Risker för barnet om mor har
diabetes
Fredrik Ahlsson
Institutionen för Kvinnors
och Barns Hälsa
Uppsala Universitet
Ademilton dos Santos 7,7 kg född i Brazilien,
mor med diabetes
Målsättning
• Två olika grupper
• Diabetes före graviditet
• Graviditetsdiabetes
• Ska skrivas in av barnläkare
• Ska tillmatas
• Blodsocker ska monitoreras initialt
Introduktion
• Två olika grupper
• Diabetes före graviditet
• Graviditetsdiabetes
• Hypoglykemi
• Prevention
(amning och tillmatning)
Två olika grupper
1.
Kvinnor med typ-1diabetes (insulin beroende), eller
kvinnor med typ-2 diabetes som debuterar innan
graviditet, ökad risk för missbildningar, perinatala
komplikationer samt hypoglykemi (Pre-GDM).
2.
Kvinnor som utvecklar diabetes under graviditet,
graviditetsdiabetes, ökad risk för perinatala
komplikationer samt hypoglykemi (GDM).
GDM
Pre-GDM
Diabetes före graviditet
Dålig metabol kontroll,
missbildningar och tidiga missfall
glukos, ketonkroppar, HbA1C, < 9:e veckan,
embryogenes.
Kardiovaskulära
Transposition, truncus arteriosus, single ventricle,
VSD, ASD, Ductus, coarctation, Kardiomegali,
sepum hypertrofi.
Neurologiska
Kaudalt regressions syndrom, Anencefali,
Ryggmärgsbråck.
(Pre-GDM)
Diabetes före graviditet
Njurmissbildningar
Hydronefros, (utvidgat njurbäcken),
renal agenesis (avsaknad av njure),
Dubbla uretärer
Gastrointestinala
Duodenalatresi, stopp i
tolvfingertarmen, anal atresi,
missbildningar på kolon.
(pre-GDM)
Metabola förändringar vid pre-grav.
DM kopplade till missbildningar
↑ glukoskoncentration så metaboliseras
glukos via alternativa vägar
•Polyol-vägen → sorbitol ↑
sorbitol → occulära, neurala
renala missb.
och
•Inositol↓ → diacylglycerol ↓ → PKC → ↓Na/K-APTas
→ Membranpotentialförändringar → Ökad
permeabilitet för proteiner och makromolekyler som
ger cellskador
Metabola förändringar vid pre-grav.
DM kopplade till missbildningar
Arakidonsyra/prostaglandinder
•↓PGE 2 , ↓COX-2 genuttryck
Missbildningar gom, mandibul, neuralrör,
genitalia, hjärta
•Beh. med arakidonsyra och PGE 2
minskade malformationer jämfört med
obehandlade råttor.
•ROS ↑ överproduktion eller ↓ elimination
•Folsyra!!
Diabetes före graviditet
Vid svår kärlsjukdom risk
för tillväxthämning
Senare i graviditeten ökad
risk för pre-eklampsi och
tidig förlossning
Sena missfall
10 ggr ökad risk ”tung för
tiden” Östlund 2003
(pre-GDM)
Diabetes under graviditeten
Perinatala komplikationer
5 ggr ökad risk
Macrosomi, tung för
tiden, tungt barn.
Signifikant syrebrist –
asfyxi, Hb
Skulder dystoci, plexus
skada, dyspropotionell
Instrumentell förlossning
Sfinkterruptur
(GDM)
Diabetes under graviditeten
Perinatal komplikationer
Andningsstörning
surfaktant, snitt utan värkar
Hyperbilirubinemi
Hyperviscösa (högt Hb)
Hypoglykemi
(GDM)
Weight and length at birth of infants of diabetic mothers.
J. Pedersen
Acta Endocrinol (Copenh). 1954 Aug;16(4):330-42
N = 23.316
Gr. 7 = 5.6
Gr. 6 = 5.3 to 5.5
Gr. 5 = 5.0 to 5.2
Gr. 4 = 4.8 to 4.9
Gr. 3 = 4.5 to 4.7
Gr. 2 = 4.2 to 4.4
Gr. 1 < 4.2
Screening och diagnostisering
av GDM
Stor variation mellan olika landsting
OGTT-screening, diagnostisering och behandling
Gränsvärden GDM Uppsalas vårdprogram:
≥ 7,0 mmol/l fastande P-glukos
≥ 10,0 mmol/l P-glukos två timmar efter OGTT
Gränsvärden GDM Socialstyrelsen:
≥ 5,1 mmol/l fastande P-glukos
≥ 8,5 mmol/l P-glukos två timmar efter OGTT
Baseras på HAPO-studien; ökad risk för negativa graviditetsutfall
även vid mild hyperglykemi
Hypoglykemi definitioner
1-2,5 mmol/L (textböcker)
1-4 mmol/L
(enkäter till 178 Brittiska barnläkare)
Navelsträngsprover under graviditet 3-5 mmol/L
(Marconi et al.)
