Nr 52
Posttraumatisk stress och schematerapi
– en pilotstudie om schemamodes hos
patienter på en traumamottagning
Anders Schröder
2010
ISSN: 1403-6827
Rapporten finns att hämta på www.orebroll.se/pfc eller kan beställas
från Psykiatriskt forskningscentrum, Box 1613, 701 16 Örebro, telefon
019-602 58 90, e-post [email protected].
Innehållsförteckning
Sammanfattning ...................................................5
Inledning ...............................................................6
Bakgrund ..............................................................7
Syfte ......................................................................8
Teori ......................................................................8
Val av teori ........................................................8
Historiskt perspektiv på psykiska trauman........8
Allmänt om stress och trauma ........................10
Stress och olika copingstrategier...............11
Traumatisk stress ......................................11
Affektiva symtom .......................................11
Beteendeförändringar ................................12
Psykofysiologiska förändringar ..................12
Förstärkande faktorer ................................12
Traumatisk förlust ......................................13
Andra stressrelaterade sjukdomstillstånd..13
Beskrivning av posttraumatiskt
stressyndrom .............................................13
Teorier och begrepp relevanta för förståelse
av traumatiska upplevelser och
dess konsekvenser .........................................15
Konstruktivistiskt perspektiv.......................15
Kognitivt utvecklingsperspektiv..................15
Anknytningsteoretiskt perspektiv ...............16
Individuell sårbarhetsmodell ......................17
Affekt, emotioner, minne och
medvetandets utveckling ...........................18
Primära och sekundära känslor .................19
Känsloaktivering ........................................19
Implicit och explicit minne ..........................19
Grundantaganden, sekundära antaganden
och automatiska tankar..............................21
Schematerapi och schemabegreppet .............22
Emotionella kärnbehov och
dysfunktionella scheman ...........................23
Tre copingstilar och andra schemabevarande faktorer.....................................25
Modestillstånd ............................................25
Barntillstånd/naturliga känslotillstånd ........26
Copingtillstånd/kompensatoriska
beteenden ..................................................26
Föräldra/vuxentillstånd/internaliserade
föräldrabeteenden......................................27
Sunt vuxet tillstånd (Healthy Adult)............27
Schematerapiprocessen .................................27
Pilotstudie...........................................................28
Syfte med pilotstudien.....................................29
Metod för pilotstudien......................................29
Urval...........................................................29
Skattningsformuläret..................................30
Resultat...........................................................30
Skattning av schemamodes utifrån Axel I
och Axel II medelvärden ............................31
Medelvärden av schemamodes utifrån
tolkningsmall för SMI 1.1 ...........................32
Diskussion ..........................................................33
Metoddiskussion .............................................33
Resultatdiskussion ..........................................34
Förekomst av schemamodes.....................35
Skillnader i schemamodes vid pågående
och avslutad behandling ............................36
Schematerapi och schemamodesskattning –
användbarhet i traumabearbetning............37
Avslutande kommentar och förslag på
fortsatt forskning .............................................38
Referenser ..........................................................39
Tidigare utgivna rapporter i Mementumserien...................................................................42
Sammanfattning
Syftet med studien är att göra en fördjupning i teorier rörande posttraumatisk stress (PTSD)
och att koppla ihop dessa med kognitiva teorier och framför allt schematerapi. Traumatillstånd kan indelas i trauma typ A, med avgränsade trauman och trauma typ B, även kallad
komplex PTSD. Inom kognitiv teori talas ofta om brister i anknytning, som i sig kan vara
traumatiserande och som brukar innebära en mycket hög framtida sårbarhetsfaktor och utvecklandet av inre negativa modeller av sig själv och andra. Dessa upplevelser kan leda till
uppkomst av automatiska negativa tankar, dysfunktionella scheman och modes. I evidensbaserad kunskap framgår att det är lättare att hitta dysfunktionella schemamodes i trauma
typ B. Även tidigare väsentligen friska människor, efter att ha genomlevt ett avgränsat trauma, kan dock redovisa kraftiga humörsvängningar eller vara avstängda i känslolivet och inte
längre alltid känna igen sig från den person man var innan traumat. Evidens saknas och det
tycks vara att vidare forskning behövs på området.
För att ge en indikation på hur trauma typ A patienter mår utifrån schemamodes genomfördes en pilotstudie på en traumamottagning i Örebro där 22 patienter svarade på schemamodes-skattningsformuläret SMI 1.1.
På den första frågeställningen i studien, om dysfunktionella schemamodes förekommer hos
de patienter som svarat på enkäten, är svaret ja, men överlag är de relativt moderata. Det ger
också en indikation på att patienterna som var med i urvalet kan räknas till trauma typ Apatienter. När det gäller den andra frågeställningen, om det går att se en skillnad i svar mellan de som avslutat behandling och de som fortfarande går i samtal, så finns det skillnader
men det går inte att dra några egentliga slutsatser om behandlingen varit en del av i förändringen, eftersom materialet är för litet och det inte är samma patientgrupp som svarar vid två
mättillfällen. Det finns en tendens som gör att en koppling kan göras mellan hur två redovisade Child Modes (naturliga barntillstånd) förhåller sig till två Parent Modes (internaliserade
föräldrabeteenden). Sambandet kan tyda på att denna patientkategori tar på sig skulden för
sitt mående. Utöver det har den här patientgruppen redovisat ett högt värde på ett Avoidant
Mode (kompensatoriskt beteende), troligen som ett undvikande av smärtsamma minnen.
Slutsatsen görs också att schemamodesenkäten är mycket lämplig att använda, såväl kliniskt,
exempelvis på enskilda traumapatienter, som i forskningssammanhang på traumaområdet.
Nyckelord: Posttraumatisk stress (PTSD), schematerapi, schemamodes
Denna rapport är en något reviderad version av en examensuppsats vid Svenska institutet
för kognitiv psykoterapi. Tack till Poul Perris för inspiration och till Lars Kjellin för support
från ax till limpa.
Mementum
5
Inledning
Genom mänsklighetens historia finns beskrivningar av kriser, katastrofer och krig som påverkat människor på olika sätt. Utifrån följderna av det har man ibland kunnat se ändamålsenliga och adekvata beteenden men också inadekvata och destruktiva. Det kan röra sig om
yttre påfrestningar som kan vara långvariga, mångåriga och som idag omfattas av aktuella
begrepp som utbrändhet och stress. Bestående följder kan också bli ett faktum efter kortvariga, intensiva påfrestningar som individer i vårt alltmer komplicerade samhälle konfronteras
med. Kunskap om människors reaktioner och beteenden i sådana situationer är viktig så att
ett bemötande och omhändertagande kan göras på ett adekvat sätt. Räddningstjänst, försvar,
kyrka, kommun och landsting, dess hälso- och sjukvård, där speciellt den psykiatriska verksamheten och inte minst då traumamottagningarna, skall ha en sådan specialiserad kunskap.
Författaren har arbetat heltid med trauman sedan 1995, först med krigsflyktingar på primärvårdens resursteam för flyktingar i Örebro län, för att år 2000 övergå till Allmänpsykiatrins
högspecialiserade traumamottagning i samma län. Fokus låg då fortfarande på arbete med
utlandsfödda flyktingar och deras familjer, vilket inkluderade både vuxna, ungdomar, barn
och asylsökande. Genom en omorganisation resulterade uppdraget sedermera i arbete med
enbart vuxna, såväl utlandsfödda som etniskt födda svenskar. Kriteriet var att patienterna
som sökte till mottagningen skulle ha varit inblandade i traumatiska händelser som lett till
diagnosen posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Dessa förhållanden är fortfarande rådande
på traumamottagningen.
Författaren har i sin kliniska gärning kunnat se att även tidigare väsentligen friska människor som haft en, enligt redovisad uppgift, trygg barndom kan bli väsentligen försämrade i
sin psykiska hälsa efter en avgränsad traumatisering. Meichenbaum (1994) noterar att typ A
stressorer (trauma typ A och trauma typ B förklaras närmare i kapitlet Bakgrund) kan trigga
igång eller skapa en rekapitulering rörande tidigare händelser av mobbning, trakasserier,
diskriminering och övergivenhet. Det är också författarens erfarenhet att vissa personer som
har redovisat en väsentligen frisk bakgrund kan, efter att genomlevt ett typ A trauma, plötsligen påminnas om händelser från förr som nu också blir ihågkomna och svåra att värja sig
mot. Många traumatiserade bär också på automatiska negativa tankar, maladaptiva scheman
samt svänger i schemamodes och copingstrategier. Innebörden av dessa begrepp förklaras
ingående i kapitlet Schematerapi och schemabegreppet.
Tanken med detta arbete har varit att kartlägga specifika schemamönster och redovisa maladaptiva scheman hos några av patienterna med PTSD-problematik för att i framtiden förhoppningsvis också introducera och arbeta mera aktivt med schematerapi på traumamottagningen. En del patienter har många scheman och kraftiga humörsvängningar eller är
märkbart avstängda i känslolivet av många olika skäl. För att få en bättre överblick och hanterbarhet, enligt Young, Klosko och Weishaar (2003), anses det smidigare att gruppera scheman i termer av modes och se vilket sinnestillstånd eller jagtillstånd som i huvudsak blir
aktiverat, speciellt vid upplevda påfrestningar, krav och annat som kan leda till stresstillstånd.
6
Mementum
Bakgrund
De psykiska reaktionerna efter traumatisering kan se olika ut. En huvudindelning av traumatillstånd brukar se ut på följande sätt enligt Meichenbaum (1994):
1. Trauma typ A: avgränsade traumaupplevelser. Inom denna grupp ryms diagnoserna akut
stressyndrom (ASD) och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Enligt DSM IV förutsätts
vissa kriterier för att personens problem skall identifieras som PTSD. Patienten ska ha dominerande minnesbilder, återupplevandesymtom, åtföljt av undvikandemönster för att inte bli
påmind om traumat och dess åtföljande ångest. Här ingår också ihållande symptom på överspändhet (som inte funnits före traumat). Meichenbaum (1994) redovisar inom den här kategorin kortvariga traumatiska händelser omfattande exempelvis naturkatastrofer som översvämningar, orkaner, jordbävningar och vulkanutbrott. Här ingår också olyckor; bil-, båtoch tågolyckor, flyghaverier bränder och explosioner. Slutligen inryms här också avsiktliga
katastrofer såsom våldtäkt, misshandel, rån, bombexplosioner, terrordåd, kidnappning och
skottdrama.
2. Trauma typ B, även kallad komplex PTSD (Herman 1992, 2007) eller DESNOS, Disorder of
Extreme Stress Not Otherwise Specified, (van der Kolk, McFarlane & Weisaeth, 1996). Här
finns effekter av tidig traumatisering och forskning visar en hög korrelation mellan exponering för barndomstraumata och vuxen sårbarhet/sjuklighet. Preverbalt inkodade trauman
från späd ålder ligger utanför individens aktiva medvetande. Sådana upplevelser förefaller
dock påverka hur olika relationsmönster eller scheman utformas, och blir därigenom implicit
inkodade i medvetande och beteende. Brister i tidig anknytning innebär ofta en mycket hög
framtida sårbarhetsfaktor. Försummelse innebär en traumatisering i sig och leder lätt till
utvecklandet av inre negativa modeller av sig själv och andra. Vad människor gör mot en
formar hur man tänker om sig själv, och hur man reagerar på sig själv och andra. Dessa uppfattningar kan lätt leda till automatiska negativa tankar, maladaptiva scheman och modes.
Exempel på trauma typ B, är traumatiska händelser som pågått under en lång tidsperiod
såsom multipla trauman i krig, sexuellt utnyttjande, mäns upprepade våld mot kvinnor,
kvinnors våld mot barn, samt mindre uppmärksammat, kvinnors våld mot män.
I evidensbaserad kunskap framgår att det är lättare att hitta maladaptiva scheman, och modes i trauma typ B, eftersom tidiga trauman, ofta under långa tidsförlopp, upplevts hos patienter som lider av personlighetsstörning (Perris & Perris, 1998).
I arbetet är koncentrationen lagd på att undersöka patienter som räknas in i trauma typ A.
Hur kommer det sig att deras tillit till omvärlden försämras, likaså deras sociala funktioner
och framtidstro trots att de redovisat en hittills bra grund att stå på, såsom minnen av en bra
barndom och ett tillfredsställande vuxenliv innan traumat inträffade. Vilka modes dominerar i inledningen av patientarbetet i jämförelse med när patienterna känner sig bättre. Nyfikenheten väcks om hur detta kan hänga ihop med vad som lärts ut på Svenska Institutet för
Kognitiv Psykoterapi om hur människan konstruerar sin omvärld genom personliga konstrukt enligt Kelly (1963). Bowlby (1994) använder begreppet inre arbetande modeller för att
förklara hur spädbarnet organiserar sig i relation till sin anknytningsfigur. När då den
mänskliga tillvaron blir full av påfrestningar med motgångar, krav, konflikter och olika slags
problem vad är det då som gör att vissa klarar sig bättre, andra sämre. Antonovsky (1991)
Mementum
7
talar om att motståndskraften beror på vår känsla av sammanhang, det vill säga om vi upplever tillvaron som meningsfull, begriplig och hanterbar, eller ej.
Författaren finner det också lämpligt att använda begreppet individuell (eller personlig) sårbarhet, såsom det beskrivits av Perris och Perris (1998) och ha den modellen som utgångspunkt i en förståelseram kring sårbarhetsfaktorer som återfinns hos personer som drabbats
av trauman.
Syfte
Arbetet syftar till en fördjupning i teorier och beprövad erfarenhet av PTSD och koppla ihop
dessa med kognitiva teorier och framför allt schematerapi. Tanken är också att i en pilotstudie göra en ansats till klinisk värdering av teorierna och schematerapins användbarhet i kliniskt arbete med patienter som fått diagnosen PTSD. Tanken är att försöka belysa två frågeställningar:
1. Förekommer dysfunktionella schemamodes hos PTSD-patienter, trauma typ A? Går det att
se några preliminära tendenser eller mönster?
2. Går det utifrån pilotstudiens avgränsade material se en tendens i jämförbara skillnader
mellan de som avslutat behandling på traumamottagningen och de som fortfarande har en
samtalskontakt?
Teori
Val av teori
Litteraturutbudet inom området posttraumatisk stress är omfattande och föreliggande arbete
baseras på ett begränsat litteratururval av rekommenderade böcker från Svenska Institutet
för Kognitiv psykoterapi samt välrenommerade författare inom området vars böcker används i det kliniska arbetet på traumamottagningen i Örebro. Eftersom arbetet med posttraumatisk stress i den kliniska vardagen och författarens kliniska erfarenhet är tänkt att integreras med de kunskaper som inhämtats under utbildning, där materialet är selektivt utvalt i första hand med fokus på kognitiv teori och schematerapi, kommer fokus att vara på
teorier inhämtade från relevant kurslitteratur. För läsaren kan det vara värt att veta att teorier och begrepp som används är valda med tanke på att få en förståelse för hur människan
reagerar inför faror, hur det kommer sig att traumatiska upplevelser uppstår och vad det får
för konsekvenser för individen. Likaså finns en koncentration på teorier och begrepp som rör
emotion/affekt med tillhörande implicita och explicita minnen, eftersom avsnitten bygger
upp en förståelseram till varför PTSD-patienter reagerar som de gör och hur nära sammankopplat detta är med schematerapins teoretiska bas och dess användning av begreppen maladaptiva scheman och modes.
Historiskt perspektiv på psykiska trauman
”Studier av psykiska trauman har en märklig historia – en historia tidvis präglad av minnesförlust.” (Herman, 2007, s. 19). Det är ämnet som sådant som oftast gett upphov till så inten-
8
Mementum
siva kontroverser att det tidvis blivit avfört från dagordningen. Studiet av psykiska trauman
innebär att ställas ansikte mot ansikte med såväl mänsklig sårbarhet i den naturliga världen
som med förmågan till ondska hos den mänskliga naturen. Herman fångar in skillnaden i
studiet av psykiska trauman avseende vad som orsakat lidandet. Är det fråga om naturkatastrofer eller ”Guds verk” är det lätt att som vittne ställa sig på offrets sida. Ligger det en
mänsklig plan bakom de traumatiska händelserna är det svårare att vittna i konflikten mellan offer och gärningsman. Det är problematiskt att vara neutral i en sådan konflikt. Åskådaren tvingas att ta ställning. För att konkretisera, hur svårt har inte exempelvis USA med hanteringen och av de återvändande vitenamveteranerna och stödet till dem och deras familjer.
