Tuberkulos
En temaskrift från Hjärt-Lungfonden
Hjärt-Lungfonden är en ideell opolitisk insamlingsorganisation som finansierar huvuddelen av den
fristående forskningen kring hjärt-, kärl- och lungsjukdomar i Sverige. Fonden har inga statliga bidrag
utan är helt beroende av enskilda bidrag från
allmänhet och företag.
ISBN 91-975693-5-6
Box 5413, 114 84 Stockholm
Besöksadress: Biblioteksgatan 29
Tel 08-566 24 200, Fax 08-566 24 229
www.hjart-lungfonden.se
insamlingskonto 90 91 92-7
organisationsnummer 802006-0763
2 Hjärt-Lungfonden KOL
Tuberkulos, eller tbc, är den mest spridda smittsamma infektionssjukdo-
men i världen och skördar miljontals liv varje år. I fattiga länder med eftersatta infrastrukturer och sociala missförhållanden är tbc-problemet fortfarande överväldigande. Kraftfulla, internationellt samordnade insatser
behövs i form av nya läkemedel, effektiva vaccinationsprogram och nya
metoder för att hitta smittbärarna, om tuberkulosen i världen ska bringas
under kontroll.
I Sverige har tuberkulosen varit så gott som försvunnen i flera decennier.
Men på senare år har smittspridningen ökat avsevärt och i dag registreras
nära 600 nya fall om året enligt den senaste statistiken. Många av de sjuka
är dessutom bärare av resistenta och multiresistenta stammar av tuberkelbakterien Mycobacterium Tuberculosis.
Nya krafttag krävs således i kampen mot tbc, också i Sverige. Större satsningar på forskning och information behövs för att den fortfarande goda
beredskapen mot tbc ska kunna bibehållas.
Den här skriften är ett led i det arbetet. Texterna vill ge en samlad bild av
tuberkulosen i Sverige och världen i dag. De olika avsnitten beskriver hur
tuberkelbakterien sprider sig och får fäste i kroppen, hur sjukdomen yttrar
sig och vilka behandlingar som finns att tillgå. Här uppmärksammas också
den senaste forskningen kring tuberkulos.
Dagens kunskap om sjukdomen är inte fullständig och det behövs ständigt nya satsningar på forskning, inte minst genom allmänna insamlingar
från engagerade människor.
Hjärt-Lungfonden har ett långvarigt och gediget engagemang i att stödja
kampen mot tuberkulos. Engagemanget sträcker sig tillbaka till början av
förra seklet, då tbc-situationen i Sverige var jämförbar med den i fattiga
länder i dag. Omkring hälften av alla dödsfall i åldersgruppen 15 – 40 år berodde på tbc.
I februari 1904 bildades Svenska Nationalföreningen mot Tuberkulos,
som sedermera bytte namn till Svenska Nationalföreningen mot Hjärt- och
Lungsjukdomar, Hjärt-Lungfonden. w
Innehåll
6
10
14
18
20
24
30
Lungorna
Tuberkulos
Symptom och diagnos
Behandling
Riskfaktorer
Allmänfarlig sjukdom
Forskning
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 3
Verksamheten började med ett upprop till svenska nationen undertecknat av dåvarande kronprinsen, sedermera kung Gustaf V, och alla Sveriges
lungläkare. Uppropet vädjade till allmänheten att delta i kampen mot tuberkulosen genom att lämna bidrag till forskning och sjukvård. Pengarna
skulle användas till fler vårdplatser för att bota tuberkulossjuka, bättre
möjligheter att isolera kroniska smittbärare, inrättandet av särskilda lungsjukhus och dispensärer, men också till åtgärder mot social misär som underlättade sjukdomsspridningen.
Hjärt-Lungfonden är fortfarande engagerad i kampen mot tbc genom att
finansiera hela eller delar av olika forskningsprojekt. Huvuddelen av fondens verksamhet inriktar sig dock numera på att stödja forskningen kring
hjärtkärlsjukdomar – den sjukdomsgrupp som ligger bakom hälften av alla
dödsfall i Sverige i dag.
Drygt hundra år efter krafttaget mot tuberkulos står Hjärt-Lungfonden
bakom ett nytt nationellt upprop. Den här gången gäller det vädjan om
stöd till kampen mot hjärt-kärlsjukdomar.
Tuberkulos i Sverige
1940 - 2005
300
Antal per 100 000
250
200
150
100
50
0
1940
1950
1960
1970
1980
1990
Antalet insjuknade i tuberkulos i Sverige har sjunkit
dramatiskt under 1900-talet, inte minst tack vare
Hjärt-Lungfondens kamp mot det som för bara 100
år sedan var en utbredd folksjukdom.
4 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
2000
2010
LUNGORNA
Så fungerar lungorna
Lungorna är våra andningsorgan. De har till uppgift att
ombesörja gasutbytet i kroppen genom att förmedla syrgas
från luften till blodet, och koldioxid från blodet till luften.
Lungorna finns i brösthålan i var sin lungsäck. De liknar
koner, med spetsarna uppåt och baserna vilande mot mellangärdet, gränsmuskeln mot bukhålan. Lungorna är uppdelade i lober som i sin tur består av mindre segment. Varje lob
utgör en enhet och har separata förgreningar av luftrör och
blodkärl.
Lungvävnadens uppbyggnad är sådan att den skapar största möjliga kontaktyta för gasutbytet mellan luft och blod.
Inandningsluften kommer in i lungorna via luftrören som
kallas bronker. Luftstrupen delar sig i två huvudbronker
som går till vardera lungan och delar sedan upp sig trädlikt i
allt tunnare bronker, allt längre in i lungvävnaden.
De grövre bronkerna är uppbyggda ytterst av ringar
eller bågar av brosk som i samverkan med bronkmuskulaturen ger nödvändig stabilitet. Bronkernas insida täcks i
huvudsak av epitelceller (ett ytligt cellskikt). Men där finns
också slemproducerande celler omgivna av celler försedda
med fina flimmerhår, cilier. Flimmerhårens funktion är att
ständigt rensa luftrören genom att transportera slemmet
uppåt mot struphuvudet och svalget där det kan sväljas ned.
Slemmet för med sig främmande partiklar som kommit in i
luftvägarna.
De tunnaste bronkgrenarna är mindre än 2 millimeter och
kallas bronkioler. De saknar brosk och avslutas i ”klasar”
med lungblåsor, alveolerna. En vuxen människa har omkring
300 miljoner alveoler, och det är i dessa som gasutbytet sker.
6 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
Luftstrupe
Huvudbronker
Bronkioler
Alveoler
Blod från hjärtat
Blod till hjärtat
Lungkapillärer
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 7
Lungblåsorna är omgivna av ett tätt nätverk av lungkapillärer, hårfina blodkärl med tunna väggar som leder blodet förbi
alveolernas tunna membran. Här tar blodet upp syre från inandningsluften och avger samtidigt det koldioxid som bildats
vid ämnesomsättningen i kroppens celler.
Blodet som ska syresättas passerar lungorna genom ”lilla
kretsloppet”. Syrefattigt blod med hög koldioxidhalt strömmar från höger hjärtkammare in i lungartären som följer
luftrörens förgreningar ut mot lungkapillärerna kring alveolerna. Där avger blodet koldioxiden och tar upp syre från inandningsluften. Det syresatta blodet lämnar lungorna via
lungvenerna som leder till hjärtats vänstra förmak. Blodet
fortsätter därifrån till vänster kammare som via stora
kroppspulsådern, aorta, pumpar ut det i kroppen. Lungornas eget behov av syrerikt blod säkras via bronkialartärer
från aorta.
