Divertikelsjukdom och risk för koloncancer

Divertikelsjukdom och risk för koloncancer
-En systematisk litteraturgenomgång
Nils Nyhlin och Göran Liljegren
Centrum för evidensbaserad medicin och utvärdering av medicinska produkter i
Örebro Läns Landsting (CAMTÖ)
Bakgrund
Kolondivertikulos anses bli allt vanligare i västvärlden, framförallt bland äldre. Mindre än 5
% av personer under 40 år har divertiklar, men prevalensen stiger till 30 % i vid 60 års ålder
och till 65 % vid 85 års ålder. Bland yngre är det vanligare hos män men bland de äldre
dominerar kvinnor. Vänstersidiga divertiklar är vanligast i en västerländsk befolkning medan
högersidiga kolondivertiklar är vanligare i Sydostasien(1-3).
Etiologin är inte helt klarlagd men livsstils- och miljöfaktorer spelar sannolikt roll för
uppkomsten, där framförallt fiberfattig kost brukar anges som en riskfaktor(4). Till skillnad
från medfödda divertiklar är inte alla vägglager involverade utan slemhinnan (mukosan) och
lagret därunder (submukosan) buktar ut genom muskellagret i tarmväggen endast omgivet av
tarmens ytskikt (serosan). Divertiklar uppstår i de svagaste området av tarmväggen där
blodkärl passerar muskellagret(5).
De flesta individer med divertiklar förblir symtomfria, men upp till 15 % av patienterna
drabbas av blödning och 10-25% kommer att drabbas av inflamation i tarmväggen
(divertikulit)(6).
Inflammerade divertiklar anses uppkomma av ansamlig av avföring i divertikeln eller ökat
invändigt tryck i tarmen som ger en lokal vävnadsskada (nekros) och bristning (perforation)
av tarmväggen.
Okomplicerad divertikulit ger upphov till buksmärta, feber och CRP-stegring (snabbsänka)
som är går över spontant eller efter behandling. Ungefär en fjärdedel drabbas av komplicerad
divertikulit med komplikationer i form av varansamlingar (abscesser), tarmhinder
(obstruktion), bristning (perforation) eller fistelbildning vilket kan kräva kirurgisk
behandling(7).
Vanligaste symtomet på divertikulit är vänstersidig, lågt sittande buksmärta, feber och i
blodprov stegrat CRP och ökat antal vita blodkroppar (LPK). Lokal ömhet vid bukpalpation
är det vanliga och palpabel resistens förekommer. Vid perforation noteras en bukhinneretning
och allmänpåverkan eller ”blodförgiftning” (sepsis). Någon gång kan en lång grovtarmsslynga
ligga över mot höger sida och därmed kan symtomen misstolkas som blindtarmsinflammation. Illamående, förändrade avföringsvanor och urinvägsbesvär till följd av
blåsretning är andra symtom som förekommer. Patienterna söker oftast via akutmottagningen
och idag används rutinmässigt bilddiagnostik för att säkerställa diagnosen, vanligtvis
datortomografi (DT) buk(5).
DT fynd vid divertikulit är förutom påvisande av divertiklar är förtjockad grovtarmsvägg i det
inflammerade området och en retning i omkringliggande fettväv. Vid komplicerad divertikulit
kan fri gas, fistlar samt abscesser påvisas med god säkerhet. DT med kontrast har en god
sensitivitet och specificitet(8).
Behandlingen beror på svårighetsgraden. Milda fall kan handläggas polikliniskt. Flytande
föda brukar rekommenderas de första dagarna och ofta men inte alltid antibiotika (ex
trimetoprim-sulfa, amoxicillin el ciprofloxacin i kombination med metronidazol). Påverkad
patient med högt CRP vårdas inneliggande med tarmvila och intravenös antibiotika(9).
Komplicerad divertikulit brukar delas in i fyra stadier enligt Hinchey där stadium I innebär
abscess omkring grovtarmen, stadium II abscess i lilla bäckenet, stadium III generaliserad
varig peritonit och stadium IV generaliserad peritonit med avföring i buken. Stadium III och
IV anses allmänt som operationsfall och kirurgi brukar också bli följden vid fistelbildning,
tarmhinder, upprepade täta divertikulitepisoder eller då cancer inte säkert kan uteslutas(5, 7).
Som förebyggande behandling rekommenderas fiberrik kost och mjukgörande
avföringsmedel. Läkemedel som 5-ASA preparat, rifaximin och probiotika har också
använts(9).
Differentialdiagnoser till divertikulit inbegriper gynekologiska åkommor, urinvägsinfektioner,
appendicit, inflammatorisk tarmsjukdom, funktionell tarmsjukdom och grovtarmscancer(5).
Cancer i grov- och ändtarm är den tredje vanligaste cancerformen i såväl resten av världen
som i Sverige. Incidenssiffrorna varierar dock i världen och vanligast är dessa cancerformer i
USA, Europa, Australien och Nya Zeeland. I Sverige upptäcktes år 2009 drygt 2000
ändtarmscancerfall och drygt 4000 grovtarmscancerfall. 5-årsöverlevnaden är cirka 60 %.
Incidensen stiger kraftigt med ökande ålder, 75 % är över 65 år, högst incidens ses bland
personer över 80 år med cirka 250 upptäckta fall/100 000 och år. Incidensen är visserligen
något vanligare bland män men eftersom kvinnor lever längre är antalet fall fler bland
kvinnor(10, 11).
Vanliga symtom vid kolorektal cancer är tarmblödning, buksmärta, förändrade
avföringsvanor, järnbristanemi och viktnedgång.
Prognosen är bättre ju tidigare cancern upptäcks. Kolorektalcancer är nästan alltid
körtelcancrar som utvecklas från polyper (adenom) som kan föregå cancerutvecklingen med
många år. Då tidig upptäckt av en cancer respektive avlägsnande av adenom innan
cancerutveckling räddar liv, har alltfler länder med hög prevalens av kolorektalcancer infört
eller diskuterat att införa screening för denna cancerform.
Skäl för att genomföra en systematisk översikt
Det anges ofta i rekommendationer om handläggning av divertikulit (ex ABC om Divertikulit
i läkartidningen 2009, UptoDate, American society of Colon and Rectal surgeons…) att en
kolonutredning alltid ska göras efter en genomgången divertikulit. Skälet till detta är att
bekräfta diagnosen och att utesluta differentialdiagnoser, i första hand kolorektalcancer.
Kolonutredningen görs nu för tiden med koloskopi eller eventuellt virtuell DT koloskopi.