Herman använder en beskrivning från Leo Eitinger, en psykiater som har studerat överlevare från nazistiska koncentrationsläger. Han beskriver den grymma intressekonflikten mellan
offer och åskådare: ”Krig och offer är något som samhället vill glömma; en slöja av glömska
läggs över allt smärtsamt och obehagligt. Man finner de båda sidorna ansikte mot ansikte. På
den ena sidan står offren som kanske vill glömma men som inte kan och på den andra alla de
med starka, ofta omedvetna motiv, som både har en intensiv önskan att glömma och som
lyckas göra det. Kontrasten… är ofta mycket plågsam för båda sidor. Den svagaste… förblir
den förlorande parten i denna tysta och ojämlika dialog.” (Herman, 2007, s. 20).
För att fly undan ansvaret för sina brott gör gärningsmannen allt han förmår för att glömma.
Hemlighållande och tystnad är hans försvarsmetod. Misslyckas hemlighållandet riktar gärningsmannen angreppet mot sitt offers trovärdighet.
Herman (1992) menar att studiet av psykiska trauman ständigt måste kämpa emot denna
tendens att misstro offret eller osynliggöra henne. Under ämnesområdets hela historia har
det förts våldsamma dispyter huruvida patienter med posttraumatiska tillstånd är berättigade till vård och respekt eller om de är värda förakt, om de verkligen lider eller om de simulerar.
Det är inte alltid bara patienternas trovärdighet som måste ifrågasätts utan även trovärdigheten hos dem som undersöker posttraumatiskt stresstillstånd. Herman (1992) förklarar vidare;
för att behålla medvetenheten om en traumatisk verklighet krävs en social kontext som erkänner och skyddar offret. För det enskilda offret skapas denna sociala kontext av relationer
till vänner, partners och familj. För samhället i stort skapas den av politiska rörelser som ger
röst åt de maktberövade.
Tre gånger under det senaste århundradet har det hänt att en särskild form av psykisk trauma har kommit upp till ytan i det offentliga medvetandet enligt Herman (1992). Varje gång
har forskningen om trauma blomstrat i anslutning till en politisk rörelse. Det första som lyftes fram under två decennier i slutet av 1800-talet blev det tillstånd som kom att kallas hysteri
och som läkarna trodde var en typisk kvinnosjukdom som hade sitt ursprung i livmodern.
Så småningom kom mera vederhäftiga teorier. Vid mitten av 1890-talet hade Pierre Janet i
Frankrike och Sigmund Freud i Wien, oberoende av varandra kommit fram till påfallande
lika formuleringar. Hysteri var ett tillstånd som orsakats av ett psykiskt trauma. Outhärdliga
känslomässiga reaktioner på traumatiska händelser framkallade ett förändrat medvetandetillstånd, vilket i sin tur ledde till hysteriska symptom. Janet kallade denna medvetandeförändring för ”dissociation” och Freud kallade den ”dubbelt medvetande”. Forskningen om
detta fenomen växte fram ur den republikanska, antiklerikala politiska rörelsen under slutet
av 1800-talet i Frankrike.
Mementum
9
Den andra händelsen är knuten till utvecklingen av en företeelse på den militära sidan, benämnd granatchocken eller krigsneurosen. Forskningen om den började i England och i USA
efter första världskriget och nådde en höjdpunkt efter Vietnamkriget. Dess politiska bakgrund var krigskulturens sammanbrott och fredsrörelsens framväxt. Det tredje traumat och
det som senast kommit upp i det offentliga medvetandet är det som orsakas av sexuellt våld
och våld inom familjen. Den politiska kontext inom vilket detta fenomen uppmärksammas är
kvinnorörelsen i Västeuropa och Nordamerika. Vår nutida förståelse av psykiska trauman
bygger på en syntes av dessa tre skilda forskningsinriktningar.
Först efter 1980-talet, och genom krigsveteranernas bemödanden, legitimerades begreppet
posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Då stod det också klart att de psykiska syndrom som
iakttagits hos personer som överlevt våldtäkter, misshandel i hemmet och sexuellt utnyttjande i huvudsak var desamma som de syndrom som iakttagits hos överlevare som upplevt
krig, noterar Herman (1992).
Allmänt om stress och trauma
Enligt Johan Cullberg (1980, s. 7) är livet ”en lång serie av psykiska kriser”. Många gånger
kan det vara svårt att avgöra om ett akut kristillstånd skall betraktas som en traumatisk kris
eller en utvecklingskris i själva livscykeln (en livskris), såsom att till exempel stå inför en
skilsmässa. I båda fallen är individen i oväntade livslägen där han/hon definitionsmässigt
saknar specifik kunskap om hur han/hon ska reda upp situationen. Ju mer oväntad en händelse är desto större risk att en kris kan utvecklas. Finns en viss beredskap för att en hotbild
kan uppstå eller att något alarmerande kan hända är chansen större att klara en följande
psykisk påfrestning utan bestående men (Michel, Lundin & Otto, 2001).
Michel et al. (2001) talar om det inre och yttre hotet. Det yttre hotet kan vara mot vårt fysiska
liv och mot våra möjligheter till behovstillfredställelse. Det kan vara ett hot om kroppslig
död och förintelse. Det inre hotet är riktat mot vårt psykiska och andliga liv och kan ha ett
nära samband med den faktiska yttre situationen. Det inre hotet kan vara också av den karaktären att ett yttre stimulus återuppväcker en konflikt eller en psykisk problematik, som
kan utgöra ett hot mot det egna jaget, dvs. ett existentiellt hot. Det yttre hotet kommer då att
fortplanta sig som ett hot mot det inre. Författarna skriver också om det osynliga hotet, som
t.ex. radioaktiv strålning. Ett illustrativt exempel är reaktionerna som blev följden av det radioaktiva nedfallet över delar av Sverige efter Tjernobylolyckan, år 1986. Här var det inte
bara rädslan får strålningen som var utlösande för hotupplevelsen, utan både den officiella
och den inofficiella rapporteringen som kom att förmedlas via massmedierna.
Michel et al. (2001), definierar, via Lazarus, den psykologiska stressen som en interaktion
mellan individ och yttre händelse. Dessa händelser är:
− yttre fara; en yttre plötsligt uppkommen situation, som medför en överhängande fara
för liv och hälsa.
− allvarligt hot; ett mot individen riktat hot om skada, sjukdom eller förintelse.
− objektförlust; förlust av kroppsdel eller kroppsfunktion, förlust av närstående eller
förlust av känslomässigt laddade eller symboliskt betydelsefulla materiella ting.
10
Mementum
Stress och olika copingstrategier
Michel et al. (2001) redovisar hur människan hanterar stress med hjälp av så kallade copingstrategier. Coping är det sätt på vilket individen bemöter och försöker bemästra och
anpassa sig till såväl ett inre som yttre hot. Man kan traditionellt tala om två typer av copingstrategier. Dels emotionell coping där känslomässiga reaktioner och psykologisk bearbetning
dominerar sättet att handskas med hotet. Dels problemlösande copingstrategier där den
drabbade försöker tekniskt förklara vad som har inträffat och strävar efter att lösa uppkomna problem. Kvinnor dominerar vad gäller den förstnämnda, medan den sistnämnda är vanligare hos män.
Nedan redovisas också den traumadrabbades coping-strategier som delas in i fyra grupper.
Varje grupp innehåller en hierarki, från negativ till positiv coping:
Fysiologisk coping: alkohol/droger - (själv)medicinering - självsuggestion - sportaktiviteter avslappning.
Emotionell coping: ”Numbing” - somatisering - dissociation - distansering - erkännande/accepterande.
Kognitiv coping: Förnekande - cynism - erkännande - assimilation - anpassning.
Beteendemässig coping: Desintegration - kontrollförlust - agorafobi - undvikande - överkompensation - nyorientering.
Traumatisk stress
Enligt, Michel et al. (2001), är den traumatiska stressen en effekt av ett psykiskt trauma eller
ett reellt livshot och kan ge negativa hälsoeffekter om traumat varit tillräckligt extremt. Att
ha varit utsatt för ett klart och tydligt överhängande livshot under tre till fyra minuter är fullt
tillräckligt för att åtminstone en fjärdedel av dem som exponeras kommer att drabbas av
psykisk ohälsa efteråt. Hur man hanterar en stressbelastning är också beroende på om det
rör sig om
− en enstaka exponering
− upprepade trauman
− kontinuerlig traumatisk stressbelastning
Normalreaktionen hos en person, som utsätts för ett överhängande livshot fyller dels funktionen som larm- och varningssignal och kan dels sägas utgöra en ”trigger” för att inse vad
som inträffat och därmed bilda utgångspunkt för den psykologiska hanteringen. Den normala posttraumatiska stressreaktionens symtom kan delas in i olika grupper som avspeglar
olika aspekter av reaktionen.
Affektiva symtom
Dessa symtom är uttryck för emotionella och kognitiva copingmekanismer vid en plötsligt
och oväntat inträffad traumatisk händelse. Det mest framträdande är ofta:
− Dödsångest och inpräntade minnesbilder av delar av eller hela händelseförloppet
(det kan vara synintryck, ljudupplevelser, lukt eller taktila perceptioner som har huvudansvaret för perceptionen av det överhängande dödshotet). Det basala emotionella svaret på detta hot är dödsångest.
Mementum
11
−
Skuldkänslor och självanklagelser (om man själv överlevt när andra dött, speciellt
närstående).
− Tomhetskänslor eller oförmåga att känna något (numbing) under en tid efter traumat
rapporteras av många överlevande.
Den upplevda känslokylan kan verka skrämmande för den/de drabbade men kan utgöra ett
skydd mot att överväldigas av emotionella reaktioner. Efter en katastrofupplevelse är det
inte heller ovanligt med snabba kast mellan känslor av nedstämdhet och känslor av vrede.
Beteendeförändringar
En person som överlevt ett tydligt dödshot utvecklar ofta beteendeförändringar av övergående natur. Det är vanligt att en person efter ett trauma bär på en starkt ökad
− Irritabilitet eller aggressivitet
− Återupplevanden (flashbacks)
− Extrem trötthet
− Undvikande beteende
− Känsla av utanförskap
− Isoleringtendens (”det är ändå ingen som kan förstå...”)
Inställningen till sig själv och omgivningen kan präglas av
− Misstänksamhet (nästan av paranoid karaktär)
− Overklighetskänslor
− Existentiell problematik (Vad är meningen med det som har hänt?)
Psykofysiologiska förändringar
En rad fysiologiskt utlösta symtom, sannolikt beroende på en förhöjd arousal (uppväckande), kan redan tidigt utvecklas såsom:
− Sömnstörningar
− Mardrömmar
− Ökad muskulär spänning
− Förstärkt ”startle reaction” (skrämselreaktion)
Förstärkande faktorer
Det finns en rad faktorer som kan komma att förstärka traumatiseringen
− Om exponeringstiden för traumat pågått en "längre tidsperiod" (>3-4 minuter)
− Om den traumatiska upplevelsen inkluderat förlust av en eller flera nära anhöriga
− Om traumatiseringen kommit helt utan förberedelsetid: plötsligt och oväntat
− Om graden av hjälplöshet, och därmed känslan av kontrollförlust, varit påtaglig
− Om normala sociala stödfunktioner upphört att fungera
− Om man är överlevande, när flera andra människor omkommer
− Om det under den pre- eller posttraumatiska tidsperioden har förekommit ytterligare
trauman.
12
Mementum
Traumatisk förlust
Vid plötsliga och oväntade dödsfall har tiden för psykologisk förberedelse varit mycket kort
eller inte funnits alls. Hur och under vilka omständigheter dödsfallet har inträffat kommer
också att påverka sorgereaktionens förlopp och därmed också möjligheterna till en ändamålsenlig läkning. Michel et al. (2001) redovisar utifrån Bowlby några av de viktigaste personrelaterade faktorerna som påverkar sorgens förlopp, exempelvis den döde och dennes
roll i familjen, den förlustdrabbades kön och ålder, biologisk disposition, yrke, sysselsättning
och personlighetsmässiga faktorer, dödsorsaker och omständigheter kring dödsfallet. Plötsliga och traumatiska dödsfall gällande yngre personer kommer för nära anhöriga att upplevas särskilt oväntade. Michel et al. (2001) hänvisar till bland annat studier av C.M. Parkes i
noterandet av den obefintliga förberedelsetiden som den sannolikt mest betydelsefulla orsaken till att det utvecklas en komplex sorgereaktion. Den anhöriges psykosociala situation har
betydelse men också typ och kvalitet på det sociala stödet.
Andra stressrelaterade sjukdomstillstånd
Maladaptivt stressyndrom, beskrivet i Mini-D IV (American Psychiatric Association [APA],
1995) och anpassningsstörning i ICD-10 (Socialstyrelsen, 1995) är begrepp som båda betecknar
en kraftig stressreaktion där traumat inte har varit av ovanligt eller extremt slag. Här är det
snarare frågan om att den personliga sårbarheten är den starkast bidragande orsaken till att
stressreaktionens symtom blir så påtagliga att man talar om ett sjukdomstillstånd.
Dissociativa syndrom, beskrivet i Mini-D IV (APA, 1995). Dissociativa störningar är relativt
vanliga vid traumatisering. I DSM-IV, s. 179 är definitionen ”en störning av de vanligtvis
integrerande funktionerna för medvetande, minne, identitet eller perception av omgivningen”.
Akut stressyndrom, beskrivet i Mini-D IV (APA, 1995). Har den traumatiska stressbelastningen varit tillräckligt stark, varat under längre tid än ett par minuter, eller den drabbade saknar
väsentliga skyddsfaktorer eller har en psykobiologisk ökad sårbarhet, kan den normala
stressreaktionen utvecklas till akut stressreaktion. Nu för tiden uppfattas detta tillstånd som
ett förstadium till posttraumatiskt stressyndrom.
Utöver dessa stressrelaterade sjukdomstillstånd redovisar Michel et al. (2001) störningar som
varaktig personlighetsförändring till följd av katastrofupplevelse, patologisk sorg, somatiseringssyndrom eller kroniskt smärtsyndrom, kronisk stress och utbrändhet.
Efter ett psykiskt trauma eller exponering för traumatisk stress kan flera kända psykiatriska
sjukdomstillstånd uppträda, antingen som komorbida störningar eller i stället för PTSD. Exempel på sådana störningar är generaliserat ångestsyndrom, panikångestsyndrom och olika
förstämningssyndrom.
Beskrivning av posttraumatiskt stressyndrom
I Mini-D IV (APA, 1995, s. 160-162) beskrivs posttraumatiskt stressyndrom enligt följande:
A. Personen har varit utsatt för en traumatisk händelse där följande ingått i bilden:
Mementum
13
(l) personen upplevde, bevittnade eller konfronterades med en händelse eller en serie händelser som innebar död, allvarlig skada (eller hot om detta), eller ett hot mot egen eller
andras fysiska integritet
(2) personen reagerade med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. Obs: Hos barn kan detta
ta sig uttryck i desorganiserat eller agiterat beteende.
B. Den traumatiska händelsen återupplevs om och om igen på ett eller fler av följande sätt:
(1) återkommande, påträngande och plågsamma minnesbilder, tankar eller perceptioner relaterade till händelsen. Obs: Hos små barn kan teman eller aspekter av traumat ta sig uttryck
i återkommande lekar.
(2) återkommande mardrömmar om händelsen. Obs: Hos barn kan mardrömmar förekomma
utan att innehållet klart uttrycker händelsen.
(3) handlingar eller känslor som om den traumatiska händelsen inträffar pånytt (en känsla av
att återuppleva händelsen, illusioner, hallucinationer och dissociativa flashbackupplevelser,
även sådana som inträffar vid uppvaknandet eller under drogpåverkan). Obs: Hos små barn
kan traumaspecifika återupprepade handlingar förekomma.