I området mellan lungorna, där huvudbronkerna och de
stora blodkärlen går in, finns också lymfbanor och lymfkörtlar som samlar upp och fördelar lymfa från och till
lymfbanorna. Lymfa är ett annat ord för lymfvätska eller
vävnadsvätska, den del av blodplasmat som har passerat
kapillärernas kärlväggar efter att ha givit näring åt vävnadscellerna och tagit upp deras avfallsprodukter.
Lungorna saknar känsel- eller smärtnerver. Däremot
finns nerver som kan utlösa hostreflex vid retning. Bronkerna kan vidgas genom nervimpulser och det sker i första
hand genom inverkan av adrenalin, ett hormon från binjurarna som förs till lungorna med blodet.
8 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
TUBERKULOS
När bakterierna får fäste
Tuberkulos, eller tbc, är en smittsam infektionssjukdom
som angriper lungor och andra organ hos människor och
djur. Hos människan drabbas främst lungorna. Sjukdomen
orsakas av Mycobakterium tuberculosis, en gracil, stavformad bakterie som är svår att upptäcka i mikroskop utan
speciella färgningstekniker.
Tbc har hemsökt människan sedan stenåldern men sambandet mellan tuberkelbakterien och sjukdomen fastställdes
först 1882 av den tyske läkaren och bakteriologen Robert
Koch. Hans upptäckt belönades med Nobelpriset i medicin
1905.
Tuberkelbakterien är släkt med leprabakterien och ett
60-tal andra arter av ”atypiska mykobakterier”. De flesta
är helt ofarliga för människor med normalt immunförsvar.
Tbc smittar främst via andningsvägarna. Sjukdomen
sprids lättast när personer med obehandlad lung-tbc hostar
10 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
eller nyser. Tuberkelbakterierna finns i den aerosol (små vattendroppar med någon tusendels millimeter i diameter) som
kommer ut i luften från den tbc-sjuke. Varje liten vattendroppe kan innehålla 1-3 tuberkelbakterier, och dropparna i
aerosolen är precis lagom stora för att nå ända ner till lungblåsorna hos den som råkar andas in dem. Det räcker att ett
fåtal bakterier kommer in i lungorna för att en lokal infektion, kallad primärinfektion, ska uppstå efter 3-12 veckor.
Bakterierna som den sjuke hostar eller nyser ut kan hålla
sig levande i luften i upp till två timmar. De dör av solljus
och luftdrag, men i mörk och fuktig miljö kan smittämnet
överleva längre, ibland i månader. Smittrisken ökar vid
trångboddhet, dålig ventilation och mörker.
Tbc-infektionen kan få fäste var som helst i lungorna.
Men inandade bakterier kan också angripa lymfkörtlarna
och halsmandlarna. Om smittan kommer in i kroppen via
mat och dryck infekteras tarmarna först, medan bakterier
som kommer in i blodet sprids via blodbanan.
En tuberkulös primärinfektion i lungorna är en begränsad infektion i lungvävnaden och i angränsande lymfkörtlar.
I nio fall av tio läker den ut av sig själv. Tuberkelbalterierna
som når lymfkörtlarna i lungan bekämpas av vita blodkroppar från kroppens immunförsvar. Den kampen lämnar
typiska spår efter sig i form av en hård ärrvävnad just på de
ställen där primärinfektionen inträffat. Sådana förhårdnader kallas tuberkler (från latinets tuberculus, liten knöl)
och har också givit namn åt sjukdomen.
Bara en på tio insjuknar
Bara10 procent av dem som smittas utvecklar tbc. Sjukdomen bryter vanligen ut inom två år efter smittotillfället, men
ibland långt senare, kanske efter flera decennier. Den varierar i förlopp och smittsamhet från person till person.
Vid så kallad öppen lungtuberkulos bildas väldigt många
bakterier. Det beror på att infektionen som fått fäste i lungvävnaden bildar hålrum av olika storlekar, så kallade kaverner som innehåller miljarder tuberkelbakterier. Kavernerna
är öppna mot luftrören, vilket ger bakterierna mycket syre
och följaktligen goda villkor för kraftig tillväxt.
Personer med öppen tbc är mycket smittsamma. I regel
räcker det med en titt i mikroskopet för att bekräfta detta.
Upphostningsprov från patienter med öppen tbc vimlar av
tuberkelbakterier.
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 11
TUBERKULOS
Sluten tbc, å andra sidan, är svårare att bekräfta. I sådana
fall förekommer inga hålrum med bakteriehärdar i lungvävnaden. Upphostningarna innehåller för få bakterier för att
de skulle kunna upptäckas direkt i mikroskop. Tuberkelbakterierna måste i stället odlas fram i laboratoriet under flera
veckor. Tuberkelbakterierna delar sig nämligen endast var
tjugonde timme, alltså sextio gånger långsammare än till
exempel tarmbakterier.
Sluten lungtuberkulos är inte lika smittsam och ännu inte
lika allvarlig som den öppna varianten av sjukdomen. Men
patienter med sluten tbc måste också behandlas för att eliminera risken att deras sjukdom övergår i öppen tbc.
I de fall då tuberkelbakterierna får ordentligt fäste kan de
spridas med blodet till andra delar av lungan. Ett stort antal
små infektionshärdar bildas på många ställen i lungorna
och runtom i kroppen, vilket medför svåra symptom för patienten i form av allmänpåverkan, hög feber och envis hosta.
Tillståndet kallas miliartuberkulos och kräver medicinering
i större doser och under längre tid.
När tbc-bakterierna sprider sig från lungornas tuberkulösa härdar till lungsäcken drabbas patienten av en tuberkulös
lungsäcksinflammation (pleurit).
Bakterier som når hjärnhinnorna orsakar tuberkulös
hjärnhinneinflammation (meningit) som är den allvarligaste
formen av tbc. Patienterna insjuknar under flera dagar med
feber, tilltagande huvudvärk, psykiska symptom och medvetandesänkning. Tillståndet är särskilt svårbehandlat och
för vissa patientgrupper extra känsliga för tbc, till exempel
spädbarn, kan tuberkulös meningit vara livshotande.
En tbc-infektion behöver inte alltid ta vägen via lungorna
för att få fäste i kroppen. Så gott som alla organ, från lymfkörtlar, tarmar, bukhinnor och skelett till njure, binjure,
bitestikel och hud, kan angripas av tbc, också direkt, genom
smitta på mindre vanliga sätt. Människor kan till exempel få
i sig tuberkelbakterier via mat eller dryck, eller direkt i
blodet genom exempelvis infekterade injektionsnålar.
Lymfkörteltuberkulos drabbar främst halsens lymfkörtlar
och halsmandlarna. Något ovanligare i Sverige är tuberkuloshärdar i skelett och leder, som kan förekomma var som
helst i kroppen men oftast finns i kotorna i ryggraden.
Symptomen varierar och beror på vilken led eller vilket ben
som drabbas.
När ryggraden infekteras av tuberkelbakterier kan en kall
12 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
abscess uppkomma. Det är en varhärd som varken är inflammerad eller gör ont, men kan förflytta sig nedåt längs
ryggraden. I vissa fall bildas en kanal från abscessen till huden, där det uppkommer ett sår som ger ifrån sig var innehållande stora mängder tuberkelbakterier.
Tuberkulos i huden kan sprida sig långsamt som en rödbrun förändring, oftast i ansiktsregionen hos den sjuke.
Den kan också yttra sig som ställen med förtjockningar eller
mörk missfärgning av huden.
Vid njurtuberkulos infekteras själva njurarna eller urinvägarna. Hos män infekteras ibland prostata eller bitestiklar i
samband med sådan tbc-infektion.
Lung-tbc är vanligast
Enligt Smittskyddsinstitutets statistik från 2005 är lungtuberkulos, som även kallas lungsot, fortfarande den dominerande tbc-formen i Sverige. 65 procent av de sjuka, 356
patienter, hade tbc i lungan. Näst vanligast är tbc i lymfkörtlar (126 fall år 2005) och på tredje plats kommer lungsäckstuberkulos (52 fall år 2005) .
Ett vanligt sätt att insjukna i tbc i Sverige är att en så kalllad latent tbc som en person har levt med i många år övergår
i klinisk sjukdom. Tuberkelbakterier som har levt kvar i patientens till synes utläkta tbc-härdar från en primärinfektion
aktiveras och formar nya härdar i lungorna.
Latent tbc uppkommer i regel i samband med att kroppens immunförsvar besegrar en primärinfektion av tbc och
bildar tuberkler i lymfkörtlarna. Där kan tbc-bakterier
kapsla in sig och ”sova” i många år utan att vare sig ge
symptom eller vara smittsamma. Men en latent tbc medför
livslång tbc-risk. Ungefär 90 procent av de latent infekterade
får ingen tbc, och märker kanske inte ens att de är bärare av
bakterien. Hos de övriga kan den slumrande tuberkelbakterien reaktiveras och orsaka tbc inom några år – eller efter
flera decennier.
Tbc-smittan sprids främst genom personer med öppen
lungtuberkulos. Sluten tbc och tbc i andra organ än lungan
är inte särskilt smittsamma. Det beror på att tuberkelbakterierna sprids i mycket mindre omfattning än vid öppen lungtuberkulos. För spädbarn, som är särskilt känsliga för tbc,
kan däremot också en primärinfektion vara livsfarlig, då
tuberkelbakterierna snabbt kan sprida sig i hela kroppen.
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 13
SYMPTOM OCH DIAGNOS
En envis hosta
När tbc drabbar lungorna, vilket är vanligast, får den sjuke
ofta en envis hosta och upphostningar under flera veckor.
Patienten kan ha ont i bröstet och det kan också komma
blod i upphostningarna. Ibland händer det att lungtuberkulos i tidigt skede är helt symptomfri trots tydliga spår av
sjukdomen i lungorna. Lungförändringarna upptäcks i sådana fall vid rutinmässig lungröngen.
Vid tbc i lungor eller andra organ är det vanligt att den
som blir sjuk känner sig svag, allmänt hängig, trött och aptitlös. Många tuberkulospatienter blir allt magrare och kan
få måttlig men långdragen feber och nattsvettningar. Vid
miliartuberkulos är symptomen med allmänpåverkan och
feber särskilt tydliga.
Tbc i lymfkörtlarna märks vanligen genom förstorade,
oömma körtlar, främst på halsen. Körtlarna växer långsamt
och ibland kan det gå hål på huden och var komma ut.
Tuberkuloshärdar i skelettet och leder ger symptom på de
ställen där de råkar förekomma: i knän, höfter eller ryggkotor. Tbc i ryggraden medför varierande symptom beroende
på vilken led eller vilket ben som drabbas. Smärtor är vanliga
och tbc-angreppet kan också ge en typisk puckel på ryggen.
14 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
Bakteriologiska prover
Misstänkta fall av lungtuberkulos brukar remitteras till
specialister på lungklinik eller infektionsklinik. Där fastställs
eller utesluts diagnosen tbc genom en rad undersökningar.
Först och främst görs en grundlig genomgång av patientens sjukdomshistoria och eventuella tidigare röntgenbilder.
Därefter genomförs en lungröntgenundersökning. På röntgenbilder av lungorna är det ofta lätt att upptäcka typiska,
sjukliga förändringar i lungvävnaden som kan bero på tbc.
Om inga sådana förändringar syns har patienten troligen
inte lungtuberkulos.
Om lungröntgen visar misstänkta förändringar tar läkarna ytterligare prover. Ibland tas dessa prover för säkerhets
skull även om röntgenbilden är normal.
Patienten får hosta upp slem i en burk och innehållet i
upphostningsprovet skickas till laboratoriet. Där undersöks
provet dels direkt i mikroskop, dels genom odling av eventuella tuberkelbakterier.
Vid den mikroskopiska undersökningen försöker man
bekräfta förekomsten av tuberkelbakterierna. Dessa framträder tydligt som små stavformade stukturer, ungefär tre
tusendels millimeter långa och knappt en halv tusendels
millimeter breda. Bakterierna är synliga tack vare en speciell
färgningsteknik i laboratoriet.
Om ett upphostningsprov innehåller tillräckligt många
tuberkelbakterier för att de ska kunna upptäckas direkt i
mikroskop, kan man vara säker på att patienten som lämnat
provet är tbc-sjuk och smittsam.
Bronkoskopi är ett annat sätt att ta prov från luftrören för
mikroskopi och bakterieodling. Det görs hos patienter som
har torrare hosta och sämre förutsättning att lämna upphostningsprov. Bronkoskopi görs under lokalbedövning.
Ett tunt, böjligt instrument förs ner i lungorna genom näsan
eller munnen. Läkaren kan undersöka luftrörens insidor
och ta prover.
Bakterieodling tar tid
Bakterieodling från tbc-misstänkta görs alltid i Sverige, även
i de fall då undersökningen i mikroskop redan bekräftat
förekomsten av mykobakterier.
Man vill fastställa att det säkert rör sig om tuberkelbakterier och inte om någon släkting inom mykobakteriernas stora familj. Odlingen kan också visa om bakterierna man har
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 15
SYMPTOM OCH DIAGNOS
hittat är resistenta mot ett eller flera av de läkemedel som
vanligen används för att behandla tbc.
Vid tbc utanför lungorna ställs diagnosen genom att
tuberkelbakterierna påvisas genom odling, till exempel i
ledvätska eller i vävnadsprover. Bentuberkulos syns också
på röntgenbilder.
Nackdelen med bakterieodling är att det tar upp till sju
veckor innan man får det slutgiltiga odlingssvaret. Först då
kan man avgöra säkert vilken typ av mykobakterie som
finns i ett prov, och vilka läkemedel som fortfarande är verksamma mot den. Långsamheten beror på tuberkelbakteriernas mycket långsamma tillväxt.
Tuberkulintest (som också kallas Mantoux-test eller
PPD-hudtest) är en vanlig metod att tillgripa när man vill
undersöka om en person är infekterad med tbc. Testet används också för att undvika vaccinering mot tbc (BCGvaccinering) av individer som redan är infekterade med
tuberkelbakterier.
