Föreläsning blodets sjukdomar

January 13, 2009 [FÖRELÄSNING BLODETS SJUKDOMAR]
Blodsjukdomar
1.Blodets funktion




Transport av syre (O2) och koldioxid (CO2)
Transport av näringsämnen och restprodukter
Immunförsvar
Hemostas
Ursprung i stamceller – särskilda celler med förmåga till självregeneration.
 Modercell - bevarade stamcellsegenskaper.
 Dottercell - utan stamcellsegenskaper vid delning.
 För varje delningssteg steg minskad delningsförmåga (proliferation) och ökade linjespecifika egenskaper
(differentiering)
 Cytokiner – signalmolekyler styr delning och utmognad
Celler i blodet
Funktion
Erytrocyter
Monocyter och makrofager
Granulocyter
- basofila, neutrofila och eosinofila
Trombocyter
Lymfocyter, B- och T-celler
Syrgastransport
Medfödda immunförsvaret
Medfödda immunförsvaret
Hemostas
Adaptiva immunförsvaret
Hematopoes – blodtillverkning
 I benmärg i främst det proximala skelettet. Hos foster i lever, mjälte, hos barn hela skelettet.
Erytrocyten - röda blodcellen – specialiserad för transport av syre och koldioxid gas:




Bara små mängder gas kan lösa sig i fritt blod
Saknar cellkärna
Liten, flexibel – form med stor yta för utbyte over väggen - kan deformeras till spolform för passage i kapillär
Fylls med hemoglobin. Fullpackad med 600 miljoner molekyler.
Hemoglobin – binder syrgas och koldioxid
 Sammansatt av fyra olika proteinkedjor
 Järninehållande hemgrupp, en järnmolekyl, till varje hemkedja
 Hos vuxna tillverkas 95% HbA (två alfakedjor, två betakedjor), 1-2% HbA2, <1% HbF
Immunförsvarets komponenter
 Medfött immunförsvar – angriper ospecifikt främmande ämnen och celler.
Mindre effektivt men förberett innan kontakt med smittämnet
 Komplement – proteiner syntetiserade i levern med förmåga att angripa inkräktare
 Ospecifika immunförsvarsceller.
Dirigerar inflammation och rekryterar adaptivt immunförsvar. Fagocyterar, äter, och bryter ned sina mål.
Neutrofiler kritiska för försvar mot bakterier, svampar. Eosinofiler riktade mot parasiter. Basofiler med oklar
uppgift. Makrofager och monocyter vistas i vävnaden. NK-celler.
 Adaptivt immunförsvar – utvecklas individuellt hos varje människa.
Kan riktas mot smittämnen ingen människa kommit i kontakt med. Mycket mer effektivt men kräver tid för att
1 © Johannes Admasie | Hematologiskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset
January 13, 2009 [FÖRELÄSNING BLODETS SJUKDOMAR]
komma igång.
 Lymfocyter
B-celler - utvecklas till plasmaceller, tillverkar antikroppar. T-celler – kontrolluppgifter och direkt dödande verkan.
 Antikroppar – immunglobulinerna IgG, IgM, IgA, IgE.
2.Omsättningen av blod
Tillverkning





styrd av erytropoietin (EPO)
Regleras av syrenivåer i njurvävnaden
Stigande Hb på hög höjd, vid träning, lungsjukdomar etc
Produktion av erytrocyter kan femdubblas från normalhastigheten
Lämnar benmärgen som mogen erytrocyt. En del omogna kommer med - retikulocyter. Normalt ca 1%. Dessas
andel stiger vid ökad blodomsättning
Nedbrytning
 Erytrocytöverlevnad normalt kring 120 dagar.
 Gamla erytrocyter fångas upp i av mjälte och bryts ned.
 Hemoglobin bryts ned till aminosyror och järnet frigörs . En särskild proteingrupp, porfyringruppen, kan inte helt
brytas ned, omvandlas till biliverdin och sedan bilirubin. Lämar kroppen i urin (som urubilin) och avföring (som
sterkobilin).
 Järnet återförs til benmärgen
 Om röda blodkroppar bryts ned i kärlen binds hemoglobinkedjedimerer till haptoglobin som för dem till mjältelever.
Järnmetabolismen
 Järn ingår i födan. Hos oss 15 mg järn per dygn i normal kost. Många äter mindre.
 Absorptionen från födan styrs till att bli lika med förlusterna.
 Individuell variation i järnbehov! Omkring 1 mg för män (tarm), 1,3 mg för menstruerande kvinnor. Upptag kan
ökas till 3-4 mg vid ökade förluster.
3.Anemi
Tillstånd med sänkt nivå cirkulerande hemoglobinmängd
I praktisk sjukvård Hb under referensgränserna eller <120 K alt <135 M.
I sverge totalt ngr procent prevalens. Bland sjukhuspatienter mångfallt högre.
Symtom vid anemi
Beror på tiden det utvecklats, graden av anemi, andra sjukdomar - vid låggradig anemi sällan alls symtom. Hb >75 kan
ofta tolereras i vila hos friska vid långsam utveckling – kompensatoriska mekanismer hunnit utvecklas.
 Trötthet, svaghet, andfåddhet särskilt vid ansträngning.
 Ökad puls särskilt vid arbete
 Ortostatism, öronsusningar, huvudvärk vid snabb utveckling el grav anemi.
 Om kärlsjuka kan denna ge ökade symtom som anginasmärta, vid lungsjuka ökad vävnadshypoxi etc
Statusfynd
 Eventuellt blekhet I hud och slemhinnor, nagelbäddar – långt ifrån obligat!
 Takykardi, ev blåsljud
Indelning efter orsaker till anemi:
låg tillverkning
tillstånd med låg produktion av
hemoglobin eller celler. Kan vara
defekt hemoglobinsyntes, defekt i
cellmognad, stamcellsdefekt eller
sekundärt till annan sjukdom
snabb omsättning
tillstånd där tiden blodkropparna
cirkulerar förkortas
Beror på förändringar i blodkropparna
själva eller omgivande kroppen.
Medfödd abnormitet eller förvärvad
defekt.
ökade förluster
blödningar
Vid blödning ingen sänkt hb innan
plasmavolymen återupprättats.
Innebörd
koncentration av hemoglobin i blod
andelen av blodet som utgörs av röda
blodkroppar
medelinnehåll hemoglobin per cell
medelcellstorlek
Normalvärden
K 120-150, M 140-170 g/L
K 37-43% , M 42-50%
Utredning
Prov
Hemoglobin (Hb)
EVF ( tidigare användes hematokrit)
MCH
MCV
28-35 pg
76-96 fL
Järnstatus
S-Järn – fritt järn i blodet.
 Tolkas tillsammans med transferrin. Sjunker när järnförråden är tomma. Referensgränser 9-34 mmol/l
Ferritin – det protein som håller järn bundet inuti celler.
 Sjunker när järnförråden är tomma. Dock förhöjt vid inflammation. Referensgränser kvinnor 13 - 150 µg/L,
män 30 - 400 µg/L
Transferrin – det protein som binder till järn utanför celler och transporterar det genom blodet.
2 © Johannes Admasie | Hematologiskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset
January 13, 2009 [FÖRELÄSNING BLODETS SJUKDOMAR]
 Stiger vid minskad järntillgång. Referensgränser 1,94-3,26 g/L.
TIBC, total iron-binding capacity - mäter i princip transferrin.
 Stiger vid minskad järntillgång. Referensgränser 47 - 80 µmol Fe/L.
Transferrinmättnad - järninnehåll i förhållande till transferrin mäts i procent.
 Sjunker när järnförråden är tomma.Referensgränser kvinnor 15-50%, män 20-50%
Övrig blodbild
 LPK, TPK, differentialräkning /b-celler ”diff” - visar om anemi är isolerad eller ingår i annan
blod/benmärgssjukdom
 Retikulocyter – unga blodceller. Ger viktig ledtråd till graden av nyproduktion av erytrocyter.
 Andra blodprov - haptoglobin sjunker, bilirubin stiger, retikulocyter stiger om hemolys, hög omsättning.
Benmärgsprov




Vid svårtolkad bild. Ger även säkert besked om järn finns.
Prov från höftbenskammen. Numera sällan från bröstbenet.
Utstryk görs på glas. Alltid jämförelse med perifert blod.
Biopsi, 2 cm lång benbit som hämtas från det inre porösa benutrymmet med nål. Mikroskoperas, ger mer
information, histologi. Lokalbedövning men upplevs ofta obehagligt. Narkos för små barn.
Indelning efter hemoglobininnehåll i cellerna
Makrocytär anemi
Inte brist på hemoglobin eller järn.
Tillverkningen av celler problemet.
Minskade DNA-metabolismen gör att
cellerna blir få men stora med ökad
mängd Hb per cell.
Högt MCV. B12-brist, folsyrabrist,
alkoholmissbruk
Normocytär anemi
Sekundär anemi (infektioner,
inflammation), akut blödning,
njursvikt, hemolys. De celler som
tilverkas innehåller normala mängder
Hb men antalet celler är minskat.
Mikrocytär anemi
Järnbrist, thalassemi, uttalad
sekundär anemi. Antalet celler
påverkas inte men det finns
otillräckligt med Hb för att fylla dem
tillräckligt.
Principer för behandling
Akut anemi – cirkulatorisk påverkan.




