Uppföljning av patienter med typ 2- diabetes på Lina hage vårdcentral

Uppföljning av patienter med typ 2diabetes på Lina hage vårdcentral
Rabei Jalil
ST-läkare i allmänmedicin
Capio vårdcentral Lina Hage
Augusti 2014
Vetenskaplig handledare :
Vetenskaplig handledare :
Dr. Holger Theobald
Jan-Erik Olsson
Specialist i allmänmedicin
Specialist i allmänmedicin
Klinisk handledare :
Dr. Pedja Stojsic
Specialist i allmänmedicin
Verksamhetschef :
Mariana Ramselius
Distriktssköterska
Sammanfattning
Bakgrund
Diabetes mellitus är en kronisk folksjukdom. Kliniska studier har visat ett samband mellan
glukoskontroll och uppkomst av mikrovaskulära komplikationer. Ett stort antal patienter med
typ 2-diabetes har hypertoni, övervikt, och lipidrubbningar, vilka ökar risken för nefropati,
kardiovaskulära komplikationer, stroke, och död. Det är okänt om patienterna med typ 2diabetes på Lina Hage vårdcentral uppnår socialstyrelsens behandlingsmål.
Syfte
Att utreda hur stor andel av patienter med typ 2-diabetes i åldersgrupp 30-65 år på Lina Hage
vårdcentral uppnår målvärden avseende HbA1c, LDL-kolesterol, och blodtryck.
Material och metod
Kvantitativ journalstudie som undersökte hur många patienter med typ 2-diabetes på Lina
Hage vårdcentral som nådde socialstyrelsens behandlingsmål. Deskriptiv statistik användes.
Namn och personnummer för aktuella patienter med typ 2-diabetes i åldersgrupp 30 – 65 år
togs fram från en förteckning som diabetessköterskorna förde. Parametrarna HbA1c, LDLkolesterol, blodtryck, och body mass index (BMI) för dessa patienter extraherades sedan från
patientjournalen under perioden (2010-01-01 - 2011-04-30).
Resultat
I diabetesförteckningen fanns 149 patienter med typ 2-mellan 30-65 år. Studiepopulationen
blev 111 patienter då 38 exkluderades. Femtioen procent uppnådde HbA1c-målet, 37 %
uppnådde blodtrycksmålet, och 33 % uppnådde LDL-kolesterolsmålet. Dokumentation
saknades hos 10 % för HbA1c, 62 % för LDL-kolesterol, 14 % för blodtryck, och 22 % för
BMI. Kvinnorna hade signifikant högre BMI och lägre diastoliskt blodtryck än männen.
Slutsats
Av 111 patienter med typ 2-diabetes på Lina Hage vårdcentral uppnådde cirka hälften Hba1c
målet och drygt en tredjedel blodtrycksmålet vilket ligger i nivå med NDR. Ingen signifikant
könsskillnad. De flesta hade övervikt eller fetma där kvinnor hade signifikant högre värde.
Det finns en utvecklingspotential beträffande LDL-kolesterol.
MeSH-termer
Typ 2-diabetes, kvalitetsindikatorer, kvalitetskontroll, patientjournaler.
2
Innehållsförteckning:
Sammanfattning
sidan 2
Bakgrund
sidan 4
Syfte
sidan 5
Frågeställningar
sidan 5
Metod och material
sidan 5
Etiska överväganden
sidan 7
Resultat
sidan 8
Diskussion
sidan 9
Slutsatser
sidan 11
Referenslista
sidan 11
Bilagor
sidan 13
3
Bakgrund
Diabetes mellitus är en kronisk folksjukdom. Enligt rapport från World Health Organisation
(WHO), publicerad 1997, fanns 120-135 miljoner vuxna globalt med diabetes år 1995 [1]. De
siffrorna förväntas stiga till ungefär 250-300 miljoner år 2025 [1]. Prevalens för diabetes i
Sverige är mellan 2-4%. Enligt en rapport från Socialstyrelsen redovisas en ökning av
prevalens med 0,4 procentenheter för såväl män som kvinnor från 1985 till 1999 i
åldersgruppen 16-84 år [1].