(4) intensivt psykiskt obehag inför inre eller yttre signaler som symboliserar eller liknar någon aspekt av den traumatiska händelsen
(5) fysiologiska reaktioner på inre eller yttre signaler som symboliserar eller liknar någon
aspekt av den traumatiska händelsen
C. Ständigt undvikande av stimuli som associeras med traumat och allmänt nedsatt själslig
vitalitet (som inte funnits före traumat) enligt tre eller fler av följande kriterier:
(1) aktivt undvikande av tankar, känslor eller samtal som förknippas med traumat
(2) aktivt undvikande av aktiviteter, platser eller personer som framkallar minnen av traumat
(3) oförmåga att minnas någon viktig del av händelsen
(4) klart minskat intresse för eller delaktighet i viktiga aktiviteter
(5) känsla av likgiltighet eller främlingskap inför andra människor
(6) begränsade affekter (t.ex. oförmåga att känna kärlek)
(7) känsla av att sakna framtid (t.ex. inga särskilda förväntningar på yrkeskarriär, äktenskap,
barn eller på att få leva och åldras som andra)
D. Ihållande symtom på överspändhet (som inte funnits före traumat), vilket indikeras av två
eller fler av följande kriterier:
(1) svårt att somna eller orolig sömn (2) irritabilitet eller vredesutbrott (3) koncentrationssvårigheter (4) överdriven vaksamhet (5) lättskrämdhet
E. Störningen (enligt kriterium B, C och D) har varat i mer än en månad.
F. Störningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt
eller i andra viktiga avseenden.
Specificera om:
akut: symtomen har varat mindre än tre månader
kroniskt: symtomen har varat tre månader eller längre
Specificera om: med försenad debut: symtomen debuterade minst sex månader efter traumat.
14
Mementum
Teorier och begrepp relevanta för förståelse av traumatiska
upplevelser och dess konsekvenser
Konstruktivistiskt perspektiv
Kelly (1963) ser människan som en vetenskapsman som organiserar och försöker förstå händelser som inträffar i hennes liv och som drivs av kontroll och prediktion. Människan som
vetenskapsman innebär att varje mänsklig varelse konstruerar upplevelser om verkligheten i
form av konstrukt (begreppsbildningar) med vilka hon försöker föregripa och kontrollera
händelser i livet. ”Vetenskap” utgör endast en förfining av de syften och procedurer som var
och av oss tillämpar för att komma fram till hur världen är utformad. Kellys (1963) syn på
människan som vetenskapsman innebär följande: Människan är i grunden orienterad mot
framtiden snarare än bakåt i tiden eller till händelser i nuet. Allt beteende kan förstås som
”föregripande” till sin natur. En människas syn på verkligheten testas kontinuerligt. Människan sträcker sig ut mot framtiden genom nuets fönster. Kelly menar vidare att vi föregriper
händelser genom att konstruera modeller.
Vad händer då om en människa drabbas av en kris eller ett trauma? Ska man utgå från Kellys teori om människan (Kelly, 1963) är det lätt att föreställa sig att den drabbade personens
konstruktsystem och grundantaganden om sig själv, sina medmänniskor och omgivningen
är satta ur funktion. Traumat för med sig ny information som ej går att inrymma i tidigare
konstrukt som inte fungerar i den uppkomna krisen.
Kelly menar också att människan är i stånd att skapa sitt eget öde. Människan behöver inte
bli slav under sig egen historia eller nuvarande situation, så vida hon inte bestämmer att
konstruera sig så: “Man can enslave himself with his own ideas and then win his freedom again by
reconstruing his life”, skriver Kelly (1963, s. 21).
Kognitivt utvecklingsperspektiv
Jean Piaget (2008) tänker sig att kognitiv utveckling sker hela livet genom individens adaptation/anpassning till omgivningen som innefattar en ständigt pågående differentiering, integrering, organisation och omorganisation av individens tankar och handlingar. Målet med
anpassningen är en strävan efter jämvikt. Förmågan att klara av förändringar vilar på en
grundval av stabilitet. En trygg människa har större förutsättningar att tolerera förändring,
medan en otrygg människa fruktar nya upplevelser. Känslan att något består vill alla uppleva. För barn är det ett grundläggande faktum att föräldrarna älskar och accepterar det. Är
föräldrarna närvarande kan det lilla barnet ge sig ut på äventyr och utforska världen, något
som vore otänkbart i deras frånvaro. Barnets intellektuella nyfikenhet står i direkt proportion
till dess vetskap om att det finns beständighet i den fysiska världen. Nya upplevelser i en
föränderlig värld som är ”ständigt skiftande, ändå detsamma” blir då lättare att betrakta som
uppgifter för dess intelligens i stället för ett hot mot dess existens.
Piaget använder i sin terminologi begreppen assimilation och ackommodation i den process
som omger jämviktsskapandet. Assimilation innebär att inkommande information ombildas
så att den passar ihop med befintliga kunskaper. Det är lättare att assimilera material som
stämmer med ens egna synpunkter och kunskaper. Ackommodation är den form för vetande
som tar vid när assimileringen inte räcker till.
Mementum
15
Enligt Piaget (2008) utvecklas varje människas intelligens genom mentala processer i fyra
kognitiva stadier: sensomotoriskt stadium (ca 0-2 år), preoperationellt stadium (ca 2-7 år), konkret
operationellt stadium (ca 7-12 år) och slutligen formellt operationellt stadium (från ca 12 år och
framåt). Piagets slutsatser innefattar att tänkandets utveckling rör sig framåt, från det egocentriska till det sociocentriska, från små barns högst personliga uppfattningar till de socialt
prövade idéer som äldre barn och vuxna omfattar. Barnen ersätter, om trygga förutsättningar finns, en mindre mogen idé med en mera mogen. En annan linje i utvecklingens gång är
att mindre mogna idéer sammanförs så att så att mera komplexa och abstrakta tankeföreställningar kommer till.
Dessa kunskaper om utvecklingsnivåer som Piaget förmedlar är till hjälp i förståelsen av vad
som händer en människa som gått igenom en traumatisk händelse och är i kris. I det terapeutiska mötet kan det vara värt att fundera över vilken utvecklingsnivå patientens rör sig i
vad gäller tänkandet. En patient i kris rör sig från det sociocentriska till det egocentriska och
har svårare att låta tänkandet vara flexibelt och se ett problem ur flera perspektiv. Här finns
då risk att olika slags kognitiva tankeförvrängningar, såsom magiskt tänkande, dikotomi och
katastrofföreställningar uppstår i patientens medvetande (Freeman, Pretzer, Fleming & Simon, 1994; Perris, 1996a). Tanken är då att terapeutens person bidrar med den ”motsägande”
information som behövs så att patienten reviderar sin uppkomna förenklade ”världsbild”,
alltså rör sig från assimilation till ackommodation, till ett nytt, mera logiskt och mognare sätt
att tänka och som är mera överensstämmande och adaptivt i förhållande till verkligheten.
Anknytningsteoretiskt perspektiv
Benägenheten att knyta intima emotionella band till särskilda individer finns som en grundläggande komponent i människans natur – från födseln och livet igenom fram till ålderdomen. Det är en primär och biologisk determinerad drift som har en skyddsfunktion (Broberg,
Granqvist, Ivarsson & Risholm Mothander, 2006). Anknytningens främsta funktion handlar
om överlevnad. Det nyfödda barnet söker automatiskt skydd, trygghet, närhet och omvårdnad. Barnets anknytningsbeteende väcker förälderns eller dess närmaste vårdgivares omvårdnadsinstinkter. Anknytningsbeteendet är tydligast i barndomen och kan iakttas hos
praktiskt taget alla människor, speciellt i nödsituationer. Det är något vi har gemensamt med
andra arter. Enligt Bowlby (1994) är det en god försäkringsåtgärd, oavsett ålder, att se till att
man lätt kan nå en välkänd individ som är beredd och villig att bistå i en nödsituation.
Ainsworth (Bowlby, 1994) lanserade begreppet ”trygg bas”. Föräldern utgör den trygga bas
från vilken barnet kan utforska världen och till vilken det kan återvända i trygg förvissning
om att det är välkomnat när det behöver för att få fysisk och emotionell näring. Vid den
trygga basen kan barnet bli tröstat om det är ledset och lugnat om det är oroligt. Baserat på
barnets samspelserfarenhet av sig själv i relation till anknytningspersonen formas enligt vad
Bowlby kallar ”inre arbetsmodeller” (IAM). IAM återspeglar faktiska erfarenheter av sig
själv i relation till andra och till omvärlden. IAM bygger på både implicita och explicita minnen av relationen till vårdnadshavaren. Det känslomässiga band som växer fram mellan barnet och den som finns till förfogande när barnet kallar har betydelse för hur det senare i livet
förhåller sig till närhet, beskydd, omsorg, självständighet, upptäckarglädje, självkänsla, egen
styrka och förmåga.
Ainsworth (Bowlby, 1994) utvecklade genom forskning på spädbarn, främmandesituationsmetoden, ”strange situation”, som ger möjlighet att se hur spädbarnet reagerar
16
Mementum
tillsammans med en främmande person, först i sina föräldrars närvaro, sedan när det lämnas
ensamt och därpå när föräldern återvänder. Hon fann huvudsakligen tre olika former av
anknytning till modern, antingen trygg anknytning, typ B, eller endera av två huvudformer
av otrygg bindning till henne, otrygg undvikande anknytning, typ A och otrygg ambivalent
anknytning, typ C. Genom senare forskning av Main (Bowlby, 1994) påvisas ett fjärde mönster, desorganiserad anknytning, typ D.
Dessa anknytningsmönster som lärs in tidigt bär människan sedan med sig genom livet som
modeller eller scheman för mellanmänskliga relationer. Oftast är dessa modeller adaptiva
men kan också visa sig vara maladaptiva senare i livet. Individer med typ A anknytning betraktas som kognitivt styrda och tänker efter ”före” och försöker handla utifrån vad de tror
är rätt i andras ögon. Här finns ofta oförmåga att handla utifrån egna behov och önskemål.
Individer med typ C anknytning är mera emotionellt styrda och impulsdrivna, egna känslorna går före tankarna.
Då den behövande patienten aktivt söker hjälp är anknytningsbeteendet aktiverat. Hur tillgänglig och mottaglig är då terapeuten i sin omvårdnad och möjlighet att vara trygg bas?
Flera traumamottagningar i Sverige tar emot traumapatienter från krigsdrabbade länder.
Hur påverkas exempelvis anpassningen i ett nytt land när en traumatiserad flykting är geografiskt långt borta från sina nära och kära och huvudsakliga anknytningspersoner (Perris,
1996b)? Känslan av ensamhet kan bli bestående trots att man är omgiven av en stor bekantskapskrets. Perris (1996b) utvecklar resonemanget på sidan 139; ”Betoningen av anknytningsprocessen som en viktig determinant för den typ av bild av sig själv och sin omgivning
som en person successivt utvecklar, är av stor betydelse för en närmare förståelse av den
inverkan som traumatiska livshändelser har på en människas reaktionssätt”.
Perris och Perris (1998, s. 130) skriver att ”dysfunktionella IAM av själv och andra är i sig
inte patologiska. De bör snarare uppfattas som en viktig riskfaktor som ökar barnets (och
senare den vuxnes) sårbarhet för traumatiska händelser, t.ex. vid långvarig separation från
anknytningspersonen eller om denna person helt försvunnit genom t.ex. dödsfall”.
Individuell sårbarhetsmodell
Frågeställningen om varför vissa personer utvecklar PTSD och andra inte under ungefär
samma betingelser blir lättare att svara på om frågeställningen sätts i relation till en individuell sårbarhetsmodell. Både Perris och Perris (1998) och Michel et al. (2001) använder sig av
begreppet. Valet blir att hålla sig till Perris och Perris (1998) modell. Författarna, ”ser den
individuella sårbarheten som bestående av ett samspel mellan individens relativt oföränderliga biologiska förutsättningar och de inre arbetsmodeller av sig själv och andra (egentligen en
hierarki av själv-scheman) som han utvecklat och som kan vara mera eller mindre ändamålsenliga (dvs. mer eller mindre funktionella)”.
I arbetet med PTSD-patienter finns det anledning att fördjupa sig i dessa begrepp. Inre arbetsmodeller och anknytningsteorin är som tidigare påpekats förknippat med Bowlby (1994)
och scheman är förknippade med kognitiva tankegångar från både Clark och Beck (1999)
samt Young, Klosko och Weishaar (2003). Dessa begrepp återkommer i uppsatsen med ytterligare förtydliganden i relation till de svårigheter en PTSD-patient har.
Mementum
17
Sårbarhetsmodellen utgår från att det inom varje person pågår ett samspel mellan biologiska,
psykologiska och sociala faktorer i ett kulturellt sammanhang. Det är i det här samspelet som
traumatiska händelser får sin individuella betydelse och bidrar till uppkomst av psykopatologiska störningar. Det innebär att olika individer har olika sårbarhet för likartade livshändelser. Här finns förklaringar till varför vissa får PTSD medan andra undgår att utveckla
symtomen trots att man varit med om liknande traumatiska händelser.
Affekt, emotioner, minne och medvetandets utveckling
Havnesköld och Mothander (2002) skriver att det har varit svårt att skapa en sammanhängande teori om känslolivets utveckling inom psykologin. Redan på begreppsnivån finns
många oklarheter vad gäller ord som ”affekt”, ”känsla” och ”emotion”. Havnesköld och
Mothander (2002) konstaterar att studiet av känslor numera blivit ett tvärvetenskapligt fält.
Affektsystemet enligt Silvan S. Tomkins (1984) består av nio stycken medfödda basaffekter.
Tomkins identifierade och beskrev också ansiktsuttryck som avspeglade dessa affekter. De
två positiva affekterna är välbehag/extas och intresse/iver. Den neutrala affekten är förvåning/häpnad och de sex återstående negativa affekterna är: ilska/raseri, rädsla/ skräck, ledsnad/förtvivlan, avsmak, avsky, och skam/förödmjukelse.
”Det är svårt att tänka sig liv utan emotioner” noterar LeDoux (1998, s. 22, egen övers.). De
flesta emotioner är produkter av evolutionär visdom och har med människosläktets överlevnad att göra. Genom emotioner strukturerar vi omständigheter som leder till glädje och tillfredsställelse och undviker situationer som bidrar till besvikelser, sorg eller smärta.
Rädsla är här en viktig emotion vid traumatiska förlopp för att upptäcka fara i tid och snabbt
hitta lämplig respons för att maximera möjligheten att överleva på det mest effektiva sättet.
LeDoux (1998) uppger också att för mycket rädsla eller obefogad rädsla spelar stor roll vid
många psykopatologiska och psykiatriska problem.
Människans copingstrategier, ”flight”, ”fight” och ”freeze”, i stunder av fara, är evolutionärt
inlärt. Det är bättre att reagera en gång för mycket än en gång för lite, sett i ett överlevnadsperspektiv. Rädsloreaktionerna uppvisar stora likheter med det som förekommer i djurvärlden. LeDoux (1998) beskriver fyra sorters strategier för att skydda sig från fara: flykt, immobilitet (orörlighet), defensiv aggressivitet (framträda som farlig och/eller gå till motangrepp)
och underkastelse.
Michel et al. (2001) skriver att människan varit en flocklevande primat sedan miljoner år.
Aggressiviteten som en djupt liggande väsentlig funktion för överlevnaden har redan beskrivits. Den är en god grund för utvecklingen av våld, för uppnående av dominans, undanröjande av hinder vid konkurrens om makt, mat, revir, social rangordning, parningstillfällen
och försvar av avkomma. Beroende på allt mer tilltagande teknik, befolkningsökning, urbanisering, gränslöshet och anonymitet kan yttringar av människornas aggressivitet bli alltmer
farlig och destruktiv (Michel et al., 2001). En snabbt föränderlig värld gör att våra nedärvda
strategier för att hantera faror i ett högteknologiskt samhälle kan leda till oro och ängslan
inför nya inbillade eller verkliga potentiella faror.
18
Mementum
Primära och sekundära känslor
Vid urskiljningen av en patients olika känslor, med utgångspunkt från affekter beskrivna
ovan, kan man tala om ett antal primära känslor där ansiktsuttryck och övriga fysiologiska
uttryck finns medfödda redan hos det lilla barnet (Siegel, 1999).
Vid urskiljningen av en patients olika känslor, med utgångspunkt från affekter beskrivna
ovan, kan man tala om ett antal primära känslor där ansiktsuttryck och övriga fysiologiska
uttryck finns medfödda redan hos det lilla barnet. Inlärningen under vår uppväxt kommer
att påverka hur mycket vi visar utåt av våra känslouttryck, likaså hur medvetna vi är om det
vi faktiskt känner. Primära känslor utvecklas till mera sammansatta känslor alltefter ökad
kognitiv mognad. Skam räknas som en primär känsla medan skuld är en känsla som utvecklas ur skammen och kräver för att komma till uttryck en högre kognitiv mognad. Sekundära
känslor innebär en känsla som följer på en annan känsla. Om exempelvis fruktan följer på
ilska, kan en förklaring bero på att barnet blivit straffat då det visat ilska och på så sätt associerar sin egen automatiska ilskereaktion med fruktan för straff (Gyllenhammar, 2007).