Tidigare användes också kolonröntgen med bariumkontrast. Eftersom perforationsrisken
anses stor vid pågående divertikulit görs kolonutredningen en tid efter den akuta sjukdomen,
då inflammationen har avklingat. En koloskopi kan dock vara potentiellt farlig, med viss
perforationsrisk även i normala fall, och denna patientgrupp är ofta mer svårundersökt just på
grund av förekomsten av divertiklar och att det ofta är äldre, sköra, patienter(12). DT kolon
som alternativ innebär likartad förberedelse för patienten, men normalt en lindrigare
undersökning. Stråldosen är dock hög, nästan dubbelt mot en normal DT buk. DT kolon
medför också, särskilt i denna patientkohort, oklara fynd som kräver senare utredning med
koloskopi (13).
Denna patientgrupp är vanlig och det kräver stora resurser av sjukvården för kolonutredning.
Skälet till att genomföra en systematisk översikt är att försöka besvara frågan om det
verkligen föreligger en ökad risk för kolorektalcancer bland patienter med divertikelsjukdom
och efter genomgången divertikulit.
Specifika frågeställningar
•
•
•
Hur vanlig är kolorektal cancer eller neoplastiska polyper hos patienter med kliniskt
och/eller DT-verifierad divertikulit?
Finns det en association mellan divertikulos och CRC?
Är divertikulit en riskfaktor för CRC?
Metod
En strukturerad litteratursökning genomfördes i PubMed, Cochrane Library och Tripdatabasen. Sökningen begränsades till litteratur publicerad mellan 1990 och 2012. Dessutom
gjordes en kontroll i databasen www.clinicaltrials.gov för att utröna vilka studier som pågick
inom området. Sökord användes för att identifiera artiklar som berörde både koloncancer och
divertikulos eller divertikulit.
Söktermer: I PubMed användes både sökning med MESH termer och fritextsökning eftersom
nya artiklar ej alltid hunnit få MESH termer. Söktermer inkluderade colon cancer, colorectal
cancer, intestinal neoplasms kombinerat med colonic diverticulosis, colonic diverticulum eller
colon and divertic*.
Urval och kvalitetsbedömning av enskilda studier
Alla abstrakt bedömdes av två oberoende granskare avseende relevans. Artiklar till de
abstrakts som minst en granskare bedömt som relevanta lästes i fulltext. Rekvirerade
fulltextartiklar granskades oberoende av varandra. Eventuell oenighet löstes genom
diskussion.
Enskilda studiers kvalitet och relevans graderades som hög, medelhög eller låg beroende på
hur studierna uppfyllde krav uppställda enligt QUADAS (granskningsmall för diagnostiska
studier) eller SBU:s granskningsmall för kohortstudier med kontrollgrupp. En samlad
bedömning av artiklarna gjordes av varje bedömare oberoende av varandra varefter konsensus
eftersträvades.
Exkluderade studier redovisas i text och tabell med angivande av orsak. Fallrapporter
inkluderades inte. Artiklar på andra språk än engelska exkluderades också.
Följande data extraherades från studierna och tabellerades:
• studiedesign
• patientdata (antal, ålder, könsfördelning, socioekonomi/etnicitet, vårdmiljö, land, ev.
annat)
• inklusionskriterier av patienter i den aktuella studien
• intervention
• jämförelsemetod
• utfallsmått (incidens)
• resultat (direkt extraherade eller omräknade)
Resultat
Litteratursökningen i PubMed gav 761 träffar. Efter en första utsortering återstod 33 artiklar
som granskades som fulltext. Efter exklusion av artiklar med felaktig frågeställning (11),
review (1) bristfällig kvalitet (2), samt annat språk än engelska (3 stycken) återstod 16 artiklar
som granskades enligt mall. Den delades in där de passade bäst under respektive
delfrågeställning och tabellerades i bifogade tabeller.
Inga systematiska översikter hittades i PubMed eller Cochrane. Sökning i Trip database gav
inga ytterligare träffar utöver de som återfunnits i PubMed sökningen.
Sökningen i www.clinicaltrials.gov gav flera träffar på behandlingsstudier avseende
divertikulit men ingen som specifikt adresserade vår frågeställning.
Flödesschema litteratursökning
761 artiklar
som abstrakt
729 exkluderade
efter granskning av abstrakt
32 Artiklar
i fulltext
16 artiklar exkluderade
11 Ej relevant frågeställning
2 Bristfällig kvalitet
3 Ej engelskspråkiga, 1 review
16 artiklar inkluderade
6 artiklar om samband mellan
divertikelsjukdom och CRC
i oselekterad population
som genomgått kolonutredning
6 artiklar om
fynd vid kolonutredning efter
genomgången divertikulit
4 epidemiologiska
studier om samband mellan
vård för divertikelsjukdom och senare
fynd av CRC
Finns det en ökad risk för polyper eller cancer vid förekomst av
divertiklar?
Fem relevanta artiklar återfanns som behandlat frågan om det finns ett samband mellan
divertikelsjukdom och fynd av polyper respektive kolorektalcancer i en oselekterad
population som genomgått koloskopi. Divertiklar påvisades hos mellan 25-47 % av de
undersökta patientkohorterna, polyper upptäcktes hos mellan 17-55% av patienterna och
kolorektalcancer hos mellan 2,6- 9 %.
I en av dessa studier sågs ett samband mellan fynd av divertikulos och alla former av polyper
inklusive avancerade neoplasier hos patienter yngre än 60 år(14). Justerat odds ratio för fynd
av polyper vid divertikulos var 1,87 (95 % CI 1,26-2,78) och för avancerad neoplasi OR 2,32
(CI 1,31-4,12). Ytterligare en av studierna kunde påvisa ett samband mellan divertikulos och
avancerad distal neoplasi men enbart hos kvinnor OR 2,92 (95% CI 1,18-13)(15). En studie
fann ett samband mellan polyper och förekomsten av divertikulos men såg å andra sidan en
negativ korrelation mellan kolorektalcancer och divertiklar(16). Ett negativt samband mellan
förekomsten av divertiklar och kolorektalcancer påvisades även i en annan holländsk
studie(17). Ingen ökad frekvens adenom eller CRC hos patienter med divertikulos kunde ses i
en femte studie, men här noterades oftare vänstersidiga adenom vid samtidig förekomst av
divertikulos(18).
