Centrala Barnhälsovårdsenheten Göteborg
Remiss till Enheten för Barnlogopedi
Folkungagatan 16
411 02 Göteborg
Logopedremiss v g bifoga arbets- och föräldraformulär.
Utfall 2½ år Utfall 3 år
Remissdatum ………………………….
Person-nummer:…………………………………..
Barnets namn……………………………………………………………………………………
Adress……………………………………………………………………………………………….
Vårdnadshavare ………………………………………………………………………………….
Tfn hem……………………Tfn arbete…………………Tfn mobil……………………………
BVC sjuksköterska ……………………………… ………
BVC……………………
BVC adress
(stämpel)………………………………………………………………………………..
Behov av tolk (språk)……………………………………………………………………………..
Tidigare hälsoövervakning/utveckling enligt BVC-journal
Hörselnedsättning/upprepade otiter/otosalpingiter
Ärftlighet för sen språkutveckling/läs- och skrivsvårigheter
Tidigare problem med språkutveckling (vid 6, 10/12, 18 mån)
Ja
Nej
□
□
□
□
□
□
Flerspråkighet
familjen (f) omgivningen(o) …………………………………………………………………………….
Övrig information t ex medicinsk fakta av betydelse ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Åtgärder/bedömning
Remiss logoped och hörselprovning
Remiss hörselprövning
Remiss psykolog
Remiss barnläkare
Remiss annan instans