Känsloaktivering
Power och Dalgleish (2008) använder begreppet känsloaktivering för att beskriva att känslor
kan aktiveras via två vägar, dels en direkt associativ väg, dels via våra inre scheman vilket
innebär en bedömning av situationen utifrån tidigare erfarenheter. PTSD utgör ett kliniskt
exempel på den associativa vägen med återkommande fysiologiska reaktioner, ångestkänslor eller mardrömmar som en okontrollerbar reaktion på aktivering av minnen från tidigare
trauma. Gyllenhammar (2007) ger också exempel på aktivering via ett schema såsom det
negativa plågsamma grubblande som utmärker en depression och som också är vanligt hos
en person med social fobi före och efter han varit i en socialt plågsam situation.
Implicit och explicit minne
Implicita minnen är enligt LeDoux (1998) och Crittenden (2006) förmedvetna, preverbala,
kroppsliga och länkade till fysiologiska och beteendemässiga responser. Hit hör även konnotativt tal. Exempel på sådant tal är joller och ramsor som ett barn före ett års ålder uttrycker
för att väcka känslor hos sig själv och andra. Konnotativt tal är även det en människa förmedlar med hjälp av röstklang och röstläge (Crittenden, 2006). Tänker man i terapeutsammanhang kan en trygg, stadig och varm röst från terapeuten förmedla en känsla av trygghet
till patienten. Till implicit minne räknas procedurminnet som utgörs av våra motoriska färdigheter som att gå, cykla och simma. Till det implicita minnet räknas också våra känslo- och
emotionella minnen. När det preverbala barnet är med om situationer som uppfattas som
fara sker en förändring av arousalnivån i kroppen och frisättning av stresshormoner. Upprepas dessa faror tillräckligt ofta och länge så omvandlas de skrämmande upplevelserna till
preverbalt inkodade trauman från späd ålder vilka ligger utanför individens medvetande.
Sådana upplevelser förefaller leda till utvecklandet av olika relationsmönster eller scheman,
något som blir implicit inkodat i medvetandet och beteendet. Implicita minnen dyker upp
utan att vi medvetet vinnlagt oss om att minnas dem (Christianson, 1994). Det kan inte aktivt
erinras utan startas igång genom associerade stimuli.
Mementum
19
Flera centra i hjärnan samarbetar för att skapa minnen från skrämmande upplevelser, såsom
amygdala, thalamus, hippocampus och delar av cortex. Amygdalasystemet har tolkningsföreträde när det gäller vilka minnen som är viktiga för hjärnan att komma ihåg. Amygdala
anses aktivera och styra implicita emotionella minnen som bär en stor del av den information som styr vårt intuitiva handlande, t.ex. våra oreflekterade beteenden och känsloresponser. Amygdala tycks modulera, kontrollera och aktivera funktioner som styrs från hypothalamus, t.ex. instinktiva överlevnadshandlingar (Christianson, 1994).
Explicita minnen utgör vårt verbala meningsskapande och reflekterande. Det är sådana minnen där vi medvetet försöker komma åt och plocka fram information, t.ex. episodisk eller
semantisk minnesinformation. Det episodiska minnet eller personliga minnet används för att
minnas unika händelser kopplade till tid och rum i den personliga upplevelsen. Semantiskt
minne kan kallas för kunskapsminne. Genom detta minne har vi tillgång till rena fakta
(Christianson, 1994). Exempel på sådan generell kunskap är vetskapen om att Sveriges huvudstad heter Stockholm och att Sverige gick över till högertrafik år 1967.
Man kan tala om två banor för emotion: ett snabbare spår som styrs via amygdala och som
reagerar på farosituationer. Strategin för dessa emotioner anses förvärvade tidigt. Om strategierna uppkommit under barnets tidiga utveckling och under extrema betingelser blir de
ospecifika och trubbiga. Strategierna är automatiserade och blinda för skillnader och tenderar att upprepas även i omotiverade situationer. Därmed riskerar individen att bli låst i sina
tidiga scheman, lika med tidiga minneserfarenheter, som kanske var funktionella från början
men på sikt blir dysfunktionella copingresponser.
Förenklat kan man säga att det sympatiska nervsystemet aktiveras i situationer där människan blir utsatt för psykisk eller fysisk stress. Van der Kolk et al. (1996) framlägger hypotesen
att den språkliga kodningen av minnen sätts ur funktion vid tillstånd av hög aktivering av
det sympatiska nervsystemet och att det centrala nervsystemet återgår till den sensoriska och
ikoniska form av minne som är förhärskande i början av livet.
Den andra banan har en längre väg att gå för att ge plats för det logiska tänkandet. Crittenden (2006) talar om en reflekterande integration (metaperspektiv) där det episodiska minnet
är ett delvis integrerat minne eftersom dessa minnen är färgade av det aktuella känsloläget
vid inlärningstillfället. Här har då typ av anknytning stor betydelse vid inlärning. En upprepad trygg anknytning i de första tidiga erfarenheterna med vårdnadshavaren, ger upphov
till känslan av att framtida nära relationer förväntas ge trygghet. Är anknytningen otrygg
och erfarenheterna av nära relationer negativ skapas misstro till närhet överhuvudtaget.
Crittenden (2006) menar att genom att integrera våra minnen genom en reflekterandeprocess
bidrar vi till att mycket icke medveten information görs medveten. Det öppnar möjligheter
att skapa nya adaptiva beteenden i föränderliga sammanhang. Vår förmåga att reflektera
utvecklas långsamt. Det gör att individer som växt upp under upplevd fara och därför varit
fullt upptagna med att utveckla strategier för att undvika denna, har färre explicita minnen.
Konsekvensen blir som tidigare nämnts att dysfunktionella strategier vidmakthålls.
Utvecklingen av förmågan till en sund reflekterande integration förutsätter en sund och empatiskt intonad dialog med en signifikant annan och det är här en terapeut har betydelse i att
hjälpa patienten till en reflekterande integration av minnen. LeDoux (1998) hävdar att ång-
20
Mementum
estsyndrom uppträder när reaktionssystemet för rädsla bryter sig loss från den kortikala
kontrollen som vanligen håller våra primitiva impulser i schack. LeDoux (1998) menar att all
psykoterapi hjälper cortex att mera effektivt utöva kontroll över evolutionärt äldre emotionella system eller som han också väljer att uttrycka det: ”Psychotherapy: just another way to
rewire the brain” (s. 263).
Grundantaganden, sekundära antaganden och automatiska tankar
Här ska beröras olika viktiga aspekter av kognition. Automatiska tankar är individens omedelbara, ogenomtänkta tolkningar av händelser. De uppstår automatiskt till synes utan att
styras av viljan. Dessa tankar ligger till grund för både känslor och beteenden som uppstår i
samband med olika händelser (Freeman et al., 1994).
Aaron T. Beck (Beck, 1967; Clark & Beck, 1999) menar att fastnandet i emotionella störningar
beror på dysfunktionella (negativa) tankemönster. Det dysfunktionella sättet att processa de
automatiska tankarna kan iakttas och kallas för tankefällor eller kognitiva förvrängningar.
Några vanliga kognitiva förvrängningar är dikotomt tänkande (allt eller intet tänkande),
övergeneralisering och katastrofiering. Enligt Beck (1967) och Gyllenhammar (2007) påverkas automatiska tankar och kognitiva förvrängningar av underliggande grundantaganden och
livsregler. Grundantaganden, vilka är ovillkorliga till sin natur, motsvarar i stort sett självuppfattning och självbild (jag är svag/stark), men också uppfattningar om andra (min omgivning tycker om mig/ser mig inte). Sekundära antaganden/villkorliga antaganden är sekundära i förhållande till grundantaganden. Dit hör livsregler (d’Elia, 2004) som är generella principer, beteenderegler och normer som individen utvecklat som anpassningsstrategier (man
måste vara på sin vakt/om jag bara arbetar hårt kommer människor att se mig). Dessa stabila representationer av kunskap är lagrade i minnet som scheman. Ett schema påverkar hur vi
uppfattar en situation. Information som passar in i schemat tas in och förstärker schemat och
ger ytterligare bekräftelse på vår förutfattade mening. Den information som inte passar in
sållas däremot bort. Hur vi uppfattar situationen påverkar sedan hur vi mår och beter oss. Ju
mer centralt för personligheten ett schema är, desto svårare är det att förändra (Gyllenhammar, 2007).
Steven Taylor (2006) utgår, ifråga om grundantaganden associerade med PTSD, från socialpsykologisk forskning av Janoff-Bulman och lånar hans argumentation om att människor
vanligtvis opererar utifrån obestridda och icke ifrågasatta antaganden om sig själva och omvärlden som förutsägbar, meningsfull och någorlunda ordnad i sitt grundfundament, att
jämföra med Antonoskys (1991) begrepp, ”begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet”.
Kanske uppstår tankar, som att dåliga saker händer inte en sådan trevlig person som jag.
När ett trauma ändå drabbar kan det finnas en överhängande risk att personens tilltro till sig
själv och omvärlden bryts sönder och omvärderas, skriver Taylor. Förvirring, smärta, bedrövelse blir ofta följden och kaotiska försök görs att bringa mening i det som hänt. Personen
kan försöka att anpassa den traumatiska erfarenheten så att det passar ihop med befintliga
kunskaper (assimilation). Om dessa kunskaper inte längre räcker till för att greppa det som
hänt kan han/hon istället försöka (ofta både smärtsamt och dramatiskt) förändra medvetandesystemet (ackommodation) om sig själv och andra i ljuset av traumat.
Det finns en korrelation mellan PTSD och varierande grad av antaganden om ”världen som
en farlig plats” och ”människor är opålitliga”. Andra antaganden som kommer av PTSD är
Mementum
21
föreställningen om att vara fjärmad från andra människor. Den känslan har ofta sitt upphov i
erfarenheter av att ha blivit anklagad, illa behandlad, ifrågasatt och av att ha fått minimalt av
emotionellt stöd efter traumat. Människor med utvecklat PTSD, i jämförelse med dem som
blivit utsatt för stressorer utan att ha utvecklat PTSD, kan karaktäriseras av att ha dysfunktionella tankebanor med automatiska negativa tankar om sig själva, såsom ”jag är inkompetent” och ”jag kan inte lita på mig själv”, enligt Taylor (2006). När det är fråga om interpersonella trauman såsom våldtäkt eller tortyr finns det en korrelation mellan PTSD och känslan av ”mentalt omintetgörande”. När en person är fullständigt vanmäktig och varje form av
motstånd är förgäves kan hon komma i ett tillstånd av känslomässig avtrubbning och total
uppgivenhet. Känslor följer av att ha förlorat all autonomi, berövats sin identitet, sakna egen
vilja, att ha förvandlats till objekt och man betraktar sig som förstörd, både fysiskt och psykiskt. Flera uttrycker att det egentligen inte längre spelar någon roll om man är levande eller
död enligt Taylor (2006) och Herman (2007).
Schematerapi och schemabegreppet
Schematerapi och schemabegreppet (Young, et al., 2003), är en vidareutveckling av den traditionella kognitiva terapin. Den ursprungliga terapiformen hade begränsade framgångar i
att möta utmaningarna i behandlingen av personlighetsstörningar och andra komplexa problem som uppstår i samband med självdestruktiva livsmönster, så kallade tidiga maladapativa scheman.
Flera har tidigare använt begreppet schema för att beskriva människans inre meningsskapande struktur och mentala processer i informationsbearbetningen, exempelvis tidigare
nämnda Beck (Perris, 2008). Beck betraktade scheman som konkreta psykologiska strukturer
medan Jeffrey Young ser scheman som hypotetiska konstruktioner. Inom schematerapi anses
det dock fortfarande som effektivt i behandlingssammanhang att fortsätta tala om scheman
som någonting gripbart, som något man har, en struktur. I terapin hjälper behandlaren patienten att externalisera schemat som något man förvärvat under uppväxten och inte något
som man är. På så vis hjälps patienten att distansera sig från aktuella negativa tankar, känslor och beteenden (Perris, 2008). Möjligheter skapas till reflekterande, perspektivbyten, alternativa tankar och därmed alternativa beteenden.
För att förstå schematerapins teoretiska bas hänvisas till vad som tidigare ovan skrivits om
implicit och explicit minne, där det förstnämnda utmärks av att vi inte är medvetna om att vi
minns och det sistnämnda av att vi är medvetna om att vi minns, exempelvis episodiska
minnen. I terapisammanhang strävas efter att få tag på laddade episodiska minnen för att
bearbeta de känslor och den personliga mening som patienten skapat ur dessa episoder.
Känslor med dess fysiska förankring i kroppen och bildminnen är nycklar för att komma åt
negativa implicita minnen som man strävar efter att göra explicita (uttalade i ord). Tidigare
oförklarliga och skrämmande fysiska reaktioner, känslor och impulsiva beteenden blir begripliga och hanterbara skriver Gyllenhammar (2007). Både i terapeutiska arbetsmodeller för
PTSD-patienter och i schematerapin används olika tekniker som berättelseinriktad terapi,
tankemässig exponering och speciella visualiseringstekniker för att bearbeta smärtsamma
traumatiska minnen och modifiera automatiska dysfunktionella tankar till mera hälsosamma
eller logiska tankar. Se avsnitt Schematerapiprocessen.
22
Mementum
Emotionella kärnbehov och dysfunktionella scheman
Young et al. (2003) postulerar att det finns ett antal emotionella kärnbehov som behöver tillgodoses under vår uppväxt. Om dessa kärnbehov inte tillfredställs på ett ändamålsenligt sätt
eller åsidosätts utvecklas dysfunktionella scheman (EMS=early maladaptive schemas) som
kompensatoriska strategier. En gång i tiden utgjorde dessa EMS en ändamålsenlig anpassning till uppväxtmiljön, men deras uppdykande senare i livet har en destruktiv inverkan
eftersom de bidrar till känslomässiga, beteendemässiga och tankemässiga begränsningar och
skapar en inflexibilitet hos individen inför livets utmaningar och påfrestningar.
Indelningen av emotionella kärnbehov i fem domäner är främst pedagogisk och har än så
länge inte vetenskapligt stöd men forskning pågår på området (Perris, 2008). Här följer en
lista på indelningen i fem behovsdomäner med tillhörande arton EMS som ses som resultat
av att kärnbehoven åsidosätts:
A. Trygg bas: att jämföra med Bowlbys trygga anknytning till andra, vilket bland annat inkluderar säkerhet, stabilitet, omvårdnad och omtanke, bekräftelse, känslointoning, validering, kärlek och acceptans. EMS:
1. Övergivenhet: upplevelse av otrygghet och en övertygelse om att man kommer att bli övergiven. Litar inte på trygga känslomässiga band till någon. Här kan finnas en känsla av att bli
känslomässigt isolerad och ensam resten av livet.
2. Misstro/utnyttjad: övertygelse om att andra medvetet kommer att skada, förnedra, ljuga,
manipulera eller utnyttja en. Svårt att lita på andra, även sina närmaste vilket medför att
man ständigt är på sin vakt.
3. Känslomässig deprivation: Individer med detta schema beskriver en inre tomhet och känner
sig ofta känslomässigt svältfödda. Den känslomässiga frustrationen bottnar enligt Young et
al. (2003) på brister i omsorg som avsaknad av värme, ömhet och gemenskap, brister i empati
som avsaknad av förståelse, att bli lyssnad till och ömsesidigt delande av känslor med andra
och brister i skydd som avsaknad av styrka, råd eller vägledning från andra.
4. Defekt/skam: Inre övertygelse om att vara underlägsen, defekt och att ha stora brister vilket
gör att man i grunden anser sig vara oälskbar och oaccepterad. Här finns en överkänslighet
för kritik, avvisning och anklagelser eftersom individen läser in negativa anklagelser om sig
själv i umgänget med andra.
5. Social isolering/alienation: Känslan av att vara utanför, isolerad och ensam, även i sällskap
med andra. Personer med detta schema känner sig udda och annorlunda. Ofta känner personen att andra har en tillhörighet som han/hon saknar.
