STRAMA-nytt januari 2007
Skillnad i läkares förskrivningsvanor orsak till skillnader i antibiotikaanvändning hos
svenska barn?
Patienter med UVI orsakad av antibiotikaresistenta E. coli i öppen vård har längre
symtomduration och innebär en ökad arbetsbörda för primärvården
Fluorokinolonanvändning - riskfaktor för att drabbas av virulent Clostridium difficilestam
Fluorokinolonanvändning kopplad till levofloxacinresistens hos Helicobacter pylori
Enterokockbakteriemi: Höggradig aminoglykosidresistens bidragande orsak till
mortalitet
Skillnad i läkares förskrivningsvanor orsak till skillnader i antibiotikaanvändning hos
svenska barn?
Luftvägsinfektioner är den vanligaste orsaken till antibiotikaförskrivning i Sverige liksom i
andra länder. Förskrivningen varierar markant mellan och inom olika län. I syfte att studera
dessa skillnader genomfördes en prospektiv populationsbaserad studie på samtliga
barnavårdscentraler i fyra svenska kommuner med hög antibiotikaförskrivning respektive
samtliga barnavårdscentraler i tre kommuner med låg antibiotikaförskrivning. Föräldrar till
barn som kom till barnavårdscentralerna på 18-månaderskontroll erbjöds att delta.
Under en månads tid registrerade föräldrar till 848 18 månader gamla barn samtliga
infektionssymtom, läkarbesök och eventuell antibiotikabehandling i en dagbok. Föräldrarna
besvarade också ett frågeformulär kring socioekonomiska faktorer och om de var oroliga för
infektionssjukdom.
Under studieperioden fick 11,6 % av barnen i högkonsumtionskommunerna antibiotika och
4,7 % av barnen i lågkonsumtionskommunerna (ojusterad OR 2,67; 95% konfidensintervall
1,45 - 4,93). Skillnaden kvarstod efter multipel logistisk regression där socioekonomiska
faktorer, oro för infektionssjukdom, antal dagar med symtom och läkarkonsultation beaktades
(justerad OR 2,61; 95% KI 1,14 - 5,98). Den variabel som påverkade antibiotikaförskrivning
mest var oro för infektionssjukdom, även om det inte fanns några geografiska skillnader.
Författarna kommenterar att man inte kunde förklara skillnaderna i antibiotikaförskrivning
mellan kommunerna med skillnader i sjuklighet eller socioekonomiska förhållanden. Man
spekulerar däremot kring att det kan bero på skillnader i läkares förskrivningsvanor.
Hedin K, et al. A population-based study of different antibiotic prescribing in different areas.
Br J Gen Pract 2006;56:680-5.
Patienter med UVI orsakad av antibiotikaresistenta E. coli i öppen vård har längre
symtomduration och innebär en ökad arbetsbörda för primärvården
I syfte att jämföra ”outcome” för öppenvårdspatienter med UVI orsakad av
antibiotikaresistenta respektive antibiotikakänsliga E.coli genomfördes en fall-kontroll studie
med en prospektiv uppföljning av ”outcome” på tio distriktsläkarmottagningar i södra Wales.
Under studieperioden urinodlades patienter som sökte med symtom talande för UVI
konsekutivt. De som hade växt av E.coli i urinodlingen följdes upp med en intervju en månad
efter läkarbesöket och en genomgång av deras journal gjordes.
Niohundratjugotvå patienter med växt av E.coli intervjuades och deras frågeformulär
utvärderades. Av dessa patienters E.coli var 45,1 % resistenta mot minst ett antibiotikum, 40
% var ampcillinresitenta, 17,4 % var trimetoprimresistenta och 8,1 % var
cefalosporinresistenta. Patienter infekterade med känsliga respektive resistenta stammar
skiljde sig ej åt avseende ålder, kön eller yrke.
Risken för att patienten skulle rapportera att han/hon mådde dåligt, att han/hon kissade ofta
eller hade smärta vid miktion eller varit hemma från skolan eller jobbet mer än fem dagar
efter läkarbesöket var signifikant högre hos patienter med en resistent E.coli jämfört med en
känslig E.coli. Efter justering för riskfaktorer som bakomliggande sjukdomar, tidigare
kateterisering eller urinvägskirurgi, kvarstod den ökade risken hos patienter med resistenta
stammar för att han/hon kissade ofta eller hade smärta vid miktion eller varit hemma från
skolan eller jobbet mer än fem dagar efter läkarbesöket. Mediantiden för det maximala antalet
dagar med symtom var 12 dagar för patienter med trimetoprimresitenta E.coli, 7 dagar för
ampicillinresistenta E.coli och 5 dagar för E.coli känsliga för samtliga testade antibiotika.
Även om patienten erhållit ett antibiotikum som bakterien var känslig för, hade patienter med
resistenta bakterier en längre symtomduration. De som hade en antibiotikaresistent E.coli kom
oftare på återbesök på grund av sin UVI jämfört med patienter med känsliga stammar. Störst
risk för återbesök hade patienter med trimetoprimresistenta E.coli (OR 2,48; 95% KI 1,70 3,59). Patienter med en antibiotikaresistent E.coli hade också en ökad risk för att behöva byta
antibiotikum. Störst risk för behov av antibiotikabyte hade patienter med
trimetoprimresistenta E.coli (OR 7,1; 95% KI 4,70 - 10,60).
Författarna sammanfattar med att patienter som söker öppen vård på grund av infektion med
antibiotikaresistenta E.coli, särskilt trimetoprimresistenta E.coli, har längre symtomduration,
oftare kommer på återbesök för sin UVI och oftare får antibiotika på nytt jämfört med
patienter infekterade med antibiotikakänsliga E.coli.
Butler CC et al. Antibiotic-resistant infections in primary care are symtomatic for longer and
increase workload: outcomes for patients with E. coli UTIs. Br J Gen Pract 2006;56:686-92.
Fluorokinolonanvändning - riskfaktor för att drabbas av virulent Clostridium difficilestam
I juli 2003 noterades en kraftig ökning av antalet patienter med Clostridium difficileassocierad diarré (CDAD) på ett akutsjukhus i Maine, USA. Ett flertal av patienterna
remitterades in från ett närliggande sjukhem. Trots att insatser genomfördes för att begränsa
spridningen, både på sjukhuset och på sjukhemmet, fortsatte antalet fall att öka. Man tog
därför hjälp av Centers for Disease Control and Prevention (CDC) för att utreda utbrottet
epidemiologiskt och mikrobiologiskt och fastställa riskfaktorer för CDAD hos sjukhusvårdade
patienter.
Man såg en signifikant ökning av antalet sjukhusförvärvade (0.19 respektive 0.86; p <0.001)
respektive sjukhemsförvärvade (0.04 respektive 0.31; p=0.004) CDAD-fall per 100
inläggningar på grund av spridning av en s.k. toxinotyp III-stam på sjukhuset och en s.k.
toxinotyp 0-stam på sjukhemmet. Man noterade ingen motsvarande ökning av antalet CDADfall i samhället. Den stam som spreds på sjukhuset tillhörde samma virulenta CDAD-stam
som tidigare rapporterats från olika delar av Nordamerika och Europa. Den uppvisade
resistens mot samtliga fluorokinoloner.
I en fall-kontroll studie framkom att användning av flurorokinoloner (OR 3.22; p=0.04),
användning av cefalosporiner (OR 5.19; p=0.006) och protonpumpshämmare (OR 5.02;
p=0.02) utgjorde oberoende riskfaktorer för CDAD. Parallellt noterades en ökad
fluorokinolonanvändning på sjukhuset under utbrottsperioden (maj - december 2003), från
185.5 DDD per 1000 patient-dagar till 200.9 DDD per 1000 patient-dagar.
Författarna menar att rationell användning av fluorokinoloner och protonpumpshämmare är
viktigt för att förhindra och bemästra den här typen av utbrott.
Kazakova SV, et al. A hospital outbreak of diarrhea due to an emerging epidemic strain of
Clostridium difficile. Arch Intern Med 2006;166:2518-24.
Fluorokinolonanvändning kopplad till levofloxacinresistens hos Helicobacter pylori
Resistensutveckling mot både metronidazol och klaritromycin hos H. pylori i USA har lett till
att man där rekommenderar levofloxacin i kombination med andra antibiotika och
protonpumpshämmare som andra- eller tredjehandsalternativ. Tidigare studier har visat på
samband mellan användning av makrolider respektive metonidazol och resistens mot dessa
medel hos H. pylori. Amerikanska forskare ville därför utreda om det fanns ett samband
mellan flurokinolonanvändning och levofloxacinresistens hos H. pylori.
Etthundratjugofem patienter i Anchorage, Alaska, med odlingsverifierad H. pylori infektion
med journaldata minst åtta år tillbaka i tiden inkluderades. Apoteksdata för patienterna fanns
tillgängliga 8 – 9,6 år bakåt i tiden (median 8,6) och under dessa år hade patienterna fått
mellan 0 och 68 antibiotikakurer (median 11). Inga av patienterna var släkt eller tillhörde
samma hushåll.
Patienter med levofloxacinresistenta H. pylori-isolat skiljde sig ej åt avseende kön och år med
befintliga journaldata jämfört med dem med levofloxacin-känsliga isolat. Patienter med
levofloxacinresistenta H. Pylori-isolat var dock signifikant äldre (medelålder 56 år jämfört
med 47 år; p=0.02). Elva (8,8 %) av de 125 patienterna hade H. pylori resistenta mot
levofloxacin. Totalt 28 patienter hade fått en fluorokinolon förskriven, varav 9 (32 %) därefter
hade infektion med en levofloxacinresistent H. pylori, medan enbart 2 av 97 patienter utan
känd fluorokinolonanvändning hade infektion med en levofloxacinresistent H. pylori (Risk
ratio för resistent infektion: 15.6; p<0.001). Ju fler fluorokinolonkurer patienterna fått desto
större risk löpte de att drabbas av en levofloxacinresistent H. pylori.
Detta är en liten studie från ett begränsat geografiskt område, men talar ändå för en koppling
mellan fluorokinolonanvändning och levofloxacinresistens hos H. pylori.
Carothers JJ, et al. The relationship between previous fluroquinolone use and levofloxacin
resistance in Helicobacter pylori infection. Clin Infect Dis 2007;44:e5-8.
Enterokockbakteriemi: Höggradig aminoglykosidresistens bidragande orsak till
mortalitet
Enterokocker är en vanlig och ökande orsak till nosokomial bakteriemi. De som drabbas är
ofta äldre patienter med bakomliggande sjukdomar och mortaliteten vid dessa infektioner är
hög. Under 2002 studerades epidemiologi, mikrobiologi och kliniska karakteristika för 117
patienter med enterokockbakteriemi på ett israeliskt universitetssjukhus.
Åttiosex av patienterna (74 %) hade minst en bakomliggande sjukdom. Fyrtiotvå patienter (36
%) definierades som svårt sjuka av sin enterokockbakteriemi. Majoriteten av bakteriemierna
bedömdes som kliniskt relevanta. De vanligaste ursprungen till bakteriemi var infektion i
urinvägarna, buken eller endovaskulärt som exempelvis endocardit. Sextiosju patienter (57 %)
hade samtidig växt av ytterligare en patogen i blodet. Majoriteten av bakteriemierna (79 %)
definierades som sjukvårdsförvärvade/sjukvårdsrelaterade.
Femtiosju patienter (49 %) hade fått antibiotika före insjuknandet, varav 41 % hade fått
cefalosporiner. Inga av enterokockerna var vankomycinresistenta. Höggradig
aminoglykosidresistens påvisades hos 50 av 117 isolat (43 %) och var lika vanligt hos E.
faecalis (41 %) som hos E. feacium (44 %).
Trettionio patienter (33 %) dog under sjukhusvistelsen, varav 22 bedömdes som
infektionsrelaterade dödsfall. Den infektionsrelaterade mortaliteten var 21 % (21/101) hos
patienterna med sjukvårdsförvärvad/sjukvårdsrelaterad bakteriemi och 6 % (1/16) hos dem
med samhällsförvärvad bakteriemi. I en multivariat modell föll hög ”severity-of-illness-score”
(OR 39.6; p<0.0001) och höggradig aminoglykosidresistens (OR 6.4; p=0.006) ut som
oberoende riskfaktorer för med infektionsrelaterad mortalitet.
Författarna vill med studien betona att höggradig aminoglykosidresistens medför en risk för
sämre utgång av en enterokockbakteriemi.
Shaked H, et al. Enterococcal bacteremia: Epidemiological, microbiological, clinical and
prognostic characteristics, and the impact of high level gentamicin resistance. Scand J Infect
Dis 2006;38:995-1000.
