Astmabehandling hos barn

Astmabehandling hos barn
Martin Dalenbring
Barnallergolog
Barn och ungdomskliniken Västerås
Läkemedelsforum Västerås 5‐6 februari 2014
Prevalens astma
• Ungefär 15‐20 % av spädbarnen får luftvägsobstruktiva symtom vid övre luftvägsinfektioner.
• 5‐7 % av barn i tidig skolåldern och 8‐10% av tonåringar har astma,
20% av dessa har medelsvår astma och 5 % har svår astma
Patofysiologi Astma
• Reversibel luftvägsobstruktion
• Inflammation som leder till:
– Kramp/sammandragning av luftrören
– Ökad slembildning
– Bronkiell hyperreaktivitet.
Patientfall Gosse 1 år och 9 mån
Våren 2013 Remiss från vårdcentral. Frågeställning: Förkylningsastma.
Bedömning på allergimottagningen maj 2013
Her: Far astma och pälsdjursallergi
Soc: Inga djur hemma
Tid och nuv: Atopiskt eksem, några episoder med krupphosta.
Aktuellt: Sista 6‐12 mån många förkylningar och mycket hosta.
Vid varje förkylning djup hosta som försämras vid ansträngning och på natten.
Ej kvitt hostan mellan förkylningar. Störd nattsöm.
Provat mixtur Mollipect och Ventoline utan effekt.
Sista veckorna inga förkylningar och hostan har blivit bättre.
Status: Hjärta, lungor, buk och hud ua.
Bedömning: Förkylningsastma. Får prova Flutide och Airomir vid nästa obstruktiva episod. Uppföljning om fortsatta obstruktiva besvär och behov av inhalationer.
Astma hos förskolebarn 0‐5år
• Klassisk infektionsastma (viral wheeze) med obstruktiva besvär endast vid förkylning. Ingen atopi, allergi eller allergi i familjen. Växer vanligen bort i förskoleåldern.
• ”Äkta” astma (multiple trigger wheeze) med obstruktiva besvär som försämras av luftvägsinfektionen men besvären kvarstår mellan dessa. Vanligen kombinerat med atopi/eksem, allergi och allergi/astma i familjen. Blir ofta bättre under förskoleåldern men om utvecklar luftvägsallergi kan astman kvarstå.
Astma ‐ diagnos
• Diagnosen Obstruktiv bronkit används, när barn under två år utan eksem eller påvisad IgE‐medierad allergi får astmaliknande symtom vid luftvägsinfektioner. Vid tredje episoden ställer man diagnosen astma.
• Diagnosen Astma ställs :
‐ vid tredje episoden av infektionsutlösta obstruktiva besvär före två års ålder
‐ vid första episoden av infektionsutlösta besvär efter två års ålder
‐ vid första episoden av obstruktiva besvär utan infektion oberoende av ålder om barnet har samtidig annan atopisk diagnos eller hereditet för atopi
Underhållsbehandling astma Barn 0–5 år
Steg 4.
Steg 3.
Steg 2. Besvär mellan de infektions‐utlösta episoderna, infektionsutlösta besvär > 1 gång/mån och/eller svåra anfall (atopi ökar indikationen för behandling)
Steg 1b. Återkommande
infektionsutlöst astma
(atopi ökar indikationen för behandling)
Steg 1a. Kortvariga, lindriga besvär enbart vid luftvägsinfektioner
Inhalationssteroid > 400 µg/dag
+ leukotrienantagonist och långverkande ß2‐agonist (till barn ≥ 4 år)
+ inh. ß2‐agonist vid symtom
Inhalationssteroid ≤ 400 µg/dag
+ leukotrienantagonist eller långverkande ß2‐agonist (till barn ≥ 4 år) + inh. ß2‐agonist vid symtom
Kontinuerlig behandling med inhalationssteroid ≤ 400 µg/dag eller, vid lindrig astma, leukotrienantagonist 4 mg/dag
+ inhalerad ß2‐agonist vid symtom
Periodisk behandling med flutikason 125 µg x 4–2 i cirka 10 dagar eller leukotrienantagonist 4 mg/dag i cirka 10 dagar + inhalerad
ß2‐agonist vid symtom
ß2‐agonist vid behov, helst via inhalation Patientfall Gosse 10 år
Remiss från vårdcentral pga astma och allergi.
Bedömning på allergimottagningen december 2013
Her: Mor pollen, pälsdjur och kvalstersallergi. Ingen astma i familjen.
Soc: Inga djur hemma
Tid och nuv: Laktosintolerans
Aktuellt: Från 8 års ålder besvär från luftvägarna med tungt att andas som försämras vid förkylning och ansträngning. Sämre under sommaren med astma, kli i ögon och näsa framför allt vid kontakt med gräs. Fått Airomir autohaler för 2 år sedan vid nytt recept Airomir spray. Symtom vid varje ansträngning och tar Airomir 2 inhal vid varje träning vilket blir 3‐4 ggr/v. Symptomen försvinner när ej anstränger sig.
Status: AT gott, hjärta, lungor, buk ua.
Urtedning: Spirometri: Fin kurva FEV1 95%, NO 7, Pricktest: Timotej 3+, Björk 2+. Bedömning: Allergisk astma och allergisk rinokonjuktivit. Sämre i samband med gräspollensäsong, ansträngning och förkylning.
Behandling: Novopulmon och Ventilastin. Rekommenderas även antihistamin och lokalbehandling för ögon/näsa under pollensäsong. Uppföljning sjuksköterska efter 1‐2 mån och åb efter 3‐5 mån.
Skolbarn 6‐18 år
• Vanligen allergisk astma som försämras vid luftvägsinfektion och ansträngning. Beror på
allergisk reaktion som driver en eosinofil inflammation i luftvägarnas slemhinna.
• Icke allegisk astma (ovanligare) som bland annat ansträngningsastma och köldastma. Kan orsakas av hyperreaktivitet i luftrören utan allergi.
Underhållsbehandling astma
Steg 4.
Steg 3. Symtom trots inhalationssteroid
Steg 2. Återkommande ansträngningsutlöst astma, behov av ß2‐
agonist > 2 ggr/vecka
Barn från 6 år
Inhalationssteroid > 400 µg/dag
+ långverkande ß2‐agonist
+ leukotrienantagonist
+ inhalerad ß2‐agonist vid symtom
Inhalationssteroid ≤ 400 µg/dag
+ långverkande ß2‐agonist och/eller leukotrienantagonist
+ inhalerad ß2‐agonist vid symtom
Inhalationssteroid ≤ 400 µg/dag fördelat på 1–2 doser.
Leukotrienantagonist är ett alternativ
till inhalationssteroid i lågdos
+ inhalerad ß2‐agonist vid symtom
Steg 1. Enbart sporadiska, lindriga besvär
ß2‐agonist vid behov
Astma ‐ utredning
• Anamnes!
– Hosta (framför allt nattlig hosta)‫‏‬
– Pip i bröstet
– Ansträngningsutlöst andfåddhet eller hosta
– Utlösande faktorer (förkylning, pälsdjurs‐ eller pollenkontakt, skratt, väderomslag...)‫‏‬
– Miljö (rökning, pälsdjur...)‫‏‬
Astma ‐ utredning
• Status:
– Ofta normal auskultation
– Vid akut astma ofta ronki i exspiriet, snabbandning, indragningar, förlängd exspirium
• PEF >4 år
– PEF‐kurva: astma om > 20% variabilitet vid behandling. Används inte så mycket.
• Spirometri
– >6 år
– Reversibilitet mer än 12%: diagnos astma
Spirometri: Gosse 11år
Svårare astma
Hängmatta och reversibilitet!
Astma ‐ utredning
• NO i utandningsluft: <20‐25 normalt
– >20‐25: tecken till inflammation i luftvägar, avspeglar eosinofil inflammation i luftvägarna. (från 7‐8 år)
• Ansträngningsprovokation
– Görs på klin fys på rullande matta, spirometri före och efter ansträngning. Kan eventuellt se skillnad på EILO och ansträngnings astma
• Utredning ‐ Exercised induced laryngeal obstruction (EILO eller VCD): Spänningstillstånd/trånghet i övre luftvägar, ej astma.
– ÖNH: laryngoskopi efter ansträngningsprovokation på cykel
Astma ‐ utredning
• Allergidiagnostik:
– Om tydlig anamnes på allergi måste ej utredning göras.
– Phadiatop kan göras om låg misstanke om allergi och om positiv remiss för pricktest
– Specifikt IgE: vid misstanke om enstaka utlösande agens
– Vid ren förkylningsastma ingen indikation för allergidiagnostik (obs om familjen har pälsdjur i hemmet kan det vara indicerad med spec. IgE/ pricktest pälsdjur).‫‏‬
Astmabehandling
• Viktigt att följa upp behandlingseffekt. Ändrar man i underhållsbehandling: utvärdering efter 4 veckor (kan ske per telefon)‫‏‬
• Våga ta bort mediciner om patienten har god astmakontroll under längre tid
• Våga ta bort medicin som inte har någon effekt
• Hos barn använder vi aldrig långverkande ß2‐
agonist utan underhållsbehandling inhalationssteroid
•
•
•
•
•
•
•
•
Remisskriterier Barnmott i Västmanland
Barn med astma där diagnosen är oklar
Barn med återkommande akuta astmaanfall
Barn med behov av sjukhusvård
Barn, 0‐6 år, med astma och behov av inhalationssteroider regelbundet eller återkommande
Barn med behov av inhalationssteroider > 400 mikrogram per dygn under längre tid
Barn där behandlingen inte fungerar tillfredsställande eller vid dålig följsamhet till ordinationer
Barn med astma och bred födoämnesallergi
Barn aktuella för Specifik immunterapi (SIT) ”allergivaccination”. Sc injektioner eller Sublinguala tabletter, obs minst 3 års behandling.
Uppföljning
• Läkemedelsverket rekommenderar:
– Lindrig astma 1x/år
– Medelsvår astma 2x/år
– Svår astma 3‐4x/år
– Alltid spirometri vid återbesök (>6år)‫‏‬
– Man kan använda sig av astmafrågeformulär
Differentialdiagnoser
• Infektioner (RS, tbc, Mykoplasma, Chlamydia m fl)
• Främmande kropp ‐ särskilt småbarn
• Exercised induced laryngeal obstruction (tex VCD‐Vocal cord dysfunction)
• Cystisk fibros (CF)
• Primär ciliär dyskinesi (PCD)
• Immunbrist
• Malaci, stenoser och andra missbildningar av trakea och bronker
• Hjärtfel
• Kärlring (avvikande kärl som komprimerar trakea och bronker)
• Gastroesofageal reflux
• CLD‐Cronic lung dissease (påverkan efter prematuritet, tidigare BPD)
Svårkontrollerad astma
•
Astma som inte blir bättre trots att man nått steg 3 eller dåligt kontrollerad astma på steg 4.
•
Orsaker: dålig compliance, felaktig användning av läkemedel, exponering för allergen, fel diagnos.
•
Omalizumab (Xolair, anti‐IgE) kan ges till barn från 6 år. Endast via barnklinik (injektion var 2‐4 e vecka, dyrt, enstaka patienter)
•
Airsonett: Temperaturreglerat laminärt luftflöde, renad luft nattetid kan minska allergiska symptom. Endast via barnklinik.
•
Perorala glukokortikoider, ovanligt.
Akut astma ‐ behandling
• Inhalation Salbutamol
– Via Maxin: 5mg/ml 1 min x 2 (15 minuter mellan inhalationerna)‫‏‬
– Små barn (<2 år) kan svara sämre på Salbutamol och där kan man prova Adrenalin 1,0 mg/ml 1 min x 2 (15 minuter mellan inhalationer). Yngsta barnen <6 mån starta med Adrenalin inhalation.
– Orala Kortikosteroider (Betapred) ges eventuellt vid svårare anfall som ej hävs med några inhalationer: 3‐4 mg som engångsdos • ingen effekt vid RS‐infektion
• Obs biverkningar vid frekvent användning
Rekommenderade läkemedel för barn 2013‐2014
Rekommenderade läkemedel för barn 2013‐2014 ‐ Astma
•
Selektiva kortverkande ß2‐stimulerare
– salbutamol spray pulver oral lösn.
•
Selektiva långverkande ß2‐stimulerare
– formoterol •
pulver Formatris Novolizer
Glukokortikoider för inhalation
– budesonid – flutikason •
salbutamol, samtliga produkter
salbutamol, samtliga produkter
Ventoline
pulver spray Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer
Flutide Evohaler
Kombinationer
– budesonid+formoterol pulver Symbicort Turbuhaler
– flutikason +salmeterol pulver Seretide Diskus, Seretide Diskus mite
Symbicort mite bor undvikas pga for lågt steroidinnehåll.
•
Antileukotriener
– montelukast Singulair
Behandlingsöversikt för underhållsbehandling av astma finns med!
Inhalations device
• Mindre barn 0‐5 år ca ges inhalation med spray och spacer
• Större barn från 5‐7 år kan efter instruktion och träning klara pulverinhalator.
• Svår astma och slemproblematik kan behöva inhalation via nebulisator även i hemmet. Ordineras av barnläkare och administreras/följs upp av barnklinikens sjukgymnaster.
Sprayer
• Ska alltid användas via spacer, • Barn från ca 10‐12 år klarar kanske att ta utan spacer men bättre med pulverinhalator
• Salbutamol
‐Ventoline Evohaler, Airomir
• Flutikason
‐Flutide Evohaler
• Salmeterol
‐Serevent Evohaler
• Kombinations preparat:
– Fluticason/Salmeterol: Seretide Evohaler (från 4 år)
– Formoterol/beklometason: Innovair (från 18 år)
Spacer
• Vortex
– Alla sprayer passar
– Används nu
• Optichamber Diamond
– Alla sprayer passar
– Används mer och mer
• Nebunette
– Användes tidigare
Easyhaler
• Buventol, Giona,
Beclomet
• Litet munstycke
• Räkneverk
• Enkel hantering
Novolizer
• Ventilastin,
Novopulmon,
Formatris
• Bekräftar med
färgändring och
ljud att man har
fått I sig dos
• Räkneverk
• Refill-system
Diskus
• Ventoline, Flutide,
Seretide‫‏‬, Serevent
• Räkneverk
• Rel. stort
munstycke
• Ngt lättare att få i
sig för mindre
barn än
Turbohaler
Turbuhaler
• Bricanyl, Pulmicort,
Symbicort, Oxis
• Inget räkneverk
(Bricanyl och
Pulmicort)
• Något svårare för
mindre barn att få i
sig medicin jämförd
med Diskus,
Easyhaler, Novolizer
• Rel. litet munstycke
kan dock vara fördel
för mindre barn
Sammanfattning
• Starta behandling enligt behandlingstrappan på alla barn med astma.
• Förskolebarn som har återkommande behov av inhalationsteroider remitteras till barnmottagning.
• Skolbarn och tonåringar som inte svarar på
insatt behandling, har svårare besvär eller oklar diagnos remitteras till barnmottagning för utredning.
Mer information
• Samverkansdokument Västmanland
– Västmanlands läns landstings hemsida • Sjukhusvård
– Barn – och ungdomskliniken
» Samverkansdokument
• Barnallergisektionens hemsida
– www.blf.net
• Under delföreningar: Allergologi
– Stenciler
» Stencillista
• Rekommenderade läkemedel för barn 2013‐2014
– Läkemedelskommittén Uppsalas hemsida http://www.lul.se/lakemedel