Symtom från hjärna, medvetandepåverkan eller hjärta, angina, låga blodtryck.
Akut blodtransfusion ges vid Hb <70 för friska, Hb <100 för som värst sjuka
Numera sällan helblod utan erytrocytkoncentrat. 1-3 påsar a 450 ml.
Övervätska inte.
Kronisk anemi
 Åtgärda underliggande sjukdom.
 Kan bli aktuellt med återkommande transfusioner med målvärde Hb 80-90 eller mer.
 Ett problem kan bli inlagring av järn, hemosideros, varör man inte bör ge oftare än vad symtomen kräver. En
påse innehåller 225 mg Järn.
Diagnoser och specifik behandling
Järnbristanemier
 Antingen ökade förluster som överstiger ett gott upptag eller otillräckliga intäkter pga lågt innehåll i kost eller
upptagsproblem.
 Mkt vanligt i världen hos båda kön. I Sverige sällan på grund av dietär brist hos män.
 Utveckas dock ofta hos unga, särskilt unga flickor. Ökade behov hos växande, menstruerande, gravida.
Järnbehov upp till tredubblat för växande menstruerande flickor. 30% av fertila kvinnor saknar järndepåer och
anemi hos 5%.
 Tarmproblem, celiaki, tarmoperationer.
 Annars vanligtvis blödning.
Symtom: efter orsak. Blod i avföring, buksmärtor, diarréer? Stora menstruationer?
Labvärden: Lågt Hb med låga MCV, MCH, ferritin, järn, högt transerrin TIBC, låg transferrinmättnad.
Behandling: orsaken undanröjs om möjligt.
 Om ingen sjuklig orsak ges järntabletter. Niferex 1(-2, -3) kapsel dagligen. Fexim 1x2, Duroferon 1x2 (-3, -4).
Skall tas på fastande mage men ger besvär i form av illamående, magknip, obstipation. Sämre absorption
men mindre obehag om de tas med mat.
 Järntillskott hämmar upptaget av en stor skara läkemedel, särskilt om de tas samtidigt vilket alltså inte bör ske.
Minst tre timmar skall passera emellan men kontrollera med läkaren. Hb skall stiga med c:a 1g/l per dygn.
 Ibland kan parenteralt järn behövas. Man ger då en iv infusion i veckan av Venofer, Cosmofer, Ferinject, ges
intermittent medan man mäter Hb.
 Vid graviditet behövs oftast järntillskott för det ökande behovet.
3 © Johannes Admasie | Hematologiskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset
January 13, 2009 [FÖRELÄSNING BLODETS SJUKDOMAR]
Blödningsanemi.
 Snabba blödningar ger hypovolemi. Långsam blödning kompenderas tills järnet tar slut. Kan vara synlig eller
ockult = omärklig.
 Tarmblödning, ulcus, hematuri. Ökade menstruationer, gynekologisk sjukdom. Om ingen känd orsak misstänker
man cancer i mage eller tarm.
 Utredning F-Hb, gastroskopi, koloskopi eller tarmröntgen. Negativt F-Hb är inte bevis på avsaknad av
tarmblödning. Gynekologisk undersökning med ultraljud vid problematiska.vaginala blödningar.
B12- eller folsyrebrist
Båda dessa bristtillstånd ger brist i DNA-syntes med sänkt tillverkning av cellkärnor och som resultat fåtaliga, stora
erytrocyter med högt MCV/MCH.
Brist på B12 hämmar bildningen av tetrahydrofolsyra som behövs för DNA-tillverkning.
Vitamin B12 - kallas även kobalamin.
 IF, intrisic factor är ett ämne som tillverkas i magsäcken och behövs för intransport av B12 i tunntarmen.
 Kroppen har stora reserver av B12. Brist tar många år att utvecklas.
 B12 ingår i kött, fisk, ägg, mjölk. Veganer bör ta tillskott, växter som pålitlig källa saknas.
 Avsaknad av magsäck helt eller delvis ger brist på IF. Crohns sjukdom stör återupptaget av IF ( malabsorption).
 Perniciös anemi är ett tillstånd med autoimmun angrepp mot magsäckens IF-producerande parietalceller,
kronisk atrofisk gastrit.
o
Innan anemin utvecklas och diagnosen ställs finns risk för skador på ryggmärgens nervbanor
(demyelinisering) med känselbortfall, sockerdrickkänsla, muskelsvaghet, gångsvårigheter, trötthet,
nedstämdhet, förvirring.
o
Diagnos via kobalamin, MMA, homocystein, benmärgsus, Schilling-test (upptag av radiomärkt
B12), gastroskopi med px.
o
Behandling med intramuskulära injektioner av B12 (1 mg dagligen, senare var tredje månad)
Folsyra finns i spenat, bönor, jäst, lever mm.
 Brist kan uppstå snabbt. Dålig kosthållning kan ge dietär brist. Vanligt hos alkoholister.
 Tarmsjukdomar ger malabsorptionsbrist.
 Ger liknande anemi men ej neuropati.
Hemolys - ökad nedbrytning av röda blodkroppar med förkortad tid i cirkulation.
 Om normal bildning i övrigt kan tillverkningen femdubblas så cirkulationstiden når ner till 20 dagar innan anemi
syns i sänkt Hb.
 Oftast ökad nedbrytning i mjälte. Vid stor hemolys stiger bilirubin.
 Nebrytning i fritt blod ger LD-stegring, haptoglobinsänkning, ev också frisläppning av hemoglobin, hemoglobinuri,
brun urin och risk för njurskador.
 Om benmärgen orkar svara på den förkortade omloppstiden sker en stark nybildning med ökade retikulcyttal
och omogna former i blodet.
 Hereditär sferocytos (ärftlig membrandefekt) – terapi splenektomi
 PNH, paroxysmal nattlig hemoglobinuri – mutation som leder till angrepp från komplement, hemolys,
trombossjukdomar – specifik terapi finns
 Glukos-6-fosfat-brist - X-bunden ärftlig sjd (oxidationskänslighet) där hemolys kan utlösas av akut annan
sjukdom, läkemedel, födoämnen.
 Vid vissa infektioner hemolys pga intravasal koagulation eller antikroppar eller mjältpåverkan. Malaria angriper
direkt erytrocyter.
AIHA, autoimmun hemolytisk anemi
kan uppstå till följd av autoimmunitet eller cancer men ofta hittar man ingen bakomliggande sjukdom. Ngn gång
läkemedelsutlöst.
 Antikroppar binder till erytrocyter vilket leder till nedbrytning. Ofta kronisk med förlopp i skov..
 Särskilda antikroppstester (coombs test, DAT, IAT). Beh med kortison, Mabthera, splenektomi, andra
immunhämmande medel och ev cytostatika
 Finns en köldtyp med särsk antikroppar som binder till erytrocyter i kapillärer och ger cyanos i fingertoppar men
sällan behöver behandlas.
Hemoglobinsjukdomar
Thalassemier- ”medelhavssjuka”. Förekomst av genetiska rubbningar i någon av hemoglobinkedjorna.
 Utbredda över medelhavsområdet, mellanöstern, sydasien, sydostasien. Anlagsbärarskap upp mot 10% i
områden med hög prevalens.
 Obalans i hemoglobinkedjetillverkning, överproduktion av udda kedjor pga mutation i alfa-eller betakedjegen.
 Vid betathalassemi tillverkas färre betakedjor, och i stället görs mer HbA2 och HbF. Börare av ett anlag,
heterozygoter, får lätt sänkt Hb och lätt sänkt MCV (thalassemia minor) och behöver ingen utredning. Bör dock
bli fastställt med Hb-elfores eller genetiskt test. Rådgivning inför barnskaffande. Ev prenatal diagnostik om
partner anlagsbärare.
 Thalassemia major drabbar homozygoter - vart fjärde barn till två anlagsbärare. Svår anemi pga hemolys och
innefektiv blodbildning, mjält- leverförstoring, skelettdeformering. Behöver transfusioner, kelering,
stamcellstransplantation.
 Alfathalassemi är mer ovanligt. Ingen majorform, endast heterozygoter överlever graviditeten, alla typer av
hemoglobin minskad eftersom alfakedja ingår i allt hemoglobin. Svår diagnostik, ser ut som järnbrist med
mild hypokrom anemi
4 © Johannes Admasie | Hematologiskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset
January 13, 2009 [FÖRELÄSNING BLODETS SJUKDOMAR]
Hemoglobinopatier – ingen obalans mellan kedjetillverkning men Hb-molekylen formförändrad pga mutation.
Sicklecellanemi beror på mutationen Hb S.
 Tros skydda mot malaria och har blivit mkt utbredd i västafrika och därigenom USA.
 Kan bli utfällningar i erytrocyten i hypoxisk miljö, leder till cellsönderfall, deformerade sickle cells.
 Heterozygoter drabbas endast vid förhållanden med svår hypoxi. Försiktighet vid narkos, graviditet.
 Homozygoter har svår anemi med pålagrade kriser spontant och vid infektioner, umbäranden med infarkter,
kraftiga smärtor, infektioner, sår, skelettförändringar. Även här hereditetsrådgivning, prenatal diagnostik,
stamcellstransplantation.
 Hb E i Asien, Hb C i Afrika ger milda anemier.
Maligna hematologiska sjukdomar som ger anemi
De flesta hematologiska maligniteter kan ge anemi. Därför benmärgsundersökningar om ingen benign orsak har hittats
eller om tillståndet är svårförklarat. Se nedanstående avsnitt om leukemier och lymfom.
Myelodysplastiskt syndrom (MDS)
Grupp av kroniska maligniteter (cancersjukdomar) med varierande förekomst av störningar och omogna celler i
benmärgen, från stillsamma och mindre aggresiva, längs en skala upp till full leukemi.
 Prognos, symtom och terapi varierar starkt efter undergrupp
 Mindre aggresiva former domineras av störd och minskad cellproduktion med anemi, och kan ha mycket lång
överlevnad. Dessa behandlas med tillväxtfaktorer som erytropoietin och med blodtransfusioner.
 Agressiva former ter sig som leukemi med pancytopenier, infektioner och kan snabbt utvecklas till akut leukemi.
 MDS kännetecknas ofta av typiska kromosomförändringar.
 Den enda botande behandlingsmetoden är stamcellstransplantation.
Benigna hematologiska sjukdomar som ger anemi
