Vårdprogram fetma Sörmland

Vårdprogram fetma Sörmland
November 2012
2
Innehåll
Inledning. ......................................................................................................................................................................................................................................................... 4
Fetma i världen, Sverige och Sörmland. .................................................................................................................................................................................... 5
Fetma och följdsjukdomar................................................................................................................................................................................................................... 7
Matmissbruk................................................................................................................................................................................................................................................. 8
Behandling vid fetma. ............................................................................................................................................................................................................................. 9
Att arbeta med beteendeförändring. ......................................................................................................................................................................................... 10
Kostbehandling vid fetma................................................................................................................................................................................................................. 13
GI – glykemiskt index........................................................................................................................................................................................................................... 16
Fysisk aktivitet vid fetma.................................................................................................................................................................................................................... 17
Vikt och tobak........................................................................................................................................................................................................................................... 18
Läkemedel vid fetma............................................................................................................................................................................................................................ 19
Kirurgi som behandling vid fetma................................................................................................................................................................................................ 20
Organisation av fetmavård i Sörmland..................................................................................................................................................................................... 22
Fetmaregistret – en möjlighet till enkel kvalitetssäkring................................................................................................................................................. 23
Bilagor............................................................................................................................................................................................................................................................ 24
Referenser till vårdprogrammet för fetma............................................................................................................................................................................... 29
Flödesschema för behandling av fetma. ................................................................................................................................................................................. 30
3
Inledning
Fetma är en sjukdom enligt WHO, BMI > 30
Högre BMI-gräns hos äldre över 70 år
Övervikt vuxna < 70 år 25-29,9
Övervikt äldre > 70 år 26-29,9
Fetma är klassificerad som en sjukdom av WHO;
BMI 25-29 = övervikt, > 30 = fetma, svår fetma > 35.
För äldre än 70 år gäller högre BMI-gränser! BMI < 22 är
undervikt, normalvikt från BMI 23. Epidemiologiska studier
Redaktionsgruppen har bestått av:
Berit Bergsten, distriktssköterska, VC Vingåker
Mikael Blom, sjukgymnast, VC Tunafors Eskilstuna
Maria Flykt, verksamhetschef, Kirurgkliniken Nyköping
Jila Harirchian, överläkare, Kirurgkliniken Nyköping
Pernilla Johansson, distriktssköterska, VC Gnesta
Johan Keres, leg. dietist, Paramedicin Sörmland
Berit Laudon, undersköterska, VC Åsidan Nyköping
Per Lundquist, överläkare, Kirurgkliniken Nyköping
Rose-Marie Hedlund, chefdietist, Sörmland
Margaretha Nilsson, sjuksköterska, Kirurgkliniken Nyköping
Marie Portström, distriktsläkare, VC Tunafors Eskilstuna
Lars Steen, överläkare, VC Tunafors Eskilstuna
Eva Tollstorp, kurator, VC Strängnäs
Emelie Flodberg, leg. dietist, Paramedicin Sörmland
Karin Gustavsson, leg. dietist, Paramedicin Sörmland
4
på äldre har kunnat visa att BMI-25-30 ger en ökad livslängd
jämfört med lägre BMI.
Fetma och övervikt ökar lavinartat i västvärlden med ökad
sjuklighet som följd, även hos yngre. Dessutom har antalet
behandlingsmöjligheter, både farmakologiska och kirurgiska,
ökat senaste åren vilket ställer ökade krav på sjukvården i
omhändertagandet av feta patienter.
Vårdprogrammet innehåller ett förslag på hur vi tänker oss
omhändertagandet vid vårdcentralerna i Sörmland, väl medvetna om att man sedan får anpassa utifrån lokala
förhållanden.
Fetma i världen, Sverige och Sörmland
Under senare decennier har kroppsvikten sakta ökat i västvärlden. I många utvecklingsländer har detta skett pga. bättre
levnadsvillkor med ändrade kost - och motionsvanor.
studie gjord 2004 visar att 25 % av alla svenska 10-åringar är
överviktiga eller feta. I Sverige har barnfetman dock sjunkit
mellan läsåret 2003/2004 = 4,9 % och 2007/2008= 3,9 %
Viktökningen har drabbat alla åldrar! Även våra barn och
tonåringar blir allt tyngre.
Viktutvecklingen bland den vuxna befolkningen illustreras i
tabellerna nedan.
Under de senaste 15 åren har andelen svenska 7-åringar med
övervikt eller fetma ökar från knappt 1 % till 3-6 %. En
(Siffrorna är hämtade från Sveriges Folkhälsoinstitut (FHI)
Kvinnor %
Sörmland
Män %
Sörmland
Kvinnor %
Sverige
Män %
Sverige
Övervikt
BMI 25.29,9
2004-2007
29
44
27
42
Fetma
BMI > 30
2004-2007
14
11
12
11
• 1000 vuxna sörmlänningar går från normalvikt till övervikt per år (Liv o hälsa 2008)
• 1000 vuxna sörmlänningar går från övervikt till fetma (Liv o hälsa 2008)
• År 2007 hade 25 % av alla gravida ett BMI > 28 vid inskrivning på MVC
Ekonomisk situation och övervikt har också samband! 37 %
av de med kort utbildning var överviktiga jämfört med 31 %
med lång utbildning.
Vad gäller sysselsättningsgrad och ekonomi sågs ingen större
skillnad.
Vid fetma ser man större skillnader. 17 % av de med kort
utbildning har fetma jämfört med 10 % för de med lång
utbildning. 20 % av de feta har sjukpenning/sjukersättning
jämfört med yrkesarbetande 12 %.
Viktfördelning i omvärlden:
Ursprung
BMI 25-29.9 %
BMI > 30 %
Sverige
34
13
Övriga Norden
45
15
Övriga Europa
38
19
Övriga världen
36
14
Kriterier för att ställa diagnos fetma är för alla åldersgrupper
> 18 år ett BMI> 30. Förutom BMI är midjemått en viktig
parameter för att utvärdera risken för att utveckla sjukdomar
på grund av fetma. Midjemått mäts mitt emellan nedersta
revbensbågen och höftkam.
I bl.a. Indien och Kina har man sett att diabetes och andra
fetma/överviktskorrelerade sjukdomar utvecklats vid lägre
BMI-tal.
Fetma klassas som en sjukdom med eget .
diagnosnummer – E66-P.
Ett nytt sätt att mäta bukfetma är att mäta bukhöjd. Detta
förutsätter att man kan lägga patienten och att man har en
standardiserat sätt att mäta typ måttstock. Metoden är svår
att genomföra i vardagligt arbete.
Midjemått (cm)
Ingen risk
Måttlig risk
Hög risk
Man
< 94
> 94
> 102
Kvinna
< 80
> 80
> 88
5
Utifrån att fetma är en sjukdom som medför ökade sjukdomsrisker, minskad livskvalitet och ökade samhällskostnader är det angeläget att vi arbetar tvärprofessionellt med problemet genom att på ett respektfullt sätt uppmärksamma de
drabbade. Det är angeläget att vi har möjligheter att hjälpa,
eller hänvisa de med BMI > 30 eller BMI > 28+ riskfaktorer
till de multidisciplinära fetmateam som finns på flertalet av
länets vårdcentraler.
Alla inom vården ska ha baskunskaper avseende de mest
basala behandlingsstrategierna eftersom alla feta omöjligt
kommer att kunna erbjudas hjälp inom hälso – sjukvårdens
fetmateam. Viktigt är därför att ha kännedom om kunniga
aktörer inom friskvårdsorganisationerna och informera om
deras existens liksom FaR (fysisk aktivitet på recept).
Varför blir man fet?
Genetik, komplicerat nätverk.
Fettväven är ett ”endokrint organ”.
Fetma kan vara läkemedelsinducerat
Mycket forskning pågår. Idag har man funnit att ärftliga
faktorer svarar för ca 40 % av bakomliggande faktorer för
fetma och att det föreligger komplicerat nätverk av parallella
genetiska faktorer.
Därtill kommer upptäckten att fettväven i sig utgör ett
”endokrint organ”.
Här är exempel på hormoner som påverkar metabolismen
och viktregleringen.
• Leptin- signalerar om fettdepåer fyllda eller behöver fyllas på.
Höga halter leptin signalerar mättnad, påverkar hypothalamus
Vissa läkemedel kan också orsaka viktuppgång i varierande
grad. Många av dessa används frekvent i sjukvården.
• Neuroleptika
• TNF-alfa – ökad vid fetma. Ökad lipolys och minskad lipogenes. Ger ökad mängd fria fettsyror i blodet, sämre glukostransport o ökad insulinresistens
• Kortison
• Interleukin-3 förhöjda vid fetma och insulinresistens.
• Könshormoner; östrogen i högdos
• Adiponektin
• Visfatin
• Resistin
• MCP-1
• PAI-1; plasminogen activation inhibition
• Angiotensinogen
• Kortisol + övriga könshormoner aktiveras i fettväven
6
• Tricykliska antidepressiva
• MAO-hämmare
• Lithium
• Antieileptika; valproat
• Antidiabetika; SU, insulin, glitazoner
• Betablockerare – icke selektiva/ äldre typer av betablockerare
Fetma och följdsjukdomar
Metabola syndromet är en kombination av symptom
med gemensam bakgrund; typ 2 diabetes / nedsatt
glukostolerans + två av följande; högt blodtryck, blodfettsrubbningar, hjärt-kärlsjukdom, insulinresistens och
övervikt/bukfetma
Dessutom skall minst två av följande faktorer vara uppfyllda för att det metabola syndromet ska vara definierat
hos den enskilde individen (enl. IDF 2005):
• Faste-P-Glukos > 6,1 mmol/l (eller manifest diabetes)
• P-Triglycerider > 1,7 mmol/l
Fetma leder till en ökad risk för följdsjukdomar och är en
börda för folkhälsan. Fetma är förenad med en ökad risk för
tidig död. Stora studier har visat på en tvåfaldig ökning av
den totala dödligheten hos personer med höggradig fetma.
Det finns stora likheter mellan risken med att ha ett högt
BMI, förhöjda kolesterolvärden eller förhöjt blodtryck.
Typ 2 diabetes / nedsatt glukostolerans, högt blodtryck,
blodfettsrubbningar, hjärtinfarkt och stroke förekommer ofta
i olika kombinationer. Denna ansamling av sjukdomar och
symptom anses ha en gemensam bakgrund och utgör därmed
ett syndrom, det vi idag kallar det metabola syndromet.
De gemensamma nämnarna för de olika delkomponenterna i
det metabola syndromet är bukfetma och begreppet insulinresistens. Insulinresistens föreligger när kroppens känslighet
för insulin är nedsatt. För att kompensera detta utsöndrar
bukspottkörteln mer insulin för att hantera den ökande
sockerhalten i blodet, dock aldrig till fullständig normalisering. Så småningom minskar insulinproduktionen och
manifest diabetes utvecklas. Ärftliga faktorer och omgivningsfaktorer som fet mat, fysisk inaktivitet och kanske
psykosociala stressfaktorer har betydelse för utvecklingen till
diabetes typ 2.
Insulinresistensen är mer uttalad vid bukfetma med ökning
av de viscerala fettdepåerna. Hos personer med mycket
visceralt fett ser man ofta att fett också lagras i levern,
musklerna och bukspottkörteln, metabolismens nyckelorgan,
där fett normalt inte ska finnas. Bukfetman mäts bäst med
midjemått, som för västerländska kvinnor definieras som
> 88 cm och för män > 102 cm.
