Preben Bendtsen: De viktigaste aspekterna vid - HFS

Överblick över de viktigaste
aspekterna vid hälsovinstmätningar
Det svenska nätverket av Hälsofrämjande Sjukhus har som
mål att underlätta och understödja samarbete och
erfarenhetsutbyte mellan sjukhus ………
att vidga perspektivet från
sjukdomsorientering till
hälsoorientering på såväl
ledningsnivå som i organisationsstrukturen generellt.
Hälsobegreppet


Kommer från engelskans ”heal” som
ursprungligen innebar helhet och
grekiskans ”holos”.
Hippokrates (ca. 400 f. Kr.) som
uppfattas som läkekonstens fader
beskrev hälsan som ”ett tillstånd där
kroppens och själens funktioner
befinner sig i harmoni med
yttervärlden”
Livskvalitet


Används ibland, felaktigt, synonymt med hälsa.
Hälsorelaterad livskvalitet (HRQL) är en mer
avgränsad term som innebär: välbefinnande i
termer av fysisk, psykisk och social
funktionsförmåga, som relaterar till sjukdom
eller funktionsbegräsning
Hur mäter man hälsa idag?
(Resultatmätning)


Traditionellt består sjukvårdens
resultatmått av produktionsmått
Effektmått måste handla om resultat,
dessa kan mätas i form av professionella
mått och mått på patientens
egenupplevda hälsa.
Resultat mätning

Objektiva mått
•
•
•
•
•
Läkarens bedömning
Funktionsbedömning
Dödlighet
Överlevnad
Komplikationer

Subjektiva mått
•
•
•
•
•
Tillfredsställelse
Bemötande
Funktion
Välbefinnande
Måluppfyllelse
Mätning av hälso(vinst)





Självrapporterad hälsa ett viktigt instrument ut
många synvinklar. Det kan användas för att:
mäta hälsa, psykologisk välbefinnande och hälsorelated
livskvalitet
för att utvärdera medicinska och psykologiska
interventioner
för att screena populationer i avsikt att identifiera
högriskgrupper och riskfaktorer
för prediktion av sjukdomsbeteende,
förtidspensionering, utnyttjande av vårdsystemet
för prediktion av sjukdom och dödlighet
Historik

Ett av de första instrumenten var
• Karnofsky Performance Scale, 1947



Skattning på en skala från 0-100 beträffande graden av
besvär. Bedömningen gjordes av personal.
Ledde till en utveckling av skalor för funktionsbedömning,
typ ADL.
Under 1970 och 1980-talet kom flera nya
skattningsinstrument som även innefattade
psykologiska aspekter

SIP, NHP. Bliver ofta refererade till som HRQoL instrument
var egentlingen inte tänkt att vara det.
Historik ( fortsatt)



I 1967 konstruerade Priestman och Baum en
linjär analog självskattnings skala (VAS) för
bedömning av bröstcancer patienter ( Som finns
med i EuroQol).
De senare instrumenten bygger på samma
principer men understryker mer och mer
subjektive aspekter såsom social rollfunktion,
emotionell rollfunktion m.m
Det finns således en klar koppling till
funktionsförmåga även om psykologiska
aspekter inkluderas
Teoretiska modeller

Calman (1984) definierade QoL som gapet
mellan hopp och förväntningar och
personens faktiska livssituation.
• Gapet mellan dessa kan minska genom att
förbättra personens funktionsförmåga eller
ändra dennas förväntningar
SEIQoL är ett instrument som bygger på
denna modell
Teoretiska modeller ( fortsatt)

Behovs modellen fokuserar på förmågan
och kapaciteten för personen att
tillfredsställa vissa elementära behov.
• QoL är störst när alla behov är uppfyllda och
minst när inga behov är uppfyllda.

Behov inkluderar identitet, status, självkänsla,
kärlek, omsorg, säkerhet, sömn, m.m.
Andra teoretiska
modeller/definitioner

Fokuserar mer på
• välbefinnande och tillfredsställelse med livet
• coping ( ” Stressbemästring”)
• existentiella frågor
• ”Patient-preference” innebär att personen
skall bedöma hur viktiga olika aspekter är just
för den personen

”Utility instrument” som används fram för allt
inom hälsoekonomiska beräkninger.
Varför mäta HRQoL


Ett av de första exemplen är från en studie i 1987
(Coates et al) beträffande behandling av
avancerad bröstcancer där fann att kontinuerlig
kemoterapi istället för intermittent gav en bättre
överlevnad och HRQoL.
I en åldrande befolkning uppkommer fler och
fler hälsoproblem eller sjukdomar som man inte
kan bota men där målet måste vara att förbättra
välbefinnandet eller HRQoL
• Symtomlindring blir enbart ett av målen med en
behandlingsinsats
Hur mäter man HRQoL?

Fråga patienten!
• Observatörer är dåliga bedömare av patienters
synpunkter.


Många studier har visat att det är lätt att
underskatta psykologiska aspekter och att hälsooch sjukvårdspersonal fokuserar för mycket på
symtom.
Patienters intresse att ”byta” HRQoL med en
möjlig ”bot av sjukdom” kan vara svår att skatta av
personal.
• Patienter kan vara villiga att stå ut med biverkningar av
en behandling som endast ger en till synas liten effekt.
Hälsovinstmätning

Sjukdomsspecifika frågeformulär

Generiska frågeformulär (generella mått)
• Kan användas för att jämföra olika patientgrupper med varandra
men även med befolkningen i stort






SIP
NHP
SF-36 (36 frågor)
EuroQol ( 5 frågor plus en barometer). Hälsoekonomiskt
instrument
SEIQoL ( Som ger patienten en möjlighet att välja aspekter som är
viktiga för just den personen)
Problemet är att en del formulär är ganska komplexa beträffande
poängberäkning
Vad är SF-36?






Ett frågeformulär med 36 frågor med inriktning
på hälsorelaterad livskvalitet
Det mest använda ”instrumentet” i de flesta
länder sedan 10 års tid
Mycket väldokumenterad
Används som en gyllen standard när man tar
fram nya instrument
Inte ”felfritt”
… men kanske det bästa vi har för tillfället
Mycket tråkig layout!!!!!!
SF-36 index
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Fysisk hälsa (PF)
Fysisk rollfunktion (RP)
Smärta (BP)
Allmän hälsa (GH)
Vitalitet (VT)
Social rollfunktion (SF)
Mental rollfunktion (RE)
Mental hälsa (MH)
SF-36 på KOL patient
KOL patient 3 olika besök
100
80
besök 1
60
besök 2
40
besök 3
20
0
pf
rp
bp
gh
vt
sf
re
mh
Vad man bör tänka på
när man mäter HRQoL
1.
De flesta HRQoL instrument är konstruerade
och testade för att användas på grupper av individer
2.
Kan man då använda de på enskilda patienter
och t ex jämföra en person skattning mellan
två tidpunkter?
Ja, men man kanske skall vara
försiktig tills vi har mer erfarenhet
och alltid redovisa resultatet
till patienten som underlag för
en diskussion/samtal.
Begränsning i tolkning av
individuella skattningar









Personlighet
Delaktighet
Efterföljsamhet
Ansvar
Självkänsla
Attityd
Sinnestämning
Förväntning
Förtroende
Begränsning i tolkning av grupp
skattningar

Sammansättning av gruppen
• Ålder, kön, socialklass, yrke m m

Hälsa vid första mätning
• Påverkan av andra sjukdomar
• Svårhetsgrad av aktuella sjukdom
• ”response shift” och ”selective reporting”

Aktuella instruments känslighet
Förutsättningar för lyckade
hälsovinstmätningar









Tillräckligt känsligt för de flesta patienter
Klinisk relevant utan risk för att läkaren hotas
Ersättning/uppskattning för extra arbete
Insamling skall vara enkel, billig, problemfri och säker
Snabb återkoppling till läkaren
Involvera annan personal i insamling av data
Utveckla ”beslutsträd” för adekvata beslut
Erbjud utbildning och centrala resurser
Håll patientbedömningar och politik (pengar) isär så
långt det går
Vilken nytta har läkaren av
rutinmässiga hälsovinstmätningar?

Peka på problem som tidigare inte var
kända:
• Smärta, social, psykiska problem eller
funktionsnedsättningar



Öka delaktighet och följsamhet
Öka tillfredsställelse med vården
Öka patientens förväntningar
• Kan ge ökad ångest, nedstämdhet, etc
Hur ser läkaren på hälsovinstmäningar?



Komplext fenomen
Abstrakt
Icke-medicinskt fokuserad
• Sociala och personlighetsmässiga faktorer





Värdeladdat
Ovetenskapligt (= subjektivt)
”Modefluga”
Beställarnas sätt att kontrollera sjukvården och
göra prioriteringar
Politikernas sätt att vinna röstar