Därutöver återfanns en studie med denna frågeställning som istället använt resultat från DTkolonundersökningar (virtuell koloskopi). Där sågs inte oftare fynd av divertiklar vid
förkomst av CRC(19). Studien är en fall-kontrollstudie som använde ålders- och
könsmatchade kontroller. Generabiliteten begränsas av att det rör sig om en koreansk
patientpopulation och följaktligen fann man framförallt högersidiga divertiklar.
Slutsats
Ett samband mellan divertikelsjukdom och kolorektala neoplasier kan ej sägas föreligga.
Visserligen påvisas i några studier subgrupper av patienter med till synes ökad risk för
neoplasi vid divertikelsjukdom men det fanns också exempel på en negativ korrelation mellan
de båda sjukdomstillstånden, och som helhet kunde inget samband påvisas.
Finns det en ökad risk för CRC efter genomgången divertikulit?
Sex studier återfanns som studerat cancerfynd vid uppföljning av patienter som vårdats för
divertikulit. Flera av studierna uppvisar brister. Det saknas t ex relevanta kontrollgrupper för
jämförelse. Man jämför t ex med incidenssiffror för CRC från andra länder. Stort bortfall
noteras också i några av studierna.
Cancerfynden vid efterföljande kolonutredning respektive uppföljning på annat sätt varierade
mellan 0-2,1 %. Benigna polyper hittades hos mellan 6-32% av patienterna . Den studie som
inte återfann någon coloncancer alls exkluderade patienter med tveksamma DT fynd eller GIblödning(20). I den fann man många polyper men bara en av dessa bedömdes som ett
avancerat adenom.
Endast en av studierna anger en ökad risk för koloncancer efter genomgången vård för
divertikulit, framförallt hos yngre med komplicerad divertikulit. Hos endast 29 % återfanns
resultat från koloskopi, men man använde sig också av cancerregister för att identifiera
cancerfall inom ett år. Som jämförelsegrupp används åldersstandardiserade incidenssiffror för
befolkningen i regionen(21). En studie anger en lägre incidens koloncancer hos patienter
vårdade för divertikulit jämfört med epidemiologiska siffror, men alla patienter med
komplicerad divertikulit exkluderades i uppföljningen(22). Ytterligare en av studierna anger
ett negativt samband mellan kolorektalcancer och divertikelsjukdom men de studerade
patienter som tidigare opererats för koloncancer respektive divertikulit vilket torde minska
risken för sjukdom i kvarvarande kolon(23).
Slutsats
Det finns inte övertygande stöd för att kolonutredning efter genomgången divertikulit leder
till fynd av koloncancer oftare än man kan förvänta sig i en jämförbar befolkning.
Finns epidemiologiska data som stöd för att divertikulit är en
riskfaktor för CRC?
Fyra studier identifierades som använt samkörning av slutenvårdsregister, cancerregister och
dödsorsaksregister för att påvisa eventuella samband mellan vård för divertikulit och senare
fynd av CRC. Tre av dessa studier använder sig av samma slutenvårdskohort från Uppsalaregionen vårdade mellan 1965-1983 för divertikelsjukdom. De fann ett klart ökat samband
mellan vård för förmodad divertikelsjukdom och cancerdiagnos inom de närmaste två åren
efter slutenvårdstillfället, mest tydligt för malignitet i vänsterkolon, hos män inom första året
(24). De fann också ett svagare samband mellan slutenvårdstillfälle för divertikelsjukdom och
CRC diagnos senare än två år efter vårdtillfället(25). Eftersom ICD-koder inte särskiljer
divertikulos och divertikulit gjorde denna forskargrupp senare en uppföljande studie på
samma kohort baserad på en journalgenomgång för att differentiera mellan divertikulos och
divertikulit. Då kom man fram till att vård för divertukulit var en riskfaktor för senare CRC
medan divertikulosdiagnos ej gav ökad risk(26).
Den fjärde studien är också svensk. Där samkörde man samtliga svenska fall med CRC med
slutenvårdsregistret och kom fram till att patienter vårdade för divertikelsjukdom 1987-2006
hade en ökad risk för CRC under det första året efter vårdtillfället, men att det inte kvarstod
någon riskökning mer än ett år efter slutenvård för divertikelsjukdom(27). För att utröna om
skillnader i modern diagnostik gör att den diagnostiska osäkerheten och därmed antalet
cancerfynd minskar delade man även in materialet i tre 5-årsperioder, men man såg inte en
minskad frekvens cancerfynd i de senare kohorterna. Denna studie är välgjord, stor och
använder en relativt modern kohort varför kvalitén bedöms som hög. I båda dessa kohorter
användes dock slutenvårdsregistret för att identifiera fall med divertikelsjukdom. Eftersom
många med okomplicerade divertikuliter idag behandlas polikliniskt är dock inte
studiegrupperna säkert representativa för alla patienter som idag kan vara aktuella för en
kolonutredning efter genomgången divertikulit.
Slutsats
Det finns tydligt epidemiologiskt stöd för att slutenvårdade patienter med divertikelsjukdom
har en ökad risk för koloncancerdiagnos, framförallt inom det första året efter vårdtillfället.
Sammanfattande bedömning
•
•
•
Fynd av kolorektala neoplasier är inte vanligare vid samtidig divertikelsjukdom.
(begränsad evidensstyrka, ++OO)
Kolonutredning efter genomgången divertikulit är inte säkert av värde. (begränsad
evidensstyrka, ++OO)
Patienter som vårdats för divertikelsjukdom har en ökad risk för koloncancerdiagnos
närmaste tiden efter slutenvårdstillfället. (Måttligt stark evidensstyrka, +++O)
Diskussion
Således råder en diskrepans mellan ett relativt starkt epidemiologiskt stöd för att cancer
diagnosticeras oftare första tiden efter slutenvård för divertikelsjukdom i kolon och faktiska
fynd vid kolonutredningar efter vård för divertikulit. Det kan säkerligen finnas flera
förklaringar till detta varav en del aspekter redan nämnts såsom att man exkluderat pat. med
tveksamma DT –fynd eller blod i avföringen, eller med komplicerad divertikulit vilket är den
grupp som enligt epdiemiologiska data har störst risk för cancer. Kirurgi vid komplicerad eller
recidiverande divertikulit torde också minska risken för framtida koloncancer.