Aplastisk anemi – strängt sällsynt, incidens 2-5 fall per miljon.
 Kan drabba efter en infektion med (seroneg) virushepatit eller efter exponering för kemikalier, läkemedel,
strålning.
 Genom angrepp via immunsystemet hämmas produktionen av alla celler i benmärgen. Symtom frånsett anemi
med blödningar och infektioner.
 Lab visar pancytopeni, med sänkt Hb, LPK och TPK.
 Nästan total avsaknad av celler vid benmärgsundersökning
 Behandlas med antingen immunhämmande (cyckosporin, ATG, kortison) eller stamcellstransplantation där 90%
av yngre patienter övelever.
 Finns också sällsynta nedärvda aplastiska anemier (Fanconi, Diamond-Blackfan, Shwachman-Diamond mfl) som
debuterar i barndomen.
Anemi vid kronisk sjukdom
 Kan också benämnas sekundära anemier
 Sannolikt den vanligaste anemiorsaken.
 Orsakas av kroniska eller långvariga infektioner, maligniteter, inflammationstillstånd såsom reumatiska
sjukdomar. Genom inflammatoriska signaler, erytropoietinbrist, påverkan på järnmetabolismen minskar
blodbildningen.
 Vanligen normocytär anemi men man kan se lågt MCV vilket kan ge en bild av järnbrist. Samtidig järnbrist är
faktiskt också vanlig.
 Särskilt fall: Njursjukdom – direkt minskning av erytropoietinpo som skall tillverkas i njuren. Kan behandlas med
erytropoietin vilket kan ges en gång i veckan som sc injektion. Epoetin (Exprex, Neorecormon mfl) ges 1-3 ggr
per vecka, darbepoetin (Aranesp) 1 ggr per vecka eller var tredje vecka. Här skall man se upp med för snabb
stegring i Hb som kan ge tromboser
 Särskilt fall: Hb sjunker vid hypothyreos och testosteronbrist.
4.Leukemier
Indelas i akut leukemi och kronisk leukemi
 Alla cancersjukdomar grundas i uppkomst av en malign klon . Leukemier innebär cancersjukdom i blod och
benmärg.
 Efter att en enskild hematopoetisk cell drabbats av skada på DNA tappar hematopoesen kontroll över den.
 Vanligt med kromosomförändringar – hela eller delar av kromosomer kopierade, bortfallna eller flyttade. Denna
katastrofala omarrangering kan ske före, efter eller samtidigt som punktmutationer i enskilda nyckelgener.
 Den förändrade cellen inte längre bundna av normala signal som skall hämma dess delning och få dess
avkomma att mogna ut till fungerande blodceller. Denna hämningslöshet ger den övertag gentemot friska
celler. Småningom följer dominans, övertag av cellutrymmet i benmärgen,. Löpande ackumulering av DNAskador vid varje celldelning leder till uppkomst av subkloner – trots deras gemensamma ursprung är inte alla
tumörceller likadana. Vissa kan bära unika genförändringar som ger resistens mot behandling.
 Ett typiskt fynd är blaster, de mest omogna föregångarna till blodceller. Dessa skall normalt finas i låga antal i
benmärg men inte alls i blodet.
 Behandling kan vara kurativ = med syfte att bota eller palliativ = med syfte att lindra symtom och öka
livskvalitet.
 Remission är när sjukdomen inte längre kan identifieras i kroppen med standardiserad undersökningsmetod.
Detta är inte detsamma som att patienten är botad eller att alla värden har normaliserats.
 Relaps eller recidiv är när sjukdomen återkommer efter en remission.
5 © Johannes Admasie | Hematologiskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset
January 13, 2009 [FÖRELÄSNING BLODETS SJUKDOMAR]
 Progress innebär att sjukdomen förvärras, tumörer eller omogna celler ökar i storlek eller antal eller vissa andra
värden försämras på ett för sjukdomen typiskt vis.
Etiologier
 Man vet säkert att bensen, strålning, cytostatika kan ge leukemi. Miljöfaktorer viktiga men svåra att utsklija.I
teorin många kemikalier, virus men inga klara belägg för vilka .
 Ärftlighet kan ha betydelse men inga gener klart enskilt bevisat inblandade hos de flesta. Ökad risk för syskon
till drabbade. Vissa ärftliga tillstånd, t ex Downs syndrom, ger starkt ökad risk.
Akut leukemi
 Indelas i akut myeloisk leukemi (AML) och akut lymfatisk leukemi (ALL) efter vilken typ av stamcell som ligger
till grund.
 Incidens totalt 5/100000 för akut leukemi, 466 fall i Sverige 2003
 För båda typer uppstår symtomen genom benmärgssvikt. Benmärgsutrymmet tas över av sjuka celler som
fastnar i omogna stadier, inte fyller sina uppgifter.
 Syretransportfunktion(anemi), hemostas(trombocytopeni) och immunförsvar(leukopeni) försämras alltmer.
 Utsöndring av cytokiner som orsakar kraftig inflammation
 Leukemiceller kan slå ner i kroppens andra organ där de ger lokala besvär och hindrar normala processer.
Vid misstanke om akut leukemi skickas patient till sjukhus med kapacitet att behandla. I Stockholm till Huddinge eller
Solna. Obehandlat avlider man i AML vvs inom 3-4 månader. ALL snabbare. Dödsorsak infektion vanligt, eljest blödning
eller anemi.
Akut myeloisk leukemi (AML)
 Incidens 4/100000, c:a 350 fall per år i Sverige
 Kan drabba alla åldrar, men vanligare med stigande ålder upp till incidenstopp i 80-årsåldern. Medianålder 70
år. Utgör 90% av akuta leukemier.
 Symtom: Trombocytopeni ger lätt att få blåmärken och ökade blödningar från näsa, munslemhinna, slida, tarm
med flera lokaler.
 Anemisymtom med trötthet och svaghet.
 Leukopeni ger infektionskänslighet.
 Inflammationssymtom med feber eller subfebrilitet och svaghet, viktnedgång.
 Vanligtvis smygande ospecifika symtom under 2-3 månader.
Utredning
 Labprover: visar anemi, trombocytopeni. Diff kan visa höga vita men hälften har normala eller låga vita. Blaster
kan finnas i fritt blod.
 Diagnos: ställs genom benmärgsundersökning med mikroskopering och immunmetoder, visar höga blaster i
benmärgen, blastantal >20%, ofta >50% mot normala <5%.
 AML indelas i undergrupper med olika prognos efter genetik och utseende.
 Flödescytometri mäter förekomst av vissa molekyler på cellytan och används för att bestäma leukemityp
 Kromosomanalys och PCR för vissa särskilda mutationer görs alltid och ger mycket viktig prognostisk
information och styr behandlingsval. Ålder också en av de viktigaste prediktiva faktorerna vid sidan av
genetik.
Behandling av AML
 Vilken behandling som är effektivast mot tumörcellerna kan vi idag bara avgöra genom genetisk analys.
 Vad patienten klarar att genomgå bestäms av ålder och övrig sjuklighet. Frånsett nedsatt tolerans för behandling
svarar leukemin sämre på behandling hos äldre.
 Under 80 år försöker man vanligen kurativ behandling,
 Behandling av AML kräver intensivvårdsliknande högspecialiserad vård pga grava cytopenier.
Induktionsbehandling syftar till att få ner sjukdomen till remission.
 Konsolideringsbehandlingar ges för att bevara remissionen, förhindra recidiv
 Nu ofta 4-5 dagar långa behandlingar där kombinationer av cellgifter ges parenteralt dagligen. Man eftersträvar
återhämtning av benmärgen mellan varje kur – ofta en månad mellan kurerna. Totalt ges vid goda resultat
från början 4 behandlingar cytosinarabinosid kombinerat med antracyklin (DA3+5 x 2 + DA2+4 + HiDac), vid
sämre resultat fler. I bästa fall 4-6 månader behandlingstid. Kontroll av effekt och benmärgsåterhämtning
mellan kurerna. Vid kurativ behandling nås remission hos 80% av pat under 60, och hos 50% av de över 60.
Hälften drabbas tyvärr av recidiv
 Stamcellstransplantation försöks på alla med beräknat förhöjd risk och alla som får recidiv.
 Underhållsbehandling ges sällan med kurativ intention vid AML.
 Palliativ peroral behandling ges kontinuerligt, strävar efter att fördröja utvecklignen av symtom, aktuellt hos
gamla/sjuka (>80) eller efter recidiv/primärt behandlingsresistent sjuka.
 En särskild variant, akut promyelocytleukemi (APL), med genförändringen t(15;17), PML-RAR, kan behandlas
med transretinolsyra (ATRA) vilket tvingar leukemicellerna till differentiering och apoptos. En särskild genetisk
defekt kan överkommas med höga doser vitamin A-analog vilken kombineras med konventionell cytostatika.
Akut mycket farligt med tromboser och blödningar, 10% dör tidigt. Vid behandling mkt god prognos, nästan
6 © Johannes Admasie | Hematologiskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset
January 13, 2009 [FÖRELÄSNING BLODETS SJUKDOMAR]
alla botas och sällan transplantation.
Akut lymfatisk leukemi (ALL) har sitt ursprung i lymfocytprekursorer.
Incidens 1/100 000 motsvarande ca 100 fall per år.
Det vanligaste leukemin hos barn.
Två tredjedelar av patienterna är under 15 år, medianålder 53.
Symtom: Mer akut insjuknande än AML, sällan lång fas med lättare symtom. Vid symtom även här ospecifika
allmänsymtom, anemi, infektioner, blödningar, ofta även lymfkörtelförstoring orsakat av leukemiceller, ibland
även infiltration av andra organ (CNS, testiklar, lever etc). Ibland skelettsmärtor.
 Ofta höga blasttal I såväl benmärg som blod, fria blaster >100 vanligt men inte alltid leukocytos. Leukostas kan
uppstå pga försämrad cirkulation med neurologiska symtom, andningspåverkan vid leukostas.