• P-HDL kolesterol < 1,0 mmol/l hos män,
< 1,3 mmol/l hos kvinnor
• Blodtryck > 130/85 (eller pågående blodtrycksbehandling)
Definitionen av det metabola syndromet ska ses som ett stöd
i bedömningen av patienter med ökad risk för kardiovaskulär
sjukdom och med behov av i första hand livsstilsförändringar. Vi inom sjukvården har hittills koncentrerat oss på
följderna av övervikt och fetma, istället för att ägna oss åt att
arbeta förebyggande med de faktorer som leder till uppkomst
av diabetes, högt blodtryck och blodfettsrubbningar.
En rad andra sjukdomar är associerade med fetma.
Flera cancersjukdomar är vanligare vid fetma, till exempel
cancer i livmoder, bröst, äggstockar, gallblåsa, bukspottkörtel,
lever, njurar och prostata.
Gallstenssjukdom är 3-4 gånger vanligare vid fetma och
fettinlagring i levern är ofta förekommande.
Fetma medför ofta besvär från rygg och leder, framförallt
från de viktbärande lederna höft och knä.
Andnöd och andningsstillestånd under sömnen (sömnapné)
förekommer hos cirka 10 procent av personer med fetma.
Psykosociala problem är också vanliga bland patienter med
fetma. Livskvaliteten vid kraftig fetma är lika låg som hos
patienter med svåra och livshotande sjukdomar, som till
exempel avancerad cancersjukdom. Fetman i sig orsakar ofta
mindre svårigheter för patienten jämfört med de psykologiska problem, som uppstår genom reaktioner från omgivningen. Även sjukvårdspersonal kan inta en negativ attityd
till personer med fetma.
7
Matmissbruk
Störd kroppsuppfattning
Kan ersätta annat missbruk med matmissbruk
Matmissbruk karakteriseras av förlorad kontroll över ätandet,
matfixering och ett upplevt onormalt fysiskt och psykiskt
beroende av mat. Detta medför negativa konsekvenser på
många viktiga områden i livet; hälsa, arbete, intima relationer, vänskapsförhållanden m.m.
Fetma är dessutom ett synligt handikapp vilket orsakar
reaktioner från omvärlden runt personer med fetma. Man
har noterat att personer med fetma lider av psykisk ohälsa i
högre grad än normalviktiga, till exempel nedsatt självkänsla
och självförakt.
Omvänt kan även psykisk ohälsa leda till tröstätning i ångestdämpande syfte.
Många har störd kroppsuppfattning och perioder med
hetsätning. Inte sällan har man förutom matmissbruk även
haft perioder med alkohol- och läkemedelsmissbruk.
Patienten kan ha vandrat mellan missbruken. Maten, alkohol, sötsaker eller lugnande farmaka har använts för att lindra
patientens ångest.
I samband med viktminskning kan därför en del patienter
må dåligt psykiskt med ångest eller ångestrelaterade symptom. Det kan därför vara bra att ha en kontakt med beteendevetare på vårdcentralen alternativt hänvisa patienten till
dennes aktuella psykiatriska kontakt.
Binge eating disorder (BED), i likhet med bulimia nervosa
(BN), yttrar sig i återkommande perioder av hetsätning då
patienten äter betydligt större mängder mat än vad som kan
anses normalt och upplever sig samtidigt ha förlorat kontrollen över ätandet.
Skillnaden mellan BED och BN är att episoder av hetsätning
vid BED inte åtföljs av olämpligt kompensatoriskt beteende
(t ex. fasta, missbruk av laxermedel, urindrivande medel,
självframkallad kräkning och/eller överdrivet motionerande).
En annan skillnad är att utvecklingsbanan vid BED brukar
vara lite annorlunda än BN. Vid BN brukar perioder av
bantning nästan alltid föregå episoder av hetsätning, vilket
inte alltid är fallet vid BED. Dessutom brukar en klar majoritet av fallen vid BN vara normalviktiga, medan de flesta
patienter med BED är överviktiga eller har fetma. Vid BN
brukar man, nästan alltid se en diskrepans mellan upplevelse
av vikt, figur och verkligheten. Detta är inte fallet vid BED.
I likhet med BN är den drivande faktorn i BED, låg självkänsla och en rad andra psykosociala faktorer som leder
till flera onda cirklar, t ex mellan bantning och överätning/
hetsätning som tillsammans med oundvikliga biologiska
mekanismer vidmakthåller störningen.
8
Diagnostiska kriterier för hetsätningsstörning (BED)
enligt DSM-IV är:
A. Återkommande episoder av hetsätning. En hetsätningsepisod karakteriseras av följande två beskrivningar:
(1) personen äter under en avgränsad tid ( t.ex. inom två timmar) en väsentligt större mängd mat än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omstän digheter.
(2) personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden (t.ex. en känsla av att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter).
B. Hetsätningsepisoden är associerad med tre (eller fler) av
följande:
(1) äta mycket snabbare än normalt.
(2) äta till man känner sig obehagligt mätt.
(3) äta stora mängder mat när man inte känner sig fysiskt hungrig.
(4) äta i ensamhet därför att man skäms för hur mycket man äter.
(5) känna sig äcklig eller känna sig nere, känna mycket skuld efter överätning.
C. Klart bekymrad och/eller olycklig p.g.a. hetsätningen.
D. Hetsätningen förekommer i genomsnitt minst 2 dagar i
veckan under sex månader
E. Hetsätningen är inte relaterad till regelbunden användning av olämpliga kompensatoriska beteenden (t ex självframkallad kräkning, fasta, överdriven motion) och inträffar
inte heller enbart under förloppet av anorexia nervosa eller
bulimia nervosa.
Behandling
Kognitiv behandling i grupp för BED samt hjälp med viktreduktion/ kostrådgivning har visat på mycket goda resultat.
Behandlingen syftar till normalisering av ätvanor och i likhet
med behandlingen för BN arbetar man för att kartlägga
faktorer som vidmakthåller störningen för att åstadkomma
förändringar som syftar till tillfrisknande.
Behandling av fetma i grupp
Behandling ges i grupp om minst 6 deltagare
Schemalagda träffar under minst 1 år
Ämne för träffarna enligt fastställt program utifrån beteendemodifikation
Inom sjukvården står vi inför ett ständigt växande antal
människor med fetma och därtill kopplade sjukdomar och
problem. Behandlingen består i första hand av livsstilsförändringar som i vissa fall kan kombineras med farmakologisk
behandling eller kirurgi.
Att ändra livsstil är en långvarig process där patienterna
under lång tid behöver stöd och hjälp och därför är både
resurs- och tidskrävande. Orsakerna till fetma är dessutom
ofta komplexa vilket kan fordra insatser från flera yrkeskategorier - ett fetmateam som kan bestå av arbetsterapeut,
beteendevetare, dietist, läkare, sjuksköterska/undersköterska
och sjukgymnast.
Gruppbehandling definieras som en bestämd grupp om
minst 6 personer som tillsammans med handledare följer ett
uppgjort behandlingsprogram under en förbestämd tidsperiod på minst 1 år.
Gruppbehandling enligt beteendeterapeutisk modell är ett
bra och kostnadseffektivt sätt att få patienter i ett längre perspektiv gå ner i vikt, att bibehålla denna, minska medicinska
komplikationer samt öka livskvaliteten. Även en moderat
viktnedgång på 5-10% ger positiva effekter ur ett flertal
medicinska perspektiv även om alla riskfaktorer inte
påverkas gynnsamt.
Under behandlingen strävar man efter att patienten blir sin
egen terapeut. Han/hon ska lära sig tanke- och handlingsstrategier att använda självständigt i arbetet med att ändra
beteende och vanor.
Grupperna bör maximeras till 6-8 deltagare. BMI-skillnaden
inom gruppen bör inte vara alltför stor på grund av olika
orsaker till fetma och förutsättningar för viktnedgång. Ett
förslag kan vara patienter med BMI 28 + riskfaktor eller BMI
30-40 i en grupp och patienter med BMI > 40 i en grupp.
Åldersvariation inom gruppen är positivt liksom könsvariation. Däremot bör man undvika en ensam deltagare av
endera könet.
Viktigt att göra en överenskommelse i gruppen om
”sekretess” dvs. inte föra något vidare av vad som sägs
inom gruppen.
Patienter med BMI < 30 eller < 28 utan riskfaktorer kan inte
alltid erbjudas plats i viktprogram i landstingsregi eftersom
antalet patienter ständigt ökar i antal. För de som inte kan
erbjudas viktminskningsstöd inom hälso - och sjukvården
kan man hänvisa till ett flertal friskvårdsorganisationer som
erbjuder viktminskningsstöd. Man kan även uppmärksamma
möjlighet till stöd via Internet.
När man planerar en gruppverksamhet bör man schemalägga
antalet gruppträffar och uppföljningsbesök över en tidsrymd
på 1-2 år. Man kan göra en överenskommelse skriftligt angående spelregler för behandlingen (se förslag på överenskommelse). Det är viktigt att ta upp sekretessaspekten!
Gruppverksamheten måste anpassas utifrån lokala förhållanden och resurser. Har man tillgång till kök kan man i
verksamheten lägga in praktiska moment som planering och
tillagning av en gemensam måltid. Detta ger en bra grund
för diskussioner runt livsstil med matvanor och dryckesvanor
( läsk/ alkohol).
Vidare är det viktigt att introducera någon form av fysisk
aktivitet vilket är lättare att göra i grupp . Promenad är en
motionsform som inte kräver annan utrustning än bra skor.
Promenaderna kan stegras i längd och intensitet. En stegräknare kan ytterligare höja motivationen. Många feta har inte
rört sig på åratal och har ofta besvär från rygg, höfter och
knän. Ett förslag kan vara att en sjukgymnast ger individuella
motionsråd och gör ett konditionstest som upprepas efter 3
månader. Motion på recept(FYSS/FAR) kan också vara ett
sätt att uppmuntra patienten till ökad fysisk aktivitet. Patientansvarig doktor bör göra en medicinsk bedömning av förutsättningarna för motion vid till exempel grav hjärtsjukdom.
Patienter med kroniska sjukdomar ska ha samtidig fortsatt
kontakt och uppföljning av sin behandlande läkare.
Kort om gruppbehandling:
• Bilda lagom stora grupper
• Tidsbesparande - man behandlar flera patienter samtidigt
• Kortare förberedelsetid.
• Gruppdynamik, patienter delar med sig av erfarenheter. Viktigt att låta tystlåtna komma till tals, dämpa
dominanta deltagare
• Skapar lättare diskussion runt känsliga ämnen
• Praktiska moment ger diskussionsunderlag om livsstil
• Motionsmöjlighet i grupp minskar rädsla för fysisk
aktivitet.
• Grupptryck ” kan hon/ han, kan jag!”
• Vattengymnastik i grupp kan upplevas positivt
Vissa patienter passar inte för eller vill inte delta i gruppverksamhet utan där får man erbjuda ett individuellt program
9
Individuell behandling definieras som individuell patientkontakt utifrån ett uppgjort behandlingsprogram med
förbestämd tidsram och uppföljning m.m. som vid gruppbehandling. Här kan man i grunden använda samma program
som i grupp med olika tema som gås igenom med handledaren. På samma sätt kan det ingå hemuppgifter i patientens
förändringsarbete. Handledaren presenterar initialt programpunkterna för patienten.
