PATIENTEN FÅR SJÄLV VÄLJA
– när primärvården samarbetar
SACO Vård:
Akademikerförbundet SSR, Agrifack/Dietisternas Riksförbund, Förbundet
Sveriges Arbetsterapeuter, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund,
Svenska Logopedförbundet, Sveriges Farmacevtförbund, Sveriges
läkarförbund, Sveriges Psykologförbund
Innehållsförteckning
Primärvården behöver förnyas och byggas ut ......................... 3
Ny modell ..................................................................................... 4
Samverkan mellan olika yrkeskompetenser under gemensam ekonomi ....... 5
Primärvårdens tjänster täcker 90 procent av de hälsoproblem som
inte behöver specialistsjukvårdens resurser ....................................................... 6
Patienten har ett fritt val av vårdgivare och yrkeskompetens .......................... 8
Effektivt resursutnyttjande och god kostnads- och kvalitetskontroll ............... 9
Mångfald av vårdgivare ....................................................................................... 10
Verksamhetsuppföljning och avgränsningar .................................................... 11
Behovet av en ny modell .......................................................... 12
Den nationella handlingsplanen har inte gett avsedd effekt .......................... 12
Sju utmaningar ..................................................................................................... 14
SACO Vård: Akademikerförbundet SSR, Agrifack/Dietisternas Riksförbund, Förbundet Sveriges
Arbetsterapeuter, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, Svenska Logopedförbundet,
Sveriges Farmacevtförbund, Sveriges läkarförbund, Sveriges Psykologförbund
Tryck: Intellecta tryckindustri, Solna 2006
1
Primärvården behöver förnyas och byggas ut
Primärvården står i dag inför flera stora utmaningar. Bättre levnadsförhållanden och
behandlingsmetoder har bidragit till att vi lever längre. Med stigande ålder ökar
behovet av insatser från hälso- och sjukvården. Andra utmaningar är den ökande
psykiska ohälsan och behovet av en bättre sjukskrivningsprocess. Med högre sjukskrivningstal och fler äldre med många diagnoser har fokus riktats mot dels den
bristande samordningen mellan hälso- och sjukvårdens olika vårdnivåer, dels samverkansproblem mellan olika yrkeskompetenser inom vården. Alltfler ifrågasätter att
en så liten del av vårdens resurser används till förebyggande insatser trots att mycket
av ohälsan går att förebygga. Till detta kan läggas patienters ökade medvetenhet samt
krav och förväntningar på vad primärvården ska prestera. Till vårdcentralen eller
primärvården söker man sig numera inte bara med kroppsliga symptom och sjukdomar
utan också vid olika slag av aktivitets- och funktionsnedsättningar samt vid psykiska
symptom och sjukdomar. Denna förändring i sökmönstret har emellertid inte medfört någon motsvarande anpassning av personalens sammansättning. Resursbristen i
primärvården innebär att patienterna inte får den tillgänglighet och kompetens de
har rätt till. Slutligen accepterar inte den alltmer medvetne patienten väntetider utan
kräver att få vård i rätt tid och av rätt yrkeskompetens.
SACO Vård representerar flertalet av de professioner som finns inom hälso- och
sjukvården. Vi tillvaratar våra medlemmars rätt till goda arbetsvillkor och möjlighet
att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet av bästa möjliga kvalitet. Det är mot
denna bakgrund som vi har synpunkter på hur en professionell och kostnadseffektiv
vård ska bedrivas med beaktande av patienternas rätt till valfrihet, inflytande, effektivitet, bemötande och säkerhet. De politiska satsningarna som hittills har gjorts
inom primärvården är enligt vår mening inte tillräckliga. För att primärvården ska
klara av de ovan beskrivna utmaningarna och vara en bas i den svenska hälso- och
sjukvården behöver den förnyas. Detta gäller såväl arbetssätt som organisering. Men
den behöver också byggas ut och ges ökade resurser. Den politiska vilja som funnits
att föra ut patienter från slutenvården till primärvården har inte åtföljts av tillräckliga
resurser. Resultatet har blivit en uppenbar kapacitetsbrist inom primärvården som
påverkar hela sjukvårdssystemet.
SACO Vård föreslår därför en ny primärvårdsmodell som utgår ifrån samverkan
mellan olika yrkes- och utbildningskompetenser under gemensam ekonomi. Modellen
innebär att primärvårdsenheten erbjuder en bred sammansättning av olika yrkesföreträdare som kan möta patientens skiftande behov under hela dennes liv. Patienten
väljer att ansluta sig till en primärvårdsenhet och skall också välja en fast läkarkontakt.
Patienten kan välja att få insatser direkt av till exempel en allmänläkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, psykolog, kurator, logoped, dietist eller farmacevt. Dessa ska
3
även kunna hänvisa till en kollega, vilket ställer höga krav på att de olika yrkeskategorierna har god kunskap om varandras kompetensområden. Olika kompetenser
kan också arbeta tillsammans med patienten i multiprofessionella team. Ett sådant
kan sättas samman när det finns behov av detta för utredningen, vården eller behandlingen av en patient. Samverkan kommer att medföra bättre och effektivare
vård för framförallt patienter som har sammansatt symptombild och för äldre med
flera diagnoser. Modellen innebär också fördelar för patienter som inte behöver
teamets insatser. Om en patient direkt får träffa rätt kompetens minskar söktrycket
på till exempel enhetens läkare vilket innebär högre tillgänglighet till denna kompetens
för andra patienter. Med en bred sammansättning av kompetenser har primärvårdsenheten möjlighet att uppfylla sitt grunduppdrag som enligt modellen är att ta emot
alla patienter som söker vård och färdigbehandla 90 procent av de hälsoproblem som
inte behöver specialistsjukvårdens resurser. Patienten ska givetvis fritt kunna välja
både vårdgivare och kompetens.