B. Autonomi och individuation: stimulering av egna förmågor och färdigheter, individuation
och upplevelsen av egen identitet. EMS:
6. Beroende/Inkompetens: Med detta schema känns livet överväldigande eftersom känslan av
hjälplöshet infinner sig. Här finns upplevelsen av att man inte på egen hand klarar av de
dagliga utmaningarna i livet, som att ta hand om sig själv, lösa dagliga problem och att fatta
egna bra beslut.
7. Oro inför faror: överdriven rädsla och övertygelse om att något katastrofalt ska hända – när
som helst. Medicinskt kan det handla om katastroftankar runt den egna hälsan eller att ens
barn skall drabbas av sjukdomar. Känslomässigt kan tankar infinna sig om att man håller på
att bli galen. Yttre faror finns med också där världen anses som hotfull med rädslor för naturkatastrofer, flygolyckor eller att man kommer att bli rånad.
Mementum
23
8. Sammanflätad/outvecklad själv: Kärnan i detta schema är en överdriven känslomässig inblandning och närhet till en eller flera närstående till priset av självständighet och en normal
social utveckling. Svårt att hitta en egen identitet när man är separerad från den andre.
9. Misslyckad: Övertygelse om att man misslyckats, kommer att misslyckas eller är otillräcklig
jämfört med andra, inom områden som kräver prestation (skola, karriär, idrott etc.). Inkluderar också övertygelsen om att man är dum, olämplig, mindre värd och talanglös.
C. Realistiska gränser och självkontroll: innebär att kunna ta hänsyn till andras önskningar,
idéer, tankar, känslor och behov (empati och ömsesidighet), att kunna kontrollera impulser
och ha förmåga till struktur, rutiner, uthållighet och koncentration. EMS:
10. Självberättigande/grandios: känslan av att vara överlägsen andra människor, berättigad till
speciella privilegier och rättigheter. Försöker påtvinga andra sina åsikter och kontrollera
omgivningen i syfte att få sin vilja igenom. Den här personen är självcentrerad, har ingen
förmåga till empati och uppträder ofta tävlingsinriktat och statussökande.
11. Otillräcklig självkontroll/självdisciplin: här finns starka inslag av impulsivitet och bristande
självkontroll. Den här personen har svårt att hantera känslomässiga svängningar och får lätt
vredesutbrott. Här finns stora svårigheter att stå ut med vardagsrutiner som tar för lång tid. I
schemat ingår att man är oorganiserad både privat och i jobbet, att man undviker ansvarstagande, konflikter och konfrontationer även om det skulle leda till egna fördelar.
D. Ömsesidigt socialt samspel: innebär ett behov av att ömsesidigt såväl som enskilt tillåtas
uttrycka sig såväl som att bli bemött i sina känslor, behov och önskningar. EMS:
12. Underkastelse: Det här schemat innefattar att kuva egna känslor och behov framför andras.
Andra förväntas vara viktigare än man själv. Att undertrycka sina egna behov utgår ofta från
att inte vilja riskera att dra på sig andras ilska och därvidlag riskera att bli övergiven.
13. Självuppoffrande: Schemat innebär att man ger upp de egna behoven till förmån för andras
behov, inte utifrån underkuvande eller tvång utan för att man tycker att det är rätt. Även fast
man ger så mycket uppstår skuldkänslor av att inte ha gett tillräckligt mycket. Den här personen är mycket uppmärksam på att inte själv framstå som självisk.
14. Godkännande, bekräftelse och/eller uppmärksamhetssökande: den som har det här schemat söker andras godkännande och bekräftelse eller uppmärksamhet och anstränger sig för att passa in. Självkänslan är ofta avhängig av hur man uppfattar vad andra tycker om en utan
egentlig tillit till egna erfarenheter och eget omdöme.
E. Spontanitet och lekfullhet: I det här behovet ingår att uppmuntra till spontanitet, lekfullhet, nyfikenhet och acceptans. EMS:
15. Negativism/pessimism: Personen med det här schemat befinner sig ofta i ett tillstånd av
nedstämdhet. Utifrån individens förflutna finns ett genomgripande och livslångt fokuserande på negativa aspekter i livet: (smärta, död, förluster, besvikelser, konflikter, skuld, olösta
problem, svek etc.)
16. Emotionell begränsning/överkontrollerad: schemat innebär att vara överdrivet hämmad i sina
spontana uttryck av känslor och beteenden och i kommunikation med omgivningen, vanligtvis för att undvika andras ogillande. Här finns en rädsla att förlora kontrollen eller riskera att behöva skämmas.
17. Obevekliga normer/hyperkritisk: Här finns en inre övertygelse om att man måste kämpa hårt
och alltid söka uppnå högt ställda krav på sig själv att prestera, ofta till sitt yttersta, vanligtvis för att undvika kritik. I schemat ingår drag av perfektionism, rigida regler och att vara
fixerad vid tiden, att pressa sig till att ”hinna lite till”.
24
Mementum
18. Straffande: Schemat innehåller övertygelsen om att människor inklusive den egna personen, bör bli hårt bestraffade när de gör fel. En person med det här schemat har svårt att förlåta egna och andras misstag.
Tre copingstilar och andra schemabevarande faktorer
Ovan beskrivna dysfunktionella scheman skapas i tidig barndom men utvecklas genom hela
livet. Schemat är inte liktydigt med patientens beteende. Det beror på att ovan beskrivna
scheman kan presenteras på tre olika sätt, genom så kallade maladaptiva copingstilar. Med
den kapitulerande stilen uppträder man följsamt och eftergivet. I den undvikande positionen
beter man sig så att en direkt aktivering av schemat undviks, men det finns ändå latent under ytan och styr. Man kan vara socialt tillbakadragen, tystlåten och inåtvänd. Den överkompenserande stilen innebär också ett schemastyrt beteende som kan innebära att man är aggressiv, hotfull, dominerande, bekräftelse- eller statussökande. Själva beteendet kallas för copingrespons. Alla tre copingstilar håller schemat ”vid liv” (Gyllenhammar, 2007). Annat som kan
hålla scheman vid liv är tankeförvrängningar, grundantaganden och livsregler (se avsnittet
om grundantaganden ovan). Grunden till de tre copingstilarna hittas i de basala biologiska
mönstren vid fara: freeze – som innebär att kapitulera inför sitt schema, att leva som om det
vore sant, flight – som innebär schemaundvikande och sist fight – som innebär att schemaöverkompensera och agera tvärtemot schemats inneboende sanning. En annan schemabevarande faktor är destruktiva levnadsmönster (Perris, 2008), exempelvis de relationer och livssammanhang som patienten lever i.
Modestillstånd
Det sinnestillstånd patienten befinner sig i, i ett givet ögonblick, är beroende av vilka scheman, adaptiva eller maladaptiva som är aktiverade. Översatt till engelska kallas detta sinnestillstånd för mode (Gyllenhammar, 2007). Man skulle också kunna säga att modes svarar
på frågan; vilka scheman och beteenderesponser är aktiva just nu? Modes kan också ses som
olika sidor av en individs personlighet. En person kan uppvisa en sida av sig själv på jobbet
inför kollegor som markant skiljer sig från uppträdandet på hemmaplan i relation till den
egna familjen.
En central skillnad mellan modes, tidiga dysfunktionella scheman och copingstil är skillnaden i
”trait” kontra ”state”, enligt Young et al. (2003). Tidiga dysfunktionella scheman beskriver
återkommande teman eller mönster och copingstil beskriver vilket förhållningssätt man använder till schemat, enligt ovan beskrivna kapitulera, undvika och överkompensera. Scheman med tillhörande copingstil beskriver generella karaktärsdrag (trait) medan modes beskriver specifika varandetillstånd i en given situation (state).
Young (et al., 2003) har noterat att vissa patienter med komplex problematik, som borderlinepersonlighetsstörning, har ett flertal EMS och kan hastigt växla mellan olika scheman och
modes, som gör att terapin av olika skäl hamnar i låsning. I det kliniska arbetet har man då
valt att skifta till modesarbete och göra en konceptualisering utifrån fyra typer av
mode/tillstånd. Dessa kan sedan namnges i specifika undergrupper beroende på speciell
karaktäristik och funktion.
Mementum
25
Barntillstånd/naturliga känslotillstånd
Child Modes/barntillstånd, anses enligt Young et al. (2003) som naturliga känslotillstånd och
är medfödda. När vi befinner oss i ett naturligt känslotillstånd agerar vi utan skyddsnät och
är därmed blottade i våra aktuella känslomässiga behov. Beroende på omständigheter i nuet
kan upplevelsen av att vara i ett barnmode innebära såväl lustfylld belåtenhet som intensiv
smärta. Följande tillstånd är identifierade här:
1. Det sårbara barnet (Vulnerable Child), som är rädd, ensam, isolerad, ledsen, missförstådd,
utanför, oälskad och maktlös.
2. Det arga barnet (Angry Child), som uttrycker ilska, är frustrerad och otålig för att behoven
inte tillfredställs.
3. Det rasande barnet (Enraged Child), som upplever intensiva känslor av raseri som resulterar i
att andra människor skadas eller att föremål förstörs. Den uppvisade ilskan är okontrollerbar
och har som mål, ibland bokstavligen, att förgöra aggressorn.
4. Det impulsiva barnet (Impulsive Child), som är känslolabil, okontrollerad och uttrycker själviskt och impulsivt en önskan om omedelbar behovstillfredsställelse utan hänsyn till andras
behov och känslor.
5. Det odisciplinerade barnet (Undisciplined Child), som inte förmår sig själv att färdigställa eller
avsluta tråkiga och rutinmässiga sysslor. Blir fort frustrerad och ger upp lätt.
6. Det glada, belåtna barnet (Contented Child), som känner sig älskat, har stöd, får omvårdnad
och empati och är frisk, glad och nöjd.
Copingtillstånd/kompensatoriska beteenden
Modes av det här slaget anses adaptiva för ett barn som växer upp med icke uppfyllda behov i en skadlig miljö men som dysfunktionella eller maladaptiva i vuxen ålder när andra
mera sunda och flexibla strategier krävs. Här följer de breda varianter som har identifierats
av Young et al. (2003) och som är en vidareutveckling av de i avsnittet Tre copingstilar och
andra schemabevarande faktorer beskrivna
1. Följsam kapitulering (Compliant Surrenderer): kännetecken: passiv, undergiven, söker godkännande och underordnar sig andras behov, uttrycker inga egna behov och gör som andra
säger att de ska göra, oftast för att undvika konflikt.
2. Den frånkopplade beskyddaren (Detached Protector): kännetecken är att använda sig av schemaundvikande som copingstil. Känsloavstängd från andra för att skydda sig från smärtan av
att vara sårbar. Det kan liknas vid att vara iklädd en armerad rustning med mera sårbara
modes gömda inuti.
3. Den frånkopplade självuppfyllaren (Detached Self-Soother): stänger av sina känslor genom att
intensivt hänge sig åt aktiviteter som tröstar, stimulerar eller distraherar från att verkligen
känna efter. Dessa beteenden tar ofta överhanden på ett tvångsmässigt sätt och inkluderar
ofta beteenden och företeelser som kan liknas vid att vara arbetsnarkoman, att hamna i
spelmissbruk, att hänge sig åt livsfarliga sporter, promiskuös sex eller drogmissbruk.
4. Självhävdande (Self-Aggrandizer): kännetecken är att använda sig av överkompensationsscheman som copingstil. Personer med ett sådant mode agerar som om motsatsen till ett uttalat schema var sann. Om en sådan person känner sig defekt agerar den i en grandios stil,
känner den sig dominerad trakasserar personen andra och känner personen skuld skyller
den på andra, för att ge några exempel. Dessa personer är uppfyllda av sig själva och visar
väldigt lite empati för andra.
5. Mobbande och attackerande (Bully and Attack): är också en överkompenserande copingstil.
Kännetecken: skadar och attackerar andra personer på ett strategiskt eller kontrollerat sätt,
26
Mementum
emotionellt, fysiskt, sexuellt och verbalt. Agerar ofta kriminellt eller antisocialt. Denna person har sadistiska domäner.
Föräldra/vuxentillstånd/internaliserade föräldrabeteenden
Två identifierade dysfunktionella modes är internaliseringar av föräldragestalter från patientens barndom. Personer som är i ett sådant mode agerar och hanterar sig själv som den egna
föräldern gjorde i deras barndom. Patienter tänker, känner och agerar som den föräldern
gjorde. Två vanliga dysfunktionella föräldramodes har identifierats:
1. Den straffande föräldern (Punitive Parent): är arg och självbestraffande, använder sig av självskadande beteenden och unnar sig inte något positivt. Bidrar till skuld och skamkänslor.
2. Den krävande, kritiska och rigida föräldern (Demanding Parent): sätter upp höga (orealistiska)
mål som ska uppfyllas, krav på perfektion, prestation och statussökande. Vanligt är att dessa
båda beskrivna modes samverkar, exempelvis sätter personen upp ouppnåeliga mål och
straffar sig själv när han inte tar sig över målribban.
Sunt vuxet tillstånd (Healthy Adult)
Ett sunt vuxenmode är det tillstånd som man försöker stärka i terapin och som är hälsosamt
för en individ. Detta tillstånd är precis som det låter den del av ett hälsosamt själv som håller
andra destruktiva scheman och modes på avstånd. Det är ett mode som ger omsorg, bekräftar och validerar det sårbara barnet, sätter upp gränser för de impulsiva och arga barntillstånden. Individen har tankar och känslor i stället för att vara sina tankar och känslor, i jämförelse med barnmodes. I ett sunt vuxenmode finns en överensstämmelse mellan behov,
känsla, tanke och beteende. Individen med ett sunt vuxen mode är lyhörd och främjar såväl
bemötande av egna behov som behov hos omgivningen. Väsentligen friska patienter har
redan mera av den sunda vuxna i sig medan patienter med komplex problematik styrs av ett
svagare eller outvecklat sunt vuxen mode.
Schematerapiprocessen
I avsnittet Implicit och explicit minne gjordes en redogörelse för implicit och explicit minne
utifrån LeDoux forskning som också Jeffrey Young hänvisar till när han presenterar innebörd och slutsatser om schematerapiprocessen där tidiga maladaptiva minnen är en uppsättning av minnen, emotioner, kroppsliga förnimmelser och tankar knutna till uppväxten.
När en person närmar sig stimuli med reminiscenser av barndomsupplevelser som en gång i
tiden ledde till utvecklandet av schemat kommer emotioner och kroppsliga sensationer att
etableras medvetet, snabbt och automatiskt i enlighet med implicita minnen.
Terapiprocessen innebär att terapeuten i en konceptualiseringsfas hjälper patienten att identifiera sina scheman och bli medveten om barndomsminnen, emotioner, tankar och copingstilar
som är knutna till olika ”triggers” (utlösare av scheman). När patienten blivit mer medveten
om dessa mönster eller ”livsfällor” (Young & Klosko, 1993) har han/hon större förutsättningar att skaffa sig förståelse och kontroll över sina copingresponser. Terapeuten lär sig
också se vilka emotionella kärnbehov som är otillfredsställda hos patienten.
Mementum
27
Som terapeut kan man också i anamnesen lyssna efter hur patienten värderar sig själv, i form
av tidigare beskrivna grundantaganden och livsregler. För att kartlägga scheman och modes
finns frågeformulären YSQ, Young schema questionnaire (Young & Brown, 2003) och frågeformuläret SMI, Schema Mode Inventory (Barkman, Bennett & Perris, 2009) att tillgå.
Perris och Perris (1998) presenterar en skiss för att göra det här mera begripligt för patienten.
Skissen består av två streckfigurer, en större och en mindre, med en skiljevägg emellan. Skissen utgör en metafor av att patienten har två sidor inom sig. Figurerna symboliserar den
vuxna sidan av patienten (Healthy Adult) som förhoppningsvis oftast finns med i vardagen
och barnet med sin självbild eller basala grundantaganden om sig själv och andra (att jämföra med Bowlbys inre arbetande modell). Skiljeväggen (jämför Detached Protector) står för att
den ”stora” och den ”lilla” sidan inte riktigt har kontakt med varandra, det vill säga att barnet inom patienten med dess känslor och behov (jämför Modes) blivit osynlig fram till att
terapeuten hjälper patienten komma i kontakt och bli mera varsam med denna sida. Denna
omtänksamhet mot det egna självet kan sedan vidareutvecklas i interpersonella relationer,
med terapisituationer som bas.