Patient och handledare kan upprätta även här en överenskommelse eller kontrakt om deltagande under minst 1 år.
Besöken läggs tätare i början av behandlingen för att sedan
glesas ut. Regelbundna viktkontroller ska erbjudas patienten
under tiden.
Enskilt besök är ett rådgivande samtal med ett uppföljningsbesök.
Att arbeta med beteendeförändring
Tankar och känslor styr vårt beteende.
Tanke
En beteendeförändring omfattar olika faser.
Viktigt att se var patienten befinner sig.
Hjälp att se samband och sätta ord på dem.
Hjälp att sätta realistiska mål.
Hjälp att skapa handlingsberedskap och strategier för
olika situationer.
Använd öppna frågor
”Spegla” vad patienten sagt för att kolla att du
förstått rätt.
Hjälp patienten att omstrukturera sina negativa
tankemönster.
Summera tillsammans vad du och patienten kommit
fram till.
Den danske filosofen Søren Kirkegaard har skrivit de mycket
kloka orden: ”Om jag vill lyckas med att föra en
människa mot ett bestämt mål måste jag först finna
henne där hon är och börja just där. Den som inte
kan det lurar lätt sig själv när hon tror att hon kan
hjälpa andra. För att hjälpa någon måste jag
visserligen förstå mer än vad han gör, men först och
främst förstå det han förstår. Om jag inte kan det så
hjälper det inte att jag kan och vet mera.”
(Ät)beteende
Vår uppgift som vårdpersonal är att hjälpa patienten att se
vilka negativa tankar och synsätt som leder till ett oönskat
ätbeteende och ersätta dem med mer ändamålsenliga tankar.
Dessa mer positiva tankar leder till en förändring av känslorna och detta påverkar i sin tur ätbeteendet, till exempel
kan behovet av tröstätning minska.
Inom kognitiv behandling arbetar man också med mer direkt
beteendeförändring, det vill säga att finna och träna in lämpliga beteendetekniker som kan leda till det önskade resultatet,
i detta fall viktnedgång.
Ett patientcentrerat arbetssätt
Som vårdpersonal tycker man sig ofta veta precis vad patientens problem är och hur det ska lösas. Men verkligheten är
tyvärr den att patienten inte alls gör som vi säger och föreslår.
Misstaget vi gör är att vi inte ser ”var patienten befinner sig.”
Det kognitiva synsättet
De frågor vi bör ställa oss själva är:
Under senare år har ett kognitivt arbetssätt alltmer kommit
att användas inom primärvården. Det har visat sig vara ett
bra arbetssätt för många problemområden och har vid överviktsbehandling visat sig ge goda resultat.
- Vilken information har patienten?
Den kognitiva teorin betonar sambandet mellan hur vi
tänker, känner och beter oss. På bild kan det åskådliggöras på
följande sätt:
10
Känsla
- Vill patienten ha mer information?
För att få reda på detta behöver vi fråga patienten för att få
hans/hennes ”version” av sin situation.
Om patienten vill informerar vi därefter neutralt om risker
och konsekvenser av dennes beteende.
Då patienten fått den önskade informationen är det upp till
honom/henne att fatta beslut om eventuella livsstilsförändringar.
Patienten är den som väger för- och nackdelar med sitt beteende mot varandra. Vi kan hjälpa patienten i denna avvägning genom att med neutrala frågor stötta honom/henne att
se för- och nackdelarna tydligt.
Beteendeförändringens faser:
1. Innan man ens övervägt att ändra sitt beteende
2. Man överväger att ändra beteendet
3. Handling - aktiv önskan att förändra beteende
4. Vidmakthållande - att behålla det förändrade beteendet
5. Återfall
Ofta brukar man beskriva beteendeförändringen och dess
faser som en cirkel – ett hjul - där man kan få springa flera
varv innan beteendeförändringen blir varaktig.
Innan man övervägt att ändra sitt beteende.
Här har ännu inget inträffat som gör att patienten överväger en förändring. Här kan vi ge patienten tillgång till vår
kunskap, men det är viktigt att se var patienten befinner sig.
Med ”fingertoppskänsla” får vi avgöra om patienten vill ha
information.
När du sedan kom hem tänkte du att du var misslyckad som
inte kunnat motstå suget efter en kaka. Du tyckte att du var rätt
värdelös, och tänkte att det var ju ingen idé att fortsätta försöka
gå ned i vikt när du inte kunde hålla dig en enda dag När du
tänkte så kände du dig ännu mer ledsen och dessutom besviken
på dig själv. Resultatet blev att du gick och köpte en stor pizza.
Vi kan hjälpa patienten att ifrågasätta de negativa tankarna
för att förändra känslorna:
Personal: - Vet du att det var dig chefen var sur på när han
muttrade om odugliga medarbetare.
Patient: - Nej, han sa det ju förstås inte direkt till mig.
Personal: - Vad säger dig din egen kunskap om din arbetsinsats? Skull du verkligen kunna göra bättre ifrån dig?
Patient: - Nej, jag vet att jag jobbar på så gott jag kan, och
jag är faktiskt rätt snabb. Chefen fattar inte vad som är rimligt att producera under en dag.
Personal: - Så om jag förstår dig rätt VET du faktiskt inte om
chefen var sur på just din arbetsinsats.
Patient: Nej….
Personal: - Du tycker egentligen att du jobbar på ganska bra
och att det kanske är chefen som har orealistiska krav. Hur
känns det om du kunde tänka så?
Patient: - Ja, då skulle jag ju inte bli så ledsen förstås….
Vad man gör här är att sammanfatta vad man uppfattat att
patienten sagt, det är hela tiden patientens egen version man
speglar.
Man överväger att ändra beteende
Här kan vi hjälpa patienten till ett ställningstagande. Genom
att resonera runt för- och nackdelar med nuvarande beteende
kan patienten få hjälp att se fördelarna med ett förändrat beteende. Han kan också få hjälp att ta ställning till om han vill
förändra något och i så fall vad. Det är viktigt att man här
även respekterar patientens ställningstagande till att INTE
förändra vissa saker.
Vi kan också hjälpa patienten till realistiska mål och delmål;
Du vill gå ned 20 kilo, hur många kilo är det realistiskt att
tro att du har gått ned fram till påsk?
Handling -beteendeförändring
Här har patienten kommit fram till att han vill ändra vissa
saker. Vi kan hjälpa honom att klarlägga hur han vill att
förändringen ska ske. Vi kan till exempel hjälpa honom att
kartlägga sitt beteende och fundera över alternativa beteenden. ”Du tycker att ditt matintag är ojämnt fördelat under
dagen”. ”Vad skulle du kunna ändra på för att få en jämnare
fördelning?”
Vidmakthållande
Full av entusiasm kastar sig patienten nu in i sitt förändrade
beteende...... bara för att raskt möta verkligheten, full av risksituationer. I detta skede är det viktigt att stötta patientens
självförtroende att kunna klara dessa situationer. Tillsammans
med patienten kan vi analysera de situationer som uppstått,
försöka se varför ”det blev som det blev” och tillsammans
kan vi utarbeta strategier för att möta liknande situationer i
framtiden. Det kan röra sig om rena beteendestrategier; Om
jag blir bjuden på glass eller kaffebröd kan jag svara att jag
inte får äta sådana saker.
Du skulle vilja öka din fysiska aktivitet men har inte lust och
tid att springa i motionsspåret flera gånger i veckan. Men du
skulle kunna tänka dig att promenera till jobbet istället för
att ta bilen?
Vi kan hjälpa patienten att klarlägga hur sambandet tanke känsla påverkar hans beteende. Du tänkte att ”det hjälper inte
hur man anstränger sig på jobbet, chefen är aldrig nöjd i alla
fall” Det ledde till att du blev ledsen och kände behov av tröst.
Du gick ut till fiket och köpte en kaka till eftermiddagskaffet.
Genom denna typ av frågor visar vi vår tilltro till patientens
egen förmåga att förändra sitt beteende. Han förändrar för
sin egen skull, inte för att någon annan tycker det.
Det kan också handla om att lära sig känna igen sina negativa
tankar, ifrågasätta dem och ersätta dem med andra mer realistiska och (för patienten) ändamålsenliga tankar.
11
Återfall
Återfallen kommer med all sannolikhet att inträffa. Då är det
viktigt att analysera vad som föranledde återfallet. Kanske var
det en risksituation som patienten inte förutsett och därmed inte hade någon handlingsberedskap för. Vi får hjälpa
patenten att utarbeta en handlingsberedskap om situationen
uppstår igen, kanske finns det dessutom fler risksituationer
som patienten förbisett och som han behöver planera inför.
Här är också viktigt att hjälpa patienten att minnas att det
han gör är hans egna beslut. Yttranden som: ”det blev lite för
många kvällsmackor”, ”man har väl ätit lite för mycket efterrätter” kan behöva formuleras om till: Du menar att du har
ätit lite för många kvällsmackor, du menar att du har ätit för
mycket efterrätter. Fortfarande lägger vi dock inga värderingar
i vår omformulering. Patienten tar sitt eget ansvar.
Patienten kan också behöva repetera vad han lärt sig angående sambandet tanke - känsla - handling och hur man
ifrågasätter oändamålsenliga tankar
Att förmedla att återfall inte är någon katastrof är viktigt. Vid
varje återfall har patienten lärt sig något om sig själv och sitt
sätt att tänka och bete sig. Han kan behöva backa till ”handling” eller till ”överväga att ändra sitt beteende” för att öka
sin motivation eller för att prioritera om vad han vill ändra.
Och hur åstadkommer vi nu detta? Tar det inte väldigt lång
tid att arbeta så här med patienten?
För att samtala på detta sätt behöver vi träna oss att formulera oss på ett (kanske) lite annorlunda sätt än vi vanligtvis gör.
Att ställa öppna frågor är en bra teknik. Undvik frågor som
kan besvaras med ja eller nej. De öppna frågorna är, till skillnad från slutna, inte ledande. Om doktorn frågar: ”Nog är
du väl själv bekymrad över din vikt?” kan patienten egentligen bara svara ”ja, det är jag nog”.
Att spegla vad man uppfattat att patienten sagt, det vill säga
upprepa det man uppfattat som det viktigaste vad av patienten sagt. ”Du vill gärna minska din vikt, men känner att
12
just nu finns det annat som är viktigare för dig.” En variant
på spegling är att återupprepa patientens senaste mening.
Patienten: ”Jag vill gärna gå ned i vikt men det är så mycket
annat omkring mig just nu så jag vet inte om jag klarar det.”
Personal: Du vet inte om du klarar att gå ned i vikt just nu.
Patienten: ”ja, det är så stressigt på jobbet på vårarna, jag hinner aldrig äta ordentligt på luncherna och blir ofta sen hem
på kvällarna.” Denna lilla upprepning av patientens sista mening ger alltså en hel del värdefull information. Patienten har
övervägt att ändra sitt beteende för att kunna gå ned i vikt,
han är tveksam om just nu är den rätta tidpunkten eftersom
det skulle medföra nackdelar för honom att försöka ändra sin
arbetssituation och han kan förutse risksituationer som kan
bli svåra att tackla (komma hem ”vrålhungrig” sent på kvällen). Slutsatsen blir förmodligen att patienten just nu väljer
att inte göra något sin vikt, men har övervägt att ändra sitt
beteende och i ett senare skede kan behöva mer information
och hjälp att genomföra förändringen.
