information för patienter och anhöriga

Prostatacancer – Per-Anders Abrahamsson
information för patienter och anhöriga
Per-Anders Abrahamsson
151 85 Södertälje
Pris 150:-
– information för patienter
och anhöriga
Per-Anders Abrahamsson
Prostatacancer
– information för patienter
och anhöriga
Per-Anders Abrahamsson
Per-Anders Abrahamsson
Professor, verksamhetschef vid Urologiska kliniken,
Universitetssjukhuset MAS, Malmö, Lunds Universitet
AstraZeneca Sverige 2006
151 85 Södertälje
Redaktör: Anders Aronsson, Texttrimning AB
Formgivning: Ása Jóhannsdóttir Grafisk Design AB
Illustrationer: Ninnie Johansson
Foto sid 57: Lars Egevad
Tryck: Trosa Tryckeri AB 2006
ISBN 91-86327-64-X
Caso40000016/juni06
Innehåll
Inledning
4
Prostatas funktion och anatomi
10
Andra sjukdomar i prostata som kan
ge liknande symtom som cancer
13
Epidemiologi
22
Betydelse av kost- och omgivningsfaktorer
27
Symtom
31
Vad kännetecknar prostatacancer?
33
Prostataspecifikt antigen
37
Screening för prostatacancer
47
Tumörklassifikation
51
Mikroskopisk diagnostik av
prostatacancer
55
Diagnostik
59
Behandling av lokaliserad prostatacancer
66
Behandlingsmetoder vid avancerad prostatacancer
78
Behandling av återfall efter kirurgi eller strålbehandling
84
Behandling av lokalt avancerad prostatacancer
86
Behandling av spridd prostatacancer
88
Behandling av hormonrefraktär prostatacancer
90
Uppföljning och kontroller
95
Erektionsstörningar
97
Smärtbehandling
102
Psykosociala synpunkter
105
Lära sig leva med cancer (cancerskola)
108
Patientföreningar
110
Ordförklaringar och litteratur
113
Bilagor
121
Per-Anders Abrahamsson
Inledning
Prostatacancer är den vanligaste cancerformen hos män i Sverige och i västvärlden. År 2004 diagnostiserades 9882 nya fall av prostatacancer i Sverige vilket
utgör cirka en tredjedel av all cancer hos män. De närmaste åren förväntas
ett ökande antal män i vårt land få besked om att de har prostatacancer. Detta
på grund av ökad diagnostisk aktivitet, framför allt ett ökat utnyttjande av
blodtestet prostataspecifikt antigen (PSA); ett blodprov, som kan indikera
misstanke om cancer! Andra bidragande orsaker finns dock till att allt fler
män får diagnosen prostatacancer, t ex en allt högre medelålder hos mannen i
västvärlden, hand i hand med ändrad livsstil och kostvanor.
Prostatacancer har fått ett allt större utrymme i media genom att allt fler kända
män går ut och berättar om sin prostatacancer. Det var så man uppmärksammade sjukdomen i USA för cirka 15 år sedan. Rockartisten Frank Zappa, senatorn och presidentkandidaten Bob Dole, ökengeneralen Schwartzkopf och förre
New Yorks borgmästare Giulliani har berättat om sin cancersjukdom. I Sverige
har flera kända män som musikmogulen Bert Karlsson, UEFA-presidenten
Lennart Johansson, skådespelaren Sven Wollter uppmärksammats i media.
Flera mer eller mindre kända svenskar har dessutom skrivit böcker om hur de
upplevt sin sjukdom, t ex förre finansministern Kjell-Olof Feldt.
En attitydförändring har också fört fram prostatacancer i strålkastarljuset. Den
äldre generationen drog sig i det längsta för att söka hjälp vid urinvägsbesvär.
Dagens 40- och 50-talistgenerationer är mer vakna för illavarslande signaler
och är inte lika pryda vad gäller symtom från denna del av kroppen.
I takt med den medicinska utvecklingen har läkarnas attityd till en mer aktiv
behandling förändrats radikalt. Numera kan botande behandling ofta erbjudas,
vilket tidigare inte var aktuellt. Vikten av att upptäcka cancersjukdomen i tid
har därför fått en framträdande roll för att allt fler män med prostatacancer
skall kunna erhålla behandling i botande syfte.
Varför en bok för patient och anhöriga?
Ordet cancer eller kräfta, som det rubricerades förr i världen, är ett kraftigt
laddat ord i negativ bemärkelse för flertalet människor av båda könen. Ordet
cancer behöver emellertid inte vara liktydigt med döden! I själva verket botas
idag drygt 60% av all cancer, och flertalet patienter med cancersjukdomar kan
erbjudas bromsmediciner och lindring av symtom.
Under många år har fokus i media i första hand varit riktat mot cancer hos
barn och kvinnor. Det är dock viktigt att mannen, som utgör närmare hälften
av jordens befolkning, belyses utifrån ett cancerperspektiv och då med strålkastarljuset riktat mot den vanligaste cancerformen, nämligen prostatacancer.
Den bok, som du nu håller i handen, har som syfte att informera dig som
patient och dina anhöriga – men också personal inom vård och omsorg – om
prostatacancerns uppkomst, diagnos, förlopp och behandlingsmöjligheter,
inklusive de senares för- och nackdelar. Det är också min förhoppning att du
skall kunna vägledas av innehållet i boken för att bättre kunna ta del av all
den information, som vi inom sjukvården kommer att delge dig under resans
gång. För att ta dig vidare från det kaos, som uppstår då du får besked av
läkaren att du bär på en cancer – i detta fall prostatacancer – behöver du stöd
från sjukvården men också från dina närmaste anhöriga. Boken är skriven för
er alla så att fler ögon och öron kan ta åt sig den omfattande information, som
kommer från sjukvården, media, patientföreningar och andra patienter, som
drabbats av sjukdomen.
Ökad kunskap leder till ökad förståelse och hjälper dig att bearbeta den mer eller
mindre uttalade kris, som flertalet patienter genomgår efter diagnosbeskedet.
Du kommer att ställas inför olika behandlingsalternativ, men också möjliga
biverkningar av behandling(-ar). Du kommer ibland att missförstå – eller inte
till fullo ta till dig – den information som läkare och sjuksköterskor försöker
förmedla till dig och anhöriga. Därför behövs en bok om prostatacancer, som
du kan ta med dig till kammaren och använda som ”uppslagsverk”. Ett stöd för
att bättre förstå och ta del av de ordinationer, som doktorn eller sjuksköterskan
rekommenderar dig under olika skeden av sjukdomen. Förhoppningsvis kommer du – efter genomläsning av boken – att få bättre möjligheter att hantera
din tillvaro i vardagen och ta dig igenom en ibland mödosam resa.
Hur undvika panik vid diagnosbesked?
Alla cancerdiagnoser skapar mer eller mindre uttalade panikkänslor – huvudsakligen på grund av bristande kunskap och rädsla för det okända. Stora
framsteg har emellertid gjorts vid behandling av prostatacancer. De patienter,
som har haft sjukdomen och tagit sig igenom, rekommenderar att du måste
behärska paniken och lära dig mer om sjukdomen. Kunskap är styrka! Du
måste ta dig tid, ta reda på så mycket som möjligt om sjukdomen så att DU
får den bästa behandlingen baserad på kännetecken om din sjukdom och din
totala hälsosituation.
Per-Anders Abrahamsson
Krishantering
Prostatacancer är inte bara mannens sjukdom. Den påverkar också hans partner och närmaste omgivning. Stress och depression är vanliga konsekvenser
i samband med att diagnosen bekräftas. Sedan följer en process med krisbearbetning, men vardagen fylls av innehåll då du som patient skall ta ställning
till behandlingsalternativ och de biverkningar, som ofta följer flertalet behandlingsalternativ, oavsett om de är i botande syfte eller av bromsande karaktär.
Om depressionen blir allvarlig bör du söka professionell hjälp. Idag finns goda
terapimöjligheter även för denna sjukdom, som oftast betraktas som en naturlig
reaktion på en livskris i kölvattnet av ett cancerbesked. Således är en tillfällig
nedgång i humöret en naturlig reaktion i denna fas av krisbearbetningen, men
om den blir mer utdragen finns skäl att söka extra stöd från kurator, psykolog
eller en s k krisgrupp. Patientföreningar finns i stora delar av landet vilka kan
vara ett ovärderligt stöd i olika skeden av sjukdomsförloppet.
Människor uppträder under livskriser på sitt eget sätt, ofta en spegelbild av de
personliga förutsättningar, som individen har vid diagnostillfället. Emellertid
kan den till synes starke mannen – åtminstone av omgivningen uppfattad som
en kraftkarl – bli till det bräckligaste av käril.
Det är speciellt viktigt att komma ihåg att vara generös mot dig själv och mot
dina närmaste. På så sätt får du hjälp att besegra sjukdomen.
Förstå dina möjligheter till olika behandlingsalternativ
Var realistisk. Om en man inte är vid god hälsa är troligen inte kirurgi det
optimala. All kirurgi med efterförlopp är en svår upplevelse för patienten och
klaras bäst om konditionen är på topp. Om en man redan har urinblåse- eller
tarmproblem kan strålning förvärra dessa.
Varje människa är biologiskt unik och har olika förutsättningar att klara livets
alla prövningar. Så är det också med prostatacancer. Det vill säga varje enskild
patient har förutsättningar, som möjliggör eller omöjliggör en viss behandling.
Läkarens uppgift är att ”skräddarsy” en terapi, som är den bästa för just DIG!
Ju större kunskap du har som patient om de olika alternativen som finns för
behandling av din prostatacancer, desto lättare blir det att förstå och även
påverka valet av behandling.
Lyckligtvis finns alltid olika möjligheter till behandling i varje given situation
t ex kirurgi, strålterapi, hormonterapi och kombinationer av dessa behandlingar.
Dessutom är nya behandlingsformer under utvärdering.
Fråga din läkare grundligt om möjliga behandlingar och vilka biverkningar
som blir följden. Vissa biverkningar är temporära medan andra är eller kan bli
permanenta. De kan också variera från person till person beroende på patientens
kondition, ålder och patientens enskilda känslighet för olika behandlingar. Det
finns läkemedel som hjälper patienten mot de blås- och tarmproblem som kan
uppstå liksom för hans sexuella problem. Att patienter med prostatacancer
tar en aktiv del för att komma över dessa problem är ytterst väsentligt. Det
förbättrar livskvaliteten i betydande grad.
Efter det att du har studerat dina möjligheter skall du lita på dina instinkter tillsammans med den kunskap du erhållit. Om någon behandling inte känns rätt är den sällan
rätt. Å andra sidan, känns behandlingen rätt är den troligen rätt. Fråga till dess du
förstår dina möjligheter.
Tidsaspekten för sjukdomen
Målet för behandlingen sägs ofta vara att patienter med prostatacancer skall
leva tillräckligt länge för att istället dö i en annan sjukdom. Många prostatacancrar växer mycket långsamt. Det innebär att du i de flesta situationer inte
behöver ta snabba beslut om hur du vill att sjukdomen skall behandlas, du
har veckor och månader på dig. Många patienter begrundar sina möjligheter
flera månader, till och med år. Du behöver tid att tala med familjen, diskutera
betydelsen av biverkningar och hur du skall handskas med dem och vara säker
på att du får stöd. Under denna viktiga period av ditt liv har du också tid att
läsa denna bok, kontakta patientföreningen och diskutera med andra patienter,
som gått igenom samma eller en liknande process.
Välja behandling
Val av behandling beror helt allmänt på ålder, förväntad livslängd, livsstil och
det allmänna hälsotillståndet, men också på dina egna förväntningar och krav
på framtida livskvalitet.
Behandlingsrekommendationen från din läkare bygger på resultaten av olika
undersökningar. De viktigaste är
• Tumörens mikroskopiska utseende (se sidan )
• Tumörens utbredning (se sidan )
• PSA-prov (se sidan )
• Rektalpalpation (se sidan )
• Normogram, en databaserad prognosmetod (se sidan )
Resultaten från dessa och andra undersökningar sammanställs och ligger som
grund för en behandlingsrekommendation från läkaren. Enligt Hälso- och Sjukvårdslagen är det DU som patient som slutligen skall acceptera eller förkasta
Per-Anders Abrahamsson
förslaget. Oftast följs läkarens rekommendation, men det känns mer och mer
angeläget att du som patient finns med i beslutsprocessen som huvudaktör.
Det är trots allt du som fortsatt skall leva med sjukdomen och behandlingens
konsekvenser, inklusive biverkningar.
Prostatacancer i olika stadier lämpar sig mer eller mindre väl för olika terapier.
Ibland är en viss behandling ett bättre alternativ för ett visst tumörstadium,
men kanske – mer eller mindre – verkningslös vid ett annat. Den viktigaste
enskilda faktorn för att en patient med prostatacancer skall kunna botas är att
den upptäcks i tid och att den fortfarande är begränsad till prostatakörteln.
Vid valet av behandlingsmetod måste nyttan av behandlingen vägas mot de
biverkningar den kan ge. Erfarenheten visar att en cancer i prostatan i många
fall växer mycket långsamt. Under sin livstid dör många patienter med prostatacancer av annan orsak än cancern. Ett alternativ är därför att inte omedelbart
sätta in behandling utan avvakta cancerns utveckling. Detta är dock bara aktuellt om sjukdomen inte ger några symtom. Risken är emellertid att cancern
växer och sprider sig så att den inte kan botas, vilket kanske hade varit möjligt
om behandling hade satts in genast. I dagsläget finns tyvärr ingen säker metod
för att omedelbart avgöra hur aggressiv en prostatacancer är.
Å andra sidan kan de behandlingar som erbjuds försämra patientens livskvalitet. Biverkningar som impotens är vanliga efter både strålbehandling och operation. Eftersom hormonbehandling är en slags kemisk kastrering medför den
också ofta impotens. Den kan dessutom orsaka svettningar och blodvallningar
av samma slag som kvinnor får i klimakteriet. Men det som många män upplever som svårast är att vitaliteten försämras och att de drabbas av psykologiska
förändringar med tendens till depression och nedsatt initiativkraft.
En världsunik nordisk studie som omfattar närmare 700 nordiska män har
för första gången visat att operation påverkar utvecklingen av prostatacancer
gynnsamt. Hälften av männen lottades till operation, d v s prostatan togs bort.
De övriga kontrollerades regelbundet och behandling sattes in om sjukdomen
förvärrades. Operation minskar risken att dö i sjukdomen, risken för spridning
och även den totala risken att dö inom 10 år. Dödligheten relaterad till prostatacancer minskade med 50% i den grupp som fick kirurgisk behandling. Trots
detta utfall av studien diskuteras fortsatt värdet av behandling i botande syfte.
Vidare diskussion finns på sidan 47 under rubriken ”Screening”.
Mot denna bakgrund krävs en ingående diskussion mellan läkare och patient
om vilken behandling som skall väljas.
Forskningen om prostatacancer
Forskningen kring prostatacancer är omfattande. Den är inriktad på dels grundläggande studier av orsakerna till prostatacancer, dels undersökningar för att
förbättra såväl diagnos- som prognosmetoder. Vidare utvecklas de behandlingsmetoder som används, d v s kirurgi, hormonterapi och strålbehandling.
Ett viktigt mål för forskningen är att hitta metoder att avgöra om prostatacancern är långsamväxande och kan lämnas ifred, eller aggressiv och som
kräver omedelbar behandling. Ett annat viktigt mål är att utforma en effektiv
tilläggsbehandling som minskar riskerna för återfall och spridning till andra
delar av kroppen.
I jakten på ämnen som kan användas för att ge läkarna besked om hur allvarlig
tumören är, utnyttjas vävnadsprover från ett stort antal män med prostatacancer
i olika stadier. Forskarna undersöker celldöd, kärltillväxt, tillväxtfaktorer och
effekter av kastration.
De närmaste åren förväntas en ökad uppmärksamhet kring prostatacancer i
Sverige. Det känns därför angeläget att patienter och anhöriga får ökad kunskap om mannens vanligaste cancer. Det ger individen större möjligheter att
bearbeta diagnosbesked, att känna sig delaktig i behandlingsbeslut och få ökad
förståelse för att man måste lära sig leva med sin cancer. Det är min förhoppning
att denna bok skall kunna uppfylla detta syfte.
Malmö i juni 2006
Per-Anders Abrahamsson
Per-Anders Abrahamsson
Kapitel 1
Prostatas funktion
och anatomi
Prostatakörtelns funktion
Först på 1980-talet hade man klargjort större delen av prostatas funktion. Prostatasekretet späder vid samlaget ut spermierna så att de blir
mer lättrörliga. Hög halt av prostataspecifikt antigen (PSA, se sidan
37) har stor betydelse för den naturliga fortplantningen. PSA löser upp
den gelatinösa substansen som omger spermierna och spelar också
en roll när spermierna skall tränga igenom den slempropp som finns
i kvinnans livmoderhals. Avsaknad av prostata innebär dock inte att
mannen är absolut steril. I dag kan avancerad teknik användas (en
form av provrörsbefruktning) för fortplantning. Spermier tas direkt ur
testikeln och får befrukta ett uttaget ägg från kvinnan. Det befruktade
ägget (embryot) placeras därefter tillbaka i kvinnans livmoder.
Anatomi
Prostata är en valnötstor körtel som endast finns hos män. Den ligger i
lilla bäckenet alldeles nedanför urinblåsan och omger urinrörets övre
del, genom vilket urin passerar när man kissar (se bild 1). Det är lätt
att förstå att om prostatan ökar i volym kläms urinledaren ihop och
det blir svårare att urinera.
Från födseln och genom barndomen är prostatakörteln mycket liten
men blir större vid puberteten (tillväxten stimuleras av det manliga
könshormonet testosteron). Från medelåldern och framöver förstoras
körteln successivt. Man har räknat ut att prostatakörteln fördubblas på
4,5 år mellan 31 och 50 års ålder, men det tar 10 år att nå dubbel storlek
mellan 55 och 70 år och därefter sker tillväxten långsammare.
0
Prostatas funktion och anatomi
Bild 1. Prostatas läge i buken och förhållande till urinvägarna.
Av anatomiska (se bild 1) och åldersrelaterade skäl har så gott som alla
medelålders män (50+) symtom (se sidan 31), som skulle kunna vara
tecken på prostatacancer. Därför är det svårt att på enkelt sätt avgöra
om en man har prostatacancer. Läkaren kan, utan ytterligare undersökningar, endast misstänka att så är fallet. Man bör dock observera
att den godartade prostataförstoringen (BPH, se sidan 13) i allmänhet
ger mer symtom från urinvägarna än prostatacancer.
Prostata indelas i två lober, höger respektive vänster lob. Körtelvävnaden innefattar tre zoner (se bild 2 och 3), varav en perifer zon utgör
cirka 70% av vävnaden. Det är i denna del av prostatan som de flesta
cancrar utgår. Vidare finns en transitionszon som bildar 5 – 10% av
vävnaden. Här utgår vanligen prostatahyperplasi (BPH, godartad
prostataförstoring, se sidan 13), men även maligna tumörer kan bildas
här (cirka 25% av totala antalet prostatacancrar). Slutligen en central
zon som utgör cirka 25% av vävnaden. Den är sällan utgångspunkt
för vare sig BPH eller cancer. Stora delar av körteln omges av en hinna
som kallas kapsel.
Ingenting vad beträffar prostata är lätt, bara att göra en undersökning
via ändtarmen (rektalpalpation) är relativt komplicerat och fordrar
Per-Anders Abrahamsson
Bild 2. Prostatas tre zoner och läget för sädesblåsorna.
ett gott handlag av undersökaren. Prostatan ligger undangömd och
omgiven av många sårbara organ, t ex urinblåsan, ändtarmen, olika
muskler som styr urintömningen och blodkärl. Här finns också de
många nerver som styr den manliga sexualiteten, vissa så små att de
helt nyligen upptäckts.
Det är inte konstigt att operation eller andra åtgärder som görs för att
avlägsna cancervävnaden, kan ge biverkningar som urininkontinens
(svårt att hålla urinen), impotens (erektionsstörningar) eller blödningar
från t ex ändtarmen vid strålbehandling.
Bild 3. Prostatas tre zoner sett snett från sidan och i tvärsnitt.
Andra sjukdomar i prostata som kan ge liknande symtom som cancer
Kapitel 2
Andra sjukdomar i prostata
som kan ge liknande symtom
som cancer
Här ges en kort beskrivning av andra tillstånd som kan ge samma
symtom som prostatacancer. De kan dessutom påverka vissa blodtester
på samma sätt som prostatacancer och därmed försvåra diagnosen.
Att fastställa prostatacancer på ett enkelt sätt är därför ett svårt
och resurskrävande medicinskt problem.
Godartad prostataförstoring, BPH (benign prostatahyperplasi)
Sjukdomen förekommer från ungefär 45 års ålder och cirka 40% av alla
70-åringar drabbas. Vävnadsförändringar i prostata finns hos samtliga
90-åringar. Varför BPH utvecklas och att prostatakörteln växer i övre
medelåldern är inte helt klarlagt. Dock är stigande ålder och fungerande
testiklar förutsättningar för utveckling av godartad prostataförstoring.
En ärftlig faktor diskuteras. Ett samband mellan fetma, diabetes och
högt blodtryck har påvisats i en del studier. Rökning och BPH har
sannolikt inget samband.
Med stigande ålder sker också förändringar i urinblåsan som kan orsaka urinträngningar med eller utan läckage, trög urinstråle och svårighet att helt tömma blåsan (resturin). Förr i tiden var urinförgiftning
med dödlig utgång, orsakad av tilltagande blåstömningssvårigheter,
relativt vanlig. Urin stockas i blåsan och trycket stiger gradvis i de övre
urinvägarna (bild 1). Slutligen blir konsekvensen att njuren helt kan
slås ut, d v s urinförgiftning (uremi) utvecklas.
Per-Anders Abrahamsson
Bild 1. Godartad prostataförstoring (BPH) uppstår som en konsekvens av
att prostatavävnaden växer till (beror inte på cancer). Urinröret som löper
igenom prostatan kläms ihop och urinstrålen blir svagare. Ett tryck byggs
också upp i urinblåsan och blåsans väggar blir tjockare och utbuktningar
kan uppstå. Även blåsstenar kan bildas.
Andra sjukdomar i prostata som kan ge liknande symtom som cancer
Symtom
Begreppet LUTS (lower urinary tract symptoms, ”nedre urinvägssymtom”) ersätter det gamla begreppet ”prostatism”. LUTS är en gemensam benämning för symtom vid olika urologiska (urinvägs-)tillstånd
såväl ålders- som sjukdomsbetingade. Godartad prostataförstoring
men också bl a blåshalssjukdom, överaktiv blåsa, olika neurologiska
sjukdomar, blåssten, blåstumör, infektioner och prostatacancer kan ge
upphov till LUTS.
Vid symtomgivande godartad prostataförstoring talar man om triaden
(d v s tre faktorer) – symtom, prostataförstoring och obstruktion (hinder
i urinröret, det blir svårt att urinera).
Till symtomen räknas irritativa besvär t ex ökad urineringsfrekvens.
Då får man gå på toaletten oftare, ibland till och med många gånger på
natten. Detta upplevs olika, för vissa är sex gånger per natt en bagatell,
för andra är två gånger mycket besvärligt. Att gå upp två gånger per
natt för att kissa kan vara acceptabelt, men stiger det till tre gånger per
natt bör man söka läkare. Män över 50 år kan sällan hålla sig under
hela dagen – det beror på åldersförändringar i urinvägarna, framför
allt i urinblåsan – ett förhållande som måste accepteras.
Obstruktiva besvär innebär att urineringen har svårt att komma igång,
svag stråle, mannen börjar urinera på skorna, får efterdropp med åtföljande dålig lukt i kalsongerna samt en känsla av att tömma blåsan
ofullständigt. Ibland drabbas mannen av total urinretention (han kan
helt enkelt inte kissa) och får akut söka hjälp för att tömma blåsan (en
kateter införs oftast till blåsan via urinröret). Lokala symtom hos en
man över 50 år beror nästan alltid på godartad prostataförstoring eller urinblåseproblem. Visar en lokal utredning att symtomen beror på
prostatacancer är tillståndet tyvärr allvarligare.
Per-Anders Abrahamsson
Symtom från urinvägarna vid godartad prostataförstoring (BPH)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Igångsättningssvårigheter (vid start av urinering).
Svag urinstråle.
Man behöver krysta för att få ut urinen.
Urineringen tar längre tid.
Efter urinering känns det att urin finns kvar i blåsan.
När man känner urinträngningar, måste man kissa omedelbart.
Man behöver ofta gå på toaletten.
Man behöver gå upp flera gånger på natten och kissa.
När man känner urinträngningar läcker ofta urin.
En plötslig eller långsamt uppbyggd oförmåga att urinera.
Komplikationer vid godartad prostataförstoring (BPH)
•
•
•
•
Blod i urinen.
Urinvägsinfektion. Tömningsmuskeln blir uttröttad och man kan
få kvarvarande urin i urinblåsan vilket gynnar uppkomst
av infektion och även av blåssten.
Man kan ha en överfull urinblåsa utan att ha ”kissnödighetskänsla”.
Smärtor
PSA vid godartad prostataförstoring (BPH)
Bestämning av PSA (prostataspecifikt antigen, se sidan 37) görs för att
utesluta prostatacancer, men testet är inte specifikt för cancer. Även
patienter med BPH kan ha ett förhöjt PSA-värde (fast oftast inte lika
högt som vid cancer). Cirka 80% av patienterna med godartad prostataförstoring har ett PSA-värde på mindre än 10 ng/mL och 50% ligger
på mellan 3 – 10 ng/mL, d v s inom den ”gråzon”, där misstanke om
prostatacancer finns (se sidan 39).
Behandling
Vid behandling av godartad prostataförstoring är symtomen vägledande och sjukdomen har ett mycket varierande förlopp. Vid sjukdom utan
symtom ges ingen behandling. Upp till 20% av patienterna med måttliga besvär förbättras spontant och upp till 40% tidvis. Därför avvaktar
man oftast en tid innan man beslutar om eventuell behandling.
Medicinsk behandling
Förstahandsmedel vid lindriga vattenkastningsbesvär (bild 2) är oftast
alfablockerare. Muskulaturen i prostatan slappnar av och patienten kan
Andra sjukdomar i prostata som kan ge liknande symtom som cancer
Bild 2. Schematisk bild av prostata, urinblåsa och urinrör, som visar hur
alfablockerare påverkar trycket i blåshals och urinrör.
urinera bättre. Uteblir effekten efter sex veckor avslutas behandlingen.
Dessa preparat har vissa biverkningar speciellt hos äldre, t ex sänkt
blodtryck. Det kan yttra sig som yrsel, särskilt hos patienter som redan
behandlas för högt blodtryck. Effekten av alfablockerare kvarstår endast så länge man tar sin medicinering och upphör ganska omedelbart
efter avslutad behandling.
Har mannen en förstorad prostata, i regel över 30 ml, kan 5-alfa-reduktashämmare användas. Många kliniker använder tumregeln: är
prostata mindre än 30 ml används i första hand alfablockerare, är den
större än 30 ml används 5-alfa-reduktashämmare. Preparatet blockerar
effekten av manligt könshormon i prostata (se närmare förklaring sidan
78) med volymminskning som följd. Behandlingen är oftast lika effektiv
som med alfablockerare. Vid utebliven effekt efter sex månader sätts
dock preparatet ut. Urologer använder ibland kombination av en 5alfa-reduktashämmare och en alfablockerare direkt. Får patienten ingen
effekt efter sex veckor avslutas behandlingen med alfablockeraren. Å
andra sidan har man vunnit en och en halv behandlingsmånad med
5-alfa-reduktashämmaren (som har en långsamt insättande effekt).
Per-Anders Abrahamsson
Kombination av alfablockerare och 5-alfa-reduktashämmare ger i allmänhet bättre effekt än endera preparatet ensamt.
Kirurgisk behandling
TURP (transuretral prostataresektion, bild 3) är den dominerande och
bäst utvärderade operationsmetoden. Den ger störst ökning av maximala
urinflödet och flest nöjda patienter. Observera dock att TURP inte utesluter att patienten kan få en prostatacancer senare, eftersom den vävnad
som cancern utgår ifrån i regel inte avlägsnas vid operationen.
TUIP (transuretral blåshalsincision, bild 4) är lämplig metod hos patienter med mindre prostataförstoring. Det är ett mindre ingrepp som ger bra
resultat, men behovet av ny operation är större jämfört med TURP.
Bild 3. Under en TURP-operation avlägsnas delar av transitionszonen
(se sidan 11) med ett instrument som förs in genom urinröret.
Bild 4. Vid TUIP görs snitt i blåshalsen och prostatan. Åtgärden minskar
trycket på urinröret och urinen kan flöda lättare.
Andra sjukdomar i prostata som kan ge liknande symtom som cancer
Öppen prostataoperation (borttagande av transitionszonen eller s k
prostataadenom) kan utföras om prostatan är över 100 ml (bild 5).
Det är en mer komplicerad procedur än TURP och risken för kompli-
kationer är något större och görs därför relativt sällan.
Bild 5. Vid öppen prostatektomi avlägsnas de centrala delarna av prostata
genom ett snitt från buken genom urinblåsan.
Problem som kan uppstå efter kirurgisk behandling
• Blod i urin - veckor efter operation
• Urinvägsinfektion
• Torr utlösning (ingen sädesvätska via urinröret vid orgasm)
• Mindre vanligt: ofrivilligt urinläckage, störd erektion
Per-Anders Abrahamsson
Mikrovågsbehandling
TUMT (transuretral mikrovågsbehandling). Genom en behandlingskateter, som förs in genom urinröret, värms de obstruerande delarna av
prostatan upp till över 50 grader med mikrovågor (bild 6). Vävnaden
förstörs då, vilket leder till att urinflödet åter fungerar. En temperaturmätare används som kontrollerar att rätt temperatur uppnås under
behandlingen. Ingreppet tar cirka 1/2 – 1 timme. Patienten kan gå
hem samma dag. Full effekt av behandlingen märks först efter några
månader. Mer än 80% av patienterna upplever en klar förbättring inom
ett halvår.
Bild 6.Transuretral mikrovågsbehandling (TUMT). En kateter förs in genom
urinröret och kontroll av att den läggs in i rätt läge i prostatakörteln görs
genom att en ultraljudsgivare förs in i ändtarmen. Katetern är kopplad till
ett kontrollsystem för att temperaturen inte skall bli för hög.
Problem som kan uppstå efter TUMT-behandling:
Urinvägsinfektion.
Totalstopp eller blåstömningssvårigheter.
Störd erektion och/eller torr utlösning.
0
Andra sjukdomar i prostata som kan ge liknande symtom som cancer
Ytterligare behandlingsmetoder
Det finns också andra behandlingsmetoder som destruerar och krymper
körtelvävnaden i prostata med hjälp av värme eller kyla. Metoderna
lämpar sig för patienter med måttlig obstruktion och måttliga besvär.
Laser är en behandlingsmetod under utveckling. Åtgärderna kan utföras polikliniskt, men är ännu ej fullt utvärderade.
Prostatit
-it i slutet av ett ord betyder inflammation. I detta fall är dock termen
missledande eftersom alla patienter med prostatitliknande symtom
inte nödvändigtvis har en inflammation.
Patienter med prostatit har smärtor i bäckenområdet, vattenkastningsbesvär och ibland frossbrytningar och feber. Dessa symtom är
ofta olika jämfört med de som ses vid prostatacancer eller godartad
prostataförstoring. Prostatit omnämns här endast på grund av att det
är en vanlig sjukdom som drabbar prostata. Det hindrar dock inte att
en person med prostatit också kan ha prostatacancer.
Patienter med nedre urinvägsinfektioner får alltid en mer eller mindre
uttalad prostatit. Dessa män får höga PSA-värden (dock oftast under
100 ng/mL) i blod (se sidan 37) och är ytterligare en grupp män med
höga PSA-värden som inte har prostatacancer.
Misstänker eller vet läkaren att patienten har prostatit ges antibiotika,
i minst en månad varefter PSA-värdet faller till normalnivå (i regel
inom 3 – 6 månader).
Per-Anders Abrahamsson
Kapitel 3
Epidemiologi
Förekomsten (incidens) av prostatacancer har stor geografisk variation.
Lägst förekomst finns i Sydostasien (3 – 15/100 000 män insjuknar per
år), högst bland svarta i USA följt av vita i USA och därefter skandinaver (i Sverige cirka 210/100 000 män under år 2004). Dödligheten
(mortalitet) i prostatacancer är oftast relaterad till grad av ekonomisk
utveckling. Hög mortalitet ses t ex i USA och Norden, medan det
motsatta förhållandet ses i t ex Egypten och Mexiko. Japan är ett intressant undantag med mycket låg dödlighet i prostatacancer. Bild 1 visar
variationen av dödligheten i sjukdomen i världen.
Skillnaden mellan USA och Japan beror inte enbart på ärftliga faktorer,
då t ex japanska män efter inflyttning till USA eller Hawaii får samma
Hög
Genomsnittlig
Låg
Bild 1. Variationen av mortaliteten i prostatacancer i världen.
Epidemiologi
höga förekomst som mottagarlandet. Förändringen ses dock först i
andra generationen, vilket antyder att individen utsätts för annan
livsstil och ändrade miljöfaktorer tidigt i livet.
I Sverige har antalet diagnostiserade fall av prostatacancer ökat från
1 544 (1960) till 9 882 enligt den senaste cancerstatistiken från år 2004.
För närvarande räknar man med att cirka 11 000 nya fall kommer att
registreras per år och att cirka 2 500 dör av sjukdomen varje år (bild
2). Prostatacancer är den vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken i
Sverige (som jämförelse dör cirka 1500 kvinnor i bröstcancer per år).
Ökad diagnostisk intensitet, förbättrad diagnostik och ökat antal
PSAtester har sannolikt bidragit till den stigande förekomsten av prostatacancer. Cancer upptäcks ibland (cirka 10%) i vävnadsprov som
rutinmässigt granskas mikroskopiskt hos män som genomgår transuretral prostataresektion (TURP, se sidan 18) på grund av godartad
prostataförstoring.
Prostatacancer är den i särklass vanligaste cancerformen bland män
i Sverige och svarade 2004 för något mer än en tredjedel av samtliga
cancerfall hos män. Om man korrigerar för den ökade befolkningen och
förändringen i åldersstrukturen är den årliga ökningen av förekomsten
av prostatacancer under den senaste 20-årsperioden genomsnittligt
cirka 3%.
Antal per 100 000
200
Motsvarar cirka 10 000 fall/år
160
120
Cirka 2500 fall/år
80
40
0
1961
1966
1971
1976
1981
1986
1991
1996
2001 2004 År
Bild 2. Förekomst och dödlighet i prostatacancer 1961 – 2004.
Per-Anders Abrahamsson
0
0
0
0
Ta
Tb
Tc
T
T
T
TX
Bild 3. Frekvensen av olika T-stadier (se sidan 51) vid diagnos år 2004.
Dödligheten har däremot varit relativt konstant. Det innebär att cirka
25% av de med diagnostiserad prostatacancer kommer att avlida på
grund av sjukdomen, men också att behandlingsresultaten har blivit
bättre eftersom dödligheten är relativt oförändrad medan förekomsten ökar.
1400
1200
1000
800
600
85 +
80 – 84
75 – 79
400
70 – 74
65 – 69
60 – 64
200
55 – 59
50 – 54
0
45 – 49
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Bild 4. Antal fall per 100 000 män i olika åldersintervall.
2003
Epidemiologi
Gotland
Uppsala
Västernorrland
Västerbotten
Västmanland
Västra Götaland
Skåne
Kalmar
Stockholm
Örebro
Jämtland
Jönköping
Blekinge
Dalarna
Värmland
Södermanland
Kronoberg
Norrbotten
Östergötland
Gävleborg
Norra Halland
Södra Halland
0
50
100
150
200
250
Antal per 100 000 män
Bild 5. Förekomst av prostatacancer per 100 000 män år 2004 i Sverige.
Bild 3 visar fördelningen av olika T-stadier (se sidan 51) vid diagnos
2004. Det innebär att cirka hälften av alla diagnostiserade prostatacancrar kan behandlas i botande syfte vid diagnos.
Prostatacancer är mycket ovanlig hos yngre män. Sålunda upptäcktes
1997 inget fall före 40 års ålder, 0,3% i åldersintervallet 40 – 49 år och
5,7% i intervallet 50 – 59 år. Av samtliga fall diagnostiserades 70,2%
hos män som var 70 år eller äldre.
Bild 4 visar bland annat att en sjuttioårig man löper 0,6 – 1,1% risk varje
år att få prostatacancer under sin återstående livstid. Å andra sidan
visar bilden också att risken för en yngre man att få prostatacancer är
obetydlig.
I början av kapitlet beskrevs att förekomsten av prostatacancer är olika
i olika delar av världen, men även en regional skillnad ses i Sverige
(bild 5). Förekomsten av prostatacancer uppvisar över 100% skillnad
mellan högsta och lägsta förekomst i landet. Än mer uppseendeväckande är antalet funna ej palpabla tumörer vid ändtarmsundersökning
av prostata, där misstanke om prostatacancer väckts genom blodprov
av PSA (se sidan 37) (d v s tumörer funna genom biopsitagning) i
olika län (bild 6). Här är skillnaden nästan fyrfaldig. Det kan bero på
skilda resurser och intresse för att spåra prostatacancer inom de olika
områdena.
Per-Anders Abrahamsson
Uppsala
Västra Götaland
Stockholm
Skåne
Blekinge
Västerbotten
Västmanland
Kalmar
Jönköping
Jämtland
Gotland
Dalarna
Västernorrland
Örebro
Södermanland
Kronoberg
Norrbotten
Södra Halland
Värmland
Norra Halland
Östergötland
Gävleborg
0
20
40
60
80
100
120
Antal per 100 000 män
Bild 6. PSA-upptäckta tumörer (T1C, se sidan 51) i olika län år 2004.
Ur alla dessa siffror sammanfattades situationen på Medicinska
Riksstämman 2002 enligt följande:
• Prostatacancer är den vanligaste cancersjukdomen hos
•
•
•
•
•
•
män över 0 år i Sverige.
Stora regionala skillnader finns i landet.
Ökning av förekomst beror i första hand på tidig diagnostik.
Mortaliteten (dödligheten) ökar något, men inte lika mycket
som förekomsten.
”Livsårsförlust” är måttlig.
Högre förekomst av prostatacancer än bröstcancer.
Dödligheten dock % högre för prostatacancer jämfört med
bröstcancer ( 0 dödsfall mot 0).
Epidemiologiskt är prostatacancer unik. Sjukdomen har en mycket
lång så kallad naturalhistoria (10 – 20 år) och hög förekomst ses av små
cancerhärdar vilka inte ger några symtom. Vid obduktion kan härdar
ses redan i 30-årsåldern och i 50-årsåldern är förekomsten mer än 30%.
Frekvensen ökar sedan med stigande ålder. Observera att sådana fall
bara anses vara ett tidigt skede av prostatacancer och är inte medräknade i den statistik som nämns ovan.
Denna bakgrund skapar myter och missuppfattningar kring sjukdomens förlopp och medför ibland svåra dilemman när det gäller diagnostisk strategi och behandling.
Betydelse av kost- och omgivningsfaktorer
Kapitel 4
Betydelse av kost- och
omgivningsfaktorer
Yttre och inre (hormonella) miljöfaktorer och kombinationer av dessa
orsaker anses ha avgörande betydelse för uppkomsten av prostatacancer.
Det har emellertid varit svårt att få fram de exakta riskfaktorerna. Den
västerländska livsstilen är dock sannolikt en god grogrund (se sidan 22).
Övervikt och högt intag av animaliskt fett har påvisats som riskfaktorer.
Vidare är det sannolikt att den asiatiska kosten med dess höga innehåll
av sojaprotein och växtfibrer kan ha en skyddande effekt. Däremot torde
rökning och alkohol inte vara betydelsefulla.
Forskningen kring kost, näringsämnen och spårämnen vad gäller prostatacancerrisk har ökat snabbt under senare år, men fortfarande finns
inte helt övertygande bevis för att något speciellt tillskott skulle ha
skyddande effekt. Följande är exempel på faktorer, som kan ha skyddande effekt eller utgöra en risk för utveckling av prostatacancer. Ökat
intag av skyddande substanser vid redan diagnostiserad prostatacancer
har sannolikt begränsad eller ingen effekt.
Kalcium
Högt kalcium(kalk)-intag ökar eventuellt risken för prostatacancer.
Kalk sänker halten av vitamin D-liknande substanser, som reglerar
utvecklingen av många celltyper, inklusive prostataceller. Ökad solbelysning höjer nivåerna av D-vitamin och kan sålunda ha en skyddande effekt.
Per-Anders Abrahamsson
Lykopener
Lykopener – som förekommer huvudsakligen i tomater – har också
tilldragit sig stort intresse som eventuellt skyddande faktor. Lykopener
finns i ketchup och i pizzasås.
Selen
Selen, ett biologiskt spårämne, har i amerikanska studier visat sig ge
en överraskande kraftig riskminskning redan efter relativt kort tids
användning. Selenintaget är generellt lågt i Sverige.
Vitamin E, Vitamin A, råg
Även vitamin E har uppmärksammats sedan studier i Finland visat
att föda med stort E-vitamininnehåll eller E-vitamintabletter minskar
risken för prostatacancer. Detta gäller sannolikt även vitamin A. Råg
tillskrivs också skyddande effekt.
Testosteron
Prostatacancer förekommer inte hos eunucker eller hos män som
kastrerats i tidig vuxenålder. Manligt könshormon (testosteron) är
nödvändigt för att prostatakörteln skall utvecklas och fungera normalt
och är alltså en förutsättning för att cancern skall uppstå. Redan 1940
visade Nobelpristagaren Charles Huggins att såväl malign (elakartad)
som normal prostatavävnad krymper ihop efter kirurgisk (se sidan 78)
eller medicinsk (se sidan 79) kastrationsbehandling.
Kunskapen om att testosteron är nödvändigt för normal utveckling av
prostatakörteln har lett till spekulationer om att blodnivåerna av dessa
hormoner – inom ramen för normal variation – skulle påverka risken
för prostatacancer. Trots intensivt studium har denna hypotes inte fått
något övertygande stöd. Låg halt av testosteron i blod ger däremot ökad
risk för prostatacancer, vilket har visats i ett flertal studier.
5-alfa-reduktashämmare
5-alfa-reduktashämmare (finasterid) som används vid behandling av
godartad prostataförstoring (se sidan 13), har i en banbrytande ame
Betydelse av kost- och omgivningsfaktorer
rikansk studie visats minska frekvensen av prostatacancer. För första
gången har man således visat att ett läkemedel kan ha en förebyggande
effekt vid prostatacancer. Fortsatt utvärdering och uppföljning av studien är dock nödvändig.
IGF-1
Under de senaste åren har ett begränsat antal epidemiologiska studier visat ett relativt starkt samband mellan stigande nivåer i blod av
peptidhormonet Insulin-like Growth Factor 1 (IGF-1) och prostatacancerrisk. Sannolikt påverkas sambandet av ett eller flera proteiner
(äggviteämnen) som binder IGF-1. Detta forskningsområde är nu under
stark utveckling.
IGF-1 är ett krångligt namn på ett protein (äggviteämne) som i sin tur
är uppbyggt av aminosyror (peptider). ”Insulin-like” har ingenting
med insulineffekter att göra, annat än att substansen kemiskt liknar
insulin. IGF-1 är en s k allmän tillväxtfaktor som påverkar alla celler
i kroppen.
Allmänna faktorer
Inte heller kroppslängd, olika mått på sexuell aktivitet, infektioner med
i första hand sexuellt överförbar smitta av virus (t ex humant papillomavirus) samt fysisk aktivitet har visats ha något samband. Inom flera
av dessa områden är forskningsaktiviteten hög och bilden kommer
sannolikt att klarna under de närmaste åren.
Prostatacancer är vidare en av de få tumörformer som anses vara helt
utan samband med joniserande (radioaktiv) strålning.
En omfattande debatt har också pågått under ett antal år om riskökning
finns hos män som genomgått vasektomi (sterilisering), men det förefaller osannolikt att ett sådant ingrepp ökar risken för prostatacancer.
Per-Anders Abrahamsson
Perinatala faktorer
Ett nytt forskningsområde har öppnats de allra senaste åren. De perinatala (i samband med födelsen) faktorernas betydelse för prostatacancer – liksom för bröst- och testikelcancer – har studerats i ett fåtal
epidemiologiska studier. Enligt preliminära data från Sverige minskar
preeklampsi (havandeskapsförgiftning, vilket bl a innebär att den blivande modern har ett mycket högt blodtryck) och prematuritet (för
tidigt fött barn) risken för prostatacancer. Eventuella mekanismer är
ännu oklara. Det huvudsakliga intresset kring dessa studier är tills
vidare att de antyder mycket tidig, sannolikt intrauterin (i livmodern),
programmering av prostatacancerrisken.
Ärftlighet
För icke ärftlig prostatacancer, d v s 90% av all prostatacancer, är livstidsrisken cirka 10% (förhållandet är det samma för bröstcancer). Tvillingundersökningar hos familjer med anhopning av prostatacancer har
dock visat att det finns en form av ärftlig prostatacancer. De gener som
är förändrade är ännu ej karaktäriserade, men finns inom kromosom
1 och 46 (X-kromosomen). Stark misstanke finns att ytterligare gener
är involverade. Ärftlig form av prostatacancer utgör 10% av all prostatacancer, och fler än 40% får sjukdomen diagnostiserad redan före 55
års ålder. Livstidsrisken är fördubblad om mannen har en förstagradssläkting (far, bror) med sjukdomen och risken ökar med en faktor 10
om två eller flera nära manliga släktingar har prostatacancer. Livstidsrisken överstiger dock inte 50%. Dessa män utgör en högriskgrupp och
regelbunden kontroll av PSA (se sidan 49) skall enligt Socialstyrelsen
utföras årligen från 50 års ålder, eller senast 10 år före släktingens(arnas)
diagnosålder. Denna ärftliga form yttrar sig på samma sätt som den
icke ärftliga, med undantag av att den debuterar tidigare.
0
Kapitel 5
Symtom
Cellerna i ett organ dör efter en viss tid och ersätts av nya. Om nybildningen inte följer det normala mönstret, och tillväxten blir okontrollerad,
har en tumör börjat utvecklas. Prostatacancer i ett tidigt stadium ger sällan några symtom. Det beror på att tumören ofta växer i den yttre delen
av körteln. Symtom från urinvägarna uppstår först när tumören blir så
stor att den börjar trycka på urinröret.
Till en början växer tumören enbart inuti prostatakörteln. Den
kan dock så småningom sprida
sig till intilliggande organ och
till andra delar av kroppen. De
nya tumörerna i andra delar av
kroppen kallas metastaser eller
dottersvulstrar. Prostatacancer
kan sprida sig till lymfkörtlar och
skelett, men mer sällan till andra
organ (bild 1 och 2).
Bild 1. Prostatacancer sprider sig
oftast via lymfbanor till skelettet.
Prostatacancer upptäcktes ibland
tidigare först när den gav symtom från andra kroppsorgan, i
första hand skelettet med smärtor, ofta lokaliserade till ryggen
eller höftregionen. Även hjärnan och förlängda märgen kan
drabbas på grund av ökat tryck
från skelettmetastaser. Ibland
kan dock de enda symtomen
vara trötthet eller viktnedgång.
Per-Anders Abrahamsson
Bild 2. Isotopundersökning, s k
skelettscintigrafi, visar ett flertal
dottersvulstrar (metastaser) i
skelettet (svarta fläckar).
Många fall av prostatacancer upptäcks på grund av vattenkastningsbesvär i form av svag urinstråle, svårt att komma igång att kasta vatten
och urinträngningar. Den drabbade kan också behöva gå upp och kasta
vatten flera gånger under natten. Dessa symtom är dock likartade och
mycket vanligare vid godartad förstoring av prostatakörteln (se sidan
13). En del får impotens som första symtom.
Flertalet fall av cancer i prostatan upptäcks i dag i samband med hälsoundersökningar genom provtagningar i blod av prostataspecifikt
antigen, PSA (se sidan 37). Andra fall upptäcks av en tillfällighet i
samband med klinisk prostataundersökning (ändtarmsundersökning
av prostata, s k rektalpalpation), eller vid prostatakirurgi på grund av
godartad prostataförstoring.
Ibland flyttar sig smärtan mellan olika kroppsdelar. Spridning till ryggraden kan ibland också orsaka förlamningar. En del patienter har trots
riklig spridning till skelettet endast allmänsymtom i form av trötthet,
blodbrist eller mer sällan feber.
Vad kännetecknar prostatacancer?
Kapitel 6
Vad kännetecknar prostatacancer?
Kunskapen om prostatacancer är fortfarande alltför liten även om de
senaste årens forskning givit mycket ny information. Prostatakörteln har
tillsammans med sädesblåsorna och bitestiklarna utvecklats ur samma
embryologiska (foster-) anlag. Det är därför anmärkningsvärt att cancer,
med få undantag, endast förekommer i prostata.
Utveckling av prostatacancer är inte jämnt fördelat i körteln. Cancer
uppstår oftare från celler i periferin (från perifera zonen utgår cirka
70% av all prostatacancer) än från de centrala delarna (transitionszonen) (se bild 2 och 3, sidan 12). Godartad prostataförstoring förekommer
däremot endast i de centrala delarna och utgår från transitionszonen.
Adenocarcinom
Adenocarcinom (elakartad cancer som utgår från körtelvävnad) är den
vanligaste (cirka 99%) tumörformen vid prostatacancer.
I princip är alla adenocarcinom livshotande och har förmåga till metastasering (bilda dottersvulstrar) och oändlig tillväxt (oändlig tillväxt är
utmärkande för cancercellen, friska celler har ett inbyggt system som
hindrar sådan tillväxt).
Man försöker särskilja flera former av adenocarcinom med skild metastaseringsförmåga. Ett fullt utvecklat adenocarcinom är dock alltid i
malignt (elakartat) stadium och befinner sig i full tillväxtfas.
Adenocarcinom representerar således i princip en och samma form av
prostatacancer, som kan tillväxa olika snabbt. De viktigaste enskilda
faktorerna för tillväxt är tumörgraden (se sidan 51) och den s k differentieringsgraden (se sidan 55).
Per-Anders Abrahamsson
Bild 1. Utveckling av prostatacancer över tid från icke symtomgivande till
symtomgivande elakartad cancer.
Proliferation (tillväxt, utbredning)
I de flesta fall växer prostatacancer mycket långsamt, vilket innebär
att risken för metastasering är liten. Många tumörer hinner därför ej
ge kliniska symtom och patienten dör av andra sjukdomar innan prostatacancern gjort sig märkbar. Så länge cancern fortfarande befinner
sig inom prostatakörteln ger den bara lokala symtom (dock påfallande
sällan), och framför allt är den behandlingsbar. Bryter den sig ut till
omgivande vävnad eller bildar metastaser är situationen allvarligare
(bild 1).
I några fall ses cancertillväxt som snabbt leder till patientens död. De
olika hastigheterna varmed prostatacancer utvecklas har ibland tolkats
som att det föreligger olika typer av adenocarcinom (se ovan) och att
möjlighet till botande behandling är begränsad vid stark tillväxt.
Andra hävdar motsatsen och anser att olika tillväxthastigheter beror
på yttre faktorer, vilka är unika i varje enskilt fall.
Vad kännetecknar prostatacancer?
Förstadier till prostatacancer
Meningarna går isär om ”cancer in situ” (PIN) är ett förstadium till
adenocarcinom. Man har kunnat visa att PIN sannolikt övergår i minimala adenocarcinom. Denna typ av vävnad uppträder i den perifera
delen av prostata och kännetecknas av atypiska celler som ersätter
de normala prostatacellerna. ”Cancer på platsen” har ej invaderat
omkringliggande vävnader eller blodkärl och kan därför inte spridas
utanför prostata (metastasera).
Betydelse av hormoner
Prostatakörteln är starkt androgenberoende (androgener, inklusive
testosteron, det manliga könshormonet, har likartade effekter). Prostataspecifikt antigen (PSA, se sidan 37) har också visats vara starkt
beroende av androgen. Påverkan av androgen är helt avgörande för
prostatans tidiga utveckling, men också för att upprätthålla körtelns
normala funktioner. Eunucker, d v s kastrerade män, utvecklar aldrig
en funktionsduglig prostatakörtel.
Adenocarcinom är oftast androgenberoende för tillväxten. De vanligaste kirurgiska och medicinska metoderna för att behandla primärtumör i prostata och metastaser (dottersvulstrar) i lymfkörtlar och
skelett syftar således till att eliminera tillgången på androgen (se sidan
78). Med denna typ av behandling uppnås en tumörminskning i cirka
80% av fallen.
Med tiden uppstår dock återfall genom att cancercellerna blir s k androgenrefraktära (refraktär = okänslig, se vidare sidan 90). Cellerna är inte
längre enbart beroende av androgen och svarar följaktligen i mindre
grad på antiandrogen behandling eller kastration. Prostatacancern blir
härmed svårare att behandla.
Uppkomsten av en sådan androgenrefraktär celltyp är troligen ett
naturligt urval (selektion) av celler som har förmåga att tillväxa utan
närvaro av androgen men också anpassning (adaption) till androgenfattig miljö (på liknande sätt blir bakterier antibiotikaresistenta).
Per-Anders Abrahamsson
Programmerad celldöd (apoptos)
Intresset för vilka mekanismer som ligger bakom hur celler dör har
ökat under senare år. I princip talar man om två former av celldöd,
nekros och apoptos.
Vid nekros dör celler, som ej längre är livsdugliga, på grund av någon
form av påverkan, t ex värme, kyla eller radioaktiv strålning. Det kan
röra sig om normala skador, men är också effekten av lokal blodbrist
(ischemi), t ex efter hjärtinfarkt eller stroke. Cellernas normala funktioner slås ut. I mikroskop kan man se att cellerna sväller för att till sist
brista. Cellens innehåll utlöser en lokal inflammatorisk process.
Med apoptos avses en form av reglerad celldöd där enskilda, till synes
normala celler dör. Ett batteri av signaler ger cellen order att ”begå
självmord”. Cellen skrumpnar, men cellinnehållet svämmar inte ut
och inte heller uppstår en lokal inflammation. Apoptos är viktig i
många normala fysiologiska processer, men också vid utveckling av
patologiska tillstånd som cancer. Störningar i regleringen av apoptos
hos celler med skadad arvsmassa kan leda till cancer.
Ökande kunskaper om den apoptotiska processen kan också få betydelse för cancerbehandling. Många av dagens cytostatika (cellgifter,
även om sådana hittills sällan används vid prostatacancer) bygger
på principen att framkalla apoptos. Detta förutsätter närvaron av ett
fungerande maskineri i cellen för apoptos. Avsaknad av sådant kan
eventuellt förklara den låga terapeutiska effekten av cytostatika i enskilda fall och även på vissa cancertyper.
Utveckling av framtida cellgifter kan, med nya kunskaper om vilka
faktorer som reglerar apoptosen, inriktas på att efterlikna dessa funktioner.
Angiogenes (inväxt av blodkärl)
Cancercellerna behöver näring för att kunna växa till så kraftigt. Det
sker genom en process som kallas angiogenes – cancerceller avger signaler så att nya blodkärl bildas. Nya angreppsmetoder är att blockera
dessa signaler och följden blir att cancern kan svältas ut. Denna typ av
läkemedel är nu tillgängliga och används vid vissa typer av cancer.
Prostataspecifikt antigen
Kapitel 7
Prostataspecifikt antigen
Immunkemisk analys i blod av prostataspecifikt antigen (PSA) har
varit tillgänglig sedan 1986.
Analysen, det vill säga bestämning av PSA i blod, är i dag den enskilt
mest betydelsefulla metoden för diagnostik av prostatacancer, men också
för uppföljning och utvärdering av behandling.
Prostataspecifikt antigen bildas i prostatas körtelepitelceller. Efter
kemisk bestämning av proteinet (äggviteämnet) etablerades namnet
Prostata-Specifikt Antigen (PSA). I början på 1980-talet kunde PSA
påvisas i blod och den genomsnittliga blodkoncentrationen var högre
hos män med godartad prostataförstoring (BPH, se sidan 13) och prostatacancer än hos friska män med normal prostatastorlek.
PSA-nivåer i blod
Prostataspecifikt antigen (PSA) bildas inte bara vid sjukdomar i prostata utan också i normal prostatavävnad. Stigande ålder och därmed
större prostatavolym (se sidan 10) ger högre PSA-värden än hos yngre
män (bild 1).
Ålder
0-
0-
0-
0-
0-
0-
0-
PSA (medelvärde) ng/mL
0,
0,
0,
0,
0,
,0
,
Bild 1. PSA-värden 1160 friska män. PSA-värdet ökar med stigande ålder.
Den ökning av PSAi blod som ses vid stigande ålder kan förklaras genom
att det i en större prostatavolym finns fler PSA-bildande celler.
Per-Anders Abrahamsson
En mängd olika metoder finns för att mäta PSA i blodet och värderna
kan skilja sig åt. Det är därför viktigt att känna till vilken analysmetod
det lokala laboratoriet använder.
Förhöjda PSA-nivåer av andra orsaker än godartad
prostataförstoring och prostatacancer
Det är viktigt att utesluta icke cancerrelaterade orsaker till förhöjt värde
av PSA i blod.
Prostatit
Akut prostatit (se sidan 21) orsakar i regel förhöjda PSA-nivåer och sannolikt kan även försämring av kronisk prostatit orsaka en viss stegring.
Om undersökaren tror att patienten har en inflammation i prostata bör
därför antibiotikabehandling sättas in innan PSA-prov tas (som görs
tidigast tre månader efter avslutad behandling).
Det kan tilläggas att patienter med prostatit ofta har andra symtom
än de med prostatacancer eller godartad prostataförstoring. Dock kan
patienten ha prostatacancer samtidigt som prostatit.
Andra akuta infektioner i nedre urinvägarna
Förhöjda PSA-värden ses även vid andra akuta infektioner i nedre
urinvägarna. Patienten antibiotikabehandlas innan PSA-värde tas.
Akut urinstopp
Akut urinstopp är ytterligare en orsak till förhöjda PSA-nivåer. PSAprov skall därför tas tidigast två dygn efter det att kateter satts.
Ejakulation
Ejakulation tycks ha en liten effekt på PSA hos yngre män, medan
äldre män helt bör avstå från sexuell aktivitet 48 timmar före PSAprovtagning.
Rektalpalpation
Rektalpalpation (se sidan 61) påverkar inte PSA, däremot olika typer av
kirurgiska ingrepp i prostata som tagande av vävnadsprover (biopsier).
Man bör därför vänta minst tre månader efter prostatakirurgi innan
bestämning görs av PSA.
Prostataspecifikt antigen
5-alfa-reduktashämmare
Behandling med 5-alfa-reduktashämmare vid BPH ger i regel sänkta
PSA-nivåer. Tidigare oro att behandling med finasterid kan maskera prostatacancer är obefogad. Nya studier visar att patienter under behandling
med finasterid, som över tid utvecklar stigande PSA skall utredas för
prostatacancer.
PSA vid godartad prostataförstoring (BPH)
och hur upptäcks prostatacancer?
Förhöjd halt av PSA i blod förekommer, som nämnts, hos många patienter med godartad prostataförstoring, men också vid andra sjukliga
tillstånd i prostata. Om den övre gränsen för normal PSA-halt i blod
sätts på 3 ng/mL, den vanligtvis rekommenderade övre gränsen för
normala värden, har många av undersökta män med godartad prostataförstoring förhöjda PSA-värden.
Flertalet män med BPH visar emellertid endast en blygsam ökning av
PSA-värdet. Studier har visat att 40 – 50% av männen med BPH har
Ideala blodprovet
Normalt
vid godartad
prostataförstoring
0
1
2
Prostatacancer
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
PSA
(ng/mL
14
15
100
14
15
PSA
100 (ng/mL)
Nuvarande blodprov
Normalt vid
godartad prostataförstoring
Prostatacancer
Diagnostisk
"gråzon"
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Bild 2. Det ideala blodprovet skall klart skilja mellan män som har cancer
från de som inte bär på sjukdomen. Även om PSA är ett användbart test
är det inte perfekt. Om övre gränsen för normalvärde är 3 ng/mL föreligger
en överlappning av patienter med BPH och män med prostatacancer (den
diagnostiska ”gråzonen”). Detta medför oundvikligen att en del män med
BPH och PSA-värden över 3 ng/mL i onödan kommer att oroa sig för att de
har prostatacancer.
Per-Anders Abrahamsson
PSA-värden mellan 3 – 10 ng/mL. PSA-värden högre än 10 ng/mL
förekommer dock endast hos drygt 10% av dessa patienter. Bild 2 visar
grafiskt svårigheten att diagnostisera prostatacancer om patientens PSAvärden ligger mellan 3 och 10 ng/mL (den s k diagnostiska ”gråzonen”).
Alla prostatatumörer ger dessutom inte förhöjda PSA-värden.
I amerikanska undersökningar användes ofta de tre diagnostiska metoderna rektalpalpation ( se sidan 61), transrektal ultraljudsundersökning (TRUL, se sidan 62) och PSA. Av prostatacancerpatienterna hade
30 – 45% undgått upptäckt om gränsen som tidigare satts vid 4 ng/mL
och PSA använts som enda diagnostiska test!!
PSA-relation i förhållande till tumörvolym och tumörgrad
PSA-halt i blod beror som nämnts delvis på tumörvolym hos patienter med obehandlad prostatacancer, d v s ju större tumörvolym desto
högre PSA-koncentration.
Vid prostatacancer är PSA-produktionen i de enskilda tumörcellerna i
regel lägre än i normala celler!! Ökningen av koncentrationen vid prostatacancer beror därför på ett ökat läckage av PSA från tumörvävnad
Körtelrör
Blodkärl
Normalt: Cellerna i prostata
är friska och ordnade i ett tätt
mönster. Endast små mängder
PSA läcker ut ur prostatan och
kommer ut i blodet.
Vid prostatacancer: Cellerna är
oorganiserade och lagren mellan
prostatan och blodkärlet är
splittrade. Mer PSA kan således
läcka ut i blodbanan.
Bild 3. Tillväxt av cancerceller i prostatan förstör vävnadens struktur och
organisation. PSA i prostatan kan lättare läcka ut i omgivande blodkärl än
hos en frisk prostata. Följden blir att PSA i blod ökar.
0
Prostataspecifikt antigen
till blodbanan (bild 3). Detta läckage är närmast tiofaldigt ökat vid
prostatacancer jämfört med det vid godartad prostataförstoring.
För att PSA skall vara användbart som ensam tumörmarkör för prostatacancer måste den godartade prostataförstoringens inflytande på
PSA-värdet vara känt. Det finns emellertid inget strikt samband mellan mängden förstorad prostatavävnad (BPH-volym) och PSA-halt i
blod. BPH består inte bara av PSA-producerande celler utan också av
stödjevävnad, som ej bildar PSA.
PSA som diagnostiskt instrument
PSA kan användas för tidig upptäckt av prostatacancer vid regelrätta
hälsokontroller av symtomfria män. Detta rekommenderas ännu inte i
Sverige, eftersom det inte är visat att tidig upptäckt av prostatacancer
sänker dödligheten i sjukdomen. PSA bör därför användas som ett
diagnostiskt test och komplement hos män som har antingen symtom,
misstänkta palpationsfynd, ärftlig belastning eller oro för prostatacancer.
PSA bundet till
äggviteämnen i blodet
Fritt PSA i blodet
Bild 4. PSA förekommer i så väl fri som bunden form i blod. Ju mindre
andel som finns i fri form desto större är risken att mannen har prostatacancer.
Per-Anders Abrahamsson
Förbättrade PSA-metoder för tidig diagnostik av prostatacancer
Kvot fritt PSA och bundet PSA
PSA är till största delen bundet till ett annat protein (äggviteämne) i
blodet, och endast en mindre del PSA cirkulerar i fri form (bild 4). Vid
prostatacancer är kvoten mellan fritt och totalt PSA (fritt + bundet PSA)
lägre än vid godartad prostataförstoring (BPH). Bestämning av kvoten
fritt/totalt PSA kan därför underlätta diagnostiken av BPH respektive
prostatacancer. Den största nyttan av att bestämma PSA-kvoten har
urologen då PSA-halten är lätt förhöjd, d v s PSA mellan 4 – 10 ng/mL.
En låg kvot (under 0,18) ger ökad misstanke om prostatacancer, medan
en hög kvot (över 0,18) i första hand talar för BPH. Det leder i sin tur till
att psykiska konsekvenser för patienter av falska larm kan nedbringas
avsevärt. Observera att olika metoder används för att bestämma kvoten,
varför olika gränsvärden kan erhållas från laboratoriet.
PSA stiger snabbare hos patienter med prostatacancer (PSA-kinetik)
Man har visat att tumörer ger en snabbare stegring av PSA-halt i blod
än godartad prostataförstoring. Genom att mäta PSA-koncentrationen
vid upprepade tillfällen kan de män identifieras vars PSA-värden ökar
snabbt, vilket indikerar prostatacancer. Metoden ger möjlighet att
tidigare i förloppet upptäcka individer med sjukdomen, men är trots
detta inte så effektiv som man skulle önska. Det föreligger nämligen
en normal biologisk variation av PSA-koncentrationen på upp till
25 – 30%.
Tekniken grundar sig på:
• minst tre skilda mätningar
• ett tidsintervall på minst sex månader mellan
blodbestämningarna av PSA
• två år som minimal tid för att följa den enskilde patienten
PSA-densitet
Ett försök att förbättra PSA-diagnostiken har gjorts genom att räkna
ut patientens PSA-densitet (PSAD), d v s kvoten mellan PSA-koncentrationen och prostatas volym. Ju högre PSA-densitet, d v s ju högre
Prostataspecifikt antigen
PSA-värdet är i förhållande till prostatvolymen, desto större är risken
för cancer. Hos patienter som förefaller ha godartad prostataförstoring
(BPH) med lätt förhöjd PSA-halt, kan PSA-densiteten vara vägledande
för att mer intensivt leta efter prostatacancer. Metodens säkerhet
minskar dock något genom att prostatans uppbyggnad varierar mellan olika patienter (vissa patienter med godartad prostataförstoring
har relativt sett fler PSA-producerande celler). Volymbestämning av
prostata görs med transrektalt ultraljud (TRUL, se sidan 62). Metoden
är relativt tidskrävande, kostsam och även som nämnts förenad med
viss osäkerhet.
Åldersrelaterade referensgränser
Åldersrelaterade gränser för PSA introducerades 1993, men har aldrig
accepterats som standard varken i Sverige eller utomlands. De föreslagna referensgränserna för PSA grundar sig på ett direkt samband
mellan PSA-halt i blod, patientens ålder och prostatavolym. Används
åldersrelaterade gränser för PSA i blod förbättras tidig diagnostik av
prostatacancer speciellt hos yngre män med lång förväntad överlevnad.
Dessutom kommer åldersrelaterade gränser för PSA att minska antalet
äldre män över 70 år som misstänks ha prostatacancer på grund av
att de har förhöjda PSA-halter i blod – de ökade PSA-värdena beror
sannolikt oftast på godartad prostataförstoring.
Riktlinjer för provtagning med PSA
•
•
•
•
PSA bör tas på alla män med urinvägsbesvär som antas
vara orsakade av prostatasjukdomar och vid misstänkt
rektalpalpationsfynd.
Hos män över 0 år bör dock PSA främst tas vid misstanke
om prostatacancer.
Misstänkt rektalpalpationsfynd innebär remiss till urolog
oavsett PSA-värde.
Hos män utan symtom rekommenderas för närvarande inte PSA,
såvida inte nära släktingar har prostata-cancer. Årlig provtagning
rekommenderas då från 0–0 års ålder upp till cirka 0 år. Om
män utan symtom begär att få PSA-prov taget är det angeläget
att utförlig muntlig och skriftlig information ges om följderna före
provtagningen (se bilaga , sidan ).
Per-Anders Abrahamsson
Referensvärden för PSA hos patienter med normalt palpationsfynd
Män under 50 år och normal rektalundersökning
PSA
PSA
mindre än 2,0
över 2,0
PSA
över 2,0
Ingen åtgärd.
Vid kvot under 0, utförs transrektalt ultraljud
med biopsi.
Vid kvot över 0, skall PSA följas med sex
månaders intervall i minst två år och patienten
biopseras om PSA ökar med mer än
0, ng/mL och år.
Män över 50 år och normal rektalundersökning
PSA
PSA
mindre än 2,0
3,0-10,0
PSA
över 10,0
Ingen åtgärd.
Vid kvot under än 0, utförs transrektalt
ultraljud med biopsi.
Vid kvot över 0, följs PSA med sex månaders
intervall i minst två år och patienten biopseras
om PSA ökar med mer än 0, ng/mL och år.
Transrektalt ultraljud med biopsi utförs oavsett
kvot hos män under 0- år (där kurativt
syftande behandling kan bli aktuell). Om körteln
är mycket stor och kvoten över 0, hos patient
där kurativ terapi inte är aktuell kan man
avvakta och PSA följas. Gäller upp till
PSA-nivåer på 0 ng/mL.
Hänsyn måste också tas till andra faktorer som kan påverka PSA i
blodet (se början av kapitlet).
Observera dock att prostatacancer ändå kan finnas vid alla PSA-nivåer.
Referensvärdena anger endast risknivåer och vägleder läkaren om att
patienten skall utredas ytterligare med t ex ultraljud eller biopsier. Män
under 50 år med ett PSA-värde på 1,0 – 1,5 ng/mL har t ex tre gånger
ökad risk att under de kommande 25 åren få prostatacancerdiagnos
än om PSA-värdet är under 0,5 ng/mL.
En annan undersökning visar att män mellan 50 – 65 år med ett PSA
under 1,5 ng/mL löper liten risk att diagnostiseras med prostatacancer
– är PSA-värdet över 2,0 ng/mL är dock risken 30%.
Prostataspecifikt antigen
Under senare år har ökad användning av PSA-testet i Sverige, liksom i
övriga västvärlden, fått en allt större betydelse för att påvisa prostatacancer
och förklarar en stor del av det ökade antalet nydiagnostiserade fall.
För- och nackdelar med PSA-bestämning
Fördelar
•
•
•
•
•
•
Innebär oftast tidig upptäckt av botbar prostatacancer.
Hjälper läkaren att utvärdera effekten av vissa läkemedel.
Innebär att läkaren bättre kan bedöma hur allvarlig tumören
är vid diagnos.
Kan hjälpa läkaren att bedöma patientens risk att utveckla
prostatacancer i framtiden.
Ett negativt resultat är uppmuntrande för patienten.
Hjälpmedel för att följa resultat av behandling.
Nackdelar
•
•
•
•
•
•
Kliniskt betydelselös cancer kan upptäckas, vilket orsakar
onödig oro och ytterligare medicinsk utredning
(överdiagnostik).
Män utan cancer kan ändå ha höga värden vid prostatit och
lätt förhöjda värden vid godartad prostataförstoring.
Patienten kan bli orolig i väntan på resultaten.
Ett positivt resultat kan orsaka ångest.
Kostnader – här avses kostnader inte bara för PSA-testet,
utan också för tagning av biopsier (vävnadsprover) och för
medicinsk/kirurgisk behandling om biopsin är positiv.
Det finns risk för blödning från urinvägar och ändtarm och
infektioner (mindre än %) hos patienter som biopseras.
Framtida diagnosmöjligheter
Det s k PCA3-testet, ett urintest, är under utveckling, utvärdering och
kommer sannolikt att finnas tillgängligt inom 1 – 2 år. Prostatakörteln
masseras under fem minuter varefter patienten får lämna ett urinprov.
Om patienten har prostatacancer avger prostatan avtryck av en cancergen (DD3) som kan påvisas i urinprovet. I jämförelse med PSA är
PCA3-testet mer specifikt för prostatacancer.
Per-Anders Abrahamsson
Intressanta framtida möjligheter för att påvisa prostatacancer har
nyligen publicerats. Antikroppar bildas (kroppens eget försvar mot
främmande ämnen, inklusive cancerceller och deras produkter) mot
äggviteämnen som utgår från prostatacancervävnad. Således kan vi
förvänta oss allt mer exakta metoder för att påvisa prostatacancer i
framtiden genom att klarlägga och haltbestämma dessa antikroppar.
PSA för att följa behandlingseffekt vid prostatacancer
Efter att prostata framgångsrikt avlägnats (se sidan 68) skall PSAvärdet vara omätbart. Ökat PSA-värde antyder att cancervävnad kan
finnas kvar. Efter strålbehandling i botande syfte råder oenighet om
hur lågt PSA-värdet skall sjunka, men om det lägsta uppmätta PSAvärdet fördubblas eller tredubblas tyder det på att cancervävnad finns
kvar. Ett lågt PSA-värde vid hormonbehandling (se sidan 83) vid mer
avancerad prostatacancer är ett gott prognostiskt tecken, å andra sidan, ett snabbt ökande värde talar för att en hormonrefraktär sjukdom
(se sidan 90) med dålig prognos föreligger. Sammanfattningsvis är
blodbestämning av PSA i dag det känsligaste och bästa instrumentet
för att följa effekten av behandling av såväl lokal som spridd prostatacancer.
Screening för prostatacancer
Kapitel 8
Screening för prostatacancer
Screening innebär att man undersöker hela befolkningsgrupper för att
kunna finna en allvarlig, potentiellt dödlig sjukdom innan den ger några
symtom. Mest kända screeningmetod är mammografi av kvinnor i vissa
åldrar för att kunna diagnostisera brösttumörer i tidigt stadium.
Skall alla män över en viss ålder screenas för prostatcancer?
Prostatacancer är som tidigare nämnts vanligaste cancerrelaterade
dödsorsaken bland män i Sverige. Sjukdomen kan sällan botas när
den väl ger symtom, medan behandling av lokaliserad icke symtomgivande prostatacancer vanligen ger permanent bot. Tiden under vilken
prostatacancer är i botbart skede är oftast lång.
Värdet av screening för prostatacancer med PSA är visserligen inte
känt, men kontrollerade studier pågår i Europa. Det borde sålunda
vara självklart att screena för prostatacancer med PSA.
Å andra sidan, vid obduktion och mikroskopisk granskning hos män
i medelåldern finner man som tidigare nämnts en liten härd av prostatacancer hos närmare hälften. Vid screening med PSA skulle man
således finna ett stort antal prostatacancrar, som inte kommer att ge
symtom under mannens livstid.
Den senaste cancerstatistiken visar en påtaglig nedgång av frekvensen
metastaserad prostatacancer, vilket tyder på att tidig diagnostik positivt
kan påverka mortaliteten i framtiden.
Vad man främst anfört som argument mot screening är kostnader och
nackdelar på grund av överbehandling av långsamt växande tumörer
och oro vid falskt positiva test.
Allmän screening för prostatacancer kan således för närvarande inte
rekommenderas och skall inte heller ingå som en del av rutinmässiga
Per-Anders Abrahamsson
hälsokontroller hos män. Om patienter aktivt efterfrågar provtagning
med PSA bör de först informeras om konsekvenserna av ett förhöjt
värde (se bilaga 1, sidan 121).
På Medicinska Riksstämman 2002 gjordes en jämförelse över kunskapsläget åren 1995 och 2002.
Slutsatser 1995
Slutsatser 2002
• I dag saknas metoder, som kan särskilja
• I dag finns några metoder, som bättre kan
• Behandling av tidiga tumörer i prostata
• Behandling av tidiga tumörer i prostata ger be-
• Erfarenhet av enbart observation vid
• Resultat av kliniska prövningar visar att
• För att man säkrare skall kunna bedöma
• För att man säkrare skall bedöma prognos
• Det är angeläget att stimulera vetenskap-
• Det är angeläget att stimulera vetenskaplig
• Det finns för närvarande inte anledning att
• Det finns för närvarande inte anledning att
de tumörer i prostata som växer långsamt
och har god prognos från sådana som
växer snabbt med sämre prognos.
ger väsentliga bieffekter, vilka avsevärt
minskar patientens livskvalitet.
tidig prostatacancer har inte visat
någon skillnad i prognos jämfört med
aggressiv behandling.
prognos och behandlingsmöjligheter
behövs mer kunskaper rörande faktorer
som påverkar tumörbildning och tillväxt.
lig forskning rörande prostatacancerns
biologiska egenskaper liksom faktorer
av betydelse för tidig diagnostik och
behandling av prostatacancer.
rekommendera screening och/eller tidig
diagnostik för att finna tidigare former av
prostatacancer.
särskilja de tumörer i prostata som växer
långsamt och har god prognos från sådana
som växer snabbt med sämre prognos.
Ytterligare metodutveckling är dock nödvändig!
tydelsefulla men ofta behandlingsbara bieffekter, vilka dock avsevärt kan minska patientens
livskvalitet. Ytterligare studier nödvändiga!
behandling i botande syfte lönar sig –
åtminstone för vissa patientgrupper.
och behandlingsmöjligheter behövs mer
kunskap rörande faktorer som påverkar
tumörbildning och tillväxt.
forskning rörande prostatacancerns biologiska egenskaper liksom faktorer av betydelse
för tidig diagnostik och behandling av
prostatacancer.
rekommendera allmän screening för att finna
tidigare former av prostatacancer.
• Män med ärftlig belastning, symtom eller oro
för prostatacancer bör erbjudas – efter
grundlig information – möjligheten till PSA-test!
Screening för prostatacancer
Normalförloppet
känt?
Bröstcancer
Ja
Prostatacancer
(Nej)
1995
Finns tillräckligt känsliga tester?
Ja
Ja
2002
(Nej)
1995
Behandlingsfördelar?
Ja
Ja
2002
(Nej)
1995
Biverkningar?
Mindre
Ja
2002
Avsevärda?
För bröstcancer genomförs allmän screening med mammografi, medan
allmän screening (ännu) inte genomförts för prostatacancer. Tabellen skall
läsas så att de faktorer som anges i tabellhuvudet skall vara uppnådda,
av olika skäl, innan allmän screening bör ske. Som synes har utvecklingen
dock gått snabbt de senaste åren beträffande prostatacancer (man måste
hålla i minnet att svaren på vissa av dessa faktorer tar tiotals år att få
fram, t ex resultat av behandlingar). Frågetecknet vid prostatacancer är
biverkningar av behandling vilka fortfarande kan vara alltför besvärande för
att denna faktor skall vara uppfylld. Emellertid förbättras kirurgisk teknik
och även strålbehandling, vilket leder till mindre biverkningar.
Frågan om allmän screening för prostatacancer i Sverige kommer
fortsatt vara ett hett debattämne de närmaste åren. Om biverkningar
av behandlingar i botande syfte kan nedbringas ytterligare, kommer
frågan om hälsoundersökningar av män att flyttas upp för beslut i
Sveriges riksdag i en inte alltför avlägsen framtid.
Screening för män med ärftlig belastning för prostatacancer
Screening av högriskgrupper rekommenderas enligt Socialstyrelsens
beslut 1999. Män med två eller flera nära släktingar med prostatacancer har ökad risk att insjukna i prostatacancer, d v s en livstidsrisk på
20 – 40%. Patienter med ärftlig belastning har dessutom vanligen lägre
diagnosålder.
Det finns flera faktorer som talar för att screening av denna speciella
högriskgrupp är gynnsammare än allmän screening. Dels medför den
höga förekomsten av sjukdomen att andelen män är större som kan
tänkas ha nytta av screeningen. Dels innebär den lägre åldern vid diagnos av den ärftliga sjukdomsformen att fler levnadsår kan vinnas.
Sist men inte minst måste oron för prostatacancer hos män med ärftlig
belastning beaktas och behovet av aktiva åtgärder tillgodoses.
Per-Anders Abrahamsson
Män med två eller flera nära släktingar med prostatacancer (två bröder,
far och farbror, far och farfar, bror och morbror, bror och morfar) skall
rekommenderas årliga kontroller med PSA och prostataundersökning
(rektalpalpation).
Kontrollerna skall påbörjas vid cirka 50 års ålder (dock inte senare än
10 år före den tidigaste diagnosåldern i släkten) och, om kontrollerna
utfallit normalt, avslutas vid 70 års ålder. Emellertid gäller samma
riktlinjer för patienter med ärftlig benägenhet för prostatacancer
som för övriga män som önskar få veta om de har prostatacancer.
Undersökning med rektalpalpation och PSA bör ske först efter det
att patienten informerats (gärna skriftligt, se bilaga 1, sidan 121) om
den osäkerhet som råder vid behandlingsval (se bilaga 2, sidan 123)
samt de negativa effekter behandlingen kan medföra efter eventuell
upptäckt av prostatacancer.
Kontrollerna bör första gången omfatta såväl PSA-värde som rektalundersökning (se sidan 61). Är PSA-värdet mindre än 1,0 ng/mL
räcker analys av PSA varannat år, i övriga fall årlig PSA-kontroll och
rektalpalpation.
0
Tumörklassifikation
Kapitel 9
Tumörklassifikation
En klassificering av tumörens utbredning (T) och spridning (dels till
lymfkörtlar (N), dels till andra organ (M) är helt vägledande för prognos
och behandling.
Bild 1 visar grafiskt de olika stadierna. Endast cancer i de första stadierna kan behandlas kurativt (T1 och T2) och vid mer avancerade
former används fördröjande och symtomstyrd behandling. Ibland kan
dock bot erbjudas vid lokalt avancerad cancer (T3), oftast genom en
kombination av kirurgi, strålning och hormonbehandling. Bild 2 visar
spridningsvägar för metastaserna via lokala och regionala lymfkörtlar
till kroppens övriga organ, speciellt skelettet.
Lokalt
avancerad
(T3 – T4)
Lokalt i prostata
(T1 – T2)
Skelettmetastaser
(M+)
Spridning till
lymfkörtel
(N+)
Bild 1. Klassifikation av prostatacancer grundat på
tumörens utbredning, s k tumörstadier.
Per-Anders Abrahamsson
Nedanstående visar hur olika stadier av
prostatacancer indelas enligt TNM (Tumour Node Metastasis)-klassifikation 2002,
en allmänt vedertagen klassifikation över
hela världen.
Ursprunglig (primär) tumör (T)
T0 Primärtumör ej påvisat.
T1 Tumör som inte är palpabel eller
påvisbar med ultraljud eller annan
radiologisk teknik.
Ta Tumören är ett tillfälligt fynd i
% eller mindre av uttagen
vävnad.
Tb Tumören är ett tillfälligt fynd i
mer än % av uttagen vävnad.
Tc Tumören har identifierats med
nålbiopsi (som genomförts på
grund av förhöjt PSA-värde).
T2 Tumör påvisad med palpation, ultraljud
eller annan radiologisk teknik, men
begränsad inom prostatakörteln.
Ta Tumören engagerar högst halva
ena loben (d v s i höger eller
vänster del av körteln).
Bild 2. Spridningsvägar
för prostatacancer.
Tb Tumören engagerar mer än en halv
lob, men inte i båda loberna.
Tc Tumören engagerar båda loberna.
T3 Tumören bedöms utbreda sig utanför prostatakapseln.
Ta Extrakapsulär utbredning. Extra = utanför.
Tb Tumören invaderar en eller båda sädesblåsorna.
T4 Tumören är fixerad till eller invaderar andra angränsande strukturer
än sädesblåsorna: urinblåsehalsen, externa sfinktern (slutmuskeln
som reglerar urineringen), ändtarmen, levatormusklerna (vilka
lyfter upp bäcken och ändtarm) och/eller bäckenväggen.
Till detta läggs koderna N respektive M för att ange om lymfkörtelmetastaser (N), respektive fjärrmetastaser (M) till skelett eller andra organ
förekommer eller ej.
Tumörklassifikation
Cancer i upp till 50% av en lob.
Cancer i mer än 50% av en lob.
Cancer i båda loberna.
Regionala lymfkörtlar (N)
NX Regionala lymfkörtlar kan inte bestämmas.
N0 Inga regionala lymfkörtelmetastaser.
N1 Regionala lymfkörtelmetastaser finns.
Fjärrmetastaser (M)
MX Fjärrmetastaser kan ej bestämmas.
M0 Inga fjärrmetastaser.
M1 Fjärrmetastaser finns i
M1a
Icke regionala lymfkörtlar.
M1b
Skelett.
M1c
Andra lokalisationer.
Per-Anders Abrahamsson
Cancern har brutit igenom
prostatakapseln.
Cancern har invaderat
sädesblåsorna.
Cancern har vuxit in i
t ex urinblåsan.
Mikroskopisk diagnostik av prostatacancer
Kapitel 10
Mikroskopisk diagnostik
av prostatacancer
Mikroskopisk undersökning av vävnadsprover är tillsammans
med tumörklassificering och bestämning av PSA avgörande för att
rekommendera val av behandling eller aktiv uppföljning.
Körtelvävnaden innefattar tre zoner med olika typer av vävnader
(se bild 2 och 3, sidan 12):
•
•
•
En perifer zon (PZ) som utgör cirka 0% av vävnaden
och är ursprung för flertalet cancrar.
En transitionszon (TZ) som utgör – 0% av vävnaden och är
det vanligaste ursprunget för godartad prostataförstoring (BPH),
men även maligna tumörer kan finnas här.
En central zon (CT) som utgör cirka % av vävnaden och är sällan
utgångspunkt för vare sig BPH eller cancer.
Mikroskopiskt diagnostiseras prostatacancer antingen på vävnadsprov
efter operativa ingrepp i prostata, eller vid vävnadsprovtagning vid
misstanke om prostatacancer.
Ultraljudsledd biopsitagning (bild 1) är i dag den vanligaste metoden
för att erhålla vävnad från prostata. Biopsier tas samtidigt som prostatan undersöks med transrektalt ultraljud (TRUL, se sidan 62).
Antibiotika (kinoloner eller trimetoprimsulfa) skall ges i anslutning till
att biopsier av prostata tas för att förhindra infektion. Om patienten har
urinvägsinfektion, kateter eller återkommande prostatiter ges antibiotikabehandling under minst en vecka. Första dos tas minst inom ett dygn
före provtagningen. Trots profylax får mindre än 1% av patienterna
infektion efter biopsitagning. Dessutom kan blod i urin, avföring och
sädesvätska förekomma efter biopsierna (information skall muntligen
och skriftligen ges till patienten, bilaga 3, se sidan 127).
Per-Anders Abrahamsson
Den helt dominerande typen av cancer
i prostata är adenocarcinom (se sidan
33). Andra typer av maligna tumörer
förekommer sällan (mindre än 1%).
Bild 1. Transrektalt ultraljud.
Olika graderingssystem finns för adenocarcinom i prostata. Gleasonsystemet
är, tillsammans med Mostofis s k WHOgradering, för närvarande det mest
använda. I dag rekommenderas att
tumörgradering enligt Gleason skall
anges i första hand, eventuellt i
kombination med WHO-gradering.
Gleasongradering liksom tumörklassifikaton (se föregående kapitel)
och utvecklingen av PSA-värdet över tid (se sidan 42) har avgörande
betydelse för prognos och behandling av prostatacancer.
Gleasongradering
Grad : Likstora, rundade körtlar, tätt lagrade. Tumören har rundad
avgränsning. Inga mikrokörtlar.
Grad : Rundad till oval körtelkontur, inte helt tätt lagrade körtlar.
Infiltrerande tumörfront. Inga mikrokörtlar.
Grad : Variation i körtelstorlek och konfiguration liksom mikrokörtlar,
stora oregelbundna körtlar, kribriforma mönster.
Grad : Färre körtelstrukturer, tumörväxt i strängar, trabekler, kribriforma,
oregelbundet avgränsade sjok, hypernefroid bild.
Grad : Ingen eller minimal körtelbildning. Dissocierade cancerceller,
kolvar med nekros av komedotyp.
Gleasonsumma anges som summan av de två dominerande tumörkomponenternas grad. Det innebär att den lägsta Gleasonsumman
är 2 (1+1) och den högsta 10 (5+5). Gleasonsumma 2 – 3 är numera
mycket sällsynta tumörformer på grund av ändrat synsätt att klassificera prostatacancer. Gleasonsumma 4 är sällan förekommande, liksom
Gleasonsumma 9 och 10. Således är Gleasonsumma 5 – 7 de vanligaste
prostatacancrarna. Första siffran är ett s k primärvärde, andra siffran
ett s k sekundärvärde, d v s den minst förekommande tumörformen
i provet.
Mikroskopisk diagnostik av prostatacancer
Bild 2. Gleasons graderingssystem. Den
schematiska teckningen visar cellernas
utseende i graderna 1– 5. Övergången
från grad 1 och så vidare till grad 5 visar
att de från början likformiga körtelcellerna
efter hand blir alltmer abnorma.
Ovanstående är definitioner av de
olika graderna och förklaras inte
närmare här. För att kunna avgöra
graderingen måste man vara specialutbildad patolog och dessutom ha
lång tids erfarenhet. För att en lekman
skall få en uppfattning av huvuddragen i graderingen är det enklast att
studera den schematiska teckningen
och bilderna nedan (bild 2 –3).
Gleason grad 2 kännetecknas av att
körtlarna är ovala eller jämnt rundade.
Körtlarna är relativt jämnstora. Mikrokörtlar, d v s små körtlar förekommer
ytterst sparsamt. Oftast har epitelet ljus
cytoplasma.
Gleason grad 3 är den vanligaste
Gleasongraden. I grad 3 är körtlarna
mer oregelbundna i storlek och form.
Typiskt för grad 3 är mikrokörtlar.
Gleason grad 4 visar oregelbundna
körtlar.
I Gleason grad 5 saknas i stort
differentiering, d v s körtelutveckling.
Bild 3. Mikroskopiska bilder av olika Gleasongrader.
Per-Anders Abrahamsson
WHO-gradering (Mostofi)
Grad : Hög körteldifferentiering (differentiering = utveckling).
Vid grad är cellerna nästan normalt utvecklade.
Grad : Medelhög körteldifferentiering.
Grad . Låg körteldifferentiering (cellerna är abnorma).
Anges med en gradangivelse: högt (G1), medelhögt (G2) respektive lågt
(G3) differentierad cancer.
Diagnostik
Kapitel 11
Diagnostik
Anamnes
Vid varje tillfälle görs en allmän undersökning, inklusive en s k anamnes,
d v s genomgång av patientens sjukhistoria. Relevanta frågor tas då upp,
de behöver dock inte varje gång inkludera alla frågeställningar nedan.
. Smärta
• Debut
• Insättande
• Lokalisation
akut, plötslig?
långsamt, smygande? tidigare liknande besvär?
var?
smärtvandring?
överförd smärta?
• Karaktär
lokal ömhet?
dov, molande, skärande, krampartad?
kontinuerlig eller intermittent (smärta då och då)?
lindring vid rörelse, stillaliggande?
. Urineringsmönster
• Trängningar
dagtid?
nattetid?
hur ofta?
mängder?
urineringsschema!
initial, kontinuerlig?
• Sveda
• Typ av inkontinens
stressinkontinens
trängningsinkontinens
blandinkontinens
Per-Anders Abrahamsson
. Underlivsproblem
infektioner?
• Impotens
prostatitsymtom?
problem med erektion (styvnad av penis),
särskilt morgonerektion?
libido (sexlust)?
läkemedel?
. Övriga symtom
•
•
•
•
•
•
•
•
Avmagring
Viktnedgång
Illamående, kräkningar
Diarré
Svettningar, frossbrytningar
Feber
Syncope (svimningstendens)
Övriga allmänsymtom
Utredningen för övrigt beror på ålder och allmäntillstånd samt på
den behandling som kan bli aktuell. Det är viktigt att all utredning av
prostatacancer leder till mikroskopisk diagnos och tumörgradering
(se sidan 56). Tumören måste kategoriseras och tumörutbredningen
kartläggas (se sidan 51) så att behandlingen blir optimal. Onödiga och
påfrestande undersökningar skall undvikas.
De tre etablerade diagnostiska metoderna vid prostatacancer är:
• bestämning av PSA-halt i blod (se särskilt kapitel om PSA, sidan )
• rektalpalpation (se nedan)
• transrektal ultraljudsundersökning (se sidan )
Om en eller flera av dessa metoder ger misstanke om prostatacancer
skall vävnadsprov av prostata tas för mikroskopisk diagnostik (se
sidan 55). Ultraljudsundersökningen ger möjligheter att mer exakt rikta
provtagningen till misstänkta områden.
0
Diagnostik
Rektalpalpation
Prostatakörteln kan undersökas med fingret via ändtarmen, s k rektalpalpation (bild 1).
Bild 1. Med patienten stående framåtlutad för läkaren in fingret i
ändtarmen för undersökning av prostata.
Hårda partier i den normalt fasta, elastiska körteln ger misstanke om
cancer. Ojämna partier liksom diffus avgränsning av körteln mot omgivningen är mera svårvärderade fynd. De flesta tumörer är belägna
i den perifera zonen i bakre delen av prostata (se bilder sidan 12) och
är därför teoretiskt möjliga att palpera. Tumörer som utgår från främre
och djupare belägna delar av körteln (transitionszonstumörer, se sidan
12) kan däremot inte upptäckas i tidigt stadium med palpation. Dessa
tumörer uppskattas till 20 – 30% av all prostatacancer. Tumörer med
mer diffust växtsätt upptäckts ej heller vid palpation.
Rektalpalpation är en enkel och billig undersökning, men den kräver
god erfarenhet av läkaren. Om undersökaren följer en viss rutin blir
resultaten mer korrekta, men metodens möjlighet att upptäcka tumörer
är ändå begränsad.
Per-Anders Abrahamsson
Det är främst mindre tumörer som ej kan upptäckas med rektalpalpation som enda undersökningsmetod. Det är en nackdel eftersom möjligheten till botande behandling då är större. Av tumörer som upptäckts
vid rektalundersökning av prostata har minst hälften redan spritt sig
till närliggande organ. De är i stadium T3 eller högre (se sidan 52). Det
innebär att patienterna oftast inte kan erbjudas botande behandling.
Enbart rektalpalpation är således inte en tillräckligt bra metod för att upptäcka
cancer i tillräckligt tidigt stadium.
Metoden har också låg diagnostisk säkerhet. Det innebär att läkaren
ibland gör falska fynd, vilket kan medföra att patienterna utsätts för
onödigt hög psykologisk belastning. Dessutom uppstår höga kostnader
för ytterligare diagnostik, t ex ultraljudsundersökning och vävnadsprovtagning.
Sammanfattningsvis är rektalpalpation en enkel och billig undersökning, men med låg känslighet och säkerhet. Ett fynd vid rektalpalpation
leder till fortsatt diagnostik med transrektal ultraljudsundersökning,
PSA och vävnadsprovtagning (se nedan).
Transrektalt ultraljud
Transrektal ultraljudsundersökning (TRUL, ultraljudsundersökning via
ändtarmen) utförs genom
att en ultraljudsgivare införs i ändtarmen (bild 2).
Närheten till prostatakörteln innebär att undersökaren får en detaljerad
Bild 2. TRUL, ultraljudsundersökning
bild av körtelns kontur,
via ändtarmen.
dess inre uppbyggnad
och närliggande strukturer, särskilt sädesblåsor och tarmvägg (bild 3).
Även med denna metod är det lättare att upptäcka förändringar i de
perifera delarna, medan det är betydligt svårare att upptäcka sjukliga
förändringar i de centrala delarna. Detta gäller särskilt om samtidig
godartad prostataförstoring föreligger.
Diagnostik
Bild 3. Ultraljudsbild av
prostata – ett tvärsnitt
av den kastanjliknande
körteln. Ultraljudsgivaren
är införd i ändtarmen
och en TV-skärm visar
utseende och konturer
av körteln.
Utöver analys av körtelns struktur kan man med TRUL också volymbestämma prostatan vilket ibland kan utnyttjas för att öka säkerheten
vid bedömning av förhöjda PSA-värden (se sid 37).
Transrektalt ultraljud med vävnadsprovtagning
Transrektal ultraljudsundersökning av prostata har störst värde i kombination med biopsitagning. Biopsier görs både av synliga förändringar
och i kombination med s k systematiska biopsier. I det senare fallet
används ultraljud för att kartlägga körteln med hjälp av åtta eller fler
jämnt fördelade biopsier (bild 4).
En undersökning med ultraljudsvägledd provtagning från prostata
tar cirka 15 – 20 minuter och görs polikliniskt. Den undersökte ligger
i fosterställning och sticket är mindre smärtsamt. Förhållningsregler
inför undersökningen och antibiotikaprofylax, se bilaga 3, sidan 127.
Biopsitagning från prostata sker systematiskt med nålen riktad mot det
område där sannolikheten är störst att finna cancer. Prostatas storlek
avgör antalet stick, men praxis idag är minst 8 (4 mot vardera loben)
stick. Vid 10 eller flera stick är undersökningen ibland smärtsam. Smärtstillande medel kan behövas. Metoden är relativt svår att behärska och
utförs av specialutbildad urolog eller röntgenläkare.
Med denna biopsiteknik kan man också grovt beräkna tumörvolym och
utbredning av cancern. Den är också av stor vikt för tidig diagnostik i
fall där rektalpalpation och TRUL är normala, men PSA-värden i blod
(se sidan 37) är förhöjda.
Per-Anders Abrahamsson
Bild 4. Vid vävnadsprovtagning (biopsi) från prostata riktas nålar mot de
områden i körteln där sannolikheten är störst att påvisa cancer. I regel tas
minst 8 biopsier.
De mer sällsynta tumörerna i transitionszonen kan oftast inte upptäckas
med rektalpalpation, utan påvisas i regel först vid vävnadsanalys efter
operation för förmodad godartad prostataförstoring.
I screeningstudier med transrektal ultraljudsundersökning av prostata
blir följden att biopsier görs mer frekvent. I omkring 75% av fallen blir
inte diagnosen prostatacancer. TRUL som enda screeninginstrument
skulle därför kräva alltför stora resurser. Tekniken skall i stället i första
hand användas för kompletterande diagnostik av prostatacancer, d v s
som riktinstrument för vävnadsprovtagning.
Sammanfattning
De tre diagnostiska metoderna rektalpalpation, transrektalt ultraljud och
PSA kan var för sig eller i kombination användas för tidig diagnostik
av prostatacancer. Med de enskilda metoderna påvisas 25 – 35% av all
prostatacancer, men träffsäkerheten ökar i bästa fall till 60% genom
att metoderna kombineras. Bestämning av PSA-halt i blod som enda
metod är i dag accepterad vid screeningstudier för prostatacancer (se
vidare sidan 47).
Diagnostik
Övriga utredningar vid prostatacancer
B-hemoglobin (kontroll av röda blodkroppar)
S-kreatinin (kontroll av njurfunktionen)
S-ALP (alkaliskt fosfatas, ett mått på om tumören är spridd i skelettet)
Skelettscintigrafi
(se bild 2, sidan 32) utförs endast vid avancerad sjukdom om behandling i botande syfte övervägs eller om misstanke finns att patienten
har skelettmetastaser.
Skelettröntgen
rekommenderas vid oklara förändringar på skelettscintigrafi (se ovan),
om det föreligger frakturrisk på grund av dottersvulstrar eller om
patienten har svåra lokala smärtor. Vid ett fortsatt oklart fynd vid skelettröntgen är magnetkameraundersökning (MR) aktuell. I framtiden
med ökad tillgång till MR kommer sannolikt flertalet röntgenundersökningar ersättas med magnetkameraundersökningar.
Lungröntgen
är endast i undantagsfall av värde vid utredning av prostatacancer.
Urografi (röntgenundersökning av njurarna) och/eller
ultraljudsundersökning av njurarna
är främst av intresse om det finns misstanke om njurpåverkan.
Datortomografi (skiktröntgen)
används inte vid rutinutredning av prostatacancer.
Magnetkameraundersökning med endorektal spole
är den avbildningsteknik som bäst återger tumörens lokala utbredning,
men metoden är fortfarande under utvärdering och utveckling och är
bara tillgänglig på vissa större kliniker.
Skelett-MR (magnetkameraundersökning)
är av stort värde vid smärtutredning och hotande ryggmärgspåverkan
(bild 2 sidan 93). Hos patienter med neurologiska symtom och ryggsmärtor, där strålbehandling eller laminektomi (borttagande av kotdiskar)
övervägs, skall skelett-MR utföras. Undantaget är patienter med pacemaker eller inopererat metallmaterial i ryggkotdelen. Dessa patienter skall i
stället undersökas med datortomografi.
Per-Anders Abrahamsson
Kapitel 12
Behandling av lokaliserad prostatacancer
Val av behandling beror på tumörkategori (se sidan 51), eventuell
spridning, tumörgrad (se sidan 55) och PSA-värde vid diagnostillfället.
Dessutom tas hänsyn till patientens förväntade överlevnad och allmänna
hälsotillstånd. Risker för komplikationer och påverkan på livskvaliteten
är också avgörande för val av behandling.
I princip bör en frisk man med en lokaliserad prostatacancer (T1 och
T2, bild 1) och med en förväntad överlevnad på 10 – 15 år erbjudas
någon typ av behandling i botande syfte, d v s operation eller strålbehandling.
Inga studier har klargjort vilken av dessa behandlingar som ger bäst
resultat. Vilken som slutligen rekommenderas avgörs från fall till fall
beroende på medicinska förutsättningar, komplikationsrisker och
patientens önskemål.
Risken för överbehandling av mikroskopisk cancer är ett annat problem. Om tumörens utbredning är mindre än 3 mm i en av 8 biopsier,
och PSA i blod är mindre än 10 ng/mL, är det sannolikt att patienten inte har en cancer, som kan äventyra hans liv de närmaste 10 – 15
åren. Patienten bör dock följas med PSA och biopseras på nytt.
PIN
Lokalt
avancerad
(T3 – T4)
Lokalt i prostata
(T1 – T2)
Bild 1. Olika stadier av prostatacancer.
Spridning till
lymfkörtel
(N+)
Hormonrefraktär
Skelettmetastaser
(M+)
Behandling av lokaliserad prostatacancer
En vedertagen rekommendation för patienter som väljer att inte behandlas med kirurgi eller strålning är att de följs upp aktivt vilket
innebär följande:
•
•
PSA-värde bestäms var tredje månad i två år.
•
vid dubblering av PSA inom år (0% av patienterna) bör aktiv
behandling övervägas. Se normogram (se nedan).
•
har patienten under denna tid haft oförändrat PSA-värde utglesas
kontrollen till var :e månad.
ny biopsi tas år efter diagnosen; vid oförändrat utfall görs ny
biopsi var :e till :e år (ännu endast en rekommendation).
Däremot skall behandling rekommenderas om malignitetsgraden
ökat, gäller Gleasonsumma över (se sidan ).
Hos äldre patienter med kort förväntad överlevnad eller med små, högt
differentierade tumörer (Gleasonsumma 4 – 6) kan resultatet bli att
ingen behandling övervägs. Risken för symtomgivande cancer under
patientens återstående levnad är liten.
Patienter med lokaliserad prostatacancer (T1 och T2) utan tecken på
dottersvulstrar skall erhålla både muntlig och skriftlig information (se
bilaga 2, sidan 123) om sjukdomens naturliga förlopp, behandlingsalternativ i botande syfte och förekommande biverkningar.
För vidare beslut om behandling är det viktigt att det föreligger information om:
•
•
•
•
•
•
tumörgrad.
tumörutbredning.
eventuellt tumörgenombrott eller tumörväxt ut till den s k
prostatakapseln.
patientens allmäntillstånd och förväntad överlevnad.
PSA-värde vid diagnos.
Normogram (www.mskcc.org/html/00.cfm). Ett databaserat
prognosprogram på engelska, där patient eller läkare kan föra
in patientens värden på PSA (även kvoten fritt/bundet PSA och
fördubblingstakten), tumörgrad och tumörutbredning.
Sannolikheten för att cancern övergår i ett allvarligare stadium
och överlevnadstid beräknas.
Per-Anders Abrahamsson
En förlängd överlevnad efter behandling i botande syfte erhålls i regel
jämfört med en kontrollgrupp utan behandling om tumören är klassad
som Gleasonsumma 6 – 10.
Patienter med lokaliserad prostatacancer (T1 och T2) och Gleasonsumma 6 – 10 hos vilka det inte finns misstankar om dottersvulstrar vid
skelettscintigrafi skall därför erbjudas kurativt syftande behandling om
de har en förväntad överlevnad på minst 10 år. Åldersgränsen är relativ
och allt fler män över 70 år får i dag behandling i botande syfte.
Bedömningen är individuell och hänsyn tas till patientens allmäntillstånd. Kirurgisk behandling, d v s prostatektomi (se nedan) rekommenderas i regel inte om PSA i blod (se sidan 37) är högre än
20 ng/mL vid diagnostillfället.
Prostatektomi
Utförs i regel som s k total retropubisk prostatektomi (kirurgen
går in bakom blygdbenet och tar
bort prostatakörteln och sädesblåsorna, bild 2 och 3). Det är tekniskt sett en svår operation och
bör utföras av kirurg med speciell
kompetens. Operationen utförs
under narkos och tar 2 – 3 timmar
och vårdtiden på sjukhus är 3 – 6
dagar. Nerver som är betydelsefulla för erektionen ligger nära
prostatan och kirurgen försöker
att i största möjliga utsträckning
inte störa dessa.
Bild 2. Borttagande av prostata
vid prostatacancer, s k radikal
prostatektomi, kan ske via bukväggen – retropubisk prostatektomi (1) eller via skrevet (perineum)
– perineal prostatektomi (2).
En kateter sätts in i penis efter operationen så att urin kan passera
operationsområdet. Katetern får sitta kvar i cirka 14 dagar.
Konvalescenstiden efter operation är 4 – 6 veckor men patienten kan
även efter denna tid känna sig trött.
Behandling av lokaliserad prostatacancer
Bild 3.
1. Prostatakörteln och
dess närmaste
omgivning –
ändtarmen, urinblåsan,
de viktiga nerverna,
venerna och slutmuskeln
som gör att mannen kan
hålla urinen. De två
neurovaskulära buntarna
(innehåller både nerver
och blodkärl) sitter på
varsin sida av prostatakörteln, och är nödvändiga för naturlig erektion.
2. Kirurgen skapar ett
”blodlöst fält” genom att
försiktigt skära av och
avsnöra venkomplexet
som förbinder kärl från
penis, prostata och
urinblåsa. Dessa blodkärl innehåller mycket
blod.
3.Kirurgen delar (skär av)
urinröret som går igenom
prostata, en kritisk
procedur. Skär man
alltför nära prostata finns
kanske cancerceller kvar,
skär man för långt ifrån
kan slutmuskeln skadas
och mannen får svårt att
kontrollera urinen
(inkontinens). Försiktigt
separeras prostatan från
omgivande vävnader och
blodkärl.
Per-Anders Abrahamsson
4. Om det är möjligt försöker
kirurgen skona den neurovaskulära bunten på
vardera sidan. För att göra
detta avskiljs varje gren
av dessa nerver och
blodkärl från prostatan.
5. Detta är sedan situationen
när prostatan tagits bort
och operationen nästan
är klar. Öppningen i
urinblåsan är större än
den i urinröret och måste
med kirurgisk teknik
förminskas innan båda
delarna kan sys ihop.
Urinblåshalsen sjunker
ned en bit när de
båda delarna sys ihop.
Dödligheten i samband med ingreppet är mindre än 0,5%. Siffror från
1990-talet anger att riskerna för bestående total urininkontinens (ofrivilligt urinläckage) är 2 – 3%, medan upp till 20% kan behöva någon
form av droppskydd på grund av lindrig stressinkontinens. Impotens,
d v s oförmåga att genomföra samlag, drabbar över 70% av patienterna
med normal erektion före ingreppet.
På högspecialiserade enheter är siffrorna lägre och t ex risken för impotens är nu under 50% liksom risken för ofrivilligt urinläckage (urininkontinens) 5 – 10%. Utvecklingen de senaste åren av det kirurgiska
ingreppet har varit mycket uppmuntrande, varför ytterligare minskad
risk för impotens och urinläckage kan förväntas de närmaste åren.
Robotassisterad titthålskirurgi
I dag sker också stora framsteg beträffande nya kirurgiska behandlingsmetoder, bl a är robotassisterad titthålskirurgi under stark utveckling.
Möjligheterna är större vid titthålskirurgi att bevara nerver viktiga
för erektion och kontroll av slutmuskeln, vilken förhindrar ofrivilligt
urinläckage. Minskat kirurgiskt trauma och mindre blödningar medför kortare vård- och konvalescenstid. Metoden är i dag tillgänglig på
Karolinska sjukhuset, i Lund och Malmö.
0
Behandling av lokaliserad prostatacancer
Råd till patienten efter prostatektomi
Arbete
• Möjligt efter veckor.
• Längre sjukskrivning kan vara nödvändig om
patienten har ett tungt arbete.
Bilkörning
Sexuell
aktivitet
• Kör inte bil förrän – veckor efter operation.
• Försök inte ha sex inom – veckor.
Dryck
• Patienten skall försöka dricka mer än normalt (den
Motion
• Patienten får dricka alkohol (i måttliga mängder).
• Patienten skall vila så mycket som möjligt de
ökade urinmängden kan vara ett skydd mot infektion).
två första veckorna.
• Patienten skall undvika tungt
arbete som att lyfta, bära och
gräva i cirka tre månader.
• Patienten kan återuppta sin
sport eller motion efter cirka
en månad, men skall starta
försiktigt (simning är bra
rörelser till att börja med).
Undvik cykel p g a risk för
tryck mot bäckenbotten
Utrymning av regionala lymfkörtlar
Spridningen av cancern sker företrädesvis i lymfan via så kallade regionala
lymfkörtelstationer i lilla bäckenet till
skelettet, framför allt till bäckenskovel,
kotpelare och bröstkorg. Vid avancerad
prostatacancer sker mer sällan
spridning till lungor och lever (bild 4).
Bild 4. Spridningsvägar
vid prostatacancer.
Utrymning av regionala lymfkörtlar (de flesta finns i lilla bäckenet)
rekommenderas ofta till män med lokaliserad prostatacancer med
högre risk (högt PSA-värde, hög Gleasonsumma, 7 – 10). Om tumören
har en Gleasonsumma mindre än 6 och PSA mindre än 20 ng/mL, är
t ex risken för dottersvulstrar i lymfkörtlarna mindre än 5%. Lymfkörtelutrymning rekommenderas därför inte i dessa fall. I dag finns en
Per-Anders Abrahamsson
Bild 5.
Utrymning
av regionala
lymfkörtlar.
stark trend mot att göra mer omfattande lymfkörtelutrymningar hos
patienter med ökad risk för spridning, s k högriskpatienter.
Operationen kan utföras antingen laparoskopiskt (titthålskirurgi) eller
som öppet ingrepp (bild 5). Om man finner dottersvulstrar i lymfkörtlarna genomförs i regel ej behandling i botande syfte, eftersom resultatet
av en prostatektomi sannolikt inte leder till längre överlevnad.
Strålterapi i botande syfte vid lokaliserad prostatacancer
Patienter med lokaliserad prostatacancer (T1–T2) (se sidan 52) kan
erbjudas strålterapi i botande syfte.
Yttre (extern) strålbehandling
Prostatan bestrålas utifrån med röntgenstrålar från fyra håll (bild 6). Det sker polikliniskt,
20 – 30 minuter 5 dagar i veckan i 5 – 6 veckor. Patienten skall ha en förväntad överlevnad på minst 10 år och i regel inte vara äldre
än 75 år. Patientens PSA-värde (se sidan 37)
bör inte vara högre än 50 ng/mL.
Vid behandling av prostatacancer i stadium
T1 och T2 bestrålas endast prostata.
Bild 6. Yttre strålbehandling.
Prostatan bestrålas
från fyra håll.
Behandlingsresultaten vid yttre strålbehandling är väsentligen jämförbara med
kirurgisk behandling (prostatektomi). Vid jämförelse grad för grad,
stadium för stadium vid längre uppföljning än 10 år är risken för åter-
Behandling av lokaliserad prostatacancer
fall något större vid extern strålbehandling än vid kirurgi. Dock har
det aldrig genomförts en regelrätt studie där strålbehandling jämförts
med kirurgisk behandling, d v s en slumpmässig lottning till endera
behandlingsform (s k randomiserad prospektiv studie).
Brachyterapi
I Sverige har inre strålbehandling, så kallad brachyterapi, använts
sedan slutet av 1980-talet. Brachyterapi (bild 7) innebär hög stråldos/
tidsenhet i kombination med yttre strålbehandling. Den teknik som
används startar med cirka 2 veckors yttre strålbehandling. Därefter
genomförs två behandlingsomgångar, med 11/2 – 2 veckors mellanrum, varvid radioaktivt iridium-192 via ihåliga nålar införs i prostata
under narkos. Behandlingen avslutas med yttre strålbehandling under
ytterligare cirka 2 veckor.
Permanent inlagda ”seeds”
Vid vissa kliniker används inre
strålbehandling som ensam
terapi, med permanent inlagda
radioaktiva korn med låg stråldos/tidsenhet (jod-125 eller
palladium-103), s k ”seeds”.
Fördelen är att högre lokal dos
kan ges med mindre risk för
biverkningar främst från ändtarmen. Långtidsuppföljning
från enstaka institutioner i USA
visar goda resultat, men endast
vid små tumörer.
Bild 8. Vid brachyterapi införs
radioaktiva ”korn” direkt i
prostatan.
Per-Anders Abrahamsson
Hormonell behandling i samband
med strålbehandling i botande syfte
Behandling med hormoner (se sidan 79) sker inför och i kombination med yttre och/eller inre strålbehandling i botande syfte.
Som förut nämnts är prostatacancer känslig för det manliga könshormonet testosteron. Om testosteronet elimineras eller blockeras upphör
cellerna att växa och blir dessutom känsligare för strålning. Behandling
kan ske temporärt med hjälp av injektioner som ges var tredje månad
(se hormonbehandling sidan 79).
Fördelen med behandlingen är att prostatacancern upphör att växa,
det område som skall bestrålas blir mindre och cancercellerna dessutom
känsligare för strålningen. Ofta inleds hormonbehandling 3 – 6 månader
före start av strålbehandlingen och pågår samtidigt med denna. Det är
fortfarande en öppen fråga om hormonbehandling skall ges ytterligare
6 – 12 månader efter avslutad strålbehandling. Ibland kan det finnas
skäl att föreslå längre tids hormonbehandling, beroende på tumörens
aggressivitet.
Biverkningar vid strålbehandling
Under slutet av strålbehandlingsperioden ökar ofta antalet urinträngningar och lösare avföring uppträder hos en del patienter. Besvären
är dock oftast övergående och kan lindras med medicinering. Hos
5 – 10% av patienterna kvarstår lindriga besvär med urinträngningar
(till viss del beroende på arten av symtom före strålning) och något
lösare avföring. Hos patienter utan nedsatt potens före strålbehandling
bevaras potensen hos cirka 60% efter 5 år. Vid sviktande erektion före
strålbehandling sjunker denna siffra till cirka 40%. Ungefär 2/3 av de
patienter, som förlorat sin erektionsförmåga efter strålbehandling blir
hjälpta av potenshöjande medel.
Behandling av lokaliserad prostatacancer
För- och nackdelar med kirurgisk behandling och strålning
Prostatektomi
Fördelar
•
•
•
•
•
•
•
Erbjuder normalt bot om tumören är lokaliserad enbart i prostatan.
Läkaren kan bättre klassificera (se sidan ) cancerstadiet.
Samtidig godartad prostataförstoring behandlas vid operation.
PSA-värdet sjunker till omätbara nivåer vid framgångsrik operation.
Patienten känner sig i regel lugnare efter operation.
Kontroll av eventuellt canceråterfall är enklare än vid strålbehandling.
Strålbehandling kan användas vid eventuellt återfall i sjukdomen.
Nackdelar
•
•
•
•
Relativt omfattande operation.
Liten, men dock risk för dödlig utgång under operation (mindre än 0,%).
Resultat beroende på kirurgens skicklighet.
Bieffekter vanliga, framför allt mer eller mindre uttalad impotens
(erektionssvikt).
Strålbehandling
Fördelar
•
•
•
•
Erbjuder normalt bot.
Kateterisering och kirurgi undviks.
Behandling sker polikliniskt.
Kombination med hormonterapi ökar effekten.
Nackdelar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Behandlingstiden år lång, varje vardag i drygt sex veckor.
Det kan vara svårt att avgöra om behandlingen lyckats.
Exakt klassificering (se sidan ) av tumören är inte möjlig.
Samtidig godartad prostataförstoring påverkas i mindre grad.
Patienten kan känna sig tveksam till effekten efteråt.
PSA-värdet sjunker inte alltid till mycket låga nivåer.
Ny strålbehandling är inte möjlig på grund av stor
risk för allvarliga komplikationer i strålbehandlad vävnad.
Kirurgi efter strålbehandling innebär stora risker och är
sällan möjlig eller framgångsrik.
Bieffekter förekommer både av strålning och samtidig
hormonbehandling.
Per-Anders Abrahamsson
Procent
70
60
Radikal prostatektomi
Strålbehandling brachyterapi
Strålbehandling extern
Övrig kurativ behandling
50
40
30
20
10
0
Norra
Uppsala/Örebro
Västra
Sydöstra
Södra
Stockholm
Gotland
Bild 8. Behandling i olika regioner av lokaliserad prostatacancer i
botande syfte 2004.
Förekomsten av prostatacancer skiljer sig som nämnts tidigare mellan
olika län i Sverige. Även behandlingen av lokaliserad prostatacancer
skiljer sig markant i olika regioner (bild 8).
Prognos
Tumörer ej spridda utanför prostatakörteln
Genom att studera det naturliga förloppet vid tidiga tumörstadier – ej
spridda utanför prostatakörteln (T1 och T2, se sidan 52) – har förståelsen av naturalförloppet vid prostatacancer, och därmed prognos, ökat
under senare år. Utgången vid dessa tumörstadier är ofta gynnsam de
första åren efter diagnostillfället, även om behandling i botande syfte
ej används. En del patienter drabbas av lokala tumörsymtom i form
av vattenkastningsbesvär.
Hur går det för patienter med lokaliserad
prostatacancer (T1 och T2) utan behandling?
En metaanalys (resultaten slås ihop från många studier) har gjorts
baserad på totalt 828 patienter med individuella data för varje patient. Alla patienter fick en fördröjd behandling av kliniskt lokaliserad
prostatacancer (stadierna T1 och T2). Man fann att den beräknade
Behandling av lokaliserad prostatacancer
överlevnaden efter 10 år var 87% hos patienter med högt och medelhögt differentierade tumörer och 34% bland patienter med lågt
differentierade tumörer. Normogram (se sidan 67) kan med fördel användas för att få en prognos, d v s faktorer som tumörens aggressivitet
(d v s Gleasonsumman, se sidan 56), PSA-värdet vid diagnos, ålder
m m avgör prognos.
Ålder
Åldern vid diagnostillfället har prognostisk betydelse. Yngre män med
längre överlevnad löper större risk att dö av prostatacancer, eftersom
konkurrerande dödlighet på grund av andra sjukdomar är lägre. Har
patienten andra allvarliga sjukdomar, t ex hjärt/kärlsjukdomar är
således risken lägre att dö av prostatacancer.
Vissa studier talar för en högre dödlighet i sjukdomen om patienten följs
längre tid än 10 år utan tidigt insatt botande behandling. I två svenska
studier har överlevnaden efter 15 år beräknats till 81% respektive 62%.
Den lägre siffran förklaras sannolikt av att patienterna var yngre och
hade större tumörvolym (större tumörer) vid diagnos.
Per-Anders Abrahamsson
Kapitel 13
Behandlingsmetoder vid
avancerad prostatacancer
Avancerad prostatacancer är oftast inte möjlig att bota. Metoder måste
tillgripas för att undertrycka fortsatt försämring av prostatacancern.
Prostatacancer är för sin utveckling som tidigare nämnts beroende av
det manliga könshormonet testosteron. Behandlingen avser att eliminera
testosteronets effekt.
Olika behandlingsalternativ
Kirurgisk kastration
Kirurgisk kastration är standardmetod som på ett enkelt och snabbt sätt
sänker testosteronnivåerna till kastrationsnivå. Vid subkapsulär orkidektomi avlägsnas testiklarnas innehåll, men testikelns vägg eller ”skal”
lämnas kvar. Vid s k ablatio testis tas
(bild 1) hela testikeln bort på båda sidor (bilateralt).
Bild 1. Vid ablatio testis
Operationen kan utföras polikliniskt
avlägsnas testiklarna, vilka
i lokalanestesi och ger få komplikaproducerar testosteron.
tioner. Biverkningar i form av blodvallningar, svettningar och nedsatt sexuell lust är vanliga och mer
regel än undantag. En del patienter kan ha psykologiska invändningar mot att få testiklarna avlägsnade, varför behandlingen ibland
kan inledas med GnRH-analog (som medicinskt ger samma effekt
som kirurgisk kastration). Behandlingseffekten utvärderas efter 3 – 6
månader innan kirurgisk kastration föreslås.
Behandlingsmetoder vid avancerad prostatacancer
Medicinsk kastration
GnRH
Medicinsk kastration innebär injektion (spruta) i varierande intervall,
oftast var tredje månad, med en s k GnRH-analog. Detta hormon används i höga doser och imiterar det hormon, som styr att testosteron
produceras från testiklarna. Inom två veckor ändras effekten emellertid, och GnRH-analogen blockerar paradoxalt nog nämnda effekt.
Kastrationsnivå nås inom 2 – 4 veckor.
Ett alternativ till GnRH-analoger är användning av antiandrogener (tabletter). Bild 2 visar schematiskt hur olika hormoner verkar. Noterade
olika målorganen för behandling med de olika metoderna.
A
B
Bild 2. A: Schematisk bild som visar normal reglering (via hypofysen) och
frisättning av manligt könshormon (testosteron) från testiklarna.
B: Illustrerar kirurgisk och medicinsk kastration, men också hur olika
läkemedel, t ex östrogen, GnRH-analoger och antiandrogener påverkar
testikelfunktionen.
Biverkningarna med GnRH-analoger är desamma som vid kirurgisk
kastration, d v s blodvallningar, svettningar, nedsatt sexlust och sviktande potens. I början av behandlingen får patienten emellertid en
testosteronstegring som kan leda till försämring av sjukdomen (”flare”).
Antiandrogen behandling (en annan typ av hormoner i tablettform, som
Per-Anders Abrahamsson
undertrycker testosteron, se nedan) bör därför alltid starta samtidigt
med insättandet av GnRH-analog och fortsätta under 4 veckor.
Behandling med GnRH-analog är ett likvärdigt behandlingsalternativ till
kirurgisk kastration, och kan vara en lämplig metod för att testa tumörens
hormonkänslighet. En fördel är att behandlingen kan avslutas och patienten är inte längre kastrerad (s k reversibel behandling). Effekten på
tumören är annars helt likvärdig med kirurgisk kastration.
Perorala antiandrogener (medel som motverkar testosteron)
Antiandrogener indelas i:
•
•
Steroida antiandrogener (kortisonliknande ämnen) som verkar via
hämning i hypofysen (se bild ) men också perifert på
prostatacellerna. Används sällan idag på grund av kardiovaskulära
(hjärt/kärl) biverkningar.
Icke steroida antiandrogener verkar enbart perifert på prostatacellerna (se bild ) och är den vanligaste antiandrogena
behandlingsformen.
Antiandrogen behandling
Kirurgisk kastration
GnRH behandling
Gävleborg
Norrbotten
Kronoberg
Jönköping
Östergötland
Södermanland
Västerbotten
Blekinge
Gotland
Värmland
Dalarna
N Halland
Uppsala
Kalmar
Västra Götaland
Örebro
Skåne
Västmanland
Stockholm
Västernorrland
Jämtland
S Halland
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
Antal per 100 000 män
Bild 3. Kastrationsmetoder inom olika landsting 2003.
0
Roc
Behandlingsmetoder vid avancerad prostatacancer
Vid behandling med antiandrogener (tabletter) är testosteronhalten
i blodet oförändrad eller lätt stegrad. Potens och sexlust kan bättre
bevaras jämfört med kastrationsbehandling, åtminstone i början av
behandlingen.
Antiandrogener används för att behandla ”flare” i samband med
GnRH-behandling (se ovan) och som total androgen blockad (med icke
steroida antiandrogener, t ex bikalutamid och flutamid).
Antiandrogenerna bikalutamid eller flutamid kan användas som enda
terapi vid lokalt avancerad prostatacancer utan kända dottersvulstrar
i skelettet. Fördelen är att patienten har kvar sin potens i mer än 50%
av fallen (jämför med kirurgisk och medicinsk kastration!).