Även om det idag görs en DT-buk med kontrast på flertalet av patienterna diagnosticerade
med divertikulit är den diagnostiska träffsäkerheten inte uppenbart bättre idag om man får tro
den senaste svenska epidemiologiska studien. Det finns alltså fortfarande ett behov av att
utesluta cancer hos patienter som erhållit slutenvård för divertikulit. Förekomst av
divertikelsjukdom verkar dock inte medföra en ökad cancerrisk, varför en särskild screening
av denna stora patientgrupp inte synes motiverad. En fullständig koloskopi kanske inte heller
behöver göras efter vård för en sigmoidit, utan det kan räcka med en undersökning av det
tidigare inflammerade området med en mer begränsad endoskopisk undersökning. Det har
också föreslagits en mer begränsad screening med F-Hb kontroller för milda fall med
divertikulit (28). Som alternativ till koloskopi finns nu också DT-kolon (”virtuell koloskopi”),
vilket i litteraturen anses ge en likartad diagnostisk säkerhet avseende CRC och större
polyper.
Fler prospektiva studier behövs på området för att slutligen avgöra frågan om en
kolonutredning alltid är motiverad efter genomgången divertikulit.
Tabell 1. Studier där pat som vårdats för divertikulit följts upp med koloskopi
Författare,
årtal, land
Studiedesign
Patientdata,
inklusions/
exklusionkriterier
Sakhnini 2004,
Israel(29)
Prospektiv
singelcenter
kohortstudie
Westwood 2011,
Nya Zeeland(22)
Retrospektiv
longitudinell
singel-center
studie
Upp
följningsperiod
Intervention
Utfallsmått/
Resultat
Kommentar,
Relevans,
studiekvalitet
Inklusion Juli
Pat som
sjukhusvårdats för 2000-januari 2003
DT-verifierad
divertikulit. Pat
som genomgått
koloskopi senaste
året exkluderades
(n=4), 11 avböjde.
N=107 kvar, 47m,
60k, medianålder
63 (30-89)
Koloskopi 4-12
dagar efter
inläggning (n=
93), vid
ofullständig skopi
(16 st) el
kontraindikation
u.s. 6 v senare, 1
pat istället
opererad
8 pat med benigna
polyper (mellan
10-20 mm), 1
malign polyp, 1
CRC
-Liten studie med
fokus på nyttan
med tidig
koloskopi (ej
nytta), ingen
kontrollgrupp
+Relevant och
tydligt redovisad
pat kohort
Patienter med
okomplicerad
divertikulit enl DT
fynd
n= 292,
medianålder 60 år,
151 män, 141
kvinnor
Komplicerade
divertikuliter
(abscess, fri gas,
fistulering/synlig
tumör)exkluderad
es.
Ingen
Koloskopi
(sjukhus el privat)
n=175
el DT koloskopi
n=30
inom 2 år före
eller ? efter
diagnos.
Inkompletta u.s.
exkluderades.
70% återfanns.
Polyper och
cancerfynd
noterades.
2004-2008
inklusion,
uppföljning till
dec 2009
Ca risk 2,1 %
Oklart om risk
(ingen jämförelse)
19 med adenom,
11 med avancerad
neoplasi (>
10mm…)
varav 1 CRC
(dukes A)
Ingen av de 87
utan
kolonutredning
återfanns i
cancerregister
median 43 mån
(13-70) efter DT.
Ca incidens
1/293= 0,3%
Medelhög
kvalitet
-Avancerade
divertikuliter
exkluderades.
Ingen egen
kontrollgruppJämför med
incidenssiffror
från Tyskland resp
metanalys med ffa
amerikanska data.
+Jämförelsevis
litet bortfall.
Begränsad
relevans eftersom
svåra
kontrollgrupp.
Lau 2011,
Australien(21)
Retrospektiv
kohortstudie
Lam 2009,
Holland(30)
Retrospektiv
longitudinell
singel-center
studie
Även sökn i
cancerregister när
kolonutredn ej
återfanns
Avancerade
adenom
11/293=3,8%=
Ingen association
divertikuliter
undantogs.
Medelhög
kvalitet
Pat med DT
Jan 2003-juni
Uppföljande
Polypfrekvens
-Stort bortfall med
veriferad
2009 inklusion,
koloskopi inom 1 26%, cancerfynd
få koloskoperade
divertikulit
data 1 år efter
år efter diagnos
9/319 (koloskopi) (29%), kort
uppföljnig
identifierades via diagnos
(n=319), sökning i resp 14/769
avseende
PACS samt
cancer register för (register) CRC
CRC inom 1 år för (totalt 2,1%).
registerdelen
journalsystem.
N=1088, 50/50
de som ej
Jämfört med
+Väldefinierad
m/k,
koloskoperades
åldersstandardiser kohort,
Medelålder 59,8
(n=769)
ad population
Åldersstandardiser
år
ökad risk för CRC -ad kontrollgrupp
efter divertikulit,
i samma
ffa hos yngre med befolkning
komplicerad
divertikulit
Medelhög
kvalitet
Pat som vårdats
Inklusion 1990Granskning av
182 (63%)
-Bortfall redovisas
för divertikulit
2000,
sjukhusjournaler
opererades.
ej, oklart hur
verifierad med DT uppföljningstid
och
5 pat med CRC
många som
el kirurgi.
medel 12 år (0-18) patologidatabas
(1,7%) varav 3 vid kolonutretts,
sannolikt fångas
N=288, 121 män,
första
endast
167 kvinnor,
divertikuliten
symtomgivande
medelålder vid
Adenom hos 18
diagnos 66 år (r
pat (3,6%)
CRC
oklar redovisning
27-92)
(storlek el
dysplasi redovisas av
ej)
jämförelsegrupp
Ingen association ej jämfört med
egen, justerad,
population
+Alla
sjukhusvårdade
med
genomgången
divertikulit följs
upp.
Låg kvalitet
Krones 2006,
Tyskland(23)
SchmilovitzWeiss 2011,
Israel(20)
Retrospektiv
singelcenter
kohortstudie
Retrospektiv
singelcenter
kohortstudie
Alla pat som op
för CRC n=1326
(741 män, 585
kvinnor,
medelålder 64, r
5-94)
Alla pat som op
för divertikulit,
n=512 (263 män,
249 kvinnor,
medelålder 60, r
23-93)
1986-2000,
uppföljning för
CRC 8 år (3-17)
och för
divertikulit 9 år 317)
Alla pat
Juni 2002slutenvårdade för september 2009
divertikulit,
n=220,
medelålder 62 år,
61 % kvinnor
15 pat uteslöts pga
oklara DT fynd el
hematochezi
Journalgenomgån
g,
pre och
postoperativa
koloskopifynd el
dubbelkontrastrtg
,cancerregister
Journalgenomgån
g, jämförelse
mellan de som
följts upp med
koloskopi 4-6
veckor efter
vårdtillfället (n
100) och övriga
18% av pat op för
CRC hade
divertikulos, lägre
än publicerad
prevalens i resp
åldersgrupp (OR
0,3-0,51-1,22
beroende av
jämförelse)
6% av pat op för
divertikulit med
avancerad
neoplasi (inkl
CRC) i
anamnesen, lägre
risk (OR 0,130,13-0,37-0,43)
Negativt samband
Ingen CRC
hittades, ingen
skillnad i
överlevnad.