Att omstrukturera vad patienten sagt innebär att man
återger sin tolkning av vad patienten sagt: ”Du vill gå ned i
vikt men inte just nu. Du känner att du måste ha lugn och ro
omkring dig om du ska lyckas. Just nu är det många faktorer
som du inte kan påverka som gör att du väljer att inte ändra
ditt ätbeteende, men vid en annan tidpunkt kan du tänka
dig att försöka.” Man försöker lyfta fram det positiva och ge
patienten hopp om att han ska lyckas.
Summering är en gemensam sammanfattning av ett samtal, det båda uppfattat som det viktigaste. Summeringen
framhåller de viktigaste punkterna i samtalet och ger både
patient och handledare en möjlighet att korrigera sådant man
eventuellt missuppfattat.
Vad gäller tidsaspekten kan man konstatera att det inte tar
mer tid att hjälpa patienten att genomföra en beteendeförändring på detta sätt än den tid det tar att ha patienten på
ett oändligt antal samtal där man informerar och ”säger åt”
patienten vad han borde göra men ingen förändring kommer
till stånd.
Kostbehandling vid fetma
Ät frukost
Exempel: En kvinna som väger 87 kg och är 165 cm lång:
(1,65 X 1,65) X 25= 68 kg (längden X längden) X BMI 25)
87-68= 19 kg övervikt, 25% av 19-5= 5 kg
68+5=73 kg, 73 X 30 = 2190 kcal. För viktminskning bör
det dagliga energiintaget alltså vara mindre än 2200 kcal.
Tallriksmodellen
Energiomsättningen utgörs av tre faktorer vilka är:
Undvik energirik dryck
•
•
•
Mindre energiintag än energiutgifter
Regelbundna måltider
Begränsat intag av utrymmesmat
Bakgrund
Kosten spelar en viktig roll vid behandlingen av fetma.
Grundprincipen är att viktreduktionen i första hand bör
utgöras av kroppsfett och så lite som möjligt av muskelmassa,
detta pga. att den största delen av basalmetabolismen är
koncentrerad till muskelvävnaden. Det är därför viktigt att
kostrådet följer de Svenska Näringsrekommendationer fjärde
upplagan (SNR) baserad på fjärde upplagan av Nordiska
Näringsrekommendationer (NNR). Dessa har nu kommit i
en femte upplaga 2012.
Kost vid fetma ska:
• Innehålla mindre energi än vad som förbrukas
• Vara sammansatt på ett sådant sätt att näringsintaget
blir helt adekvat
• Förebygga hunger och ”sug”
• Vara anpassad till personens vardagliga och sociala
levnadsvanor
Energibehov och Energiinnehåll
Det totala energibehovet kan variera mellan 25 - 30 kcal
per kg kroppsvikt och dygn hos olika individer beroende
på graden av fysisk aktivitet och skillnader i kroppssammansättning., Den allmänna uppfattningen är att den totala
energiförbrukningen per dygn hos vuxna i genomsnitt är 30
kcal per kg kroppsvikt och dygn. Generellt rekommenderas
att kostens energiinnehåll minskas med ca 500-1000 kcal per
dygn i förhållande till nuvarande energiintag för att uppnå
viktreduktion. Detta brukar ge en viktminskning på ca 0.5
kg per vecka.
Eftersom personer med fetma har en hög andel kroppsfett
och kroppsfett inte är lika energikrävande som muskelmassa
kan en kraftigare kalorirestriktion behövas.
För att beräkna energibehovet hos en person med fetma
utgår man från vikten vid BMI 25 + 25 % av övervikten. De
kilona tar man sedan och multiplicerar med 30 kcal (se exempel nedan) För enklare bedömning brukar man säga kvinnor behöver ca 1500 kcal och män ca 2000 kcal per dygn.
den basala energiomsättningen ( BMR = Basal Metabolic Rate ) – motsvarar c:a 2/3 av kaloribehovet.
födans termogena effekt – motsvarar c:a 5 – 10 %
det fysiska arbetet - som ger den största variationen i den dagliga energiförbrukningen
BMR varierar hos olika människor framförallt beroende på
kroppsstorlek, sammansättning kön och ålder. Omkring 85
% av variationen beror på mängden fettfri vävnad. Kvinnor
har oftast en låg andel muskler och en hög andel fett, vilket
leder till en något lägre energiomsättning än hos mannen.
Energin i maten räknas i antal kilokalorier (kcal) eller i kilojoule (kJ) 1 kcal = 4,184 kJ.
Fett ger 9 kcal/g (37 kJ)
Kolhydrater ger 4 kcal/g (17 kJ)
Protein ger 4 kcal/g (17 kJ)
Alkohol ger 7 kcal/g ( 29 kJ )
Fett
Fett utgör i allmänhet den största energikällan i maten pga.
energitätheten. Det är därför viktigt att fetthalten i en viktreducerande kost hålls låg om man vill sänka energiinnehållet.
Av fettet vi äter är cirka 2/3 ”dolt fett” t.ex. i mjölkprodukter
och charkprodukter och 1/3 synligt fett t.ex. i smörgås- och
matlagningsmargariner.
I Sverige kommer c:a 37 – 40 % av energin från fett, men
enligt SNR bör intaget begränsas till c:a 30%.
I en kost på 1600 kcal blir 30 % c:a 53 g fett per dag. Detta
ska fördelas på: margarin till matlagning och smörgås, pålägg
och mjölkprodukter, samt kött, fisk eller korv till två huvudmål.
Dessa 30 % bör fördelas på:
Cirka10 % mättat fett (hårt fett) Cirka10 -15 % enkelomättat fett (mjukt fett)
Cirka 5 -10 % fleromättat fett (mjukt fett)
finns i
mjölk- och
charkprodukter
raps- och olivolja,
nötter och mandel
fisk, majs, soja -och
solrosolja
13
Vissa essentiella fettsyror och fettlösliga vitaminer (A, D, E,
K ) måste dock tillföras via fettet i maten, eftersom kroppen
inte själv kan tillverka dem. Då fetthalten ska hållas låg i den
viktreducerande kosten är det viktigt att det fett som används
är av bra kvalitet. Nya rön tyder också på att insulinkänsligheten kan ökas med en högre andel omättat fett i kosten.
Exempel på 50 – 60 g fett/dag
½ liter lättmjölk = 2,5 g
2 msk flytande margarin ( till matlagning ) = 24 g
4 tsk lättmargarin ( till brödet ) = 8g
100 g vit fisk = 1g
100 g kött = 10 g
4 skivor 17 % ost = 7g
Summa : 52,5 g fett
Protein
För vuxna rekommenderas c:a 0,8 g protein per kg kroppsvikt och dygn c:a 10 – 20 % av energiintaget. I en kost på
1600 kcal innebär det omkring 60 g protein/dag.
Under viktreduktion bör proteinmängden ökas till c:a 1 g per
kg kroppsvikt och dygn för att öka mättnadskänslan. Detta
medför att en kost med ett lågt energiinnehåll kommer att
innehålla upp mot 20 % protein. Observera att ett överskott
av protein används som energikälla.
Vi får c:a 2/3 av vårt protein från kött, fisk, ägg och mjölkprodukter och c:a 1/3 från bröd och spannmålsprodukter. De
animaliska proteinerna är fullvärdiga och innehåller samtliga
essentiella aminosyror. De vegetabiliska proteinerna från baljväxter och spannmålsprodukter är av hög kvalitet men saknar
vissa aminosyror. Om man äter en varierad blandkost är dock
risken liten att man drabbas av proteinbrist.
Exempel på c:a 60 g protein / dag
100 g kött = 20 g
100 g fisk = 18 g
½ liter lättmjölk = 17 g
4 skivor 17 % ost = 12 g
Summa : 67 g protein
Kolhydrater
Kolhydrater är ett gemensamt namn för sockerarter, stärkelse
och kostfiber och ska enligt de svenska näringsrekommendationerna stå för 55-60 % av energibehovet. Idag kommer
c:a 50% av energin från kolhydrater och en allt för liten del
från de fiberrika kolhydraterna. En hög halt stärkelse- och
fiberrika livsmedel i maten ger en ökad mättnadskänsla och
underlättar därför aptitregleringen, så kallade långsamma
livsmedel. De ökar också volymen på maten samt binder
vätska och motverkar på så vis förstoppning.
14
Stärkelse finns i spannmål, potatis, rotfrukter samt baljväxter
som ärter, bönor och linser.
Kostfiber är resterna av vegetabilier som inte bryts ned i
mag-tarmkanalen. Dessa kan delas upp i två olika typer, dels
de gelbildande fibrerna som finns i grönsaker, frukt, bär och
framförallt havre. Dessa har en gynnsam effekt på kolesterolnivån i blodet samt på insulin- och blodsockersvaret.
De icke- gelbildande fibrerna finns i bl.a. vete och råg och är
mer tarmreglerande fiber som är bra för tarmfunktionen och
motverkar förstoppning.
Rekommenderad mängd kostfiber per dag är 25 – 35 g. Om
man är ovan att äta fiber är det viktigt att man ökar mängden
sakta. Man kan annars få problem med magknip, gasbildning
och uppkördhet. Ett tips kan vara att koka grönsakerna en
kort stund.
Det är också viktigt att dricka mer vatten vid ett ökat fiberintag för att inte riskera förstoppning.
Exempel på 25 – 35 g fiber / dag
1 dl basmüsli =
4g
3 st frukter = 7g
2 sk fullkornsbröd = 6g
2 sk hårt bröd = 4g
2 potatisar = 3g
2 dl kokt fullkornspasta = 4g
1 st morot = 1g
2 dl grönsaksblandning = 6g
Summa: 35 g fiber
Dryck
Kroppen består av c:a 60 % vatten. En vuxen människa
förlorar c:a 2 liter per dag som måste ersättas. Patienter
med hjärt – och / eller njursvikt kan behöva minska på sitt
vätskeintag.
Det är viktigt att vätskeförlusten inte ersätts med energigivande drycker. Törst bör släckas med vanligt vatten eller
mineralvatten.
Läskedryck
Läsk är en nästan 10 % sockerlösning, så dricker man 1 liter
läsk får man i sig närmare 400 kcal. Det motsvarar nästan en
hel lunch.
Juice, saft, nyponsoppa och alkoholhaltiga drycker är också
exempel energirika drycker som bör drickas med försiktighet.
Mjölk är ett livsmedel/dryck som innehåller värdefulla
vitaminer, mineraler och protein men ska inte användas som
”törstsläckare” då den i stora mängder kan bidra med ett för
stort fett- och energiintag. En vuxen människa behöver c:a
½ liter mjölk per dag.
Exempel på energiinnehåll i olika drycker per deciliter (dl )
Dryck
Kcal per dl
Mjölk
60
Nektar
60
Saft
50
Nyponsoppa
50
Apelsinjuice
45
Lättmjölk
40
Läskedryck
40
Light Läskedryck
1
Alkoholhaltiga drycker
Alkoholkonsumtionen har betydelse för hälsan. En hög
alkoholkonsumtion kan leda till långsiktig påverkan på kroppens organ. Känsligheten är individuell. Folkhälsoinstitutet
rekommenderar en övre gräns för måttligt regelbundet drickande till 9 standardglas för kvinnor och 14 standardglas för
män per vecka. Ett standardglas motsvarar alkoholmängden
i 15 cl vin.
