Glaukomkirurgi
– nya innovativa
metoder
-
Överläkare
Anders Bergström
om Glaukomkirurgi
Anders Bergström,
överläkare och medicine
Doktor vid ögonkliniken
SU/Mölndal medverkar i
detta och förra numret
av Ögontrycket med en
ingående belysning av
glaukomkirurgi. I förra
numret presenterade
han klassiska och väletablerade metoder inom
glaukomkirurgin. Nu fortsätter han med att presentera nya och innovativa varianter. Genom ett
flertal bildillustrationer
och en ordlista som ligger
ytterst i högerspalten på
de följande uppslagen
blir det lättare för läsaren
att följa och förstå de
olika metoderna. För den
verkligt intresserade finns
också en diger lista på
referenslitteratur som av
utrymmesskäl ej publiceras i tidningen, men
som kan mailas eller
skickas med post för den
som vill. Se kontaktuppgifter på sidan 2 i ÖT!
4 Ögontrycket | Nr 2 2014
Enligt artikel om glaukomkirurgi i förra numret
av ÖT nr 1 – 2014 har alla etablerade kirurgmetoder sina svagheter. Därför finns det en
lång rad mer eller mindre innovativa varianter
på temat att göra ett hål i ögats vägg och
släppa ut vätska. Flera av dessa nya metoder
kräver ganska små snitt och kallas därför ofta
för Minimal Invasive Glaucoma Surgery, MIGS.
De flesta kombineras oftast med kataraktkirurgi. Här följer en översikt över några nya
metoder. En del verkar mer lovande än andra,
men tiden får utvisa vilka nya metoder som
kommer att få en stor spridning.
Canaloplastik
En vidareutveckling av de
icke-penetrerande trabekulektomierna kallas för
canaloplastik. Här öppnar
man väggen på Schlemms
kanal utifrån och med hjälp
av en ledare för man in en
sutur genom Schlemms
kanal hela vägen runt, 360
grader. Suturen spänns
sedan och knytes, och då
spänner man den inre väggen på Schlemms kanal
som vidgas och avflödet
förbättras. En nackdel är
att det ibland är stopp i
Schlemms kanal och då kan
det vara svårt eller omöjligt att föra in ledaren, så
att en annan metod får väljas. Metoden beskrevs första gången 2007, är kommersiellt introducerad och
används på flera platser
även i Sverige. Flera vetenskapliga artiklar har presenterats, bland annat några tre-årsuppföljningar.
Detta gör canaloplastiken
till den bäst dokumenterade av de nya metoderna.
Ordlista
Den stela ledaren kan föras in i
Schlemms kanal.
Trabectome
Trabectome-instrumentet
förs in i främre kammaren
genom en liten öppning i
kornea. Instrumentet har
en liten spets som från insidan sticks in i Schlemms
kanal. Med elektrisk ström
skär man sedan insidan på
Schlemms kanal 90 – 120
grader åt vardera hållet. På
så sätt skär man av den
När den flexibla suturen
är dragen hela vägen
runt Schlemms kanal
knyts den och sträcker
upp den inre väggen av
kanalen.
inre väggen på Schlemms
kanal och förbättrar utflödet. Metoden är ny och
ännu inte frisläppt i Europa. De fåtal studier som
finns verkar lovande, men
har ett begränsat antal patienter och en relativt kort
uppföljningstid.
AMD =
Age related Macular
Degeneration, sjukdom i
makula/gula fläcken som
ger försämrat centralt
seende: svårt att läsa,
att känna igen ansikten
etc.
Bakre kammare =
Ögats bakre kammare mellan iris och främre
glaskroppsmembranet.
Chorioidea =
Åderhinnan, den blodrika hinnan som ligger
mellan sklera och retina
och försörjer retina med
blod.
Ciliarkroppen =
Strålkroppen, den
vävnad i ögat som
bildar kammarvatten.
Sitter bakom iris.
Donatorsklera =
Sklera från avliden
person som donerat
sina ögon för medicinskt
bruk. Kan användas för
att laga trasig sklera
Eller täcka till exempel
en shuntslang.
Främre kammaren =
Ögats främre kammare
mellan hornhinnan och
iris/linsen.
Trabectome-instrumentet är infört genom hornhinnan, spetsen
befinner sig inne i Schlemms kanal. Området till höger är
behandlat, där saknas kanalens inre vägg.
Glaskropp =
Den geléliknande
vävnad som utgör den
största volymen i ögat.
Ligger mellan bakre
Ögontrycket | Nr 2 2014 5
Hydrus
iStent ser ut som en liten snorkel ( 1 mm lång, 0.33 mm hög).
Den stoppas in igenom trabekelverkets insida in i Schlemms
kanal, så bara den runda öppningen sticker ut.
iStent
Detta är en liten ”snorkel”, tillverkad av heparinbehandlad titan, som inifrån främre kammaren
sticks in genom inre
väggen av Schlemms kanal. Mekanismen liknar
den vid Trabectome, men
man tar inte bort väggen
utan sätter ett litet, eller
flera små rör genom väggen. Metoden är tillgänglig i Kanada och Europa
och vanligen används den
i kombination med kataraktkirurgi. Erfarenheten
är begränsad och uppföljningstiden relativt kort,
delvis beroende på att designen helt och hållet
gjorts om, version två och
tre är på gång. Flera studier pågår dock och en
treårsuppföljning finns
publicerad.