Polyper hittades
hos 32 % av de
koloskoperade
men bara 1 av
dessa avancerad.
-Op för
divertikulit torde
reducera risken
för CRC
utveckling, oklart
hur stort bortfall
+Data både från
journal,
koloskopier och
cancerregister,
Tydligt även i
CRC gruppen att
divertikulos är
mindre vanligt.
Jämför med flera
epidemiologiska
studiers
prevalenssiffror
Medelhög
kvalitet
-Framgår ej hur
lång uppföljningstiden var.
+Relevant kohort
Medelhög
kvalitet
Tabell 2. Tvärsnittstudier som jämför fynd av divertikulos/it resp kolorektalcancer vid
koloskopi el DT –kolon
Författare,
årtal, land
Studiedesign
Patientdata,
inklusions/
exklusionkriterier
Upp
följningsperiod
Intervention
Utfallsmått/
Resultat
Kommentar,
relevans,
studiekvalitet
Loffeld 2001,
Holland(16)
Retrospektiv
kross-sektionell
singelcenterstudie
stort länssjukhus
Alla
endoskopirapporter
under 8,5 år =9086,
2259 exkluderades
pga kontrollskopier
6827 nybesök varav
divertikulos hos
1849 (27%, 739
män, 1110 kvinnor,
medelålder 69 år)
och ej divertikulos
hos 4978 (2162
män, 2816 kvinnor,
medelålder 52 år)
Oklar tidsperiod,
totalt 8,5 år före
mars 2001
Koloskopiresultat
Samtidig patologi
hos
divertikulosgrupp
jmf med övriga
(CRC, adenom,
IBD, ischemi..)
Divertikulosgrup
pen sign äldre,
svårare att
skopera (80 vs
91% till cecum)
Färre IBD-fall,
färre CRC-fall
(3,9% vs 5,7%)
men fler polyper
26% vs 17%.
Divertikulitgrup
pen hade oftare
proximal CRC
44 vs 30%
Negativt
samband
-Divertikulos
jämförs, ej
divertikulit. Ej
justerat för ålder,
avancerade adenom
ej noterade
+Oselekterat
skopimaterial
Nybesök utan
tidigare koloskopi,
känd divertikelsjd,
CRC, kolonkirurgi
el IBD. N=630, 326
m (52%), 289 k
Pat inkluderades
Januari-juli 2000
Ingen skillnad
på indikation för
skopi. Pat med
DD ( 291
pat=47%) var
äldre (66,8 vs
61,5), hade
oftare
konstipation
(43% vs 29). DD
ej fler
adenom/avancer
ade adenom men
de fanns oftare i
sigma OR (2,4,
CI 1,3-4,6,
justerat för+/60). CRC
prevalens ingen
skillnad.
Divertikulos
1052 (25%),
divertikulit 75
(2%),polyper
1282 (30%)
varav½
avancerade,
CRC 372 (9%)
Vä sidiga
div.+neoplasier
vanligast.
Stigande
åldersincidens.
Ingen/negativ
korrelation
mellan
divertikulos/it,
polyper o CRC
(åldersjusterat)
-Relativt liten studie,
tveksam statistik
avseende
åldersjusterat OR,
hög andel ca och
avancerade
neoplasier
(=selektionsbias?),
divertikulos
utvärderas
+ Oselekterade
koloskopidata
CRC 2,6%
totalt.
Ingen riskökning
generellt (OR
1,07, CI 0,671,72). men hos
kvinnor sågs
distal avancerad
neoplasi oftare
-Litet material
(power?),
divertikulos ej
divertikulit
undersöktes
+Sannolikt ingen
selektionsbias,
logistisk regression
justerat för kön, ålder
Morini, 2002,
Italien(18)
Meurs-Szojda
2008,
Holland(17)
Kieff 2004,
USA(15)
Prospektiv Krosssektionell studie på
tre endoskopienheter
Retrospektiv,
kross-sektionell,
Multicenterstudie
18 sjukhus varav 1
tertiärcentra
Prospektiv
krossektionell
studie på 2
endoskopienheter i
Indiana
4241 pat som
genomgått
polikliniska
koloskopier.
medelålder 59 (1895), 1996 män,
2245 kvinnor
Alla pat som
remitterats för
koloskopi utom:
Tidigare
polypektomi, IBD,
graviditet, saknar
förmåga att ge
imformed consent.
N=502 (av 1764
3 månader: septnov 2006
Okt 2001-sept
2002
Koloskopiresultat
där andel med
DD, adenom och
CRC särskilt
noterades.
Patientenkät om
tidigare
sjukhistoria.
Koloskopiresultat
samt PAD-svar
Koloskopifynd:
Förekomsten av
divertikulos samt
Adenom,
avancerade
adenom, CRC
registrerades
prox/distal
lokalisation
Medelhög kvalitet
Medelhög kvalitet
-Få pat med
divertikulit och
därmed låg relevans,
kross-sektionell
studie,
+stort oselekterat pat
material
Låg kvalitet
koloskopier, de
andra inkluderades
ej pga tidsbrist)
Rondagh 2011,
Holland(14)
Lee 2011,
Korea(19)
Prospektiv
krossektionell
singelcenterstudie i
Maastricht
Singelcenter
Retrospektiv fallkontrollstudie
hos de med
divertikulos (OR
2,92, CI 1,18Låg kvalitet
13,0 justerat för
ålder)
Alla
Febr 2008-febr
rutinkoloskopier
2009
inkluderades.
N=2310 pat (46,1 %
män, medelålder
58,4 år)
DT kolon av pat
med CRC och
matchade kontroller
(n 302+302, 57 år,
55 % män)
DT April 2002april 2008
Förekomst av
divertikulos (2 el
fler)+colorektala
polyper
registrerades.