Utgångspunkten för vårt förslag är att den svenska hälso- och sjukvården även
fortsättningsvis ska vara solidariskt finansierad och tillgänglig på lika villkor efter
behov för hela befolkningen.
Ny modell
Den primärvårdsmodell som SACO Vård föreslår består av tre grundstenar och det
är viktigt att poängtera att modellen förutsätter alla tre samtidigt:
• Samverkan mellan olika yrkeskompetenser under gemensam ekonomi
• Primärvårdens tjänster täcker 90 procent av de hälsoproblem som inte kräver
specialistsjukvårdens resurser
• Patienten har ett fritt val av vårdgivare och yrkeskompetens
Dessa grundstenar är var för sig inget nytt men tillsammans ger de en unik och
flexibel modell vars innehåll kan anpassas efter patientens skiftande behov under
hela livet.
Modellen stödjer följande två mål
• Effektivt resursutnyttjande och god kostnads- och kvalitetskontroll
• Mångfald av vårdgivare
I det följande presenteras modellen utförligare och hur den lever upp till uppsatta
mål.
4
Samverkan mellan olika yrkeskompetenser
under gemensam ekonomi
Samverkan mellan olika yrkeskompetenser under gemensam ekonomi är en mycket
viktig grundsten i vår modell. Vi tror nämligen att en fungerande samverkan i
multiprofessionella team är en förutsättning för att möta patientens skiftande behov
under livet.
Vår modell om team innebär olika fördelar för olika patienter. För den patient som
söker primärvårdsenhetens tjänster som första instans är den stora fördelen tillgången
till olika kompetenser inom enheten. Detta innebär att patienten kan få direktkontakt
med den yrkeskompetens som bäst svarar mot hans eller hennes behov. Det ger också
en kort kommunikationsväg när patientens behov bättre kan tillgodoses av annan
profession än den som utgjort den första kontakten i teamet.
Om patienten behöver insatser från två eller flera kompetenser i ett team så kan ett
sådant sättas samman snabbt utifrån patientens specifika behov. Teamet uppstår
alltså när patienten har behov av dess insatser. Teamet garanterar en tvärprofessionell
kompetens för den patient som behöver flera insatser samtidigt av ett multiprofessionellt team. Insatserna kan lättare samordnas för att tillgodose patientens samtidiga
och sammansatta vårdbehov. Därmed blir vårdkedjorna kortare och resurserna utnyttjas bättre. Vi kommer dessutom ifrån dagens system med ”grindvakter” och
remisstvång. Teamet har större möjligheter att utveckla hållbara vårdprogram och att
bedöma riskerna för långtidssjukskrivning. Detta innebär att man snabbt kan sätta
in åtgärder som fysisk aktivitet, samtalsstöd etcetera. Närheten mellan professionerna
stärker och utvecklar den gemensamma kompetensnivån för patientens bästa. De
grupper som kommer att få störst fördel av teamets insatser är enligt vår bedömning
personer med sammansatt symptombild, personer som lider av psykisk ohälsa och
äldre med flera diagnoser.
Givetvis kommer även fortsättningsvis de flesta patienter inte att ha behov av ett helt
teams insatser. Dessa patienter kan även fortsättningsvis vända sig direkt till läkare
eller annan yrkesutövare inom primärvårdsenheten. Vårt förslag om samverkan
under gemensam ekonomi har ändå fördelar även för dessa patienter eftersom de
olika kompetenserna inom enheten kommer att användas mer effektivt och frigöra
tid hos andra som annars skulle ha varit mer belastade kompetenser, vilket innebär
högre tillgänglighet till dessa.
Satsningen på samverkan i team under gemensam ekonomi innebär inte att vi
automatiskt avser att dubblera antalet tjänster inom primärvården. Inledningsvis
kommer det dock att behövas en rejäl resursförstärkning eftersom det finns för få ur
många yrkesgrupper inom primärvården eller att de saknas helt. För en välfungerande
5
kompetensförsörjning som kan möta befolkningens behov behövs det fler allmänläkare.
Riksdagen har idag angett som mål 6 000 allmänläkare år 2008. Primärvårdsenheten
ska även erbjuda följande yrkeskompetenser:
• arbetsterapeut
• sjukgymnast
• socionom/kurator
• psykolog
• logoped
• farmacevt
• dietist
Mål för dessa behov har inte varit föremål för riksdagens behandling.
Som framgår i nästa avsnitt anser vi dessutom i likhet med lagstiftaren att primärvårdsenhetens grunduppdrag även ska omfatta förebyggande och rehabiliterande
insatser.
Primärvårdens tjänster täcker 90 procent
av de hälsoproblem som inte behöver
specialistsjukvårdens resurser
Primärvårdsenhetens grunduppdrag
Grunden för vad som i dag är primärvårdens uppdrag finns beskrivet i 5 § hälso- och
sjukvårdslagen:
”Begreppet skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller
sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering
som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild
kompetens”
Primärvårdens uppdrag är således vitt formulerat i lagstiftningen. Sedan 1995 betecknar
begreppet en vårdnivå och inte en organisationsform.1 En närmare precisering av vad
som faller inom primärvårdens ansvarsområde har överlåtits till hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Primärvården och dess olika delar uppvisar därmed en stor mångfald
i hela landet, såväl när det gäller organisation som innehåll. Enligt Socialstyrelsens
utvärdering av den nationella handlingsplanen har arbetet med att precisera primär-
1
Regeringens prop. 1994/95:195
6
vårdens uppdrag inte haft någon framträdande roll i landstingen. Primärvårdens uppdrag är på många håll fortfarande otydligt, områdesansvar blandas med aktiv listning
av patienter.2
Utgångspunkten för vår modell är att patienten ska erbjudas ett brett utbud av
primärvårdstjänster i hela landet. Primärvårdsenheten ska kunna erbjuda alla typer
av vård och insatser som en patient behöver. Detta kan ske dels genom att upprätthålla generalistkompetens och resurser för att ta hand om många besöksorsaker
direkt, dels genom att remittera patienten vidare eller hämta in annan kompetens
när det behövs. Servicen ska omfatta såväl planerad som akut öppenvård. Telefonrådgivning, besök på mottagningen liksom hembesök och träning i hemmet ska ingå.