 Utredning och diagnos: som vid AML med vissa tillägg. Testiklar bör undersökas och cerebrospinalvätskan
analyseras för tumörväxt.
 Efter markörerna på leukemicellerna (flödescytrometiskt bestämt) kan deras ursprung som pre-B-cellsleukemi,
(preB-ALL) eller T-cellsleukemi (T-ALL) bestämmas. Finns också sällsynt Burkittleukemi (tid. Mogen B-ALL) som
behandlas som lymfom.
 Diagnos på benmärg och flödescytometri. 2/3 har synliga kromosomförändringar.
 Barn drabbas nästan uteslutande av pre-B-ALL, har då god prognos.
 Kromosomanalys är prognostiskt viktigt, avgör om stamcellstransplantation bör göras eller om patienten har
mer nytta av enbart cytostatika. Gynnsamt t ex hyperploidi med ökad kromosomuppsättning.
 Behandling: intensiva parenterala cytostatikakurer och höga doser kortison som induktionsbehandling och
konsolideringsbehandling
 Därefter ges enligt riskberäkning allogen stamcellstransplantation eller långvarig mindre intensiv, ofta peroral
underhållsbehandling med cytostatika.
 Pre-B-ALL: ABCVD + VABA + BCDE, därefter allogen eller underhåll
 T-ALL : hyperCVAD x 8, därefter allogen eller underhåll
 Intratekal behandling ( genom lumbalpunktion) ges för att undvika att celler i CNS överlever.
 Vid Philadelphiapositivitet (se nedan) ges imatinib.
Cytostatika