Komplikationer vid diabetes är mikro- och makrovaskulära komplikationer.
Mikrovaskulära komplikationer är retinopati, nefropati, och neuropati [2]. Retinopati är den
vanligaste orsaken till blindhet hos personer under 65 år i västvärlden [2]. Diabetesnefropati
är den vanligaste orsaken till uremi i Sverige och många andra länder [2], och svarar för drygt
30% av det totala dialys- och transplantationsbehovet i världen [3]. Perifer neuropati är en
starkt bidragande orsak till diabetiska fotsår med risk för amputation [2]. Kliniska studier har
visat ett samband mellan graden av glukoskontroll och uppkomst av mikrovaskulära
komplikationer vid både typ I och typ 2-diabetes [2].
Makrovaskulära (kardiovaskulära) komplikationer hos patienter med diabetes är 2-4 gånger
högre än hos patienter som inte har diabetes [4]. Stort antal patienter med typ 2-diabetes har
också hypertoni, övervikt (eller fetma), och lipidrubbningar, vilket kallas för metabolt
syndrom som ökar risken för nefropati, kardiovaskulära komplikationer, stroke, och död [5].
Sänkning av blodglukos, total kolesterol, LDL-kolesterol, blodtryck, samt body mass index
(BMI) (vikt /längd 2) hos patienter med diabetes kan leda till nedsatt incidens av
kardiovaskulära komplikationer [5,6,7]. I Sverige har 80 % av patienter med typ 2-diabetes
övervikt eller fetma (BMI >=25 kg/m2 )[7].
Socialstyrelsen har angivit behandlingsmål för HbA1c, LDL-kolesterol, och blodtryck i
diabetesvården 2010 [7]. HbA1c är en indikator för bra glukoskontroll [8]. En ny metod för
mätning av HbA1c [international federation for clinical chemistry and laboratory medicine
(IFCC)] infördes 2010 i Sverige [9]. Man vet att god glukoskontroll är avgörande för att
minska diabeteskomplikationer [2]. Högt HbA1c ökar risken för diabeteskomplikationer [7].
Därför bör man eftersträva ett HbA1c-värde <52 mmol/mol, med hänsyn tagen till den
individuella patientens situation [7]. Kardiovaskulära komplikationer hos patienter med typ 2diabetes kan minskas genom att också behandla hypertoni, minska LDL-kolesterol, minska
BMI samt minska rökning [7,10]. Välkontrollerat blodtryck kan minska risken för
mikrovaskulära samt kardiovaskulära komplikationer hos patienter med diabetes [5,7].
4
Målvärdet för blodtrycket hos patienter med typ 2-diabetes enligt socialstyrelsen, är <130/80
mmHg [7]. Ju lägre LDL-kolesterol desto mindre risk för död hos patienter med typ 2diabetes [7,10]. Målvärdet för LDL-kolesterol hos patienter med typ 2-diabetes enligt
socialstyrelsen är <2,5 mmol/l [7].
NDR är ett nationellt kvalitetsregister som används för att utveckla och säkra diabetesvårdens
kvalitet i Sverige [14]. NDRs årsberättelse 2013 visade måluppfyllelse av socialstyrelsens mål
för HbA1c, blodtryck, och BMI för bland annat primärvårds patienter.
Det är okänt om patienter med typ 2-diabetes på Lina Hage vårdcentral uppnår
Socialstyrelsens behandlingsmål vad gäller ovan angivna diabetesparameterar.
Syfte
Att utreda hur stor andel av patienter med typ 2-diabetes i åldersgrupp 30-65 år på Lina Hage
vårdcentral som uppnår målvärdena avseende HbA1c, LDL-kolesterol, och blodtryck.
Frågeställningar
Hur stor andel av patienter med typ 2-diabetes mellan 30-65 år på Lina Hage vårdcentral:
1) uppnår behandlingsmål för: HbA1c, LDL-kolesterol, och blodtryck enligt Socialstyrelsens
nationella riktlinjer för diabetesvården 2010.
2) ligger långt ifrån behandlingsmål för HbA1c, LDL-kolesterol, och blodtryck.
3) har övervikt, eller fetma.
4) Finns det signifikanta könsskillnader i måluppfyllelse eller genomsnittsmått för HbA1c,
LDL-kolesterol, blodtryck eller BMI?
Metod och material
Studien är kvantitativ och retrospektiv. Diabetessköterskorna på Lina hage vårdcentral hade
en förteckning över samtliga listade patienter som hade diabetes eller prediabetes. Namn och
personnummer togs fram ur denna förteckning. Patienter med typ 2-diabetes vilka var födda
under perioden 460501 – 810430 inkluderades i studien. Åldersgruppen blev 30-65 år den
2011-04-30. Patienter med typ I diabetes eller med prediabetes identifierades genom
journalgenomgång och exkluderades från studien. Patienterna som alltid haft fasteblodsocker
mellan 6 och 7 och som inte hade mediciner mot diabetes den 110601 exkluderades från
studien. Avlidna t o m 110601 samt icke listade per 110601 exkluderades från studien.
Studiepopulationen på listan avidentifierades och kodades. Studiepopulationen var 111
patienter inkluderade 35 kvinnor (31,5%) och 76 män (68,5%). Figur (1) visar patienturvalet.
5
524 patienter
149 patienter med diabetes eller
med diabetes
prediabetes i åldersgrupp 30 – 65
på Lina Hage
år (enligt diabetessköterskpärmen
vårdcentral
på vårdcentralen).
första halvåret
2011
-8 patienter: typ I diabetes.
-6 patienter: prediabetes.
- 21 patienter: olistade den
110601
-2 patienter: avlidna.
-1 patient: ej personnummer.
111 studiepopulationen
Figur 1: Flödesschema som visar patienturvalet för patienter med typ 2-diabetes i åldersgrupp
30-65 år på Lina Hage vårdcentral.
Man gick igenom journalanteckningar manuellt under perioden 100101 - 110430 för de
patienterna som inkluderades i studien. En period på 1 år och 4 månader valdes, så att
patienterna hann gå på årskontroller hos diabetessköterskorna. För varje patient registrerades
senaste HbA1c, LDL-kolesterol, blodtryck, samt BMI under perioden 100101 – 110430.
Parametrarna registrerades från journalsystemet (MediDoc) i första hand samt från nationella
diabetesregistret (NDR) i andra hand. Om ett värde eller en mätning saknades under perioden
ovan så markerades detta med frågetecken. Parametrarna graderades på två nivåer för
jämförelse med NDR årsrapport. LDL uppdelningen på <2,5 och >3,33 baserades på NDR
6
och en översiktsartikel i tidskriften (diabetes journal) 2008 [12]. Artikeln visade att de flesta
patienter med diabetes hade LDL-kolesterol mellan 3,3 och 4,1.
Tabell 1: Underlag för klassificering av resultat för patienter med typ 2-diabetes, 30-65 år på
Lina Hage vårdcentral i HbA1c, LDL-kolesterol, och blodtryck, baserad på Socialstyrelsens
nationella riktlinjer för diabetes 2010 och NDR-årsrapport 2013.
Uppnått
Långt ifrån
behandlingsmål
behandlingsmål
HbA1c (mmol/mol)
<52
>73
LDL-kolesterol (mmol/l)
<2,5
>3,33
<130/80
>=160/100
Blodtryck (mmHg)
BMI registrerades på tre nivåer: Normal (BMI < 25 kg/m2), övervikt (BMI 25-29,9 kg/m2),
och fetma (BMI >=30 kg/m2)
Parametrarna registrerades i Excelprogrammet 2003 och beräknades med statistikprogrammet
PAST. Variablerna är på intervallskala men är inte normalfördelade utom BMI enligt
normalvärdestest i PAST varför olika genomsnittsmått användes. Medianvärde (Md), och
kvartilavstånd (IQR), användes för deskriptiv statistik utom för BMI där medelvärde (M) och
Standardavvikelse (Sd) användes. Jämförelser mellan könen beträffande måluppfyllese
testades med Chi 2. För könsskillnader i genomsnittsmått användes Mann-Whitneys test samt
med T-test för BMI och anges med 95 % konfidensintervall ( CI ).
Etiska övervägande
Risk för integritetsintrång både för patienter och kollegor vilka kunde påverkas av att
författaren läste journalen. Under tiden när datainsamling gjordes var två läkare på
vårdcentralen ansvariga för patienter med diabetes. Ingen person eller patient skulle kunna
påverkas fysiskt eller psykiskt. Patientjournalerna som inkluderades i studien avidentifierades.
Namn och personnummer kodades. Det var bara författaren som hade tillgång till kodningen.
Verksamhetschefens godkännande hade inhämtats innan studien påbörjades. Information till
patienterna anslogs i receptionen (bilaga).
Materialet sparas på vårdcentralen och kommer att förstöras efter godkännande av studien.
Resultatet presenteras på gruppnivå så att enskilda patienter inte kan identifieras.
7
Resultat
På Lina Hage vårdcentral var 524 patienter med diabetes registrerades år 2011. I åldrarna 3065 år fanns 149 (28 %) patienter med typ 2-diabetes. Studiepopulationen blev 111 patienter då
38 exkluderades. Det var 76 män (68 %) och 35 kvinnor (32 %). Medianålder var 56 år (IQR
12). Se figur (2).
30
25
Antal pat
20
15
kv
m
10
5
0
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-65
Åldersgrupper
Figur 2: Åldersfördelning i grupper för patienter med typ 2-diabetes mellan 30-65 år på Lina
Hage vårdcentral. N=111.
Total andel patienter som uppnådde behandlingsmålet (<52 mmol/mol) för HbA1c var 51%
(Md = 50,5), (IQR= 15). Total andel patienter som uppnådde behandlingsmålet (<130/80) för
blodtrycket var 37% (Md = 130/76), (IQR = 20/10) Total andel patienter som uppnådde
behandlingsmålet (<2,5) för LDL-kolesterol var 33% (Md = 2,7), (IQR = 0,9)
Dokumentation av LDL-kolesterol saknades för (62 %) av patienterna. Se tabell 2. Vad gäller
BMI, hade (68 %) av patienterna övervikt eller fetma. Se tabell 3.
8
Tabell 2: Sammanfattning av data för andel patienter (%) med typ 2-diabetes 30-65 år på Lina
Hage vårdcentral som uppnådde behandlingsmål eller låg långt från behandlingsmål för
HbA1c, LDL-kolesterol och blodtryck, där kriterier för både systoliskt och diastoliskt tryck
måste uppfyllas.
Variabel
HbA1c
LDL
Blodtryck
N
100
42
95
Uppnått målvärde
Målvärde
%
<52 mmol/mol
51
<2,5 mmol/l
33
<130/80 mm Hg
37
Långt ifrån målvärdet
Värde
%
>=73 mmol/mol
12
>3,3 mmol/l
14
>=160/100 mm Hg
0
Tabell 3: Indelning av patienter 30-65 år med typ 2-diabetes på Lina Hage vårdcentral i
utifrån BMI. N=87 efter bortfall. M för BMI var 30,5 och Sd 5,6.
BMI
Antal N=111 (%)
Normal
11 (10)
Övervikt
33 (30)
Fetma
43 (39)
Dokumentation saknades
24 (22)
Inga signifikanta könsskillnader i måluppfyllelse noterades för HbA1C, LDL eller blodtryck
med Chi 2 (P>0,05). Signifikanta skillnader i genomsnittsvärden mellan män och kvinnor
fanns för BMI med T-test (p=0,0008). Män hade lägre BMI-medelvärde 29,3 (CI 28-30,5), (N
=61) än kvinnor 33,5 (CI 31-36), ( N= 26). Det diastoliska medianblodtrycket var signifikant
lägre för kvinnor 70 (CI 62-72), (N= 28) än för män 78 (CI 76-81) (N=67). P=0,01 med
Mann-Whitney test. För HbA1c, LDL, och systoliskt blodtryck fanns inga signifikanta
könsskillnader i genomsnittsvärden.
Diskussion
Ungefär hälften av studiepopulationen uppnådde behandlingsmålet för HbA1c. En tredjedel
av de i studiepopulationen där värde för LDL-kolesterol fanns, uppnådde behandlingsmålet
för LDL-kolesterol. En tredjedel uppnådde behandlingsmålet för blodtryck. En dryg tiondel
av patienterna låg långt ifrån behandlingsmål för HbA1c och LDL. Inga patienter låg långt
ifrån behandlingsmål för blodtryck. Inga signifikanta könskillnader i måluppfyllelse
9
noterades. De flesta patienter av studiepopulationen var antingen överviktiga eller hade fetma.
Kvinnornas medel BMI var signifikant högre än männens.
Resultatet jämfördes med NDR-årsrapporten 2013 [14] och med en studie i Alby vårdcentral i
Stockholm [13]. Behandlingsmål för HbA1c låg på samma nivå som i NDR värden i
årsrapport 2013 och i studien på Alby vårdcentral. Även resultat för patienter som låg långt
ifrån mål för HbA1c låg på samma nivå som i NDR.
En tredjedel av de i studiepopulationen där värde för LDL-kolesterol fanns, uppnådde
behandlingsmålet för LDL-kolesterol. NDR-årsrapporten visade att 58 % av
primärvårdspatienter uppnådde behandlingsmålet för LDL-kolesterol. Majoriteten av
studiepopulationen på Lina Hage vårdcentral saknade dokumenterat värde på LDL-kolesterol
vilket gör resultatet mycket osäkert. Detta fynd visar på behov av kvalitetsdiskussioner på
vårdcentralen när det gäller LDL-kolesterol kontroller hos diabetespatienter.
En tredjedel uppnådde behandlingsmålet för blodtryck vilket var på samma nivå som
redovisades i NDR men på lägre nivå jämfört med Alby vårdcentral där drygt två tredjedelar
av patienterna uppnådde behandlingsmålet för blodtryck.
Inga patienter låg långt ifrån behandlingsmålet för blodtryck vilket var ett bra resultat. Inga
jämförbara data fanns i NDRs-årsrapport vad gäller patienter som låg långt ifrån
behandlingsmålet för blodtryck. Dokumentation av blodtryck fattades hos 14 % av
patienterna.
Dokumentationen av BMI saknades hos en femtedel. Här finns ett förbättringsutrymme.
Styrkor och svagheter
Alla patienter med typ 2-diabetes på Lina Hage vårdcentral mellan 30-65 år togs med i
studien. Det fanns ingen säker journaldatabas för statistikurval På Lina Hage vårdcentral,
vilket var svaghet för studien. Risk för bortfall fanns. Dokumentation av HbA1c saknades hos
(10 %). Anledningen var oklar. Urvalsprocessen av patienterna var osäker eftersom
patienterna som registrerades i diabetessköterskepärmar var patienter med typ I diabetes, typ
2-diabetes eller prediabetes. Det fanns också risk med överregistrering då patienter som var
avlidna eller var olistade fanns med i registret. Därför var det svaghet att inte registrera exakt
antal patienter med typ 2-diabetes i åldersgrupp 30 -65 år. Felkällor fanns bland data. HbA1coch LDL-data kunde vara feldata från laboratoriet, eller kunde registreras fel. Ett exempel var
att patienten inte varit fastande vid provtagningen. BMI-data mättes inte med samma våg eller
samma måttband vilket var också en felkälla. Felkällor för registrering av blodtrycket kunde
vara att det inte alltid fanns registrerat hur man mätte blodtrycket. Felkällor kunde påverka
10
resultatet. Åldersfördelningen på Alby och Lina Hage vårdcentraler var olika vilket gjorde det
svårt att göra jämförelser. Medelvärde/median och spridning saknades i Alby.
