Behandling av psoriasis

Rekommendationer
Behandling av Psoriasis
I samarbete med Statens legemiddelkontroll i Norge genomförde Läkemedelsverket den
16-17 april 1997 ett expertmöte, där behandlingsrekommendationer för psoriasis
utarbetades. Psoriasis är en vanlig sjukdom med varierande svårighetsgrad och klinisk
bild. Olika terapiförslag presenteras med hänsyn till dessa faktorer.
Psoriasis är en ärftlig sjukdom med en inflammatorisk och fjällande reaktion i huden. Sjukdomen
läker sällan spontant. Den inflammatoriska reaktionen kan utlösas av en halsinfektion av
streptokocker eller av en skada i huden (Köbnerfenomen). Psoriasis kan i intensitet och utbredning
variera starkt mellan individer men förblir ofta konstant hos en och samma individ.
Epidemiologi och ärftlighet
Debutåldern för sjukdomen kan variera från tidigaste barndom till hög ålder. Den vanligaste
debutåldern är dock i tonåren. Sjukdomen psoriasis förekommer hos nästan 3% hos befolkningen.
Den är ovanlig hos barn men förekommer i åtminstone 5% hos människor över 50 års ålder.
Ärftligheten är autosomalt recessiv, det vill säga det fordras ett anlag från vardera föräldern. Trots
den recessiva ärftligheten förekommer den ej sällan hos föräldrarna eftersom sjukdomen är så
vanlig. Psoriasis är emellertid ingen enhetlig sjukdom, utan kan genetiskt betraktas som flera
sjukdomar som idag inte kliniskt kan skiljas åt. Risken för barn att någon gång i livet få psoriasis
anges i Tabell I. Möjligheten att lokalisera psoriasisgener med kopplingsanalys föreligger trots den
ovan nämnda heterogeniteten. Hittills har två genloci för psoriasis upptäckts men fynden har ännu
ej kunnat verifieras.
Tabell I. Risken att utveckla psoriasis
Båda föräldrarna friska
En förälder har psoriasis
Båda föräldrarna har psoriasis
Utan sjukt syskon
4%
Med sjukt syskon
24 %
Utan sjukt syskon
28 %
Med sjukt syskon
51 %
Utan sjukt syskon
65 %
Med sjukt syskon
83 %
Patogenes
Det kan påvisas många avvikelser i den psoriasissjuka huden, men vi vet ännu inte vilken primär
förändring psoriasisgenerna ger upphov till.
Två drag är dominerande i sjukdomsprocessen, dels den epidermala hyperproliferationen, dels
inflammationen (Figur 1). Hyperproliferationen visar sig i en påtaglig förtjockning av epidermis
(acanthos). Den betingas av en kraftigt ökad cellnybildning i basalcellslagret. Även
differentieringen av keratinocyterna är störd. I den inflammatoriska processen är T-lymfocyterna
centrala. De aktiveras troligen av en antigenberoende process, men antigenet är okänt. De initierar
en hyperproliferation i epidermis genom att aktivera keratinocyterna. Keratinocyterna tros i sin tur
bidra till att underhålla inflammationen.
Länk till Figur 1.
Diagnos och klinisk bild
Diagnosen psoriasis baseras på utseende och lokalisation av hudförändringarna. Kraftigt fjällande,
välavgränsade hudförändringar på armbågar och knän talar starkt för plaquepsoriasis (Figur 1).
Hudfjällen är stearinliknande och när de avlägsnas ser man en rodnad hudyta som är lättblödande.
Utbredningen samt plaquens storlek och lokalisation kan variera kraftigt.
Det vanligaste är att psoriasis förekommer på extremiteternas sträcksidor men framför allt hos
äldre kan den utlösas i hudveck t ex av ett intertriginöst eksem eller en candidainfektion. Detta
kallas invers psoriasis. Denna form domineras av den kraftiga välavgränsade rodnaden utan
fjällbildning. Vid psoriasis guttata, små droppstora förändringar, är ofta utspridda över en stor del
av kroppsytan. Denna form av psoriasis kan komma ett par veckor efter en halsinfektion med
streptokocker hos en individ som har arvsanlag för psoriasis. Ibland förekommer små sterila
varblåsor ytligt i epidermis, psoriasis pustulosa. Generaliserad pustulös psoriasis är en allvarlig
form, som kräver speciellt omhändertagande. Även en blandform av den hyperproliferativa
fjällande formen och den pustulära kan ses.
En annan allvarlig form av sjukdomen är psoriasiserytrodermi, där hela eller nästan hela hudytan
är engagerad.
Psoriasis i hårbotten är utomordentligt vanligt. I dessa fall kan ibland ett seborroiskt eksem ha
utlöst förändringarna hos en individ med arvsanlag för psoriasis.
Förändringar i naglarna förekommer hos minst 25%. Nagelförändringarna kan vara av tre typer,
små gropar i nagelytan, förtjockade ogenomskinliga naglar eller en psoriasisförändring i
nagelbädden som lyfter upp nageln, onykolys.