Tuberkulintest görs genom att en liten mängd vätska, tuberkelin, sprutas in i huden på underarmen. Tuberkelinet
innehåller ett antal av tuberkelbakteriens proteiner och kan
avslöja om kroppen redan har ett visst immunförsvar mot
tbc. En sådan ”positiv” reaktion på testet kommer i regel tre
dagar efter PPD-sprutan. En liten upphöjning och förhårdnad visar sig på huden, och om dess diameter överskrider
sex millimeter är det ett tecken på att individen är infekterad
av tuberkelbakterier eller närbesläktade så kallade atypiska
mykobakterier.
Reaktionen på testet blir positiv oavsett om den som testas är infekterad men inte sjuk (latent tbc), eller om det redan pågår en aktiv tbc-sjukdom med tydliga symptom. I det
senare fallet visar dock tuberkelinprovet kraftigare utslag i
huden. Provsvaret blir positivt också personer som vaccinerats mot tbc, liksom hos dem som varit utsatta för andra,
mindre farliga mykobakterier, släktingar till tbc-bakterien.
Det är också vanligt att personer som är sjuka i andra
sjukdomar, exempelvis aids, testar ”falskt negativt” på ett
tuberkulintest trots att de är infekterade av tbc-bakterien.
Snabbare test på molekylnivå
Tuberkulintestet ger inte utslag förrän fyra till sex veckor
efter det att en person blivit smittad med tbc. Därför har
man sedan en tid börjat använda tillförlitligare metoder vid
16 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
diagnostik av infektion med tuberkelbakterier.
Vid diagnos av misstänkt tbc gör man inte bara mikroskopi och bakterieodling, utan ofta också PCR (polymeraskedjereaktionen), en metod som går ut på DNA-kopiering.
PCR masskopierar arvsmassan hos den mykobakterie som
smittat en individ. Mätbara mängder DNA från smittämnet
gör det möjligt att med stor säkerhet bestämma vilken bakterie som orsakat infektionen. Den stora fördelen med PCR
är att det bara tar ett till två dygn att få resultatet. Det kan i
vissa fall rädda liv, framför allt hos små barn med tuberkulös hjärnhinneinflammation som måste ha behandling
snabbt. Däremot kan PCR inte skilja på levande och döda
bakterier.
En annan DNA-baserad metod som blir allt viktigare i
identifieringen av de bakteriestammar som svarar för en tbcsmitta är RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism). Genom att påvisa och registrera olikheter i bakteriernas arvsmassa kan man med hjälp av RFLP tydligt särskilja
olika bakteriestammar från varandra.
Därigenom kan man bland annat avgöra om en person
har återinsjuknat i tbc därför att den ursprungliga behandlingen inte helt lyckades slå ut den gamla bakteriestammen,
eller om patienten smittats på nytt med en ny bakteriestam,
och i så fall med vilka resistensegenskaper.
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 17
BEHANDLING
Långvarig medicinering
Tbc som upptäcks i tid kan nästan alltid botas med hjälp av
läkemedel. Alla som är smittade behöver inte behandlas,
bara de som visar tecken på sjukdom.
Patienter med smittsam tbc måste inte läggas in på sjukhus. Hela behandlingen kan genomföras i öppenvård förutsatt att patienten är samarbetsvillig och inte har andra sjukdomar som kräver vård på sjukhus.
Tbc behandlas framför allt med antibiotika. Det gäller såväl lungtuberkulos som tbc i andra delar av kroppen. Det är
nödvändigt att kombinera två eller flera läkemedel för att
minska risken för att bakterierna utvecklar resistens, det vill
säga motståndskraft mot de vanligaste tbc-läkemedlen.
Patienten börjar sin behandling med läkemedlen isoniazid
och rifampicin i kombination. För ännu effektivare terapi
läggs pyrazinamid till som tredje medel under de två första
behandlingsmånaderna. I väntan på svar från bakterieodlingen och på besked om resistens får patienterna även
etambutol. Terapin blir då så effektiv att den totala behandlingstiden kan förkortas från tolv till sex månader.
Läkemedlen mot tbc tas i de flesta fall i tablettform vid ett
enda tillfälle dagligen. Det är av största vikt att den sjuke tar
sina mediciner under minst sex månader. Den som får rätt
behandling och sköter sin medicinering blir med största sannolikhet smittfri, oftast redan efter två veckor, och så småningom botad.
Risken för att utveckla resistent tbc ökar hos den som avbryter behandlingen för tidigt eller tar sina mediciner oregelbundet. Behandlingen av resistenta bakterier är besvärlig
och dyr, och omfattar ännu fler preparat.
Socialstyrelsens nya vårdprogram mot tbc i Sverige förordar en strängare övervakning av att patienternas följsamhet i
18 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
den föreskrivna behandlingen. Införandet av ett sådant behandlingsstöd har ansetts nödvändigt sedan ett fåtal dödsfall i tbc inträffat nyligen i Sverige, då patienterna inte har
tagit sina mediciner. Behandlingsstödet motiveras också av
ökningen i antalet tbc-fall i Sverige och av hotet från bakteriestammars benägenhet att utveckla resistens.
Behandlingsstödet omfattar dels grundlig information till
patienten, dels ”direkt observerad terapi”, DOT. I början av
en tbc-behandling informeras alla patienter noggrant om
sjukdomen och smittspridningen, men också om vikten av
regelbunden medicinering. DOT innebär att patienten sväljer sina mediciner under övervakning, särskilt i början av
behandlingen. Därefter kan läkemedlen ges i dosett för varje
vecka. I öppenvård kontrolleras patienter med pågående
behandling minst varannan månad. Sjukvården uppmärksammar särskilt patienterna som missköter kontrollerna,
till exempel genom uppsökande verksamhet.
Alla tbc-patienter som är smittsamma är skyldiga att
underkasta sig behandling, enligt smittskyddslagen.
Den som behandlas för tbc är sjukskriven bara
under en kortare period i början av behandlingen.
Under resten av tiden kan de flesta leva normalt.
För den som har skött sin medicinering är
risken för återinsjuknande mycket liten.
Behandlingseffekten är mycket god även
hos patienter med hiv-smitta eller aids.
I de fall där läkemedel inte hjälper mot
tuberkulosen finns alltid speciella omständigheter. Patienten kanske inte tar sin medicin eller inte tål den. Till exempel
kan behandling med isoniazid, rifampicin
och pyrazinamid hos en del personer framkalla biverkningar i levern, och hos vissa personer som får
etambutol kan synen och färgsinnet påverkas tillfälligt.
Läkemedel fungerar också dåligt när bakterierna
är resistenta eller när tuberkulosen är alltför långt
framskriden. Vissa patienter kan ha ett kraftigt
försvagat immunförsvar på grund av andra
sjukdomar eller annan läkemedelsbehandling.
I vissa fall kan patienter med tbc vara hjälpta av
operation. Vid sådana ingrepp avlägsnar kirurgerna
skadade lungdelar, vilket minskar bakteriebördan
för patienten.
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 19
RISKFAKTORER
Låg risk för tbc hos svenskfödda
Tbc är ett av världens viktigaste folkhälsoproblem. Världshälsoorganisationen WHO räknar med att omkring en
tredjedel av jordens befolkning, cirka 2 miljarder människor, är smittade av tuberkelbakterien, utan att vara sjuka.
Nästan varannan flykting i världen bär också på symptomfri latent tbc.