Hydrus är tillverkad av en
”super-elastisk” metallegering och stoppas liksom
iStent in i Schlemms kanal
från insidan. Metoden liknar iStent, men Hydrus
är längre och fyller ut en
sektor av Schlemms kanal. Denna metod är ännu
nyare och patientstudier
pågår i USA. Några vetenskapliga artiklar finns
ännu inte publicerade, enbart abstracts från vetenskapliga möten.
Hydrus, ett metallimplantat
med flera hål och öppningar,
ska läggas in i Schlemms
kanal.
Modell av iStent version 2.
Modellen är 25 gånger större
än den riktiga iStenten. Det
sneda partiet upptill i bilden
stoppas från främre kammaren
in i Schlemms kanal och det
runda partiet nedtill kommer att
sticka ut i främre kammaren.
6 Ögontrycket | Nr 2 2014
kammaren och retina.
Begränsas framåt mot
linsen av det främre
glaskroppsmembranet,
och bakåt mot retina av
det bakre glas-kroppsmembranet.
Fotograferat genom gonioskopet ses från insidan av främre
kammaren en Hydrus liggande inne i Schlemms kanal.
CyPass
Micro-Stent
CyPass är en shunt från
främre kammaren till det
suprachorioidala rummet.
Den sätts in inifrån via
ett litet snitt i hornhinnan.
Studier pågår i USA och
Europa men metoden är
ännu inte allmänt tillgänglig.
En CyPass på plats för att dränera kammarvatten ut
i suprachorioidala rummet.
Glaukom =
Grön starr, en skada på
synnerven som medför
försämrat synfält, framför allt det perifera
synfältet ( i ytterdelen).
Ofta men inte alltid
associerat med högt
ögontryck, det finns
flera former av glaukom.
Sjukdomen kan inte
botas med en operation, men ofta bromsas,
i bästa fall stoppas upp
en längre tid.
Golden standard =
Välkänd standardmetod
mot vilken andra nyare
metoder jämförs.
Gonioskop =
Ett kontaktglas som
ögonläkaren på mottagningen sätter på det bedövade ögat. Genom
gonioskopet kan man se
och undersöka kammarvinkeln från insidan.
Gula fläcken =
Den normalt sett lite gulaktiga fläcken mitt i
makula som ansvarar för
det allra mest centrala
delen av seende. Gula
fläcken är ingen sjukdom,
däremot är det vanligt
med sjukdomar i gula
fläcken, till exempel AMD.
>>>>
Ögontrycket | Nr 2 2014 7
alldeles för liten
SOLX MGS är gjord av 24 karats guld,
men inte ens guld är problemfritt i
ögat.
SOLX Gold Micro
Shunt (GMS)
En 5,2 mm lång och 3,2
mm bred platt dubbelplatta med filtrationshål sätts
in i ögat från utsidan och
möjliggör en filtration av
kammarvatten från främre
kammaren till det suprachorioidala rummet. Den
första pilotstudien var positiv. Till idag har över 100
Aquashunt
shuntar satts in i Europa
och Kanada, shunten är
ännu inte godkänd i USA.
En studie över misslyckade implantationer talar för
att även denna shunt har
problem med fibrös ärrbildning och stoppar flödet.
Detta implantat sätts också
in utifrån. Det är gjort av
plasten polypropylen och
är större än SOLX GMS.
Aquashunt är ny och
oprövad, endast en djurstudie finns publicerad.
En klinisk studie med
patienter har genomförts
men är inte publicerad.
För liten
En triangulär Aquashunt
på plats i ett kaninöga.
Kaninens iris är blek och
pupillreflexen är röd.
8 Ögontrycket | Nr 2 2014
STARflo
STARflo Glaucoma Implant är gjord av silikon,
fullt av mikroporer. Den
ena änden läggs under en
lucka i sklera ned i det
suprachorioidala rummet,
och den andra änden läggs
in i främre kammaren. På
Ett STARflo-implantat
bredvid en amerikansk
”Penny” vars diameter är
så vis dränerar den i likhet
med CyPass, SOLX GMS
och Aquashunt kammarvatten direkt ut i det suprachorioidala rummet.
Någon filtrationsblåsa i
konjunktiva behövs inte.
Ett STARflo-implantat
på plats, en del i främre
kammaren, den andra
änden i det suprachorioidala
rummet.
19 mm.
XEN Gel Stent
Detta implantat är gjort av
gelatin. Det stoppas in från
främre kammaren ut genom vävnaden och mynnar under konjunktiva.
Metoden ska alltså ge en
filtration av kammarvatten
ut under konjunktiva med
en filtrationsblåsa ungefär
som en trabekulektomi.
Två-årsresultat finns redovisade i abstract men är
ännu ej publicerade i någon vetenskaplig tidskrift.