Utifrån det ovan beskrivna att patienten bär på otillfredsställda emotionella kärnbehov är
det viktigt som terapeut att inte upprepa de relationsmönster patienten har med sig från tidigare.
Young et al. (2003), använder begreppet limited reparenting för att beskriva hur terapeuten
förhåller sig till patienten. Under en begränsad tid blir terapeuten den förälder patienten
skulle ha behövt men inte upplevt. Terapeutens förhållningssätt bygger på kollaborativ empirism (Perris & Perris, 1998), vilket innebär att terapeut och patient tillsammans är att likna
vid två ”vetenskapsmän” i ett samarbete som utmynnar i ett gemensamt utforskande av patientens subjektiva meningsskapande system om sig själv och omvärlden. När det finns en
förtroendefull allians i rummet är tanken att genom empatisk konfrontation (Young et al., 2003)
aktivera och ifrågasätta patientens schemarelaterade kognitiva förvrängningar, copingresponser och medföljande känsloupplevelser.
Genom exempelvis avslappningsmoment, visualiserings-övningar, exponering och rollspel
får patienten hjälp att reflektera och utmana sitt dysfunktionella schema och pröva ett mera
ändamålsenligt beteende i terapirummet, styrt av ett mer funktionellt schema. Allteftersom
stärks dessa korrigerande emotionella erfarenheter hos patienten och han/hon hittar mognare sätt (sunt vuxen mode) att tillfredställa de behov som driver schemat.
Pilotstudie
Den teoretiska genomgången syftar till att ge en förståelseram till varför PTSD-patienter reagerar som de gör och hur detta kan kopplas ihop med kognitiva teorier i allmänhet och med
den teoretiska modellen för schematerapi i synnerhet. Pilotstudien som metod har valts för
att ge en indikation på hur väl teori och empiri kan förenas.
28
Mementum
Syfte med pilotstudien
Flertalet patienter som har gått eller fortfarande är aktuella på traumamottagningen i Örebro
har fått diagnosen PTSD (posttraumatisk stressyndrom) enligt DSM-IV (APA, 1995). Utifrån
förvärvade kunskaper om schematerapi och bakgrunden till dess uppkomst, är syftet med
pilotstudien att med hjälp av ett normerat skattningsformulär kunna kartlägga eventuell
förekomst av schemamodes hos PTSD-patienter med avgränsade traumaupplevelser, trauma
typ A (Meichenbaum, 1994), som är inskrivna på traumamottagningen. Den viktigaste följdfrågan har varit att se om några schemamodes är mera frekventa än andra hos de patienter
som svarat på enkäten. Studien ställer sig också frågan om det är möjligt utifrån pilotstudiens avgränsade material att se en tendens i jämförbara skillnader mellan de som avslutat
behandling på traumamottagningen och de som fortfarande har en samtalskontakt.
Metod för pilotstudien
Samtliga terapeuter (sju), inklusive författaren, som arbetade på traumamottagningen vid
utskickstillfället av enkäten fick i uppgift att fundera på om de ville medverka i undersökningen genom att välja ut vilka pågående och avslutade trauma typ-A patienter som skulle
kunna vara lämpliga för deltagande i undersökningen. Kriterierna var att personen skulle ha
en fastställd PTSD-diagnos, ett avgränsat trauma (Meichenbaum, 1994) och kunna begripa
skattningsenkätens frågor. Vid eventuella bristfälliga språkkunskaper i svenska erbjöds möjligheten till tolkhjälp av kommunens tolkcentral. Vid eventuella svårigheter att förstå frågornas innebörd fanns erbjudande från författaren att förtydliga frågorna, antingen tillsammans med deltagaren eller telefonledes.
Alla terapeuter, utom en tackade ja till att medverka i urvalsprocessen av patienter. Terapeuten som tackade nej till medverkan gav motiveringen: ”svårt att hitta lämpliga patienter” till
enkätutfrågningen.
Urval
Ett brev och informationsblad om syftet med forskningsenkäten skickades ut vårterminen
2009 till 38 utvalda patienter som haft kontakt med traumamottagningen de tre senaste åren,
2007-2009, med erbjudande om att tacka ja eller nej till medverkan. I informationsbrevet beskrevs bakgrund och syfte med studien. I bladet fanns också upplysning om hantering av
data och sekretess. Deltagarna informerades om rätten till anonymitet och att de när som
helst kunde välja att avbryta sitt deltagande i forskningsprojektet.
Av de 38 patienter som tillfrågats om deltagande tackade sex nej skriftligen och åtta hörde
aldrig av sig. Samtycke om ifyllande av skattningsformulär skickades ut i två exemplar till
de patienter som tackade ja för underskrift, tillsammans med själva enkäten. Två patienter
som har engelska som modersmål fick fylla i en engelsk version av enkäten. Av de 24 patienter som tackade ja, skickade 22 patienter under vårterminen och en del av höstterminen 2009
in ifyllda frågeformulär. Av dessa var 16 kvinnor. Tre medverkande var födda på 40-talet,
fyra på 50-talet, tio på 60-talet, fyra på 70-talet och slutligen en på 80-talet. 13 patienter betraktades som avslutade ärenden, nio patienter var fortfarande aktuella när skattningsformuläret fylldes i.
Mementum
29
För sekretessens skull och för att garantera anonymitet inför resultatsammanställningen utelämnades personnumren och varje patient fick ett kodnummer för att författaren skulle kunna identifiera och återvända till materialet. Ambitionen var att minst 20 enkätsvar skulle inkomma för att pilotstudien skulle kunna anses användbar. 22 inkomna svar av 38 tillfrågade
patienter innebar att 58 % svarade, ett bortfall sålunda på 42 %.
Skattningsformuläret
För att få en mätbar uppfattning om vilka schemamodes som förekommer bland PTSDpatienter valdes skattningsformuläret Schema Mode Inventory (SMI, version 1.1) ut som är
normerad och validerad i Holland, (Lobbestahl, van Vreeswijk & Arntz, 2008) och översatt
till svenska (Barkman, Bennett & Perris, 2009).
Skattningsformuläret mäter den aktuella förekomsten av 14 schema modes, tidigare mera
utförligt beskrivna i avsnitten Barntillstånd/naturliga känslotillstånd, Copingtillstånd/kompensatoriska beteenden och Föräldra/vuxentillstånd/internaliserade föräldrabeteenden. Dessa är: det sårbara barnet, det arga barnet, det rasande barnet, det impulsiva barnet, det
odisciplinerade barnet, det glada, belåtna barnet, följsam kapitulering, den frånkopplade beskyddaren,
den frånkopplade självuppfyllaren, självhävdande, mobbande och attackerande, den straffande föräldern, den krävande föräldern och slutligen sunt vuxet tillstånd. I redovisningen av resultatdelen
används de engelska uttrycken för schemamodes.
Skattningsformuläret består av 124 frågor. Patientens värdering av frågornas innehåll mäts
genom en sexgradig Likertskala med fasta svarsalternativ med en poäng för Aldrig eller
Nästan aldrig till sex poäng för Hela tiden. Varje modeskalas totalsumma divideras med
antalet frågor i skalan för att få fram ett medelvärde. Ett högre värde indikerar ett mera förekommande dysfunktionellt schemamode utom för två reverserade modes, se nedanstående
förklaring.
Resultat
I tabell 1 jämförs varje modes medelvärden för den grupp som avslutad behandling, den
grupp där behandling fortfarande pågår och det totala medelvärdet i relation till SMI 1.1
summerings och tolkningsmalls medelvärden för Axel I och Axel II.
Tolkningsmallens Axel I och Axel II medelvärden baseras på en holländsk studie (Lobbestael
et al., 2008) som fastställde sambandet mellan 14 schemamodes och olika personlighetsstörningar. Innan studien har Jeffrey Youngs schemamodes-konceptualisering inte testats empiriskt i större sammanhang. Populationen utgjordes av 489 deltagare, bestående av Axel I och
Axel II-patienter samt en grupp av icke patienter, som fick fylla i strukturerade intervjumallar för DSM-IV, axel I och Axel II- störningar (SCID I och SCID II) och en strukturerad intervjuguide för DSM-IV personlighetsstörningar (SIDP-IV).
För att få en bra uppfattning över Axel I och Axel II:s medelvärden, i betydelse av förekomst
av schemamodes, användes en andra tolkningsmall, Interpretation Grid for SMI 1.1. Även
den tolkningsmallen, som innehåller en sex-gradig skala (Very Low, Average, Moderate,
30
Mementum
High, Very High, Severe) är framtagen utifrån den holländska studien. De siffror som finns i
tabell 1, Axel II kolumnen, motsvarar i huvudsak de siffror som ligger i High-kolumnen.
Siffrorna i Axel I kolumnen är mera spridda längs med Average och Moderate men når aldrig upp till High-kolumnen. Högre siffervärden markerar mera förekomst av dysfunktionella
schemamodes, med undantag för Contented Child och Healthy Adult som går i motsatt riktning, det vill säga ett högre siffervärde markerar bättre psykisk hälsa.
Resultaten från svaren, baserad på 22 patienters ifyllande av skattningsformuläret SMI 1.1,
presenteras i tabellerna 1 och 2.
Skattning av schemamodes utifrån Axel I och Axel II medelvärden
Tabell 1. Schemamodes, avslutade och pågående patienter, i relation till Axel I och Axel II medelvärden
Mode Name
Behandling Behandling
Totalt
Axis I
Axis II
avslutad
pågående
mean
mean
Child Modes
Vulnerable Child
Angry Child
Enraged Child
Impulsive Child
Undisciplined Child
Contented Child (Reversed)
Avoidant Modes
Compliant Surrenderer
Detached Protector
Detached Self-Soother
Overcompensating and
Parent Modes
Self-Aggrandizer
Bully and Attack
Punitive Parent
Demanding Parent
Healthy Adult Mode
Healthy Adult (Reversed)
n=13
n=9
n=22
Mean
Mean
Mean
Mean
Mean
Mean
2,51
2,48
1,63
2,47
2,94
3,83
3,21
2,74
1,77
2,44
2,61
3,78
2,80
2,59
1,69
2,46
2,80
3,81
2,66
2,56
1,55
2,46
2,57
3,39
3,36
3,09
2,05
3,05
2,95
2,88
Mean
Mean
Mean
2,61
2,16
3,17
3,02
2,68
3,78
2,78
2,37
3,42
3,00
2,35
3,00
3,32
2,95
3,32
Mean
Mean
Mean
Mean
2,42
1,97
2,17
3,44
1,90
1,85
2,81
4,24
2,21
1,92
2,43
3,77
2,47
1,91
2,16
3,50
2,63
2,21
2,75
3,71
Mean
4,14
4,50
4,29
3,50
3,60
Alla Child Modes sex poster för totalt (feta siffror) har högre siffervärden än Axel I kolumnen utom Impulsive Child som har samma värde som i Axel I.
I jämförelse med Axel II kolumnens siffror ligger samtliga värden för totalt lägre utom Contented Child där skalan är reverserad vilket betyder att ett högre värde indikerar större tillfredställelse. I differentieringen av medelvärden mellan behandling avslutad och behandling
pågående så ligger siffrorna högre för behandling pågående än för behandling avslutad och
totalt, med undantag för Impulsive Child och Undisciplined Child. Samtliga siffror för Contented Child är högre än siffervärdena i Axel I och Axel II. Avslutad behandlings värde ställs
i relation till pågående behandlings värde och visar lite högre värde för avslutad behandling.
I Avoidant Modes tre poster är värdet för totalt högre för Detached Protector och Detached
Self-Soother än värdet i Axel I och tvärtom för Compliant Surrenderer. I jämförelse med Axel
II är siffrorna för alla tre poster lägre utom för Detached Self-Soother, där både pågående
Mementum
31
behandlings siffervärde och värdet för totalt är högre än Axel II värdet. Siffervärdena för
pågående behandling är högre än siffervärdena i avslutad behandling för alla tre poster.
I Overcompensating and Parent Modes fyra poster så ligger siffervärdena för totalt högre än
Axel I med undantag för Self-Aggrandizer. I jämförelse med Axel II kolumnen så är värdena
för totalt lägre utom för Demanding Parent som har ett högre värde än motsvarande Axel II.
I Healthy Adult Mode är skalmåttet precis som för Contented Child reverserad. Högre värde markerar bättre hälsa och här är samtliga värden högre än för Axel I och II, men pågående behandling har högre värde än avslutad behandling.
Sammanfattningsvis visar nio dysfunktionella schemamodes högre siffervärden för totalt i
jämförelse med siffervärdena för Axel I. Ett dysfunktionellt schemamode hamnar på samma
värde som Axel I och två visar ett lägre siffervärde än Axel I. Övriga två är funktionella
schemamodes med högre siffervärde för totalt i jämförelse med Axel I och Axel II. Siffervärden för behandling pågående i jämförelse med avslutad behandling ligger högre i sju dysfunktionella schemamodes. Contented Child har högre värde vid avslutad behandling än vid
pågående. Beträffande Healthy Adult Mode är det tvärtom. Alla siffervärden för totalt ligger
lägre än värdena i Axel II, förutom som tidigare nämnts, Detached Self-Soother och Demanding Parent.
Medelvärden av schemamodes utifrån tolkningsmall för SMI 1.1
I tabell 2 jämförs varje schemamodes totala medelvärde i relation till medelvärdena i Interpretation Grid för SMI 1.1 sexgradiga måttstock, Very Low, Average, Moderate, High, Very
High och Severe. Observera att beträffande Contented Child och Healthy Adult är skalmåttet
reverserat; ju högre siffervärde desto hälsosammare är patienterna. I övrigt är värderingen
omvänd. Höga medelvärden indikerar ett lägre hälsoläge.
Tabell 2. Schemamodes i relation till Interpretation Grid för SMI 1.1
Mode name
Mean Score
Värdering
Totalt
Child Modes
Vulnerable Child
Moderate (1,98)
High (3,36)
2,80
Angry Child
Moderate (2,29)
High (3,09)
2,59
Enraged Child
Moderate (1,49)
High (2,05)
1,69
Impulsive Child
Average (2,15)
Moderate (2,68)
2,46
Undisciplined Child
Average (2,27)
Moderate (2,87)
2,80
Contented Child (Reversed)
Moderate (4,52)
High (2,88)
3,81
Avoidant Modes
Compliant Surrenderer
Average (2,51)
Moderate (3,07)
2,78
Detached Protector
Moderate (2,11)
High (2,95)
2,37
Detached Self-Soother
High (3,32)
Very High (4,30)
3,42
Overcompensating and Parent Modes
Self-Aggrandizer
Very Low (1)
Average (2,31)
2,21
Bully and Attack
Average (1,72)
Moderate (2,23)
1,92
Punitive Parent
Moderate (1,86)
High (2,75)
2,43
Demanding Parent
Moderate (3,66)
High (4,26)
3,77
Healthy Adult Mode
Healthy Adult (Reversed)
Moderate (4,60)
High (3,60)
4,29
32
Mementum
Sammanfattningsvis ser det ut på följande sätt:
Child Modes: Vulnerable Child, Angry Child och Enraged Childs medelvärden för totalt
hamnar mellan Moderate och High. Impulsive Child och Undisciplined Child placerar sig
mellan Average och Moderate. Contented Childs siffervärde hamnar mellan Moderate och
High.
Avoidant Modes: Compliant Surrenderer hamnar mellan Average och Moderate, Detached
Protector mellan Moderate och High och Detached Self-Soother mellan High och Very High.
Overcompensating and Parent Modes: Self-Aggrandizer placerar sig mellan Very Low och
Average. Bully and Attack mellan Average och Moderate, Punitive Parent mellan Moderate
och High och Demanding Parent mellan Moderate och High.
Healthy Adult Mode, reverserade siffervärde placerar sig mellan Moderate och High.
Diskussion
Uppslaget till denna uppsats föddes i samband med en presentation av anknytningsteorin i
ett par av Carlo Perris och Hjördis Perris böcker. Teorin beskriver den successiva bild av sig
själv och omgivningen en person utvecklar och vilken inverkan traumatiska händelser har
på en människas reaktionssätt. Mycket evidensbaserad kunskap finns på området av vad
tidiga trauman, trauma typ B, även kallad komplex PTSD, får för effekter på en människa,
exempelvis att det finns en mycket hög korrelation mellan exponering för barndomstrauman
och vuxen psykisk sårbarhet och sjuklighet. Eftersom det området var grundligt genomforskat uppstod idén att, utifrån en pilotstudie, se hur användbar schemamodesenkäten (SMI
version 1.1) är för trauma typ A patienter, det vill säga personer som av sig själv och andra
uppfattats som väsentligen friska innan traumat inträffade, i det här fallet avgränsade traumaupplevelser. En annan ursprunglig tanke var att utforska om det föreligger skillnader i
svaren mellan de som avslutat behandlingskontakten och de som fortfarande går i samtal.