Strävar efter att döda genom skada på DNA och stopp för celldelning och replikation
Skadar alltid kroppens egna celler i viss mån
Känslig friska celler är de med hög delningstakt: hud, hår, slemhinnor, blodceller
Vissa cytostatika har fruktad verkan på livskritiska vävnader som nervceller, hjärtmuskelceller, lungvävnad.
Akuta biverkningar










Feber
Hudskada, slemhinneskador, håravfall
Illamående och kräkningar
Dålig tarmfunktion, diarréer
Hjärtskador med arytmi, akut njursvikt, polyneuropati, nervskador
Frisättning av urinsyra med utfällning av urat – giktartrit, njurpåverkan.
Hematologisk toxicitet med pancytopeni – infektionskänslighet, neutropen feber
Bakteriella infektioner, sepsis
Opportunistiska infektioner, Pneumocystis, jästsvamp (Candida), Mögelsvamp (Aspergillus)
Virusinfektioner och reaktivering av vilande virus, Herpes simplex, hepatit, Cytomegalovirus, Herpes Zoster
Sena biverkningar
 Sterilitet
 Lungskada, hjärtsvikt, bestående nervskador
KontrolI av biverkningar
 Inför behandling lungröntgen, EKG, ekokardiografi, tandläkarbedömning (infektionsfokus?), spermafrysning,
äggbevaring.
 Antiemetika, Kytril, Zofran, Primperan, kortison.
 Hydrering och forcerad diures för utsköljning av metaboliter och produkter från cellsönderfall.
 Mot hyperuricemi (höga uratvärden) Allopurinol, Fasturtec (uratoxidas, nedbrytande enzym)
 Erytrocyt- och
 Täta labprover, viktmätning, kliniska kontroller
 Parenteral nutrition och vätska.
 Smärtbehandling
Infektionskontroll
 Noggrann hygien, tvätt och sårvård. Profylaktisk munvård, sanering av tänder. Isolering vid sjukhusvistelse.
Ingen kontakt med smittsamma personer. Undvika folksamlingar,kollektivtrafik, husdjur, matjord (sporer).
 Vid akut leukemi kinolonprofylax mot bakterieinfektioner. Aciklovirprofylax mot virus i herpesgruppen.
 Hög vaksamhet temperaturkurva, inspektion, snabb utredning och aggresiv behandling vid misstanke om
7 © Johannes Admasie | Hematologiskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset
January 13, 2009 [FÖRELÄSNING BLODETS SJUKDOMAR]
infektion. Vid feber och andra symtom tidig inläggning, omedelbar behandling utan att vänta på diagnos.
Bredspektrumantibiotika, bredspektrumsvampbehandling.
 Helkroppsinspektion, röntgenundersökningar. Täta odlingar och virusanalyser från blod, nasofarynx, urin, faeces,
sår, bronkoskopi och infarter
Förlopp och prognos
 Obehandlat avlider man i AML vanligtvis inom 3-4 månader. ALL ofta ännu snabbare. Dödsorsak infektion,
sepsis, ARDS, blödning eller generell avtackling. Palliativ behandling kan förlänga tiden till död något.
 Totalt för akutleukemi relativ 5-årsöverlevnad 28% och relativ 10-årsöverlevnad nästan samma på 26%.
 Hos barn med ALL 80% bot. Vuxna 40%, bättre än vid AML vilket till stor del beror på att de som drabbas är
yngre.
Kronisk myeloisk leukemi (KML)
 Kallas kronisk leukemi pga dess långsamma naturalförlopp.
 Incidens c:a 1/100000. C:a 80 fall per år I Sverige. Medianålder 58 år. Ett överproliferativt tillstånd, med ökad
aktivitet i benmärgen, ökad tillverkning av mogna och omogna celler.
 Sjukdomen har alltid en kromosomförändring där del av långa armen från kromosom 9 flyttas till långa armen
på kromosom 22 “t(9;22)(q34;q11)”. I de typiska fallen innebär detta att en Philadelphiakromoom bildas, en
förkortad kromosom 22 döpt efter fyndstaden.
 Även om kromosomen inte alltid kan identifieras fins alltid en genförändring med samma resultat vilket innebär
att två gener, c-bcr och abl förs samman och att ett nyskapat muterat protein (tyrosinkinas) BCR-ABL börjar
tillverkas i stamcellen.
 ABL proteinet kontrollerar normalt celldelning och utveckling till mognande, differentiering. Fusionsproteinet
BCR-ABL är alltid påslaget / aktivt och leder därför till okontrollerad celldelning och öppnar också för
ytterligare skada på arvsmasan.
 Obehandlad KML kan gå vidare till ett tillstånd liknande akut leukemi, accelererad fas eller blastkris, oftast efter
2-6 år. Det kan också utvecklas till antingen AML eller ALL.
 Symtomen sjukdomskänsla, trötthet, svettningar, viktnedgång, feber, mjältförstoring. En del upptäcks vid
rutinprovtagningar innan symtom. Blodproppar och blödningar om höga TPK.
 Leukostas
 Provtagning visar höga LPK upp till 1000, mest granulocyter, anemi, höga eller låga TPK.
 Diagnos ställs med kromosomanalys som visar förkortad kromosom 22 och PCR som visar hybridgenen.
Förloppet kan följas med upprepade PCR.
 Glivec är ett skolbildande läkemedel som började säljas 2001. Det består av en liten molekyl, imatinib som
binder till BCR-ABL och hindrar dess verkan. Tidigare låg överlevnad kring 3-4 år utan SCT.
 Sedan introduktionen av Glivec och dess efterföljare kan KML hållas under kontroll och de sjuka cellerna
försviner från kroppen. Cellgifter och transplantation har blivit sällsynt. Om bot kan uppkomma efter
långtidsbehandling är oklart.
 De flesta patienter som drabbats sedan 2002 lever idag och av de som avldiit har de flesta avlidit av andra
orsaker är KML. Att finna läkemedel av denna specifika typ för fler tillstånd är ett lockande mål för
forskningen.
5.Stamcellstransplantationer (SCT)
 Egentlig benmärgstransplantation = allogen stamcellstransplantation. Annan person donator.
 Ges oftast från besläktad givare = syskon eller från obesläktad donator. Mer ovanligt med annan familjemedlem
än syskon, haploidentisk donator.
 Generellt har man tidigare bättre resultat vid syskontransplantationer men skillnaden minskar till följd av bättre
kunskaper.
 Tobiasregistret inkluderar obesläktade givare i Sverige, 40000 i registret. 12 miljoner givare finns i samverkande
utländska databaser. Likartat etniskt ursprung ökar chansen att hitta match.
 HLA- molekyler – helt individuell kombination av molekyler immunförsvaret reagerar mot. Man delar ofta flera
av dessa med nära släktingar. Även två personer vi anser vara en ”perfect match” har vissa små skillnader,
undantaget enäggstvillingar.
 Stamceller från donator kan hämtas från benmärg (i narkos, 1500 ml från höftbenet, stor blodförlust för
donatorn) eller från perifert blod – det senare nu vanligare. Kräver förbehandling med tillväxtfaktorn G-CSF.
Genom en teknik kallad aferes avskiljs stamcellerunder 4-5 h, man samlar stamceller under flera dagar.
 Navelblodstranplantation innebär i vissa lägen fördelar, görs med stamceller från navelnvenen hos nyfödd.
 Tobiasregistret söker givare i åldern 18-30 år. Enkelt venöst blodprov för HLA-typning, därefter inkallalse vid
behov för donation.
 2/3 av sökningar efter obesläktad donator leder till att man hittar en passande givare.
 Används på akuta leukemier, lymfom, medfödda bristsjukdomar och vissa fasta tumörer (icke-hematologisk
cancer).
Transplantationsteknik.
 Man vill vid transplantation koordinera och ge celler som skördats i samband med att patienten, recipienten blir
redo. För att ge utrymme ges konditionering om det finns malign sjukdom. Vid ickemalign sjukdom (Aplastisk
anemi, vissa immun- och metabolismdefekter, benmärgsskada) är transplantationen bara ersättande och
8 © Johannes Admasie | Hematologiskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset
January 13, 2009 [FÖRELÄSNING BLODETS SJUKDOMAR]
konditionering behövs inte i samma grad.
 Vid konditionering ges ofta höga doser cytostatika och helkroppsbestrålning vilket i sig kan ha en kurativ effekt
man annars inte haft utrymme för att uppnå pga toxicitet.
 Graft versus Leukemia (GvL) inebär att donatorns immunförsvar reagerar på skilladera i HLA-molekyler på
cellytan och angriper leukemicellerna (eller tumörcellerna om man behandlar lymfom eller annan cancer),
förebygger recidiv, kan utrota sjukdomen.
 Graft versus Host (GvH) – olikheterna mellan immunförsvarsellerna från donatorn och värdens kropp leder till
angrepp även mot friska kroppen, hud-slemhineinflammation, tarminflammation, leverskada. Ju mer olikhet
mellan donator – recipient desto större risk för GvH och desto mer GvL- effekt.
Toxicitet
 Reaktionen på behandlingen, den akuta GvH-effekten och den långvariga pancytopenin innan donatorns celler
hunit ersätta blodbildningen leder till en betydande sjuklighet och mortalitet i det tidiga skedet.
 Patienter över 65-70 år kan sällan erbjudas behandlingen på grund av den höga påfrestan på kroppen. Biologisk
ålder är dock avgörande och det fins ingen absolut åldersgräns.
 Infektioner ses nästan alltid. Virusinfektioner som CMV, EBV, HSV, VZV, hepatitvirus. Bakteriella infektioner,
sepsis från tarm, hud. Opportunistiska infektioner som Pneumocystis jirovecii, en svamp som annars mest ses
vid AIDS. Svampinfektioner som Candida, aspergillus. Parasiter som toxoplasmos. Frånsett den omvårdnad
som beskrevs ovan för leukemi kan lymfocyter hämtas från donatorn och ges färskt som transfusion för
infektionskontroll.
 Blodbildningen återhämtar sig under veckor-månader och immunförsvaret kräver flera år för att ersättas fullt.
 Uppföljning är mycket tät och noggrann. Man mäter med flödescytometri minimal residual disease (MRD),
förhållandet mellan hur mycket av blodbildningen som kommer från donatorn och hur mycket som kommer
från patienten (chimerism).
 GvH behandlas profylaktiskt och terapeutiskt med steroider, cytostatika, cyklosporin, CellCept, takrolimus. Den
kan leda till döden genom bland annat leversvikt. Akuta skedet kommerinom några dagar och kronisk fas
varar under månader till ett år, därefter vanligtvis läkemedelsfri. Bättre prognos vid kontrollerad GvH än utan,
optimering av aktivitet med läkemedel och T-celler från donator.
 Efter transplantation krävs omvaccinationer vilka kan ges först efter ett år.
Autolog ”transplantation” ej egentligen transplantation pga samma person.