Blodprover första dygnen, lägst 1-2 h, >2.5 mmol/L,
1,1 preterm, 1,7 term,
(Srinivasan et al.)
(Cornblath et al)
Uppsala och Sverige <2.6 mmol/L, >3 tim
15
Hypoglykemi definitioner
<2,5 mmol/l
adrenalin , kortisol , CBF
Valpar: 20% av normalt p-glu gav EEG förändringar
Nyfödda 2,2 mmol/l gav inga EEG förändringar.
16
Symtom som kan vara relaterade till
hypoglykemi
"Trött"
Cyanosattacker
Sugslö
Apnéer
Blek och
marmorerad
Hypotoni
Tachypné
Kramper
Sprittig
17
J Pediatr 2012
Tillmatning och blodsocker kontroller
Neonatal Glycemia and
Neurodevelopmental Outcomes at 2 Years
Christopher J.D. McKinlay, Ph.D., Jane M. Alsweiler, Ph.D., Judith M. Ansell, Ph.D., Nicola S. Anstice, Ph.D., J.
Geoffrey Chase, Ph.D., Gregory D. Gamble, M.Sc., Deborah L. Harris, Ph.D., Robert J. Jacobs, Ph.D., Yannan Jiang,
Ph.D., Nabin Paudel, B.Optom., Matthew Signal, Ph.D., Benjamin Thompson, D.Phil., Trecia A. Wouldes, Ph.D., TzuYing Yu, Ph.D., and Jane E. Harding, D.Phil., for the CHYLD Study Group*
•
•
•
Neurologiskundersökning
Bayley Scales of Infant Development III
Syn/ögonfunktion
NEJM 2015
Prevention av neonatal hypoglykemi
Vårda hud mot hud (KMC)
Tidig amning (<1 tim ålder)
Frekvent amning "on demand”
Intag av 10-15ml/kg mat (<1 tim ålder)
Tillmatning x 12
Undvik köldstress
(Dextrosgel)
21
Randomised, double-blind, placebo-controlled trial
Dextrose gel reduced the frequency of treatment failure compared with placebo
14% vs 24%; RR 0,57, CI 0.33–0.98; p=0.04
treatment failure = defined as a blood glucose < 2,6 mmol/L after 2 treatment attempts.
www.thelancet.com Vol 382 December 21/28, 2013
Barn till mödrar med diabetes
•
Alla barn ska skrivas in av barnläkare
•
Barnen ska undersökas av läkare inom första
levnads timmen
•
Tillmatning ska påbörjas inom första timmen, enligt
schema (dextros gel)
•
Blodsocker ska kontrolleras senast inför andra målet
mat, alltså vid cirka 3 timmars ålder.
•
Blodsockerkontrollerna ska aktivt avslutas.
•
Blodsocker ska kontrolleras omgående på alla barn
som har symtom.
Nytt nationellt vårdprogram/Hypoglykemi
Långtidskonsekvenser för individer
födda till mödrar med diabetes
•
•
•
Övervikt och obesitas
Typ-1 och 2 diabetes
Metabola syndromet
Ökad intrauterin glukosexposition, hyperinsulinemi, gener
och epigenetik, ond cirkel!!
• Follow-up at 6, 7, 9, 11 years
• Obesity, BP, lipid levels, glucose levels, and insulin resistance HOMA-IR
Modified definition of MS, 2/4 components
IDM – risker på lång sikt
Populationsstudier hos Pima indianer i USA
Ökad risk för övervikt i barndom och vuxen ålder
Ökad risk för typ 2 diabetes
Franks et al, Diabetes 2006
Tack!