Hos patienter med måttlig till mer uttalad psoriasis förekommer ledinflammationer (psoriasisartrit)
i 20-40%. Aktuell förekomst i befolkningen är otillräckligt undersökt. Psoriasisartrit förekommer
också hos barn.
Allmänt anses stress och alkoholmissbruk kunna försämra psoriasis. Försämring finns beskriven vid
användningen av vissa läkemedel, bl a litium och vid abrupt utsättande av systemisk
steroidbehandling.
Differentialdiagnostik
I vissa fall kan gränsdragningen mellan eksem och psoriasis vara svår. En grov torr sprickande hud
i handflatan kan vara ett tylotiskt eksem eller psoriasis. Ett observandum är dock att
förändringarna kan börja som ett eksem och övergå i psoriasis. På liknande sätt kan det vid invers
psoriasis vara svårt att skilja denna från ett intertriginöst eksem.
Även om den histologiska bilden vid psoriasis är typisk i normalfallet, har man ofta inte någon hjälp
av histologisk undersökning, när den kliniska bilden är oklar.
Prognos
Benägenheten för psoriasis att självläka är liten. Mer än hälften av patienterna har kontinuerliga
besvär. En framgångsrik psoriasisbehandling kan temporärt eliminera hudförändringarna men
patienter med medelsvår psoriasis får ofta recidiv inom några månader.
Obehandlad psoriasisartrit kan leda till bestående uttalade leddeformiteter och funktionsstörningar.
TERAPIMÖJLIGHETER;
EN ÖVERSIKT
Läkemedlen vid behandling av psoriasis ges utvärtes och/eller systemiskt.
Utvärtes tillförda läkemedel
Glukokortikosteroider
Verkningsmekanism: Antiinflammatorisk, immunosuppressiv och antiproliferativ effekt.
Effektmässigt kan steroiderna delas in i fyra grupper: milda (I), medelstarka (II), starka (III) och
extra starka (IV).
Kinetik: Effekten av steroiden är inte bara beroende av dess potens utan även av absorptionen
genom huden. Ocklusion kan ge upp till 20 gånger högre absorption. Vehikeln är också
betydelsefull (salva ger vanligen högst absorption).
Klinisk effekt: Preparat tillhörande grupp II-IV har visad effekt vid psoriasis.
Biverkningar: Hudatrofi, telangiektasier, striae, hypertrikos, rosacea och perioral dermatit.
Systemeffekter kan uppkomma vid användning av grupp III-IV på stora hudytor, vid ocklusion och
vid användning hos barn. Sensibilisering avseende både steroid och vehikel finns rapporterat.
Användningsområde: Grupp I-II-preparat används vid förändringar i ansikte och intertriginöst samt
hos barn. I övrigt används medel tillhörande grupp III-IV hos vuxna. En fördel med steroider lokalt
är att de är kosmetiskt tilltalande. Nackdel förutom biverkningarna är att behandlingseffekten avtar
med tiden (takyfylaxi) samt att abrupt utsättning ofta leder till ett snabbt uppblossande med en
situation som är sämre än utgångsläget (rebound-effekt).
Dosering: Startdos är en till två gånger dagligen till god klinisk effekt, därefter nedtrappning.
Viktigt att preparatet gnids in ordentligt i hudlesionerna.
Kontraindikationer: Hudinfektioner.
Calcipotriol
Verkningsmekanism: Calcipotriol är en vitamin D3-analog, som har en hämmande effekt på
keratinocytproliferationen och stimulerar keratinocytdifferentieringen. Infiltration och aktivering av
neutrofiler och lymfocyter i lesionerna hämmas.
Kinetik: Absorptionen genom huden är låg.
Klinisk effekt: God - jämförbar med den som uppnås med utvärtes grupp III-steroider.
Biverkningar: Vanligast är hudirritation. Kalciumomsättningen i kroppen påverkas vid doser över 5
mg calcipotriol/vecka (exempelvis 100 g salva; totalmängden calcipotriol måste beaktas om olika
läkemedelsformer används samtidigt). Kontaktallergier är sällsynta.
Användningsområde: Stabil psoriasis. Behandling av ansiktet och intertriginösa områden bör
undvikas.
Dosering: Appliceras två gånger dagligen.
Försiktighet: Nedsatt njurfunktion ger risk för hyperkalcemi.
Ditranol
Verkningsmekanism: Ej fullständigt klarlagd. Inhiberar cellproliferation och ökar
celldifferentieringen, har hämmande effekt på cellrespiration och energiproduktion. Målceller är,
förutom keratinocyter, antagligen leukocyter eller Langerhans celler.
Kinetik: Ditranol absorberas betydligt snabbare i psoriasislesioner än i intakt hud.
Klinisk effekt: God men långsamt insättande i jämförelse med lokala steroider och calcipotriol.
Biverkningar: Missfärgning och lokal irritation. Inga systemiska biverkningar.