Varje år insjuknar ungefär tio miljoner människor i tbc
världen över – fler än hela Sveriges befolkning. Antalet
dödsfall till följd av tbc uppgår till tre miljoner årligen.
Situationen är särskilt allvarlig i Afrika, Asien, Latinamerika och Östeuropa, samt i de nya stater som tillkom inom
det forna Sovjetunionens område. Åtta av tio tbc-patienter
bor i Afrika söder om Sahara. Det globala problemet förvärras av spridningen av hiv och en ökande förekomst av behandlingsresistent tbc. Totalt beräknas 50 miljoner människor i världen vara smittade med någon av tuberkelbakteriens
resistenta stammar.
Förekomsten av tbc har ett tydligt samband med utvecklingsnivå och välstånd i ett land. Undernäring, trångboddhet
och bristande hygien är riskfaktorer som underlättar sjukdomsspridningen, konsumtion av opastöriserade mjölkprodukter likaså.
Tbc var vanligt också i Sverige under 1900-talets förra
hälft. Ännu år 1940 insjuknade cirka 20 000 svenskar i tbc,
och antalet dödsfall uppgick till nästan 5000 per år.
Under decennierna därefter har tbc-förekomsten sjunkit
till som lägst 410 fall under 2002. Sverige är i dag ett av de
länder i världen som har lägsta antalet tbc-fall i förhållande
20 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
TBC i Sverige, ursprungsländer
200
2004
2005
150
100
Latinamerika
Afrika
Asien
0
Övriga
Europa
50
Sverige
Antal per 100 000
till folkmängden, även om antalet nya tuberkulosfall under
de senaste två åren har ökat markant: från 410 rapporterade
nyinsjuknanden under 2003, och 463 under 2004, till 575 nya
tbc-fall under 2005 – en 40-procentig ökning.
Enligt Smittskyddsinstitutets statistik för år 2005 ökade
tbc i 13 av 21 landsting i Sverige och de nya fallen observerades bland både män och kvinnor, såväl svenskfödda som
utrikesfödda. Ökningen var störst bland förskolebarn och
i åldersgruppen 25-44 år.
Nästan var tionde patient (43 individer eller 9,6 procent
av 450 personer hos vilka bakterieodling bekräftade tbcsmittan) var infekterade med bakterier resistenta mot läkemedlet isoniazid. Hos fyra patienter visade bakteriestammarna multiresistens mot två vanliga läkemedel samtidigt,
isoniazid och rifampicin.
Hos 19 av de 43 patienterna med resistent tbc visade sig
tuberkelbakterierna vara genetiskt identiska. Bakterierna
tillhör samma stam som under tiden 1996-2005 har påvisats
hos totalt 98 tuberkulospatienter, de flesta i Stockholmsområdet.
Smittskyddsinstitutets rapportering om tbc-läget i Sverige
för tiden 2003-2005 visar att en viss smittspridning förekommer. Det sker främst inom de kända riskgrupperna, till exempel i mer eller mindre isolerade etniska grupper. Smittspridning från utlandsfödda till svenskfödda tycks inte
förekomma i nämnvärd omfattning. Däremot kan det finnas
ökad risk för smittspridning på sjukhus och andra institutioner till särskilt mottagliga individer, till exempel spädbarn
och personer med nedsatt immunförsvar.
Ungefär två av tre som drabbas av tbc i Sverige är födda i
utlandet och de kommer oftast från länder där tbc är vanligt
förekommande. Antalet tuberkulossjuka med ursprung från
Afrika och Asien ökade mellan 2003 och 2005.
De flesta invandrare som har eller får tbc i Sverige är i åldersgruppen 18-44 år. Det överensstämmer med den globala
åldersfördelningen bland de sjuka.
Infödda svenskar som drabbas av tbc i dag är däremot
oftast över 65 år gamla. I många fall smittades de av tbc i
Sverige redan i början eller i mitten av 1900-talet. De har levt
i decennier utan symptom på infektion, med tuberkelbakterierna liggande latent i lungor, lymfkörtlar, hjärnhinnor och
andra organ. Sjukdomen bryter ut hos dem först när de är
gamla med immunförsvaret försvagat av ålder.
De flesta som insjuknar i tuberkulos i Sverige har sina ursprung
i andra länder. De svenskar
som insjuknar är ofta äldre som
smittats i sin ungdom. Smittan
har legat vilande i flera decennier och sjukdomen bryter ut
först när immunförsvaret är
försvagat på grund av hög ålder.
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 21
RISKFAKTORER
Riskfaktorer för tbc
En rad faktorer kan öka risken för en individ att insjukna i tbc.
Risken är förhöjd för personer som i stor utsträckning varit utsatta för smitta, till exempel genom att någon i familjen
eller i den närmaste umgängeskretsen har eller tidigare haft
öppen tbc. Uppväxt eller längre vistelse i ett land där tbc är
vanligt förekommande ger också högre risk, liksom tidigare
genomgången tbc.
Tbc-risken är högre även för personer som rör sig i miljöer där den statistiska risken att bli sjuk i tbc är högre än på
annat håll. Det gäller till exempel barn vars föräldrar eller
annan nära kontakt i hushållet kommer från ett land med
hög tbc-förekomst, men också vissa yrkesgrupper inom
sjukvård och omsorg, laboratoriearbete, obduktionsverksamhet och flyktingmottagning.
Risken för insjuknande i tbc är större också för individer
vars ålder eller hälsotillstånd gör dem mindre kapabla att
bekämpa en eventuell infektion. Den gruppen omfattar
spädbarn och åldringar vars immunförsvar inte fungerar
fullt ut och, på samma grunder, socialt missgynnade personer utsatta för undernäring, trångboddhet, missbruk av
alkohol eller narkotika.
Andra parallella sjukdomar som försvagar kroppen underlättar också för en eventuell tbc att bryta ut.
Hiv-smittade är särskilt utsatta, eftersom virusinfektionen hos dem angriper mer och mer specialcellerna i immunförsvaret som spelar en särskilt viktig roll i kroppens bekämpning av mykobakterier.
Barn som exponeras för tuberkelbakterier samtidigt som
de har mässlingen eller kikhosta löper också högre risk att
insjukna i tbc.
Det finns en rad andra sjukdomar som försvagar immunförsvaret och gör den sjuke sårbarare vid en eventuell tbcsmitta: diabetes, kronisk lungsjukdom, silikos (stendammlunga), elakartad blodsjukdom eller annan cancer, tidigare
mag-tarmkirurgi och njursjukdom.
Vissa läkemedel som verkar genom att undertrycka immunförsvaret ökar också risken för insjuknande genom att
få latent tbc att vakna till liv. Cellgifter mot tumörer, kortison mot reumatism och immunsuppressiv terapi efter organtransplantation är några sådana behandlingar.
Svår reumatism och svåra inflammatoriska tarmsjukdomar behandlas sedan en tid med läkemedel som motverkar
22 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
TNF-alfa, ett cellprotein som verkar fylla flera funktioner i
såväl infektionsförsvaret som tumörförsvaret. Medicinerna
som hämmar TNF-alfa har i regel god effekt på sjukdomarna men kan kopplas till en viktig biverkan: de kan återuppväcka latent tbc hos tidigare smittade patienter med svårartade fall av öppen tbc som följd.
En annan riskfaktor för förvärrad sjukdomsbild och död
i tbc är den lägre beredskap som kan finnas i ett samhälle
där tbc är en sällsynt sjukdom, som till exempel i Sverige.
Bristande kunskap bland läkarna om tbc kan leda till att diagnos och behandling av sjukdomen fördröjs, vilket i sin tur
kan leda till ökad smittspridning eller allvarligare sjukdomsförlopp, exempelvis hjärnhinneinflammation orsakad av
tuberkelbakterier. Under det senaste året har bland annat
rapporterats om smittspridning både på daghem (från vuxna
till barn) och i skolmiljö (från vuxna till skolelever eller mellan skolbarn).
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 23
ALLMÄNFARLIG SJUKDOM
Så arbetar myndigheterna
Strategin för att förebygga och bekämpa tbc är likartad i
alla länder där tbc förekommer som folksjukdom. Förutom
en allmän strävan att höja levnadsstandard och kunskapsnivå hos befolkningen försöker myndigheterna tillämpa enkla
och säkra metoder för att hitta alla tbc-sjuka som smittar
men som ännu inte fått behandling. Målsättningen är att ge
alla sådana personer en effektiv läkemedelsbehandling, och
att kontrollera att patienterna följer behandlingen under tillräckligt lång tid för att bli smittfria.
Tbc är en relativt sett ovanlig sjukdom i Sverige. I den
yngre svenskfödda befolkningen är tbc mycket ovanlig. Flest
fall inträffar bland äldre och bland utrikesfödda personer.
Det är angeläget att hålla tuberkulosdiagnosen i åtanke vid
långvarig hosta och/ eller andra oklara sjukdomssymptom,
speciellt hos individer som kan ha varit utsatta för smitta
tidigare i Sverige, till exempel vid arbete inom sjukvård, eller
efter vistelse/uppväxt i land där tbc är vanligt.
Icke desto mindre dör människor i Sverige fortfarande
av tbc. Under 1990-talet avled cirka 40 personer om året.
Hos ett tiotal av dessa upptäcktes sjukdomen inte förrän
efter döden.
I ett land med mycket låg tuberkulosförekomst, som Sverige, är största faran att en eventuell tbc-diagnos blir bortglömd eller förbisedd, påpekar smittskyddsspecialisterna.
Tbc ingår bland de sjukdomar som är anmälningspliktiga
enligt smittskyddslagen och klassificeras som en allmänfarlig
sjukdom. Lagen stadgar att alla tbc-fall måste anmälas till
smittskyddsläkaren i det lokala landstinget och till Smittskyddsinstitutet. Eftersom tbc-smitta kan överföras också
mellan människor och djur, måste även länsveterinären
24 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
kopplas in i de fall där husdjur eller boskap varit i nära kontakt med någon med smittsam tbc.
Läkaren som ställer diagnosen tbc hos en patient har ansvaret för att fallet behandlas på lämpligt sätt, men också för
att det anmäls och att skyddsåtgärder mot smittspridningen
vidtas och efterföljs.
Personer som smittats med tbc är skyldiga att följa läkarnas anvisningar om behandling, och måste hjälpa sjukvården att försöka spåra smittan. De sjuka måste lämna uppgift
om den eller de personer som smittan kan ha kommit från
eller förts vidare till. Tuberkulospatienter som inte medverkar eller sköter sin behandling rapporteras till smittskyddsmyndigheterna som kan besluta om tvångsåtgärder, exempelvis tvångsisolering.
Viktigt hitta smittkällorna
Smittskyddsinstitutet har regeringens uppdrag att sammanställa alla anmälda tbc-fall och att fortlöpande informera
berörda myndigheter, läkare och veterinärer om tbcförekomsten i Sverige. Smittskyddslagen förordar också
smittspårning vid tbc, ett arbete som utförs dels av lungklinikerna i landstingen, dels av Smittskyddsinstitutet.
Det är behandlande läkares ansvar att vid varje nyupptäckt fall av tbc utföra så kallad miljöundersökning / kontaktundersökning / smittspårning, oavsett om patienten bedöms som smittsam eller inte. Syftet är att hitta smittkällan
och eventuellt andra personer som kan ha smittats av samma
smittkälla. Men miljöutredningen vill också ta reda på om
den aktuella patienten i sin tur kan ha smittat någon annan
person med tbc.
Utredningen omfattar en grundlig intervju med patienten,
patientens familj och alla närkontakter som patienten har
haft i bostaden, skolan, på arbetsplatsen och i privatlivet för
övrigt. Patientens familje- och sjukdomshistoria, levnadsvanor, sociala situation och bostadsförhållanden kartläggs, till
exempel för att fastställa om den sjuke tillhör någon särskild
riskgrupp. Eventuella husdjur kontrolleras också noggrant,
eftersom dessa mycket väl kan infekteras och sprida smittan
vidare. Uppgifter om datum för de första symptomen hos
den sjuke och en uppskattning av den tidsperiod under vilken patienten kan ha blivit smittad är också värdefulla.
Alla som har haft nära kontakt med tbc-patienten kallas
till undersökning och får genomgå tuberkulintest och
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 25
ALLMÄNFARLIG SJUKDOM
lungröntgenundersökning. Närkontakter med symptom
– hosta eller heshet eller andra oklara sjukdomssymptom,
till exempel feber, undersöks omedelbart, liksom alla barn
under 15 år, gravida kvinnor och personer med försvagat
immunförsvar, hiv-infekterade i synnerhet.
Uppgiften om exponering för tbc-smittan och resultat
av undersökningen meddelas i förekommande fall till mödravårdscentral, barnavårdscentral eller skolhälsovård för
dokumentation i hälsojournalen.
Bakteriens fingeravtryck avslöjas
Det är numera möjligt att följa och bekräfta misstänkta
smittvägar för tbc genom så kallad molekylärepidemiologisk
typning av tuberkelbakteriestammar från patientproven.
Metoden bygger på genetisk analys av bakteriestammarnas arvsmassa. Varje klon av bakterier uppvisar sitt speciella
DNA-mönster – ett ”fingeravtryck” – och kan jämföras med
andra kloner. På det sättet kan möjliga epidemiologiska
samband mellan tuberkulospatienter påvisas, även sådana som inte kommer fram genom vanlig smittspårning.
Molekylärepidemiologisk typning är särskilt
användbar vid en anhopning av sjukdomsfall, till
exempel vid utbrott av tbc på sjukhus och andra
institutioner, då det gäller att klarlägga smittkedjan och spåra en eventuellt gemensam
smittkälla.
Den genetiska typningen kan också
ge besked om huruvida det rör sig
om en ny smitta utifrån eller
om en bakteriestam som
legat latent i kroppen
och vaknat till liv.
Förutom denna
typning undersöks
bakteriernas motståndskraft mot
de läkemedel
som används vid
standardbehandling (resistensundersökning). Detta för
26 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
att kunna anpassa behandlingen vid behandlingsresistent tbc.
I dag finns ett flertal omfattande internationella databaser
som möjliggör kartläggning av den globala spridningen av
olika tbc-stammar.
I Sverige genomför Smittskyddsinstitutet molekylär typning av resistenta tuberkelstammar sedan 1994 och metoden
har redan bidragit till upptäckten av flera tidigare okända
smittkedjor. Exempelvis identifierades ett stort kluster av
Mycobacterium tuberculosis med resistens mot isoniazid, ett
av de vanliga läkemedlen i behandlingen av tbc. Smitta med
denna bakteriestam finns i Sverige sedan mitten av 90-talet.
I samhällets förebyggande åtgärder mot tbc ingår vaccination med så kallat Bacillus Calmette-Guérin-vaccin, BCG.
Vaccinet har funnits sedan 1920-talet och ingår sedan 1974 i
Världshälsoorganisationens, WHO, globala vaccinationsprogram. Cirka 100 miljoner barn i världen vaccineras årligen.
BCG-vaccinet innehåller en levande försvagad bakteriestam av Mycobacterium bovis, benämnd Mycobacterium
bovis-BCG, som framkallar en lindrig infektion och stimulerar immunförsvarets beredskap mot eventuella framtida
angrepp från tuberkelbakterier. BCG är hittills det enda
vaccinet som används på bred front mot tbc i världen, trots
att det sannolikt inte har någon större effekt för att minska
tbc-spridning i samhället. Vaccinets styrka är dess goda
skyddseffekt mot de allra farligaste tuberkulosformerna
miliartuberkulos och tuberkulös hjärnhinneinflammation
som främst drabbar små barn.
Riktad vaccination mot tbc
Fram till 1975 vaccinerades de flesta nyfödda barn i Sverige
med BCG-vaccin. Rutinen avbröts dels på grund av den
ringa förekomsten av nya tuberkulosfall i Sverige, dels på
grund av en rad biverkningar av vaccinationerna.
I dag tillämpas ”riktad vaccination” med BCG i Sverige,
vilket innebär att vaccination erbjuds till barn och ungdomar som bedöms löpa ökad risk att utsättas för tuberkulossmitta. Det gäller framför allt barn och ungdomar som bor
tillsammans med någon med pågående eller tidigare tbc, liksom barn och ungdomar med ursprung från länder med hög
förekomst av tbc. Sådana länder finns i Afrika, Asien, Latinamerika, Central- eller Östeuropa och enstaka länder i Sydeuropa till exempel Portugal och Spanien. Vaccination rekommenderas också till ungdomar som planerar att vistas
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 27
en längre tid i dessa områden i nära kontakt med lokalbefolkningen. BCG-vaccinering i riskgruppen rekommenderas
till småbarn från sex månaders ålder.
Personer som i samband med sin yrkesutövning utsätts för
ökad risk för tbc-smitta vaccineras också. Det gäller till exempel sjukvårdspersonal, framför allt personer som arbetar
med bronkoskopi, intensivvård eller laboratorieprov från tuberkulospatienter.
Vuxna som tidigare vaccinerats med BCG, men som testar
negativt på tuberkulintest, kan vaccineras igen om de förväntas bli utsatta för hög smittrisk under längre tid, exempelvis vid arbete i nära kontakt med lokalbefolkningen i länder med hög tbc-förekomst.
Andelen vaccinerade barn i riskgrupperna i Sverige har
ökat kraftigt. Under slutet av 1970-talet var mindre än 2 procent i varje årskull vaccinerad mot tbc. Sedan mitten av
1980-talet är vaccinationsanslutningen omkring 16 procent
per årskull.
Det finns en vision om att skapa en tuberkulosfri generation. Detta skulle kunna uppnås genom att små barn redan
från födelsen förhindras att bli utsatta för tbc-smitta.
Vid mödravårdscentralerna kan blivande föräldrar som
tillhör riskgrupp för tbc identifieras och erbjudas hälsokontroll. Statistik från januari 2005 visar att andelen BCGvaccinerade 2-åringar i riskgrupperna var omkring 90 procent, medan bara knappt en procent av 2-åringarna utanför
riskgrupperna hade fått BCG-vaccin.
Övriga tuberkulosförebyggande åtgärder inriktas särskilt
på de kända riskgrupperna. Bland nyanlända asylsökande i
Sverige görs dessutom screening för tbc genom tuberkulinprov och eventuellt lungröntgen.
28 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
FORSKNING
Nytt effektivt vaccin inom räckhåll
Forskning kring tbc och utvecklingen av nya vacciner och
läkemedel mot sjukdomen har varit eftersatta i många år.
Det har gått mer än 40 år sedan någon ny tbc-medicin blivit
tillgänglig för patienter.
På senare tid har dock forskningen tagit ny fart, i takt
med att allt fler stammar av tuberkelbakterien blivit resistenta mot allt fler av de existerande läkemedlen. På flera
håll pågår internationella samarbetsprojekt med målsättning att få fram nya vacciner som kan ge ett effektivare
skydd mot infektion.
Den ökande förekomsten av multiresistens gör läkemedelsforskarnas arbete extra svårt. Fullständigt infektionsskydd
mot en bakteriestam garanterar inte skydd från att bli smittad med andra tbc-stammar som förändrat sin arvsmassa.
Försök till utveckling av nya effektiva vacciner mot tbc
stöter på två stora problem.
Det ena är att forskarna ännu inte riktigt förstår vare sig
hur immunförsvaret utvecklar en naturlig motståndskraft
mot tuberkelbakterierna eller vad som krävs för att en sådan
motståndskraft ska kunna förstärkas utifrån. Den andra
svårigheten är att det saknas effektiva vacciner att ge till individer som redan är infekterade med tbc, så att dessa hindras från att utveckla öppen – och därmed smittsam – tbc.
Forskningen kring tbc bedrivs i dag på flera plan.Grundforskning kring själva tuberkelbakterien gäller ofta kartläggning av funktioner hos de kolhydratmolekyler som finns
på bakteriecellernas yta. Därmed hoppas man lära sig mer
30 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
om bakteriens förmåga att fästa i kroppen och orsaka sjukdom. Ett annat fokus är att studera molekylärmekanismerna hos immunförsvaret i vaccinerat respektive ovaccinerat
tillstånd.
Nya sätt att påvisa tuberkelbakterier
Förutom utvecklingen av nya vacciner och vaccinationsmetoder försöker forskarna också hitta nya, bättre och enklare
sätt att påvisa tuberkelbakterier i kroppen. De förenklade
och förbättrade diagnosrutinerna utarbetas med speciell
tanke på fattiga länder där dödligheten i obehandlad tbc är
mycket stor. Det forskas också kring förbättrade undersökningsmetoder som kan visa människors mottaglighet för
tbc-smitta.
Det tredje forskningsområdet kring tbc inriktar sig på
resistensutvecklingen. Forskarna vill dels kartlägga var de
multiresistenta bakteriestammarna förekommer och hur de
sprider sig, dels hur bakterierna kan bekämpas med lämpliga antibiotika.
En stor del av den svenska tbc-forskningen sker vid
Smittskyddsinstitutet, SMI, i Solna, som driver flera unika
och internationellt uppmärksammade projekt inom såväl
diagnostik som vaccinutveckling. Globala läkemedelsproducenter samarbetar ofta med SMI i sina forskningsprojekt,
eftersom industrierna själva ofta saknar tillgång till de säkerhetslaboratorier och odlingar av lämpliga bakteriestammar som behövs vid utprovningen av nya läkemedel mot tuberkelbakterier.
Vid den bakteriologiska avdelningen på SMI pågår just
nu flera vaccinprojekt som på 3-10 års sikt kan ta fram nya
sätt att förebygga tbc-smitta. Forskargruppen som studerar
multiresistent tbc har till exempel kommit långt i ett samarbetsprojekt med franska forskare och läkemedelsföretaget Johnson&Johnson. Projektet resulterar förhoppningsvis
i ett nytt tbc-vaccin tillgängligt för alla inom ett par år.
Det verksamma ämnet i vaccinet är en ny substans som
angriper tuberkelbakterien på ett helt nytt sätt. Preparatet
verkar genom att slå ut kontrollen av bakteriens energiförsörjning, vilket gör att bakterien inte kan överleva och föröka sig. Såväl helt antibiotikakänsliga som höggradigt resistenta stammar har visat sig känsliga för preparatet. Den
nya substansens bakteriedödande förmåga är mycket stark,
även i mycket låg koncentration, samtidigt som effekten är
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 31
FORSKNING
snäv och riktad mot just tuberkelbakterier. Andra slags bakterier skadas inte av behandlingen.
Förhoppningen på det nya vaccinet är att det ska visa sig
som en effektiv förebyggande åtgärd mot multiresistent tbc,
och att den snabba bakteriedödande förmågan ska kunna
korta behandlingstiden vid tbc, som i dag är minst sex månader. Nedbrytningen av vaccinet i kroppen sker också tämligen långsamt, vilket kan betyda att de tbc-sjuka inte behöver ges vaccin lika ofta.
God skyddseffekt
Smittskyddsinstitutet har medverkat vid utprövningen av
det nya vaccinet under ett par år. Djurförsöken har bekräftat god skyddseffekt och studier på friska frivilliga försökspersoner visade inga oönskade effekter kopplade
till det nya preparatet. Sedan 2004 studerar man
medlets effekt både hos patienter med helt vanliga
antibiotikakänsliga bakteriestammar och hos
patienter med multiresistent tbc.
De lovande resultaten med det nya vaccinet
måste dock följas upp ännu under något år innan skyddseffekt och säkerhet kan bevisas. Om
allt går enligt planerna kommer det nya läkemedlet att ges i kombination med andra tbcmedel för att motverka uppkomsten av resistens hos bakterierna.
Vid SMI pågår också forskning för att utveckla nya tbc-vacciner som kan ges i form av
nässpray. Tillföringssättet avser att underlätta
eventuell användning i utvecklingsländer genom att undvika de svårigheter med hygien
som alltid finns vid användning av injektioner.
Två sådana projekt har kommit långt i utvecklingen. Det ena nässprayvaccinet ska stärka
slemhinnornas motståndskraft mot tuberkelbakterier och därmed minska mottagligheten för luftburen smitta. Det gör vaccinet särskilt effektivt
mot lungtuberkulos. Det verksamma ämnet i vaccinet är vissa kolhydratmolekyler och proteinfragment (peptider) som finns i cellväggen hos tuberkelbakterien. De kroppsfrämmande ämnena får
immunförsvaret att utveckla beredskap mot riktiga
tuberkelbakterier, som därigenom angrips direkt av
32 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
försvarscellerna så fort de kommer in i kroppen.
Det andra nässprayprojektet bygger på att förstärka
effekten av det gamla BCG-vaccinet genom att ge det tillsammans med en tilläggsbehandling, ett syntetiskt ämne
eller genmodifierade virus, som borgar för extra stark
immunreaktion i slemhinnan.
Nässprayvaccinens verkan har testats framgångsrikt i
djurmodeller men det lär ändå dröja länge innan de kan bli
ett allvarligt alternativ i behandlingen av människor. Först
måste de uppvisa betydligt bättre effekt än dagens BCGvaccin, vilket ännu inte är fallet. Forskningen kring nässprayvaccinen får ekonomiskt stöd från bland annat Hjärt-Lungfonden.
Immunologiska test
Kampen mot tbc har länge försvårats av att det fortfarande
saknas enkla, pålitliga och billiga metoder att diagnostisera
sjukdomen. Ju bättre förutsättningarna är för tidig diagnos
av aktiv tbc, desto lättare är det att förhindra organskador
och smittspridning.
De diagnostiska metoder som används mest i dag är antingen för långsamma (bakterieodling) eller måste upprepas
flera gånger om de ska anses tillförlitliga (direktmikroskopi). Forskning pågår därför på flera håll för att utveckla nya
metoder för upptäckt av tbc.
Forskarna vill först och främst få fram enkla så kallade
immunologiska test som på olika sätt registrerar immunologiska reaktioner i blod- eller urinprov och kopplar dessa till
förekomsten av tuberkelbakterier. Principen för sådana test
är väl känd för både virus och bakterier men inte för det tuberkulösa smittämnet. En metod för blodprov som är nästan färdigutvecklad använder till exempel nivåerna i blodet
av det kroppsegna cellproteinet gamma-interferon (IFN-γ)
som immunologisk markör för smitta med M. tuberculosis
och M. bovis-BCG.
I dag finns även en prototyp för ett urinprov som kan reagera på kemiska spår av tuberkelbakterier. Provet är billigt
och enkelt att använda, och fungerar på samma sätt som ett
graviditetstest. Man stoppar en sticka i urinen och får en
snabb reaktion på särskilda ämnen som kommer från tuberkelbakterierna och inte återfinns hos några andra smittämnen. Testet ger utslag genom skräddarsydda antikroppar
mot dessa ämnen och identifierar därmed tbc-infektionen.
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 33
Expert och vetenskapligt ansvarig
Bengt-Eric Skoogh, professor emeritus i lungmedicin,
Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
Specialister
Gunnar Boman,
professor emeritus i medicin, särskilt lungmedicin,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
Lars-Olof Larsson,
överläkare, Lungmedicinska kliniken,
Karolinska universitetssjukhuset, Solna
Viktoria Romanus,
överläkare, Vaccinprogramsektionen, Smittskyddsinstitutet
Sven Hoffner,
chefsmikrobiolog, Avdelningen för bakteriologi, Smittskyddsinstitutet
Projektledning och grafisk form
Appelberg
Text
Gabor Hont
Foto
Fredrik Nyman
Illustrationer
Susanne Engman
Kjell Eriksson
Tryck
Trydells 2006
Litteraturförteckning
Ekdahl / Giesecke (red.): Smittskyddsboken, Studentlitteratur, 2003
Läkemedelsboken 2005/2006, Apoteket, 2005
Puranen / Zetterholm: Förälskad i livet – en bok om tuberkulosens
historia, Wiken, 1987
Petrini: Tbc – dödsängelns budbärare, Bauer Bok, 2004
Rohen / Sandström: Funktionell anatomi, Brombergs, 1979
Tuberkulos, Kvartalsskrift, Årgång 89, hft 3, 1994, Hjärt-Lungfonden
Information från webbsidor
Socialstyrelsens allmänna råd om tuberkulosförebyggande åtgärder
(SOSFS 1990:6)
http://www.sos.se/plus/dokinfo.asp?valPubl_id=1990-70-6
Smittskyddsinstitutet
www.smi.se
Infomedica
www.infomedica.se
www.hjart-lungfonden.se/sjukdomar
ISBN 91-975693-5-6
Välkommen åter, snälla sol,
lys över land och vatten;
nu klingar sång, nu stäms fiol,
nu dansas hela natten.
August Strindberg
