ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Datum
2013-11-06
Antal sidor
(25)
Riktlinje
Upprättad 2013-11-12
Framtagen av: Henrik Ahlgren, utvecklingsledare
Fastställd av Kommunstyrelsen
KS 2013-669
Sociala Avdelningen
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Sociala avdelningen, Aneby kommun
Vers.1.4 – reviderat senast 2013-11-06
Sidan 2 av 25
Innehållsförteckning
1.
Inledning............................................................................................................................. 3
1.1 Aneby kommuns styrmodell ............................................................................................ 4
2. Uppbyggnaden av sociala avdelningens ledningssystem ................................................... 6
2.1 Syfte ................................................................................................................................. 6
2.2 Mål ................................................................................................................................... 6
3. Samverkan och samarbete ................................................................................................ 10
3.1 Samverkan och samarbete - Ansvarsfördelning ............................................................. 11
4. Förbättringsarbete............................................................................................................. 12
4.1 Riskanalys ...................................................................................................................... 13
4.1.1 Riskanalys - Ansvarsfördelning .............................................................................. 14
4.2 Egenkontroll ................................................................................................................... 15
4.2.1 Egenkontroll – Ansvarsfördelning .......................................................................... 17
4.3 Avvikelsehantering......................................................................................................... 18
4.3.1 Utredning av avvikelser - Ansvarsfördelning ......................................................... 18
5. Personalens medverkan i kvalitetsarbetet/ kompetensförsörjning ................................... 20
5.1 Personalens medverkan i kvalitetsarbetet/ kompetensförsörjning- Ansvarsfördelning . 21
6. Dokumentationsskyldighet ............................................................................................... 22
6.1 Dokumentationsskyldighet- Ansvarsfördelning ............................................................. 23
Sidan 3 av 25
1. Inledning
Kommunstyrelsen har beslutat att den verksamhet som nämnden ansvarar för, ska skapa
förutsättningar för att medborgaren ska ha inflytande, trygghet, valmöjlighet, delaktighet,
självbestämmande och god livskvalitet i ett helhetsperspektiv. Individens ansvar är grundläggande
för att uppnå ovanstående. Kommunstyrelsen är ansvarig för att det inom socialtjänsten och
hälso- och sjukvården bedriver en god kvalitet i verksamheten och att det finns ett
ledningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet.
Ett ledningssystem ska fastställa principer för ledning av verksamheten. Med process menas en
serie aktiviteter som främjar ett bestämt ändamål eller ett avsett resultat. En rutin ska beskriva ett
bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras och hur ansvaret för utförandet är
fördelat.
I socialtjänstlagen anges ett antal principer som socialtjänsten ska följa. Det är principerna om
helhetssyn, frivillighet, självbestämmande, normalisering, kontinuitet, flexibilitet och närhet. I
lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) betonas särskilt principen om
tillgänglighet.
Det finns också andra principer som är gemensamma för olika myndigheter. Det är principerna
om människors lika värde, offentlighet, objektivitet och likställighet. När det gäller barn finns
särskilda principer uttryckta i barnkonventionen. Dessa olika principer omfattar alla de processer
som beskrivs i ett ledningssystem.
Enligt SOSFS 2011:9 finns en skyldighet att göra en kartläggning av vilka krav och mål som gäller
för respektive verksamhet, samt bedöma vilka processer och rutiner som behöver fastställas för
att uppfylla dessa krav och mål. Föreskriften understryker också verksamhetens skyldighet att
arbeta med ett systematiskt förbättringsarbete.
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
är tillämpliga inom
 Hälso- och sjukvård
 Socialtjänst
 Verksamhet inom Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade
Lagar, föreskrifter och allmänna råd som styr verksamheten och kvalitetsarbetet.
Socialtjänstlagen (SoL) 3 kap 3 § står att insatser inom socialtjänsten skall vara av god
kvalitet. För utförandet av uppgifter inom socialtjänsten skall det finnas personal med lämplig
utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande
utvecklas och säkras.
Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) 6§ innehåller motsvarande
bestämmelser som i socialtjänstlagen. Kraven på god kvalitet gäller både enskild och offentlig
verksamhet inom socialtjänsten. Kvalitetsbegreppet omfattar socialtjänstens verksamhet på
alla nivåer: strukturinriktade, allmänt inriktade och individinriktade insatser.
Sidan 4 av 25
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) kap 2a§ står att hälso- och sjukvården skall bedrivas så
att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall vara av särskilt god
kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården
och behandlingen, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och
integritet, främja goda kontakter mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal, tillgodose
patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården.
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2011:9 om ledningssystem för
systematiskt kvalitetsarbete.
1.1 Aneby kommuns styrmodell
Definitioner
Vision – framtidsmål, önskvärt läge.
Mål – vad måste uppfyllas för att nå upp till visionen?
Strategi – vilka metoder och vägval gör vi för att arbeta mot målen?
Styrtal – vad skall mätas?
I Aneby kommun används sedan 2005 målstyrningsmodellen Balanserat styrkort. Balanserat
styrkort (framöver kallad Verksamhetsplaner) är en strukturerad modell för styrning och
uppföljning som utgår från en gemensam vision, gemensamma mål, strategier och styrtal som
fastställs av kommunfullmäktige. Genom styrmodellen är det möjligt att säkerställa att
organisationen arbetar i rätt riktning mot gemensamma mål, som i sin tur ligger i linje med
kommunens övergripande vision.
Alla avdelningar och enheter upprättar egna styrkort/ verksamhetsplaner som utgår från
visionen, de gemensamma målen, och strategierna. I avdelningarnas/enheternas styrkort beskrivs
de aktiviteter som konkretiserar strategierna och därmed är avgörande för att uppnå övergripande
Sidan 5 av 25
mål. Verksamhetsplanerna presenterar också hur verksamheten ska arbeta med kvalitetsmätningar
och uppföljningsarbete. Avdelningarnas verksamhetsplaner fastställs av kommunstyrelsen i
samband med budgetarbetet.
Verksamhetsplanerna består av fem perspektiv enligt följande; brukare/kund, ekonomi,
medarbetare, processer och samhälle. Syftet med olika delar/perspektiv är att fånga upp flera
kvalitetsdimensioner än endast den traditionellt ekonomiska samt att eftersträva balans mellan de
olika perspektiven.
Vid kommunfullmäktiges sammanträde i februari hålls den så kallade ”allmänpolitiska debatten”
vilket är den inledande aktiviteten för budget- och verksamhetsplanering inför kommande år.
Debatten ger vägledning för kommunstyrelsen och kommunchefens ledningsgrupp genom att
diskussionen ringar in prioriterade områden och politisk viljeriktning vilken ligger till grund för
kommande budget- och verksamhetsplaneringsarbete. Redovisning av genomförda mätningar
och styrtal sker vid delårsbokslut och årsredovisning.
Sidan 6 av 25
2. Uppbyggnaden av sociala avdelningens
ledningssystem
Ledningssystemet bygger på Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för
systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Ledningssystemet ska och har anpassats till
verksamhetens inriktning och omfattning.
I processer och rutiner ska det framgå hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten samt
säkerställas att samverkan möjliggörs med övriga verksamheter inom socialtjänsten eller
verksamheter enligt LSS. Det ska även finnas processer och rutiner för samverkan med externa
aktörer såsom privata vårdgivare, myndigheter, föreningar och andra organisationer.
Ledningssystemet omfattar:





Ansvar för och användningen av ett ledningssystem
Samverkan och samarbete
Förbättringsarbete
Personalens medverkan i kvalitetsarbetet
Dokumentationsskyldighet
2.1 Syfte
Ledningssystemet ska användas för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och
förbättra verksamheten. Kvalitet definieras som uppfyllelse av krav och mål enligt lagar och andra
föreskrifter.
2.2 Mål
Verksamheten bedrivs av en god kvalitet.
Sidan 7 av 25
Faktaruta
SOSFS 2011:9, 3 kap. Ansvar för och användning av ett ledningssystem
1 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ansvara för att det finns
ett ledningssystem för verksamheten.
Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens
kvalitet.
2 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska med stöd av
ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten.
3 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ange hur uppgifterna som
ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten.
Kommunstyrelsen ansvarar för ledningen av socialtjänsten och att inrätta ett
kvalitetsledningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet. Det ska också anges hur uppgifterna
som ingår i det arbetet är fördelade i verksamheten.
Kommunstyrelsen ska:
 Fastställa mål i enlighet med fullmäktiges övergripande mål och riktlinjer
 Följa upp och utvärdera dessa mål
Detta innebär att socialtjänstens verksamheter arbetar mot tydliga mål som inte endast är
uttryckta i ekonomiska mått. För att styrningen ska anses meningsfull måste den grundas på vad
som ska åstadkommas och vilka resurser som ska tas i anspråk, och det innebär att de
förtroendevalda ska fokusera på frågor av strategisk karaktär. Det ska finnas en tydlig
rollfördelning mellan politiker och tjänstemän där politikerna fokuserar på frågeställningarna vad
och när, tjänstemännen på hur och vem.
Ansvaret för arbetsuppgifter utifrån ledningssystemet följer den befintliga fördelningen av ansvar
och befogenheter inom organisationen. Grunden för den fördelningen är att ansvar och
befogenheter för kvalitet, ekonomi, personal och arbetsmiljö hålls samman och att
ansvarsförhållanden definieras. Ansvaret för att arbeta enligt kvalitetsledningssystemet omfattar
alla anställda, där chefen bär det yttersta ansvaret för att föreskriften efterföljs.
Arbetsplatsträffarna ska vara ett forum för kvalitetsfrågor.



Patientsäkerhetsarbetet leds av medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS).
Verksamhetschefs-ansvaret enligt HSL är fördelat på ansvarig enhetschef.
Socialchef ansvarar för att avsikten med kvalitetsutvecklingen omsätts i praktisk handling.
Enhetshetschef är ansvarig för kvalitetsuppföljning, kvalitetsutveckling, att involvera
medarbetare i kvalitetsarbetet samt delge personalgruppen resultatet. Ansvaret för att
bedriva systematiskt kvalitetsarbete förutsätter även befogenheter för att vidta åtgärder
vid behov. Samtliga chefer har till uppgift att arbeta med de kvalitetsfrågor som finns
inom respektive ansvarsnivå.
Sidan 8 av 25


Stödresurser i det systematiska kvalitetsarbetet är avdelningens utvecklingsledare,
verksamhetsutvecklare och MAS. Stödresurserna inom avdelningen arbetar på uppdrag av
socialchef. Utvecklingsresurser har en konsultativ och en central roll i utvecklingsarbetet.
Övriga stödresurser som finns att tillgå är exempelvis Kommunserviceavdelningens
funktioner.
Externa entreprenörer är ansvariga för kvalitetsuppföljning, kvalitetsutveckling, att
involvera medarbetare i kvalitetsarbetet samt att delge resultatet till sina medarbetare
inom sitt verksamhetsområde. Externa entreprenörer är ansvariga för att informera
Aneby kommun om resultatet av kvalitetsuppföljningar.
Kommunstyrelsen ska säkerställa att personalen arbetar i enlighet med angivna processer och
rutiner och medverkar i verksamhetens kvalitetsarbete. Socialstyrelsens definition av rutiner och
processer är följande:
”En process är en serie aktiviteter som främjar ett bestämt ändamål eller ett avsett resultat. Med rutin avses ett
bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras och hur ansvaret för utförandet är fördelat i
verksamheten.”1
All verksamhet inom Sociala avdelningens ansvarsområde utgår från följande huvudprocess2:
Sociala avdelningens huvudprocess börjar med ett kundbehov som leder till en bedömning av
mottagaren. Bedömningen leder till en åtgärd (utförande) alternativt att behovet inte bedöms
finnas, varvid ärendet avslutas. Bedömning och utförande arbetar i en ständigt pågående dialog
gällande uppföljning, utveckling och kvalitet. Det är av vikt att resultatet i en uppföljning
återkopplas till bedömning/utförande och vid behov leder till en förbättring. Det sista steget i
huvudprocessen har fokus på att behoven blir tillgodosedda och/eller att insatserna upphör. Ett
aktivt arbete med förebyggande insatser pågår ständigt för att i möjligaste mån minska
kundbehovet.
Processer och rutiner är grunden för ledningssystemets uppbyggnad. Beroende på verksamhetens
komplexitet eller riskfylldhet kan det behövas mer eller mindre styrning i form rutiner och
processer.
De flesta stegen i huvudprocessen har ett antal underliggande delprocesser, exempelvis
1
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, 2012-6-53, Socialstyrelsen
Huvudprocessen är nära kopplad till verksamhetens kärnverksamet och stegen utgör grunden för
verksamheten. Om inte alla aktiviteter efterlevs fullt upp ger detta konsekvenser för hur verksamheten bedrivs.
2
Sidan 9 av 25
Uppföljning/Utveckling/Kvalitet har en underliggande process kring hantering av klagomål och
synpunkter, kvalitetsuppföljning LOV3 etcetera. Varje delprocess består av ett antal aktiviteter
och dessa aktiviteter ska vid behov ha riktlinjer/rutiner kopplade till sig.
Sociala avdelningen har lokaliserat ett antal delprocesser som är centrala, dessa är:



Informationsöverföring och samverkan med andra huvudmän/myndigheter/organisationer
alternativt inom organisationen angående enskilda brukare/klienter/patienter.
Hantering av klagomål och synpunktshantering
Verkställighet av SoL och LSS beslut
3
Lagen om valfrihet
Sidan 10 av 25
3. Samverkan och samarbete
Faktaruta
SOSFS 2011:9, 4 kap. Ledningssystemets grundläggande uppbyggnad
Processer och rutiner
2 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska identifiera,
beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens
kvalitet.
Samverkan Socialtjänst och LSS
5 § Den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska identifiera de processer
enligt 2 § där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten.
Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna
verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan
möjliggörs med andra verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med vårdgivare,
myndigheter, föreningar och andra organisationer.
Samverkan Hälso- och sjukvård
6 § Vårdgivaren ska identifiera de processer enligt 2 § där samverkan behövs för att förebygga
att patienter drabbas av vårdskada. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur
samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna
även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra vårdgivare och med verksamheter inom
socialtjänsten eller enligt LSS och med myndigheter.
Centralt är att riktlinjer och rutiner finns för samverkan både internt och externt. Genom
ledningssystemet säkerställs att det finns riktlinjer och rutiner som klargör ansvaret för samverkan
utifrån den enskildes behov av insatser. I ansvaret ligger att tydliggöra vem som har ansvaret för
samverkan kring brukaren/klient och hur samverkan ska se ut. Vem som har huvudansvaret för
överföring av information vid samverkan gällande den enskilde ska också framgå. Bristande
samverkan är en brukare- klient- patient-säkerhetsrisk, därför ska riktlinjer/ rutiner finnas för att
tydliggöra ansvaret för samverkan i gränssnitten mellan olika ansvarsområden.
Mål
Metod
God samverkan, internt och Riktlinjer och rutiner gällande
externt, som säkerställer den samverkan internt och externt.
enskildes behov av socialtjänst
och vård- och omsorg.
Rutiner för
informationsöverföring mellan
vårdnivåer, förvaltningar och
huvudmän.
Uppföljning
Regelbunden uppföljning,
analys och utvärdering av
riktlinjer och rutiner.
Ansvarig funktion och person
för varje rutin skall utses. I
ansvaret ligger att regelbundet,
minst en ggr/år, följa upp,
revidera och uppdatera
rutinerna.
Sidan 11 av 25
3.1 Samverkan och samarbete - Ansvarsfördelning
Ledning
Kommunstyrelsen
Säkerställa att det finns tydliga
avtal kring ansvarsfördelning
mellan huvudmännen.
Utveckling
Avdelningschef
Ansvarar för att det upprättas
tydliga avtal kring
ansvarsfördelning mellan
huvudmännen.
Patientsäkerhet
MAS
Ansvarar för att upprätta
riktlinjer och rutiner för
samverkan mellan huvudmännen
gällande hälso- och sjukvård.
Ansvarar för att det upprättas
Säkerställa att det finns riktlinjer
riktlinjer för samarbete och
och rutiner för samarbete och
samverkan, internt och
samverkan, internt och externt.
externt.
Ansvarar för att det ges
förutsättningar för samarbete
och samverkan, internt och
externt.
Genomförande
Enhetschef
Ansvarar för att informera om
gällande riktlinjer.
Ansvarar för att det utifrån
riktlinjer vid behov upprättas
rutiner
Genomförande
Teamledare/ samordnare
Ansvarar för att kommunicera,
handleda och stödja
medarbetare i verkställande av
riktlinjer och rutiner.
Genomförande
Medarbetare
Ansvarar för att följa
upprättade riktlinjer och
rutiner.
Ansvarar för att riktlinjer och
rutiner följs.
Ansvarar för att återkoppla när
riktlinjer och rutiner inte
fungerar.
Ansvarar för att kommunicera,
handleda och stödja
Ansvarar för att återkoppla när
medarbetare i verkställande av riktlinjer och rutiner inte
riktlinjer och rutiner.
fungerar.
Ansvarar för att medarbetare
har rätt kompetens om
riktlinjer och rutiner som rör
samarbete och samverkan
internt och externt.
Ansvarar för att riktlinjer och
rutiner följs.
Ansvarar för att återkoppla när
riktlinjer och rutiner inte
fungerar.
Sidan 12 av 25
4. Förbättringsarbete
Faktaruta
SOSFS 2011:9, 5 kap. Förbättringsarbete
Riskanalys
1 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska
fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan
medföra brister i verksamhetens kvalitet.
För varje sådan händelse ska vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet
enligt LSS
1. uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffar, och
2. bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen.
Egenkontroll
2 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska utöva
egenkontroll.
Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att
vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna säkra
verksamhetens kvalitet.
Utredning av avvikelser
3 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ta emot
och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet.
6 § Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för att
vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna se
mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet.
Förbättrande åtgärder i verksamheten
7 § På grundval av resultaten av de aktiviteter som anges i 1–6 §§ ska de åtgärder vidtas som
krävs för att säkra verksamhetens kvalitet.
Förbättring av processerna och rutinerna
8 § Om resultaten av de aktiviteter som anges i 1–6 §§ visar att processerna och rutinerna
inte är ändamålsenliga för att säkra verksamhetens kvalitet, ska processerna och rutinerna
förbättras.
Med utgångspunkt i resultaten av riskanalys, egenkontroll och utredning av synpunkter och
anmälningar ska de åtgärder som krävs vidtas för att säkra verksamhetens kvalitet. Detta kan
innebära att processerna och riktlinjerna/rutinerna omarbetas.
Sidan 13 av 25
Regelbunden uppföljning ska genomföras med den frekvens och i den omfattning som krävs för
att säkra kvaliteten. Arbetet illustreras i nedanstående figur.
Ovanstående figur illustrerar flödet av åtgärder vid en händelse/information. Med händelse avses
här exempelvis synpunkter och avvikelser men också offentlig statistik såsom Öppna jämförelser
eller brukarundersökningar, information som är en del av verksamhetens egenkontrollsystem.
Händelsen som kommer verksamheten till känna ska utredas/analyseras. Beroende på vad
verksamheten kommer fram till i sin utredning/analys ska det ske någon form av uppföljning
inom rimlig tid. Vad som är rimligt är beroende på händelse och åtgärd. Vikten är dock att det
sker någon form av dokumentation som sedan kan vara underlag till de tertialvisa
verksamhetsuppföljningsdokumenten.
4.1 Riskanalys
I samband med den årliga arbetsmiljökartläggningen eller när behov uppstår ska varje verksamhet
utforma en riskanalys. Till skillnad från arbetsmiljökartläggningen, vars syfte är att identifiera vilka
risker som föreligger personal på respektive arbetsplats, ska riskanalysen sammanställa de risker
som kan komma att drabba klient/patient/brukare. Kartläggningen kan ske på olika nivåer
beroende på vilken del i organisationen risken uppstått. Det är ledningsgrupp/verksamhetsgrupp
som sammanställer risker av strukturell karaktär exempelvis brister i handläggningsprocesser etc.,
medan personal på utförarnivå kartlägger de risker som uppstår i exempelvis det dagliga vård-och
omsorgsarbetet. Utvecklingsresurs finns till som stöd under processens gång.
Riskanalysen görs med hjälp av en trestegsmodell som bygger på följande frågeställningar; Hur
ofta förekommer risken? Om risken händer, vad blir konsekvensen? Och slutligen; Hur stor
chans är det att personal kan upptäcka ”varningstecken” innan risken inträffar?
Genom att besvara ovanstående frågor omvandlas svaren till tre ”risktal” som multipliceras med
varandra som ger ett slutgiltigt resultat. Summan placeras i en skala som visualiserar hur allvarlig
risken är, och beroende på allvarlighetsgrad, föreslås lämpliga åtgärder som minimerar
sannolikheten för att risken uppstår. Riskanalysen överlämnas till ledningsgrupp/
verksamhetsgrupp som vid behov beslutar om vilka åtgärder som ska genomföras.
Sidan 14 av 25
Exempel på påtagliga risker i verksamheten kan vara:
 hot och våld
 arbetsmiljö
 brandskydd
 förändring på inriktning av verksamheten
 kränkande särbehandling
 ny patient/klient/brukare
 sekretessbrott
Mål
Metod
Analysera risker och förebygga Verksamheten ska fortlöpande
dem innan de inträffar.
analysera om det finns risk för
att situationer skulle kunna
inträffa som kan medföra
konsekvenser.
Uppföljning
Bedöma och värdera vilka
konsekvenser som kan bli
följden av analyserad situation,
eventuella åtgärder och
uppföljning.
Ansvarig funktion och person
för varje rutin skall utses. I
ansvaret ligger att regelbundet,
minst en ggr/år, följa upp,
revidera och uppdatera
rutinerna.
4.1.1 Riskanalys - Ansvarsfördelning
Ledning
Kommunstyrelsen
Säkerställa att det finns
riktlinjer och rutiner för
riskanalys
Utveckling
Avdelningschef
Ansvarar för att det upprättas
riktlinjer och rutiner för
riskanalys
Patientsäkerhet
MAS
Ansvarar för att upprätta
riktlinjer och rutiner för
riskanalys inom Hälso- och
sjukvård.
Genomförande
Enhetschef
Ansvar för riskanalys inom
lagstadgade områden.
Genomförande
Teamledare/ Samordnare
Ansvarar för att följa
upprättade rutiner.
Genomförande
Medarbetare
Ansvarar för att följa
upprättade rutiner.
Ansvar för att kommunicera
handleda stödja för att
identifiera, analysera, bedöma,
åtgärda orsaker samt återföra
erfarenheter.
Sidan 15 av 25
4.2 Egenkontroll
Egenkontroll är systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll
av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. Ett
exempel på egenkontroll är de lärandetavlor som finns på det särskilda boendet och som används
i syfte att kvalitetssäkra verksamheten.
Enhetschefen tar fram förslag på egenkontroll årligen alternativt revideras befintlig egenkontroll
årligen. Utvecklingsresurs ska vid behov vara behjälplig. Ledningsgruppen beslutar vilka
datakällor som ska användas för att mäta egenkontroll, samt med vilken kontinuitet mätningarna
ska genomföras.
Sammanställning av nyckeltalen sker tertialvis av utvecklingsresurs och redovisas i tidigare
nämnds kvalitetsberättelse. Resultatet analyseras av chef och återkopplas till personalgruppen. I
kommunen finns så kallade diskussionsgrupper som blir det naturliga forumet att diskutera och
finna förbättringsåtgärder/förslag utifrån resultatet. Genomförande av förbättringsåtgärder utförs
av verksamheten med stöd av utvecklingsresurs. Egenkontrollen är också ett naturligt inslag i
ledningsgruppens möten. Flödet beskrivs nedan.
Enhetschef tar fram
förslag på
egenkontroll
Ledningsgrupp
beslutar
Mätning/analys
varje tertial
Beslut och
genomförande av
åtgärder
Återkoppling vid
behov till
ledningsgrupp
Dialog
diskussionsgrupp/
verksamhetsgrupp
Exempel på egenkontroll kan vara:







jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala
kvalitetsregister enligt 7 kap. patientdatalagen (2008:355),
jämförelser av verksamhetens resultat dels med uppgifter i Öppna jämförelser, dels med
resultat för andra verksamheter både intern (exempelvis olika arbetslag i hemtjänsten) och
externt (exempelvis Höglandskommuner, jämförbara kommuner utifrån kommungrupp
etcetera).
jämförelser av resultat över tid brukar/klientundersökningar
granskning av journaler, akter och annan dokumentation,
medarbetarundersökningar
analys av uppgifter från patientnämnder, och inhämtande av synpunkter från revisorer
och brukare/klienter.
kommunens befintliga internkontrollplan
Sidan 16 av 25

använda och analysera data från verksamhetsspecifika system som exempelvis Mobipen
inom hemtjänsten.
Mål
Målet är att säkerställa att det
systematiska kvalitetsarbetet
omfattar metoder för
uppföljning och utvärdering av
verksamhetens planering,
genomförande, resultat och
utveckling.
Metod
Rutin för uppföljning av
biståndsbeslut enligt SoL och
LSS.
Uppföljning
Uppföljning ska ske om rutiner
finns och hur de följs av
personal i verksamheten samt
vilka förbättringsåtgärder som
Rutiner för uppföljning av hälso- vidtagits.
och sjukvårdsinsatser.
Ansvarig funktion och person
för varje rutin skall utses. I
Arbeta med tertialvisa
ansvaret ligger att regelbundet,
verksamhetsuppföljningar via
minst en ggr/år, följa upp,
Stratsys.
revidera och uppdatera
rutinerna.
Kontinuerligt utvärdera av
genomförda projekt- och
utvecklingsarbeten.
Kommunens rutin för
internkontroll.
Rutin för egenkontroll för varje
enhetschef.
Rutin och kartlagda processer
för hela avvikelsehanteringen.
Sidan 17 av 25
4.2.1 Egenkontroll – Ansvarsfördelning
Ledning
Kommunstyrelsen
Ansvarar för att säkerställa att
det finns rutiner för uppföljning
och utvärdering.
Genomförande
Enhetschef
Ansvarar för att informera om
gällande rutiner.
Utveckling
Patientsäkerhet
Avdelningschef
MAS
Ansvarar för att rutiner
Ansvarar för att genomföra
upprättas för uppföljning och verksamhetsuppföljningar.
utvärdering.
Genomförande
Teamledare/ Samordnare
Ansvarar för att informera om
gällande rutiner.
Ansvarar för att kommunicera, Ansvarar för att kommunicera,
handleda och stödja berörd
handleda och stödja personal i
personal i verkställande av
att följa rutinerna.
rutinerna.
Ansvarar för att rutinerna följs i
Ansvarar för att rutinerna följs i verksamheten.
verksamheten.
Ansvarar för att personal har
rätt kompetens i frågor som
berör uppföljning och
utvärdering.
Genomförande
Medarbetare
Ansvarar för att följa
upprättade rutiner.
Sidan 18 av 25
4.3 Avvikelsehantering
Avdelningens avvikelsehantering omfattar tre delprocesser synpunkt och klagomål, Lex
Maria och Lex Sarah. Samtliga processer finns beskrivna både genom processkartläggningar
och rutiner. En gång om året görs genomgång av avvikelsehantering via APT för personalen.
Närvarolista förs och ”markering” sker under respektive verksamhets flik Ledningssystem
med aktuellt datum för senaste genomgång. Genomgång av avvikelsehanteringen görs också
årligen vid semestervikarieintroduktion inom berörda verksamheter.
Mål
Brukaren ska veta vart man kan
vända sig. Den enskilda
verksamheten ska i dialog med
medborgaren/kunden försöka
lösa händelsen när den uppstår.
Metod
Rutin för synpunkter och
klagomål.
Uppföljning
Uppföljning ska ske om rutiner
finns och hur de följs av
personal i verksamhet samt
Rutiner och kartlagda processer vilka förbättringsåtgärder som
för att identifiera, dokumentera, vidtagits.
analysera, åtgärda samt följa
Samla in, hantera och åtgärda upp avvikelser i verksamheten. Ansvarig funktion och person
avvikelser samt använda
för varje rutin skall utses. I
kunskapen för utveckling i
Följa processer för synpunkter, ansvaret ligger att regelbundet
verksamheten.
Lex Sarah och Lex Mara.
följa upp, revidera och
uppdatera rutinerna.
Avdelningen ska ha en
Rutin för rapportering och
fungerande avvikelsehantering. anmälan av missförhållande/
allvarligt missförhållanden
4.3.1 Utredning av avvikelser - Ansvarsfördelning
Ledning
Kommunstyrelsen
Ansvarar för att säkerställa att
det finns rutiner för insamling
och hantering av synpunkter,
klagomål och avvikelser.
Utveckling
Avdelningschef
Ansvarar för att rutiner
upprättas och uppdateras för
hantering av synpunkter,
klagomål och avvikelser.
Ansvarar för att rutiner för
insamling, hantering och
sammanställning av synpunkter,
klagomål och avvikelser fullgörs
i egenregi och hos externa
utförare enligt avtal.
Patientsäkerhet
MAS
Ansvarar för att upprätta
riktlinjer och rutiner för
avvikelsehantering inom hälsooch sjukvård.
Sidan 19 av 25
Genomförande
Enhetschef
Ansvarar för att ge information
om synpunktssystemet.
Vid behov vara kunden
behjälplig med att dokumentera
synpunkter och avvikelser.
Genomförande
Teamledare/ samordnare
Ansvarar för att ge information
om synpunktssystemet.
Vid behov vara kunden
behjälplig med att dokumentera
synpunkter och avvikelser.
Genomförande
Medarbetare
Ansvarar för att ge information
om synpunktssystemet.
Vid behov vara kunden
behjälplig med att dokumentera
synpunkter och avvikelser.
Ansvarar för att kommunicera,
handleda, stödja
teamledare/samordnare
medarbetare avseende rutinerna
för insamling, hantering av
synpunkter, klagomål och
avvikelser.
Ansvarar för att kommunicera,
handleda, stödja medarbetarna
avseende rutinerna för
insamling och hantering av
synpunkter, klagomål och
avvikelser.
Ansvarar för att identifiera,
åtgärda och dokumentera
inkomna synpunkter och
avvikelser i verksamheten.
Ansvarar för att dra lärdom av
synpunkter och avvikelser.
Ansvarar för att
identifiera, analysera, åtgärda
Ansvarar för att rutinerna följs och dokumentera inkomna
synpunkter och avvikelser.
inom verksamhetsområdet
samt att åtgärder vidtas och att
Ansvarar för att återkoppla till
synpunkter och avvikelser
medarbetarna samt dra lärdom
dokumenteras och följs upp.
av synpunkter och avvikelser.
Ansvarar för att återkoppla till
teamledare/ samordnare och
medarbetarna samt dra lärdom
av synpunkter och avvikelser.
Sidan 20 av 25
5. Personalens medverkan i kvalitetsarbetet/
kompetensförsörjning
Faktaruta
SOSFS 2011:9, 6 kap. medverkan i kvalitetsarbete
1 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska säkerställa att
verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i
ledningssystemet.
2 § Enligt 6 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659) är hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig
att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls.
3 § Av 14 kap. 2 § socialtjänstlagen (2001:453) och 24 a § LSS framgår det att var och en som
fullgör uppgifter inom socialtjänsten eller i verksamhet enligt LSS är skyldig att medverka i
verksamhetens kvalitetsarbete.
Medarbetarna ska ha den kompetens och de färdigheter som verksamheten kräver för att bedriva
verksamhet av god kvalité. Personalen har en skyldighet att bidra till att hög patientsäkerhet
upprätthålls och att medverka i verksamhetens kvalitetsarbete. I verksamheten finns rutiner för
att regelbundet gå igenom förändringar i personalens arbetsbelastning och i brukarnas behov av
stöd, vård och behandling. Vidare ska det finnas upprättade riktlinjer/rutiner i kommunen
gällande rekrytering, introduktion, individuella kompetensutvecklingsplaner och årliga
utvecklingssamtal.
En viktig del i arbetet med att involvera personal i kvalitetsarbetet är de diskussionsgrupper som
upprättats inom flertalet verksamheter på avdelningen. Syftet är att alla medarbetare ska vara
delaktiga i förändringsarbetet och de personer som ingår i diskussionsgruppen kan liknas vid
”språkrör” för övriga arbetslaget. I dialog med enhetschef och övriga gruppmedlemmar kan olika
former av förbättringsarbete påbörjas. Avdelningens stödfunktioner är vid behov behjälpliga.
Mål
Metod
Uppföljning
Medarbetarna ska ha de
Personalenhetens riktlinjer och Regelbunden uppföljning av
kunskaper och färdigheter som rutiner vid rekrytering.
kompetensbehov t ex vid
krävs för att utföra de
medarbetarsamtal,
arbetsuppgifterna som finns
Långsiktig plan för fortbildning. arbetsplatsträffar,
inom sitt ansvarsområde.
verksamhetsuppföljning.
Möjligheter till handledning.
Beakta kompetensbrister vid
Individuella utvecklingsplaner. avvikelser.
Kontinuerligt utvärdera
genomförda utbildningar.
Ansvarig funktion och person för
varje riktlinje/ rutin skall utses. I
ansvaret ligger att regelbundet, en
ggr/år, följa upp, revidera och
uppdatera rutinerna.
Sidan 21 av 25
5.1 Personalens medverkan i kvalitetsarbetet/ kompetensförsörjningAnsvarsfördelning
Ledning
Kommunstyrelsen
Ansvarar för att det finns resurser för
kompetens- och personalförsörjning.
Utveckling
Avdelningschef
Ansvarar för att det finns avdelningsövergripande
riktlinjer och rutiner för personal- och
kompetensförsörjning.
Ansvarar för att det upprättas en långsiktig plan
för fortbildning.
Genomförande
Enhetschef
Ansvarar för personal- och
kompetensförsörjning
bedrivs utifrån gällande
riktlinjer och rutiner.
Genomförande
Teamledare/ samordnare
Ansvarar för personal- och
kompetensförsörjning bedrivs
utifrån gällande riktlinjer och
rutiner.
Ansvarar för att
förutsättningar skapas till
kompetensutveckling.
Ansvarar för att medarbetarna
deltar vid de fortbildningsinsatser
som genomförs.
Teamledaren ansvarar för att
handledning vid behov erbjuds.
Genomförande
Medarbetare
Aktivt delta vid
fortbildningsinsatser och att
omsätta teoretiska kunskaper i
praktisk handling.
Sidan 22 av 25
6. Dokumentationsskyldighet
Faktaruta
SOSFS 2011:9, 7 kap. Förbättringsarbete
1 § Arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet ska
dokumenteras.
2 § Enligt 3 kap. 10 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivaren senast den 1 mars varje år
upprätta en patientsäkerhetsberättelse.
3 § Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det
systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att
informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses.
Arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten ska dokumenteras. Det ska varje år upprättas en
patientsäkerhetsberättelse och en sammanhållen kvalitetsberättelse. Den senare upprättas varje
tertial genom avdelningens verksamhetsrapport. Dokumenten publiceras kontinuerligt i
kvalitetshandboken, på Aneby kommuns intranät. Till varje enhetschefs ansvarsområde upprättas
varje tertial en verksamhetsrapport med koppling till ledningssystemet.
Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivaren/sociala avdelningen upprätta en
patientsäkerhetsberättelse, som bl a ska innehålla hur
 det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten,
 patientsäkerheten genom egenkontroll har följts upp och utvärderats,
 samverkan har möjliggjorts för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada,
 risker för vårdskador har hanterats i dokumentationen.
Det ska finnas riktlinjer och rutiner för handläggning och dokumentation i ärenden som rör den
enskilde. Utgångspunkten ska vara att samtliga insatser sker i beaktande av sekretess och
rättssäker hantering, och att insatser genomförs enligt det som beslutats.
Dokumentationsskyldigheten under genomförandet gäller alla insatser och dessa skall kunna
identifieras och spåras. Ledningssystemet ska medge uppföljning och utvärdering av en
beslutat/genomförd insats.
Sidan 23 av 25
Mål
Att säkerställa att kunden får de
insatser som beslutats.
Att handläggningen och
genomförandet av insatser sker
på ett rättsäkert sätt.
Att en sekretessprövning sker
innan uppgifter kring den
enskilde lämnas ut.
Att beslutade insatser följs upp,
utvärderas och dokumenteras.
Att åtgärder som rör den
enskilde skall kunna spåras och
identifieras.
Att överföring av uppgifter
mellan vårdgivare/handläggare,
som rör den enskilde,
säkerställs.
Metod
Rutin Process
Biståndshandläggning
Se ovanstående rutin.
Varje år sammanställa
patientsäkerhetsberättelse och
varje tertial sammanställa
verksamhetsberättelse.
Följa kommunövergripande
styrdokument gällande
verksamhetsberättelse och
patientsäkerhetslagen gällande
patientsäkerhetsberättelsen.
Rutiner för sekretessprövning
vid utlämnande av uppgifter
kring den enskilde.
Rutin Process
Biståndshandläggning
Se ovanstående rutin.
Uppföljning
Ansvarig funktion och person
för varje rutin skall utses. I
ansvaret ligger att regelbundet,
minst en ggr/år, följa upp,
revidera och uppdatera
rutinerna.
Uppföljning ska ske om rutiner
finns och hur de följs av
personal i verksamheten samt
vilka förbättringsåtgärder som
vidtagits.
Se ovanstående rutin.
6.1 Dokumentationsskyldighet- Ansvarsfördelning
Ledning
Kommunstyrelsen
Ansvarar för att säkerställa att
det finns rutiner för
handläggning och
dokumentation i ärenden som
rör den enskilde.
Utveckling
Avdelningschef
Ansvarar för att rutiner upprättas för
handläggning och dokumentation i
ärenden som rör den enskilde.
Patientsäkerhet
MAS
Ansvarar för att upprätta
riktlinjer och rutiner
för dokumentation i
patientjournalen.
Ansvarar för att rutiner finns för att
kunna spåra och identifiera åtgärder Ansvarar för att upprätta
som rör den enskilde.
rutiner för överföring av
Ansvarar för att åtgärder som
uppgifter mellan
rör den enskilde skall kunna
vårdgivare/handläggare,
spåras och identifieras.
Ansvarar för att överföring av
som rör den enskilde
uppgifter mellan
vårdgivare/handläggare, som rör den
Årligen upprätta en
enskilde, säkerställs.
patientsäkerhetsberättelse.
Tertialvis upprätta
avdelningsövergripande
verksamhetsberättelse.
Sidan 24 av 25
Sidan 25 av 25
Genomförande
Enhetschef
Ansvarar för att informera om
gällande rutiner.
Ansvarar för att kommunicera,
handleda och stödja berörd
personal i verkställande av
rutinerna.
Genomförande
Teamledare/ samordnare
Ansvarar för att informera om
gällande rutiner.
Genomförande
Medarbetare
Ansvarar för att följa
upprättade rutiner.
Ansvarar för att kommunicera, Ansvarar för att aktivt
handleda och stödja
medverka vid utbildning och
medarbetare i verkställandet av handledning.
rutinerna.
Ansvarar för att
Ansvarar för att rutinerna följs i Ansvarar för att rutinerna följs i återkoppla/kommunicera till
verksamheten.
verksamheten.
närmaste chef om gällande
rutiner.
Ansvarar för att berörd
Ta del av
personal har rätt kompetens i verksamhetsberättelsen.
Ta del av
frågor som berör
verksamhetsberättelsen.
dokumentation i ärenden som
berör den enskilde.
Ansvarar för att berörd
personal har rätt kompetens i
hur överföring av uppgifter,
som rör den enskilde, hanteras.
Varje tertial skriva
verksamhetsberättelse och ge
återkoppling till personal via
APT tre gånger om året.