Hög konsumtion vid enstaka tillfällen, s.k. berusningsdrickande innebär alltid en risk för hälsan. Som berusningsdrickande räknas: 4 standardglas eller fler vid ett och samma
tillfälle för kvinnor och 5 standardglas eller fler vid ett och
samma tillfälle för män.
Konsumtionen av alkohol bör begränsas och inte överstiga
10 gram ren alkohol per dag för kvinnor och ca 20 gram ren
alkohol per dag för män. Alkoholintaget bör inte bidra med
mer än 5 % av energiintaget. Med ett energiintag på cirka
1600 kcal per dygn får alkoholen bidra med cirka 80 kcal per
dygn.
1 standardglas alkohol innehåller 12 gr alkohol.
Detta motsvarar
• 15 cl bordsvin
• 33 cl starköl
• 8 cl dessertvin
• 4 cl starksprit.
Konsumtionen av alkohol bör begränsas när man ska gå ner
i vikt!
Dryck
Likör 24 %
Starksprit/Whisky
Vitt vin 13 %
Rött vin 12 %
Starköl Folköl 2,8 %
Lättöl 2,1 %
Kostråd
• Energiintaget fördelas jämnt över dagen för att minska
småätande och sug efter annat än mat. Rekommenderat
är tre huvudmål och 2-3 mellanmål.
• Tallriksmodellen är ett pedagogiskt och bra hjälpmedel
för att förmedla SNR:s rekommendationer på fördelning
av energigivarna vid måltiderna.
• Öka fiberrika livsmedel såsom grönsaker, rotfrukter,
frukt och bär samt fullkornsprodukter av bröd - och
spannmålsprodukter.
•
Minska intaget av fett, rent kött, chark – och mjölkprodukter med låg fetthalt bör användas. Ett tunt lager lättmargarin på brödet, flytande margarin och oljor till matlagning och bakning samt ett ökat intag av fisk (även fet fisk) gör att intaget av omättat fett blir bättre.
•
Släck alltid törsten med vatten eller mineralvatten. Undvik energirika drycker såsom saft, juice, läskedrycker och alkoholhaltiga drycker. Drick före eller mellan
måltiderna.
Tallriksmodellen vid viktnedgång
Grönsaker
Rotfrukter
Potatis
Pasta, Bulgur,
Ris el dyl.
Bröd till maten
Kött, fisk, ägg
baljväxter
Frukt eller bär är bra som mellanmål!
OBS! Tallriksmodellen ser likadan ut oberoende av
portionsstorleken. Det behöver inte alltid vara ”lagad mat”.
Kcal per dl
230
220
100
80
50
40
30
15
GI – glykemiskt index
GI är ett mått på hur snabbt det vi äter påverkar vårt blodsocker. GI-värdet räknas på 50g tillgängliga kolhydrater per
livsmedel. Referensvärde i GI-bestämning av livsmedel är 50g
kolhydrater i glukos eller i vitt bröd. Det måste finnas minst
15-20 g tillgängliga kolhydrater per portion för att GI ska
bli relevant att titta på. Det betyder framför allt potatis, ris
pasta, baljväxter och bröd. GI-konceptet förväxlas ofta med
en minskning av kolhydrater. Ersätter man istället kolhydrater med protein och fett kvarstår inte de fördelar man sett
med GI då det blir för liten mängd kolhydrater. Dessutom
försämrar man på så sätt näringsvärdet i måltiden.
Hur påverkar GI?
Vid diabetes och blodfettsrubbning finns det en dokumenterad effekt av att ha med livsmedel med lågt GI i kosten. Ett
lågt GI påverkar glukos- och lipidomsättningen gynnsamt.
En kost med lågt GI har samma effekt på LDL (det ”onda”
kolesterolet) som statiner har. Det som sänker ett livsmedels
GI är bland annat stärkelsens egenskaper/struktur, till exempel gelbildande fiber och ökad partikelstorlek samt organiska
syror. Även närvaro av andra komponenter som fett eller
proteiner sänker GI liksom lågt GI på föregående måltid, så
kallad ”second-meal effect”. Vatten, kokning och finfördelad
struktur höjer GI.
GI-tabeller
GI-tabeller har systematiskt utvecklats sedan 1981. Man bör
dock vara medveten om att det endast finns en ”riktig” tabell
att gå efter. Den är publicerad i den vetenskapliga tidskriften
”American Journal of Clinical Nutrition”. I tabellen måste
man dessutom alltid jämföra livsmedel inom samma livsmedelsgrupp – bröd och spannmål för sig grönsaker för sig och
så vidare. Annars kan mätvärden bli missvisande. Egentligen
säger den glykemiska belastningen (glycemic load) mer än
själva GI-värdet. Glykemisk belastning är GI räknat per portion av ett livsmedel:
GI-värde x portionsstrlk (g kolhydrat) = glykemisk belastning
100
GI och övervikt
Det finns endast få studier gjorda på GI som viktminskningsmetod. I dessa studier har man inte kunnat se någon säker
effekt av GI. Möjligen skulle en kost med lågt GI kunna förebygga övervikt. En studie visade på minskad fettmassa men
inte minskad totalvikt. Det man måste ha i åtanke är att GI
inte tar hänsyn till kaloriinnehåll, fettinnehåll eller fettkvalitet i livsmedel. GI visar endast på hur snabbt blodsockret
påverkas av livsmedlet.
16
GI i praktiken
Vill man ändå försöka ta hjälp av GI bör det i frukosten ingå
bröd med surdeg och/eller hela korn. En frukostmåltid med
lågt GI kan sänka GI-värdet för hela dagen. Mer baljväxter – ärter, bönor och linser i kosten, hellre råkost än kokta
grönsaker samt gärna ha en vinegrättdressing eller citron till
grönsakerna. Det räcker med ett långsamt livsmedel per måltid för att sänka GI-värdet för hela måltiden. Man bör dricka
mindre vätska i samband med måltid och istället dricka mer
mellan måltiderna då man annars skyndar på hela matsmältningsprocessen. En regelbunden måltidsordning med huvudmål och mellanmål har samma effekt på blodsocker och LDL
som en låg-GI-kost.
Sammanfattningsvis medför GI att man byter ut snabba
kolhydrater mot långsamma, inte att man tar bort kolhydrater ur kosten. GI kräver större kunskaper i nutrition än de
svenska näringsrekommendationer (SNR).
Lågkolhydratdieter
Många väljer idag att äta olika nivåer av lågkolhydratkoster,
så kallad LCHF för att uppnå viktnedgång eller förbättra
blodsockervärden vid diabetes typ 2. SBU kom nyligen med
rapporten ”Mat vid diabetes”. Man har här gjort en översikt
över studier för att sammanställa vad man kan rekommendera idag. Måttlig lågkolhydratkost (30-40 E % kolhydrater)
och högkolhydratkost (50-60 E % kolhydrater) har likartade
effekter på kroppsvikt, HbA1c, LDL kolesterol och triglycerider hos personer med diabetes på 12 månader. Däremot
saknas tillräckligt vetenskapligt underlag för extrem lågkolhydratkost (10-20 E % kolhydrater). Om någon patient
på eget initiativ vill prova LCHF så bör detta ske i samråd
med ansvarig läkare och ej längre än 6 månader. Blodlipider,
HbA1c, blodtryck, P-kreatinin, mikroalbuminuri, kroppsvikt, midjeomfång samt patientens följsamhet till kosten bör
följas och dokumenteras med särskild omsorg.
Ledning till måttlig lågkolhydratkost:
Energifördelning bör vara 30-40 E % kolhydrater, 15-20 E
% proteiner och 50-55 E % fett. Kolhydraterna bör komma
från grönsaker och baljväxter samt fiberrika typer av bröd,
pasta och ris. 500 g frukt och grönsaker dagligen rekommenderas även här.
Proteinkällor bör vara fisk, magert kött, kyckling samt magra
mejeriprodukter.
Fett bör komma huvudsakligen från livsmedel med hög andel enkel- och fleromättade fettsyror som raps-, oliv-, solrosoch majsoljor, mjuka matfetter samt fet fisk. Att höja andelen
omättade fettsyror blir på bekostnad av mättade fettsyror
som bör begränsas till max 10 E %.
Fysisk aktivitet vid fetma
Styrka
Målet är också att vara fysiskt aktiv minst
30-60 minuter per dag.
Förskriv fysisk aktivitet på recept (FaR) och följa
upp ordinationen efter exempelvis 3-6 månader.
Som hjälp för förskrivaren finns FYSS (motsvarar FASS)
Vardagsmotionen är en viktig del av den regelbundna
fysiska aktiviteten.
Stegräknare kan vara motiverande för många men
passar inte alla
Motion är en färskvara som ständigt behöver
underhållas och därför bör man utföra någon slags
fysisk aktivitet dagligen.
Bakgrund
Sambandet mellan fetma och fysisk inaktivitet blir mer och
mer tydligt. Energiintaget är hos många människor idag högre än energiförbrukningen. Detta leder till viktökning och
kan även leda till andra följdsjukdomar. Vardagsmotionen,
där kroppen dagligen utsätts för fysisk belastning har minskat. De flesta har idag ett stillasittande arbete. Många tar sig
till och från jobbet med bil eller buss. Dessutom innehåller
fritiden liten mängd fysisk aktivitet.
Det finns många fördelar med fysisk aktivitet och i detta
avsnitt ska vi påvisa de positiva effekter och vinster som ökad
fysisk aktivitet har i samband med behandlingen av fetma.
Fördelar med regelbunden fysisk aktivitet
Varje människa har en grundförbränning, basalmetabolism
det vill säga kroppens energiförbrukning i vila. Utöver denna
förbrukas mer energi då vi är fysiskt aktiva.
Kondition
• Hjärtat blir starkare och orkar pumpa mer blod per slag, hjärtats slagvolym ökar. Även hjärtfrekvensen förbättras d.v.s. pulsen blir lägre. Orken ökar, anfåddheten minskar vilket underlättar att öka sin dagliga fysiska aktivitet och höja förbränningen.
•
Transporten av blod tillbaka till hjärtat underlättas.
Venerna som för syrefattigt blod tillbaka till hjärtat är beroende av omgivande muskulatur för att fungera
effektivt. Denna muskelpump stimuleras av fysisk
aktivitet.
• Musklerna klarar av att utnyttja syret som kommer via blodet bättre tack vare att kapillärtätheten ökar. Här sker utbytet av näringsämnen och avfall.
• Lungornas förmåga att ta upp syret ökar.
• Muskelmassan i kroppen ökar. Detta ger stabilitet i leder, bättre hållning och risken för överbelastning och skador p.g.a. svag muskulatur minskar
• En ökad muskelmassa kräver mer energi
• Genom att belasta skelettet motverkas urkalkning och därmed minskas risken för benskörhet och benbrott
Smidighet
Genom regelbunden fysisk aktivitet mjukas muskler/leder
upp. Detta leder till minskad stelhet och skaderisk.
Välbefinnande
• Halten av kroppens eget morfin, endorfin ökar. Detta hormon sänker känsligheten för smärta samt dämpar oro
• Mängden av stresshormonerna adrenalin och
noradrenalin minskar. Stresståligheten ökar
• Insulinkänsligheten i musklerna ökar. Detta leder till lägre blodsockerhalt.