Screening och diagnostisering
av GDM
Stor variation mellan olika landsting
OGTT-screening, diagnostisering och behandling
Gränsvärden GDM Uppsalas vårdprogram:
≥ 7,0 mmol/l fastande P-glukos
≥ 10,0 mmol/l P-glukos två timmar efter OGTT
Gränsvärden GDM Socialstyrelsen:
≥ 5,1 mmol/l fastande P-glukos
≥ 8,5 mmol/l P-glukos två timmar efter OGTT
Baseras på HAPO-studien; ökad risk för negativa graviditetsutfall
även vid mild hyperglykemi
Andel som uppfyller
respektive gränsvärden för
GDM i OGTT-gruppen
Uppsalas definition
10,2 %(58 st)
Socialstyrelsens definition
55,7 %(315 st)
Lyckas nuvarande screening av GDM
identifiera en riskgrupp mödrar med
ökad risk att få LGA-barn?
GDM Uppsala = f-glukos ≥ 7,0 eller
2h-glukos ≥ 10,0 vid OGTT1 eller 2
GDM SoS = f-glukos ≥ 5,1 eller
2h-glukos ≥ 8,5 vid OGTT1 eller 2
Leptin Gene Epigenetic Adaptation to Impaired Glucose
Metabolism During Pregnancy
BOUCHARD, THIBAULT, GUAY, SANTURE, MONPETIT, ST-PIERRE, PERRON and BRISSON
DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 11, NOVEMBER 2010
AIM: Leptin gene DNA methylation profile in offspring
of mothers with IGT vs NGT.
METHODS: OGTT (24-28 w) 48/23 IGT, Placental
tissues, maternal and cord blood.
Leptin gene: DNA methylation, gene expression
(mRNA), S-conc.
RESULTS:
Glucose levels in OGTT correlated with leptin DNA
methylation levels
Increased leptin DNA methylation levels correlted with
decreased leptin gene expression.
CONCLUSIONS:
IGT during pregnancy was associated with leptin gene
DNA methylation adaptations.
Sammanfattning
• Två olika grupper
• Diabetes före graviditet, missbildningar
• Graviditetsdiabetes, hypoglykemi
• Ska skrivas in av barnläkare
• Ska tillmatas
• Blodsocker ska monitoreras initialt
Tack!
LGA = 95th percentile, N=1565
Ng et al. BMC Public Health 2010, 10:460
Individer födda tunga har en ökad risk för
• Typ 2 diabetes, Harder et al. 2006, 14 studier, 132,180 personer
OR 1,27 (95% CI: 1.01, 1.59).
• Typ 1 diabetes,
Harder et al. 2009, 12 studier, 2,398,150 personer,
OR 1,17 (95% CI: 1.09, 1.26).
• Bröstcancer,
Park et al. 2008, 8 studier, OR 1.24 (95% CI: 1.04, 1.48)
• Prostatacancer,
Eriksson et. al. 2007, N=1,436, födda 1913, 85 år,
insjukna OR 1.62 (95% CI: 1.04, 2.51), död OR 1.82 (95% CI: 1.03, 3.21)
• Leukemi,Caughey et al, 32 studier, N=16 000, AML och ALL, OR 1.35
(95% CI: 1.24, 1.48), AML, OR 1.40 (95% CI: 1.11, 1.76),
Epigenetic Gene Promoter Methylation at Birth Is
Associated With Child’s Later Adiposity
K. Godfrey, A. Sheppard, PD. Gluckman, K. Lillycrop, G. Burdge, C. McLean, J. Rodford, J Slater-Jefferies,
E Garratt, S. Crozier, B Emerald, C. Gale, H. Inskip, C. Cooper, and M. Hanson
METOD:
Två kohorter (PAH and SWS),
Födaintag under graviditeten,
navelsträngsvävnad, friska nyfödda
DNA metylering, retinoid X receptor-α (RXRα),
Barnets fettmängd vid 9 år
RESULTAT:
Lågt kolhydrat intag tidigt I grav. var associerat
med ökad metylerings grad av RXRα chr9, navelsträng.
DNA metylerings graden av retinoid X receptor-α (RXRα) chr9 var
associerad med barnets fettmängd vid 9 år, P=0.009, n=64
KONKLUSION
Risk att utveckla fetma bestäms delvis av vad som
händer intrauterint.
Möjlighet att Identifiera individer redan vid födelsen med ökad
risk att utveckla metabolsjukdom
Sammanfattning
Individer födda “tunga för tiden” har en
ökad risk för
Nyfödda
• Skulder dystoci
• Hypoglykemi
• Behov av återupplivning
Vuxna
• Övervikt och fetma
• Typ 1 och typ 2 diabetes
• Bröstcancer
• Prostatacancer