CRC , polyper
samt DD
noterades inkl
lokalisation
DD 37 %,
adenom 34 %
Multipel
logistisk
regression
visade ett
samband hos
pat yngre än 60
år
OR 1,87 (CI
1,26-2,78)
Mestadels
högersidig DD
hos 24,5% av
CRC pat jmf
29,5 %
kontroller. Ingen
association
mellan DD och
CRC el polyp
-Divertikulos, ej
divertikulit
+Sannolikt ingen
selektionsbias,
logistisk regression
justerat för kön, ålder
Låg (pga relevans)
-begränsas av att det
är en koreansk
population
+Exakt matchade
kontroller
Medel
Tabell 3. Epidemiologiska studier på sambandet mellan divertikulos/divertikulit och
kolorektalcancer
Författare,
årtal, land
Studiedesign
Patientdata,
inklusions/
exklusionkriterier
Upp
följningsperiod
Intervention
Utfallsmått/
Resultat
Kommentar,
relevans,
studiekvalitet
Stéfansson
1993,
Sverige(25)
Populationsbasera
d retrospektiv
kohortstudie
Alla pat i Uppsala
län som i
slutenvårdregistret
fått diagnos
divertikulit el
divertikulos,
n=7630 varav 7159
i kohorten (94%),
2478 män,4681
kvinnor, >½ över 70
år
Slutenvårdsregist
er 1965-1983,
Uppföljning
1985, i medel
nära 6 års
uppföljningstid
(2-20)
Dödsorsaksregist
er, cancerregister,
slutenvårdregister
avseende
resektion/hemikol
ektomi
Första 2 årens
cancerfynd
exkluderades
Ökad risk för
CRC i vänster
colon, Standard
Incidence Ratio
(SIR) 1,8 (1,12,7)
Stefánsson
1995,
Sverige(24)
Retrospektiv
kohortstudie
Samma kohort som
artikel från 1993
(n=7159)
Uppföljning de
första två åren
efter 1:a
divertikulitepisod
Dödsorsaksregist
er, cancerregister,
slutenvårdregister
Flera olika typer
av maligniteter
vanligt fynd
inom 2 år efter
divertikulitdiagn
os. CRC vanligt
(SIRS 18), ffa
hos män, inom 1
år och i vänster
kolon
Divertikulit
(colonrtg
fynd+klinik)
men ej
divertikulos
associerad till
ökad CRC risk
OR 3,9 (1,212,9) för vä
colon
- Endast
slutenvårdsregister,
gamla data, ingen DT
el koloskopi, ingen
signifikans alls utom
i vänster colon
+stort oselekterat
material, lång
uppföljningstid,
jömförelse med
regionens ca
incidens.
Medelhög kvalitet
-Klinisk diagnos el
bariumkontrast u s
till grund för
divertikulitdiagnos=
sannolikt många med
felaktig diagnos
Stefánsson
2004,
Sverige(26)
Retrospektiv
kohortstudie
Samma kohort som
övriga artiklar
CRC<2 år efter
divertikulit
exkluderade (n=75)
Antalet CRC=64
Kontroller=123
Uppföljning fram
till 1991 (>10år?)
via cancerregister
Journalgenomgån
g
CRC Cancerfall
jämfördes med
ålders, köns och
tidsmatchade
kontroller från
samma
ursprungliga
kohort
Låg kvalitet
-Samma kohort som
tidigare studerats, ej
modern diagnostik
Medelhög kvalitet
Granlund,
2011,
Sverige(27)
Retrospektiv Fallkontrollstudie
Alla svenska fall
med coloncancer,
n=41037 ( 52%
kvinnor, median
kvinnor 75, män 73)
jämfört med åldersoch könsmatchad
kontrollgrupp 2:1
n=82074
Vård för DD
1987-2006,
CC 1992-2006,
registrering till 31
dec 2006
Tabell 4. Exkluderade artiklar
Författare,
årtal, land
Studiedesign
Utfallsmått/
Resultat
Kommentar,
relevans,
studiekvalitet
Grevfors 2011,
Sverige(31)
Retrospektiv
kohortstudie
Av pat med
divertikulit, för att
avgöra om DTsvaret kan avgöra
prio för
colonutredn
Liten retrospektiv
singelcenter
kohortstudie av pat
med högersidig
divertikulit där DT
träffsäkerheten
värderas
Avancerade
adenom 7/93 pat
(8%), 3 cancrar
–alla synliga på
initial DT (3%)
-Stort bortfall,
frågeställningen eg.
annorlunda (kan man
lita på DT-svaret för
att avgöra prio för
colonutredn?)
Jang 2000,
Korea(32)
Filik 2010,
Turkiet(33)
Paspatis 2001,
Kreta(34)
Soran 2006,
USA(35)
God
interobserver
agreement
(kappa 0.8) för
detektion av hö
sidig
divertikulit,
Inflammation/
bevarande av
vägglager
Sensitivitet
87/90%,
specificitet
93/95%,
accuracy
90/93%,
Singelcenter kross- 35 med
sektionell studie
divertikulos,
koloskopifynd
24 CRC, 2 både
divertikulos och
CRC (rektalca)
Ingen riskökning
Singelcenter kross- Adenom
återfanns hos 73
sektionell
obduktionsstudie,
pat (14,5%),
Kretensk
oftare hos äldre.
befolkning
1 CRC.
Divertikulos hos
115 pat (23%),
också vanligare
hos äldre. Både
adenom och
divertikulos hos
25 pat (5%) dvs
ingen säker
korrelation
mellan adenom
och divertikulos
Retrospektiv
Pat med DD
subgruppsanalys
äldre och hade
av kohort inom en oftare vä sidig
prospektiv
CRC. Ingen
multicenter
skillnad i dukes
Låg kvalitet
-Liten kohort från
Korea med hösidig
divertikulit
Ej adekvat
frågeställning
Låg kvalitet
-Letter to the editor
på 18 rader, det
mesta oklart
Låg kvalitet
-Sydeuropeisk
population med
ovanligt låg
prevalens av adenom
(och CRC),
obduktionsmaterial,
ej divertikuliter
Låg kvalitet
-Ingen kontrollgrupp
utan CRC, ingen
bakgrundsinfo om
DD
Förhållandevis få pat
Samkörning av
svenska
cancerregistret,
slutenvårsregistret
och
dödsorsaksregistr
et
Tydlig
riskökning för
CC 1:a året efter
vård för DD, ffa
inom 6 mån, OR
upp till 31 (1952). Oftare vä
sidiga cancrar.
Ingen skillnad i
mortalitet.
(3,2% av CC
fallen hade
vårdats för DD)
-Slutenvårdsregister,
oklart hur DD
diagnos ställdes
+Populationsbaserad
relativt modern
registerstudie med
matchad
kontrollgrupp
Hög kvalitet!
läkemedelsstudie
(där 2 cytostatika
mot CRC
jämfördes)
Cooper 2011,
USA(36)
Flor 2011
Italien(37)
Epidemiologisk
studie som
studerar antalet
missade cancrar
efter koloskopi
(interval cancer)
klassifikation el
prognos (overall
survival +
disease free
survival).
med DD (i själva
verket minskad
risk??)
(svarar ej på frågan,
stor risk för
selektionsbias)
Låg kvalitet
7,2 % av alla
Ej relevant för vår
cancrar upptäcks frågeställning
inom 6-36
månader efter
koloskopi.
Divertikulos
ökar risken för
missad cancer i
distal kolon (OR
6,0)
Metodutvärdering av
DT
Undersöker om
DD påverkar
kvaliten på DT
kolon
Chey 2010,
Endoskopifynd vid Ej vanligare med
USA(38)
IBS
patologiska fynd
inkl DD vid IBS
jmf kontroller
Toma, 2008,
Andel missad
Bl a hög ålder+
USA(39)
cancer vid
DD är en
dubbelkontrast
riskfaktor för
missad cancer
kolonrtg
vid kolonrtg
Lahat 2008,
Nyttan av tidig
Ibland kan
Israel(40)
koloskopi vid
koloskopi
persiterande akut
förändra
handläggningen
divertikulit
och är därmed
av värde
Lahat 2007,
Risker med tidig
Koloskopi går
Israel(41)
koloskopi vid
att utföra men
divertikulit
har tveksam
nytta utöver DT
Sanford 2006, Jämför 3D DT
DD sågs hos 51
USA(42)
kolon med
% av pat,
koloskopi
påverkade ej
möjligheten att
avseende
detektera
polypdetektion
polyper
Vuolo 1995,
Samtidig
9% av drygt
Italien(43)
förekomst av DD
1100
och CRC?
koloncancrar
samtidig DD
De Reuck 1990 Kolsokopifynd
185/782
Belgien(44)
koloskopier
visade DD
(26%)
Morini 2008,
Review
Italien(45)
Choi 2007,
Retrospektiv
ökad frekvens
Korea(46)
tvärsnittsstudie
adenom hos pat
Avseende DD och med DD, oklart
adenom
om
åldersjusterat
Shen 2005,
Retrospektiv
Med specifika
Taiwan(47)
granskning av DT DT kriterier kan
fynd vid DD resp
man
CRC
differentiera
mellan DD och
CRC på akuten
Ej relevanrt
frågeställning
Ej relevant
frågeställning
Ej relevant
frågeställning
Ej relevant
frågeställning
Metodutvärdering av
DT
Italienska
Franska
Review
Koreanska
Metodutvärdering. Ej
relevant
frågeställning
Exakt söksträng använd vid sökning i PubMed:
(((((((colon cancer)) OR (colorectal cancer)) OR ("Intestinal Neoplasms"[Majr]))) AND
(((("Diverticulosis, Colonic"[Mesh])) OR (diverticulum, colonic)) OR (colon and divertic*))
AND (("1990"[PDat] : "2012"[PDat])))).
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Etzioni DA, Mack TM, Beart RW, Jr., Kaiser AM. Diverticulitis in the United States:
1998-2005: changing patterns of disease and treatment. Ann Surg 2009;249(2):210-7.
Comparato G, Pilotto A, Franze A, Franceschi M, Di Mario F. Diverticular disease in
the elderly. Dig Dis 2007;25(2):151-9.
Rajendra S, Ho JJ. Colonic diverticular disease in a multiracial Asian patient
population has an ethnic predilection. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17(8):871-5.
Tan KY, Seow-Choen F. Fiber and colorectal diseases: separating fact from fiction.
World J Gastroenterol 2007;13(31):4161-7.
Wu JS, Baker ME. Recognizing and managing acute diverticulitis for the internist.
Cleve Clin J Med 2005;72(7):620-7.
Barnert J, Messmann H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal
bleeding. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6(11):637-46.
Kaiser AM, Jiang JK, Lake JP, Ault G, Artinyan A, Gonzalez-Ruiz C, et al. The
management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography. Am J
Gastroenterol 2005;100(4):910-7.
Lawrimore T, Rhea JT. Computed tomography evaluation of diverticulitis. J Intensive
Care Med 2004;19(4):194-204.
Maconi G, Barbara G, Bosetti C, Cuomo R, Annibale B. Treatment of diverticular
disease of the colon and prevention of acute diverticulitis: a systematic review. Dis
Colon Rectum;54(10):1326-38.
Storm HH, Engholm G, Hakulinen T, Tryggvadottir L, Klint A, Gislum M, et al.
Survival of patients diagnosed with cancer in the Nordic countries up to 1999-2003
followed to the end of 2006. A critical overview of the results. Acta Oncol;49(5):53244.
Cancer Incidence in Sweden 2010 – Cancerförekomst i Sverige 2010. Socialstyrelsen
2011.
Loffeld RJ, van der Putten AB. The completion rate of colonoscopy in normal daily
practice: factors associated with failure. Digestion 2009;80(4):267-70.
Lefere P, Gryspeerdt S, Baekelandt M, Dewyspelaere J, van Holsbeeck B. Diverticular
disease in CT colonography. Eur Radiol 2003;13 Suppl 4:L62-74.
Rondagh EJ, Sanduleanu S, le Clercq CM, Winkens B, Masclee AA. Diverticulosis
and colorectal polyps at younger age: a possible link? Eur J Gastroenterol
Hepatol;23(11):1050-5.
Kieff BJ, Eckert GJ, Imperiale TF. Is diverticulosis associated with colorectal
neoplasia? A cross-sectional colonoscopic study. Am J Gastroenterol
2004;99(10):2007-11.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Loffeld RJ, Van Der Putten AB. Diverticular disease of the colon and concomitant
abnormalities in patients undergoing endoscopic evaluation of the large bowel.
Colorectal Dis 2002;4(3):189-92.
Meurs-Szojda MM, Terhaar sive Droste JS, Kuik DJ, Mulder CJ, Felt-Bersma RJ.
Diverticulosis and diverticulitis form no risk for polyps and colorectal neoplasia in
4,241 colonoscopies. Int J Colorectal Dis 2008;23(10):979-84.
Morini S, Hassan C, Zullo A, De Francesco V, Festa V, Barberani F, et al.
Diverticular disease as a risk factor for sigmoid colon adenomas. Dig Liver Dis
2002;34(9):635-9.