Enligt uppgift pågår flera
vetenskapliga studier på
metoden.
XEN Gel Stent
på plats i ögat
som en kanal
från främre
kammaren
ut under
konjunktiva där
det bildas en
filtrationsblåsa.
Hypertoni =
För högt tryck (här
menas trycket i ögat).
Hypotoni =
För lågt tryck (här
menas trycket i ögat).
Iris =
Regnbågshinnan, den
färgade (ofta blå-,
grön- eller brunaktig)
hinnan runt pupillen.
Kammarvattnet =
Den vätska i främre
delen av ögat som
bildas i ciliarkroppen,
rinner genom pupillen,
kammarvinkeln och
trabekelverket till
Schlemms kanal.
Kammarvinkeln =
Den inre vinkeln mellan
kornea och iris. I spetsen
av kammarvinkeln finns
trabekelverket.
Katarakt =
Grå starr, en grumling
i linsen. Har ingenting
med trycket eller grön
starr att göra, och
botas oftast med en
enkel operation.
Konjunktiva =
Bindehinnan, den yttersta
tunna genomskinliga
hinnan över det vita på
ögat.
Makula =
Den centrala delen av
retina som svarar för den
centrala synen. Påverkas
sent vid glaukom.
>>>>
Ögontrycket | Nr 2 2014 9
UC3 – applikator med sex ultraljudsgivare markerade med siffror.
EyeOP1, UC3 =
Circular Cyclo
Coagulation
Detta är en variant av cykloiodlaserbehandlingen
ovan, men istället för laser
så använder denna metod
ultraljud. Istället för en
handhållen laser mot ögat
så sätts en koppliknande
applikator mot ögat och
sugs fast under behandlingen. Fördelen är att metoden standardiseras och
minskar risken för användarfel. Den påstås också
ge mindre inflammation
efter behandlingen. Metoden är ny och bara en pilotstudie finns redovisad i
10 Ögontrycket | Nr 2 2014
föredrag på vetenskapliga
möten. Några vetenskapliga publikationer finns
ännu inte. Den testas för
närvarande i liten skala på
ett par platser i Sverige.
Excimerlasertrabekulotomi, ELT
Excimerlaser har länge
använts för närsynthetsoperationer, men här används en modifierad laser
för att genom fiberoptik
göra små hål i insidan av
Schlemms kanal, en metod som alltså påminner
om iStent ovan, fast utan
snorkelrör. Fördelen med
denna laser är att vävna-
den läker med minimal
ärrbildning vilket gör att
risken för att hålen läker
igen är mindre. Även denna metod används gärna
tillsammans med kataraktoperation. Ett mindre antal patienter har nu följts i
flera år. Ettårsresultat finns
publicerade, och metoden
verkar lovande. En nackdel är att lasern är dyr.
Metoden finns ännu inte i
Sverige.
Framtiden
Vad ska man nu tro om
allt detta? Jo, vi som varit
med ett tag har redan
sett ett antal nya tekniker
försvinna ut i tomma intet när den första entusiasmen lagt sig. Även om
de första rapporterna är
fantastiskt lovande så ska
man inte genast hoppa på
tåget, tyvärr är det ofta så
att när andra forskare försöker upprepa resultaten
så visar det sig att metoden inte håller. En luttrad
glaukomkirurg har myntat
uttrycket, översatt till svenska: ”Resultatet av glaukomkirurgi är antingen för
bra för att vara sant, eller
för sant för att vara bra”.
Därför tror jag att vi kom-
mer att fortsätta med de
klassiska välkända teknikerna ännu ett bra tag
i väntan på att ytterligare
studier kommer att visa
om någon av de nya teknikerna kan ta över som
standardoperation. Det
viktiga är inte att varje
kirurg genast hoppar på
alla nya tekniker, utan att
varje kirurg använder tekniker som man behärskar.
Då får varje patient den
bästa behandlingen av sin
kirurg.
Anders Bergström
Polikliniskt =
Utan övernattning på
sjukhuset.
Prostaglandinanaloger =
En grupp ögontryckssänkande läkemedel
som ges i droppar: i
Sverige finns latanoprost, travoprost, bimatoprost och tafluprost.
Retina =
Näthinnan, den ljuskänsliga hinnan i ögat.
Schlemms kanal =
Utflödeskanalen på utsidan av trabekelverket
dit kammarvattnet från
främre kammaren rinner.
Härifrån rinner det vidare
till blodbanan.
Sklera =
Senhinnan, den vita,
relativt fasta hinnan som
tjänstgör som ögats
skelett.
Suprachorioidala
rummet =
Luckert gränsskikt mellan chorioidea/ciliarkroppen och sklera. Hit
kan kammarvatten leta
sig efter vissa typer av
operationer. Ögondroppar med prostaglandinanaloger anses också
öka denna typ av kammar-vattenutflöde.
UC3-behandling, aplikatorn sitter fastsugen på det bedövade
ögat.
Trabelkelverket =
avloppet från främre kammaren, ett nätverk som
silar kammarvattnet som
är på väg ut.
Ögontrycket | Nr 2 2014 11