Varje primärvårdsenhet ska ha samma tydliga och väl avgränsade grunduppdrag. När
vi definierar grunduppdraget utgår vi från dels att primärvården ska vara ett naturligt
förstahandsval för invånarna, dels att grunduppdraget ska vara anpassningsbart efter
patientens skiftande behov under livet. Vårt förslag till grunduppdrag är därför
följande.
Primärvårdsenhetens grunduppdrag är att ta emot alla patienter som söker vård och
slutbehandla 90 procent av de hälsoproblem som en patient söker för och som inte
kräver den specialiserade sjukvårdens resurser. I grunduppdraget ingår förebyggande
insatser och rehabilitering.
Detta är grunduppdraget på nationell nivå. Mer konkret innebär grunduppdraget
att primärvårdsenheten ska kunna erbjuda alla typer av vård och insatser som en
sökande patient behöver vid kroppsliga symptom och sjukdomar, olika slag av aktivitets- och funktionsnedsättningar samt psykiska symptom och sjukdomar. Primärvårdsenheten ska vidare kunna erbjuda kost- och nutritionsbehandling, läkemedelsgenomgångar samt insatser för personer med olika kommunikationssvårigheter när
det gäller röst, tal eller språk. Även förebyggande insatser ingår i grunduppdraget.
Exempel på förebyggande insatser är hjälpmedels- och bostadsanpassning, undanröja
risker för fallolyckor, information om goda matvanor och livsstilsförändringar, motivera
och ge strategier för förändring när det gäller psykisk ohälsa.
Samma tjänsteutbud till alla är enligt SACO Vård ett stort steg mot vård på lika
villkor. Fördelen med ett sådant här brett utbud av primärvårdstjänster är också att
det kan anpassas efter befolkningens behov. Om till exempel psykisk ohälsa ökar
måste också psykologer och kuratorer anställas. På motsvarande sätt måste kompetensen
finnas för att möta ett ökat behov från äldre. För att primärvårdsenheten ska klara
sitt grunduppdrag måste enheten erbjuda tillgång till kompetens i form av till
exempel allmänläkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, psykolog, kurator, dietist, farmacevt
2
”Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Slutrapport” Socialstyrelsen 2005
7
och logoped. Respektive primärvårdsenhet ska själv precisera hur patienternas rätt att
få träffa de olika professionerna är avsett att uppfyllas. De patienter som behöver
insatser från den specialiserade sjukvården ska remitteras vidare.
Primärvårdsenheten ansvarar för att patienten har tillgång till primärvårdservicen
dygnet runt årets alla dagar. Detta innebär självklart inte att denne kan kräva att
dygnet runt få träffa en viss person. I gengäld förväntas patienten att vid behov i
första hand vända sig till sin primärvårdsenhet.
Tilläggsuppdrag
Om primärvårdsenheten uppfyller sitt grunduppdrag är det inget som hindrar att
enheten också profilerar sig på olika patientgrupper. Utöver grunduppdraget skall
det också vara fritt fram att åta sig tilläggsuppdrag. På så vis får huvudmannen och
enheten möjlighet att anpassa verksamheten efter lokala behov och förhållanden.
Eventuella tilläggsuppdrag bör definieras lokalt och framgå av särskilt avtal med
huvudmannen. Exempel på tänkbara tilläggsuppdrag, som kan variera över landet,
är skolhälsovård, längre psykoterapier, konsultationstjänster, kommunal habilitering
och rehabilitering och äldreomsorg samt vaccination enligt nationella program av
listade patienter. Ytterligare exempel på möjliga tilläggsuppdrag är att en kommun
köper handledning och utbildning av personal på äldreboenden från primärvårdsteamet.
Patienten har ett fritt val av vårdgivare
och yrkeskompetens
Den tredje och sista grundstenen innebär att alla invånare fritt ska kunna välja
mellan både vårdgivare och kompetenser inom primärvårdsenheter som uppfyller
villkoren för att erbjuda tjänster i grunduppdraget. Detta är enligt vår mening ett
patientinflytande i reell mening som bidrar till kvalitets- och verksamhetsutveckling
inom hela sjukvården.
Valet av vårdgivare – som är helt frivilligt – gör den enskilde genom att teckna
kontrakt med den aktuella primärvårdsenheten. Patienten ansluter sig till en primärvårdsenhet och skall även lista sig hos en enskild läkare det vill säga välja en fast
läkarkontakt. Är man nöjd med servicen kan man välja att stanna kvar, i annat fall
säger man upp kontraktet och tecknar sig hos en annan primärvårdsenhet. Möjligheten
att välja primärvårdsenhet är inte begränsad till ett visst geografiskt område. En
patient kan dock inte träffa överenskommelse med flera primärvårdsenheter samtidigt.
En primärvårdsenhet som ingår i systemet ska inte kunna neka någon enskild patient
8
att träffa avtal på grund av hans eller hennes förväntade vårdtyngd eller annan
liknande faktor. Enda undantaget är om listan är fulltecknad, det vill säga om
verksamheten har uppnått det antal patienter som man klarar av att ta emot.
Patienten ska ha frihet att – inom ramen för den valda primärvårdsenheten – själv få
välja vilken yrkeskategori han eller hon anser bäst lämpad att besvara olika frågor
eller behandla specifika besvär. Om en patient besöker primärvårdsenheten som
första instans måste han eller hon få tillgång till relevant information av den aktuella
primärvårdsenheten för att kunna göra ett sådant val.