Högdosbehandling som kan ges i dödligt hög benmärgstoxisk dos pga efterföljande ”rescue” med infusion av
patientens egna stamceller.
Efter behandling till remission ges tillväxtfaktorn G-CSF och därpå skördas stamceller från patientens perifera
blod genom aferes
Omedelbart efter en intensiv cytostatikakur (BEAM, BEAC, karmustin) återinfunderas cellerna.
Fördelar: Kortare cytopeni och mindre risk för toxicitet. Ingen GvH.
Nackdelar: Inte heller GvL. Risk för att maligna celler återinfunderas, viktigt med remission när behandlingen
ges.
Används ofta för lymfom, antingen för kurativ behandling av aggressiva lymfom eller för att få längre
remission vid indolenta lymfom, myelom eller Waldenströmlymfom
Används inte längre vid leukemier pga dåliga resultat.
Kan användas vid vissa ickehematologiska sjukdomar (autoimmunitet, MS)
Resultaten och biverkningarna beror på grundsjukdomen och vilken högdoskur som ges.
6.Lymfom
En heterogen grupp av sjukdomar som alla utgår från lymfatiska celler – immunförsvarsceller. Lymfom innebär
cancersjukdom i dessa celler och har vanligtvis huvudplats för sin aktivitet i lymfkörtlar.
Lymfkörteln normalt plats för tillverkning av immunglobuliner, ett organ med särskild struktur för kontakt mellan olika
celler i immunförsvaret och möte med antigen.
Aktiva hypervariabla gener styr struktur på T-cellreceptor och immunglobulinproduktion. Kroppen använder riktad
mutation för att nå en enorm repertoar av möjliga svar på antigen. Genförändringar uppstår ofta som involverar dessa
gener.
Lymfomcellerna fastnar i sitt utvecklingsstadium – blockerad differentiering. Klonala och ofta homogena, sinsemellan
identiska i utseende och karaktär. I motsats till många andra cancersjukdomar ofta mycket lika de normala celler de
utvecklats från.
Eftersom friska lymfatiska celler har förmåga att förflytta si g i blof och lymfa har också lymfomceller det och sjukdomen
sprideer sig därför mycket lätt. Att operera bort drabbad vävnad är inte meningsfullt.
Kroppen har lymfatisk vävnad på en stor mängd platser – frånsett lymfkörtlar även mjälte, slemhinnor i magtarmkanalen
Epidemiologiskt kan man urskilja tidigare strålbehandling och cytostatika pga DNA-skada, vissa virussjukdomar (EBV,
HTLV-1, hepatit C virus, tillstånd med immunhämning.
Epidemiologi
I Sverige diagnosticeras i dagsläget totalt c:a 2000 fall/år
Sammanlagt den sjunde vanligaste maligniteten.
Vanligaste undergrupperna är diffust storcelligt B-cellslymfom (500/år), kronisk lymfatisk leukemi (500/år) och
follikulärt lymfom (200/år).
Vissa lymfom ses i alla åldrar – ofta de mer aggressiva
9 © Johannes Admasie | Hematologiskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset
January 13, 2009 [FÖRELÄSNING BLODETS SJUKDOMAR]
De flesta och särskilt de stillsamma stiger i incidens med ökande ålder.
Lymfomen ökade länge i incidens och var en av de snabbast ökande tumörsjukdomarna. Ökningen har nu upphört.
Indelning av lymfom i grupper
 Flera klassifikationer har använts, nu använder vi WHO-klassifikation som indelar efter B-celslymfom, Tcellslymfom och Hodgkinlymfom.
 Gammal uppdelning Non-Hodgkinlymfom (NHL) och Hodgkins sjukdom säger ensamt inte så mycket pga NHL är
så olika.
Grov indelning av lymfom – Aggresiva och indolenta
 Kliniskt mycket viktig indelning eftersom omhändertagandet måste vara helt olika.
 Baseras på möjligheterna till bot och medelöverlevnaden som den såg ut när klassificeringarna indelades.
Speglar inte alltid prognosen med modern behandling.
Aggressiva (eller tid. Högmaligna) lymfom
 Snabb tumörtillväxt och obehandlade kort överlevnad - så gott som alltid (potentiellt) botbara, och på längre sikt
snarare bättre prognos.
 Ofta stora celler, generellt mer omogna, delar sig snabbt, hastig tillväxt, ger mycket symtom
Indolenta (eller tid. Lågmaligna) lymfom




Mognare celler. Stillsam tillväxt.
Obehandlade ofta lång förväntad överlevnad. Kan spontant gå tillbaka delvis.
Ej botbara med konventionell cytostatikabehandling.
Större likhet med friska immunförsvarsceller men ackumuleras i kroppen
Generallt om symtom vid lymfom
 Lokala symtom från körteltillväxt – bukbesvär, andningspåverkan, obehag men sällan smärta.
 Pat noterar knölar – vanligast hals, axiller, ljumskar
 B-symtom: de tre symtomen viktnedgång (>10%), feber, nattsvettningar kallas gemensamt B-symtom. Man skall
tänka på lymfom vid utredning av ospecifika, allmänna symtom.
 Anemi, infektionskänslighet, blödning.
Akuta problem från lymfom kan vara




Mjältförstoring med infarkter och ruptur
Andningspåverkan pga körtelväxt nära trachea,
Vena cava syndrom - vanligtvis v cava superior pga körtelexpansion och venkompression
Ventrombos, hydronefros, akuta infektioner med eller utan neutropeni.
Utredning
Klinisk undersöking – sedvanliga körtelstationer är på hals-nacke, fossa supraclavicularis, axiller, ljumskar.
Bukstatus (mjälte, lever), mun och svalg (lymfatisk vävnad inkring svalg), testiklar.
Blodanalys - Diff, bestämning av blodceller.
Flödescytometri ”FACS” -med immunkemiska metoder bestäms tumörcellernas immunologiska karakteristika –
uttryck av ytmolekyler.
 Röntgenundersökningar - CT, PET för att stadieindela och hitta engagemang – viktigt för behandlingsval. Senare
bestäms behandlingssvar vid uppföljande CT utifrån mätningar av tumörstorlek.
 Kontroll av utbredning även med benmärgsundersökning. CSV (LP) och ev MR rygg/hjärna.
 Lymfkörtel undersöks med finnålspunktion eller helst biopsi (extirpation – körtel opereras ut).