Användningsområde: Stabil plaquepsoriasis. Ej intertriginöst.
Dosering: 20-30 min applikation. Därefter avtvättning.
Tjära
Verkningsmekanism: Antas ha antimitotisk effekt. Ett stort antal substanser ingår, varför
verkningsmekanismen är mycket svår att utreda.
Klinisk effekt: Effekten beror av beredningsformen. Långsamt insättande, god effekt av
stenkolstjärapreparat. Lägre effekt av preparat med fraktionerad tjära.
Biverkningar: Ljussensibilisering. I djurförsök är stenkolstjära karcinogent. Resultat från kliniska
studier och lång klinisk erfarenhet av användning av stenkolstjära och UV-ljus har emellertid inte
givit hållpunkter för att detta skulle vara fallet vid psoriasisbehandling.
Användningsområde: Koncentrerade beredningsformer lämpar sig bäst för behandling på sjukhus
på grund av kosmetiska problem. Svaga beredningar inklusive tjärschampo kan användas
polikliniskt.
Salicylsyra
Verkningsmekanism: Keratolytiskt.
Biverkningar: Hudirritation. Salicylism vid överdosering hos barn.
Användningsområde: Till avfjällning som adjuvans vid psoriasisbehandling till avfjällning. Dock ej i
samband med UVB-behandling.
Ljusbehandling
UVB-behandling
UVB-behandling har använts vid psoriasis sedan 20-talet. De aktuella våglängderna ligger mellan
290 och 320 nm. UVA ligger mellan 320 och 400 nm och används i kommersiella solarier men har
ingen effekt mot psoriasis utan fotosensibilisator (PUVA-behandling).
Aktionsspektrum för UV-behandling utan fotosensibilisator ligger inom UVB. Det förefaller som om
aktionsspektrat liknar erytemspektrat över 295 nm. Kortare våglängder har dålig antipsoriatisk
effekt och åstadkommer onödig rodnad och klåda. En ny, effektiv ljuskälla (TL01) har utvecklats
som emitterar ljus av 311-312 nm våglängd. Denna synes ge bättre effekt med mindre rodnad och
irritation än andra UVB-ljuskällor.
Verkningsmekanism: Oklar. Man har sett en sänkning av DNA-syntesen efter behandling. Vidare
påverkas vitamin D-metabolismen. UVB har också immunologiska effekter. Vilka av dessa
mekanismer som dominerar är oklart.
Klinisk effekt: God.
Cirka 80% av patienterna läker ut på behandling med enbart UVB. Vanligen behövs sammanlagt
cirka 25 behandlingar, som bör ges tre till fem gånger per vecka. Tiden till recidiv är två till fem
månader. Normalt behövs cirka två behandlingscykler per år.
Biverkningar: Riskerna på kort sikt är framför allt hudrodnad. På lång sikt föreligger möjligen en
ökad hudcancerrisk. Det förefaller dock som om denna är låg. Patienten bör dock följas
regelbundet av en hudspecialist.
Dosering: Vid UVB-behandling av psoriasis ger man i allmänhet doser som vid kontroll 24 timmar
efter behandling åstadkommit en svag rodnad i huden. Det finns olika scheman för hur dosökning
bör ske, men denna måste individualiseras beroende på hudtyp och dokumenteras noggrant.
Det är nödvändigt att fjälla av psoriasisförändringarna före behandling med UVB. Eftersom
salicylsyrepreparat fungerar som solskyddsmedel lämpar de sig inte för användning tillsammans
med UVB. För smörjning före UVB-behandling rekommenderas därför andra mjukgörande medel.
Hembehandling med UVB kan vara ett alternativ för patienter som har svårt att komma till en
behandlingsanläggning. Det är lika viktigt som vid annan ljusbehandling att man noga registrerar
doserna. Erfarenhetsmässigt blir effekten något sämre vid hembehandling än vid en
behandlingsanläggning.
Fotokemoterapi
PUVA-behandling är en kombination av behandling med psoralener och UVA-ljus. Psoralener är en
grupp substanser, furokumariner, som förekommer i olika växter. Psoralener kan ges peroralt eller
topikalt i form av bad. Psoralener som administreras peroralt är 8-metoxypsoralen (8-MOP) och 5metoxypsoralen (5-MOP). Till lokal applikation (oftast bad) används vanligen 4,5´,8trimetylpsoralen (TMP). Ljusbehandling ges en till tre timmar efter tablettintag respektive inom 15
minuter efter badbehandling.
Verkningsmekanism: Psoralener aktiveras av UV-ljus, ger så kallade crosslinks i DNA-molekylen
och hämmar cellproliferation.
Kinetik: Vid peroral tillförsel har psoralenerna en halveringstid i serum på en timme och är nästan
fullständigt metaboliserade inom tolv timmar. Någon ökad ljuskänslighet kan ej erhållas sex till åtta
timmar efter peroralt intag. Plasmakoncentrationen av TMP efter badbehandling är bara cirka 1%
jämfört med koncentrationen av peroralt 8-MOP.