En patients ingång till primärvården kan också vara som andra instans, det vill säga
han eller hon har behov av vård inom öppenvården efter att ha vårdats på en annan
nivå i hälso- och sjukvården, specialistvården eller slutenvården. I sådana fall är det
viktigt att den tidigare vårdgivaren överför information om diagnos, vilka åtgärder
som vidtagits och aktuell status innan patienten kommer till primärvårdsenheten.
Enheten har då tid på sig att bedöma hur patienten ska tas om hand och, om det
bedöms lämpligt, skräddarsy ett team som kan samverka kring patienten och därmed
ge denne en så god vård som möjligt.
Effektivt resursutnyttjande och god
kostnads- och kvalitetskontroll
Ersättningarna till primärvårdsenheterna ska vara tydliga och lika för alla. Erfarenheter
från Norge och Danmark visar att enhetliga och robusta ersättningsregler attraherar
personal och gör primärvården till en attraktiv arbetsplats. Genom att ersättningarna
är fastställda i förväg inriktas konkurrensen mellan primärvårdsenheterna på att
erbjuda patienterna hög tillgänglighet och kvalitet. Någon offentlig upphandling
med priskonkurrens mellan primärvårdsenheter äger inte rum.
Utgångspunkten är att varje primärvårdsenhet ska ersättas med belopp som täcker
normala kostnader. För att ge rimligt stabila planeringsförutsättningar, både för
sjukvårdshuvudmannen och för primärvårdsenheten, bör en stor del av ersättningen
göras oberoende av om de anslutna invånarna behöver anlita primärvården eller
inte. Situationen går att jämföra med vad som gäller för försäkringsbolag och den
premiebetalning som tillämpas där. Vi anser att den årliga fasta ersättningen för
primärvården bör uppgå till minst 50 procent av tjänsternas normala kostnader.
För att modellen skall fungera måste den fasta ersättningen kunna delas upp på
respektive tjänst. Ett skäl till detta är att en primärvårdsenhet under längre eller
kortare tid kanske inte kan erbjuda sina listade invånare alla tjänster som ingår i det
9
offentliga åtagandet. Om enheten till exempel inte lyckas knyta en psykolog till
verksamheten är det inte rimligt att full fast ersättning betalas ut.
Högst 50 procent av kostnaderna till primärvårdsenheten bedömer vi bör täckas av
rörliga ersättningar. De rörliga ersättningarna är kopplade till besök och typ av tjänst.
Förutom patientbesöken hos de olika yrkeskategorierna på primärvårdsenheten kommer
det att finnas behov av särskilda ersättningar för sådant som telefonrådgivning,
utfärdande av dödsbevis, gruppbehandling, hembesök hos patient utan avtal med
enheten med mera. En viss andel av de rörliga ersättningarna ska utgöras av patientavgifter. Patientavgifternas storlek är en uppgift för politikerna.
I denna idéskiss har vi inte fördjupat oss i hur de tjänster som ersätts skall ersättas.
SACO Vårds förhoppning är att en utredning tillsätts för att närmare analysera
detta.
SACO Vårds bedömning är att denna modell kommer att medföra en avsevärd
kvalitetshöjning inom primärvården. När det gäller resursåtgång kommer det i vart
fall inledningsvis att innebära kostnadsökningar, bland annat för att täcka den
personal- och kompetensbrist som i dag råder inom primärvården. Det är dock
osäkert om det även på längre sikt kommer att innebära ökade resurser eftersom
kostnadskontrollen kommer att bli bättre. Men som tidigare påpekats anser vi att
primärvården behöver byggas ut för att komma till rätta med dagens kapacitetsbrist.
Mångfald av vårdgivare
Det ska vara enkelt att etablera nya primärvårdsenheter. Därmed stimuleras utbyggnaden
av primärvården samtidigt som det sätts press på redan etablerade primärvårdsenheter.
Inför risken att förlora patienter till nya etableringar tvingas varje primärvårdsenhet
att hålla en hög kvalitet och tillgänglighet i sin verksamhet. En mångfald av vårdgivare
och frihet för patienten att själv välja vårdgivare medför att behovet av att stimulera
tillgängligheten med höga ersättningar per patientbesök minskar. Sjukvårdshuvudmannen kan i stället lämna en hög fast årlig ersättning per invånare. Detta medför
bättre kostnadskontroll i systemet. Det bör även finnas fördelningsnyckel efter
socioekonomiska faktorer.
De enda kraven för att etablera ny primärvårdsenhet är att denna uppfyller villkoren
för grunduppdraget och har tillgång till yrkesutövare med relevant yrkeskompetens.
Valet av företagsform är fritt och detsamma gäller hur enheterna knyter till sig de
olika kompetenserna, det vill säga genom anställning, delägarskap eller avtal om
entreprenad. Associationsformerna kan vara enskilda företag, aktiebolag, stiftelser,
kooperativ eller offentligt ägda, av kommuner eller landsting. Givetvis ska det finnas
10
fortsatt möjlighet för offentligt driven primärvård, men den skall då drivas som egna
resultatenheter och med samma ersättningsvillkor som gäller för alla andra. Den eller
de som vill starta en primärvårdsenhet ansöker om godkännande och auktorisation
hos ansvarig huvudman eller finansiär. För att få full ersättning måste vissa nationellt
fastställda miniminivåer för tillgänglighet och andra kvalitetsmått vara uppfyllda.
Alla primärvårdsenheter ska – i syfte att ge anslutna eller presumtiva patienter
information – vara skyldiga att med jämna intervall redovisa vissa grunddata om
tjänsteutbud, vårdresultat, tillgänglighet, patientens upplevelse av bemötande och
delaktighet samt personalens fortbildning. Denna information ska ges ut i en offentlig
katalog över primärvårdsenheter.
Vår modell syftar till att ge patienterna större inflytande i sitt val av vårdgivare. Detta
kommer att öka konkurrensen och mångfalden inom primärvården. Modellen bygger
på ett auktorisationsförfarande där huvudmannen ställer upp de kriterier som vårdgivaren skall uppfylla och fastställer ersättning för utförande av angivna tjänster.
Patienten kan sedan fritt välja vilken av de auktoriserade vårdgivarna hon eller han
önskar lista sig hos. Som tidigare nämnts har vi inte, i det här läget, preciserat
huvudmannens ersättning för olika tjänster. Vårdgivarna konkurrerar i denna modell
således inte med pris utan med kvalitet. I en sådan modell kan enligt vår uppfattning
presumtiva primärvårdsenheter prövas och kontrakt med dem träffas utan föregående
upphandling enligt lagen om offentlig upphandling.
Verksamhetsuppföljning och avgränsningar
Alla primärvårdsenheter som ansluter sig till ersättningssystemet förbinder sig automatiskt att leverera enhetliga och jämförbara uppgifter om vårdens kvalitet. Det
gäller för det första vad enheten levererar – typ av tjänster och omfattning av dessa –
och för det andra de resultat man uppnår – tillgänglighet, bemötande och utfall av
olika behandlingar. Sådan information är ett oumbärligt verktyg för kontinuerlig
uppföljning av verksamheten. Såväl Socialstyrelsen som övervakar patientsäkerheten
som verksamhetens finansiär som kan behöva justera ersättningssystemet, bör ha ett
intresse av informationen.
Informationen om vårdens kvalitet ska publiceras öppet och vara lättillgängligt på
ett sådant sätt att jämförelser mellan vårdgivare blir rättvisande. För den enskilde är
öppen redovisning av vårdens kvalitet både en medborgerlig rättighet och en förutsättning för att man ska kunna göra ett välgrundat val mellan olika primärvårdsenheter. För vårdgivarna innebär den en möjlighet att jämföra sig med andra
verksamheter, vilket bidrar till en spridning av goda exempel i form av nya behandlingsmetoder etc.
11
Den vårdmodell som vi här presenterar kan lätt integreras med omgivande hälso- och
sjukvård. Vi ser framför oss primärvårdsenheter som driver sin verksamhet i nära
samverkan med både den öppna och den sjukhusanknutna specialistvården liksom
med kommunernas äldreomsorg och de särskilda boendena. Några grindvaktsfunktioner ska inte finnas. Givetvis kommer det även fortsättningsvis att finnas behov av
specialistnivåer.
Behovet av en ny modell
Den nationella handlingsplanen har inte
gett avsedd effekt
I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården anges
inriktningen för primärvård, omsorg om äldre, psykisk ohälsa samt för mångfald av
vårdgivare.3 Hälso- och sjukvårdens grundläggande struktur och inriktning skall
utvecklas enligt följande:
• landstingens primärvård utvecklas till en väl fungerande bas i hälso- och sjukvården
genom förbättrad kontinuitet och tillgänglighet
• hälso- och sjukvårdsinsatser för äldre förbättras genom en ökad läkarmedverkan,
förbättrad samverkan och i övrigt utvecklad kvalitet av medicinska insatser i den
kommunala primärvården
• insatser till barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa förbättras och stödet till
personer med funktionshinder stärks
• mångfalden av vårdgivare inom vården och omsorgen ökar genom att fler privata,
kooperativa och ideella vårdgivare ges möjlighet att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen.
För att stimulera utvecklingen omfattade handlingsplanen tre centrala delar; utvecklingsavtal, ett resurstillskott i form av ett påslag på det generella statsbidraget på
närmare nio miljarder kronor under perioden 2001-2004 samt uppföljning. Resurstillskottet ligger kvar även efter år 2004.
Socialstyrelsen, som har haft regeringens uppdrag att följa upp och utvärdera handlingsplanen, konstaterar att handlingsplanen med dess olika komponenter tycks ha
haft en begränsad påverkan på hälso- och sjukvårdens utveckling.4 Trots fler läkare,
utbyggd sjukvårdsrådgivning, sjuksköterskeledda specialmottagningar etcetera har
väntetiderna till läkarbesök på vårdcentralen varit oförändrade under den tiden som
3
Regeringens prop. 1999/2000:149
4
Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvård. Slutrapport från Socialstyrelsen (2005)
12
handlingsplanen varit verksam. Kontinuiteten i de fasta läkarkontakterna har inte
heller förbättrats. Utvecklingen kan enligt Socialstyrelsen inte förklaras av att antalet
läkarbesök i primärvården har ökat, det har i stort sett varit oförändrade. Socialstyrelsen
konstaterar vidare att utvecklingen inom kommunernas vård och omsorgen av äldre
de senaste åren har gått mot allt mer vård i det egna hemmet men omstruktureringen
har inte följts av en förstärkt hemsjukvård med tillfredsställande läkartillgänglighet.
Landstingens särskilda insatser för personer med psykiska funktionshinder är otillräckliga, särskilt när det gäller äldre. Utvecklingen av mångfald av vårdgivare har
stannat av och landstingen har visat liten aktivitet när det gäller att stimulera mångfalden av driftformer.
Socialstyrelsen analyserar inte närmare varför handlingsplanen har haft så begränsad
effekt på bland annat tillgängligheten. När det gäller utvecklingen av mångfald av
vårdgivare konstateras att förklaringarna kan vara ointresse för frågan och svårighet
att attrahera entreprenader vid upphandlingar. En annan broms i utvecklingen är
lagen om offentlig upphandling.
Enligt Läkarförbundets egen utvärdering av den nationella handlingsplanen är en
bidragande orsak till att resursförstärkningen inte har gett effekt på till exempel
tillgänglighet att förstärkningen gjordes i form av ett generellt statsbidrag. I landstingens lokala budgetarbete har statsbidragen – som brukligt är – slagits samman
med övriga inkomster och bildat den totala resursram man sedan har utgått ifrån.