 Ålder (påverkar både behandlingssvar och behandlingstolerans) och utbredningen av lymfomet, hur många
körtellokaler och andra organ som är engagerade, har ofta prognostisk betydelse.
 Andra faktorer som kan påverka prognosen är LD-nivåer, cytopenier och allmäntillstånd.
 Förekomst av andra sjukdomar påverkar kanske inte lymfomet men kan bli avgörande eftersom det kan
förhindra kraftig behandling och öka risken för behandlingstoxicitet.
 Generellt indelas lymfom liksom andra tumörsjukdomar i stadium, vanligtvis stadium I-IV. TNM-klassificering
som används för solida tumörer används inte för lymfom eller leukemier.
Undergrupper av lymfom
Hodgkins sjukdom
Ett aggresivt lymfom som har en egen sjukdomsgrupp. I nyare klassifikation en av tre huvudgrupper. Har sitt namn efter
en engelsk patolog som beskrev tillståndet 1832.
 Incidensen av Hodgkin är c:a 2/100000 så att c:a 170 patienter drabbas per år. Bifasisk incidenskurva med flest
drabbade i 20-30-årsåldern eller 60-70-årsåldern, men kan drabba alla åldrar.
 Vanligtvis utgånget från lymfkörtlar men kan debutera även i andra organ. Den maligna cellen härstammar från
en B-cell.
 Det finns association till EBV-virus (mononukleosvirus) och visst ärftligt inslag, högre risk om man har drabbade i
familjen.
 Vid mikroskopisk granskning fins ett särkilt utseende, typiskt med stora flerkärniga så kallade Reed-Sternbergceller eller varianter av dessa och tumören består framför allt av reaktiva icke-maligna celler. Flera
undergrupper finns (Lymfocytpredominans, nodulär skleros, blandad celltyp, lymfocytfattig).
10 © Johannes Admasie | Hematologiskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset
January 13, 2009 [FÖRELÄSNING BLODETS SJUKDOMAR]
 Symtom vid debut är oftast körtelförstoring (hos 3/4). Vanligt med körtlar på hals, i fossa supraclavicularis och
mediastinum. Spridning på andra sidan diafragma försämrar prognos. Patienter med Hodgkin har ofta
infektionskänslighet och drabbas av opportunistiska infektioner. Viktförlust, feber, svettningar, alltså Bsymtom, är ofta förekommande, innebär sämre prognos. Säreget fynd alkoholintolerans med smärta från
lymfkörtlar.
 Vid utredning är stadieindelning viktigt.
Behandlas med cellgifter och strålning.
 Tidigare alltid strålning vid kurativ behandling med stora strålfält för att få med flera lymfkörtelregioner (mantel,
byxa), nu trappas detta ner för att undvika biverkningar i form av akuta skador på bland annat lunga och
senare risk för bröstcancer, leukemi, andra lymfom, hjärtsvikt, nervskador.
 Man ger sex till åtta kurer med kombination av cellgifter. ABVD x 6-8 eller till äldre CHOP21 x 6-8. Lokalt tillägg
av strålning vid begränsad sjukdom.
 Vid hög risk, dåligt svar eller recidiv ges autologbehandling om <60-70 år. Allogen transplantation kan komma
ifråga för yngre <60.
 Prognos för yngre patienter särskilt med begränsad sjukdom mkt goda siffror för långtidsöverlevnad och
sjukdomsfrihet. I högre åldrar också goda möjligheter till remission men sämre tolerands för tuff behandling.
 5-årsöverlevnad 85%, 10-årsöverlevnad 73%
 Även med enbart cytostatikabivekan tyvärr risk för sekundära maligniteter efter några år.
Andra aggressiva lymfom
 Utgör 1/3 av NHL. Snabb ökning av symtom. Snabbt död inom ett till två år om man inte når remission.
 Vid misstanke om aggressivt lymfom mycket viktigt med skyndsam utredning och snabb behandling innan
allmäntillstånd försämras och stadium avancerar.
Diffust storcelligt B-cellslymfom. Det vanligaste aggressiva lymfomet. Behandlas primärt med cytostatikaregimen CHOP,
helst var fjortonde dag sex till åtta gånger. 2/3 når remission.
Mantelcellslymfom. Kan vara aggresivt eller indolent. Ej botbart.
Burkittlymfom, en mycket snabbt växande tumörform av B-cellsursprung
 Drabbar framför allt barn och unga.
 I Afrika koppling till immundefekt i samband med malariainfektioner. Kopplat till EBV-viruset
(mononukleos/körtelfeber). Intensiv behandlig. BFM2004 + rituximab till yngre, HyperCVAD till äldre.
 God prognos hos yngre, sämre hos äldre.
T/B-lymfoblastlymfom behandlas som ALL.
Behandling av aggressiva lymfom
 Cytostatika ges i upprepade kurer. Biverkningar sekundära maligniteter (AML, Non-hodgkinlymfom), akut och
sen skada på hjärta lungor, njurar, illamående, trötthet, håravfall, benmärgsskada med cytopenier och
infektionskänslighet
 Mot neutropenin med infektionskänslighet ger man hematologiska tillväxtfaktorer (G-CSF, Neupogen) för att
kunna hålla högt tempo i behandlingarna. Infektionsprofylax, täta provtagningar transfusioner.
 Utvärderingar görs under behandlingens gång med CT, positronsemissiontomografi (PET, en tredimensionell
avbildning som mäter upptag av socker och därmed metabolism), lab och kliniska undersökningar.
 Autologbehandling ges vid recidiv eller progress under behandling.
 Strålning. De få högmaligna lymfom som bara finns på en plats kan botas med strålning ev efter mindre
cellgiftsbehandling. Små rester av lymfom kvar efter cellgiftsbehandling kan också strålas.
 Biologisk behandling. Antikroppar som bilnder till molekyler på lymfomcellens yta. Rituximab till känsliga Bcellslymfom.

Prognos: Minst hälften når remission vilket är en förutsättning för överlevnad. Kan drabba yngre.
Två år efter remission är det sällsynt med återfall men hälften av remissionspat får recidiv med dålig prognos..
Indolenta lymfom
Drabbar framför allt äldre. Finns nästan inte hos barn och ungdomar.
Varierande aggresivitet där sjukdomen kan vara i decennier eller snabbare fortskrida över några år.
Sällan bråttom vid utredning och terapistart. Typiskt behandlar man för symtomkontroll, minska tumörbördan med
minskade tumörer och besvär.
Ofta fås tillfällig remission. För eller senare progress trots behandling men stor variation mellan och inom
undergrupperna.
Trötthet och avmagring, anemi,trombocytopeni med blödningar, svettningar är vanliga symtom. Extranodala organ (hud,
mjukdelar, lever, njurar och andra organ) är ofta engagerade liksom benmärg.
I ovanliga fall kan bot uppnås genom lokal strålbehandling (stadium I), som används även för symtomkontroll och
tumörminskning mot vissa lokaler. Cellgiftsbehandling kan ges som perorala kurer med veckor mellan eller
kontinuerligt. Om sjukdomen progredierar snabbare kan man ge starkare kurer inspirerade av de vid högmaligna
lymfom. Om man upptäcker ett lågmalignt lymfom som inte ger symtom skall man vanligtvis inte behandla.
Follikulära lymfom, B-cellslymfom, den vanligaste lågmaligna typen.
 Typisk kromosomförändring t(14;18) = bcl-2, blockerar apoptos.
 Varierande prognos, bla på grund av olika differentiering (”grade”), sällan botbart.
11 © Johannes Admasie | Hematologiskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset
January 13, 2009 [FÖRELÄSNING BLODETS SJUKDOMAR]
 Lågt differentierade varianter behandlas som vore de diffust storcelligt B-cellslymfom.
 Kan transformera med lokal omvandling till aggressiv form. Behandling med perorala cytostatika, klorambucil,
antikroppen rituximab, parenterala kombinationskurer, autologbehandling används.
 I utvalda fall allogen stamcellstransplantation till yngre patienter. Annars inte botbart.
Kronisk lymfatisk leukemi (KLL). Räknas trots sitt namn som lymfom och som samma sjukdom oavsett om
lymfomcellerna bara fins i benmärg/blod, eller även i körtlar.
 C:a 500 fall per år i Sverige. Hög medianålder (70), drabbar sällan yngre men 30% under 65.
 Ofta accidentellt upptäckt vid blodprovtagning. LPK stegrat, ibland mkt höga och kan då ge leukostas.
 Kan ibland leda till döden inom några år men ofta mer än ett decennium.
 Kan liksom follikulära lymfom lokalt transformera till aggresivt lymfom.
 Man försöker få sjukdomen i remission genom behandling vid upptäckt, om patienten inte är mycket gammal.
Behandlingens huvudmål är dock kontroll av symtom. Vid lågt stadium ibland ingen behandling, expektans,
övervakning kliniskt och blodbild.
 Eftersom benmärgen är engagerad ses påverkan på blodbilden och man ger alltid behandling vid anemi och
trombocytopeni.
 Behandlingsmöjligheter fludarabin + cyklofosfamid för remission, po klorambucil för symtomkontroll, ev
rituximab, alemtuzumab (MabCampath, en antikropp mot CD52).
 Autologbehandling kan ge längre remissioner än vanlig cytostatikabehandling.
 Även här är allogen stamcellstransplatnation möjligt till en utvald minoritet som enda möjlighet till bot.
 Patienterna är ofta infektionskänsliga, vaccinationer och infektionskontroll viktigt.
Waldenströms makroglobulinemi. En liknande sjukdom som ofta finns leukemiserad – med lymfomceller fritt i blodet.
 Har monoklonal immunoglobulinstegring i serum, ibland mycket höga. Dessa protein kan ge nervpåverkan med
polyneuropati och ha kryoglobulinaktivitet, hyperviskositetssyndrom – försämrad cirkulation pga vidhäftning
mellan blodceller och antikroppar.
 Vid utredning kan prover från blod och benmärg vara tillräckligt för diagnos men CT används ofta för mätning av
tumörbördan i samband med behandling.
 Rituximab är effektivt och leukaferes (cellseparering från blod) kan ges mot symtom.
Andra indolenta lymfom –
Hudlymfom som till exempel mucosis fungoides kan behandlas med PUVA, lokal strålning.
MALT-lymfom (mucosa associated lymphatic tumor – Lymfom som uppstår lokalt i magsäckens lymfatiska vävnad.
Orsakas av H pylori och kan botas med eradikering av bakterien. Strålning vid utbredning.
7.Myelom
Klassas inte som lymfom men har samma ursprung. B-celler utgör den maligna klonen. Dessa plasmacellers normala
upgift är antikroppsproduktion. Cellerna finns spritt i kropp och benmärg, inte dominerande körtelväxt.
 2003 drabbades 550 personer motsvarande incidens på 6/100000.
 Drabbar huvudsakligen äldre men inte ovanligt ned i 45-årsåldern.
 Kan föregås under flera år av förekomst av patologiska monoklonala antikroppar i blodet – MGUS,
monoclonal gammopathy of unknown significance.
 Autoimmun sjukdom och störningar i immunförsvaret predisponerar. Vissa yrkesgrupper som lantbrukare mer
drabbade - misstanke om miljögifter.
 Myelomcellerna placerar sig ofta i skelettet där de utsöndrar ämnen som leder till skelettnedbrytning.
Hyperkalcemi kan utlösas av skelettpåverkan. Runda utstansningar på rtg-bilder. Patienterna drabbas av
skelettsmärtor och har stor risk för frakturer.
 Cellerna kan också samlas till tumörer, plasmocytom eller ansamlas i benmärg och blod, plasmacellsleukemi.
 Njursvikt utlöses ofta av de senare som cirkulerar i blodet, utfaller i njuren.
 Förekomsten av myelomceller i benmärgen leder till anemi och infektionskänslighet. Ibland upptäcks
sjukdomen utan symtom genom blodprovtagning (hög SR, kan vara >100, M-komponent) eller rtg för andra
anledningar.
 Symtom som leder till utredning kan också vara trötthet, viktminskning, frakturer, smärta.
 Mkt hög SR eller oförklarade skelettsmärtor skall utredas som misstänkt myelom.
 Diagnosen ställs genom röntgen, benmärgsundersökning och elfores av blod och urin.
 Cellernas klonalitet leder till en monoklonal ansamling immunglobuliner vilka ses på serumelektrofores, oftast
IgA eller IgG, ibland myelom med bara lätta kedjor – Bence Jones protein.
 Behandling: Nästan aldrig en botbar sjukdom. Sjukdom som upptäcks i tidigt stadium kan lämnas under
övervakning liksom MGUS.
 Behandlas med höga doser kortison, perorala cellgifter i kurer med fria intervall, högdosbehandling med
autologt stamcellstöd.
 Eftersom myelomcellerna delvis står under immunsystemets kontroll ges thalidomid (Neurosedyn) eller dess
derivat lenalidomid vilka påverkar immunförsvaret att hämma tillväxten. På samma princip interferon.
Velcade (bortezomib, hämmar proteinnedbrytning).
 Strålbehandling kan lindra vid lokala tumörtillväxter.
 Skelettnedbrytning och hyperkalcemi behandlas med bisfosfonater.
 Autolog behandling följs av recidiv efter några år (2-4).
 Allogen stamcellstransplantation har visat sig kunna bota ett mycket litet antal.
 Kronisk sjukdom där patienterna ofta lever efter fem år. Hinner ofta arbeta sig igenom behandlingsarsenalen.
Till slut avlider de i benmärgssvikt, njursvikt, infektioner.
 Smärtlindring och infektionsbehandling mycket viktigt.
 Relativ femårsövelevnad kring 35%, 10 års överlevnad blott 13%.
12 © Johannes Admasie | Hematologiskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset
January 13, 2009 [FÖRELÄSNING BLODETS SJUKDOMAR]
8.Andra tillstånd
Trombocytopeni









