Glaukomkirurgi

Glaukomkirurgi
Överläkare
Anders Bergström
om Glaukomkirurgi
Anders Bergström,
överläkare och medicine
Doktor vid ögonkliniken
SU/Mölndal medverkar i
detta och nästa nummer
av Ögontrycket med en
ingående belysning av
glaukomkirurgi. I detta
nummer presenterar han
klassiska och väletablerade metoder inom glaukomkirurgin för att i nästa
nummer ta sig an mer nya
och innovativa varianter.
Genom ett flertal bildillustrationer och en ordlista
som ligger ytterst i högerspalten på de tre följande
uppslagen blir det lättare
för läsaren att följa och
förstå de olika metoderna. För den verkligt
intresserade finns också
en diger lista på referenslitteratur som av utrymmesskäl ej publiceras i
tidningen, men som kan
mailas eller skickas med
post för den som vill. Se
kontaktuppgifter på sidan
2 i ÖT!
4 Ögontrycket | Nr 1 2014
Kirurgisk behandling av glaukom kommer
vanligen i fråga först om ögondroppar och
laserbehandling inte räcker till. Om man trots
maximal medicinsk behandling fortfarande ser
en försämring, eller om dropparna leder till
för stora biverkningar, är det dags att operera.
De två klassiska väletablerade metoderna är
trabekulektomi och shuntar.
Trabekulektomi
Den vanligaste operationen
är trabekulektomi. Den beskrevs redan under 1960talet och med vissa modifikationer är metoden fortfarande golden standard.
Efter att ha öppnat konjunktiva gör man en lucka i
sklera, vanligen rektangulär eller triangulär, cirka
3–5 mm stor. Luckan görs
ungefär halva tjockleken
av sklera, och i botten under denna lucka gör man
en ingång till ögats främre
kammare. Luckan i sklera
sys sedan tillbaka med ett
visst läckage, och ovanpå
sys konjunktiva vattentätt.
På så vis kan kammarvattnet i främre kammaren läcka ut genom hålet,
ut under luckan och samlas i en filtrationsblåsa
under konjunktiva (upptill under övre ögonlocket)
där blodkärlen sedan tar
hand om vätskan och därmed sjunker ögontrycket.
Operationen görs vanligen polikliniskt i lokalbedövning.
Ett vanligt problem med
trabekulektomierna var tidigare att trycket blev för
lågt tidigt efter operationen. Alla vet ju att för högt
tryck kan skada ögat, men
även ett för lågt tryck är
skadligt. Denna hypotoni
leder till svullnad i retina
och chorioidea, dålig syn,
snabb kataraktutveckling
och risk för perifera sammanväxningar mellan kornea och iris. Om hypotonin blir långvarig kan den
ge permanent nedsatt syn.
Dagens trabekulektomiteknik har dock modifierats så att vi har betydligt
mindre problem med alltför låga tryck efter operationen.
Det vanligaste problemet med trabekulektomin
idag är att det ofta läker
för bra så kanalen blir för
trång och ögontrycket sti-
ger igen. Detta kan hända
tidigt eller sent i förloppet. För att hitta en eventuell tryckstegring så tidigt som möjligt behövs
täta återbesök i några månader efter operationen,
till en början varje vecka.
För att minska risken
för kraftig läkning och
tryckstegring kan man behandla operationsområdet
lokalt med antiproliferativa läkemedel (cytosstatika, cellgifter) under eller
efter operationen. De vanligaste är mitomycin C och
5-fluorouracil, men det
räcker inte alltid för att
förhindra läkningen. Man
kan använda sig av suturer som är lätta att ta bort
eller ta bort suturerna med
laser för att sänka trycket
om det blivit för högt, men
inte heller detta löser alla
problem. Därför finns en
rad varianter på operationen, men tyvärr lider alla
mer eller mindre av samma svaghet. Ofta blir man
därför tvungen att efter
hand operera flera gånger.
Shuntar
Ett sätt att undvika att själva öppningen till främre
kammaren växer igen är
att lägga in ett rör av plast.
Shuntarna har funnits sedan länge i olika modeller och har nu funnit en utformning som gör att de
används mer och mer. Det
finns till och med vetenskapligt stöd för att i vissa
fall använda shuntar före
en vanlig trabekulektomi.
Ordlista
AMD =
Age related Macular
Degeneration, sjukdom i
makula/gula fläcken som
ger försämrat centralt
seende: svårt att läsa,
att känna igen ansikten
etc.
Bakre kammare =
Ögats bakre kammare mellan iris och främre
glaskroppsmembranet.