Läkarförbundets uppföljning visar att det flesta landsting har lagt upp sina budgetar
och sin redovisning så att det inte går att få reda på hur mycket resurser som avsätts
till primärvård respektive läns- och regionsjukvård.5
Även Riksrevisionen har granskat regeringens styrning och uppföljning av den särskilda satsningen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Riksrevisionen
konstaterar att det riktade bidraget till landstingen kom att fördelas utifrån invånarantal och att det riktade bidraget därmed har fungerat som ett allmänt bidrag till
landstingen. Eftersom informationen är otillräcklig för att beskriva väntetidernas
utveckling är slutsatsen att de viktigaste målen inom ramen för satsningen inte går
att mäta eller följa upp på nationell nivå.6
Vikten av en primärvårdsbaserad hälso- och sjukvård framhålls av Folkhälsoinstitutet
som i sin rapport för år 2005 poängterar att en effektiv hälso- och sjukvård och en
god hälsa i befolkningen kräver en lättillgänglig och väl fungerande primärvård som
systematiskt och strategiskt samarbetar med andra verksamheter och med berörda
parter i lokalsamhället. Det är vidare angeläget att primärvården ges sådana förutsättningar att den lyckas med sin uppgift att vara basen i det svenska hälsosystemet,
5
”Hur går det för den nationella handlingsplanen? – en uppföljning av Läkarförbundet”
6
”Ökad tillänglighet i sjukvården” Effektivitetsrapport RiR 2005:7
13
liksom att det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom primärvården
förstärks ytterligare.7
Sju utmaningar
Enligt SACO Vård är det framförallt följande sju utmaningar som primärvården
måste kunna hantera om den ska klara sitt uppdrag som sjukvårdens självklara bas:
1. den demografiska utvecklingen som innebär fler äldre och fler ”äldre-äldre”
2. behovet av en bättre sjukskrivningsprocess
3. behovet av att stoppa den ökade förekomsten av psykisk ohälsa
4. patienternas ökande krav på hälso- och sjukvården
5. behovet av mer resurser till förebyggande insatser i hälso- och sjukvården
6. kraven på att vård ges i rätt tid och av rätt yrkeskompetens
7. behovet av en bättre samordning mellan vårdens olika nivåer och bättre samverkan
mellan olika yrkeskompetenser
Fler äldre och fler ”äldre-äldre”
Medellivslängden ökar i Sverige. De äldre blir allt fler, framför allt är det åldersgruppen
80 år och äldre som ökar. I åldersgrupperna 65-79 beräknas en ökning fram till år
2020 med ca 40 procent motsvarande 450 000 personer enligt Statistiska centralbyrån.8
Motsvarande ökning i gruppen 80 år eller äldre beräknas till 45 procent motsvarande
250 000 personer fram till år 2030.9
Med stigande ålder ökar risken för sjukdom. Bland de yngre pensionärerna medför
detta framförallt en ökad efterfrågan på primär- och slutenvård medan åldersgruppen
80 år och äldre, det vill säga den grupp som brukar benämnas ”äldre-äldre”, ofta har
sammansatta och/eller snabbt föränderliga behov av kommunal vård och omsorg i
kombination med behov av såväl primär- och slutenvård.10
Flera studier pekar på en rad problem i vården och omsorgen av särskilt äldre med
flera diagnoser. De korta vårdtiderna inom slutenvården medför att äldre skrivs ut
med omfattande vårdbehov. Äldres psykiska och sociala situation kommer i skymundan. Informationsöverföringen till primärvården har också brister. För dem som bor
kvar i ordinärt boende är insatserna splittrade. Vårdplaneringen är bristfällig och
läkartillgången otillräcklig. Ett annat stort problem är brister i samarbetet bland
7
Folkhälsoinstitutets rapport 2005, s. 255
8
SCB ”Befolkningsframskrivning för åren 2003-2050”
9
Äldrevårdsutredningens betänkande ”Sammanhållen hemvård” SOU 2004:68
10
Äldrevårdsutredningens betänkande ”Sammanhållen hemvård” SOU 2004:68
14
vårdpersonalen. Den som har sammansatta behov av vård och omsorg får alltför ofta
många och disparata insatser utan samordning.11
Enligt Folkhälsoinstitutets kartläggning av de äldres hälsa är alltfler av dem överviktiga.
De hälsomässiga effekterna av detta är dock inte lika klara som i yngre och medelålders
grupper. Det stora hotet mot äldres hälsa är däremot sjukdomsrelaterad undernäring.
Nutritionsbehandling med målsättning att behålla muskelmassa är av största betydelse för att äldre ska kunna bevara sin funktionella förmåga och för att möjliggöra
fysisk rehabilitering i samband med till exempel fallolyckor. Högst var tredje person
kan enligt Folkhälsoinstitutet vara tillräckligt fysiskt aktiv. Rökningen har minskat
bland äldre män medan äldre kvinnor i stället röker mer. Dagens äldre, särskilt
kvinnor, konsumerar också mer alkohol än tidigare generationer. Fallolyckor och
influensaepidemier är påtagliga hälsorisker.12
Andra risker för äldre följer av att läkemedel förskrivs fel, doseras fel eller kombineras
fel och på under- och överanvändning av läkemedel. Brister i äldres läkemedelsanvändning, framför allt bland äldre med flera diagnoser, har uppmärksammats på
senare år. Biverkningar och läkemedelsinteraktioner anses orsaka mer än var tionde
inläggning av äldre på sjukhus.13 Många biverkningar slår mot förmågan att äta och
bidrar därmed också till utveckling av sjukdomsrelaterad undernäring.
I sin nationella utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre presenterar regeringen
sin plan för de kommande tio årens utveckling av vården och omsorgen av äldre.14
Satsningar görs inom sex olika områden; bättre vård och omsorg om den mest sjuka,
trygghet i boendet, utvecklad social omsorg, nationell likvärdighet och lokal utveckling,
ökad satsning på förebyggande insatser samt satsning på personalen. Regeringen
påpekar bland annat att primärvården tveklöst är ett område som behöver utvecklas
och att det därför är positivt att landsting och kommuner prövar olika modeller för
organisering av primärvården.15
Behovet av en bättre sjukskrivningsprocess
Sjukskrivningarna har under flera år varit en stor belastning på samhällsekonomin
inklusive hälso- och sjukvården. Trenden har visserligen vänt men fortfarande är i
genomsnitt nästan 800 000 personer borta från arbetet varje dag och får sjukpenning
eller sjukersättning (tidigare förtidspension).16 Mellan 1997 och 2002 fördubblades
11
Jfr t.ex. ”Dirigent saknas” Gurner och Thorslund, 2003 och ”Sammanhållen hemvård”
SOU 2004:68
12
Folkhälsopolitisk rapport 2005
13
Folkhälsopolitisk rapport 2005, s. 384 ff
14
Prop. 2005/06:115
15
Prop. 2005/06:115, s 33
16
Enligt Försäkringskassans uppgifter, pressmeddelande i februari 2006
15
antalet sjukdagar i Sverige. En stor del av ökningen beror på att sjukskrivningsperioden
blev längre. Den högsta andelen riktigt långa sjukfallen finns i grupperna psykiska
sjukdomar och sjukdomar i rörelseorganen.17
En kartläggning från 2005 visar på stora brister i sjukskrivningsprocessen särskilt när
det gäller de långtidssjukskrivna. Bristerna gäller såväl i sjukvården som i dess samverkan med försäkringskassan, arbetsgivaren och arbetsförmedlingen. Utredningar
och kontakter drar ut på tiden vilket förlänger passiva sjukskrivningar och försvårar
återgång till arbete.18 Även Socialstyrelsen har studerat sjukskrivningsprocessen i
primärvården och konstaterar sammanfattningsvis att det finns brister i samverkan,
långa handläggningstider vid försäkringskassan, brist på vissa yrkesgrupper, flaskhalsar
i form av långa väntetider för undersökningar och kirurgiska/ortopediska åtgärder.
Tillsammans och var för sig kan dessa faktorer bidra till att rehabiliteringsprocessen
och sjukskrivningstid förlängs. De bristyrken som nämns är allmänläkare, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, kuratorer och psykologer. Särskilt bristen på psykologer
och kuratorer upplevs som bekymmersamt när allt fler sjukskrivs på grund av psykisk
ohälsa.19
Ökning av den psykiska ohälsan
En mycket oroväckande utveckling är de påtagliga tecken på en försämrad psykisk
hälsa bland stora befolkningsgrupper. Utvecklingen är speciellt ogynnsam bland
unga människor. Kvinnor har sämre psykisk hälsa än män. Det som framför allt ökar
är sömnstörningar, depressioner, ångest och oro. Medicinering med antidepressiva
mediciner har sjudubblats under de senaste två årtiondena.20
Det finns ett starkt samband mellan den nedsatta psykiska hälsan och de ökade
sjukskrivningarna. De två viktigaste orsakerna till sjukskrivning är belastningssjukdomar som har samband med arbetsmiljön och psykisk ohälsa där stress i kombination
med brist på inflytande har en central roll. Psykisk ohälsa står i dag för en tredjedel av
sjukskrivningar bland kvinnor och 20 procent bland män.21
Ökande patientkrav
Utöver dessa – till största del – negativa utvecklingstendenser finns det också en
positiv utveckling, nämligen att vi generellt får en allt mer medveten och orienterad
17
Rapporten ”Den galopperande sjukfrånvaron” från Arbetslivsinstitutet, Larsson m.fl. (2005)
18
”Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning”, Rapport 2005,
Kristina Alexandersson m.fl.
19
Sjukskrivningsprocessen i primärvården. Återföring av tillsynsbesök 2004. Socialstyrelsen
20
Folkhälsoinstitutets rapport 2005, s. 462
21
Folkhälsoinstitutets rapport 2005 samt artikel från Dagens Nyheter (DN debatt)
”Psykisk ohälsa vanligaste sjukdomen bland kvinnor” (oktober 2005)
16
patient. Ny teknik medför att patienten söker hälso- och sjukvårdens tjänster på ett
delvis nytt sätt. Medan han eller hon tidigare har tagit och haft kontakt med vården
främst genom besök och telefonrådgivning så medför den tekniska utvecklingen att
man i dag kan få råd och – i någon utsträckning – även vård genom olika hälsosajter
på Internet. Förändringskraften i den nya tekniken kommer sannolikt att växa när
fokuseringen på teknik minskar och vårdens olika yrkeskompetenser i stället involveras
mer och mer i utvecklingen. Vid fysiska besök i vården kommer patienterna att vara
mer pålästa. Detta skärper kraven på både vårdgivare, oavsett vårdnivå, och på
vårdpersonal. Kunniga patienter kommer inte bara att ställa allmänna krav på att få
vård – utan på att få en så god vård som möjligt. Han eller hon kommer inte att nöja
sig med olika ”grindvakter” och remisstvång. Kraven på att få träffa yrkesutövare
med olika yrkeskompetenser kommer att öka.
Mer resurser till förebyggande insatser
Förebyggande insatser praktiseras och är ett ansvar för alla nivåer och delar inom
hälso- och sjukvården. Primärvården har länge ansetts ha en särskild uppgift i det
förebyggande arbetet, utifrån bland annat rollen som första instans i mötet med
befolkningen.22 En grov uppskattning av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna
visar att omkring fem procent av dessa i dag används till sjukdomsförebyggande
arbete.23
SACO Vård förespråkar att en större del av sjukvårdens resurser ska satsas på förebyggande insatser, genom dels resursförstärkning och dels omfördelning av resurser.
Även Folkhälsoinstitutet förespråkar mer resurser till det förebyggande arbetet. Som
exempel nämns att de två största folksjukdomarna, hjärt-kärlsjukdom och psykisk
sjukdom, båda i mycket hög grad kan påverkas av förebyggande insatser. För hjärtkärlsjukdom har minskad rökning, förändrade matvanor och ökad fysisk aktivitet en
mycket stor betydelse tillsammans med åtgärder för att sänka blodtryck och blodfetter.
Exempel på insatser som förebygger psykisk ohälsa är samtals- och anhörigstöd,
föräldrastöd och andra olika stödåtgärder i skola och boende.
Folkhälsoinstitutet pekar särskilt på primärvårdens roll i det förebyggande arbetet för
de äldre. Att äta och dricka rätt, att hålla sig i rörelse och att vara aktiv på andra sätt
är viktiga förutsättningar för att må bra. När det gäller till exempel gäller fallolyckor
bland äldre finns mycket pengar att spara i förebyggande arbete eftersom varje
höftledsfraktur kostar samhället cirka 250 000 kronor.24
22
”Speciella förhållanden i hälso- och sjukvården” Per Axel Svalanders förstudie
till Socialstyrelsen, 2001
23
Folkhälsopolitisk rapport 2005 s 251
24
Folkhälsopolitisk rapport 2005 s. 400 f.
17
Vård i rätt tid och av rätt yrkeskompetens
Ett av primärvårdens största problem i dag är den bristande tillgängligheten. Problemet
med tillgängligheten handlar dels om väntetider, dels brist på tillgång till rätt yrkeskompetens.
Väntetider finns i dag inom sjukvården, både för att komma till en första utredning
eller bedömning hos primärvården och för att komma till en specialist. Dessa väntetider innebär bland annat att många sjukskrivningar förlängs i onödan. Väntetider
inom sjukvården har från och till förts fram som en av flera orsaker till de ökade
sjukskrivningarna. Det finns inga belägg för att väntetiderna har gett fler sjukskrivningar.
Däremot finns det, som tidigare framgått, studier som visar att både väntetiderna
och handläggningen inom sjukvården bidrar till att sjukskrivningar blir längre.
Från den 1 oktober 2005 gäller en vårdgaranti inom hälso- och sjukvården som
innebär att de patienter som inte kan erbjudas vård inom 90 dagar efter bedömning
om att behandling behövs, erbjuds vård hos någon annan vårdgivare inom eller
utanför det egna landstinget. Sveriges Kommuner och Landsting har gjort en första
uppföljning från det att vårdgarantin trädde i kraft. Den visar att antalet patienter
som väntar på behandling minskat och de som väntat mer än 90 dagar har nästan
halverats sedan hösten 2005.25
När det gäller primärvårdens brist på rätt yrkeskompetens så har förändringar i
sjukdoms- och sökmönster medfört att många vårdcentraler i dag saknar nödvändig
kompetens bland personalen. Trots att psykisk ohälsa ökar och i dag är en av de
vanligaste diagnoserna vid långtidssjukskrivning är det många vårdcentraler som
saknar kuratorer och psykologer. Tillgängligheten till exempelvis allmänläkare,
arbetsterapeuter och sjukgymnaster är också bristfällig. Vissa yrkesgrupper saknas
idag i stort sett helt. Som exempel kan nämnas dietister, farmacevter och logopeder.
Kontinuiteten mellan framförallt läkare och patienten är i dag på många håll bristfällig
och behöver bli bättre. Olika studier visar att en fast läkarkontakt är viktig för
patienterna. Kontinuitet i kontakten mellan läkare och patient skapar förutsättningar
för en trygg vård och en förtroendefull relation.26 Kontinuitet försvåras bland annat
av att privata aktörer med jämna mellanrum måste genomgå upphandlingsförfarande
enligt lagen om offentlig upphandling.
25
Vårdgarantins effekter – en första rapportering. 2006-02-24
26
Jfr bl.a. ”Om primärvårdens domän och strategier”. Slutrapport för Socialstyrelsens projekt:
Primärvårdens roll för hälso- och sjukvårdens systemeffektivitet, 2004
18
Bättre samordning och samverkan
I takt med att andelen öppenvård och sammansatta ohälsoproblem ökar växer också
betydelsen av bättre samordning inom hälso- och sjukvården och bättre samverkan
mellan olika yrkeskompetenser.
I dag finns det också stora brister i samordningen mellan vårdens olika huvudmän
och nivåer, vilket inte minst får negativa effekter för äldre med flera diagnoser och för
långtidssjukskrivna. Inom många landsting finns för närvarande ett stort intresse för
att utveckla den så kallade närsjukvården. Genom att utveckla och förändra organisationen av den sjukvård som patienten behöver ofta, tror man sig kunna förbättra
resursanvändningen. Någon enhetlig definition av begreppet närsjukvård existerar
emellertid inte. De flesta landsting ser likartat på de grundläggande behov som
närsjukvården ska möta, nämligen behov av långsiktighet och kontinuitet. Åsikterna
om hur omfattande befolkningsansvaret ska vara skiljer sig däremot åt. Vissa landsting
anser att närsjukvården ska ha mer helhetsansvar för befolkningen och inkluderar
primärvården som första linjens sjukvård. Andra landsting anser att det handlar om
att fokusera på avgränsade grupper, såsom äldre med flera diagnoser.
En ökad specialisering inom hälso- och sjukvården har bland annat medfört negativa
konsekvenser såsom brister i samverkan och förmågan att se patientens samlade
vårdbehov.27 Konkurrens och revirtänkandet bland vårdens yrkesgrupper försvårar
samarbete och utveckling och innebär risk för en sämre vård för både äldre med flera
diagnoser som andra personer med en sammansatt symptombild.
27
”Strukturer, Resurser, Drivkrafter – sjukvårdens förutsättningar” Anders Anell
19
SACO Vård:
www.akademikerforbundetssr.se
www.fsa.akademikerhuset.se
www.drf.nu
www.logopedforbundet.se
www.sjukgymnastforbundet.se
www.farmacevtforbundet.se
www.lakarforbundet.se
www.psykologforbundet.se