Slutsatser
Av 111 patienter med typ 2 diabetes på Lina Hage vårdcentral uppnådde cirka hälften av
patienterna Hba1c målet och drygt en tredjedel blodtrycksmålet vilket ligger i nivå med NDR.
Inga signifikanta könsskillnader i måluppfyllese. De flesta hade övervikt eller fetma där
kvinnor hade signifikant högre BMI värde. Det finns en utvecklingspotential framförallt
beträffande LDL-kolesterol.
Referenser
1) Schersten B. Epidemiologi vid typ 2-diabetes och möjligheter till prevention.
I: Agardh C D, Berne C, Östman J: Diabetes. Stockholm: Studentlitteratur; 2005:70-71.
2) Agardth.C D. Mikroangiopati. I: Agardh C D, Berne C, Östman J: Diabetes. Stockholm:
Studentlitteratur; 2005:233.
3) Strömberg U, Attvall S, Hansson B G. Diabetesnefropati. http://www.internetmedicin.se.
Hämtad 2011-05.
4) Sjöholm Å, Hansson B G. Diabetes, makrovaskulära komplikationer.
http://www.internetmedicin.se. Hämtad 2011-05.
5) Biswas A, Alvarez A, Mukherjee D. Hypertension in diabetes: Optimal pharmacotherapy.
Cardiovasc Hematol Agents Medical Chemistry. 2011-03-02.
6) Hong W, Mao-Jin X, Da-jin Z, Qiao-jun H, Xue H. Intensive glycemic control and
macrovascular events in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Chinese medical journal. 2010; 123:2908-2913.
7) Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010.
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden. Hämtad 2011-05.
8) Little RR, Rohlfing CL, Sacks DB. Status of haemoglobin A1c measurement and goals for
improvement: from chaos to order for improving diabetes care. Clinical Chemistry. Feb
2011; 57(2):205-14. Epub 9 Dec 2010.
9) Landin-Olsson M, Jeppsson J O, Nordin G. HbA1c – ny standardisering införs i Sverige.
Läkartidningen. 2010; 107: 3282 – 3285.
10) Orozco Beltran D, De la Sen Fernandez C, Guillen VG, Munuera CC, Perez JN. [Diabetes
mellitus and cardiovascular risk. Is integrated therapy of type 2 diabetes and
cardiovascular risk factors necessary?]. Aten Primaria. Sep 2010; 42 suppl 1:16-23.
11
11) McAdam-Marx C, Bouchard J, Aagren M, Conner C, Brixner DI. Concurrent control of
blood glucose, body mass, and blood pressure in patients with type 2 diabetes: an analysis
of data from electronic medical records. Clinical therapeutics journal. Jan 2011; 33(1):
110-20.
12) Richard W, Nesto MD. LDL cholesterol lowering in type 2 diabetes: What is the
optimum approach? Diabetes journal/clinical diabetes. 2008; 26: No 1(8-13).
13) Al-Banna T. Ett kvalitetsprojekt om unga diabetiker på Alby vårdcentral.
http://www.cefam.se.
14) NDR. Nationella diabetesregistret årsrapport 2013. http://www.ndr.nu. Hämtad 2014-06.
12
Bilagor
Patientinformation vid receptionen i Lina Hage vårdcentral
På denna vårdcentral gör vi granskningar av våra datajournaler i kvalitetssyfte
för att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är du
välkommen att kontakta verksamhetschefen Mariana Ramselius. 08-55026700.
13