• Blodtrycket sänks
• Blodfetterna förbättras. Regelbunden fysisk aktivitet leder till ökat HDL och minskat LDL
• Snabbare tillfrisknande och återhämtning vid sjukdom
Vilka motionsformer passar?
Främsta målet bör vara att väcka intresse för fysisk aktivitet.
Varje person bör hitta den form som är lämplig och känns
stimulerande samt är anpassad efter personens grundförutsättningar. Detta kan underlätta att etablera en regelbundenhet i den fysiska aktiviteten, vilket bör vara ett mål.
Målet är också att vara fysiskt aktiv minst 30-60 minuter per
dag. All form av fysisk aktivitet kan inräknas i ovan nämnda
rekommendation!
Vikten av att anpassa motionsaktiviteten till den egna förmågan bör påpekas då många goda föresatser har stupat på
alltför hög ambitionsnivå. Detta resulterar ofta i att man inte
lyckas etablera den regelbundna fysiska aktivitetsnivån. Risken är då även stor att motionen blir en negativ upplevelse.
Dessutom kan en ökad risk för skador föreligga vid för hög
ambitionsnivå. Glöm inte möjligheten att förskriva fysisk
aktivitet på recept.(FaR) och följa upp ordinationen efter
exempelvis 3-6 månader.
Som hjälp för förskrivaren finns FYSS ( motsvarar FASS) att
använda sig av för att hjälpa individer att finna en lämplig nivå på fysisk aktivitet och man kan även vända sig till
sjukgymnaster för rekommendationer. Feedback i form av
pulsklocka eller stegräknare kan stimulera till motion.
17
Vardagsmotion
Vardagsmotionen är en viktig del av den regelbundna fysiska
aktiviteten för alla men kanske speciellt för de som inte
kan eller inte vill utöva någon form av träning på gym eller
liknande. Att ta sig till och från arbete, skola och fritidsaktiviteter med cykel eller till fots, att ta trapporna istället för
hissen, städning, fönsterputs, snöskottning, trädgårdsarbete
är några exempel på hur vardagen kan användas för att öka
den fysiska aktiviteten.
•
•
•
•
•
•
•
Skriv ner hur mycket du rör på dig under dygnets
24 timmar
Vilka aktiviteter utövar Du?
Fundera över om Du kan/vill röra mer på Dig?
Kan Du tänka Dig prova någon ny aktivitet?
Hur mycket har Du ökat din fysiska aktivitet?
Vad krävs för att Du ska permanenta den nya vanan?
Vilka vinster har du märkt av din ökade fysiska aktivitet?
Sammanfattning
Planerad motion
Mer planerad aktivitet kan vara ett gympapass, badmintonspel, danskurs, simning eller vinteraktiviteter såsom skid
- eller skridskoåkning och även här finns möjligheten att
använda sig av ex FaR för att introducera friskvårdsträning
eller att etablera kontakt med sjukgymnast.
Fysisk aktivitet i praktiken
Det är viktigt att inspirera varje individ att själv ta ansvar för
sin motion och att få patienten att förstå konsekvenserna av
bristande respektive vinsterna av fysisk aktivitet. Det motionsalternativ som kommer från personen själv, har visat sig
vara det som oftare blir en regelbunden vana.
Frågor att ställa för att kartlägga, analysera och så
småningom förändra och öka den fysiska aktiviteten
kan vara:
All fysisk aktivitet är positiv bara den blir av! Lite är bättre än
ingenting! Det är aldrig för sent att börja röra på sig. Motion
är en färskvara som ständigt behöver underhållas och därför
bör man utföra någon slags fysisk aktivitet dagligen. Fysisk
aktivitet behöver inte innebära att man tränar på gym utan
kan vara att öka sina vardagsaktiviteter. Man vet att fysisk
aktivitet är en viktig hörnsten när man ska bibehålla en
viktreduktion.
Det finns ny forskning som visar att de som delar upp
motionspassen har en större viktreduktion. Tio minuters
promenad 3 gånger per dag istället för 30 min per gång och
dag är alltså ett plus.
Stegräknare kan vara ett bra sätt att hålla kontroll på sin
fysiska aktivitet och leder hos många även till ett tävlingsmoment som sporrar till mer aktivitet
”De som tror att de inte har tid för fysisk aktivitet, måste
förr eller senare avsätta tid för sjukdom”
(dr Edward Stanley, 1826-1893
Vikt och tobak
Rökning och snusning ger en högre ämnesomsättning
Rökstopp innebär oftast en viktökning på 2-3 kg ett
år efter rökstopp
Nikotin höjer blodsockret
Många tvekar att sluta röka eller snusa för rädslan att gå upp
i vikt.
Det finns dock ingen regel som säger att den som slutar alltid
får en viktökning.
Informera alltid om riskerna med tobaksanvändning och
uppmuntra till att sluta.
Den som röker eller snusar har en högre ämnesomsättning.
Det beror på att nikotin ger en ökad utsöndring av stresshormoner. Den ökade ämnesomsättningen motsvarar 200 kcal/
dygn. Man kan säga att en tobaksanvändare har en ”onaturlig” undervikt motsvarande mellan 3 och 5 kilo sex månader
efter stoppet är ämnesomsättningen normaliserad.
Nikotin bidrar också till att höja blodsockernivån. Detta gör
att man inte känner hunger på samma sätt. Efter stoppet
18
normaliseras blodsockernivån och hungerkänslorna återkommer.
Detta kan kännas som ett ökat ”sug” och risken blir att man
småäter och då i första hand väljer det som är sött och fett.
En viktökning, i början av stoppet förklaras av att kroppen
samlar på sig mer vätska. Oftast planar vikten ut, och den
genomsnittliga ökningen ett år efter stoppet hamnar mellan
2 och 3 kilo.
Alla nikotinersättningsmedel höjer ämnesomsättningen på
samma sätt som tobak.
Grundläggande råd vad gäller kost och motion, är desamma
vid rök/snus-stopp som vid övervikt/fetma.
Erbjud nikotinersättningsmedel och hänvisa till de stödorganisationer som finns.
Vårdcentralernas tobaksavvänjare, se respektive vårdcentral
Sluta-röka-linjen 020-840000 www.slutarokalinjen.org
Företagshälsovården.
Rökslutarstöd på vissa apotek
Läkemedel vid fetma
Orlistat (Xenical / Alli) är tilläggsbehandling till kost och
motion
Informera om verkningsmekanism och ”biverkningar”
Följ alltid upp insatt behandling efter 12 v.
Om viktreduktion < 5% av vikt vid behandlingsstart ska
behandlingen avslutas
Fortfarande gäller att kost, fysisk aktivitet och beteendeförändringar är grunden för all behandling av övervikt. Läkemedel kan ännu inte ändra på detta. Läkemedel skall alltid
användas i ett integrerat utbildningsprogram med råd om
kost, fysisk aktivitet och livsstilsförändringar.
I dagsläget finns bara ett läkemedel att tillgå för fetmabehandling.
Orlistat (Xenical). Finns i dagsläget även receptfritt som
Alli.
Orlistat introducerades 1998 och utövar effekt dels genom
att reducera fettabsorptionen och dels genom att fungera
som en påminnelse till patienten att hålla sig till en fiberrik
fettsnål kost (fett-antabus). Orlistat ger en viktminskning
under 1-2 år på ca 2-6 kg jämfört med placebogruppen som
reducerade sin vikt med 0,5-5 kg. Omkring 20 % av studiepatienterna nådde en viktnedgång med minst 10 % vilket var
dubbelt så många som i placebogruppen. I de olika studierna
har stödet utöver läkemedelsbehandlingen varierat starkt
varför det är svårt att uppskatta själva läkemedlets effekt.
Studierna försvåras också av en hög drop-out frekvens.
I XENDOS-studien randomiserades drygt 3000 medelålders
patienter med ett BMI > 30 till antingen orlistat i kombination med livsstilsråd eller enbart livsstilsråd. Den huvudskaliga frågeställningen var om viktnedgången genererad av
orlistatbehandlingen kunde minska incidensen av diabetes
typ 2. Efter fyra år sågs en viktminskning på knappt 7 kg i
orlistatgruppen jämfört med fyra kg i kontrollgruppen. Den
absoluta diabetesincidensen var 6,2 % respektive 9,0 %, en
relativ reduktion på 37%. I orilistatgruppen fick man även
en signifikant och kvarstående reduktion av kardiovaskulära
riskfaktorer som högt blodtryck och förhöjda blodfette
Preparatet skall användas till patienter med ett BMI på
> 30 eller patienter med ett BMI på > 28 om det samtidigt
förekommer metabola riskfaktorer.
Xenical ska tas i samband med tre huvudmåltider dagligen.
Måltiderna bör vara kalorireducerade och endast 30 % av
energin ska komma från fett för att inte ge mag-tarmbiverkningar. En fettrik måltid kan ge biverkningar upp till över 48
timmar efter måltiden
Bestående viktminskning uppnås hos de patienter som kan
lägga om kosten. Övriga får obetydlig nytta av behandlingen
med orlistat men besvärande gastrointestinala symptom,
vilket inte får ses som att läkemedlet haft biverkningar utan
tvärtom en från början eftersträvansvärd effekt i syfte att
hjälpa patienten att göra nödvändiga förändringar i kosten.
Förskrivning av läkemedel bör enbart ske av läkare som själv
eller i teamet kan ta ansvar för och följer upp behandlingen
Läkemedelsbehandlingen skall enbart ses som ett komplement till övrig icke-farmakologisk behandling. Orlistat bör
endast förskrivas i förpackning för 1-3 månaders förbrukning
och utan iterering. Betänk om du kan motivera förskrivning
av orlistat om din mottagning inte har tillgång till fetmateam
eller motsvarande kompetens som stöd till patienten.
Läkemedelsbehandling utan stöd till beteendeförändring är
meningslös!
19
Kirurgi som behandling av fetma
Kirurgi ger störst bestående viktminskning. Vanligt med
en minskning av preoperativa övervikten med 50% eller
mer 2-3 år efter operation.
Vanligaste operationsmetoden i Sverige är Laparoskopisk Gastric by pass. Remiss ska vara fullständigt ifylld.
Patient ska ha genomgått viktminskningsprogram på
vårdcentral enligt detta program innan remiss utfärdas till
kliniken för Kirurgi och urologi i Nyköping. Patienten ska
uppfylla samtliga kriterier.
ha i minnet att denna mycket stora studie är gjord på patienter som huvudsakligen opererades med metoder som sällan
används idag
En mindre grupp patienter kan inte anpassa sitt ätbeteende
och kommer på olika sätt att försöka öka sitt födointag med
viktuppgång som följd. Det är därför viktigt att identifiera
denna patientgrupp före operation för att minimera riskerna
för onödig kirurgi.
Vilka skall opereras?
Kirurgisk behandling av fetma kan vara aktuell för människor med svår fetma (BMI > 35) och endast när andra
behandlingsförsök inte gett resultat. SBU-rapporten 2002
konstaterade att kirurgisk behandling ger större viktminskning än idag utvärderade icke-kirurgiska metoder.