Liksom vid anemi antingen pga minskad prodution eller ökade förluster
Trombocyten bildas via blodstamceller – megakaryocyter – snörs av till blodplättar
Stoppar blodflöde genom primär hemostas – sammanhäftning av trombocyter
Trombocytopeni definieras som TPK < 150.
Symtom är blåmärken spontant eller från små trauma, näsblödning, stora menstruationer.
Mer allvarlig blödningsrisk om TPK faller under 20-30. Kan bli GI- eller intrakraniell blödning.
Trombocyttransfusioner kan ges profylaktiskt, inför kirurgi eller vid blödningar. Man får försöka undvika
trauma och onödiga ingrepp.
Minskad bildning ses vid benmärgsjukdom som leukemi, infiltration av tumör i benmärgen, MDS, aplastisk
anemi, leversjukdom.
Ökad nedbrytning ses vid DIC, mikroangipati (TTP). Läkemedel kan ocksåutlösa nedbrytning.
ITP, immunmedierad trombocytopen purpura är ett tillstånd med antikropps- eller T-cellsutlöst nedbrytning av
trombocyter.
 Kan komma akut, som hos barn, efter en infektion och då gå över eller vara kronisk, som hos vuxna, och utan
känd bakomliggande orsak.
 Kvinnor oftare drabbade. Ofta kan trombocytantikroppar påträffas.
 Sällan spontan läkning vid kronisk form men kan behandlas framgångsrikt.
 Behandling: Ges inte trc-transfusioner som oftast är verkningslösa men behandlas med högdos kortison, i
andra hand mabthera, splenektomi, andra immunhämmande medel.
 Kan oftast bringas i remission men skov och recidiv är vanliga.
Myeloprolierativa tillstånd
En grupp sjukdomar med malign klon, genförändrade cancerceller som trots detta fungerar som normala stamceller och
producerar normala celler som avkomma. Beroende på stamcellens ursprung bildas stora mängder trombocyter eller
erytrocyter och ibland granulocyter. De kan utvecklas till leukemi (AML) eller bränna ut till fibrotiskt tillstånd med
märgsvikt.
Vid myeloproliferativa tillstånd finns ofta en mutation i JAK2 vilket kan användas vid
diagnostiken.
Acetylsalicylsyra (Tromby) ges mot trombosrisk.
Polycytemia vera (PCV) – ökning av erytrocytmängden, ibland även trombocyter.
 Kan bli mkt höga Hb-värden, upp över 200.
 De höga mängderna röda blodkroppar leder till tjockt, svårflödande blod, cyanos, syrebrist, stor risk för
blodproppar.
 Symtom: Huvudvärk, klåda, svettningar. Kan debutera med trombos.
 Behandling: med venesectio, blodtappning.
 Ibland också läkemedel som hydroxyurea som då ges i tablettform för att minska tillverkningen av celler,
radioaktivt fosfor (P32), interferon, anagrelid.
Essentiell trombocytos - ökade trombocytvärden.
Behandlingen är likartad polycytemia vera men venesectio används inte
.
9.Praktiskt arbete med patienter med hematologiska maligniteter












Man skall försöka undvika att behandla patienterna för mycket. Det kan vara bra för patienten att dö utan
cytostatika i kroppen
Peruk kan göra stor skillnad för hur patienten mår och ser på sig själv.
Kontaktsjuksköterskor oersättliga för att samordna, stödja. Kan ha kontroll på patienternas alla utredningar,
cytostatikaschemata, transfusioner, kontakter med remissmottagare, kommun.
Hematologdagvård innebär cytostatikakurer, transfusioner, provtagningar, sår- och kateterskötsel flera gånger
i veckan, påtitt hos sköterska och läkare, ibland hel- och halvakuta besök.
Hematologavdelning innebär intensivvårdsliknande patientarbete, cytostatikahantering, stort
omvårdnadsbehöv men också mycket psykosocialt arbete.
Ett mycket stort antal undersökningssvar, konferenser, ärenden och behandligngar pågår samtidigt.
Även PAL måste vara tillgänglig och hålla i patienten på ett engagerat sätt även efter
Täta eller glesa kontakter beroende på sjukdomen. Mycket oro, dödsångest, vårdbehov, anhörigstöd,
samordning med kommun.
Tänk tillsammans med patientera hur de vill sluta sina dagar och försök planera för hemtjänst, hospice och
anhörigbidrag i god tid.
ASIH innebär att många kan vara hemma trots behov av iv antibiotika, parenteral nutrition, provtagningar och
transfusioner.
Centrala infarter kräver särskild utbildning och noggrannt handhavande. Risk för tromboser, lokala blödningar
och framför allt infektionsrisk, både lokalinfektion och sepsis.
Tänk på att patienter med hematologiska maligniteter ofta är mycket infektionskänsliga!
13 © Johannes Admasie | Hematologiskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset