagt i ett flertal studier (16; 17; 18). Det är
som kostbehandling av DMT2-patienter som debatten nu handlar.
Aktuell forskning
Socialstyrelsen beslutade 2008 att lågkolhydratkost får tillämpas i
kostrekommendationer inom vården och att forskningsresultatet stämmer överens
med vetenskap och beprövad forskning (19). För att ytterligare undersöka
forskningsunderlaget beställdes också en systematisk litteraturstudie från SBU
(Statens beredning för medicinsk utvärdering). Denna publicerades 2010 och är
försiktigt positiv till lågkolhydratkost för diabetiker (2). Dock understryker både
SBU och Socialstyrelsen (2; 19) behovet av ytterligare forskning på området
framförallt avseende långtidsverkan och en noggrann uppföljning av patienternas
hälsa. I SBU-rapporten (2) heter det:
”I dagens kostråd till personer med diabetes ingår ofta en rekommendation om högt
fiberintag och intag av livsmedel med lågt glykemiskt index (GI). Vår kunskapsöversikt visar
att det finns begränsat vetenskapligt underlag för att en markant sänkning av glykemiskt
index leder till förbättrat HbA1c och högre HDL-kolesterol, medan en måttlig sänkning av GI
tycks ha obetydliga effekter.” (2 s. 348)
”Vid diabetes tycks lågfettkost (med <10 E% från mättat fett och 50–60 E% från kolhydrater)
och måttlig lågkolhydratkost (30–40 E%) ha likartade effekter på HbA1c och kroppsvikt. Det
finns otillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma de långsiktiga effekterna på
diabeteskomplikationer.” (2 s. 349)
”Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för att råd om ”medelhavskost” gynnsamt
påverkar vissa laboratorievariabler och behovet av oral antidiabetesbehandling vid
nydebuterad typ 2-diabetes.” (2 s. 349)
7
Lågkolhydratkostens kritiker, i en stor debattartikel anförda av Marcus (20),
menar att det kortsiktigt gynnsamma resultatet beror på ketos, alltså en
nedbrytning av kroppseget fett, vilket är en effekt av underskott på glukos (eg.
kolhydrater) och något som uppstår vid långvarig svält. De menar (20) vidare att
det inte finns några studier som visar på positiva långtidseffekter och att det
minskade insulinbehovet inte behöver vara ett tecken på förbättring eftersom det
ökade fettintaget kan ge ökad insulinresistens och att det minskade insulinbehovet
beror på det låga kolhydratinnehållet. Vidare menar de att en kost med högt
fettinnehåll höjer LDL-halten i blodet och ökar risken för kardiovaskulära
sjukdomar (20).
Eenfeldt, en av förespråkarna för lågkolhydratkost (14) instämmer i att ketos
innebär att kroppens fett i levern omvandlas till ketoner som i likhet med glukos
fungerar som bränsle i kroppens vävnader. Att detta skulle vara något onormalt,
skadligt eller sjukligt tar han däremot avstånd ifrån och menar att det är ett
naturligt tillstånd som bottnar i stenåldersmänniskans oregelbundna intag av föda
(14). Det är skillnad på ketos och det sjukliga tillståndet ketoacidos, menar han.
Att fet mat skulle öka insulinresistensen verkar inte heller stämma. I en artikel i
Vaskulär medicin (21) skriver Tengblad om hur DMT2-incidensen minskar med
medelhavsdiet jämfört med lågfettdiet. Patienterna som åt medelhavskost med
tillskott av olivolja eller nötter löpte 52 % (22) lägre risk att utveckla DMT2 än de
som åt fettsnålt.
Den gamla sanningen att enkel- och fleromättat fett skulle vara nyttigare än mättat
fett och att det mättade fettet skulle vara direkt skadligt, som framförs i debatten
(20) och i medicinsk litteratur (5; 13) kan också ha börjat vackla. Tengblad (21)
refererar till en amerikansk observationsstudie där man följt över 3000 patienter
under flera år (23), deras kostvanor, mätvärden och i vilken utsträckning de
utvecklat DMT2. Studien spårade transpalmitoleatsyra, som finns naturligt i
fullfettsmejeriprodukter som grädde, smör och ost. Resultatet visade att de
patienter som åt mest av dessa produkter hade högst nivå transpalmitoleatsyra i
blodet. Den höga nivån associerades med högre HDL-kolesterol, lägre
triglyceridnivå, lägre HDL-kvot, lägre CRP och slutligen minskad insulinresistens
(23). Dessutom var DMT2-incidensen betydligt lägre bland dessa patienter (23).
När det gäller läkemedelbehandlingen av diabetiker är denna i mångt och mycket
baserad på gamla meriter. Insulinet var när det kom på 1920-talet det
efterlängtade svaret på alla böner och har länge åtnjutit status som mirakelmedicin
(2; 12). Att diabetiker skall behandlas med insulin och/eller andra typer av
antidiabetiska läkemedel har sedan dess setts som naturligt. Att hålla blodsockret
under kontroll är av yttersta vikt för att förebygga komplikationer (5). Modernare
studier kan dock visa på att det finns anledning att vara sparsam med
medicineringen. I ACCORD-studien (24) från 2008 ville man undersöka om
intensiv blodsockersänkande läkemedelsbehandling kunde förebygga
hjärtsjukdomar. Studien omfattade mer 10 000 DMT2-patienter och pågick från
2001 till 2008 då den avbröts i förtid eftersom fler av de som slumpats till
intensivbehandling dog än bland dem som fick vanlig behandling (24). Dessutom
var det i denna grupp vanligare med allvarlig hypoglykemi och stor viktuppgång
(24).
8
Kostrekommendationer
Livsmedelsverket (1) rekommenderar DMT2-patienter att följa deras riktlinjer där
energiintaget (E %) anges enligt följande: Fett (25-35 % varav max 10 % mättat
fett), kolhydrater (50-60 % med ett intag av kostfibrer på 25-35 g/dag) och
proteiner (10-20 %). Kolhydratintaget rekommenderas att komma från fiberrika
produkter. Intag av renframställda sockerarter (som bl.a. återfinns i läsk) bör
begränsas. Mättat fett uppges höja LDL-nivån och därmed öka risken för hjärtkärlsjukdomar (1). Livsmedelsverkets rekommendationer är framtagna för friska
människor, men även diabetiker och hjärtsjuka rekommenderas (1) att följa
kostråden. Men det är Socialstyrelsen som ska ange reglerna för behandling av
sjuka (25), inte Livsmedelsverket.
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer (26) anges inga definierade dieter eller
kostråd. Riktlinjerna är allmänna och använder begreppet livsstilsåtgärder utan
närmare precision. I sina rekommendationer till DMT2-patienter (27) är man inte
tydligare. I avsnittet om förändrade levnadsvanor hänvisas patienterna att söka råd
och stöd hos hälso- och sjukvården.
Lågkolhydratkost:
Det finns flera typer av lågkolhydratkost – från stenålderskost till medelhavskost
och LC/HF. För att hålla begreppet lågkolhydratkost så öppet som möjligt
användes definitionen: innehållande högst 40 % kolhydrater av det totala
energiinnehållet (E %) för denna litteraturstudie. De nedan beskrivna diettyperna
speglar de vanligast förekommande alternativen i forskningen.
Med lågkolhydratkost avses i allmänhet kost med lägre procentdel kolhydrater än
Livsmedelsverkets rekommendation (se ovan) (14). Några exakta definierade
procentsatser förefaller inte finnas, utan dessa skiftar mellan olika diettyper (3;
14). Dahlqvist, som förespråkar LC/HF, begränsar i sina rekommendationer (28)
kolhydratintaget till 20-30 g/dag och avråder ifrån spannmålsprodukter, socker, ris
och potatis. Istället rekommenderar hon ett ökat intag av mejeriprodukter
(fullfettsprodukter, mättat fett), kött, fisk, grönsaker (men inte frukt och
rotfrukter) och ägg.
Ett annat populärt lågkolhydratalternativ är medelhavskosten, inte heller här
förefaller det finnas en enhetlig definition, men kostråden liknar i mångt och
mycket de för LC/HF, men med ett ökat tillskott av olivolja, nötter och andra
produkter med höga halter av enkel- och fleromättade fetter samt vin i måttliga
mängder (2; 14).
Vidare återfinns begreppet stenålderskost eller paleolitisk kost, vilket syftar till att
efterlikna den mat som fanns tillgänglig för våra förfäder (jägare/samlare). Denna
inkluderar ett större intag av animaliska produkter, främst viltkött och fisk, samt
olika rotfrukter, nötter, bär och frukt (29). Kosten omfattar inte spannmål,
mejeriprodukter, socker eller salt (29).
Omvårdnadsperspektiv
Egenvården är en essentiell del i behandlingen av DMT2, både vad gäller
läkemedelsbehandling, egenkontroller, livsstilsförändringar och kostbehandling.
DMT2 är en kronisk sjukdom som kräver livslång behandling, men kan med rätt
behandling och god compliance hållas under kontroll under mycket lång tid. Med
compliance avses patientens förmåga, vilja och motivation att följa givna
9
behandlingsrekommendationer både på kort och lång sikt. Att patienten får
korrekt information och ett värdefullt stöd och vägledning av såväl medicinsk som
omvårdnadspersonal är en förutsättning för detta.
Som teoretisk grund för detta framstår Dorothea Orems teori om
omvårdnadssystem, vilken är en del av hennes egenvårdsmodell (30), som mest
logisk. Kirkevold (30) använder begreppet omvårdnadskapacitet för att beskriva
de egenskaper som personalen behöver för att kunna vårda. Detta skiljt från
egenvårdskapaciteten, d.v.s. individens kunskap, inställning och förmåga att sköta
sin egen vård (30).
Teorin utgår ifrån ett par enkla riktlinjer för personalen, som t.ex. att vägleda och
stödja, att skapa en utvecklande miljö samt att undervisa och att hjälpa patienten
att självständigt klara sig utifrån de förutsättningar skadan eller sjukdomen ger
(30). Det är sjuksköterskans uppgift att ge patienten stöd och vägledning samt att
hjälpa patienten med det som patienten inte klarar av att göra själv. Som del i
undervisningen och stödet blir det särskilt viktigt för sjuksköterskan att besitta
god kunskap och kunna förmedla denna på ett fullgott sätt så att patienten kan ta
till sig kunskapen och tillämpa den i egenvården och i förestående
livsstilsförändringar med god compliance. Förutsättningen för detta är att
sjuksköterskans kunskap är evidensbaserad och nyanserad och att både fördelar
och nackdelar är kända och delges patienten.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka lågkolhydratkostens för- och
nackdelar som kostrekommendation för diabetes mellitus typ 2-patienter.
METOD
Arbetet har genomförts som en systematisk litteraturstudie och har i stort följt den
arbetsgång som föreslås av Forsberg och Wengström (31) avseende systematiska
litteraturstudier. Urvalsprocessen följde Forsbergs (31) anvisning i sex steg:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Identifiera intresseområde och sökord.
Bestäm kriterier.
Sökning i lämpliga databaser.
Sökning efter pågående forskning.
Välj relevanta titlar och läs abstracts. Gör första urvalet.
Läs artiklarna i sin helhet, kvalitetsvärdera. Gör slutliga urvalet.
Inklusions- och exklusionskriterier
Mycket har skrivits om ämnet i form av akademiska debattartiklar och en del av
dessa presenteras och diskuteras i bakgrund och diskussion, men ingår inte i
litteratursökningen. Inte heller har populärvetenskapliga artiklar och böcker
inkluderas i studien. Både kvalitativa och kvantitativa studier har varit av intresse.
Det är vetenskapliga artiklar, studier och forskningsresultat kring lågkolhydratkost
som varit fokus för litteratursökningen.
Begränsningarna för databassökningarna var published in the last 10 years samt
abstracts. En stor del av forskningen på området omfattar mycket korta studier.
För att få även ett långtidsperspektiv på resultatet eftersträvades en jämn
10
fördelning mellan lång- och korttidsstudier. Gränsen sattes till 1 år. En
begränsning sattes också, som redovisats tidigare, för definitionen av
lågkolhydratkost till max 40 % av det dagliga energiintaget.