Chorioidea =
Åderhinnan, den blodrika hinnan som ligger
mellan sklera och retina
och försörjer retina med
blod.
Ciliarkroppen =
Strålkroppen, den
vävnad i ögat som
bildar kammarvatten.
Sitter bakom iris.
Donatorsklera =
Sklera från avliden
person som donerat
sina ögon för medicinskt
bruk. Kan användas för
att laga trasig sklera
Eller täcka till exempel
en shuntslang.
Främre kammaren =
Ögats främre kammare
mellan hornhinnan och
iris/linsen.
Trabekulektomi. Operationen kompletteras vanligen med ett
hål igenom iris för att förhindra att denna sugs upp och fastnar
i öppningen.
Glaskropp =
Den geléliknande
vävnad som utgör den
största volymen i ögat.
Ligger mellan bakre
>>>>
Ögontrycket | Nr 1 2014 5
Molteno, Ahmed
och Baerveldt
De vanligaste shuntmodellerna är Molteno, Ahmed
och Baerveldt. Alla består
av en plastslang som stoppas in i främre kammaren.
Andra änden av slangen
mynnar på en plastplatta som sys fast långt bak
på sklera på ögats utsida.
Ovanpå denna platta bildas en blåsa under konjunktiva som precis som
vid en trabekulektomi tar
hand om kammarvattnet.
Även om själva slangen
sällan täpps till så är det
vanligare att det blir stopp
bak över plattan på grund
av kraftig fibrosbildning,
ett problem som shuntar-
na delar med många av de
nyare teknikerna som beskrivs nedan. Slangen kan
också efter hand orsaka
nötningsskador på vävnaden som ibland kräver en
senare operation för att
täcka shunten med frisk
vävnad.
Skillnaderna mellan de
tre modellerna är delvis
teoretiska, delvis en fråga om storlek. En shunt
med stor platta anses sänka trycket mer än en med
liten platta. Baerveldt har
en större platta än Molteno och Ahmed och ger
därmed ett lägre tryck,
men den är å andra sidan
lite krångligare att lägga
in på grund av sin storlek
kammaren och retina.
Begränsas framåt mot
linsen av det främre
glaskroppsmembranet,
och bakåt mot retina av
det bakre glas-kroppsmembranet.
Glaukom =
Grön starr, en skada på
synnerven som medför
försämrat synfält, framför allt det perifera
synfältet ( i ytterdelen).
Ofta men inte alltid
associerat med högt
ögontryck, det finns
flera former av glaukom.
Sjukdomen kan inte
botas med en operation, men ofta bromsas,
i bästa fall stoppas upp
en längre tid.
Golden standard =
Välkänd standardmetod
mot vilken andra nyare
metoder jämförs.
Gonioskop =
Ett kontaktglas som
ögonläkaren på mottagningen sätter på det bedövade ögat. Genom
gonioskopet kan man se
och undersöka kammarvinkeln från insidan.
En klassisk Moltenoshunt på plats mellan två av ögats raka
muskler. Slangen mynnar i främre kammaren, mellan
kornea och iris. Shuntröret brukar också täckas av en bit
donatorsklera för att minska nötningen på bindehinnan.
6 Ögontrycket | Nr 1 2014
Gula fläcken =
Den normalt sett lite gulaktiga fläcken mitt i
makula som ansvarar för
det allra mest centrala
delen av seende. Gula
fläcken är ingen sjukdom,
däremot är det vanligt
med sjukdomar i gula
fläcken, till exempel AMD.
och har lite mer bekymmer med för låga tryck.
Ahmed skiljer sig från de
andra två i och med att
den har en backventil som
förhindrar att ögontrycket blir för lågt, men är lite
större på höjden.
Icke-penetrerande
trabekulektomier
För att komma runt problemen med hypotoni efter trabekulektomin så utvecklades under 90-talet
den så kallade icke-penetrerande trabekulektomin,
som finns i flera varianter.
Alla har de gemensamt att
man till skillnad från trabekulektomin inte gör en
ingång hela vägen in till
ögats främre kammare,
utan lämnar en tunn membran som ett skydd mot
alltför kraftigt utflöde av
vätska från ögat. Detta le-
der till mindre risk för hypotoni, men ger i gengäld
i medeltal en lite sämre
trycksänkande effekt. Flera av varianterna kompletteras med att man sprutar
in viskoelastika, en gelésubstans, i Schlemms kanal för att vidga den och
hålla den öppen. Metoderna kan också kompletteras
med implantat av olika typer, till exempel kollagena stavar, plastvingar och
långsamt resorberbara suturbitar.
De icke-penetrerande
metoderna används fortfarande utbrett men har
dock minskat lite de senaste åren. De är kirurgiskt sett lite svårare att
göra och därför har varianter introducerats där
man tar hjälp av en koldioxidlaser, en elegant men dyr – metod.
Hypertoni =
För högt tryck (här
menas trycket i ögat).
Hypotoni =
För lågt tryck (här
menas trycket i ögat).
Iris =
Regnbågshinnan, den
färgade (ofta blå-,
grön- eller brunaktig)
hinnan runt pupillen.
Kammarvattnet =
Den vätska i främre
delen av ögat som
bildas i ciliarkroppen,
rinner genom pupillen,
kammarvinkeln och
trabekelverket till
Schlemms kanal.
Kammarvinkeln =
Den inre vinkeln mellan
kornea och iris. I spetsen
av kammarvinkeln finns
trabekelverket.
Katarakt =
Grå starr, en grumling
i linsen. Har ingenting
med trycket eller grön
starr att göra, och
botas oftast med en
enkel operation.
Konjunktiva =
Bindehinnan, den yttersta
tunna genomskinliga
hinnan över det vita på
ögat.
Icke-penetrerande trabekulektomi. Det finns en tunn membran
kvar i den inre väggen på främre kammaren, så tunt att
kammarvattenvätska kan filtrera igenom.
Makula =
Den centrala delen av
retina som svarar för den
centrala synen. Påverkas
sent vid glaukom.
>>>>
Ögontrycket | Nr 1 2014 7
Metallrör (EX-PRESS).
Verklig storlek cirka 1,5 mm.
EX-PRESS-shunt
EX-PRESS-shunten
är
gjord av rostfritt stål.
Den är kortare än plaströren och har inte funnits
lika länge. I början sattes de direkt under konjunktiva genom sklera in
i främre kammaren, vilket
inte alls fungerade, shunten nöter i de flesta fall hål
på konjunktiva och måste
tas bort. Den används numera i en modifierad trabekulektomi där den sätts
in under luckan i sklera, i själva öppningen till
främre kammaren. På så
vis minskar risken för att
öppningen läker igen, men
även här händer det att en
fibrosbildning och en för
kraftig läkning på andra
nivåer orsakar en tryckstegring. Själva metallen
kan också orsaka mekaniska komplikationer.
Cyklodiodlaser
Ett alternativ till knivkirurgi är att behandla ögat
med en särskild laser, en
infraröd diodlaser. Med
en handhållen laser kan
man utifrån behandla ciliarkroppen inne i ögat, där
8 Ögontrycket | Nr 1 2014
”Ett alternativ
till knivkirurgi är
att behandla ögat
med särskild laser,
en infraröd
diodlaser.”
de vätskebildande cellerna finns. Genom att skjuta sönder en del av dessa
celler med laser så kan
man minska produktionen av kammarvatten och
därmed sänka ögontrycket. Även denna behand-
Cyclodiodlasern på plats
mot ögat ( kornea är delvis
öppnad bara för att visa
tekniken). Sklera är genomskinlig för det infraröda
ljuset. Pigmentet i ciliarkroppen absorberar laserljuset, cellerna värms upp
och dör.
ling görs polikliniskt i lokalbedövning. Metoden
lämpar sig bäst för blinda
värkande ögon med högt
tryck men även seende
ögon kan behandlas om
man iakttar en viss försiktighet.
Anders Bergström
Polikliniskt =
Utan övernattning på
sjukhuset.
Prostaglandinanaloger =
En grupp ögontryckssänkande läkemedel
som ges i droppar: i
Sverige finns latanoprost, travoprost, bimatoprost och tafluprost.
Retina =
Näthinnan, den ljuskänsliga hinnan i ögat.
Schlemms kanal =
Utflödeskanalen på utsidan av trabekelverket
dit kammarvattnet från
främre kammaren rinner.
Härifrån rinner det vidare
till blodbanan.
Sklera =
Senhinnan, den vita,
relativt fasta hinnan som
tjänstgör som ögats
skelett.
Suprachorioidala
rummet =
Luckert gränsskikt mellan chorioidea/ciliarkroppen och sklera. Hit
kan kammarvatten leta
sig efter vissa typer av
operationer. Ögondroppar med prostaglandinanaloger anses också
öka denna typ av kammar-vattenutflöde.
Trabelkelverket =
avloppet från främre kammaren, ett nätverk som
silar kammarvattnet som
är på väg ut.
S
d