Lee SJ, Kim SA, Ku BH, Kim HY, Kim JY, Chang DK, et al. Association between
colorectal cancer and colonic diverticulosis: case-control study based on computed
tomographic colonography. Abdom Imaging.
Schmilovitz-Weiss H, Yalunin E, Boaz M, Sehayek-Shabbat V, Levin I, Chervinski A,
et al. Does a Colonoscopy After Acute Diverticulitis Affect its Management?: A
Single Center Experience. J Clin Gastroenterol.
Lau KC, Spilsbury K, Farooque Y, Kariyawasam SB, Owen RG, Wallace MH, et al. Is
colonoscopy still mandatory after a CT diagnosis of left-sided diverticulitis: can
colorectal cancer be confidently excluded? Dis Colon Rectum;54(10):1265-70.
Westwood DA, Eglinton TW, Frizelle FA. Routine colonoscopy following acute
uncomplicated diverticulitis. Br J Surg;98(11):1630-4.
Krones CJ, Klinge U, Butz N, Junge K, Stumpf M, Rosch R, et al. The rare
epidemiologic coincidence of diverticular disease and advanced colonic neoplasia. Int
J Colorectal Dis 2006;21(1):18-24.
Stefansson T, Ekbom A, Sparen P, Pahlman L. Cancers among patients diagnosed as
having diverticular disease of the colon. Eur J Surg 1995;161(10):755-60.
Stefansson T, Ekbom A, Sparen P, Pahlman L. Increased risk of left sided colon
cancer in patients with diverticular disease. Gut 1993;34(4):499-502.
Stefansson T, Ekbom A, Sparen P, Pahlman L. Association between sigmoid
diverticulitis and left-sided colon cancer: a nested, population-based, case control
study. Scand J Gastroenterol 2004;39(8):743-7.
Granlund J, Svensson T, Granath F, Hjern F, Ekbom A, Blomqvist P, et al.
Diverticular disease and the risk of colon cancer - a population-based case-control
study. Aliment Pharmacol Ther;34(6):675-81.
Kronborg O. Diverticulitis: a new high-risk group for colorectal cancer? Scand J
Gastroenterol 2004;39(8):707-8.
Sakhnini E, Lahat A, Melzer E, Apter S, Simon C, Natour M, et al. Early colonoscopy
in patients with acute diverticulitis: results of a prospective pilot study. Endoscopy
2004;36(6):504-7.
Lam TJ, Meurs-Szojda MM, Gundlach L, Belien JA, Meijer GA, Mulder CJ, et al.
There is no increased risk for colorectal cancer and adenomas in patients with
diverticulitis: a retrospective longitudinal study. Colorectal Dis;12(11):1122-6.
Grevfors N, Torkzad MR, Bergman A, Pahlman L. Can acute abdominal CT prioritise
patients with suspected diverticulitis for a subsequent clean colonic examination?
Colorectal Dis.
Jang HJ, Lim HK, Lee SJ, Lee WJ, Kim EY, Kim SH. Acute diverticulitis of the
cecum and ascending colon: the value of thin-section helical CT findings in excluding
colonic carcinoma. AJR Am J Roentgenol 2000;174(5):1397-402.
Filik L, Biyikoglu I. Colon cancer and diverticula: a single-institution experience.
Hernia;14(4):453.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
Paspatis GA, Papanikolaou N, Zois E, Michalodimitrakis E. Prevalence of polyps and
diverticulosis of the large bowel in the Cretan population. An autopsy study. Int J
Colorectal Dis 2001;16(4):257-61.
Soran A, Harlak A, Wilson JW, Nesbitt L, Lembersky BC, Wienad HS, et al.
Diverticular disease in patients with colon cancer: subgroup analysis of national
surgical adjuvant breast and bowel project protocol C-06. Clin Colorectal Cancer
2006;6(2):140-5.
Cooper GS, Xu F, Barnholtz Sloan JS, Schluchter MD, Koroukian SM. Prevalence
and predictors of interval colorectal cancers in Medicare beneficiaries. Cancer.
Flor N, Rigamonti P, Di Leo G, Ceretti AP, Opocher E, Sardanelli F, et al. Technical
quality of CT colonography in relation with diverticular disease. Eur J Radiol.
Chey WD, Nojkov B, Rubenstein JH, Dobhan RR, Greenson JK, Cash BD. The yield
of colonoscopy in patients with non-constipated irritable bowel syndrome: results
from a prospective, controlled US trial. Am J Gastroenterol;105(4):859-65.
Toma J, Paszat LF, Gunraj N, Rabeneck L. Rates of new or missed colorectal cancer
after barium enema and their risk factors: a population-based study. Am J
Gastroenterol 2008;103(12):3142-8.
Lahat A, Yanai H, Sakhnini E, Menachem Y, Bar-Meir S. Role of colonoscopy in
patients with persistent acute diverticulitis. World J Gastroenterol 2008;14(17):27636.
Lahat A, Yanai H, Menachem Y, Avidan B, Bar-Meir S. The feasibility and risk of
early colonoscopy in acute diverticulitis: a prospective controlled study. Endoscopy
2007;39(6):521-4.
Sanford MF, Pickhardt PJ. Diagnostic performance of primary 3-dimensional
computed tomography colonography in the setting of colonic diverticular disease. Clin
Gastroenterol Hepatol 2006;4(8):1039-47.
Vuolo G, Di Cosmo L, Brandi C, Maglio C, Masellis D, Verre L, et al. [Diverticulosis
and neoplasms of the colon]. Ann Ital Chir 1995;66(1):63-7.
De Reuck M, Nyst JF, Jonas C, De Koster E, Deltenre M. [Endoscopic findings
compared with clinical findings in diverticular disease of the colon]. Acta
Gastroenterol Belg 1990;53(3):354-8.
Morini S, Zullo A, Hassan C, Tomao S, Campo SM. Diverticulosis and colorectal
cancer: between lights and shadows. J Clin Gastroenterol 2008;42(7):763-70.
Choi CS, Choi SC, Seo GS, Cho EY, Cho HJ, Kim YS, et al. [Association between
diverticulosis and colonic Neoplasm in Koreans]. Korean J Gastroenterol
2007;49(6):364-8.
Shen SH, Chen JD, Tiu CM, Chou YH, Chiang JH, Chang CY, et al. Differentiating
colonic diverticulitis from colon cancer: the value of computed tomography in the
emergency setting. J Chin Med Assoc 2005;68(9):411-8.