Biverkningar i form av gynekomasti (förstorade bröst) förekommer
hos drygt 50% av patienterna behandlade med antiandrogener. Denna
kan förebyggas genom strålbehandling av bröstkörtlarna före inledd
behandling (ett behandlingstillfälle). Leverpåverkan ses i vissa fall vid
behandling med flutamid. Leverstatus bör således kontrolleras under
behandlingens första 6 månader med detta preparat. Kastrationsmetoderna skiljer sig avsevärt mellan olika landsting (se bild 3).
Östrogen
Östrogen (tabletter) var tillsammans med kirurgisk kastration den
dominerande behandlingsformen fram till i början av 1980-talet. På
grund av risk för kardiovaskulära (hjärt/kärl) biverkningar försvann
emellertid de gamla östrogenerna ur terapiarsenalen. Östrogen givet
som injektion i muskulatur ger dock färre kardiovaskulära effekter och
i Sverige har man visat att detta preparat hos kardiovaskulärt friska
patienter ger samma resultat som annan kemisk kastration.
Fördelar och nackdelar med kirurgisk kastration, GnRH-analoger och antiandrogener
Kirurgi: Sjukskrivning cirka en vecka. Liten risk för
blödning/infektion
GnRH: Oftast en spruta var tredje månad (besök hos sjuksköterska).
I början av behandlingen finns risk för att sjukdomen försämras
(”flare”), därför bör antiandrogen ges de första fyra veckorna.
Antiandrogen: Tas som vanliga tabletter
Per-Anders Abrahamsson
Biverkningar:
• Minskad sexuell lust eller potens: Lika vanligt efter operation
som vid GnRH-behandling, mindre vanligt vid antiandrogen
behandling.
• Värmevallningar och svettningar: Lika vanligt efter operation
som vid GnRH-behandling, men mindre vanligt vid antiandrogen behandling.
• Ömhet och svullnad av brösten: Lika vanligt efter operation
som vid GnRH-behandling, men förekommer oftare vid antiandrogen behandling.
Total androgen blockad (TAB)
Total androgen blockad (TAB) innebär kombinationsbehandling av
kirurgisk eller medicinsk kastration och antiandrogener. Tanken bakom
denna teknik är att slå ut såväl testiklarnas (kastration) som testosteronliknande hormoner vilka produceras av binjurarna. Effekten är med
stor sannolikhet likvärdig med enbart kastration. Kombinationen är för
närvarande ett ovanligt alternativ vid behandling av prostatacancer,
men provas vid avancerad cancer, framför allt vid mindre hormonkänslig cancer.
Livskvalitet vid hormonbehandling
Livskvalitetsfrågor kommer sannolikt att bli allt viktigare för patienter
med prostatacancer varför biverkningar av hormonell behandling behöver reduceras. Potensen kan delvis upprätthållas genom intermittent
behandling eller med antiandrogener (se ovan).
I framtiden kan hormonella behandlingsformer, som inte ger bestående
kastration, bli ”standard” för vissa patienter med begränsad tumörutbredning, t ex yngre patienter med lokalt avancerad prostatacancer
utan dottersvulstrar i skelettet.
Behandlingsmetoder vid avancerad prostatacancer
PSA efter hormonbehandling
Även icke botande behandling, t ex antiandrogen terapi ger oftast
sjunkande PSA-halt i blod. Det beror inte enbart på behandlingens
antitumöreffekt, utan också på att läkemedlen har en direkteffekt på
PSA-produktionen och minskar därför PSA-nivåerna i blodet.
Det medför att samma PSA-värde kan ha olika betydelse hos patienter
med och utan hormonterapi. Stigande PSA-koncentration innebär i
regel en försämring av tumörsjukdomen och ses cirka 6 månader före
de kliniska symtomen, t ex besvär från urinvägerna eller smärta i ryggen på grund av dottersvulstrar i skelettet.
Per-Anders Abrahamsson
Kapitel 14
Behandling av återfall efter kirurgi
eller strålbehandling
Även om patienten med lokaliserad prostatacancer behandlas enligt
givna riktlinjer förekommer återfall i sjukdomen.
Återfall i sjukdomen efter kirurgi
Uppmäts PSA över 0,2 ng/mL i blod vid två tillfällen efter operation
finns tecken på kvarvarande tumörsjukdom i flertalet fall, s k biokemiskt recidiv. Kliniskt återfall föreligger om tumörväxt påvisas i
operationsområdet (lokalt återfall), i andra vävnader runt prostata,
lymfkörtlar och/eller i skelettet. Behandlingsalternativ efter operation
är strålbehandling, hormonell behandling eller båda i kombination.
I vissa fall avvaktar man emellertid behandling till dess att symtom
uppstår, framför allt hos patienter med gynnsam prognos (se normogram sidan 67).
PSA efter kirurgisk behandling
Mätning av PSA-halt i blod är den känsligaste metoden för att påvisa
kvarvarande tumöraktivitet vid återfall efter behandling i botande
syfte. Eftersom PSA väsentligen produceras i prostatavävnad (i såväl
normal vävnad, vid prostatacancer som vid godartad prostataförstoring) förväntas koncentrationen sjunka till omätbara nivåer efter en
radikal prostatektomi (se sidan 68). Tre månader efter operationen
bör PSA-halten ha nått en stabil nivå, och mätbar PSA-koncentration
innebär att cancern sannolikt finns kvar.
Lokalt återfall och/eller fjärrmetastaser (dottersvulstrar) återspeglas
av ett mätbart och stigande PSA-värde efter operation. Hos flertalet
Behandling av återfall efter kirurgi eller strålbehandling
patienter med omätbara PSA-värden efter operation finner man inga
kliniska tecken på kvarvarande tumörsjukdom. PSA är således vårt
känsligaste instrument för att hitta de patienter som har kvarvarande
cancer.
Mätbara låga PSA-värden efter operation innebär inte alltid dålig
prognos. Ibland kan kvarlämnad godartad prostatavävnad (ej cancer)
förklara de lätt förhöjda PSA-värdena. Vid kvarvarande cancer efter
operationen är utfallet beroende på hur snabbt PSA stiger över tiden.
Vid kort dubbleringstid av PSA (inom ett år) eller Gleasonsumma 8
eller högre (se sidan 56) rekommenderas hormonbehandling (se sidan
79).
Återfall efter strålbehandling
Vid återfall efter strålbehandling gäller detsamma som vid återfall
efter kirurgi. Kirurgisk behandling i botande syfte är dock ej aktuell.
Dock kan lokal strålbehandling övervägas mot dottersvulstrar. Det
minskar risken för symtomgivande återfall även om överlevnadsvinsten är oklar. Den vanligaste formen av behandling vid återfall efter
strålbehandling är kemisk eller kirurgisk kastration och/eller antiandrogenterapi. Under utveckling är lokalbehandling med högintensiv
ultraljudsbehandling (HIFU) och/eller kryoterapi (frysbehandling av
prostata).
Per-Anders Abrahamsson
Kapitel 15
Behandling av lokalt
avancerad prostatacancer
Vid lokalt avancerad prostatacancer (bild 1) har cancern brutit igenom
prostatakapseln och kan oftast inte behandlas i botande syfte.
För män med förväntad överlevnad över 10 år, och PSA mindre än
20 ng/mL, kan strålbehandling i botande syfte övervägas (se sidan
72). Före strålbehandling är oftast utrymning av lymfkörtlarna i lilla
bäckenet aktuell (se sidan 71) och endast hos patienter utan dottersvulstrar i lymfkörtlar genomförs strålbehandling. Även sädesblåsorna
bestrålas.
Män med annan allvarlig sjukdom bör erbjudas tidig hormonell eller
symtomstyrd behandling med hormoner. Till patienter med urineringsbesvär orsakade av lokalt avancerad prostatacancer rekommenderas
i första hand hormonell behandling. Ibland kan operation bli aktuell,
oftast s k hyvling av prostata (transuretral prostataresektion, TURP,
se sidan 18).
PIN
Lokalt
avancerad
(T3 – T4)
Lokalt i prostata
(T1 – T2)
Bild 1. Förlopp av prostatacancer.
Spridning till
lymfkörtel
(N+)
Hormonrefraktär
Skelettmetastaser
(M+)
Behandling av lokalt avancerad prostatacancer
Värdet av hormonell behandling före strålbehandling har i flera studier
visat att risken för återfall minskar. Vid T3-tumörer rekommenderas därför androgen (manliga könshormonet) blockad med GnRHanalog och antiandrogen (oftast under en tidsperiod på 4 veckor),
d v s medicinsk kastration påbörjas (se sidan 79) direkt efter lymfkörtelutrymningen (se sidan 71). Behandlingen bör pågå minst 6 månader
inklusive tiden för själva strålbehandlingen.
Vid kliniskt stadium T3 är återfallsfrekvensen efter prostatektomi (se
sidan 68) hög (över 50%). Hormonell behandling har inte heller kunnat förbättra resultaten av kirurgi hos dessa patienter. Prostatektomi
kan därför inte alltid rekommenderas patienter i detta tumörstadium.
Detsamma gäller även T4-tumörer.
Prognos
Naturalförloppet har studerats hos patienter med lokalt avancerade
prostatatumörer. I en studie från Sverige fick patienterna symtomstyrd,
ofta sen hormonbehandling. Överlevnaden var 90% respektive 74%
efter 5 respektive 10 års observationsperiod.
Per-Anders Abrahamsson
Kapitel 16
Behandling av spridd prostatacancer
Vid spridd prostatacancer är hormonbehandling den dominerande
behandlingsmetoden, eftersom de flesta prostatatumörer är hormonberoende för tillväxt (se bild 1). Känsligheten för androgener (t ex manliga
könshormonet testosteron) är emellertid mer eller mindre uttalad och har
samband med tumörens differentieringsgrad
(se sidan 55).
Tidig eller sen behandling?
Tidigt insatt hormonbehandling ger oftast förlängd tid till sjukdomsprogress jämfört med sent insatt behandling, och sannolikt längre
överlevnad hos patienter utan skelettmetastaser (motstridiga uppgifter
finns i studier). Tidigt insatt behandling minskar också risken för allvarliga komplikationer som frakturer, kotkompression (hoptryckning av
ryggraden, se bild 2, sidan 93). Långvarig hormonbehandling kan dock
leda till benskörhet (osteoporos) varför tilläggsbehandlig bör erbjudas
med bisfosfonater (se sidan 92) vilka motverkar osteoporos.
PIN
Lokalt
avancerad
(T3 – T4)
Lokalt i prostata
(T1 – T2)
Bild 1. Förlopp av prostatacancer.
Spridning till
lymfkörtel
(N+)
Hormonrefraktär
Skelettmetastaser
(M+)
Behandling av spridd prostatacancer
Hormonbehandling i intervall
Medicinsk hormonbehandling i intervall, med tidvis medicinsk kastration som följd, har ibland använts för att patienterna periodvis skall
återfå sexuell lust och förmåga till erektion. Resultaten är preliminära
och lovande, framför allt hos patienter med begränsad tumörbörda
och/eller gynnsam prognos enligt normogram (se sidan 67).
All hormonterapi bör dock skräddarsys för individen, vad gäller tidpunkt för insättning och typ av behandling. Livskvalitetsaspekter bör
framför allt beaktas.
Prognos vid metastaserande sjukdom
När sjukdomen är spridd till skelettet är prognosen sämre, men varierar
mycket från individ till individ. Genomsnittlig överlevnad är cirka tre
år, men kan variera från enstaka år till 15 år.
Sammantaget är individens allmäntillstånd, tumörgrad och tumörutbredning vid diagnostillfället avgörande för prognos i det individuella
fallet med spridd prostatacancer. Ålder och andra sjukdomar vid tidpunkt för diagnos har också betydelse för risken att avlida på grund
av sjukdomen.
Per-Anders Abrahamsson
Kapitel 17
Behandling av hormonrefraktär
prostatacancer
Flertalet patienter med spridd prostatacancer förbättras av initial hormonterapi. Behandlingseffekten är dock temporär och tiden till återfall
av sjukdomen är i medeltal cirka 18 månader. Överlevnadstiden efter ett
återfall är cirka ett år men kan ibland vara förlängd med flera år. Tillläggsbehandling efter det att den ursprungliga hormonterapin inte har
avsedd effekt kallas palliativ (lindrande utan att sjukdomen kan botas).
Hos patienter med spridd prostatacancer som fortfarande tillväxer och
hos vilka sedvanlig hormonell behandling slutat ge effekt (hormonrefraktär prostatacancer, bild 1) kan s k hormonella manipulationer
medföra palliativa (lindrande) effekter.
Vidare kan behandling med bisfosfonater samt yttre, men även inre
strålterapi, s k isotopbehandling, t ex Samarium eller strontium-89,
lindra symtomen från skelettmetastaser. Behandlande läkare och patienten måste vara medvetna om risken för kompression av ryggmärgen med olika typer av förlamningar som följd.
PIN
Lokalt
avancerad
(T3 – T4)
Lokalt i prostata
(T1 – T2)
Bild 1. Förlopp av prostatacancer.
0
Spridning till
lymfkörtel
(N+)
Hormonrefraktär
Skelettmetastaser
(M+)
Behandling av hormonrefraktär prostatacancer
Hormonell manipulation vid avancerad prostatacancer
(in- och utsättning av olika hormoner)
Den primära terapin (se sidan 79) med exempelvis GnRH-analog bör
fortsätta även om tumören tillväxer. Antiandrogen (se sidan 79) bör
övervägas för att åstadkomma total androgen blockad hos patienter
som behandlats med GnRH-analog eller orkidektomi.
”Antiandrogen withdrawal response”
Hos patienter som behandlas med total androgen blockad bör läkaren överväga att avsluta behandling med det antiandrogena medlet.
Patienten kan då få en paradoxal (oväntad) reaktion och en övergående objektiv och subjektiv förbättring. Det kallas en ”antiandrogen
with-drawal response” och förekommer hos 15 – 25% av patienterna
(withdrawal response = utsättningseffekt).
Estramustinfosfat
Estramustinfosfat används som tilläggsbehandling hos patienter som
förlorat effekten av ursprunglig hormonell behandling. Estramustinfosfat är en kombination av östrogen och kväve/senapsgas och ges
i form av kapslar eller som intravenös injektion. Stor risk finns dock
för kardiovaskulära (hjärt/kärl) biverkningar och effekt ses hos drygt
30%. Illamående begränsar i många fall användningen.
Östrogener
Östrogenbehandling har fått en renässans vid behandling av prostatacancer framför allt vid avancerad cancersjukdom och terapisvikt på
övrig hormonbehandling. Viktigt är att östrogener ges som injektioner
för att minska risken för hjärt/kärlbiverkningar.
Kortikosteroider (kortisonliknande preparat)
Behandling med kortikosteroider medför, hos flertalet patienter, klar
subjektiv förbättring och minskad analgetikaförbrukning (smärtstillande medel) under kortare tid (oftast månader). Behandlingen kan
även ha en celldödande effekt på prostatacancercellen – sänkning av
PSA ses hos 15 – 20% av patienterna.
Per-Anders Abrahamsson
Progesteron
Behandling med progesteron i höga doser kan också medföra en
övergående subjektiv förbättring hos patienter med hormonrefraktär
prostatacancer.
Andra symtomatiska behandlingsformer vid avancerad prostatacancer
Bisfosfonater
Flera typer av bisfosfonater finns tillgängliga på marknaden. Huvudindikationen för dessa är (tumörinducerad) hyperkalcemi (för mycket
kalk i blodet), men de har hos patienter med metastaser medfört smärtlindrande effekt.
Zoledronsyra är en ny generation bisfosfonater som mer effektivt förebygger skelettrelaterade komplikationer som patologiska frakturer,
ryggradskompression, och minskar behovet av lokal strålning på grund
av smärta eller kirurgiska ingrepp i benvävnad.
Strålterapi
Yttre strålterapi har oftast mycket god smärtlindrande effekt när dottersvulstrar i skelettet ger symtom. I cirka 40 – 50% av fallen kan patienter
uppnå fullständig smärtfrihet och ytterligare 30% får god lindring.
Som alternativ till yttre strålterapi kan inre strålbehandling med de
radioaktiva isotoperna strontium-89 eller Samarium användas. Något
mindre än hälften av patienterna uppnår fullständig symtomlindring
och ytterligare 40% blir påtagligt förbättrade. Vid god effekt av behandlingen kan den vid behov upprepas, men högst tre gånger per år. Terapi
med strontium-89 eller Samarium kan också användas samtidigt som
yttre strålterapi. Samarium används numera oftare än strontium-89
eftersom halveringstiden är kortare. Risken blir därför mindre för negativ påverkan av den blodkroppsbildande röda benmärgen.
Behandling av hotande fraktur och efter frakturkirurgi
Dottersvulstrar i viktbärande skelettdelar kan innebära ökad risk för
frakturer. Tillståndet ger också ofta belastningssmärtor. Yttre strålterapi
rekommenderas i frakturförebyggande syfte. För patienter som genomgått osteosyntesingrepp (benändar fixeras med t ex en metallplatta eller
Behandling av hormonrefraktär prostatacancer
Bild 2. Prostatacancer med spridning till enskilda ryggkotor kan växa in
i ryggmärgskanalen och där utöva tryck på ryggmärgen och/eller nervrötter.
På magnetkamerabilden ses påverkan av ryggmärgen vid bröstkota 2 (Th2).
skruvar) på grund av benurkalkning rekommenderas strålterapi efter
operation. Dessa patienter skall också behandlas med bisfosfonater – i
första hand zoledronsyra.
Behandling av kompression av medulla spinalis (ryggmärgen)
Begynnande medullär kompression (bild 2) innebär ett medicinskt
akuttillstånd. Kontakt med urologisk eller onkologisk klinik för fortsatt handläggning skall omedelbart tas. Terapialternativ är kirurgisk
avlastning, oftast följd av strålterapi. Kortison i högdos ges i det akuta
skedet för att minska trycket på benmärg och/eller nervrötter.
Cytostatikaterapi vid hormonrefraktär prostatacancer
De flesta, nu tillgängliga, cytostatiska medel (cellgifter) ger vid prostatacancer effekt i begränsad omfattning. I en publicerad sammanfattning
bedömdes den inte överstiga 20%. Vid behandling med kombinationer
av flera cytostatika har något bättre effekt noterats. Det är emellertid
högst osäkert om kombinationsbehandlingar leder till förlängd överlevnad vid hormonrefraktär prostatacancer.
Per-Anders Abrahamsson
En ny generation cytostatika är dock på väg med preliminärt mer
lovande resultat än tidigare. De s k taxanerna har visat överlevnadsvinster på flera månader, men effekten varierar från en individ till
en annan och skall vägas mot biverkningarna. Emellertid noterades
förbättrat livskvalitet hos många patienter efter avslutad behandling
i en studie (Taxotere® i kombination med kortison i lågdos).
Uppföljning och kontroller
Kapitel 18
Uppföljning och kontroller
Patienter som erhållit behandling i botande syfte
Dessa patienter bör kontrolleras vid urologisk enhet. Om inte snabbt
återfall förväntas (t ex om patienten har en stor, lågt differentierad
tumör) rekommenderas kontroll av PSA, Hb (kontroll av blodvärde),
alkaliska fosfataser (som stiger vid eventuell spridning i skelettet) och
kreatinin (kontroll av njurfunktion) 1 – 2 gånger per år vid prostatacancerdispensär.
Symtomfria patienter där behandling i botande syfte inte är aktuell
Dessa patienter bör aktivt kontrolleras av distriktsläkare eller prostatacancerdispensär två gånger per år. Kontrollerna bör omfatta eventuella
urineringsbesvär, skelettsmärtor och analys av PSA, Hb, alkaliska fosfataser och kreatinin (se ovan). Om PSA stiger snabbt (dubbleringstakt
under 6 månader) eller stiger över 20 ng/mL bör dock urolog kontaktas,
liksom vid stigande kreatininvärden (tecken på hinder i urinledaren).
Har patienten behandlingskrävande symtom orsakade av cancersjukdomen, t ex urineringsbesvär eller smärtande skelettmetastaser, skall
han erhålla remiss till urolog för behandling.
Patienter i stabil situation under hormonbehandling
Dessa patienter kontrolleras också enligt ovan. PSA avspeglar inte
sjukdomsaktiviteten lika väl som vid obehandlad sjukdom, och undersökare och patient måste vara uppmärksamma på eventuella skelettsymtom, även vid låga PSA-värden.
Per-Anders Abrahamsson
Patienter med symtomgivande tecken på sjukdom remitteras till urolog
Hormonellt behandlade patienter med skelettmetastaser kontrolleras
som ovan, men med kortare intervall (ej överstigande 6 månader).
Stigande PSA och alkaliska fosfataser, liksom sjunkande Hb, talar för
att symtomgivande sjukdom snart kan förväntas och bör föranleda
tätare kontroller, alternativt kontakt med urolog. Patienten måste informeras om att snarast höra av sig vid skelettsymtom. Särskilt måste
patienten informeras om risken för medullär kompression (påverkan
av ryggmärg, se bild 2, sidan 93) – vid nytillkommen svaghet i benen
skall patienten omedelbart ta telefonkontakt med närmaste jourhavande urolog eller med jourhavande onkolog. Vid skälig misstanke om
medullakompression ges behandling med 32 mg Betapred (ett kraftfullt
kortisonpreparat) som engångsdos, varefter patienten omedelbart
transporteras till sjukhus för akut MR (undersökning med magnetkamera) av ryggraden. Ett varningssymtom för medullakompression är
kraftigt ökad smärta i bröstryggen eller övre ländryggen.
Erektionsstörningar
Kapitel 19
Erektionsstörningar
Som förut nämnts är den främsta anledningen till att man ännu inte
genomför screening av alla män för prostatacancer att biverkningarna
av behandlingen inte är obetydliga. Den mest betydelsefulla bieffekten
vid behandling av prostatacancer är erektionsstörningar (erektil dysfunktion), som ofta uppstår efter såväl operation, strålbehandling som
hormonbehandling.
Hur vanliga är erektionsstörningar?
Exakt hur vanliga erektionsstörningar är i den normala befolkningen är
osäkert, men att mannens ålder har betydelse är tveklöst. Bild 1 visar
resultaten av två undersökningar som genomfördes på 1990-talet. En
tumregel anger att det finns inte en 50-årig man eller äldre som inte
någon gång tyckt att erektionen skulle kunna vara bättre.
25
24%
70
20
60
40
10
57%
39%
30
7%
0
67%
48%
50
15
5
Total impotens
Måttlig impotens
Lindrig impotens
20
3%
18-24
2%
25-34
3%
35-49
10
50-65
Sex i Sverige 1996
66-74
0
40
50
60
70
Ålder
Massachusetts 1994
Bild 1. Frekvens av erektionsstörningar i två studier. Orsaken till
skillnaderna kan vara hur frågorna ställs.
Per-Anders Abrahamsson
Erektionen är ett komplicerat samspel mellan hjärna (libido = lust), perifera nerver (överföring av nervimpulser) och penis (själva erektionen).
Till vissa delar är det fortfarande okänt hur detta samspel fungerar.
Libido
Den sexuella lusten varierar under livets gång. Total sexuell olust förekommer sällan, men en nedsatt lust är inte ovanlig och ökar oftast med
stigande ålder. Låg eller nedsatt sexuell lust leder ofta till svårigheter
att bli sexuellt upphetsad (att få erektion). Libido styrs av sexualhormoner, men också av olika sinnesintryck (syn-, känsel-, hörsel- eller
luktintryck). Å andra sidan störs den sexuella lusten av faktorer som
nedstämdhet, stress, oro, problem i familjelivet, parrelationen, arbetet
m m. Bristande erektionsförmåga kan också leda till nedsatt lust.
Har mannen minskad sexuell lust före behandlingen av prostatacancer
kan man inte förvänta sig att den skall förbättras efter behandlingen.
Perifera nerver
Strävan vid operation eller strålbehandling av prostatacancer i botande
syfte är att avlägsna den potentiellt dödliga cancersjukdomen utan att
patienten skall få betydande biverkningar. I bildserien som beskriver
prostatektomi (se sidan 69) ser man hur nerver och blodkärl (den neurovaskulära bunten) går tätt utmed prostatakörteln. Vid operationen
måste också kirurgen ha en s k kirurgisk marginal för att vara säker
på att all cancervävnad avlägsnas. Naturligtvis försöker kirurgen att
uppfylla båda kraven att dels skona nerverna dels ha en god marginal,
men beroende på hur cancern är lokaliserad kan ofta inte små skador
på nerverna undvikas. Att detta inte alltid lyckas visas genom att patienten dels får återfall i tumörsjukdomen dels får erektionssvikt.
De två faktorer som mest påverkar resultatet beträffande erektionsförmågan är patientens ålder och kirurgens skicklighet. Goda kunskaper
om anatomi, kirurgisk teknik och ett bra patienturval är avgörande
för slutresultatet.
Erektionsstörningar
För att ytterligare belysa operatörens svårigheter visas ett
tvärsnitt av prostatakörteln
(bild 2) där man ser hur de
neurovaskulära buntarna löper. Tumören finns oftast i den
perifera zonen och det är lätt
att inse att kirurgen måste genomföra ett precisionsarbete
inom ett mycket begränsat
område. Dessutom måste
två vävnadsskikt separeras.
Urinrör
Sädesledare
Prostatacancer
Neurovaskulär bunt
Bild 2. Tvärsnitt genom prostata-
Skadas nervbanorna totalt vid
körteln, tumören ligger ofta i den
perifera (yttre) zonen och således
operation eller strålbehandling
mycket nära den neurovaskulära
är det oftast omöjligt att få en
bunten.
spontan erektion, men även
mindre skador kan ge problem.
Dessa går ofta att åtgärda medicinskt (se nedan)
Penis
Sammandragningar och vidgningar av penis s k svällkroppar är fundamentet för erektionsförmåga. För att mekanismen skall fungera tillfredsställande krävs ett flertal faktorer som tillräckliga koncentrationer
av hormoner och andra signalsubstanser samt intakt nervfunktion.
Substanser som är viktiga för erektionsmekanismen är bl a prostaglandin E1 (PGE1) vilken framkallar erektion och 5-fosfodiesteras (PDE-5)
som avbryter erektionen. Därför används PGE1-analoger och substanser
som hämmar PDE-5, t ex sildenafil (Viagra ®), vardenafil (Cialis ®) och
tadalafil (Levitra ®) för behandling av erektil dysfunktion.
Dessa substanser har ofta god effekt om den neurovaskulära bunten
inte är alltför svårt skadad. Man kan dock inte förvänta sig att ha bättre
erektionsförmåga efter behandling av prostatacancer om funktionen
inte var tillfredsställande innan.
Per-Anders Abrahamsson
Behandling av erektil dysfunktion
Ett erektionshjälpmedel med gamla anor är pubisringen, en silikonring
som placeras runt penisroten och hjälper mannen att bibehålla erektionen. En metod som således förutsätter att mannen har förmåga att
få en viss erektion.
Ytterligare ett mekaniskt hjälpmedel är erektionspumpen. Penis förs
in i en plastcylinder och med en pump skapas ett undertryck och
svällkropparna i penis fylls med blod. Därefter placeras en pubisring.
Metoden kan användas av män som inte kan få erektion.
Det första läkemedlet mot erektionssvårigheter kom i mitten av 1990talet, en analog till prostaglandin E1, Caverject ®. Det är ett sterilt pulver
som löses i sterilt vatten för att injiceras in i penis svällkroppar. De
flesta män med erektionssvårigheter får god effekt, men många tycker
att det är obehagligt att injicera i penis.
En annan beredningsform av samma substans finns också på marknaden, Bondil ® som består av en speciell salva som införs i urinröret.
Detta preparat är lättare att använda än Caverject, men den uppnådda
effekten är oftast något sämre och sveda kan förekomma i urinröret.
Det första läkemedlet i tablettform var Viagra, vilket senare följdes av
Cialis och Levitra, vilka samtliga hämmar PDE-5 – de förstärker sålunda
den naturliga erektionen. Mannen måste vara sexuellt stimulerad och
nervbanorna måste vara någorlunda intakta. De vanligaste biverkningarna är lätt huvudvärk och ansiktsrodnad. Dessa läkemedel får inte
användas om mannen samtidigt använder nitrater (nitroglycerin) mot
angina pectoris (kärlkramp). Kombinationen av preparaten kan utlösa
ett blodtrycksfall och angina pectoris utvecklas till en hjärtinfarkt, i
värsta fall med dödlig utgång. Vid nyligen genomgången hjärtinfarkt
eller stroke bör inte heller PDE-5-hämmare användas.
Samtliga preparat har effekt inom 30-60 minuter och varar 4-6 timmar
beträffande Viagra och Levitra och upp till 38 timmar för Cialis. Graden av effekt varierar från individ till individ. Oftast behöver en äldre
man högre dos. Viagra finns i styrkorna 25, 50 och 100 mg, Levitra i
5, 10 och 20 mg och Cialis i 10 och 20 mg. Observera att läkemedlens
effekter inte är jämförbara vad gäller antalet mg.
00
Caverject och Bondil är för närvarande subventionerade enligt läkemedelsförmånen – det gäller dock inte PDE-5-hämmarna. Det borde emellertid vara självklart att så skulle vara fallet eftersom erektionsproblem
starkt påverkar livskvaliteten negativt. Efter t ex en prostatektomi får
många män problem med erektionen. Tidigt insättande av PDE-5-hämmare efter operationen innebär att många män har större möjlighet
att få tillbaka sin förmåga, men för många är det utan subvention en
alltför stor kostnad. Man anser att s k livsstilspåverkande läkemedel
inte skall subventioneras, men det är ju knappast en ”livsstil” att vara
sexuellt fungerande – det är en mänsklig rättighet.
Sammanfattning
De senaste årtiondena har inneburit en revolution vad gäller förståelsen
av erektionssvårigheter och behandling av tillståndet. Fler patienter behandlas idag, inte för att erektionssvårigheter är vanligare än förr, utan
beroende på att många män vet att hjälp finns att få. Det finns många
myter om sexuell funktion, t ex att behoven minskar med stigande
ålder eller att en 75-årig man allt som oftast har erektionssvårigheter.
Visserligen förlorar många äldre män såväl lust som förmåga och ser
det inte som ett något större problem. Men de som har lust till sexuell
aktivitet måste erbjudas hjälp att genomföra aktiviteten – i högsta grad
en fråga om livskvalitet.
Tveka därför inte att ta upp dessa frågor med läkaren eller annan
sjukvårdspersonal – du har lika stor rätt till ett fungerande sexliv som
t ex adekvat smärtbehandling.
0
Per-Anders Abrahamsson
Kapitel 20
Smärtbehandling
Tidigt stadium
Prostatacancer ger, som tidigare nämnts, i tidiga stadier mycket få
symtom och således inte heller smärtor.
Postoperativt
Olika kirurgiska ingrepp ger oftast postoperativa (post= efter) smärtor
under en kortare tid, dock inte värre än efter andra lika omfattande
operationer.
Smärtlindring kan då ges i form av tabletter, stolpiller eller injektioner.
Man börjar med enklare smärtstillande medel som paracetamol och
ofta i kombination med t ex antiinflammatoriska medel (NSAID) eller
dextropropoxifen (en svag opioid). Vid svåra smärtor ges morfinpreparat (potenta opioider). Ibland behövs även läkemedel som reducerar
biverkningarna av de smärtstillande medlen, t ex laxermedel, läkemedel mot magsår/magbiverkningar och illamående.
Metastaserad (spridd) prostatacancer
När cancern gått så långt att dottersvulstrar spritts till skelettet kan
emellertid smärtorna bli svåra och bra smärtlindring kan ges till de allra
flesta. De behandlas i princip på samma sätt som postoperativa smärtor
(se ovan). En noggrann smärtanalys bör göras för att man skall förstå
den bakomliggande smärtmekanismen. Brister inom smärtanalys och
smärtdiagnostik, för låg dosering av morfinpreparat, rädsla och fördomar angående dessa preparat gör dock att många får en otillräcklig
smärtbehandling i sent skede av cancersjukdomar.
0
Smärtbehandling
När prostatacancern spritts till skelettet avser analysen främst att
särskilja nociceptiva (smärta som uppkommer av en vävnadsskada)
och neurogena (smärta orsakad av skada i själva nerverna) smärtkomponenter. Vidare görs en bedömning av känslomässig påverkan av
smärtan vilken ytterligare kan öka lidandet. Genombrottssmärta kan
vara ett ytterligare svårbehandlat problem, men strålbehandling kan
ha god effekt vid skelettrelaterad smärta.
Läkemedelsbehandling är dock endast en del av terapin. Empati,
förståelse och information om läkemedelsval och biverkningar ökar
chanserna till framgångsrik behandling. Missuppfattningar om behandling med morfin (eller andra potenta opioider) måste korrigeras.
Man blir t ex inte narkoman om morfin används för smärtbehandling
och det finns mycket liten risk för andningsstopp eftersom smärta
stimulerar andningscentrum i hjärnan. Man blir visserligen trött de
första dagarna vid morfinbehandling, men tröttheten släpper vanligtvis inom en vecka. Det är sålunda viktigt att poängtera att morfin
har en given plats vid behandling av smärta relaterad till skelettet,
d v s spridd cancer.
Biverkningar vid morfinbehandling är illamående, förstoppning och
trötthet. Minst en tredjedel av patienterna riskerar att drabbas av illamående och alla bör erbjudas förebyggande antikräkmedel. Illamåendet
brukar dämpas efter en till två veckor. Förstoppning är en ofrånkomlig
biverkan och därför skall alltid laxantia användas. Andra biverkningar
som kan förekomma är svettningar, vattenkastningsbesvär, klåda och
myoklonier (myrkrypningar).
Andra medel som används i smärtstillande syfte
I stora studier har modern cellgiftsbehandling vid avancerad och/eller
till skelettet sprid prostatacancer inte bara visat vissa överlevnadsvinster utan har också haft smärtlindrande effekt och kunnat förbättra
livskvaliteten hos enskilda patienter.
Bisfosfonater är nu ett accepterat läkemedel vid spridd prostatacancer till skelettet och har smärtstillande effekter. Dessa preparat har
ursprungligen tagits fram för behandling av benskörhet, men vissa
av dem har sedan många år även använts vid andra cancerformer
0
Per-Anders Abrahamsson
där spridning till skelett förekommer, t ex vid bröst- och njurcancer.
Dessutom förebygger också bisfosfonater benbrott på grund av att det
cancerangripna skelettet blir skört. Bisfosfonater kan ges som tabletter, men har bättre effekt om de ges direkt i blodet i form av dropp.
Nyligen publicerade resultat talar för att bisfosfonater även kan ha en
viss direkt celldödande effekt vid prostatacancer.
Sedan 1990-talet används radioaktiva isotoper i injektionsform, ursprungligen strontium-89 men under senare år också Samarium. Dessa
radioaktiva isotoper har kort våglängd och är därför inte skadliga för
omgivningen (d v s utanför den behandlade patienten). Behandlingen
kan upprepas högst 3 gånger/år på grund av bieffekter på den röda
benmärgen, där blodkropparna (röda, vita blodkroppar och blodplättar) bildas. Flera studier har visat att behandlingen har smärtlindrande
effekt, men också att smärtdebut och smärtgenombrott kan skjutas
framåt i tiden. Radioaktiva isotoper har sålunda en given plats vid
behandling av prostatacancer spridd till skelett.
Slutligen
– kom alltid ihåg att du har rätt till en tillfredsställande smärtlindring.
0
Psykosociala synpunkter
Kapitel 21
Psykosociala synpunkter
Den cancerdrabbade individens psykiska och sociala reaktioner får
konsekvenser för patienten själv och inte minst för omgivningen. Cancer uppfattas oftast som en allvarlig och svår sjukdom. Det är därför
naturligt att diagnosen åstadkommer en mångfald av emotionella
reaktioner och kan framkalla typiska krisreaktioner.
På liknande sätt kan andra kroniska sjukdomar t ex diabetes, förhöjda
blodfetter och högt blodtryck aktivera s k existentiella frågor om t ex
livets mening. Dessa reaktioner återfinns också hos cancerpatienter
med tendenser till självanklagelse och skuld. Individer kan ibland
se cancersjukdomen som ett slags bestraffning. Således ses ofta hos
individer med påvisad cancer uttryck av ångest, osäkerhet, rädsla för
förlust och andra liknande reaktioner.
Psykiska faktorer och immunförsvaret
Under senare år har ett allt större intresse ägnats åt psykiska faktorer
och hur de påverkar individens immunförsvar. Under lång tid antog
man att människans immunförsvar var autonomt, d v s att inga yttre
händelser påverkande vårt inre försvar utan att det styrdes av kroppens
biologiska, fysiologiska och kemiska funktioner. Som ett resultat av den
psykosomatiska forskningen under senare år vet man numera att det
immunologiska systemet är mottagligt för emotionella retningar och
signaler. Katastrofer, förluster och andra upprivande yttre händelser
visar sig ha stor påverkan!
Individens immunförsvar har sålunda betydelse för kroppens försvar
mot prostatacancer och cancerforskningen börjar nu klargöra sam0
Per-Anders Abrahamsson
bandsförhållanden mellan immunförsvar, bekämpning av cancer och
psykiska faktorer. Kan t ex mängden cancerceller påverkas genom att
psykiska problem bearbetas?
En människa med en latent (dold) begynnande cellförändring och som
samtidigt råkar ut för att immunförsvaret mer eller mindre ”slås ut”
på grund av omvälvande händelser som förlust av relation eller annan
katastrof kan hamna i en psykosocial ”riskzon”. Den kan utgöra grunden för att utveckla mer eller mindre allvarliga sjukdomar inklusive
cancer. De psykiska/sociala faktorerna är dock inte de enda orsakerna,
men de kan ha viss betydelse för att en kronisk sjukdom skall blomma
ut. Herpesviruset kan t ex aktiveras i anslutning till psykisk stress och
trötthet. Bältros är ett annat exempel och kan blossa upp i anslutning
till att individen känner sig ”nedgången”, trött och utarbetad.
Praktiska konsekvenser
Kan några praktiska konsekvenser dras angående immunförsvaret
och psykiska/psykosociala faktorers betydelse för hur en krissituation
skall bearbetas t ex vid besked om diagnosen prostatacancer? Även
under behandling för cancer och vid rehabilitering är frågan av stort
intresse.
I den framtida behandlingen och vid rehabilitering av patienter med
cancersjukdomar kommer samtalsterapi att ingå mer frekvent för att
underlätta situationen. I framtidens sjukvård kommer tränings- och
rehabiliteringskurser att erbjudas för cancerpatienter. Både individuella och gruppterapeutiska aktiviteter kommer att förekomma parallellt med andra socioterapeutiska arrangemang. Dagens cancerskolor
utvecklar denna typ av helhetssyn av människan.
Exempel finns att olika former av s k psykoterapeutiska interventioner
kan ge överraskande positiva resultat. En strategisk och systematisk
psykoterapi syftar till att erbjuda cancerpatienten möjlighet till djupare
bearbetning av de psykologiska följderna. Målet är att bearbeta såväl
den primära ångesten som att uppnå frigörelse av psykiska krafter
för att kunna påskynda rehabiliteringsfasen och öka välbefinnandet.
0
Psykosociala synpunkter
Ett ”balanserat psyke” betyder bättre förutsättningar för individen,
inklusive immunförsvaret, att kunna ta emot behandling, att få ökad
sjukdomsinsikt och för att kunna förbättra livskvaliteten. Återgång till
normal livsföring kan påskyndas.
Sammanfattning
Bättre psykosocialt stöd måste erbjudas och har stor betydelse inte bara
för den enskilde individen utan också den närmaste omgivningen. Mer
forskning är påkallad för att tydliggöra hur ”de själsliga krafterna” kan
påverka vårt immunförsvar.
0
Per-Anders Abrahamsson
Kapitel 22
Lära sig leva med cancer (cancerskola)
Att bli sjuk – att drabbas av till exempel diabetes, hjärtinfarkt eller cancer – innebär mycket ofta påfrestningar av olika slag dels för dig själv
dels för anhöriga och närstående. Du kommer in i en helt ny värld och
eventuella symtom som smärta, trötthet eller illamående åtföljs många
gånger av modlöshet och rädsla för det som händer och inte minst oro
för det som ligger framåt i tiden.
Mycket av oron och rädslan hänger samman med att du inte har tillräckliga kunskaper om sjukdomen och behandlingen (även om mycket
fakta står i denna bok, är den ändå relativt kortfattad och många män
och deras anhöriga vill säkert veta mer).
Du vet dessutom ofta mycket litet om dina egna känslomässiga reaktioner när du får meddelandet att du har cancer, en situation som
också gäller anhöriga. Du vet också alltför litet om vilket stöd du kan
få av sjukvård och samhälle och om de val och möjligheter du många
gånger måste ta ställning till vid behandling och rehabilitering.
Det beror sannolikt inte alls på dålig information av sjukvårdspersonalen. Förklaringar om sjukdomen, och vad som måste göras kanske
lämnades när det varit svårt att tillgodogöra sig den. Rädsla kan
t ex blockera. Informationen kanske var alltför kortfattad och svår att
förstå. Det är också lätt att glömma att fråga vid informationstillfällen,
och frågor och funderingar som inte besvarades kan finns kvar.
Cancerskolan är tänkt att öka kunskapen och förståelsen om cancersjukdomen och de främsta målen är att
• upplevelsen av oro och ängslan skall minska
• öka möjligheterna för mannen att aktivt delta och
ta beslut om den framtida behandlingen
0
Lära sig leva med cancer (cancerskola)
Cancerskolan är tänkt att vara ett komplement till all annan information
och ge dig möjlighet att:
• i lugn och ro lära dig nödvändiga fakta om sjukdomen
• bearbeta informationen
• få frågor besvarade, reflektera och resonera med andra
patienter i samma belägenhet
Cancerskola finns på ett trettiotal orter i Sverige. Kontakta närmaste
sjukhus.
En typisk kursuppläggning för patienter med prostatacancer är tvåtimmars föreläsningar varje vecka. Bland annat tas följande ämnen upp:
• Människokroppen och cancersjukdom.
• Att diagnostisera och behandla cancer.
• Hälsoproblem och biverkningar vid behandling.
• Kost och näring. Smärta.
• Att tala om cancer. Sex och samlevnad.
• Rollen som anhörig/närstående.
• Förändring och anpassning. Kris och coping.
• Avspänningsövningar.
• Samhällets stöd och resurser.
• Alternativa behandlingsmetoder.
• Aktuell forskning.
Programmet kan skilja sig något mellan olika orter, men i stort sett är
de lika överallt. Deltagare kan vara cancerpatienten och någon anhörig.
Kurserna är kostnadsfria.
Cancerskola har också vetenskapligt utvärderats och utvärderas också
fortgående och man vet att metoden ger mycket goda resultat genom
att stärka patientens psykologiska motståndskraft mot sjukdomen.
0
Per-Anders Abrahamsson
Kapitel 23
Patientföreningar
Beskedet att du har prostatacancer innebär för de allra flesta en chock.
Du hamnar oftast oförberedd i ett krisläge. Frågorna haglar i ditt
inre:
• Hur farlig är sjukdomen?
• Hur påverkar den min livslängd?
• Hur påverkas mitt samliv?
• Vilka behandlingsformer finns och vilken passar mig bäst?
Ett bra sätt att dämpa sin oro är att kontakta en patientförening och
samtala med någon kontaktperson inom föreningen. Kontaktpersonen
kan antingen svara direkt eller hänvisa till någon som har erfarenhet
av just dina problem. Kontaktpersonerna har ofta särskild utbildning
och har en god insikt i prostatacancerproblematiken. Efter en inledande
kontakt med en patientförening kan ett medlemskap bli aktuellt. Genom samtal med andra föreningsmedlemmar och genom att lyssna
på kvalificerade föredragshållare lär du dig förstå och hantera din
sjukdom. Du belastas mindre av oro och kan mer aktivt delta i beslut
om behandlingen av din sjukdom.
Gemenskapen med andra män med vilka du fritt kan diskutera dina
problem är en stimulans i sig. Detta är också viktigt för dina närmaste
anhöriga. Erfarenheten visar att allt som ger dig en positivare syn på
sjukdomen och på möjligheterna att bekämpa den också ger dig en
bättre livskvalitet. Patientföreningarna vill på alla sätt stödja denna
utveckling.
0
Patientföreningar
När den första chocken lagt sig söker de flesta dämpa oron genom
att skaffa så mycket information som möjligt om sjukdomen. Detta
är också viktigt eftersom du måste medverka i besluten om vilken
behandling som skall väljas. Beslut som har stor betydelse för dig och
dina anhörigas livskvalitet. En kunnig patient kan bättre bedöma sin
egen situation och också få ut mer av samtalen med läkaren. Våra läkare
och övrig sjukvårdspersonal står under stor tidspress. Kanske tvekar
du också av andra skäl att ställa frågor som kan verka bagatellartade,
men som du själv och dina anhöriga tycker är viktiga. Vi som är medlemmar i prostatacancerföreningarna har själva upplevt sjukdomen
och kan ge dig svar utifrån vår egen erfarenhet. Det kan komplettera
den information du fått av läkare, vårdpersonal och kuratorer.
I perioder av kris och oro betyder det mycket för dig att få tala om dina
problem med andra. Hur har andra tänkt i motsvarande situation? Har
de kunnat diskutera sina problem med sin livspartner? Har de kunnat
hitta stöd utöver de rent medicinska i sin kamp mot sjukdomen? En
medbroder som upplevt samma känslor av ångest och nedstämdhet,
blir till stor hjälp. Kanske har han också drabbats av besvärliga biverkningar som följd av olika behandlingar. Det går ofta månader mellan de
olika besöken hos läkaren. Samtalen med andra drabbade i föreningen
blir då viktiga komplement.
Patientföreningarna har två huvuduppgifter:
• Att stödja av sjukdomen drabbade män och deras anhöriga.
• Att upplysa och lämna kunskap om sjukdomen och olika
behandlingsalternativ.
De första patientföreningarna bildades för 10 år sedan. I dag finns ett
20-tal föreningar från Skellefteå i norr till Malmö i söder med drygt
4 000 enskilda medlemmar. Adresser och telefonnummer till patientföreningarna finner du på www.prostatacancerforbundet.se
Riksorganisationen för prostatacancer, Prostatacancerförbundet, organiserar de lokala patientföreningarna och samordnar kontakter med
myndigheter och större bidragsgivare.
Per-Anders Abrahamsson
Prostatacancerförbundet bevakar och driver på utvecklingen inom
prostatacancerområdet genom att försöka påverka inriktning och beslut i viktiga frågor. På kort sikt verkar Prostatacancerförbundet för att
korta väntetiderna i vården och förbättra diagnos- och behandlingsmetoderna. På längre sikt verkar Prostatacancerförbundet för att allmän
hälsoundersökning för tidig upptäckt av prostatacancer (screening)
införs. Fram till dess detta är genomfört skall enligt Prostatacancerförbundet varje man som så önskar ges möjlighet att PSA-testa sig.
Prostatacancerförbundet genomför informationsaktiviteter på nationell nivå och deltar i Cancerfondens insamlingsaktiviteter runt om i
landet.
Ekonomiskt stöds patientföreningarnas verksamhet av projektbidrag
från Cancerfonden och några läkemedelsföretag, lokala bidrag, medlemsavgifter och frivilliga insatser av stor omfattning. Prostatacancerförbundet erhåller också statsbidrag för sin verksamhet.
Välkommen som medlem i en patientförening i din närhet.
Lars-Olof Strandberg
Ordförande i Prostatacancerförbundet
Länkar
www.prostatacancerforbundet.se
www.infostodlinjen.se
www.prataprostata.se
Ordförklaringar och litteratur
Kapitel 24
Ordförklaringar och litteratur
5-alfa-reduktashämmare: läkemedel som reducerar körtelvävnaden vid godartad prostataförstoring.
adenocarcinom: den vanligaste
cancerformen i prostatakörteln.
alfa-receptorblockerare: läkemedel som förbättrar urinflödet vid
godartad prostataförstoring.
aminosyror: byggstenar till äggviteämnen (proteiner).
anamnes: sjukhistoria.
anatomi: läran om hur olika organ är uppbyggda.
androgen: substans med samma
effekt som manliga könshormoner.
antiandrogen: substanser som
motverkar effekten av androgener.
antiandrogen withdrawal response: positiv effekt som ibland
uppnås vid utsättning av androgenbehandling.
antigen: ämne som immunförsvaret identifierar och angriper.
antikoagulantia: ”blodförtunnande” medicin.
antikroppar: äggviteämnen som
ingår i kroppens infektionsförsvar.
aorta: stora kroppspulsådern.
apoptos: ”programmerad” celldöd.
arterioskleros: åderförkalkning.
autoimmunitet: angrepp av immunförsvaret på den egna vävnaden.
benign: godartad.
biopsi: vävnadsprov, som oftast
erhålls genom att tunna nålar
sticks in i prostatavävnaden.
bisfosfonater: läkemedel som
bygger upp skelettet.
BPH (benign prostatahyperplasi): godartad prostataförstoring.
brachyterapi: strålbehandling
med hjälp av radioaktiva korn
som förs in i prostatakörteln.
cellgifter: läkemedel som dödar
tumörceller.
CNS: centrala nervsystemet
(hjärna och ryggmärg) till skillnad
från perifera nervsystemet (utanför skallen och ryggraden).
cytoplasma: cellinnehållet förutom cellkärnan.
cytostatika: cellgifter för behandling av olika cancerformer.
datortomografi (DT): skiktröntgen.
diabetes mellitus: sockersjuka.
differentierad cancer: hur väl
cancercellerna liknar normala
Per-Anders Abrahamsson
celler. Låg differentiering innebär
att cellerna har liten likhet med
normala celler och oftast sämre
prognos.
divertikel: utbuktning.
djup ventrombos: blodpropp som
bildas i benets djupa vener.
dubbelblindteknik: då ett nytt
läkemedel prövas mot placebo
(se det ordet) och vare sig patient
eller vårdgivare vet vem som får
aktiv behandling eller placebo
förrän man efter prövningens
avslutande bryter en kod.
EKG: elektrokardiogram, med
hjälp av elektroder fästade på
bröstkorgen kan den elektriska
aktiviteten i hjärtat registreras.
ektomi: kirurgiskt avlägsnande av
ett organ.
embryologi: läran om fosterutvecklingen.
enzym: ämne som bidrar till och
underlättar en kemisk reaktion i
kroppen, t ex vid matspjälkningen.
epitelceller: ytligt cellager.
erektion: stånd.
erektil dysfunktion: svårigheter
att få stånd.
epidemiologi: läran om sjukdomars utbredning i olika befolkningsgrupper.
estramustinfosfat: läkemedel
med östrogeneffekt.
finnålsbiopsi: vävnadsprov som
tas med hjälp av tunna nålar.
fjärrmetastaser: dottersvulstrar
oftast i skelettet.
flare: uppblossande eller förvärrande av symtom.
fluktuerande: symtomen går i
vågor.
fokalt symtom: avgränsat symtom, till skillnad från globalt,
d v s utbrett/uttalat.
förmaksflimmer: kronisk oregelbunden hjärtverksamhet, ”otakt”
mellan hjärtats förmak och kammare.
Gleasongradering: vävnadsbestämning av prostatacancern
(mått på cancerns aggressivitet).
GnRH: Gonadotrophin Releasing
Hormone, det hormon som frisätter testosteron ur testiklarna, i
höga doser har detta hormon efter
en tid motsatt effekt.
Gonadotrophin Releasing Hormone:
se GnRH.
gynekomasti: förstoring av bröstkörtlarna hos män.
hemoglobin: det äggviteämne i
blodet som transporterar syret.
hereditet: ärftlighet.
homocystein: en aminosyra.
hormoner: ett slags signalsubstanser.
hormonell manipulation: in- och
utsättning av olika hormoner i
slutstadiet av prostatacancer för
att försöka åstadkomma kortvariga förbättringar.
hypofys: undre hjärnbihanget är
ett överordnat organ som styr andra hormonproducerande organ
som t ex testikeln.
hypotalamus: del av mitthjärnan.
Bl a överordnat organ för hypofysen (se det ordet).
Ordförklaringar och litteratur
högt differentierad cancer: cancercellerna är relativt sett lika
normala celler.
IGF-1: Insulinlike Growth Hormone, ett äggviteämne som fungerar som en allmän tillväxtfaktor i
kroppen, är kemiskt sett likt insulin men effekterna av substansen
är inte desamma.
impotens: oförmåga att få erektion.
incidens: sjukdomsförekomst
räknad som andelen insjuknade
per år.
inkontinens: läckage av urin (eller
ibland avföring).
intermittent: behandling i intervaller till skillnad från kontinuerlig behandling.
intramuskulärt: injicerat, insprutat, i en muskel.
intravenöst: injicerat direkt i en
ven (ett blodkärl).
ischemi: lokal blodbrist.
kastration: mannens testiklar
avlägsnas kirurgiskt eller mannen
behandlas med antiandrogena
läkemedel.
kemoterapeutika: medel effektiva mot bakterier, virus eller mot
tumörsjukdomar.
kortison: hormon från binjuren,
som har en kraftfull inflammationsdämpande effekt och utnyttjas som
läkemedel mot många inflammatoriska sjukdomar.
kurativt: botande.
kvot fritt PSA/bundet PSA: en
metod för att förfina tolkningen av
PSA-värdet.
laxantia: laxermedel.
libido: sexuell drift.
LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms, ett samlingsnamn på typiska
symtom från nedre urinvägarna.
lymfkörtlar: organ som fungerar
som filter för lymfan på dess väg
till vensystemet.
lågt differentierad cancer: cancercellerna är abnorma jämfört
med normala celler.
magnetkamera: teknik att avbilda
kroppens olika organ i detalj, utan
att använda röntgenstrålning.
malign: elakartad.
maskerade depressioner: sådana
depressioner har inte synbar påverkan på sinnesstämningen utan
ger mer indirekta symtom i form
av aptitförlust, sömnsvårigheter,
extremt ökad trötthet, energiförlust, m m.
medulla spinalis: ryggmärgen.
medullakompression: hoptryckning av ryggmärgen.
metaanalys: sammanställning av
resultaten från många olika kliniska studier.
metastaser: dottersvulstrar.
miktion: urinering.
Mostofigradering: ett sätt att
mikroskopiskt gradera prostatacancer.
mortalitet: dödlighet.
motorik: rörlighet.
MR: magnetkamera (se det ordet).
myoklonier: myrkrypningar.
nociceptiv smärta: smärta som
har sitt ursprung i vanlig vävnad.
obstruktion: tilltäppning, hinder.
Per-Anders Abrahamsson
opioid: en substans som verknings- och biverkningsmässigt
står nära morfin.
orkidektomi: kirurgisk kastrering.
palliativ: lindrande behandling till
skillnad från botande.
palpabel: går att känna t ex med
ett finger.
paroxysmal: plötsligt, attackvis
uppträdande.
peptid: flera (kan vara många)
sammanlänkade aminosyror.
perinatal: tiden kring födelsen.
PIN: prostatisk intraepitelial
neoplasi, sannolikt ett förstadium
till cancer.
placebo: verkningslös substans
som används som kontrollbehandling vid utprövning av ett
nytt läkemedel.
postoperativt: efter operation.
preeklampsi: graviditetsförgiftning.
prevalens: sjukdomsförekomst
räknad som andelen sjuka invånare vid ett visst tillfälle.
progesteron: kvinnligt könshormon som förbereder livmodern att ta emot ett befruktat ägg,
kan också ibland användas för
att minska symtom vid allvarlig
prostatacancer.
prognos: förutsägelse om en sjukdoms utveckling i framtiden.
progress: sjukdomen blir värre.
progressiv: egentligen framåtskridande; gradvis tilltagande.
proliferation: ökning, utbredning.
prostataadenom: benign prostataförstoring.
prostatektomi: kirurgiskt borttagande av prostatakörteln.
prostatahyperplasi (BPH): godartad prostataförstoring.
prostatakapseln: en hinna som
omger prostatakörteln.
prostataspecifikt antigen (PSA):
ett äggviteämne som utsöndras
i blod och som specifikt bildas i
prostatakörteln.
prostatism: gammalt ord för symtom från prostatakörteln.
prostatit: inflammation i prostatakörteln.
protein: äggviteämne.
PSA (prostataspecifikt antigen):
ett äggviteämne som utsöndras
i sädesvätska och blod och som
specifikt bildas i prostatakörteln.
PSA-densitet: metod att förfina
PSA-diagnostiken.
PSA-referensvärden: PSA-värden som föranleder olika kliniska
åtgärder.
randomisering: lottning till verksam substans eller placebo (se det
ordet) vid läkemedelsprövning
med dubbelblindteknik (se det
ordet).
receptor: mottagare; främst nyckelstrukturer på celler som kan
känna igen och passa ihop med
molekyler av ett visst utseende
(uttrycket används för flera typer
av ”mottagare” inom biologin).
referensvärden PSA: se PSA-referensvärden.
refraktär: okänslig, oemottaglig
för retningar.
regress: sjukdomen går tillbaka.
Ordförklaringar och litteratur
rehabilitering: träning för att få
tillbaka förlorade funktioner.
rektalpalpation: metod att bestämma en cancerförändring genom att känna på prostatakörteln
med ett finger i ändtarmen.
scintigrafi: avbildningsmetod där
radioaktiva isotoper används som
markörer.
screening: försök att urskilja de
personer i en befolkning som har
en viss sjukdom.
seeds: radioaktiva korn som förs
in i prostatakörteln.
sekundär: i andra hand.
selektiv: egentligen utvald; noggrant målinriktad med en önskad
effekt och inga andra effekter som
följd.
signalsubstans: ämne som levererar ett ”kommando” från en
struktur till en annan och aktiverar den sistnämnda.
skelettscintigrafi: undersökning
av skelettet med hjälp av tillförsel av små mängder radioaktivt
ämne. Strålningen kan sedan
avbildas i ett s k scintigram.
specifik: särskiljande; karaktäristisk för en viss företeelse och
ingen annan.
statistiskt signifikant: statistiskt
säkerställd, d v s det är fastställt
med en viss sannolikhet (vanligen
95% säkerställt) att en observation
beror på en behandling och inte
på slumpen.
status: tillstånd.
subkutant: injicerat, insprutat,
under huden.
symtomatisk behandling: behandling som riktar sig mot symtomen till skillnad från botande
behandling.
synkope: svimning.
TAB: total androgen blockad (se
det ordet).
testosteron: det manliga könshormonet.
total androgen blockad: all androgen aktivitet blockeras, såväl
testiklarnas som den lilla mängd
som produceras av binjurarna.
transmittorer: kemiska substanser
som överför nervimpulserna. (1)
nervsystemets signalsubstanser
överför på kemisk väg den elektriska impulsen i en nervfiber till
en annan nervfiber eller en muskel. (2) immunsystemets signalsubstanser överför ”kommandon”
från en celltyp till en annan.
transrektalt ultraljud (TRUL): prostatakörteln avbildas genom att en
ultraljudsgivare förs in i ändtarmen.
transuretral blåshalsincision
(TUIP): små snitt görs i blåshalsen
med ett instrument som förs in
via urinröret. Används vid behandling av godartad prostataförstoring.
transuretral mikrovågsbehandling (TUMT): metod för att behandla godartad prostataförstoring.
transuretral prostataresektion
(TURP): borttagande av en del
av prostatakörteln vid godartad
prostataförstoring.
trombos: ”blodpropp”.
Per-Anders Abrahamsson
TRUL (transrektralt ultraljud):
prostatakörteln avbildas genom
att en ultraljudsgivare förs in i
ändtarmen.
TUIP (transuretral blåshalsincision): små snitt görs i blåshalsen
med ett instrument som förs in
via urinröret. Används vid behandling av godartad prostataförstoring.
TUMT (transuretral mikrovågsbehandling): metod för att behandla godartad prostataförstoring.
TURP (transuretral prostataresektion): borttagande av en del
av prostatakörteln vid godartad
prostataförstoring.
ultraljud: enkel och snabb undersökning av prostata.
urinretention: urinstopp.
urografi: röntgenundersökning av
njurarna.
WHO-gradering: ett sätt att gradera prostatacancern, detsamma
som Mostofigradering.
ytprotein: äggviteämne på cellytan.
östrogen: kvinnliga könshormonet.
Ordförklaringar och litteratur
Litteraturförteckning
Bostwick, D G, Maclennan, G T
& Larson, T R: Prostate Cancer
– What Every man – and His Family – Needs to Know. American
Cancer Society. Villard: New York,
1996.
Morra, M & Potts, E: The Prostate
Cancer Answer Book. An Unbiased Guide to Treatment Choices.
Avon Books: New York, 1996.
Donner J och Vikström J: Att
leva är att dö. Fortuna media och
Verbum: Borgå, 2002.
Oesterling, J E & Moyad, M A:
The ABCs of Prostate Cancer –
The book that Could Save Your
Life. Madison: Lanham, 1997.
Feldt, Kjell-Olof och
Birgitta von Otter: I cancerns
skugga. Ekelund: Stockholm,
2003.
Grove, A: Taking on Prostate
Cancer. Fortune, 55, May 13,1997.
Kantoff, Ph W, Wishnow, K I &
Loughlin, K R (EDS): Prostate
Cancer – A Multidisciplinary
Guide. Blackwell: Malden, Mass,
1997.
Nystrand, A: Prostatacancer.
Cancerfonden: Stockholm, 1998.
Pesikan, Evelyn: Ett noll till livet:
Att gå vidare efter cancer
MBM förlag 2003. Pärletun, Lars
Göran: Ditt PSA är för högt - mitt
möte med prostatacancer”. Vivamos 2003.
Walsh, P C & Worthingthon, J F:
Guide to surviving prostate cancer. Warner books: New York,
2001.
Korda, M: Oss män emellan – att
överleva prostatacancer. Wahlström & Widstrand: Stockholm,
1998.
Lewis, JR, J & Berger, E R: New
Guidelines for Surviving Prostate
Cancer. Health Education Literary
Publisher: Westbury, N.Y, 1997.
Loo, M H & Beancourt, M:
The Prostata Scourcebook.
Lowell House: Los Angeles, 1993.
Per-Anders Abrahamsson
Sammanfattningar av vetenskapliga
data:
Agency for health care policy
and research: Evidence Reports/
Technology Assessment (på engelska, uppdateras fortlöpande).
British Medical Journal: Clinical Evidence, december, 2002,
kapitlen om Prostate Cancer, sid
881–902 (på engelska, uppdateras
fortlöpande).
SBU: Radiotherapy for Cancer
in Sweden. Prostate cancer.
Acta Oncologica, 2003.
Webb-adresser
Cancerfonden oberoende information om cancersjukdomar
www.cancerfonden.se
European Association of Urology
(Europeiska urologsällskapet)
www.euroweb.org
Infomedica (Apotekets och
flertalet landstings kunskapsbas).
www.infomedica.se
MARS (Socialstyrelsens medicinska faktabas). Riktar sig till
såväl vårdpersonal som patienter.
www.sos.se/mars
Medlineplus (National Library of
Medicine i USA) – på engelska –
för patienter.
www.nlm.nih.gov/medlineplus
National Cancer Institute
Prostate Cancer. PDQ. Treatment.
(Uppdateras fortlöpande).
www.nei.nih.gov
SBU (Statens beredning för
medicinsk utvärdering).
Utger rapporter som redovisar
det vetenskapliga underlaget för
olika medicinska behandlingar.
www.sbu.se
AstraZeneca Sverige
Information om prostatacancer
- interaktiv cancerutbildning
www.cancer.nu
0
Kapitel 18
Bilagor
Blodprovet PSA – Patientinformation
(bilaga 1)
Halten av PSA (prostataspecifikt antigen) kan mätas i blodprov och
användas för att upptäcka prostatacancer i ett tidigt skede. Det är
ännu okänt i vilken utsträckning risken att avlida i prostatacancer
kan minskas genom hälsokontroller med PSA. Eftersom sådana
hälsokontroller även kan få negativa konsekvenser, rekommenderar vi att symtomfria män som önskar få kontrollerat sitt PSA
först tar del av nedanstående information.
Prostatacancer är den vanligaste cancerformen i Sverige. Risken
att drabbas är omkring 0%, dvs en av tio män får sjukdomen
under sin livstid. Eftersom de flesta får sjukdomen vid hög ålder
är risken att avlida i sjukdomen lägre, omkring % (en av 0 män).
Risken att få prostatacancer ökar om man har nära släktingar som
haft sjukdomen.
Prostatacancer kan botas om den upptäcks innan den spridit sig
utanför prostatakörteln. I ett så tidigt skede har sjukdomen sällan givit upphov till symtom, men halten av PSA i blodet är oftast
förhöjd. Tyvärr förekommer förhöjda PSA-värden även hos en del
män som inte har prostatacancer. Omkring var tionde man har ett
förhöjt värde. Dessa rekommenderas ytterligare undersökning
med ultraljud och provtagning av prostatakörteln via ändtarmen.
Hos en tredjedel av dem som genomgår sådan provtagning finner
man cancer.
Cancertumörer i prostata som upptäcks hos symtomfria män på
grund av ett förhöjt PSA-värde är vanligen små, vilket ger goda
utsikter till bot med operation eller strålbehandling. Operationen
för med sig en stor risk för impotens (ofta behandlingsbar) och
en viss risk för urinläckage. Strålbehandlingen orsakar impotens
i runt hälften av fallen (även den ofta behandlingsbar) medan en
(forts.)
Per-Anders Abrahamsson
del får lätta till måttliga tarmbiverkningar. I en del fall lyckas man
dock inte bota patienten trots att cancern upptäckts med hjälp
av PSA.
Hälsoundersökning med PSA kan alltså förbättra möjligheten till
bot för män som utvecklat prostatacancer. Det finns emellertid
även nackdelar med att kontrollera PSA hos symtomfria män:
– Det finns en risk att små, långsamt växande tumörer som aldrig
hunnit att utvecklas till symtomgivande cancer upptäcks
och behandlas i onödan. Utan PSA-provet hade dessa män
sluppit både utredning och biverkningar av behandlingen.
– Åtskilliga män som inte har cancer får genomgå ytterligare
undersökningar, ofta vid upprepade tillfällen, vilket kan leda
till oro och obehag.
I följande situationer anser vi att PSA ska analyseras:
• Vid misstanke om prostatacancer.
• Vid utredning av symtomgivande prostataförstoring,
åtminstone hos män under 0 år.
• Män med två eller fler nära släktingar med prostatacancer
rekommenderas årlig provtagning från 0-0 års ålder
upp till ca 0 år.
För övriga män kan analys av PSA inte rekommenderas generellt,
men de mellan 0 och års ålder kan på eget önskemål få taget provet efter att ha tagit del av ovanstående information. PSA
bör inte analyseras hos män med allvarlig sjukdom annat än vid
misstanke på prostatacancer.
(Sydsvenska prostatacancergruppen, februari 2003)
Bilagor
(bilaga 2)
Lokaliserad prostatacancer – Patientinformation
Behandling av prostatacancer styrs till stor del av hur utbredd
sjukdomen är och om den ger upphov till symtom eller inte. Om
tumören är lokaliserad, vilket innebär att den inte spridit sig utanför prostatakörteln eller till andra organ, kan sjukdomen oftast
botas. Lokaliserade tumörer växer i allmänhet mycket långsamt,
och även utan behandling går det ofta många år innan de blivit så
stora att de ger symtom. Den mikroskopiska undersökningen av
de vävnadsprov som togs då diagnosen ställdes ger vägledning
om vilken tillväxttakt man kan förvänta sig i det enskilda fallet.
Att avvakta med behandling
Män med lokaliserad prostatacancer förblir ofta besvärsfria i
många år. För äldre män är risken att avlida i sjukdomen liten;
många förblir besvärsfria hela livet. Man brukar därför i dessa
fall avvakta med behandling och endast följa förloppet med
regelbundna kontroller. De vanligaste symtomen vid tillväxande
prostatacancer är vattenkastningsbesvär och smärtor i rygg eller bäcken. Om symtom uppstår kan de effektivt åtgärdas och
sjukdomen bromsas med olika former av hormonell behandling,
även om sjukdomen inte längre kan botas.
Hos yngre män är risken större att även en långsamt växande tumör ska utveckla sig till en allvarlig sjukdom. De rekommenderas
därför behandling som kan bota sjukdomen: antingen operation
eller strålbehandling. Dessa behandlingar ger i flertalet fall likvärdiga chanser till bestående bot, och patientens eget önskemål
väger därför tungt.
Operation: total prostatektomi
Vid operationen (sk total eller radikal prostatektomi) opereras hela
prostatakörteln ut och urinröret sys fast direkt mot urinblåsan.
Operationssåret löper från naveln ner till blygdbenet. Sjukhusvistelsen brukar vara knappt en vecka och sjukskrivningstiden
-0 veckor, beroende på typ av arbete. Vid vissa kliniker har
man sedan några år gjort prostatektomi med titthålsteknik, men
om denna metod är bättre eller sämre än standardoperationen är
ännu osäkert. För att den nya förbindelsen mellan urinrör och blåsa
ska läka låter man en kateter ligga kvar i urinröret ett par veckor
(forts.)
Per-Anders Abrahamsson
efter operationen. Efter att katetern tagits bort blir det ett visst
urinläckage, vilket minskar under några veckors tid medan man
tränar upp sin bäckenmuskulatur. En del män fortsätter att läcka
några droppar vid ansträngning, men kvarstående besvärande
urinläckage är ovanligt. De nerver som styr erektionen (förmågan
att få stånd) skadas lätt, och risken att förlora erektionsförmågan
efter operationen är stor. Det finns flera former av behandling för
de män som förlorat erektionsförmågan och många kan återuppta
samlivet igen. Ibland visar den mikroskopiska undersökningen
av den bortopererade prostatakörteln att det finns risk för att all
cancer inte är borttagen. Kompletterande strålbehandling kan då
vara aktuellt.
Strålbehandling
Vanligen ges dagliga behandlingar på vardagarna under cirka två
månaders tid. Varje enskild behandling tar drygt min och är helt
smärtfri. De som bor nära behandlingsorten kan bo hemma under
behandlingen. För dem som bor längre bort finns möjlighet att vistas på patienthotell. Under behandlingens gång besväras ungefär
hälften av patienterna av täta trängningar till vattenkastning och
avföring. Mot slutet av behandlingen upplevs ibland övergående
trötthet. Omkring hälften förlorar erektionsförmågan efter strålbehandlingen, men möjligheter till behandling finns. Ibland kvarstår
lätta eller måttliga besvär från ändtarmen under många år, men
allvarliga biverkningar är sällsynta.
Strålbehandling kan även ges i form av radioaktiva isotoper som
förs direkt in i prostatakörteln, så kallad brachyterapi. För vissa
patienter med små tumörer kan sådan behandling vara ett alternativ. Denna behandling ges endast vid ett tillfälle och utförs i
narkos eller ryggbedövning. De radioaktiva inläggen lämnas kvar
i prostatakörteln och fortsätter att där avge strålning under några
månader. Det är vanligt med täta urinträngningar under någon
månads tid efter behandlingen.
Analys av lymfkörtlar
Om sjukdomen spridit sig till lymfkörtlarna i närheten av prostatakörteln finns idag ingen botande behandling. I de fall det finns
betydande risk för spridning till lymfkörtlar inleds en total prosta(forts.)
Bilagor
tektomi med provtagning från dessa lymfkörtlar för mikroskopisk
analys. Inför strålbehandling görs motsvarande ingrepp som en
separat operation. För många patienter bedöms dock risken för
spridning vara så liten att man avstår från att analysera lymfkörtlarna. Om spridning till lymfkörtlar konstateras avstår man från
att operera eller stråla bort prostatatumören. Patienten erbjuds
då istället hormonell behandling.
Uppföljning
Flertalet patienter som genomgått total prostatektomi eller strålbehandling förblir sjukdomsfria livet ut. Hos en del patienter kan
dock sjukdomen återkomma. Därför kontrolleras blodprovet PSA
årligen i 0 år. Vid ett eventuellt återfall är hormonell behandling
effektiv, men inte alltid nödvändig. I vissa fall kan det bli aktuellt
med kompletterande strålbehandling vid återfall efter total prostatektomi; däremot är operation inte aktuell efter strålbehandling.
Sammanfattning
Lokaliserad prostatacancer har oftast ett långsamt förlopp och
man måste därför väga in patientens ålder och övriga sjukdomar
vid beslut om vilken behandling som kan rekommenderas i ett
enskilt fall. Även tumörens lokala utbredning och dess mikroskopiska utseende ger vägledning vid val av behandling. Både
operation och strålbehandling är relativt omfattande åtgärder
och båda medför risk för bestående bieffekter som kan minska
livskvaliteten. Många äldre män med lokaliserad prostatacancer
märker aldrig av sin sjukdom. Det är därför lämpligt att avvakta i
dessa fall och ge hormonell behandling om symtom uppstår. För
yngre män med lång förväntad kvarvarande livstid är risken stor
att sjukdomen på sikt ska ta en allvarlig vändning, varför dessa
rekommenderas behandling som kan bota sjukdomen. Ofta finns
det mer än en behandlingsmöjlighet. Val av behandling sker efter diskussion mellan patient och ansvarig läkare. Om man som
patient tycker att detta är en svår situation, kan det vara klokt
att utnyttja rätten till att få en bedömning av ytterligare en läkare,
eventuellt vid ett annat sjukhus. Det finns flera patientföreningar för
män med prostatacancer. Dessa kan erbjuda stöd och möjlighet
Per-Anders Abrahamsson
att diskutera med andra män som varit i en liknande situation.
Vid urologmottagningarna kan man ge besked om adresser och
kontaktpersoner.
(Sydsvenska prostatacancergruppen, februari 2003)
Bilagor
(bilaga 3)
Till patienter som skall eller har genomgått
vävnadsprovtagning från prostata via ändtarmen
Följande bieffekter kan ibland förekomma:
• Blod i urinen.
I regel snabbt övergående, drick rikligt så länge urinen
är röd. Ofarligt.
• Blod i sädesvätskan.
Relativt vanligt, särskilt om provet tagits i anslutning till
sädesblåsorna. Detta är också ofarligt och går över inom
0 – dagar.
• Blod i avföringen.
Förekommer relativt ofta, men går över spontant och är
ofarligt.
• Urinvägsinfektion.
Risken är liten för denna komplikation. För att förebygga att
du får en infektion efter provtagningen får du antibiotika. En
tablett intages omedelbart före provtagning. Om läkaren bedömer att du behöver mer antibiotika, får du ett recept och
instruktion om fortsatt behandling.
Om du trots detta får trängningsbesvär och sveda bör du
kontakta din vårdcentral. Om du får feber, frossbrytningar
eller mår dåligt kan det röra sig om en allvarlig infektion och
då måste du söka akutmottagningen. Urologjouren kommer
då att ta hand om dig.
Per-Anders Abrahamsson
Bilagor