Slutligen, hur kan resultatet av schemamodesskattningen vara till nytta och användas i samtal med PTSD-patienter? Kan schematerapi integreras i metodutveckling och behandlingsarbete på traumamottagningen?
Metoddiskussion
En svårighet som kan påverka studiens tillförlitlighet och trovärdighet är själva urvalsprocessen för att få fram vilka patienter som skall betraktas som trauma typ A patienter. Här får
tilliten utgå från författarens och kollegornas erfarenheter av bedömning och diagnossättning. Det som kan vara trauma typ A för en behandlare skulle av en annan terapeut kunna
räknas in i trauma typ B kategorin. En patient, som för övrigt är forskarvan, satte fingret på
dilemmat genom att inledningsvis betrakta sig själv som en trauma typ AB patient. Patienten
ville så gärna tillhöra trauma typ A kategorin (vilket var min egen bedömning när hon utvaldes till att delta i enkätundersökningen) men tvivlade först utifrån sin bakgrundshistoria
och symtombild på att verkligen tillhöra den gruppen. Efterhand reviderade hon dock sin
uppfattning.
Mementum
33
Samtliga patienter på traumamottagningen som påbörjar en traumabehandling beräknas ha
en PTSD-diagnos, men det kan hända efter en tids behandling att en annan diagnos blir aktuell eller att diagnosbilden bli mera komplex och behandlaren tvingas konstatera att komorbiditet (samsjuklighet) råder. Hos många PTSD-patienter kan andra ångestsyndrom
uppträda, exempelvis panikångest. Depression och social fobi är också mycket vanliga symtom i den kliniska bilden. Risken är dock mindre för samsjuklighetsproblematik när det gäller trauma typ A patienter, vilket också värderingen av resultatsiffrorna ger en indikation på.
Resultatet av pilotstudien skall ses utifrån traumamottagningens undersökningspopulation
på 22 patientsvar. 16 patienter valde att inte svara. De slutsatser som dras av materialet som
svar på tidigare frågeställningar görs med stor försiktighet och fungerar mer som en analys
av tendenser i materialet. Största svagheten är att det egentligen inte går att dra några slutsatser av svaret på andra frågeställningen, det vill säga om det föreligger några skillnader i
svar mellan de som avslutat behandlingen och de som fortfarande går i samtal. Varför framgår i resultatdiskussionen.
Eftersom undersökningen är en pilotstudie finns en förhoppning om att det redovisade materialet skall väcka ett intresse för fortsatt forskning på området. Schemamodesenkäten (SMI
version 1.1) beräknas ha hög reliabilitet (tillförlitlighet) och validitet (mäter det som är relevant i sammanhanget) utifrån att den är normerad och validerad i en stor undersökning i
Holland (Lobbestahl et al., 2008). Ännu är den inte testad på en svensk population.
Alla som svarade på traumamottagningens enkät (varav ett antal är utlandsfödda) fyllde i
samtliga 124 frågor vilket torde säga en del om skattningsformulärets kvalitet. Om en patient
behövde hjälp med ifyllande av frågeformulär hjälpte författaren eller kollegor till för att
underlätta besvarandet av frågor. Här är det möjligt att patienter som fått hjälp med att fylla
i enkäten har kunnat påverkas av en terapeut som medhjälpare. Dock har inget framkommit
som tyder på detta.
Resultatdiskussion
De två tabellerna som redovisas i kapitlet Resultat, är framtagna utifrån två tolkningsmallar
som används till SMI 1.1. Tanken bakom konstruktionen av tabell 1 var att få en uppfattning
hur svaren från enkätundersökningen ställer sig i relation till siffrorna för Axel I och Axel II
som togs fram utifrån den tidigare nämnda holländska studien. För att senare få fram hur
resultatsiffrorna ställer sig värderingsmässigt, i förhållande till en måttstock från Very Low
till Severe, konstruerades tabell 2. Här var det betydligt svårare att se till vilken kolumn respektive sifferposts medelvärde skulle räknas i sammanställningen. Samtal med handledaren påvisade att inom forskning är det vanligast att om ett siffervärde inte når upp till exempelvis gränssnittsvärdet High, så är det närmast under som gäller, det vill säga Moderate,
oavsett hur nära ett siffervärde ligger i förhållande till High. Men ett schemamodesskattningsformulär kan ju också användas kliniskt på en enskild patient och då blir siffror
som ligger nära ett gränssnittsvärde genast intressanta ur behandlingssynpunkt. Tabell 2
skapades som en kompromiss mellan forskning och kliniskt arbete.
34
Mementum
Förekomst av schemamodes
På första frågeställningen, om dysfunktionella schemamodes förekommer hos PTSDpatienter, trauma typ A på traumamottagningen, är svaret ja, eftersom tabell 1 visar på högre
medelvärden eller lika medelvärden för totalt, i nio av enkätens tolv dysfunktionella schemamodes, i jämförelse med Axel I medelvärden. De två schemamodes som ligger under
Axel I medelvärden är Compliant Surrenderer och Self-Aggrandizer, två copingstrategier
som synes vara varandras motsatser och som patienterna som svarat verkar ha färre av. En
försiktig slutsats skulle kunna vara att typ A-patienter har mindre av dessa strategier eftersom de till synes varit väsentligen friska innan traumat. Dessa patienter har i samtliga dysfunktionella schemamodes, utom Detached Self-Soother och Demanding Parent, lägre medelvärden för totalt än Axel II medelvärden. Det ger en indikation om att behandlarna på
traumamottagningen i urvalsprocessen lyckats välja patienter som tillhör kategori trauma
typ A. Contented Child och Healthy Adult-värdet som är hälsosamma schemamodes ligger
också i linje med den slutsatsen eftersom värdet för totalt är högre än för både Axel I och
Axel II.
Värderingen i tabell 2 visar också att dysfunktionella schemamodes förekommer men att de
är relativt moderata. Av tolv dysfunktionella schemamodes ligger sex poster mellan Moderate och High och posten Detached Self-Soother mellan High och Very High. Resterande fem
poster placerar sig mellan Average och Moderate, med undantag för Self-Aggrandizer vars
resultatsvar placerar sig mellan Very Low och Average. Patienterna som bedömts som normalt fungerande innan traumat inträffade har adaptiva schemamodes (Contented Child och
Healthy Adult) som ligger mellan Moderate och High vid ifyllandet.
Det mest anmärkningsvärda i resultatmaterialet är siffrorna för Detached Self-Soother och
Demanding Parent som ligger högre än Axel II medelvärdet. Vad kan det tyda på? Lärdomar
från Young, tidigare presenterad i uppsatsens teoridel, påvisade hur vissa emotionella
varandetillstånd (state) triggas igång utifrån vilka verkliga eller inbillade belägenheter människor är överkänsliga inför.
Här skulle ett antagande kunna göras, att bland de 22 svarande, finns en övervägande majoritet som har en ”krävande förälder” i sig (studerar man materialet närmare går det inte heller att bortse från en ”straffande förälder”) som gör sig påmind i utsatta situationer, ett tillstånd som gärna trycker tillbaka andra varandetillstånd, som annars vanligen kan ta sig uttryck bland patienter med personlighetsstörningar, exempelvis Vulnerable Child, Undisciplined Child och Impulsive Child. Inte heller förekommer det i den här patientgruppen ett
högt värde av Self-Aggrandizer, annars vanligt förekommande bland narcisstiska och antisociala personlighetsstörningar. Detached Self-Soother räknas som ett undvikandetillstånd
som avleder från smärtsamma minnen eller står för en ”frånkopplad”, självtröstande uppgift. Hit kan räknas att använda alkohol eller andra droger i självmedicinerande syfte eller
att hängivet ägna sig åt spelmissbruk eller förlora sig i arbetsnarkomani. Det här är ett schemamode, som flertalet i patientgruppen som svarat tycks tillgripa genom att intensivt engagera sig i aktiviteter i stunder av ensamhet för att lindra, trösta och avleda från att känna. Det
här undvikande tillståndet/beteendet kan man annars hitta, i likhet med tidigare nämnda
överkompenserande tillstånd/beteenden, Self-Aggrandizer och Bully and Attack, i personlighetsstörningar av narcissistisk karaktär, enligt Young et al. (2003).
Mementum
35
Finns det då ytterligare funderingar på vad detta genomsnittliga höga medelvärde hos de 22
patienterna, som räknas till trauma typ A-patienter kan bero på, när det blir tal om schemamodes som Detached Self-Soother och Demanding Parent? Här finns inget givet svar. Men
kunskapen om PTSD-patienter bekräftar att många isolerar sig för att slippa utsätta sig för
inbillad eller verkligt upplevda hotbilder av smärtsam karaktär. PTSD-patienter vill också
gärna distrahera sig från besvärande tankar och här tycks, tidigare väsentligen friska, inte
utgöra ett undantag. Kanske är det så att traumat hos dem som svarat, ruskat om i den inre
psykiska strukturen så att det funktionella schemamodet Healthy Adult inte upplevs som
tillräckligt skyddande för att sätta upp gränser för impulsiva och arga barntillstånd eller neutralisera och reglera dysfunktionella föräldratillstånd. Enligt Young et al. (2003) och Lobbestael et al. (2008) så används undvikande beteendet, Detached Protector av instabila patienter för att stänga av gentemot omgivningen och det egna känslolivet och på liknande sätt
fungerar det tidigare nämnda Detached Self-Soother. Beträffande Demanding Parent finns
redan ett resonemang ovan om de höga krav dessa patienter har på sig själva. Kanske finns
också starka kontrollbehov som inte tillåter affektyttringar. Kan det också förekomma ett
visst ”duktig patient”-syndrom när det skall presteras inför enkäten och behandlaren?
Skillnader i schemamodes vid pågående och avslutad behandling
Det går att se vissa skillnader i svaren mellan de som avslutat behandlingen och de som fortsätter samtalen, men inte att dra några egentliga slutsatser om behandlingen varit en del i
förändringen som bidrar till att siffervärdet når en lägre nivå vid avslutad kontakt. Det framgår inte hur de som avslutad behandlingen skulle ha svarat vid inledningen av en behandling. Bättre hade varit att jämföra samma och lika många patienter vid två mättillfällen, ett
ifyllande av skattningsformulär vid påbörjad behandling och ett vid avslutad, för att få fram
generaliserbara siffror att jämföra med. Men det utrymmet gick inte att hitta inom utbildningens ram. Dessutom är materialet för litet.
Ett annat sätt att göra undersökningen mera statistiskt tillförlitligt hade kunnat vara att välja
ut en patientgrupp med ett specifikt trauma. De som svarat har visserligen avgränsade men
ändock helt olika trauman. I den aktuella undersökningen blev det tretton patienter som
svarade efter avslutad behandling och nio andra patienter som svarade medan behandling
pågick.
Svårigheten att hitta generaliserbara värden, hindrar inte en undersökning av tendenser. Vad
man kan se, av dessa patienters svar, är att av tolv dysfunktionella schemamodes syns högre
värden på åtta poster i pågående behandling än i avslutad behandling. Contented Child ser
ut att gå lite mera åt det hälsosamma hållet vid avslutad behandling än vid pågående medan
Healthy Adult uppvisar det motsatta, det vill säga att gå åt det dysfunktionella hållet.
Noterbart är att två naturliga och medfödda känslotillstånd, Impulsive Child och Undisciplined Child, har högre värde vid avslutad behandling än vid pågående behandling. Detta
resultat kan ställas emot två internaliserade föräldramodes, Punitive Parent och Demanding
Parent, med höga värden i behandling pågående jämfört med behandling avslutad och som i
det totala värdet har högre siffror än Axel I värdet. Som redan påpekats i förra avsnittet ligger Demanding Parent till och med högre än Axel II värdet.
36
Mementum
När dessa två Child Modes ställs mot två Parent Modes i belysande syfte, uppstår i reflektionen några funderingar. Är det så, att av dessa 22 personer som svarat på undersökningen,
finns det en tendens att patienterna tar på sig en stor del av bördan i sitt mående, alltså lägger skulden på sig själva. Har personerna inom undersökningens ram haft höga krav på sig
innan traumat? I föräldramodes finns det mycket av självbestraffning och att inte unna sig
något positivt. Likaså finns skuld och skam i dessa tillstånd. Vidare finns krav på kontroll
och prestation och att sätta andras behov framför sina egna. Olydighet är en egenskap som
man inte vill kännas vid. Lite skämtsamt skulle det kunna beskrivas som att patienter med
internaliserade föräldramodes, som Punitive Parent och Demanding Parent, tar Impulsive
Child och Undisciplined Child i örat och undertrycker dessa Child Modes.
Anknytningsteorin (se avsnittet Anknytningsteoretiskt perspektiv) redovisar att typ A patienter ”går mera på huvudet”, tänker efter före och är kognitivt styrda. Är det också så att de
som stänger inne känslan blir mera sårbara (se avsnittet Individuell sårbarhetsmodell) och
utvecklar dysfunktionella modes?
Personer som skuldbelägger sig själv och inte kastar skuld på andra brukar vara en indikation på att personlighetsstörningsproblem inte föreligger. En försiktig slutsats skulle kunna
vara att det indirekt visar att personlighetsstörning inte tycks vara ett problem hos de 22 patienter som svarat på enkäten.
Schematerapi och schemamodesskattning – användbarhet i traumabearbetning
Resultatet av Schema Mode Inventory (SMI, version 1.1), stöder, som tidigare påpekats, antagandet att de som svarat på enkäten kan räknas till trauma typ A. Behandlarna på traumamottagningen har använt sin långa kliniska erfarenhet i urvalet av patienter. Skattningsenkäten skulle kunna tjäna som ett hjälpinstrument i bedömningen för att säkerställa vilken
traumakategori (typ A eller typ B) patienten tillhör. Skattningsformulärets svar ger också en
indikation på vad som bör ingå i behandlingsfokus när en konceptualisering görs tillsammans med patienten. Utifrån terapeutens kunskap om de fem behovsdomänerna, (se avsnitten Emotionella kärnbehov och dysfunktionella scheman samt Schematerapiprocessen) skulle val av behandlingsstrategi lättare kunna sättas in utifrån om patienten är kognitivt eller
känslosamt styrd, beroende på vilka mönster som framträder i förekomsten av schemamodes. Med trygg bas som grund och med hjälp av reparenting och empatisk konfrontation
från terapeutens sida, skulle den som är för mycket i sina tankar kunna få hjälp i att mera
förlita sig på sina känslor, och för den som har svårigheter att handskas med impulsivitet
och känslostormar, finns det hjälp att få med att mera förlita sig på tankeinnehåll och att sätta upp realistiska gränser för sig själv och i förhållande till andra.
Visualiserings- och externaliseringstekniker kan användas för att stödja och uppmuntra patientens Healthy Adult Mode att ”göra upp” med dysfunktionella föräldramodes, (är man
hård mot sig själv har man ingen självrespekt), grundantaganden och tankeförvrängningar
(jag kan inte lita på mig själv, andra är opålitliga och världen är en farlig plats). Att återkalla
minnen, och att bearbeta dessa inom visualiseringens ram för en slutlig integrering i den
medvetna delen av jaget, i samarbete med terapeuten, är i linje med vad som finns beskrivet
i det teoretiska avsnittet Implicit och explicit minne. LeDoux talar om att, ”rewire the brain”,
det vill säga att omformulera traumatiska minnen och att lära hjärnan att skilja mellan verk-
Mementum
37
liga och inbillade händelser. För att använda en metafor. Det gäller för patienten att bli ryttaren som sätter sig upp på den skenande hästen, tygla och göra den lugn.
Flera av patienterna på traumamottagningen har också uttryckt sin uppskattning över att få
jobba på det sätt som beskrivs ovan med hjälp av de animerade streckfigurerna på vita tavlan som representerar ”den stora” och ”den lilla” inom patienten (se avsnittet Schematerapiprocessen), och att denna figur hjälper patienten att komma i kontakt och ”prata med” dessa
olika beteenden och tillstånd. Det har varit ett sätt att få ”tillåtelse” att göra upp med sitt
stränga föräldramode och istället släppa fram det sårbara barnet inom sig. I slutändan samarbetar det hälsosamma vuxenjaget med det tillfredsställda barnet på ett integrerat sätt.