Klinisk effekt: Mycket god. Ofta behövs 25-30 behandlingar.
Biverkningar: Kraftigt ökad ljuskänslighet medför risk för allvarliga brännskador vid överdosering.
Pigmentering. Accelererat åldrande av huden. Illamående vid peroral behandling. Ökad risk för
hudcancer vid peroral behandling.
Användningsområde: Psoralener används tillsammans med UVA (PUVA). PUVA-behandling kan
kombineras med retinoider (RePUVA).
Kontraindikationer: Immundefekt, hudcancer och precancerösa förändringar, graviditet, påtagligt
nedsatt njur- och leverfunktion.
Försiktighet: Kataraktrisk föreligger om inte ögonskydd används från tablettintag och resten av
behandlingsdagen. Vid katarakt eller avsaknad av ögonlins instruktion av hud- eller ögonspecialist
avseende vikten av ögonskydd.
Bucky (Grenz rays)
Buckybehandling är en välbeprövad form av ytligt verksam röntgenbehandling och ges med speciell
apparatur. 50% av strålningen absorberas i det allra yttersta hudlagret (0,5 mm). Hårfolliklar och
talgkörtlar påverkas ej.
Användningsområde: Framför allt hårbottenpsoriasis och psoriasisplaque som ej påverkas av annan
behandling.
Dosering: 2-4 Gy ges en gång per vecka i sex veckor. Den totala kumulativa dosen bör inom ett
behandlingsområde ej överskrida 100 Gy.
Systemiskt tillförda läkemedel
Psoralener
Se ovan Fotokemoterapi
Metotrexat
Verkningsmekanism: Folsyreantagonist som förhindrar reduktion av folsyra till folinsyra och
nedsätter cellomsättningen vid psoriasis. Immunosuppressiv och antiinflammatorisk effekt.
Kinetik: Huvuddelen elimineras via njurarna i oförändrad form inom 24 timmar.
Klinisk effekt: Mycket god. Även god effekt vid psoriasisartrit.
Biverkningar: Benmärgssuppression, leverfibros-cirros samt pneumonit är allvarliga biverkningar.
Illamående är vanligt. Stomatit ses ibland. Folinsyra är antidot. Folsyra (5 mg/vecka) kan ges som
profylax mot benmärgssuppression och illamående.
Användningsområde: Svår psoriasis och psoriasisartrit. Specialistpreparat. Antikonception skall
användas under behandlingen och minst tre månder efter seponering (gäller både män och
kvinnor).
Dosering: Två doseringsprinciper finns - antingen en dos per vecka eller en tredelad veckodos med
intag av tabletter vid tre tillfällen med tolv timmars mellanrum en gång per vecka. Se
FASS/Felleskatalogen.
Kontraindikationer: Graviditet, påtagligt nedsatt njur- och leverfunktion, svår benmärgspåverkan,
följsamhetsproblem, alkoholproblem, peptiskt sår och infektion.
Försiktighet: Vid lätta avvikelser i njur- och leverprover samt vid folsyrabrist.
Interaktion: Sulfa, NSAID m fl. Se FASS/Felleskatalogen.
Provtagningar:
Före insättande av behandling skall följande prover tas:
ƒ
Hematologi: Hb, leukocyter, trombocyter
ƒ
Njurstatus: urinstatus, S-kreatinin och gärna GFR
ƒ
Leverstatus: S-ALAT, S-ALP, S-albumin
Leverbiopsi är inte nödvändigt vid insättande av behandlingen hos patienter med normala
leverprover och utan riskfaktorer för leverskada. Lungröntgenundersökning rekommenderas.
Uppföljning under behandling:
Lab-undersökningarna upprepas regelbundet under behandlingen, initialt med en till två veckors
intervall, senare med upp till en till tre månaders intervall. Enstaka transaminashöjning upp till
dubbla övre referensvärdet kan accepteras. Vid förnyad förhöjning reduceras dosen.
Leverbiopsi bör utföras efter varje kumulativ dos om 1,5-2 g metotrexat. Alternativt kan
noninvasiva undersökningar såsom ultraljud, scintigrafi eller s-PIIINP (aminoterminal peptid av typ
III prokollagen) användas hos patienter med kontraindikationer för leverbiopsi eller när leverbiopsi
ej kan genomföras av andra skäl. Denna regim gäller även vid behandling av psoriasisartrit.Vid
denna indikation saknas dock konklusiv dokumentation avseende nödvändigheten av leverbiopsi.
Acitretin
Verkningsmekanism: Acitretin är en retinoid, ett syntetiskt A-vitaminderivat, som modulerar
celldifferentieringen. Det har antiproliferativ och immunmodulerande effekt.
Kinetik: Acitretin omvandlas ibland till etretinat som elimineras mycket långsamt (månader-år).
Klinisk effekt: Särskilt god vid pustulös psoriasis. Icke fullt så god effekt vid plaquepsoriasis.
Biverkningar: Som vid hypervitaminos A ( mukokutan torrhet, hårförlust och hypertriglyceridemi).
Muskuloskeletala förändringar kan uppkomma. Svåra leverskador i sällsynta fall. Retinoider är
starkt teratogena.
Användningsområde: Framför allt pustulös psoriasis.Vid plaquepsoriasis i kombination med UVB
eller PUVA (RePUVA). Användning hos fertila kvinnor förutsätter fullgod antikonception under
behandlingen samt under två år efter avslutad behandling. Specialistpreparat.
Kontraindikationer: Graviditet. Kraftigt nedsatt leverfunktion. Grav hyperlipidemi.
Provtagningar:
Före behandlingsstart
Prover avseende lever- och njurfunktion, triglycerider, kolesterol.
Under behandling
Leverprover och blodlipider kontrolleras regelbundet enligt rekommendationer i
FASS/Felleskatalogen.
Ciklosporin
Verkningsmekanism: Immunosuppressiv och antiinflammatorisk verkan genom bl a påverkan på
cytokinomsättningen.
Klinisk effekt: Mycket god. Även god effekt vid psoriasisartrit.
Biverkningar: Funktionell och morfologisk nefrotoxicitet. Hypertoni. Hypertrikos. Gingivahypertrofi.
Tremor.
Användningsområde: Svår psoriasis och psoriasisartrit. Specialistpreparat.
Dosering: Doseringen är normalt 2,5-5 mg/kg/dag. Vid denna dosering är
koncentrationsbestämningar av ciklosporin icke indicerade.
Kontraindikationer: Tidigare omfattande och samtidig PUVA-behandling. Begränsad erfarenhet vid
graviditet.
Försiktighet: Tidigare eller pågående malignitet, svår hypertoni, njurfunktionsnedsättning. Tidigare
omfattande UVB- eller Buckybehandling.
Interaktioner: Ett flertal viktiga interaktioner, t ex med NSAID. Se FASS/Felleskatalogen.
Provtagningar:
Inför behandlingsstart
Blodtryck x 3
Blodstatus: Hb, vita, trombocyter
Njurfunktionsprover: S-kreatinin x 3, urinstatus, GFR
Leverfunktionsprover: S-ALAT, S-ALP
Uppföljning
Ovanstående prover, utom blodstatus, kontrolleras regelbundet med två till sex veckors intervall.
Njurbiopsi rekommenderas vid långtidsbehandling efter två års behandling.
BEHANDLING AV MILDARE FORMER AV PSORIASIS
Patienter med lindrig psoriasis kan ofta skötas i primärvården, medan patienter med mer utbredd
eller terapiresistent psoriasis primärt bör handläggas av dermatolog. Detta senare gäller även barn
och ungdomar med psoriasis.
Guttat psoriasis
Vid akut guttat psoriasis bör streptokockinfektion uteslutas och i förekommande fall behandlas.
Behandlingsresultaten vid guttat psoriasis är goda och patienterna är ofta besvärsfria lång tid efter
behandling. Ofta är mjukgörande behandling eller mild utvärtes antipsoriatisk behandling med
tjärberedning, t ex Alphosyl, tillräcklig. Initialt kan grupp III-steroider ges. Klåda ökar indikationen
för utvärtes steroidbehandling. UVB-behandling är ett alternativ om patienten har möjlighet att
komma till behandlingsanläggning. I Norge ges även Goeckermanbehandling (tjära + UVB).
Ditranol och calcipotriol bör ej ges vid guttat psoriasis.
Plaquepsoriasis
Behandlingen av plaquepsoriasis är beroende av utbredningen. Vid ringa utbredning
rekommenderas calcipotriol eller utvärtes steroider grupp III-IV. Kombinationer av dessa kan
övervägas där t ex steroiden används ett par dagar per vecka. Calcipotriol ges två gånger dagligen
medan grupp III-steroider ges en till två gånger dagligen. Ditranol kan vara ett alternativ för en
informerad patient. Patienten bör komma på ett återbesök efter fyra till sex veckor. Om effekten
varit god kan behandlingen glesas ut eller eventuellt sättas ut helt. Längre tids potent
steroidbehandling bör undvikas pga takyfylaxi och atrofirisk. Steroider med lägre styrka än grupp
III har dålig klinisk effekt vid psoriasis på kroppen. Ansikte och kroppsveck utgör dock undantag
där högst grupp II-preparat bör användas. Klinisk erfarenhet ger vid handen att det bör vara ett
intervall på minst en månad innan en ny kur med lokal steroid ges. Vid terapisvikt på calcipotriol
eller steroider kan ditranol övervägas. Enstaka terapiresistenta plaque kan behandlas med potent
steroid under hydrokolloidalt förband alternativt med Bucky.
Mer utbredd plaquepsoriasis bör behandlas av dermatolog. I första hand kommer ljusbehandling
med UVB ifråga. Vanligen kombineras UVB med calcipotriol, ditranol eller eventuellt med lokala
steroider grupp III-IV. Det förefaller som om kombinationen UVB och steroider ger snabb initial
förbättring men förkortar ej totala tiden till läkning jämfört med monoterapi. En risk för snabbare
recidiv har diskuterats om steroider och UVB kombineras. I genomsnitt krävs 25 UVB-behandlingar
innan läkning. I Norge används ofta UVB i kombination med tjära (Goeckermanbehandling).
Hembehandling med UVB kan vara ett alternativ om patienten har svårt att komma till en
behandlingsanläggning.
Hårbottenpsoriasis
Behandlingen av hårbotten syftar till att göra patienten klådfri och hålla fjällbildningen på en rimlig
nivå. Ofta krävs intermittent terapi under långa tider. För inledande avfjällande behandling
används ofta preparat innehållande salicylsyra, t ex 5% salicylsyra i krämbas eller olja. Ibland
behöver patienten få hjälp med sin hårbotten på en behandlingsanläggning. Ketaconazol-,
selensulfid- eller tjärschampo (licenspreparat i Sverige) kan övervägas. I Norge används ofta
sulfantrenbehandling (cirka 20-30% tjära). Vanligen används steroidlösningar/liniment grupp III/IV
dagligen i tre till fyra veckor. Därefter kan behandlingen glesas ut. Någon gång kan steroidkrämer
användas. Erfarenheten av calcipotriol i hårbotten är mera begränsad men kan vara ett alternativ,
liksom ditranolkräm. Buckybehandling med 2-4 Gy en gång per vecka i sex veckor kan ges vid
terapisvikt.
Invers psoriasis
Vid invers psoriasis bör eventuella predisponerande faktorer som dålig hygien, candidainfektioner
och övervikt uppmärksammas och åtgärdas. Behandlingen består vanligen i steroidkrämer grupp II
en gång dagligen under en begränsad period (cirka två veckor). Därefter sker en utglesning. För
att undvika atrofi bör intermittent terapi användas. Ofta används kombinationspreparat med
antibakteriella och antimykotiska substanser även om det vetenskapliga underlaget för detta är
begränsat. Ditranol och calcipotriol bör undvikas. Vid terapisvikt kan försiktig UVB eller Bucky 1
Gy/vecka i sex veckor försökas. Psoriasis i hörselgången behandlas som invers psoriasis.
Ansiktspsoriasis
Vid ansiktspsoriasis används främst steroider grupp II och/eller UVB. Risk för utveckling av perioral
dermatit föreligger vid längre tids terapi med steroider. Ditranol skall undvikas i ansiktet liksom
calcipotriol, eftersom de kan ge irritation.
Hand- och fotpsoriasis
Psoriasis på händer och fötter avfjällas före annan lokalbehandling med 5-10%
salicylsyreberedning, eventuellt under plastocklusion på fötterna. Steroider grupp III-IV kan
försökas initialt. Ett alternativ är calcipotriol. Goda resultat kan nås med steroidlösning grupp III/IV
under hydrokolloidalt förband. Acitretin har ofta god effekt i monoterapi men även i kombination
med PUVA. I Norge används också tjära. Buckybehandling kan komma ifråga vid terapisvikt.
Nagelpsoriasis
Nagelpsoriasis är mycket svårbehandlad. Viss effekt kan fås av intralesionella steroidinjektioner i
nagelmatrix. I första hand rekommenderas nagelvård.
Barn
Barn med misstänkt psoriasis bör ses av dermatolog eftersom psoriasis är sällsynt och kan vara
svårdiagnostiserat hos barn. Det är viktigt att undvika överbehandling. Milda tjärpreparat kan
prövas. Försiktighet med starka steroider rekommenderas. Grupp II-steroider har ofta
tillfredsställande effekt. Erfarenhet av calcipotriolbehandling till barn är begränsad. Det kan dock
vara ett värdefullt alternativ vid begränsad utbredning. UVB eller Goeckermanbehandling kan
användas vid terapisvikt men försiktighet rekommenderas pga osäkerhet om risken på lång sikt
med ljusbehandling i unga år, eftersom upprepad ljusbehandling kan behövas framgent.
BEHANDLING AV SVÅRARE PSORIASISFORMER
Definition svår psoriasis:
ƒ
Mycket utbredd plaquepsoriasis
ƒ
Pustulös psoriasis
ƒ
Psoriasiserytrodermi
ƒ
Svår handpsoriasis
ƒ
Psoriasisartrit med kvarstående ledinflammation, smärta och funktionshinder
Dessa former av psoriasis bör skötas av specialist. Valet av terapi för en patient med svår psoriasis
måste individualiseras och beror på flera faktorer. Här ingår t ex resultat av tidigare behandlingar,
patientens egna önskemål, typ av psoriasis, tillgänglighet av t ex ljusbehandlingsformer samt
patientens ålder, kön och hälsotillstånd.
Mycket utbredd plaquepsoriasis
Ett flertal behandlingsalternativ har ungefär likartad klinisk effekt. I de flesta fall är det lämpligt att
först pröva ljusterapi.
UVB (helst TL 01) tre till fem gånger per vecka i upptrappande dos i kombination med utvärtes
behandling med calcipotriol (max 5 mg/vecka) alternativt ditranol/tjära. Om ej begynnande effekt
inom två till tre veckor eller om denna behandling av andra skäl är olämplig, är följande
behandlingsalternativ tänkbara (ej rangordnade):
PUVA (bad eller oral):
Ges två till tre gånger per vecka på specialistanläggning.
För PUVA talar möjlighet till långa remissioner. Mot PUVA talar risken för utveckling av
skivepitelcancer efter längre tids användning (risken mindre vid TMP bad-PUVA). Denna risk bör
speciellt beaktas om framtida behov av behandling med ciklosporin kan tänkas uppstå. Den totala
livsdosen PUVA bör vara max 200-250 behandlingar. Behandlingen avslutas dock tidigare om sk
PUVA-lentigines uppträder.
Klimatterapi:
Utlandsresor på vintern till psoriasisanläggningar i varmt och soligt klimat kan ibland vara ett
alternativ till sluten vård, om patienten tål UV-terapi väl. För klimatterapi talar bl a att denna
behandlingsform kan ha effekt på såväl hud- som ledbesvär. Mot klimatterapi talar kostnaden,
som, jämfört med poliklinisk UV-behandling, är hög.
Acitretin (cirka 0,5 mg/kg), eventuellt i kombination med utvärtes behandling med calcipotriol, UVB
eller PUVA (sk ReUVB/RePUVA):
För acitretin talar att behandlingen är lätt att genomföra. Om god effekt uppnås med låg dos
acitretin utan synliga biverkningar eller vid långa remissioner efter PUVA är rotationsterapi (se
nedan) inte nödvändig. Mot acitretin talar framför allt teratogenicitet, övrig biverkningsrisk samt
hög kostnad. För kombinationer med UV-terapi (ReUVB/RePUVA) talar bättre effekt, snabbare
respons och lägre ljusdoser än vid monoterapi.
Metotrexat:
För metotrexat talar att preparatet är väl utprovat, billigt och lättadministrerat. Mot metotrexat
talar teratogenicitet och övriga biverkningar på både kort och lång sikt.
Ciklosporin:
Detta preparat är normalt ett andrahandsalternativ bland de systemiska terapierna. För ciklosporin
talar dess effektivitet. Mot cyklosporin talar biverkningar och hög kostnad.
Rotationsterapi:
Vid täta recidiv planera för detta som innebär en sekventiell behandling (ofta i ettårsperioder) med
olika potenta systemiska medel i syfte att minimera biverkningsrisker.
I de fall utgångsterapin är metotrexat, ges detta fram till att leverbiopsi uppvisar förändringar
enligt Roenigk 3 a (lätt fibros). Därefter ges i första hand acitretin i medelhög dos ett år. Därefter
kan metotrexat återinsättas, i första hand under ett år. Om acitretin måste ges i högre dos, kan
ciklosporin övervägas som rotationsalternativ. Om PUVA ingår i rotationsterapi bör dock inte
ciklosporin ingå.
Pustulös psoriasis
a) Generaliserad form
I svåra fall rekommenderas initialt sluten vård. Acitretin (hög startdos 0,75-1 mg/kg) ges i en
vecka följt av nedtrappning till underhållsdos cirka 0,5 mg/kg. Viktigt att ge fortsatt
underhållsbehandling i lägre dos. Till fertila kvinnor kan isotretinoin (startdos 1 mg/kg) ges i
stället. Om ej respons, kan metotrexat eller cyklosporin övervägas.
b) Acral form (acrodermatitis continua)
Acitretin (startdos cirka 0,5 mg/kg) ges i tre månader; därefter långsam nedtrappning till
underhållsdos. Om ej respons kan metotrexat eller cyklosporin vara alternativ.
Om ledbesvär dominerar vid a) eller b) är metotrexat förstahandsval.
Rotationsterapi är sällan aktuell i dessa fall.
Psoriasiserytrodermi
Sluten vård ofta aktuell inledningsvis. Indifferent lokalbehandling ges. Ofta krävs tillägg av
metotrexat eller acitretin (startdos 0,25-0,5 mg/kg). Vid terapiresistens kan ciklosporin prövas.
Svår handpsoriasis
Beakta att traumata kan försämra. När lokalbehandling sviktar kan PUVA, Bucky, acitretin,
RePUVA, metotrexat eller cyklosporin övervägas (ej rangordnade).
För PUVA talar god effekt vid plaquepsoriasis och lång remissionstid. Mot PUVA talar sämre effekt
vid kraftigt keratotiska eller exsudativa lesioner. Oral PUVA är oftast bättre än bad-PUVA.
För Buckybehandling talar stor erfarenhet av metoden, lång remissionstid, samt att behandlingen
är bekväm för patienten. Den ger god effekt vid tunn, utbredd plaquepsoriasis på såväl handryggar
som i handflator. Mot Bucky talar strålningsrisk och maximerat antal behandlingsomgångar.
För acitretin (med eller utan ljus) talar god effekt på keratotiska och pustulösa lesioner.
För metotrexat talar god effekt på exsudativa, fissurerande former.
För ciklosporin talar god effekt vid pustulöst inslag.
Mot alla former av peroral behandling talar samma argument som angetts ovan under Mycket
utbredd plaquepsoriasis. Rotationsterapi är ofta aktuell för dessa patienter.
Psoriasisartrit med kvarstående ledinflammation med smärta och funktionshinder
Vid lindrig hudpsoriasis och lindriga ledbesvär börja med lokalbehandling och NSAID-preparat.
Utvärdera effekten på ledbesvären efter en till tre månader. Om kvarstående ledbesvär trots
NSAID-behandling eller kvarstående inflammatorisk lab-mässig aktivitet (förhöjd SR och CRP),
begynnande leddeformiteter, eller funktionsinskränkning eller röntgenologiska leddestruktioner remittera till reumatolog där följande behandling kan bli aktuell:
ƒ
Om lindrigt hudengagemang sulfasalazin (2000 mg/d).
ƒ
Vid uttalat hudengagemang väljs i stället metotrexat (startdos minst 7,5 mg/vecka) eller i
andra hand cyklosporin (startdos minst 2,5 mg/kg/d).
Innan effekt av ovanstående läkemedel har uppnåtts (vilket ofta tar sex till åtta veckor)
kan vid svåra ledbesvär perorala steroider ges i lågdos (5-7,5 mg prednisolon per dag),
därefter gradvis seponering med tanke på rebound-fenomenen avseende
hudförändringarna.
ƒ
Intraartikulära kortikosteroider kan med fördel användas vid kvarstående svullnad, smärta
och funktionsinskränkning i enstaka leder. OBS att injektionerna måste ges i områden med
intakt hud.
Risk för försämring av hudbesvären vid behandling med NSAID finns, men är i klinisk praxis inget
problem. Risken för excacerbation av psoriasis vid behandling med klorokinfosfat av lindrig
psoriasisartrit bedöms som mycket liten. Utöver farmakologisk behandling kan reumatologspecialist
(v.b. tillsammans med multidisciplinärt reumateam) bistå med en bredare behandling, information
och rehabilitering vid psoriasisartrit.
Deltagarförteckning
Behandling av psoriasis
Professor Björn Beermann
Läkemedelsverket, Uppsala
Docent Berit Berne
Hudkliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala
Professor Jens Roar Bjerke
Hudavdelingen Ullevål sykehus, Oslo
Info sekr Christina Brandt
Läkemedelsverket, Uppsala
Professor Ole Christensen
Hudklinikken Ullevål sykehus, Oslo
Dr Eva-Lena Gannedahl
Läkemedelsverket Uppsala
Överläkare Nils Hamnerius
Hudmottagningen Blekingesjukhuset, Karlskrona
Med dr Anders Johannesson
Hudmottagningen Läkarhuset, Vällingby
Kst avd Margareta Johnsson
Hudavdelingen overlege Regionsykehuset, Trondheim
Docent Olle Larkö
Hudkliniken Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg
Dr med John Karsten Livden
Hudpoliklinikken i Sentralbadet, Bergen
Dr med Hasse Melbye
Institutt for Samfunnsmedisin Universitetet i Tromsö, Tromsö
Docent Håkan Mobacken
Hudmottagningen Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
Overlege Nils-Jørgen Mørk
Hudavdelingen Rikshospitalet, Oslo
Professor Allan Nyfors
Yrkesmed avd Haukeland sykehus, Bergen
Överläkare Arne Pettersson
Hudkliniken Östersunds sjukhus, Östersund
Överläkare Ingemar Petersson
Spenshults Reumatikersjukhus, Oskarström
Konsulent Heidi Reinnel
Statens legemiddelkontroll, Oslo
Överläkare Eva Ridderström
Hudmottagningen Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Med dr Gunilla Sjölin-Forsberg
Läkemedelsverket, Uppsala
Rådgiver Nils Otto Skribeland
Ekonomiseksjonen Statens legemiddelkontroll, Oslo
Professor Gunnar Swanbeck
Hudkliniken Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg
Dr Ingrid Trolin
Läkemedelsverket, Uppsala
Distr läkare Rut Törner
Lyckeby vårdcentral, Lyckeby
Forsker Dag Anders Ulvestad
Statens legemiddelskontroll, Oslo
Professor Anders Vahlquist
Hudkliniken Akademiska sjukhuset, Uppsala
Speciallege Atle Wærsted
Holte
Professor Hugh Zachariae
Højbjerg