1. Gastric bypass (GBP) innebär att större delen av magsäcken stängs av med hjälp av en suturmaskin så att reservoarkapaciteten på normalt 1500-2000 ml reduceras till 15-25
ml. Från denna övre magsäcksficka tömmer sig sedan födan
via en öppning (anastomos direkt till tunntarmen, Denna
metod är bäst vetenskapligt dokumenterad och ger också den
största effekten på viktnedgången.
2. Gastric banding (GB). I enstaka utvalda fall kan även
Gastric Banding vara ett alternativ.
Den ovan nämnda laparoskopisk operationsmetod kan göras
med teknik.
En liten övre magsäcksficka förklarar viktnedgången
efter operationen. Vid GBP tillkommer sannolikt även en
neurohumoral faktor och en malabsorption som förklarar att
viktreduktionen vid GBP är något större än vid gastroplastiker. Kirurgisk behandling ger också en bestående viktminskning som förklaras av att operationen modifierar patientens
beteende. Patienten lär sig snabbt hur mycket man kan äta.
Äter man för fort eller för mycket får man ”dumping”,
magsmärtor, obehag, diarré och kräkningar.
Resultat
Två år efter operationen brukar viktnedgången ha stannat av.
Patienten kan ha reducerat sin övervikt med 2/3. Man kan
också se en god effekt på metabola faktorer som blodglukos,
lipidvärden och blodtryck.
Ledvärk i de stora viktbärande lederna minskar men effekten
på nack- och ryggvärk är mera osäker. I stor utsträckning
uppvisar också patienterna ett förbättrat psykiskt välbefinnande, en förbättrad fysisk arbetsförmåga och ett aktivare
fritidsliv.
I SOS-studien har man visat att kirurgi som behandlingsform ger den största hållbara viktnedgången. Man ska dock
20
Kirurgi är reserverad för behandling av grav fetma. (BMI
> 35) De accepterade indikationerna för kirurgi har blivit
mer differentierade. För närvarande pågår en översyn av
indikationerna i hela Sverige för att få enhetliga regler i alla
landsting, vilket gör att indikationerna kan komma att ändras framöver. Likaledes pågick under 2011 ett projekt inom
ramen ” Från bra till bäst” i landstinget Sörmland där hela
vårdkedjan för fetmakirurgi penetrerades för effektivisering.
All slags kirurgi på överviktiga är riskfylld. SOReg –ett nationellt kvalitetsregister)registreras övervägande del av fetmaoperationerna i Sverige. Siffror från 2011 visar att 9 % av de
opererade drabbas av någon form av komplikation de första
30 dagarna postoperativt. Den totala postoperativa mortaliteten var tidigare 0,2 procent men då SOReg samkörde och
jämförde med befolkningsregistret visar det sig att den postoperativa mortaliteten efter obesitaskirurgi nu är 0,5 promille.
Indikationer och kontraindikationer
För att få komma till kirurgiska klinikens mottagning i
Nyköping skall patienten:
• ha ett BMI > 35
• vara 18-60 år (i vissa fall äldre)
• ha varit obes (BMI > 35) i minst 3 år
• ha fått professionellt ledd konservativ behandling utan bestående effekt på vikten, detta innebär viktgrupp, dietist, ev. psykolog och tät läkarkontakt på vårdcentral
• Åtgärder ska ha utförts enligt flödesschema.
• Kopia på kontrakt med patienten samt bilagor 2-6 ska vara ifyllda och sändas in till kirurgen samtidigt som remiss skickas. Det kan ske i form av bilaga till inremiss som kommer att scannas in som inkommande
dokument.
• Standardremiss ska vara ifylld. bilaga 5
• ha eget önskemål om att bli opererad
• vara rökfri / ha blivit informerad om vikten av rökfrihet inför operationen samt vid behov blivit erbjuden
rökslutarstöd under väntetiden fram till operationen.
Vidare skall patienten ej ha:
• psykotisk sjukdom
• pågående missbruk (alkohol, narkotika, läkemedel,
matmissbruk))
• obehandlad cancer eller behandlad cancer med
< 5 års recidivfri uppföljning
• pågående leversjukdom
Alla patienter aktuella för kirurgisk behandling bedöms
och opereras vid Kirurgiska kliniken i Nyköping. Patienten
remitteras dit via EDI, enl. standardremiss i Systeam Cross
eller på remiss som ska innehålla uppgifter om internmedicinsk anamnes (hypertoni, diabetes, astma sömnapnéer och behandling av dessa m.m.), psykosocial anamnes,
tidigare viktreduktionsförsök och resultat samt att
patienten själv har önskemål om kirurgisk behandling. Se
bilaga 6.
En ofullständig remiss återsändes för komplettering. Den
preoperativa utredningen omfattar samma uppgifter och
laboratorieprover som tagits inför det tidigare viktreduktionsprogrammet och får inte vara äldre än 1 år. Glöm inte
uppgift om längd och vikt! Ange tolkbehov.
Före besöket på kirurgmottagningen får patienten i uppdrag
att läsa informationen ”Patientinformation inför överviktskirurgi” som finns på Landstingets externa webb;
www.landstingetsormland.se/ ; skriv övervikt i sökrutan.
Patienten kallas sedan till en gruppföreläsning (ny besök)
med läkare, sjuksköterska, dietist och tidigare opererad
patient. Det andra besöket (återbesök) är individuellt till
läkare och sjuksköterska. Det görs då en bedömning av
patientens lämplighet för kirurgisk behandling. Om det är
lämpligt med en operation sätts patienten upp på väntelista
men om astma , diabetes eller hypertoni ej är välreglerad
måste detta åtgärdas först via primärvården.
Samtliga opererade patienter registreras i ett nationellt
kvalitetsregister benämnt SOReg
Vårdtiden postoperativt är 1-3 dagar och återbesök sker till
sjuksköterska efter 2 veckor och till läkare, sjuksköterska och
dietist efter 8 veckor. Därefter individualiseras återbesöken
beroende på operationsmetod och patientens behov.
GBP-opererade patienter kontrolleras efter 1 och 2 år. Uppföljningen därefter kopplas till patientens vårdcentral / inremitterande, som då årligen ska kontrollera Hb, p-kobolamin,
p-folat, p-järn och p- ferritin. Vid bristtillstånd ska kostanamnes tas, substitution insättas och dietistkontakt initieras.
De opererade patienterna kommer att följas med viktkontroll
efter 1 respektive 2 år och ansvarig för kvalitetssäkringen
blir inremitterande vårdcentral genom respektive FAL och
FAS eller inremitterande läkare och skall ingå i den årliga
rapporten.
Behovet av eventuell bukplastik bedöms av operatören
tidigast 2 år efter operationen och patienten informeras om
detta före operationen. Patienten ska för reduktionsplastik ha
hudbesvär under hudvecket (hänghud på minst 10 cm) samt
ett BMI < 27 och vara rökfria.
Övriga eventuella plastikkirurgiska ingrepp bekostas ej av
landstinget.
21
Organisation av fetmavård i Sörmland
Ett kostnadseffektivt omhändertagande av denna växande
patientgrupp krävs.
Möjlighet till individuell behandling kan komma i fråga i
enstaka patientfall.
Varje vårdcentral bör ha en FAL d.v.s. fetmavårdsansvarig
läkare som ska vara stöd till den personal som bedriver
antingen individuell- eller gruppbehandling för viktreduktion. Den personal som jobbar med fetma kan naturligtvis
även ha uppdrag som kostsamordnare på vårdcentralen inom
Hälsofrämjande landsting.
Personer med BMI > 30 eller > 28 med andra riskfaktorer är
kandidater för viktminskningsprogram.
FAL bör också förmedla ny kunskap till kollegor, sköterskor
och annan berörd personal avseende fetmafrågor. Han/ hon
ska även vara ansvarig för utvärdering av verksamheten!
Vården bör bedrivas i team. Personen = FAS som bedriver
fetmaverksamheten kan vara sjuksköterska ex diabetessköterska eller annan profession med adekvat utbildning.
Sätts patienten dessutom in på viktreducerande farmakologisk behandling är det ytterst viktigt att den får tillräcklig
utbildning avseende livsstil för att behandlingen ska lyckas.
Dessutom ska behandlingen regelbundet följas upp.
För patienter i arbetsför ålder kan Försäkringskassan besluta,
efter ansökan, om ”förebyggande sjukpenning” vilket innebär
att patienten har rätt att vara frånvarande från arbetet utan
karens och får rehabiliteringsersättning via Försäkringskassan.
Därmed belastas inte arbetsgivaren kostnadsmässigt.
Dietist, sjukgymnast samt beteendevetare ska också kopplas
till teamet.
Då behov av internmedicinsk utredning bedöms föreligga av
behandlande läkare, remitteras patienten till Medicinkliniken, endokrinologsektionen. Se flödesschema!
För att upprätthålla kompetensen hos FAL och FAS bör det
hållas återkommande
Fetmabehandlingen bör kvalitetssäkras årligen med registrering i Fetmaregistret av patienter som ingår i viktprogram.
”Fetmaforum”, sammankomster för kompetensutveckling
och erfarenhetsutbyte, där nyheter sedan förs tillbaka till respektive VC. Ansvarig för denna utbildning bör vara arbetsgruppen för obesitasvård, Fetmarådet. (expertgrupp endokrin
inom Läkemedelskommittén)
Mest kostnadseffektivt är gruppverksamhet om 6-8 patienter
som träffas regelbundet för utbildning och diskussioner kring
livsstilsförändringar enligt beteendemodifierande modell.
Viktkontroller och motivationssamtal bör fortsätta åtminstone 1, helst 2 år, på slutet med glesare intervall.
22
Remiss till viktprogram kan skrivas av läkare, sjuksköterska,
distriktssköterska, diabetesköterska, sjukgymnasts,
arbetsterapeut eller beteendevetare.
Remissen bör innehålla uppgifter om:
• Kort anamnes, indikation för att delta, aktuella
mediciner, uppgift om ev. sjukskrivning,
• BMI, midjemått, blodtryck, värden på f-p-glukos,
blodfetter och thyroideastatus inte äldre än 6 månader.
• Remissförfarande enligt gällande rutiner.
Fetmaregistret – en möjlighet
till enkel kvalitetssäkring
Det finns sedan hösten 2007 ett register där de patienter som
ingår i viktprogram i landstinget Sörmlands regi ska, efter
tillstånd av patienten, registreras vid inskrivning, efter 6, 12,
18 och efter 24 månaders behandling. Vid dessa besök registreras längd (första gången) vikt varvid automatisk uträkning
av BMI följer och blodtryck.
Man ska där också ange om behandlingen sker i grupp eller individuellt, om patienten har diabetes eller utvecklar
diabetes under behandlingstiden. Möjlighet finns att ange
grupptillhörighet.
Likaså anger man vid registreringstillfällena den behandling
förutom kost och motion som patienten får ex FaR, läkemedel eller kirurgi eller kombination av flera behandlingsformer.
Årlig redovisning tas fram av respektive vårdcentral. Kan
presenteras vid verksamhetsgenomgång samt vid det årliga
Fetmaforum.
Fetmarådets ordförande har tillgång tillsammans med
systemägaren till rapporter från samtliga vårdcentraler
och dietistmottagningar som registrerar i registret. Ordförande ska 1 gång per år ta fram en sammanställning av
resultat avseende Sörmlands och rapportera tillbaka till
verksamheterna.