Riskfaktorer och riskgrupper för diabetes typ 1 och typ 2 är helt väsensskilda.
Studier genomförda på diabetes typ 1-patienter har därför exkluderats.
Tabell 1. Resultatöversikt av artikelsökning i PubMed.
Nr
1
2
3
4
Sökväg alt. MESH term
Limits
Träffar
Lästa
titlar
Lästa
abstracts
Lästa
artiklar
Anv.
artiklar
-
189
60
10
0
0
Ketogenic Diet (M)
Ketogenic diet (M) AND
Diabetes Mellitus Type 2 (M)
Diabetes Mellitus Type 2 (M)
AND Diet, Carbohydraterestricted
Diabetes Mellitus Type 2 (M)
AND Diet, Carbohydraterestricted (M)
Ab
1
2
0
0
0
0
Ab
1
72
72
15
8
1
54
54
30
16
7
358
150
35
6
0
184
150
35
10
2
26
26
10
3
1
8
8
8
2
1
1
1
1
3
1
5
Diet, Carbohydrate-restricted
(M)
Ab , 10
2
years
6
Dietary Carbohydrates (M) AND
Blood Glucose (M) AND
Diabetes Mellitus, Type 2 (M)
Ab , 10
2
years
7
Cholesterol (M) AND Diabetes
Mellitus, Type 2 (M) AND
Dietary Carbohydrates (M)
Ab , 10
2
years
8
Ketogenic Diet AND Diabetes
Mellitus Type 2
9
Rekommendation per e-post
4
från Dr Eenfeldt .
1
3
1
Totalt antal använda artiklar:
3
13
1
Abstract.
2
Published in the last 10 years.
3
En av de valda artiklarna har efter värdering exkluderats.
4
Artikeln därefter hämtad från PubMed.
Sökningarna är genomförda 2011-04-13.
Artikelsökning
Litteratursökningen har gjorts på två sätt, dels genom databassökning och dels
genom manuell sökning (31). Huvudsakligen har databasen PubMed använts vid
datainsamlingen. Sökningar har även gjorts i databasen CINAHL. Sökningarna
har utgått ifrån ett antal MeSH-termer identifierade och översatta via Karolinska
Institutets söktjänst Svenska MeSH.
Från början inkluderades tretton artiklar, tolv av dessa söktes via PubMed och en
genom manuell sökning. Dessa redovisas i tabell 1. Liknande sökningar har gjorts
via CINAHL. Dessa redovisas ej eftersom inga ytterligare relevanta artiklar
påträffades.
11
Granskning och värdering
Efter avslutad databassökning granskades de 13 artiklarna och värderades med
stöd av den mall som föreslagits av Forsberg (31) för randomiserade
kontrollstudier (se bilaga 1). Samtliga artiklar värderades av båda författarna och
därefter jämfördes värderingsformulären och beslut togs om eventuell
inkludering. I tveksamma fall fördes en diskussion och dessa artiklar blev föremål
för ytterligare granskning. På detta sätt föll tre artiklar bort som av olika skäl inte
nådde godtagbar standard. En var en pilotstudie till en redan inkluderad större
studie, en saknade helt kontrollgrupp och var mycket liten och en hade brister i
designen, vilket påverkade resultatet. Tio artiklar inkluderades i resultatet.
Resultatanalys
Artiklarnas resultat sammanfördes i tabell 2 för ökad överskådlighet. Endast
statistiskt signifikanta skillnader noterades. Fördelarna kunde därefter
sammanfattas med fyra övergripande teman (se Resultat), vilka tillsammans
omfattade de redovisade resultaten. Nackdelarna framkom delvis på samma sätt
och delvis genom noggrann genomläsning av artikelförfattarnas diskussioner
avseende nackdelar. På så sätt identifierades två teman. För- och nackdelar
redovisade i endast en artikel bedömdes inte vara tillräckligt allmänt gällande för
att i stort påverka det samlade resultatet.
RESULTAT
Utförlig redovisning av artiklarna redovisas i matrisform och återfinns i bilaga 2.
Samtliga inkluderade studier var kvantitativa studier med någon form av test- och
kontrollgrupp. Alla studier utom tre jämförde lågkolhydratkost i någon form med
traditionellt rekommenderad diabeteskost. Undantagen var Pohl et al. (32), där man
jämfört kolhydratreducerad sondmat med standardsondmat, Boden et al. (33) där
deltagarna inlett studien med att bibehålla sin vanliga kosthållning utan förändringar
eller dietråd för att sen övergå till lågkolhydratkost och slutligen Dashti et al. (34)
där samtliga deltagare fick LC/HF-kost och grupperna istället delades upp i normalt
resp. förhöjt p-glukosvärde. Fyra av studierna (se tabell 2) löpte över ett år eller mer
och uppfyllde därmed de ställda kriterierna för långtidsstudier (34; 35; 36; 37).
I linje med syftet att undersöka för- och nackdelar med lågkolhydratkost som
kostrekommendation till DMT2-patienter sammanställdes studiernas resultat i tabell
2 nedan. För utförligare redovisning av resultatet hänvisas till bilaga 2, där samtliga
artiklar presenteras överskådligt i matrisform. Ur det samlade resultatet urskiljdes
följande teman med tillhörande underteman vad gällde fördelar:
 Viktminskning: viktnedgång, sänkt BMI, minskat midjemått, minskat
kroppsfett.
 Lipidvärden: sänkta kolesterol-, triglycerid- och LDL-värden. Höjda HDLvärden.
 Glukos- och insulinhalter: sänkta p-glukos- (även fasteglukos), HbA1c-, pinsulin- och c-peptidvärden samt ökad glukostolerans.
 Läkemedelsanvändning: minskad/avslutad insulin- och
antidiabetikamedicinering.
12
Avseende nackdelar identifierades följande teman:


Compliance: Dålig compliance på lång sikt.
Kostrekommendation: Avsaknad av enhetliga kostråd.
Viktminskning
Samtliga studier utom en, Pohl et al. (32), redovisade statistiskt signifikant
viktnedgång i förhållande till baselinedata och fem (33; 34; 38; 39; 40) av dessa
redovisade också en statistiskt signifikant viktnedgång i förhållande till
kontrollgrupp/traditionell diabeteskost (se tabell 2). Viktnedgången började direkt
och var som mest effektiv de första månaderna för att därefter plana ut enligt
Esposito et al. (37). Davis et al. (35) rapporterar en viss viktuppgång efter längre
tid kopplat till ökat kolhydratintag i dietens senskede.
Viktminskningen förefaller bero på ökad fettförbränning, vilket påvisas genom
mätning av halten kroppsfett och den ökade förekomsten av ketoner i urin och
blod, vilket gjordes av Boden et al. (33). Det tycks också finnas visst stöd för att
de lägre insulin-, glukos- och leptinhalterna i kroppen kan inverka positivt på
viktminskningen enligt samma studie (33).
Vidare redovisade fyra studier (se tabell 2) ett lägre energiintag för
lågkolhydratgruppen jämfört med kontrollgruppen, vilket också bidragit till
viktminskningen (33; 35; 38; 39).
Lipidvärden
Åtta av de tio studierna (se tabell 2) redovisade positivt signifikanta skillnader i
lipidvärden (33; 34; 35; 36; 37; 39; 40; 41). Dessa inkluderade sänkta LDL-,
triglycerid-, totalkolesterolvärden, förhöjda HDL-värden samt sänkt HDL-kvot.
Värt att notera var att även LC/HF-dieterna Boden et al. (33), Dashti et al. (34),
Davis et al. (35) och Westman et al. (40), vilka saknar begränsning av intaget
mättat fett kan rapportera positiva förändringar i lipidvärdena eller utebliven
försämring.
Glukos- och insulinhalter
Samtliga studier påvisade statistiskt signifikant sänkning av HbA1c- och/eller
fasteglukosvärden jämfört med baseline, vilket tyder på en förbättrad glykemisk
kontroll. Fem studier (se tabell 2) redovisade signifikant större sänkning av HbA1c
för lågkolhydratgruppen jämfört med kontrollgruppen (35; 36; 37; 39; 40). I
Dashtis et al. studie (34) försvann dock denna skillnad efter 6 månader, vilket kan
ge ett visst stöd för att lågkolhydratkost ger snabbare blodsockersänkande effekt,
liksom snabbare viktminskning. På samma sätt, vilket framgår av tabell 2
redovisade fem studier (32; 33; 34; 36; 37) sänkta b-glukosvärden jämfört med
kontrollgrupperna och ytterligare tre (39; 40; 41) jämfört med baseline. Inget stöd
för utjämning på
13
Tabell 2. Resultatöversikt av relevanta variabler med signifikant förbättrade värden.
Artikel
Ref
5
Boden et al.
Daly et al.
6
Dashti et al.
Davis et al.
5
Dyson et al.
(41)
2
Esposito et al.
7
8
9
10
Westman et al.
2
X
X
X
2
X
X
X
X
p-insulin
Kolesterol
Triglycerid
X
X
X
X
X
X
2
X
2
X
X
X
2
X
X
X
1
X
2
X
X
X
Ketoner
kcalintag
X
X
2
X
2
X
X
X
X
X
3
X
3
X
X
X
X
X
X
2
X
1
Ej skillnad mellan grupperna efter 2 år.
Signifikant förändring från baseline för båda/alla grupper utan inbördes signifikant skillnad.
3
Signifikant förändring från baseline för både kolhydratreducerad och traditionell medelhavskostgrupp.
4
Ej skillnad mellan grupperna efter 6 mån.
5
LC/HF-kost.
6
Kolhydratbegränsning, ej mättat fett.
7
Medelhavskost/kolhydratbegränsad medelhavskost.
8
Medelhavskost.
9
Stenålderskost.
10
Sondmat med kolhydratbegränsning.
2
Examensarbete i omvårdnad
Nivå 61-90 p
Sjuksköterskeprogrammet
Juni 2011
Blodtryck
X
X
X
X
X
X
X
X
Läkemedel
2
1
X
X
X
X
X
HDLkvot
X
4
3
(37)
HDL
X
X
X
LDL
2
X
X
(40)
X
b-glukos
2
(36)
(32)
5
HbA1c
X
(39)
Jönsson et al.
BMI
X
(38)
Elhayany et al.
Pohl et al.
X
(35)
6
Vikt
(33)
(34)
5
≥ 1 år
Malmö högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
X
X
2
X
X
längre sikt motsvarande den för viktminskning kunde dock noteras. Studien om
sondmatning, Pohl et al., (32) visade också på minskad förekomst av
hyperglykemi jämfört med den traditionellt kostbehandlade kontrollgruppen.
Det fanns även visst stöd för en sänkning i halten insulin i blodet. Boden et al.
(33) visade på sänkta p-insulinhalter jämfört med kontrollgruppen och ytterligare
två, Jönsson et al. (39) och Westman et al. (40) på minskningar jämfört med
baseline.
Läkemedelsbehandling
Inga studier rapporterade ökat behov av läkemedelsbehandling (vare sig
antidiabetika eller insulin) i samband med lågkolhydratkost, däremot rapporterade
sex studier (se tabell 2) att en signifikant större del av deltagarna fått minska eller
sätta ut ett eller flera av sina läkemedel jämfört med kontrollgruppen (32; 33; 35;
37; 40; 41). Dessa förändringar gällde även behovet av insulinmedicinering.
Compliance
Som presenterats ovan syns en tendens till vikande viktminskning under senskedet
i långtidsstudierna och en utjämning av HbA1c-värdet på längre sikt. Dessa
resultat har av Davis et al. (35) tolkats som resultatet av vikande compliance vad
gäller kostråden, vilket gett en successivt ökande procentandel kolhydrater i
kosten. Daly et al. (41) redovisar i sin korttidsstudie att deltagarna i
lågkolhydratgruppen åt en högre andel kolhydrater än rekommenderat (om än
mindre än kontrollgruppen). Artikelförfattarna diskuterar om detta beror på
svårigheten att hitta matvaror som fungerar eller om deltagarna underskattat
mängden kolhydrater i det de ätit. För korttidsstudierna syns annars en högre grad
av compliance hos deltagarna i lågkolhydratgruppen vad gäller bortfall enligt
Dyson et al. (38) och minskat energiintag i studierna Boden et al. (33), Jönsson et
al. (39).
Kostrekommendation
Som kan utläsas ur bilaga 2 så är spridningen på dieterna, deras innehåll och halt
kolhydrater mycket stor. Trots detta har likartade resultat erhållits i samtliga
studier. Den stora spridningen uppfattas dock i sig som en nackdel eftersom det
försvårar för vårdpersonal att ge patienterna bra enhetlig information med fullgott
vetenskapligt stöd.
DISKUSSION
Metoddiskussion
För att nå syftet genomfördes arbetet som en systematisk litteraturstudie. Avsteg
från den arbetsgång som Forsberg och Wengström (31) presenterar har dock
gjorts för att arbetet skulle rymmas inom de uppsatta ramarna för kursen. Att
verkligen samla in all forskning på området lät sig inte göras helt. Medvetenhet
har funnits om att detta avsteg kan ha påverkat studiens objektivitet och resultat
och ansträngningar har gjorts för att resultatet skall bli så rättvisande som möjligt.
Strävan har varit att presentera olika typer av studier, positiva och negativa, i
syftet att få en mer samlad bild av lågkolhydratkost som rekommendation för
kostbehandling av diabetes typ 2-patienter.
15
Avseende fördelningen av artiklar så finns det en god fördelning mellan lång- och
korttidsstudier liksom för den geografiska spridningen med artiklar från både
Europa (inkl. Sverige), Nordamerika och mellanöstern. Samtliga artiklar är
kvantitativa vilket beror på att några kvalitativa artiklar ej hittats. Detta kan ses
som en svaghet eftersom sådana studier skulle kunna ge kompletterande bild av
omvårdnaden runt den här typen av kost, där de kvantitativa studierna mer
fokuserar på medicinska aspekter.
Samtliga artiklar i studien redovisar positiva resultat för lågkolhydratkost. Det kan
inte uteslutas att sökorden (som redovisas i tabell 1) varit sådana att studier som
påvisar negativa effekter uteslutits, även om strävan hela tiden varit att hålla
sökorden så öppna och neutrala som möjligt.
Svagheter
Studiens svagheter omfattar ett flertal punkter. För det första sattes en definition
av låghydratkost till max 40 % kolhydrater, vilket samtliga artiklar utom en höll
sig inom. Viss tvekan fanns inför avgränsningen och om den borde varit lägre för
att säkerställa en ordentlig skillnad mot de svenska näringsrekommendationerna
(1), vilka förespråkar 50-60 % kolhydrater. En lägre gräns hade kanske kunnat ge
en annorlunda resultatbild. Att gränsen 40 % valdes till slut berodde på att det var
den gräns som sattes i SBU:s rapport (2). Samtliga studier utom en (Esposito et al.
(37)), i vilken man satt gränsen till < 50 % kolhydrater, hamnade inom denna
definition. Denna studie inkluderades trots detta eftersom den bedömdes visa på
ett värdefullt resultat.
En studie, Dashti et al. (34), redovisade inte könsfördelningen på deltagarna, men
detta bedömdes vara av underordnad betydelse varför studien trots det
inkluderades. Jönsson et al. (39) nådde inte riktigt power och flera studier (se
bilaga 2) redovisade inte någon powerberäkning (33; 34; 36; 38; 41). Dessa
inkluderades ändå eftersom bortfallet var acceptabelt och väl redovisat.
En annan svaghet var att endast PubMed använts som sökmotor. Visserligen
gjordes ett antal sökningar också i CINAHL, vilka inte gav några nya resultat,
men ytterligare studier kunde eventuellt hittats genom andra sökmotorer eller
genom t.ex. Google Scholar. PubMed är dock den största och mest omfattande
databasen för medicinska studier och eftersom sökningarna i CINAHL inte gav
resultat är förhoppningsvis antalet relevanta artiklar som förbisetts på detta sätt få.
Dock kan det inte uteslutas att mer omvårdnadsorienterade artiklar på detta vis
missats.
Vidare har inte någon pågående, ännu opublicerad forskning hittats. Något som
rekommenderades av Forsberg et al. (31). Detta beror delvis på uppsatsarbetets
begränsande ramar, men framförallt på att kunskap har saknats om var och hur
man som student får tillgång till sådan information och hur den i så fall skulle
presenteras.
Ytterligare en svaghet är avsaknaden av poängbedömning i det
värderingsformulär (bilaga 1) som användes vid artikelgranskningen. Dock
bedömdes varje artikel av båda uppsatsförfattarna och där tvivel uppstod om
artiklarnas kvalitet fördes en diskussion innan beslut om inkludering eller
exkludering togs. På så sätt minimerades risken för godtycklig granskning och de
aktuella studiernas svagheter vägdes mot styrkorna och den potentiella effekt
16
svagheten kunde ha på resultatet. På detta sätt exkluderades tre artiklar och övriga
inkluderades.
En ytterligare svaghet som identifierats avseende metoden är den i förväg uppsatta
tidsplanen som fallerade eftersom analysarbetet och matrisframställningen drog ut
avsevärt på tiden. Om det i slutändan påverkat arbetet negativt är tveksamt.
Snarare har en lugnare och mer metodisk arbetsgång varit möjlig.
Styrkor
Designen har passat syftet väl och genererat resultat som väl svarar mot detta.
Artiklarnas resultat är homogent trots stora skillnader i definitioner, design och
kostalternativ, vilket tyder på en viss mättnad i urvalet. Vidare kan den stora
geografiska och kulturella spridningen mellan artiklarnas ursprung ses som en
styrka då den pekar på en god generaliserbarhet och överförbarhet mellan olika
populationer.
Resultatdiskussion
Som teoretisk ram för studien användes Orems (30) egenvårdsteori. Kopplingen
bedömdes vara närmast självklar eftersom diabetespatienten har ett enormt
egenansvar för behandlingen av sin sjukdom och är i stort behov av rätt
information, bra stöd och undervisning för att klara detta. Vikten av god
compliance kan inte underskattas. Dock redovisar artiklarna i studien medicinska
resultat och behandlar inte omvårdnadsbiten. För sjuksköterskan är det dock
centralt att kunna tillgodogöra sig medicinska forskningsresultat och tillämpa dem
i omvårdnaden av patienterna och det arbetet faller väl inom ramarna för Orems
teori. Orems starka förespråkande av egenvård och egenansvar samt
vårdpersonalens roll som vägledare och stöttare kopplas i denna studie till de
medicinska aspekter som är basen för den evidensbaserade omvårdnaden.
Studiens identifierade nackdelar är något mer direkt förknippade med
omvårdnaden och bör som sådana problematiseras i vården av diabetespatienter.
Fördelar
Viktminskning. Övervikt är den enskilt viktigaste riskfaktorn för att utveckla
DMT2. Likadant är det med risken för allvarliga senkomplikationer av sjukdomar,
vilken ökar kraftigt vid övervikt. Därför kan det anses vara ytterst angeläget att
hitta effektiva, skonsamma sätt för DMT2-patienter att gå ned i vikt och att hålla
vikten under kontroll på lång sikt. Idag är viktminskning på kirurgisk väg ett allt
vanligare alternativ (5; 20), ett alternativ som dock kan medföra oerhörda
biverkningar, livsstilsförändringar och lidande för patienterna. Frågan är om inte
en kost- och livsstilsförändring där patienten själv genom egenvård sänker sin vikt
är betydligt skonsammare och leder till ökad compliance och livskvalitet?
Stödet för att lågkolhydratkost ger en effektivare viktminskning än traditionell
diabeteskost ter sig mycket starkt, åtminstone tidigt i behandlingen. Det är också
intressant att notera att denna nedgång även sker i mycket korta studier, såsom
Boden et al. (33) i vilken deltagarna endast följdes under två veckor med LC/HFkost. En fettsnål kost ger inte alls denna omedelbara viktnedgång. Detta styrks
också av hur skillnaderna i viktminskning suddas ut på lång sikt i tre av fyra
långtidsstudier (se tabell 3). Bägge kostalternativen ger alltså viktminskning, men
olika snabbt.
17
Orsaken till den snabba nedgången tros vara ketostillståndet, vilket styrks av
förekomsten av ketoner i både blod och urin hos deltagarna i denna studie samt de
sänkta halterna b-glukos och p-insulin och det lägre kaloriintaget. Ketos är ett
naturligt tillstånd som uppkommer när kroppens tillförsel av glukos i form av
kolhydrater minskar eller uteblir, vilket sker vid strikta former av
lågkolhydratkost och vid svälttillstånd (14; 20; 42). Ketonförekomsten är en
restprodukt av detta. Huruvida detta är skadligt för kroppen eller inte diskuteras
dock flitigt. Nyare forskning på kroppens fettvävnad har visat att en mycket större
omsättning med förbränning och inlagring sker och det mycket snabbare än man
tidigare trott (42). Marcus et al. (20), vilka framför kritik mot användningen av
ketos som viktminskningsmetod, menar att det rör sig om svält och att det skulle
vara olämpligt som bantningskur. Som svar på detta menar Eenfeldt (14) att ketos
är lika naturligt som fettinlagringen och att båda delarna var nödvändiga för att
våra förfäder skulle överleva årets magra perioder. Idag, när kylskåpen och
frysdiskarna är fulla av mat året runt, har vi, menar han, hoppat över de tidigare
svältperioderna och göder oss med kolhydrater i överflöd året runt (14).
Eftersom kostbehandling på lång sikt är en fråga om egenvård blir också
patientens compliance central. En alltför krånglig, enformig diet eller en diet som
ger långsamma förändringar är svårare att som sjuksköterska motivera patienten
att följa. Lågkolhydratkosten, framförallt i sina extremare varianter, såsom LC/HF
kan visserligen framstå som krånglig och enformig, men har den fördelen att ge en
närmast omedelbar respons på vågen, vilket torde stärka patienten i föresatsen att
följa dieten.
Glukos- och insulinhalter. Som presenterades i bakgrunden är insulinet i sig ett
hormon som både främjar fettinlagring i kroppen i det att det hjälper till i
omvandlingen av glukos till triglycerider och förhindrar nedbrytning av
energidepåerna (10). Det ligger inte långt bort att förstå att höga insulinhalter i
kroppen då skulle öka risken markant för övervikt. Som diskuterades ovan är just
övervikt den viktigaste riskfaktorn för diabetes, ändå medicinerar man med
insulininjektioner för att få kontroll över det skenande b-glukosvärdet. Borde man
inte snarare överväga att använda metoder som förhindrar b-glukosstegringen? Att
minska intaget kolhydrater istället för att på medicinsk väg hindra upptaget av
dessa?
Lågkolhydratkost ter sig i detta ljus som en fördelaktig behandlingsmetod
eftersom den inte bara ger förbättrad glykemisk kontroll genom uteblivna bglukosstegringar efter måltiderna utan även på längre sikt genom sänkt HbA1c.
Resultatet visade också på ett visst stöd för sjunkande p-insulinhalt med denna
behandling, vilket också bör beaktas i sammanhanget.
Vad som också kan diskuteras i resultatet är att blodsockernivåerna, på samma
sätt som viktminskningen, utjämnades mellan kostalternativen i två av
långtidsstudierna, men sänktes mer effektivt initialt. Denna snabba sänkning kan,
precis som viktminskningen, ses som en god fördel för att stärka patientens
motivation i egenvården. Den moderna diabetesvården har ju det goda med sig att
patienten själv enkelt kan mäta sitt blodsocker och således själv omedelbart
upptäcka de positiva förändringarna och dessutom vid behov sänka sin
insulinmedicinering.
18
Läkemedelsbehandling. Kopplat till de sänkta glukosnivåerna fanns också i
resultatet ett gott stöd för att lågkolhydratkost minskar behovet av
läkemedelsbehandling, både vad gäller orala antidiabetika och insulin. En
diabetiker idag använder ofta flera olika typer av läkemedel för att hantera sin
sjukdom (5). Läkemedel har biverkningar och redan idag försöker man i
diabetesvården att åstadkomma nödvändiga förbättringar i patienternas
hälsotillstånd i tidigt skede genom livsstilsförändringar snarare än med hjälp av
läkemedel (5). Vidare problem kunde också skönjas i ACCORD-studien (24),
vilken nämndes i bakgrunden, där de som erhöll intensivbehandling med
blodsockersänkande läkemedel dog tidigare än de som fick normal behandling. En
studie är knappast nog för att bannlysa läkemedelsbehandlingen ur diabetesvården
och det är heller inte syftet med diskussionen. Istället kan den tjäna väl som en
varningsklocka och ytterligare en motivation för både personal och patienter att så
länge som möjligt behandla DMT2 med sunda kostrekommendationer.
6 av 10 artiklar (se tabell 2) redovisade signifikant minskad läkemedelsanvändning för lågkolhydratpatienter jämfört med kontrollgrupperna. I flera av
artiklarna har den allmänt erkända GI-metoden använts som kontrolldiet. Denna
har dokumenterat god effekt på den glykemiska kontrollen eftersom den
favoriserar livsmedel med kolhydrater som tar lång tid för kroppen att bryta ner.
Patienten slipper på så vis de stora svängningarna i blodsockret, men intar trots
det en hög halt glukos som ska tas om hand i kroppen och med insulinets hjälp
lagras till energi. I detta avseende går GI-kosten hand i hand med läkemedelsbehandlingen och ger inte upphov till samma minskningar i medicineringen som
lågkolhydratkosten, åtminstone inte efter vad som går att utröna ur denna studies
resultat.
Ett stabilare blodsockervärde och minskad insulinbehandling i kombination med
viktminskning bör ge goda förutsättningar för patienten att under mycket lång tid
kunna hålla sin sjukdom under kontroll med egenvård och kanske på så vis få
slippa de digra komplikationer som ett skenande blodsocker, insulinresistens och
de risker som insulinbehandling medför. Därför blir också den vikt som från
vårdens sida läggs på stödet i egenvården central. Återigen kan en god koppling
göras till Orems teori om stöd i egenvård samt om vikten av att patienten
självständigt ska kunna leva ett så normalt och fullödigt liv som möjligt med de
förutsättningar som sjukdomen ger.
Kostbehandling torde inte bara vara mer ekonomiskt ur ett samhällsperspektiv
utan även skonsammare för patienten än multipla läkemedel (13). Detta är en
diskussion väl värd att föra. Den handlar om att undvika lidande och öka
patienternas livskvalitet genom jämförelsevis enkla åtgärder.
Eenfeldt (14) tar upp ett fenomen som han menar är tydligt när det gäller
blodfettssänkande läkemedel, nämligen det att patienterna hellre tar en tablett om
dagen än avstår från den onyttiga maten som orsakar de höga värdena. En parallell
skulle kunna dras till diabetesvården, då en del kanske anser det enklare att ta lite
tabletter än att lägga om hela sin kost och kanske dessutom börja motionera
regelbundet, så som de flesta livsstilsförändringsrekommendationer ser ut idag.
Här blir det intressant att diskutera vad denna inställning beror på. Är det
patienterna som är lata och letar efter en enkel väg ur situationen? Är det månne
läkarna som är lata och hellre skriver recept på läkemedel än på nyttig mat och ett
omvårdnadsarbete inriktat på stöd och vägledning? Eller är det kanske intensiv
19
marknadsföring från läkemedelsföretagen som får oss att glömma alternativen och
blint behandla allt med en massiv mängd läkemedel? Frågan har inget enkelt svar,
men är värd att diskutera, både bland läkare och bland omvårdnadspersonal.
Kvalitativ forskning på området kunde kanske ge spännande resultat eller viktiga
ledtrådar?
Lipidvärden. Det fjärde och sista identifierade temat bland fördelarna är de
förbättrade lipidvärdena. Dessa omfattar inte bara sänkningar av de negativa
värdena så som triglycerider, LDL och kolesterol utan även höjningar av det goda
värdet HDL, som tros skydda kärlen mot ateroskleros (5). Flera av
artikelförfattarna, däribland Elhayany et al. (36), har i sin design och sitt
kostupplägg velat undvika det mättade fettet och rekommenderat enkel- och
fleromättat fett som alternativ. De har också kontrollerat deltagarnas lipidvärden
efter tecken på ogynnsamma förändringar. Intressant här är att alla dessa farhågor
kommit på skam. Istället redovisar flera studier (se tabell 2) förbättrade värden,
bättre än de lågfettalternativ de jämförs med och som under mycket lång tid
ansetts vara det enda alternativet för den som vill äta ”hjärtsmart” mat. Vidare är
det, som framkom i resultatet, intressant att även de studier som är gjorda på
LC/HF-kost redovisat dessa förbättrade värden, trots att de helt saknat
begränsningar av mättat fett i kosten. Vad detta beror kan förstås diskuteras, men
resultatet verkar tyda på att kritikernas farhågor (20) om ökad risk för hjärt/kärlsjukdomar är, om inte obefogade så i alla fall långt ifrån bekräftade. Enligt
förespråkaren Eenfeldt (14) beror de positiva förändringarna i lipidvärden på
ketos och den ökade förbränningen av triglycerider som blir följden av denna.
Den lipidsänkande effekten av lågkolhydratkost bör inte underskattas. Hjärt/kärlsjukdomar är, som framkom i bakgrunden, en av de viktigare riskfaktorerna
kopplade till både övervikt och DMT2 och även den vanligaste dödsorsaken för
dessa patienter.
Nackdelar
Några medicinska nackdelar med lågkolhydratkost har, som tidigare redovisats
inte uppdagats inom ramen för denna studie och inte heller har sådana uppdagats i
litteraturen annat än i debattforum. Dessa nackdelar presenterades i bakgrunden
och bemöts i diskussionen efterhand som resultatet pekat på motstridiga fakta.
De identifierade nackdelarna med kolhydratfattig kost är alltså inte medicinska
nackdelar utan rör båda implementeringen av sådana kostrekommendationer. I
denna studie pekar resultatet främst på två teman; dålig compliance och stora
skillnader i dietsammansättning och kostråd.
Dålig compliance. Det verkar finnas ett visst stöd för vikande compliance på lång
sikt. Som också redovisades i resultatdelen så var deltagarna i
lågkolhydratkostgrupperna ofta mer entusiastiska och följde sin diet bättre än
kontrollgrupperna i korttidsstudierna. Något förefaller dock hända efter ett par
månader. De positiva effekter som identifierats ovan verkar bromsa in, vilket
skulle kunna göra patienterna mindre motiverade att fortsätta följa kostråden. En
viss risk finns också för att kostråden i sig blir en belastning eftersom de i princip
går ut på att undvika kolhydratrika livsmedel såsom potatis, pasta, ris och bröd.
För den som inte tillagar alla sina mål hemma själv från grunden kan det bli svårt
att på längre sikt upprätthålla en sådan diet och försöka hitta snabbmat,
lunchrestaurangmat och annat som går bra att äta utan krångel eller konstiga
20
blickar och kommentarer från omgivningen. En diet som består av kött, fisk, ägg
och feta mejeriprodukter är också dyrare att följa, då dessa livsmedel är dyrare än
kolhydratrika produkter så som pasta, ris och potatis. Dessa båda aspekter i
kombination med vikande positiva effekter skulle mycket väl kunna vara
förklaringen.
Daly et al. (41) diskuterar också möjligheten att deltagarna missbedömer mängden
kolhydrater i olika livsmedel och därför får svårt att äta så lite kolhydrater som
dieten föreskriver. Många halvfabrikat och sammansatta livsmedel innehåller
stärkelse och socker som kräver noggranna läsningar av innehållsförteckningar för
att spåra. Bakpulver är ett sådant exempel på produkt eftersom det innehåller en
hög halt stärkelse, vilket det rena bikarbonatet inte gör, något som konsumenten
kanske inte tänker på. Artikelförfattarens oro är fullt förståelig. Frågan är vad som
kan göras åt det? Så länge man lagar all sin egen mat hemma själv från grunden
och har tid och lust att lusläsa innehållsförteckningarna i affären är väl allt väl,
men vad gör den som inte har tid med detta? Som kanske har en partner som lagar
maten? Barnfamiljer där tiden är knapp? Livsstilsförändringen kan i dessa fall bli
mycket större än bara en kostomläggning och några motionspass i veckan, på gott
och ont.
Kostrekommendation. Ingen av de 10 artiklar som ingår i studien har gett samma
kostråd till sina patienter. Vissa av dem är snarlika, andra är helt olika. Det enda
gemensamma är en begränsning i mängden kolhydrater, men om begränsningen
skall vara 10 % eller 50 % skiftar meningarna om. Inte ens LC/HF-kostens stora
förespråkare i Sverige kan ge riktigt bra svar på frågan. Dahlqvist (28) menar att
runt 10 % av kosten ska bestå av kolhydrater medan Eenfeldt (14) inte vill ge
någon särskild gräns utan nöjer sig med att rekommendera ett minimerat intag.
Detta kan vara den idag största nackdelen med lågkolhydratkost som
kostrekommendation till DMT2-patienter. Vilka råd ska man ge? Eftersom
studiernas dieter skiljer sig så mycket åt blir det svårt att utröna vilken diet som är
den bästa och det vetenskapliga stödet för varje enskild diet blir också mindre.
Mycket mer forskning krävs med noggranna jämförelser mellan olika dieter och
kolhydrathalter innan en god, fastställd kostrekommendation ser dagens ljus. Att
Socialstyrelsen gett grönt ljus för lågkosthydratkost till diabetiker (19) är gott och
väl, men de svävar, som tidigare framförts, på målet när det gäller exakt hur denna
rekommendation ska se ut. Än värre blir det om man ser till sjuksköterskans roll
som vägledare och undervisare för patienterna, den som ska sitta inne med svaren
och ge lättfattlig översiktlig information. Så länge enhetliga kostråd saknas är det
upp till den enskilda sköterskan att lämna ut information och ge undervisning,
vilket skulle kunna resultera i att olika patienter som besökt samma vårdenhet kan
få helt olika kostrekommendationer eller till och med att samma patient vid olika
vårdtillfällen får motstridig information. Vem ska patienten lita på och vad händer
med förtroendekapitalet gentemot vårdpersonalen?
Mejeriprodukternas vara eller inte vara i lågkolhydratkosten varierar, precis som
frågan om vilken typ av fett som är bäst. Som presenterades i bakgrunden har en
studie visat att den typ av fett som finns i mejerivaror gav förbättrade lipidvärden,
sänkt CRP och minskad insulinresistens (23). Detta är ett intressant fynd som väl
överensstämmer med LC/HF-kosten, men inte med de andra två dietalternativen.
Återigen krävs mer forskning och ett samlat beslut från förslagsvis Socialstyrelsen
med evidensbaserade kostråd.
21
Sammanfattning
Den här studien har, trots sina begränsningar, visat på fyra klara medicinska
fördelar med lågkolhydratkost för DMT2-patienter; viktminskning, förbättrade
glukos- och insulinhalter, förbättrade lipidvärden och minskad
läkemedelsanvändning. Några medicinska nackdelar har studien inte pekat på,
men dock två problemområden vad gäller implementering – kostråd och
compliance.
Vad det verkliga långtidsresultatet är avseende risken för senkomplikationer i
sjukdomen för de som följer en lågkolhydratdiet är ännu okänt, eftersom
forskningen på området är för ny. Sådana resultat lär ta mycket lång tid att få
fram, inte minst så länge rekommendationerna är så spridda som idag och inte
nyttjas på tillräckligt bred front för att ge ett gott underlag. Kostens fördelar med
viktminskning, lägre glukoshalter och förbättrade lipidvärden pekar dock i en
mycket lovande riktning framförallt vad gäller risken för hjärt-/kärlsjukdomar.
Det är också intressant att fundera över det faktum att den fettsnåla diet som
rekommenderats alltsedan 50-talet med en kolhydrathalt på 50-60 % (1) inte
förhindrat det faktum att hjärt-/kärlsjukdom än idag är den vanligaste dödsorsaken
bland dessa patienter. Är det kanske ändå inte dags att prova något annat och se
vilka resultat det kan ge?
22
LITTERATURFÖRTECKNING
1. Livsmedelsverket (2005) Svenska näringsrekommendationer (SNR).
Livsmedelsverket.
2. SBU (2010) Mat vid diabetes. Stockholm: SBU - Statens beredning för
medicinsk utvärdering.
3. Dahlqvist, A (2008) Doktor Dahlqvists blogg.
>http://blogg.passagen.se/dahlqvistannika/.< 2011-03-07
4. Socialstyrelsen (2009) Folkhälsorapport 2009. Stockholm:
Socialstyrelsen.
5. Ericsson, E och Ericsson, T (2008) Illustrerade medicinska sjukdomar.,
tredje upplagan. Lund: Studentlitteratur.
6. Groop, L et al (2009) Orsaker till typ 2 diabetes. I: Berne, C & Agardh, CD (2009) Diabetes. Stockholm: Liber.
7. Zethelius, B(2009) Fetma och övervikt. I: Berne, C & Agardh, C-D (2009)
Diabetes. Stockholm: Liber.
8. LIF (2011) Fass för förskrivare: Läkemedelsnamn: Minidiab, NovoNorm,
Actos, Byetta, Januvia, Novomix.
>http://www.fass.se/LIF/home/index.jsp?UserTypeID=0< 2011-04-21
9. Fritz, T & Krook, A (2009) Motion. I: Berne, C & Agardh, C-D (2009)
Diabetes. Stockholm: Liber.
10. Krook, A (2009) Insulineffekter. I: Berne, C & Agardh, C-D (2009)
Diabetes. Stockholm: Liber.
11. Vesti-Nielsen, J (2009) Förord. I: Litsfeldt, L-E (2009) Inte
Diabetes.Sundbyberg: Optimal Förlag.
12. Berne, C & Agardh, C-E (2009) Diabetes. Stockholm: Liber.
13. Vessby, B et al (2009) Kost. I: Berne, C & Agardh, C-D (2009) Diabetes.
Stockholm: Liber.
14. Eenfeldt, A (2011) Matrevolutionen – Ät dig frisk med riktig mat.
Stockholm : Bonnier Fakta.
15. Simonsen, T et al (2004) Illustrerad farmakologi 2 - Sjukdomar och
behandling. Stockholm : Natur och kultur
16. Shai, I et al.(2008) Weight loss with a low-carbohydrate, Metiterranean, or
low-fat diet. The New England Journal of Medicine. 359, 229-241.
17. Stern, L Et al. (2004) The effects of low-carbohydrate versus conventional
weight loss diets in severely obese adults: one-year follow-up of a
randomized trial. Annals of Internal Medicine. 140, 10, 778-786.
18. Stern, L et al. (2003) A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet
in severe obesity. The New England Journal of Medicine. 348, 20742081.
19. Socialstyrelsen (2008) Beslut om LCHF. Stockholm: Socialstyrelsen
20. Marcus, C et al. (2008) Kost med högt intag av fett kan ifrågasättas.
Läkartidningen, 105, 1864-1866.
21. Tengblad, A (2011) Nya rön - fet mat kan förebygga typ 2-diabetes.
Vaskulär medicin. 1, 2011, 27, 38.
23
22. Salas-Salvado, J et al. (2011) Reduction in the Incidence of Type 2
Diabetes With the Mediterrean Diet: Results of the PREDIMED-Reus
nutrition intervention randomized trial. Diabetes Care 34:14-19
23. Mozaffarian, D et al. (2010) Trans-Palmitoleic Acid, Metabolic Risk
Factors, and New-Onset Diabetes in U.S. Adults. Ann Intern Med. 153,
790-799.
24. ACCORD Group (2008) the Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes Study. Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2
Diabetes. N Engl J Med 358;24, 2545-2559.
25. Socialstyrelsen (2011) Detta är Socialstyrelsen. Stockholm:
Socialstyrelsen.
26. Socialstyrelsen (2010) Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010.
Stockholm: Socialstyrelsen.
27. Socialstyrelsen (2010) Typ 2-diabetes - vad du kan göra och vad vården
bör göra. Stockholm: Socialstyrelsen.
28. Dahlqvist, A (2011) Kostprogram för LCHF. Doktor Dahlqvists blogg
>http://www.pagina.se/filer/Kostprogram%20f%C3%B6r%20LCHF.pdf<
2011-04-22
29. Livsmedelsverket (2009) Stenålderskost. >
http://www.slv.se/sv/grupp1/Mat-och-naring/Maten-och-varhalsa/Stenalderskost/< 2011-04-22
30. Kirkevold, M (2000) Omvårdnadsteorier - analys och utvärdering 2.a
upplagan. Lund : Studentlitteratur
31. Forsberg, C & Wengström, Y (2008) Att göra systematiska
litteraturstudier. Stockholm : Natur och kultur
32. Pohl, M et al (2009). Glycemic control in patients with type 2 diabetes
mellitus with a disease-specific enteral formula: stage II of a randomized,
controlled multicenter trial. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.
332009), 1, 37-49.
33. Boden, G et al. (2005) Effect of a low-carbohydrate diet on appetite, blood
glucose levels and insulin resistance in obese patients with type 2 diabetes.
Annals of Internal medicine 142, 403-412.
34. Dashti, H M et al. (2007) Beneficial effects of ketogenic diet in obese
diabetic subjects. Mol Cell Biochem. 302, 249–256.
35. Davis, J et al.(2009) Comparative Study of the effect of a 1-year dietary
intervention of a low-carbohydrate diet versus a low-fat diet on weight and
glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care. 32, 1147-1152.
36. Elhayany, A et al. (2010) A low carbohydrate Mediterranean diet
improves cardiovascular risk factors and diabetes control among
overweight patients with type 2 diabetes mellitus: a 1-year prospective
randomized intervention study. Diabetes, Obesity and Metabolism. 12,
204-209.
24
37. Esposito, K et al. (2009) Effects of a Mediterranean-style diet on the need
for antihyperglycemic drug therapy in patients with newly diagnosed type
2 diabetes - a randomized trial. Annals of Internal medicine. 151, 306-314,
W99-W102.
38. Dyson, P A et al. (2007) A low-carbohydrate diet is more effective in
reducing body weight than healthy eating in both diabetic and non-diabetic
subjects. Diabetes UK Diabetic Medicine. 24, 1430-1435.
39. Jönsson, T et al. (2009) Beneficial effects of a Paleolithic diet on
cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: a randomized cross-over
pilot study. Cardiovascular Diabetology. 8, 35.
40. Westman, E et al. (2008) The effect of a low-carbohydrate, ketogenic diet
versus a low-glycemic index diet on glycemic control in type 2 diabetes
mellitus. Nutrition & Metabolism. 5, 36.
41. Daly, ME et al. (2005) Short-term effects of severe dietary carbohydraterestriction advice in type 2 diabetes – a randomized control trial. Diabetes
UK. 23, 15-20.
42. Rydén, M(2009) Fettväven som endokrint organ. I: Berne, C & Agardh,
C-D (2009) Diabetes. Stockholm: Liber.
25
BILAGOR
Bilaga 1. Checklista för kvantitativa artiklar – RCT
Bilaga 2: Matris
26
Bilaga 1. Checklista för kvantitativa artiklar – RCT
A. Syfte
Vad är syftet med studien?
Är frågeställningarna tydligt beskrivna? Ja/nej
Är designen lämplig utifrån syftet? Ja/nej
B. Undersökningsgruppen
Vilka är inklusionskriterierna?
Vilka är exklusionskriterierna?
Är undersökningsgruppen representativ? Ja/nej
Var genomfördes undersökningen?
När genomfördes undersökningen?
Är powerberäkning gjord? Ja/nej
Vilket antal krävdes i varje grupp?
Vilket antal inkluderades i experimentgrupp (EG) respektive kontrollgrupp
(KG)?
Var gruppstorleken adekvat? Ja/nej
C. Interventionen
Mål med interventionen?
Vad innehöll interventionen?
Vem genomförde interventionen?
Hur ofta gavs interventionen?
Hur behandlades kontrollgruppen?
D. Mätmetoder
Vilka mätmetoder användes?
Var reliabiliteten beräknad? Ja/nej
Var validiteten beräknad? Ja/nej
E. Analys
Var demografiska data liknande i EG och KG? Ja/nej/vilka skillnader
Hur stort var bortfallet?
Kan bortfallet accepteras?
Var den statistiska analysen lämplig? Ja/nej
Om nej, varför inte?
Vilka var huvudresultaten?
Erhölls signifikanta skillnader mellan EG och KG? Ja/nej
Om ja, vilka variabler?
Vilka slutsatser drar författaren?
Instämmer du? Ja/nej
F. Värdering
Kan resultaten generaliseras till annan population? Ja/nej
Kan resultaten ha klinisk betydelse? Ja/nej
Överväger nyttan av interventionen eventuella risker? Ja/nej
Ska denna artikel inkluderas i litteraturstudien? Ja/nej
Motivera beslutet!
27
Bilaga 2: Matris
Upphovsman
Huvudförf., ref. nr,
årtal och urspr.land
Boden et al. (33)
(2005)
USA
Studiens
karaktär
Population
och kriterier
Design, duration
och lokalisation
Interventionsstudie.
21 dagar. Dag 1-7
referensperiod, dag
8-21 kontrollperiod.
General clinical
research center,
Philadelphia
Inklusionskriterier
och baselinedata
Inklusionskriterier:
DMT2, fetma.
Exklusionskriterier:
Andra endokrina
tillstånd,
kardiovaskulära
tillstånd, lung- eller
njurproblem samt
rökning.
Baselinedata:
Manligt kön: 3 av 10.
Ålder: 51±9,5 år
Vikt: 114,75±12,9 kg
BMI: 40,3±5,7 kg/m2
Intervention
Antal, bortfall och
powerberäkning
Antal: 10
Antal slutförda: 10
Bortfall: 0
Power: Ingen
beräkning redovisad.
Syfte
Syfte: Att undersöka effekten av
kolhydratreducerad diet på vikt,
energiintag/åtgång, glykemisk
kontroll, lipidvärden och vattenhalt
hos DMT2-patienter.
Intervention:
Dag 1-7: Pat. instruerades att äta
och röra på sig som de brukade
göra hemma. Mat valdes från
sjukhusets menyer och andra typer
av mat kunde önskas utifrån, som
t.ex. McDonaldsmat och kakor.
Dag 8-21: Kolhydratintaget
minskades till ca 21g/dag. Inga
restriktioner för protein- och
fettintag. Mat valdes från
sjukhusets menyer och andra typer
av tillåten mat kunde önskas
utifrån.
Kontroller: All konsumerad mat
vägdes och näringsberäknades.
Vikt, vitalparametrar, fasteglukos
och 24 h-urin mättes varje morgon.
Pat. uppskattade aptit, energinivå,
välmående och hur nöjda de var
med dieten varje dag mha VAS.
Halten kroppsvatten och
salivprover mättes under 3 resp. 5
dagar. I slutet av resp. period togs
blodprover 1gång/h under 24
timmar.
28
Mätmetod
Variabler och
testtyp
Variabler: vikt,
kroppsvattenhalt
, energiintag,
kroppsfett,
ketonhalt i urin,
lipidvärden,
fasteglukos,
Resultat
Studiens
kvalitet
Effekt och följsamhet
Kommentar
Viktförändring (medelvärde):
God kvalitet.
Lågkolhydratkosten gav viktminskning (-2,02
Mycket kort
kg), även efter korrektion för minskad
tidsrymd
kroppsvattenhalt (-1,65 kg)
(p= 0,049)).
Energiintag/åtgång (medelvärde): Under
kontrollperioden var intag/åtgång i balans (m=
3111 kcal/dag vs. 3284 kcal/dag). Under
testperioden överskred åtgången intaget.
Skillnad: 1027 kcal/dag. (p= 0,001)
Intag: 2164 kcal/dag.
Åtgång: 3190 kcal/dag.
Kroppsfett: Viktnedgången berodde på förlust
av fettvävnad. Minskning från 52,13 kg till 49,7
kg kroppsfett under testperioden.
Ketoner: Ketonvärdena både i blod och i urin
ökade markant under testperioden.
Belåtenhet med diet: Pat. rapporterade inga
skillnader i hungerskänsla, välmående,
energinivå eller tillfredsställdhet mellan
kontroll- och testperiod.
24 h plasmaprofil: Glukos-, insulin- och
leptinnivåerna var signifikant lägre under testän under kontrollperioden. Ghrelinnivån var
marginellt förhöjd. HbA1c-nivån sänktes från
dag 8 till dag 22 från 7,3 % till 6,8 % (p=0,006).
Läkemedel: Dossänkning/utsättning av insulinoch antidiabetikum krävdes för 4 pat. under
testperioden.
Lipidvärden: Triglyceridnivån minskade med 35
% och totalkolesterolnivån med 10 % under
testperioden.
Upphovsman
Huvudförf., ref. nr,
årtal och urspr.land
Daly et al. (41)
(2005)
Storbritannien
Studiens
karaktär
Design, duration
och lokalisation
Jämförande RCTstudie.
3 månader
Multicenterstudie (Exeter,
Plymouth,
Torbay)
Population och
kriterier
Inklusionskriterier och
baselinedata
Inklusionskriterier: BMI > 30,
HbA1c 8 – 12 %, s-krea < 150
µmol/liter, DMT2.
Exklusionskriterier: oförklarlig
viktnedgång, ketos.
Baselinedata
medelvärde(LC/LF):
Manligt kön (49/47 %)
Ålder (58,2/59,1 år)
Vikt (101,6/102,3 kg)
BMI (35,4/36,7)
HbA1c (9,00/9,11 %)
Intervention
Antal, bortfall och
powerberäkning
Antal: 102 (LC: 51/LF: 51)
Antal fullföljda: 79 (LC:
40/LF: 39) 77,5 %
Powerberäkning: Ingen
beräkning redovisad.
Syfte
Syfte: Jämföra LC och LF:s
effekt på överviktiga DMT2patienter under 3 månader.
Intervention:
LC: < 70 g kolhydrater/dag.
2,5 dl mjölk. 1 st. frukt, 4 st.
grönsaker, fet fisk, undvik
mättat fett.
LF: Minska det totala
fettintaget, undvik mättat
fett, minska portionsstorlek
Gemensam: Öka fysiska
aktiviteten.
Konsultationer: gruppträff
1 gång/mån, 1 individuell
träff, 1 slutbedömning efter
3 mån.
LC: Lågkolhydratkost, LF: Lågfettkost
29
Mätmetod
Resultat
Studiens
kvalitet
Variabler och testtyp
Effekt och följsamhet
Kommentar
Effekt:
Lågkolhydratgruppen
minskade mer i vikt än
lågfettgruppen.
LC: -3,55 kg (SD 0,63)
LF: -0,94 kg (SD 0,40)
(CI: 1,16 – 4,09, p = 0,001)
Lågkolhydratgruppen
sänkte sin HDL-kvot mer
än lågfettgruppen.
LC: -0,55 (SD 0,17)
LF: -0,23 (SD 0,13)
(CI: -0,10 – 6,68, p =
0,011)
Skillnaden i sänkning av
HbA1c var inte statistiskt
signifikant.
Postanalysstudie visade
att 85 % av
insulinanvändarna i LC
minskade sin anv. (22 % i
LF), vilket kan avspeglas i
den uteblivna skillnaden i
HbA1c.
Blodtryck (mmHg): visar
på en förbättring hos
bägge grupperna främst
hos LC gruppen
LC: -6,24 (SD 2,96)
LF: -0,39 (SD 2,64)
(CI -2,10–13,80, p= 0,147)
:God kvalitet. Årtal
för studiens
genomförande
saknas. Postanalysstudien är baserad
på tillgängliga data
(75 % av
deltagarna).
Variabler: Vikt, HbA1c,
kolesterolvärde,
triglycerider(TG), HDLkvot, blodtryck.
Test: Kostkvalitet
genom 5-dagars
kostdagbok.
Upphovsman
Studiens
karaktär
Population och
kriterier
Huvudförf., ref. nr,
årtal och urspr.land
Dashti et al. (34)
(2006)
Kuwait
Design, duration
och lokalisation
Jämförande RCT
studie
56 veckor
Inklusionskriterier och
baselinedata
Inklusionskriterier:
BMI < 30,
P-glukos <6,1 mmol/l och
normalt P-glukos.
Exklusionskriterier:
Andra sjukdoms tillstånd
exkluderades.
Baselinedata medelvärde
(G1/G2):
Könsfördelning: okänd
Ålder(år): 46,4/ 40,0
Vikt (kg):108,1/ 105,3
Tot. Kolesterol (mmol/l): 6,7/
5,5
HDL (mmol/l):1,0/ 1,2
LDL(mmol/l): 5,2/4,0
Triglycerider (TG) (mmol/l):
4,7/1,8
P-glukos (mmol/l): 10,5/ 5,1
Urea (mmol/l): 5,8/5,6
Safat
Intervention
Antal, bortfall och
powerberäkning
Antal: 64 (G1: 31/ G2: 33)
Antal fullföljda: 64
Powerberäkning: Ingen
beräkning redovisad.
Mätmetod
Syfte
Syfte: Undersöka
övervikt kopplat till
incidensen av DMT2
Intervention:
2 kontrollgrupper G1
och G2
Gemensam: Ökad
fysisk aktivitet 45
minuters
promenad/dag.
Bägge grupperna
utbildades i en ketogen
kost där kosten bestod
av 20 g kolhydrater och
80-100 g proteiner.
Bägge grupperna skulle
inta 5 matskedar
olivolja/dag
Konsultationer:
Individuella träffar efter
8, 16,24,48 och 56
veckor
G1: kontrollgrupp med förhöjt P-glukos. G2: Kontrollgrupp med normala P-glukosvärden.
30
Variabler och
testtyp
Variabler: vikt,
kolesterolvärden
, triglycerider
(TG), p-glukos,
urea
Test: kontroller
genomfördes
efter 8, 16, 24,
48 och 56 veckor
Resultat
Studiens
kvalitet
Effekt och följsamhet
Kommentar
Effekt: Bägge grupperna uppvisade
viktminskning men också förbättrade
p-glukos-, totalkolesterol-, LDL-, TG-,
HDL- och Ureavärden.
Vikt (Kg):
G1: 83,54 (SD 18,03)
G2: 74,92 (SD 11,38)
(p = <0,0001)
P-glukos (mmol/l):
G1: 4,874 (SD 0,556)
(P <0,0001)
G2: 4,726 (SD 0,529)
(p < 0,0069)
P-glukosvärdena hos G1 hade störst
minskning.
Tot. Kolesterolvärde (mmol/l):
G1: 4,878 (SD 0,533)
(p <0,0001)
G2: 4,650 (SD 0,495)
(p 0,0020)
LDL (mmol/l):
G1: 3,379 (SD 0,608)
G2: 2,807 (SD 0,496)
(p< 0,0001)
TG (mmol/l):
G1: 1,006 (SD 0,205)
(P < 0,0001))
G2: 0,861 (SD 0,179)
(P 0,0001)
Urea( mmol/l):
G1: 4,972 (SD 1,050)
(P = 0,0111)
G2: 4,419 (SD 0,743) (P < 0,0001)
HDL-värdena ökade hos bägge
kontrollgrupperna.
HDL (mmol/l):
G1: 1,586 (SD 0,211)
G2: 1,621 (SD 0,177)
(p < 0,0001)
Studien håller god
kvalitet dock saknas
vissa fakta
exempelvis
könsfördelning och
bortfall under
studien.
Upphovsman
Huvudförf., ref. nr,
årtal och urspr.land
Davis et al. (35)
(2009)
USA
Studiens
karaktär
Population och
kriterier
Design, duration
och lokalisation
RCT-studie
12 månader
single
centerstudie
augusti 2004 –
november 2006
Inklusionskriterier och
baselinedata
Inklusionskriterier:
Män och kvinnor med
nydiagnoserad DMT2, ålder >18
år, HbA1c ≤ 6-11% , BMI ≥25 kg/m2
Exklusionskriterier: Njur- eller
gallproblem, hjärtsjukdom.
problem med hypoglykemi,
viktminskning på över > 10 punds
(ca 4,5 kg) på 3 månader,
medicinering eller deltagande i
viktminskningsprogram.
Baselinedata medelvärde:
LC/LF
Manligt kön (%): 18/26
Ålder (år):54±6/53±7
Vikt (kg): 93,6±18/101±19
BMI (kg/m2): 35±6/37±6
HbA1c (%)7,5±1,5/7,4±1,4
Total kolesterol(mmol/l):
4,4±0,83/4,3±0,86
LDL (mmol/l) 2,5±0,69/2,4±0,74
HDL(mmol/l) 1,3±0,24/1,2±0,29
Triglycerider (mmol/l)
1,4±0,84/1,4±0,67
Intervention
Antal, bortfall och
powerberäkning
Antal:105 (55/50)
Antal fullföljda: 86%
47/44
Powerberäkning:
80%
Syfte
Syfte: Att jämföra
lågkolhydratkost och kost med
lågt fettinnehåll: viktskillnad och
glukosvärden hos DMT2 patienter
under 1 årIntervention:
Gemensam: Samtliga råddes till
150 min fysisk aktivitet/vecka
LC: Begr. 20-25g/dygn utifrån
kroppsvikt. Möjligt att öka
kolhydratintag vid viktminskning.
LF: Fettintag mål sattes upp
utifrån kroppsvikt vid baseline.
Konsultationer: 45min individuell
rådgivning hos dietist/deltagare.
Under studiens gång gjordes 6
uppföljningar á 30 min hos dietist.
Mätmetod
Variabler och
testtyp
Variabler: vikt, bltr,
HbA1c, LDL, HDL,
total kolesterol och
triglycerider.
Test: Självskattning
av kostregistrering
samt p-glukos.
Dokumentation
bygger helt på
egenkontroll av
kost och p-glukos
Resultat
Studiens
kvalitet
Effekt och följsamhet
Kommentar
Effekt: Förbättring i
HbA1c.värden främst i början
av studien.
HbA1C (%): 3mån/ 6mån/
12mån)
LC: -0,64±1,4/ -0,29±0,92/0,02±0,89
LF: -0,26±1,1/0,15±1,1/0,24±1,4
Skillnaden är inte signifikant.
Viktminskning, störst
viktminskning i början av
studien.
Vikt(kg): 3mån/ 6mån/
12mån.
LC: -5,2±2,8/-4,8±3,57-3,1±4,8
LF: -3,2±3,7/-4,4±5,3/-3,1±5,8
Minimala förändringar syns i
patienternas LDL-, HDL- och
totalkolesterolvärden.
LC: Lågkolhydratkost enligt Atkinsmodellen. LF: Lågfettkost baserad på American Diabetes Prevention Programme kostrekommendation.
31
God kvalitet.
Belyser i
diskussionen att
HbA1C-värdena
inte förbättrats
mer p.g.a
samtidiga
utsättningar/
förändringar i
ordinerade
läkemedel.
Upphovsman
Huvudförf., ref. nr,
årtal och urspr.land
Dyson et al. (38)
(2007)
Storbritannien
Studiens
karaktär
Population och
kriterier
Design, duration
och lokalisation
Jämförande RCTstudie.
3 månader
Oxford
Inklusionskriterier och
baselinedata
Inklusionskriterier: > 18 år,
BMI > 25, DMT2 (kost/metforminbeh.) alt. ickediabetiker.
Exklusionskriterier:
DMT1/DMT2 (insulin- el andra
läkemedelsbeh.),
graviditet/amning, osäker
prev. medelsanvändning,
psykiatrisk sjukdom,
ätstörning, missbruk, s-krea >
150 µmol/l, malignitet.
Baselinedata (LC/LF):
Manligt kön: 23 % (17/36 %)
Ålder: 52±9 år (5±5/50±12)
Vikt: 96,3±16,6 kg
(95,6±16,7/97,0±17,2)
BMI: 35,1±7,0 kg/m2
(35,1±6,8/35,0±7,4)
HbA1c: 6,6±1,1 %
(6,7±1,3/6,6±1,0)
Intervention
Antal, bortfall och
powerberäkning
Antal: 26 pers (13 DMT2/13
non-DM). (12 LC/14 LF)
Antal slutförda: 22 (12
LC/10 LF) Samtl. bortfall
pga. besvikelse över
grupptilldelning.
Powerberäkning: Ingen
beräkning redovisad.
Mätmetod
Syfte
Syfte: Att jämföra effekten av LCdiet på DMT2-pat. och ickediabetiker (non-DM) jämfört med
LF-diet.
Intervention:
LC: ≤40 g kolhydrater/dag, 200 ml
mjölk/dag, 4-5 port frukt och
grönsaker/dag. Magert kött, fågel,
fisk och vilt, lågfettmejerivaror.
Undvika mättat fett.
LF: Kostrekommendation från
Diabetes UK. Minskad total fettoch mättat fettkonsumtion, 5 ggr
frukt och grönsaker/dag.
Kolhydrater med lågt GI. Minska
energiintag med 500 kcal/dag.
Gemensam: Fysisk aktivitet 30
min, 5 dagar/vecka.
Konsultationer: 1 gång/mån (vikt
och kost). Övriga variabler vid
baseline och efter 3 mån.
LC: Lågkolhydratkost. LF: Lågfettkost baserad på Diabetes UK kostrekommendation.
32
Variabler och
testtyp
Variabler: vikt,
HbA1c, ketonhalt i
blod,
totalkolesterol,
HDL, LDL,
triglycerider.
Test: Kostkvalitet
genom 3-dagars
kostdagbok.
Resultat
Studiens
kvalitet
Effekt och följsamhet
Kommentar
Effekt: LC-gruppen minskade
mer i vikt än LF-gruppen.
Vikt(kg):
LC: -6,9 kg
LF: 2,1 kg
(p = 0,003)
DMT2 i LC minskade mest i
vikt. (-8,0 kg).
Övriga variabler uppvisade
inga signifikanta skillnader
mellan LC och LF efter 3 mån.
Både DMT2 och non-DM
sänkte HbA1c efter 3 mån i
båda grupperna.
HbA1c(%):
LC: -0,3
LF: -0,2
(p 0,0001)
LC minskade dagliga
kaloriintaget mer än LF. (p =
0,036)
LC: - 949 kcal/dag (intag: 1313
kcal/dag)
LF: - 515 kcal/dag (intag: 1593
kcal/dag)
Kostinnehåll:
LC: 17,3 E% kolhydrater, 46,2
E% fett. 31,1 E% protein.
LF: 39,3 E% kolhydrater, 34,4
E% fett, 19,8 E% protein.
God kvalitet. Årtal
för studiens
genomförande
saknas.
Upphovsman
Huvudförf., ref. nr,
årtal och urspr.land
Elhayany et al. (36)
(2010)
Israel
Studiens
karaktär
Population och
kriterier
Design, duration
och lokalisation
Jämförande RCTstudie
12månader
Multicenterstudi
e
Mars 2003 – april
2004
10 kliniker i Israel
central region
Inklusionskriterier och
baselinedata
Inklusionskriterier:
30-65år
Diagnoserad DMT2 sedan 110 år
BMI 27-34, HbA1c 7-10%
Exklusionskriterier:
Retinopati, pågående
insulinbehandling, psykisk
sjukdom eller annan sjukdom,
Hypo/hyperteos
Baselinedata medelvärde:
utifrån de som slutfört
studien
(ADA/TM/LCM):
Manligt kön (%): 49/55/50
Ålder (år): 56/57,4/55,5
År med diagnos DMT2 (år):
5,1/6,2/5,5
Vikt (kg): 87,9/85,5/86,7
BMI (kg/m2): 31,8/31,1/31,4
HbA1c (%): 8,3
Faste p-glukos (mmol/l):
10,3/10,1/10,5
Totalkolesterol (mmol/l):
5,4/5,5/5,9
Intervention
Antal, bortfall och
powerberäkning
Antal: 259 (ADA 85/ TM
89/LCM 85)
Antal fullföljda: 179 (ADA
85/TM 89/ LCM 85) 69 %
Powerberäkning: Ingen
beräkning redovisad.
Mätmetod
Variabler och
testtyp
Syfte: Jämföra TM, LCM Variabler:
och ADA ur ett
Faste p-glukos,
hälsoperspektiv under
HbA1c, total
12 månader.
kolesterol, HDL,
Intervention:
triglycerider,
ADA: American
kreatinin, Urea
Diabetes Association
var 1gg/3.e
kostrekommendation
månad.
2003: dagligt intag;
blodtryck
kolhydrater 50-55%,
1gg/månad vikt,
fett 30 % och proteiner höjd, midjemått
15-20%
vid varje
TM: Traditionell
konsultation
Medelhavskost, dagligt Test
intag; Låg glykemiska
Frågeformulär
kolhydrater 50-55%, 30 om Måltid och
% fett och 20 %
fysisk aktivitet
proteiner.
under 1 dygn vid
LCM: Lågkolhydrat
3 tillfällen.
medelhavskost
dagligt intag;
kolhydrater 35 %, fett
45 % enkelmättade och
15-20% proteiner.
Syfte
ADA: Kostrekommendation från American Diabetes Association. TM: Traditionell medelhavskost. LCM: Medelhavskost m. lågt kolhydratintag.
33
Resultat
Studiens
kvalitet
Effekt och följsamhet
Kommentar
Effekt:
Dieterna sänkte vikt, BMI och HbA1c
Kolesterolvärdena ändras Total kolesterol ↓,
LDL↓ och HDL ↑.
Mest effektiv av dieterna var enligt studien
LCM
LCM Resultat: baseline/12 mån (SD)
Vikt (Kg):
86,7 (14,3) / 77,8 (13,1), (P= <0,001)
BMI (kg/m2):
31,4 (2,8)/ 28,1 (2,8), (P= <0,001)
HbA1c (%): 8,5(1,0)/6,3(1,4), (p= <0,001)
Totalkolesterol (mmol/l):
5,38(0,97)/4,50(0,85), (p <0,0001)
LDL (mmol/l):
3,07(0,81)/4,50(0,85), (p<0,0001)
HDL (mmol/l):
1,08(0,23)/1,21(0,21), (p<0,0001))
TM Resultat:
baseline/12 mån (SD)
Vikt (Kg):
85,5 (10,6) / 78,1 (9,9), (P= <0,001)
BMI (kg/m2):
31,1 (2,8)/ 28,5 (2,9), (P= <0,001)
HbA1c (%): 8,3(1,0)/6,5(0.8)
(p= <0,001)
Tot. kolesterol (mmol/l):
5,46(0,85)/4,50(0,69), (p <0,0001)
LDL (mmol/l):
3,18(0,76)/2,63(0,67), (p<0,0001)
HDL (mmol/l):
1,09(0,17)/1,09(0,21) (p<0,0001))
God kvalitet.
Många
kontrollvärden
redovisas för
alla
diettyperna.
Motsägelser i
studien om hur
många som
slutfört
studien. 194 st.
alternativt
179st.
Upphovsman
Huvudförf., ref. nr,
årtal och urspr.land
Esposito et al. (37)
(2009)
Italien
Studiens
karaktär
Design, duration
och lokalisation
RCT-studie
4 år
januari 2004 september 2008
Singelcenterstudi
e
Neapel
Population och
kriterier
Inklusionskriterier och
baselinedata
Inklusionskriterier:
Nydiagnosticerad DMT2, 3075 år
BMI >25, HbA1c <11%, <1 h
fysisk aktivitet/vecka, ej
deltagit i
viktminskningsprogram
Exklusionskriterier:
Graviditet/ amning,
blodsocker sänkande
läkemedel, DMT1
onormala laboratorieprover.
Baselinedata medelvärde:
(LC/LF)
Manligt kön(%): 54/52
Ålder(år): 52,4/51,9
Vikt (kg): 86/85,7
BMI (kg/m2): 29,7/29,5
HbA1c (%):7,75/7,71
P-glukos (mmol/l): 9,0/8,8
Triglycerider(TG) (mmol/l):
1,9/1,9
Tot. Kolesterol (mmol/l):
5,7/5,6
HDL (mmol/l):1,1/1,1
Intervention
Antal, bortfall och
powerberäkning
Antal: 215
(LC:108/LF_107)
Antal fullföljda: År 1
(102/97), År 2 (85/64, År
3 (72/50), År 4 (50/29)
Powerberäkning: 80%
Bortfallkalkyl: 25%
Mätmetod
Variabler och
testtyp
Syfte: Jämföra effekterna av
Variabler: Vikt,
lågkolhydratkost/Medelhavskost
BMI, HbA1c, peller lågfettkost och behovet av
glukos, blodfetter,
hyperglykemiska läkemedel hos
blodtryck
nydiagnosticerade DMT2 patienter Test:
Intervention:
Egenrapporterad
LC: Medelhavskost med ett ökat
kostregistrering.
intag av grönsaker, fullkorn och
kött från fågel samt fisk.
Begränsning av energiintag 1500
kcal för kvinnor/dag och 1800
kcal/dag för män.
Maximalt kolhydratintag/dag
<50%
30% av kalorierna ska komma från
fett.
LF: Låg fett diet baserad på
American Heart associations
rekommendationer. Kosten består
av mycket fullkorn och
begränsningar i fett, godis och
snacks med högt fett innehåll.
Begränsning av energiintag: 1500
kcal/dag kvinnor, 1800 kcal/dag
män
Max 30% av kaloriintaget ska
komma från fett varav 10% från
mättat fett.
Syfte
34
Resultat
Studiens
kvalitet
Effekt och följsamhet
Kommentar
Effekt: Båda dieterna visar
på viktminskning och
förbättrade pglukosvärden, störst i LCgruppen.
Viktminskning (Kg)
År 1
LC: -6,2 (SD 3,2)
LF: -4,2 (SD 3,5)
(CI: -3,0 till -0,9)
År 4
LC: -3,8 (SD 2,0)
LF: -3,2 (SD 1,9))
(CI -1,6 till 1,2)
God kvalitet. Dock
redovisas inte tydligt
hur många som
slutfört studien.
Kolhydratbegräsning
en i artikeln
överskrider
litteraturstudiens
definierade gräns på
40 % av
energiintaget.
Överlag minskade LC
gruppen mest i vikt, BMI
under år 1.
P-glukosvärden (mmol/l):
År 1
LC: -2,3 (SD 1,9)
LF: -1,1 (SD 1,1)
(CI -1,7 till -0,72)
År 4
LC: -1,7 (SD 1,1)
LF: -0,8 (SD 0,8)
(CI -1,6 till -0,2)
Upphovsman
Huvudförf., ref. nr,
årtal och urspr.land
Forts Esposito et al.
Studiens
karaktär
Population och
kriterier
Design, duration
och lokalisation
Inklusionskriterier och
baselinedata
Intervention
Antal, bortfall och
powerberäkning
Syfte
Gemensam: Utbildning hur
respektive diet skulle följas och
hur maten skulle tillagas i
hemmet.
Direktiv om fysisk aktivitet
>30minuter /dag.
Konsultationer: Dietist
rådgivning 1gg/månad under
första året därefter
1gg/2månader.
LC: Medelhavskost. LF: Låg fett diet baserad på American Heart Associations rekommendationer.
35
Mätmetod
Resultat
Studiens
kvalitet
Variabler och
testtyp
Effekt och följsamhet
Kommentar
TG (mmol/l):
År 1
LC: -0,44(0,57)
LF:-0,22(0,45)
(CI-0,32 ->-0,10))
År 4
LC:-0,28(0,28)
LF: -0,07(0,10)
(CI -0,36->-0,02)
Tot. Kolesterol (mmol/l):
År 1
LC:-0,39(0,38)
LF: -0,15(0,17)
(CI -0,36->-0,12)
År 4
LC:-0,25(0,20)
LF: -0,10 (0,18)
(CI -0,39->0,05)
HDL (mmol/l):
År 1
LC:0,10(0,12)
LF:0,025(0,02)
(0,04->0,12)
År 4
LC:0,09(0,08)
LF:0,02(0,02)
(CI 0,02 ->0,14)
Upphovsman
Huvudförf., ref. nr,
årtal och urspr.land
Jönsson et al. (39)
(2009)
Sverige
Studiens
karaktär
Population och
kriterier
Design, duration
och lokalisation
Jämförande
randomiserad
cross-overstudie.
Alla
studiedeltagare
genomgår 3 mån
behandling på
varje diet och
skiftar därefter.
6 mån/pers under
perioden jan-05 till
sept-07.
Lund
Inklusionskriterier och
baselinedata
Inklusionskriterier: DMT2, ej
insulinbeh., c-peptid > 0,
oförändrad vikt och HbA1c > 5,5%,
kreatinin < 130 µmol/l,
leverenzymvärden < 4 x över övre
referensvärdena, ej konstant oral
eller injektionssteroidbehandling,
ej akuta hjärtproblem eller
ändrade
betablock/thyroxinmedicinering <
6 mån före studien.
Exklusionskriterier (under
påbörjad behandling): Förutom
ovanstående även fysisk eller
psykisk sjukdom samt förändrade
levnadsomständigheter som
påverkar deltagandet.
Baselinedata:
Manligt kön: 10 av 13
Ålder (År)): 64±6
Vikt (Kg): 87±17
Midjemått (Cm): 103±14
BMI (kg/m2): 30±7
HbA1c(%): 6,6±0,6
fp-glukos (mmol/l):7,8±1,2
Tot Kolesterol (mmol/l):4,4±1,1
HDL (mmol/l): 1,28±0,22
Triglycerid (mmol/l): 1,5±0,7
Blodtryck (mmHg): 150±21/83±10
Mätmetod
Resultat
Studiens
kvalitet
Syfte
Variabler och testtyp
Effekt och följsamhet
Kommentar
Syfte: Att jämföra effekten av
stenålderskost (SK)och
traditionell diabeteskost (GI) på
kardiovaskulära riskfaktorer hos
icke-insulinbehandlade DMT2patienter.
Intervention:
SK: magert kött, fisk, frukt,
bladgrönsaker, rotfrukter, ägg
och nötter.
GI: Jämnt fördelade måltider,
ökat intag av grönsaker,
rotfrukter, kostfiber,
fullkornsprodukter, frukt och
bär. Minskad intag av fett.
Majoritet av energiintag från
naturligt kolhydratrika
livsmedel.
Gemensam: Råd om
regelbunden fysisk aktivitet.
Konsultationer: baseline, vid
dietskifte samt vid studiens slut.
Variabler: vikt, BMI,
blodtryck.
Blodprov: HbA1c, CRP,
blodfetter, insulin
och glukosbelastning.
Test: Kostkvalitet
genom 4-dagars
kostdagbok.
Effekt: Stenålderskosten gav lägre
medelvärde än diabeteskosten för
HbA1c, triglycerider, diastoliskt
blodtryck (DBP), vikt, BMI och
midjemått samt högre medelvärde
för HDL.
Skillnad mellan dieterna:
HbA1c(%): -0,4 (p= 0,02)
Triglycerider (mmol/l): -0,4 (p=
0,003)
DBP (mmHg): -4 (p= 0,03)
Vikt (Kg): -3 (p= 0,01)
BMI (kg/m2): -1 (p= 0,04)
Fp-glukos (mmol/l): -0,5 (p=0,08)
Tot. Kolesterol (mmol/l): -0,2 (p=
0,3)
HDL (mmol/l): 0,08 (p= 0,03)
Skillnad mot baseline:
Stenålderskosten gav lägre
medelvärden för HbA1c,
triglycerider, diastoliskt blodtryck
(DBP), vikt, BMI, midjemått,
fastevärde för p-glukos och pinsulin och glukosbelastning.
Diabeteskosten gav lägre
medelvärden för BMI, midjemått
och glukosbelastning
Kostinnehåll: Stenålderskosten
visade sig ha lägre GI-värde, lägre
kolhydrat-, energi och mättat
fettinnehåll än diabeteskosten.
Intervention
Antal, bortfall och
powerberäkning
Antal: 26 pers varav 17
mötte inkl. krit.
Antal slutförda: 13 pers
Power: 15 pers för 80
% power och 5 %
signifikansnivå.
SK: Stenålderskost. GI: Kost baserad på traditionell diabeteskost.
36
Godkänd
kvalitet. Liten
studie, nådde
inte riktigt
power.
Upphovsman
Huvudförf., ref. nr,
årtal och urspr.land
Pohl et al. (32)
(2009)
Tyskland
Studiens
karaktär
Population och
kriterier
Design, duration
och lokalisation
Jämförande RCT
dubbelblind
prospektiv
multicenterstudie.
Tvåstegsstudie
(andra delen).
84 dagar/pers
under perioden
juni -04 till juni06.
Kreischa.
Inklusionskriterier och
baselinedata
Inklusionskriterier:
Insulinbehandlad DMT2, > 40
års ålder, HbA1c >7,0%,
fasteglukos > 6,7 mmol/l samt
behov av
långtidssondmatning pga.
dysfagi r/t neurologiska
problem.
Exklusionskriterier: DMT1,
känd födoämnesallergi, annan
enteral diet, parenteral
nutrition, allvarlig
lever/njursjukdom, HIV,
hjärtproblem samt systemisk
glukokortikoidbehandling
inom två veckor före
behandling.
Baselinedata (TG/KG):
Manligt kön: 22/28 pers.
Ålder (år): 74/69
Vikt (Kg): 80/80,5
BMI (kg/m2): 27,7/28
HbA1c(%): 6,9/6,9
Fp-glukos (mmol/l):7,67/7,7
Mätmetod
Resultat
Studiens
kvalitet
Syfte
Variabler och testtyp
Effekt och följsamhet
Kommentar
Syfte: Att undersöka effekten av
sjukdomsspecifierad sondmat på
DMT2-patienter.
Intervention:
TG: Komplett sondmatslösning för
diabetiker. 1350 kcal. 37 %
kolhydrater, 45 % fett (32 %
fleromättat fett) och 18 % protein.
Fiskolja, krom och antioxidanter.
KG: Sondmatslösning med
motsvarande energiinnehåll och
kvävehalt, representerande den
standardsondmat som nyttjas i de
flesta kliniska miljöer. 52 %
kolhydrater, 30 % fett (17 %
fleromättat fett) och 18 % protein.
Konsultationer: Dagligen.
Primära variabler:
Dagligt insulinbehov,
faste-b-glukos
Sekundära variabler:
HbA1c, lipidvärden,
eftermiddags-bglukosvärde, tolerans
(kräkning, diarré etc.)
Intervention
Antal, bortfall och
powerberäkning
Antal: 104.
Antal slutförda: 55
pers.
Bortfall: 49 pers
(47,1 %, 19 test- och
30 kontrollgrupp).
Power: 50 pers.
TG: Total sondmatslösning avsedd för diabetiker. KG: Standard sondmatslösning.
37
Effekt: Det totala insulinbehovet
minskade signifikant i TG i
förhållande till KG (median).
TG (Dag 56): -4,0 IE (-11,65 %)
KG (Dag 56): 0,0 IE (0 %)
TG (Dag 84): -8,0 IE (-21,40 %)
KG (Dag 84): +2,0 IE (+4,15 %)
Medianvärdet från baseline för
fasteglukos sänktes för båda
grupperna. Sänkningen var
signifikant större för TG än för KG.
TG (Dag 84): -2,17 mmol/l
KG (Dag 84): -0,67 mmol/l
Båda gruppernas medianvärde för
HbA1c sänktes.
TG (Dag 84): -1,30 %
KG (Dag 84): -1,20 %
Eftermiddagsglukosvärdet sänktes
signifikant mer för TG än för KG
(median).
TG (Dag 84): -2,36 mmol/l
KG (Dag 84): -0,49 mmol/l
19 patienter utvecklade
hyperglykemi någon gång under
studiens gång (fasteglukos > 6,7
mmol/l). 5 i TG och 14 i KG.
God kvalitet.
Upphovsman
Huvudförf., ref. nr,
årtal och urspr.land
Westman et al. (40)
(2008)
USA
Studiens
karaktär
Design,
duration och
lokalisation
Jämförande
RCT-studie.
24 veckor
Durham
Population och
kriterier
Intervention
Inklusionskriterier och
baselinedata
Antal, bortfall och
powerberäkning
Inklusionskriterier: DMT2 > 1 år,
incidens över 15 års ålder, ej tid.
ketoacidos, 18 – 65 år, BMI 27 –
50kg/m2, önskan om viktnedgång.
Exklusionskriterier:
instabilt/allvarligt medicinskt
tillstånd, komorbiditet (lever-,
njursjukdom), cancer,
graviditet/amning.
Baselinedata (LC/GI):
Manligt kön (%): 23,7 % / 19,6
Ålder (år): 51,8±7,3/51,8±7,8
Vikt (kg): 105,5±19,5 / 106,3±20,1
BMI (kg/m2): 37,7±6,1/38,5±5,6
HbA1c(%): 8,8±1,8/8,3±1,9
Antal: 84 pers. (38
LC/46 LF)
Antal slutförda: 50
pers. (21 LC/29 LF)
(55,3 % LC/63 % LF)
Inga signifikanta
skillnader mellan
grupperna i
bortfallsfördelningen.
Powerberäkning:
Ingen beräkning
redovisad.
Syfte
Syfte: Att jämföra
effekten av LC-diet och
LF-diet på den glykemiska
kontrollen hos DMT2patienter.
Intervention:
LC: <20 g
kolhydrater/dag. Ingen
kaloribegränsning. Kött,
ägg, hårdost, färskost,
bladgrönsaker, > 6 glass
vätska/dag.
GI: Kolhydrater med lågt
GI, 55 % av kaloriintaget.
Minskat energiintag med
500 kcal/dag.
Gemensam: Fysisk
aktivitet 30 min, 3
dagar/vecka.
Konsultationer:
LC: Kost med kolhydratbegränsning. GI: Kost med lågt GI-värde.
38
Mätmetod
Resultat
Studiens
kvalitet
Variabler och
testtyp
Effekt och följsamhet
Kommentar
Effekt: LC-gruppen minskade HbA1c mer
än GI-gruppen. Inget samband mellan
minskat HbA1c och viktminskning.
LC: Medelsänkning -1,5 % (95 % CI -2,30
- -0,71)
GI: Medelsänkning -0,5 % (95 % CI -1,04
– 0,10)
Medicinering: 20 av 21 som tog
läkemedel i LC-gruppen minskade eller
slutade med sina läkemedel.
Motsvarade siffra för GI-gruppen var 18
av 29. 5 personer (4 LC, 1 GI) som tog >
20E insulin vid baseline tog inte längre
insulin alls efter 24 v.
Vikt: LC-gruppen minskade signifikant
mer i vikt än GI-gruppen.
LC: Från 108,4±20,5 kg till 97,3±17,6 kg
GI: Från 105,2±19,8 kg till 98,3±20,3 kg
Båda grupperna sänkte blodtrycket.
HDL: LC ökade med 12,7 %.
Glukos/insulin: LC-gruppens
medelsänkning av fasteglukos och
fasteinsulin var -19,9 mg/dl resp. -6,0
µE/ml. Motsvarande för GI-gruppen var
-16,0 resp. -2,2.
Godkänd kvalitet.
Årtal för studiens
genomförande saknas.
Powerberäkningen
gjordes (80 %) med 60
slutförande deltagare,
men endast 50 pers
slutförde studien.
Variabler: vikt,
BMI, blodtryck.
Blodprov: HbA1c,
GFR
Kolesterolvärde,
HDL, LDL, VLDL,
triglycerider, HDLkvot
Test: Kostkvalitet
genom 5-dagars
kostdagbok.