Avslutande kommentar och förslag på fortsatt forskning
Resultatet av enkätundersökningen ligger i linje med de teorier om posttraumatisk stress,
kognitiva teorier och den teoretiska modellen för schematerapi som presenterats i uppsatsen.
Resultaten i materialet skall mera analyseras utifrån tendenser än att göra anspråk på generaliserbarhet.
Resultatet i uppsatsen ger en indikation på att trauma typ A patienter som besvarat enkäten
uppvisar dysfunktionella schemamodes och det var ur författarens synvinkel den viktigaste
frågeställningen att få besvarad.
Denna patientgrupp riskerar att få stå tillbaka för ”tyngre” patienter som också finns på
traumamottagningen, patienter med komplex PTSD och DESNOS (Disorder of Extreme
Stress Not Otherwise Specified) och annan samsjuklighet, ångest och depression exempelvis.
Det är redan bevisat att kognitiva tekniker och schematerapi är effektiva metoder när det
gäller att komma tillrätta med ångest, depression och personlighetsstörningar.
Uppsatsen och enkäten har lärt författaren att mera evidens kan behövas på området som rör
trauma typ A och schematerapi och författaren hoppas att den här pilotstudien kan inspirera
till vidare och mera omfattande forskning. Idéer om att undersöka samma patientgrupp före
och efter traumabearbetning har redan nämnts, likaså att det bör ha forskningsvärde att prova skattningsformuläret på en patientgrupp med ett specificerat trauma.
Schematerapi är en effektiv och kraftfull metod att ha som instrument i behandlingsarsenalen när det behövs något mera än traumafokuserade exponeringstekniker för att minska lidande och bygga upp en tilltufsad självkänsla. Här tycks en allians mellan terapeut och patient med inslag av kollaborativ empirism, limited reparenting för att validera, bekräfta och
tjäna som trygg bas under en begränsad tid och empatisk konfrontation, för att utmana och
demontera destruktiva mönster, vara av värde även för patienter med avgränsade trauman.
Kanske kan sådan här insatser som beskrivs i uppsatsen motverka en fortsatt ”karriär” inom
psykiatrin och andra vårdområden och motverka retraumatisering för denna patientkategori. En tidig insats kan också motverka att den här patientgruppen utvecklar ett mera komplext PTSD (trauma typ B).
38
Mementum
Referenser
American Psychiatric Association. (1995). MINI-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV
(J. Herlofson & M. Landqvist, övers.). Danderyd: Pilgrim Press. (Originalarbete publicerat
1994).
Antonovsky, A. (1991). Hälsans mysterium (M. Elfstadius, övers.). Stockholm: Natur och Kultur. (Originalarbete publicerat 1987).
Barkman, E., Bennett, B., & Perris, P. (2009). SMI (version 1.1). Av upphovsmännen auktoriserad svensk översättning 2009/03/26.
Beck, A.T. (1967). Depression: Causes and treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania
Press.
Bowlby, J. (1997). Attachment and loss. Vol.1, Attachment. London: Pimlico.
Bowlby, J. (1994). En trygg bas (P. Wiking, övers.). Stockholm: Natur och Kultur. (Originalarbete publicerat 1988).
Broberg, A., Granqvist, P., Ivarsson, T., & Risholm Mothander, P. (2006). Anknytningsteori.
Betydelsen av nära känslomässiga relationer. Stockholm: Natur och Kultur.
Christianson, S-Å. (1994). Traumatiska minnen. Stockholm: Natur och Kultur.
Clark, D.A., & Beck, A.T. with Alford, B.A. (1999). Scientific foundations of cognitive theory and
therapy of depression. New York: John Wiley & Sons.
Crittenden, P.M. (2006). The dynamic-maturational model of attachment. Australian & New
Zealand Journal of Family Therapy, 27, 105-115.
Cullberg, J. (1980). Kris och utveckling. (2:a uppl.) Stockholm: Natur och Kultur.
d’Elia, G. (2004). Det kognitiva samtalet i vården. Stockholm: Natur och Kultur.
Freeman, A., Pretzer, J., Fleming, B., & Simon, K.M. (1994). Kognitiv psykoterapi i klinisk tilllämpning (J. Herlofson, övers.). Danderyd: Pilgrim Press. (Originalarbete publicerat 1990).
Gyllenhammar, C. (2007). Bryta vanor: kognitiv och beteende inriktad behandling vid missbruk och
beroende. Stockholm: Natur och Kultur.
Herman J.L. (1992) Trauma and Recovery. From Domestic Abuse to Political Terror. New
York: Basic Books.
Herman, J.L. (2007). Trauma och tillfrisknande (V. Emond, övers.). Göteborg: Göteborgs Psykoterapi Institut. (Originalarbete publicerat 1992).
Mementum
39
Kelly, G.A. (1963). A theory of personality. The psychology of personal constructs. New York: Norton & Company.
LeDoux, J.E. (1998). The emotional brain. London: Phoenix, Orion Books Ltd.
Lobbestael, J., van Vreeswijk, M.F. & Arntz, A. (2008). An empirical test of schema modes
conceptualizations in personality disorders. Behaviour Research and Therapy, 46, 854-860.
Meichenbaum, D. (1994). Treating Post-Traumatic Stress Disorder. A handbook and practice manual for therapy. Chichester: John Wiley & Sons Ltd.
Michel, P.O., Lundin, T., & Otto, U. (2001). Psykotraumatologi. Lund: Studentlitteratur.
Perris, C. (1996a). Kognitiv terapi i teori och praktik. Stockholm: Natur och Kultur.
Perris, C. (1996b). Ett band för livet. Bowlbys anknytningsteori och kognitiv psykoterapi. Stockholm: Natur och Kultur.
Perris, C., & Perris, H. (1998). Personlighetsstörningar. Uppkomst och behandling i ett utvecklingspsykopatologiskt perspektiv. Stockholm: Natur och Kultur.
Perris, P. (2008). Schematerapi. Tidiga maladaptiva scheman. (Kurskompendium 1: Örebro)
Piaget, J. (2008). Barnets själsliga utveckling (L. Sjögren, övers.). Stockholm: Norstedts
akademiska förlag. (Originalarbetet publicerat 1964).
nd
Power, M., & Dalgleish, T. (2008). Cognition and emotion. From order to disorder (2 ed.). Hove:
Psychology Press.
Siegel, D.J. (1999). The developing mind. How relationships and the brain interact to shape who we
are. New York: Guilford Press.
Socialstyrelsen (1995). ICD-10. Klassifikation av sjukdomar. Stockholm: Socialstyrelsen.
Taylor, S. (2006). Clinician’s Guide to PTSD. A Cognitive-Behavioral Approach. New York:
Guilford Press.
Tomkins, S. (1984). Affect theory. In K. Scherer & P. Ekman (Eds.), Approaches to emotion
(pp.163-195). Hillsdale, N.J.: Erlbaum.
van der Kolk, B.A., McFarlane, A.C., & Weisaeth L. (Eds.). (1996). Traumatic stress. The effects
of overwhelming experience on mind, body and society. New York: Guilford Press.
Young, J. E., & Klosko, J.S. (1993). Reinventing your life. How to break free from negative life patterns and feel good again. New York: Plume Penguin Books.
Young J.E., Klosko J.S., & Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy. A practitioner’s guide. New
York: Guilford Press.
40
Mementum
Young, J.E., & Brown, G. (2003). Young schema questionaire. Cognitive Therapy Center,
New York. Svensk översättning A. Muñoz Retamal, T. Arellano och A. Davies.
Mementum
41
Mementum är psykiatrins rapportserie sedan 1994. Under åren 1999 och 2000
var Mementum gemensam för FoU-verksamheten inom Psykiatri och habilitering, Örebro läns landsting. Från och med 2001 är Mementum åter endast en
psykiatrisk rapportserie och utges av Psykiatriskt forskningscentrum.
Tidigare utgivna rapporter i Mementumserien
1 (1-1994)
Försäljning av psykofarmaka i Örebro län 1979-1992. Bogren, Lennart.
1994.
2 (1-1995) Behandling av anorexia nervosa - En jämförelse mellan två metoder 19831987. Holmgren, Siv. 1995.
3 (2-1995) Utvärdering av korttidspsykoterapier i psykiatrisk öppenvård. Rasmussen,
Dag. 1995.
4 (3-1995) ”Vägen till skolan”, Frejgårdsbarnens skolsituation. Larsson, Bo. 1995.
5 (4-1995) Psykiatrisk omvårdnad ur personal- och patientperspektiv - en jämförande
studie. Palmblad, Bert; Sjöberg, Erik. 1995.
6 (1-1996) Anhörigstudie - Belastning på föräldrar till barn med schizofreni. Bogren,
Lennart. 1996.
7 (1-1997) Ett mänskligt sammanhang. Miljöterapins framträdelseformer på
Familjeenheten, BUP, Örebro 1996. Sundberg-Ljunggren, Barbro. 1997.
8 (1-1998) Patienternas syn på den psykiatriska öppenvården i Örebro Läns Landsting
1998. Blomqvist, Jan.
9 (2-1998) 5 års vårdutveckling sett ur ett patientperspektiv. Blomqvist, Jan. 1998.
10 (3-1998) Anhörigas uppfattningar om vårdkvalitet i den akutpsykiatriska vården.
Schröder, Agneta. 1998.
11 (4-1998) Mobilt psykiatriskt team – möjligheter och begränsningar. Engström,
Ingemar. 1998.
12 (5-1998) Ringen. 1965-1994 En beskrivning av barnpsykiatrisk dagavdelning i Örebro.
Sjölander, Annbritt; Peter Bjuhr. 1998.
13
Personlighetsbedömning med Object Relations Technique (ORT) inom
psykosvård. Betydelse vid vårdplanering. Ekberg, Martin. 1999.
14
Från utredning till behandling? En deskriptiv studie av barnpsykiatrins
insatser vid misstänkta sexuella övergrepp. Scherp, Lilian. 1999.
15
”Det är inte fel på mig – det är fel på världen!” Vuxna med Asperger
syndrom/högfungerande autism i Örebro län. Ekström, Leif; Emilsson,
Barbro. 1999.
16
Ordination: Psykoterapi! Tankar om förändring i psykoterapi och psykiatri
utifrån en patientintervju. Einar, Ulla-Britt. 1999.
17
Lära tillsammans – ett rehabiliteringsprogram för personer med avancerad
multipel skleros och deras personliga assistenter. Ahlström, Gerd (red.);
Anshelm, Margareta; Ehrenbåge, Ylva; Holmström, Ulrika; Martinsson,
Gunilla; Nilsagård, Ylva. 1999.
18
Anhöriga till psykiskt störda och deras uppfattningar om psykopedagogisk
undervisning. Fridenberger, Ann-Charlotte; Johansson, Gun. 1999.
19
Tidsbegränsad gruppterapi vid bulimia nervosa. Alm, Elisabeth; Engström,
Ingemar. 2000.
20
Den svåra balansgången – personliga assistenters möjligheter att tillämpa de
etiska värdegrunderna i LSS. Ahlström, Gerd; Klinkert, Pia. 2000.
42
Mementum
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Vara synlig men ändå osynlig – personliga assistenters vardag. Ahlström,
Gerd; Casco, Marie. 2000.
Göra det bästa av det sämsta – rörelsehindrades syn på sin livssituation.
Ahlström, Gerd; Anshelm, Margareta. 2000.
Psykoterapi inom psykiatrin – kartläggning av en patientgrupp samt
belysning av angelägenhets- och lämplighetskriterier. Freed-Klevmar, Kersti.
2000.
Tre kärnfulla berättelser – Anhörigas uppfattningar om vad assistans innebär
för den funktionshindrade och hur de etiska värdegrunderna i LSS tillämpas.
Ahlström, Gerd; Davidsson, Solveig. 2000.
Utvärdering i teori och klinisk praktik – utvärdering av ett psykiatriskt
rehabiliteringsprojekt i Lindesberg. Sjöberg, Erik. 2000.
Bemötande av suicidproblematik inom akutpsykiatri och intensivvård – en
enkät- och journalstudie. Ericson, Karin; Falk, Christina. 2001.
Upplevelsen – en möjlighet för personer med psykosproblematik. Andersson,
Gunilla; Stigfur, Ann-Britt. 2001.
Tio röster om psykoterapi i psykiatrin. Einar, Ulla-Britt. 2001.
Svängdörrspatienter i psykiatrisk jourverksamhet – en explorativ studie.
Blomqvist, Suzanne. 2001.
Enkopresbehandling – utveckling och utvärdering av Toalettskolan, ett
behandlingsprogram vid Psykosomatikteamet i Örebro. Sjödin, Bibbi;
Dahlman, Margareta. 2002.
Lyckade processer i svåra utredningsuppdrag, finns de? En
uppföljningsstudie av utredningsärenden vid familjeenheten, BUP, Örebro.
Berge, Stefan. 2002.
Attachmentmönster hos psykiatrins patienter – samvariation mellan diagnos,
symtom och grundaffekter i förhållande till attachmentmönster. Mårtensson,
Anders. 2003.
Bättre upplevd hälsa men lika många otillfredsställda behov. En uppföljning
av personer med långvariga psykiska funktionshinder i norra Örebro län
efter sju år med psykiatrireformen. Kjellin, Lars; Karlsson, Ulla; Öhnader,
Rolf. 2004.
Hur personer med svåra psykiska störningar upplever och förklarar
förändringar i sitt psykiska tillstånd. Kazmierska, Maria. 2004.
Att få en neuropsykiatrisk diagnos som vuxen – vad händer sen? En
uppföljning av patienter utredda på Neuropsykiatriska enheten, Lindesberg.
Nordlander, Monica; Spångberg, Gunilla. 2004.
Depression och ångest – en kartläggning av behandlingsstrategier inom
allmänmedicin och psykiatri i Örebro läns landsting. Jansson, Stefan;
Schückher-Ugge, Fides. 2006.
Narkotikasituationen i Örebro kommun och Örebro län. Lindén-Boström,
Margareta; Persson, Carina; Kjellin, Lars. 2006.
Rättfärdigande av tvång i barn- och ungdomspsykiatrin. En studie om
personalens etiska reflektioner. Fredäng, Päivi. 2007.
Psykiatrisk jourverksamhet i Örebro län. Kjellin, Lars; Mårtensson, Anders.
2007.
Förändring av ätstörningssymtom och psykiatriska symtom under ett år i
behandling på specialistenhet. Björk, Tabita. 2008.
Patienter i psykiatrisk slutenvård i Örebro län – resultat från Eunomiaprojektet. Wadefjord, Anna; Bäckström, Jan; Kjellin, Lars. 2008.
Kognitiv och beteendeinriktad terapi vid komplicerad sorg – en litteraturstudie. Palmblad, Bert. 2009.
Mementum
43
43
44
45
46
47
48
49
50
51
44
Anhörigas delaktighet i psykiatrin – resultat från EUNOMIA-projektet.
Wadefjord, Anna; Gustavsson, Marita; Stenmarck, Mats; Kjellin, Lars. 2009.
Dialektisk beteendeterapi på BUP-kliniken i Örebro – en pilotstudie samt test
av en utvärderingsmodell. Kjellgren, Sara; Malmberg, Maria; Falk, Carina.
2009.
LRV-dömda i Örebro 2008. Sammanställning från inventering samt
jämförelse med nationell statistik från Socialstyrelsen. Björk, Tabita. 2009.
ADHD – från remiss till behandling. En utvärdering av AP Närpsykiatri
Karlskogas utredning och behandling av ADHD. Fritzell, Pär. 2009.
Omvårdnadspersonals uppfattningar av att arbeta enligt kompetensprofiler
inom rättpsykiatrisk vård. Selvin, Mikael. 2010.
Acceptance and Commitment Therapy som psykologisk behandling för
personer med opiatmissbruk – en pilotstudie. Sandberg, Jonatan, 2010.
Kognitiv beteendeterapi vid ADHD och högfungerande autism hos vuxna –
en litteraturstudie. Berzelius, Hannele. 2010.
Hypnos som komplement till EMDR i behandling av posttraumatiskt
stressyndrom – en deskriptiv studie. Lallerstedt, Christer. 2010.
Patienters upplevelser av fysisk aktivitet och motivation inom psykiatrisk
vård. Lager, Elisabet. 2010.
Mementum
Mementum
45