Definitioner avseende Fetmaregistret
Gruppbehandling innebär att patienten är inskriven i en
grupp med minst 5 deltagare där gruppträffar är schemalagda
under minst 1 år.
Grupp med mindre än 5 deltagare räknas som individuella
besök.
Individuella besök är besök med 1-4 deltagare. Inga krav på
schemalagt program men bör följa innehållet i gruppbehandlingens program och ska ske under minst 1 år.
Angående behandling:
• Kost och motion är bas i behandlingen och anges därför ej. Övriga behandlingsalternativ anges (Vårdcen tralernas tobaksavvänjare, se respektive vårdcentral.
För flera kan anges)
• Läkemedel = fetmaläkemedel Xenical
• FaR = patienten har fått recept på fysisk aktivitet enl. FYSS.
23
Bilagor
1. Försäkringskassans ”Läkarutlåtande förebyggande behandling/ medicinsk behandling/
medicinsk rehabilitering” Förslag på kontrakt
2. Förslag på motivationsfrågor
3. Information angående viktprogram
4. Motionsregistrering – Aktivitetsdagbok alt 1 och 2
5. Standardremiss för obesitaskirurgi
Bilaga 1.
http://www.forsakringskassan.se/irj/go/km/docs/fk_publishing/Dokument/Blanketter/Blanketter%20sjukvården/7265.pdf
Bilaga 2. Kontrakt
Kontrakt avseende deltagande i fetmagrupp vid Vårdcentralen…………...........................................................…..
Jag är informerad om och förbinder mig att
• delta i överviktsbehandlingen för att jag själv vill det.
• kostnaderna för gruppträffar, eller individuella besök samt arbetsmaterial debiteras.
• delta vid, och komma i tid till, samtliga grupp/enskilda besök om jag inte har giltigt skäl att utebli.
• meddela i så god tid som möjligt min frånvaro till min handledare enligt de anvisningar jag kommer att få.
• förövrigt följa anvisningar från handledarna.
• vid flera återbud eller uteblir utan att meddela mig tre gånger avbryts min behandling.
• under träffarna ska ingen annan än handledare och deltagare närvara.
• det som diskuteras under träffarna behandlas konfidentiellt av deltagare och handledare.
Behandlingen innebär att:
• om jag deltar i gruppbehandling förväntas jag dela med mig till övriga gruppdeltagare av mina erfarenheter och diskussioner.
• Jag får möjlighet att granska mitt eget beteende i förhållande till mat.
• Jag får möjlighet att förändra mat och måltidsvanor.
• Jag får möjlighet att lära mig vikten av fysisk aktivitet och hur jag själv kan påverka den.
• Deltagandet kommer att kräva energi, engagemang och hårt arbete av mig, men jag kommer få stöd i mitt arbete.
……………………………………………...........................
………………………………………….............................
Deltagare
Handledare
Namn:....................................................................................
Födelsedata:...........................................................................
24
Grupp:..................................................................................
Bilaga 3
Motivation
Det krävs att du har motivation att förändra din livsstil.
Viktigt att du även hittar ett bra tillvägagångssätt när din motivation fallerar.
Värdera din motivation från en skala 1-10. 1 betyder att det inte alls är viktigt och
10 som innebär att det är mycket viktigt och att du är säker på att du kan genomföra livsstilsförändringen.
1 2 3 4 5 6 7 Du ska nu även svara ”ja” eller ”nej” på några frågor
1) Kan du tänka dig att ändra dina kostvanor?
Ja
Nej
2) Kan du tänka dig att äta frukost, lunch och
middag varje dag?
Ja
Nej
3) Kan du tänka dig dessutom två planerade mellanmål varje dag?
Ja
Nej
4) Kan du tänka dig minska portionerna?
Ja
Nej
5) Kan du tänka dig avstå exempelvis från snacks, chips och liknande?
Ja
Nej
6) Kan du tänka dig att minska och förändra fettintaget?
Ja
Nej
8 9 10
12) Kan du tänka dig börja MINST motionera 3 dagar per vecka?
Ja
Nej
13) Kan du tänka dig komma på viktkontroll en gång per vecka under 1-2 år?
Ja
Nej
14) Har du stöd i familjen avseende din livsstilsförändring?
Ja
Nej
15) Har du stöd hos släkt och vänner avseende din
livsstilsförändring?
Ja
Nej
16) Har du stöd på jobbet avseende din livsstilsförändring?
Ja
Nej
17) Kan du tänka dig att lägga ner tid och energi på att göra livsstilsförändring?
Ja
Nej
18) Varför vill du påbörja viktprogrammet
– kryssa för de alternativ som passar:
Jag vill själv
□
8) Kan du tänka dig äta mer fiberrikt bröd?
Ja
Nej
Utseende
□
Att familj eller vänner vill
□
9) Kan du tänka dig minska på socker; kaffebröd,
godis och glass?
Ja
Nej
Att försäkringskassan vill
□
Att läkaren/annan sjukvårdspersonal vill
□
Att jag mår dåligt fysiskt
□
10) Kan du tänka dig ändra dina dryckesvanor?
Ja
Nej
Att jag mår dåligt psykiskt
□
Att jag är orolig för ärftliga allvarliga sjukdomar
□
7) Kan du tänka dig äta mer frukt och grönsaker?
Ja
Nej
11) Kan du tänka dig minska din alkoholkonsumtion?
Ja
Nej
25
Bilaga 4
Information angående viktprogram vid vårdcentralen……..................................………
Viktprogram vid vårdcentralen bedrivs antingen individuellt eller i grupp.
Gruppverksamheten består av ett anal gruppträffar som pågår i X timmar per gång utspridda under åtminstone en
12-månadersperiod, ibland längre. Gruppträffarna är tätare planerade i början av programmet och glesas ut över tid.
Syftet med viktprogrammet är att deltagarna får kunskap om kost, motion, eget beteende och hur man gör för att bibehålla
livsstilsförändringar.
Det är viktigt att kunna delta i alla gruppträffar inom programmet.
Om man har förvärvsarbete finns möjlighet att Försäkringskassan kan bevilja ersättning för den tid man är frånvarande från
arbetet för att delta i så kallad ” förebyggande behandling! Deltagarna ansöker själv till Försäkringskassan samt behöver ett
läkarintyg från ansvarig läkare på vårdcentralen. Försäkringskassan avgör sedan om man är berättigad till ersättning.
Som arbetsgivare har man ingen kostnad för den anställdes frånvaro.
……………………………………………...........................
Ort datum
……………………………………………...........................
………………………………………….............................
Namnunderskrift FAL FAS
26
Bilaga 5
Motionsregistrering – Aktivitetsdagbok alt 1
Datum
Aktivitet
Steg / tid
Motionsregistrering alt 2 (Ingela Melin)
Datum
Gång1
Gång2
Gång3
Gång 4
Gång5
Summa
Långsam promenad
Snabb promenad
Gå i trappor
Springa
Cykla
Simma
Gymnastik
Bollspel
Dans
Skid/skridskoåkning
Tungt hushållsarbete
Lätt hushållsarbete
Övrigt
27
Bilaga 6
Standardremiss för obesitaskirurgi
1. Längd
2. Vikt
3. BMI (kriterier >35)
4. Midjeomfång
5. Tobak, rök, snus
6. Alkohol och droganamnes
7. Aktuella mediciner (om ej finns i Systeam Cross)
8. Tidigare bukoperation
9. Allergier
Viktutveckling:
(Beskriv i text)
Ärftlighet,
Vikthistoria
Tidigare försök till viktreduktion
Beskriv insatser inom primärvården gjorda enligt överenskommelse,
samverkansdokument som innefatta viktgrupper, dietisthjälp, kuratorskontakt,
beteendevetare, diabetessköterska, sköterskekontakt mm.
Socialt:
Påverkar vikten följande ( svara med ja eller nej i ruta)
Arbete
Motion och fritid
Socialt umgänge
Familjeliv
Andra sjukdomar: Ja
Nej
Diabetes
□
□
Hypertoni
□
□
Hyperlipidemi
□
□
Hjärta-kärl sjukdomar
□
□
Infertilitet
□
□
Psykisk sjukdom, ät störning
□
□
Sömnapnésyndrom
□
□
Funktionshinder
□
□
Övrigt
28
Referenser
www.fhi.se
Melin Obesitas (Studentlitteratur)
Folkhälsoenkät 2008 FOU-enheten i Sörmland
American Journal of Clinical nutrition 2002/76: 5-76
Scandinavian Journal of Nutrition 2005; 49(2)72-74
Scandinavian Journal of Nutrition;48(2) 103
Svenska näringsrekommendationer 2004 Livsmedelsverket
Arborelius Elisabeth. Varför gör de inte som vi säger?
Terapi och praktik om at påverka människors levnadsvanor (Upjohn, Stockholm 1993)l
Fass www.fass.se
Reynisdottir Signy. Behandling av fetma ur ett evidensbaserat perspektiv(Fetmans dag 2005)
FYSS (Statens Folkhälsoinstitut) www.fyss.se
Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer avseende levnadsvanor 2011
Stahre Lisbeth, Gå ner i vikt med kognitiv terapi (Viva)
Stahre Lisbeth, Kognitiv behandling vid övervikt och hetsätning (Studentlitteratur)
Stahre Lisbeth, Övervikt handlar om känslor (Studentlitteratur)
Parini och Nebiolo Bariatric surgery – Multidisciplinary Approach and Surgical Techniques
Caballero, Tinahones och Cohen ; Diabetes Surgery
SOS-studien – The Swedish Subjects CohortsStudy 2007
Liv och hälsa 2010
Förebyggande åtgärder mot fetma SBU 2004
Läkartidningen; nr 49 2011, volym 108, Accelererande utveckling av obesitaskirurgi
Lista med arbetsmaterial/ litteraturförslag
Nylund, Faskunger ” Det löser sig” (SISU idrottsböcker
Matmedveten ( Roche)
”Alla Hjärtans Bok” Unilever
Goda råd om mat och hälsa ( Livsmedelsverket)
Beteendeförändring Maten (Sanofi Aventis)
Beteendeförändring Motionen (Sanofi Aventis)
Svar om din hälsa kost o motion Landstinget Sörmland)
Maltidsmattet.se
Hälsofrämjande sjukhus och vårdorganisationer www.natverket-nfs.se
29
Flödesschema för fetmaomhändertagande vid VC
BMI > 30
Midjemått
BMI > 28
Män> 102 cm
Kvinnor >88 cm
+ riskfaktorer
Aktuell för viktreduktion – om patienten är motiverad
Anamnes: Status:
1. Viktutveckling
2. Livsstilsfaktorer (matvanor, motion,
alkohol och tobak) Längd
Vikt, BMI
Midjemått
3. Ärftlighet
4. Blodtryck
5. Övriga sjukdomar
EKG
6. Läkemedel
Lab.
fp-glukos, T4/TSH, s-kolesterol, HDL
LDL, s-triglycerider, albumin/kreakvot.
Erbjuda viktprogram livsstilsförändring och ev. farmakologisk behandling enl. fetmarådets rekommendationer
Planerad regelbunden uppföljning i 18 mån. – 2 år
oavsett om farmakologisk behandling används
Dålig framgång + BMI> 35? Uppfyller indikationer för fetmakirurgi?
Ev. remiss till kirurgisk behandling
30
31
Produktion: Hjalmar & Ringö Reklam AB 2012