11 Hur informeras patienten om läkemedel och tas hänsyn till

Bilaga 1
Rådgivningsrapport
Beställarrevision: vårdplanering med
läkemedelsgenomgång vid utskrivning från
geriatrisk klinik
2006-06-28
Christel Eriksson, Arne Sjöberg, Roger Walin
*connectedthinking
Innehållsförteckning
1
2
3
Sammanfattning ............................................................................................................. 2
Inledning ........................................................................................................................ 3
Syfte ............................................................................................................................... 3
3.1 Övergripande revisionella frågeställningar ............................................................. 3
Metod och genomförande .............................................................................................. 3
4.1 Genomförande ......................................................................................................... 4
4.2 Frågor i vårdplanerings- och utskrivningsprocessen ............................................... 4
4.3 Frågor i läkemedelsgenomgången ........................................................................... 5
4.4 Urval av kliniker ...................................................................................................... 5
5 Bakgrund ........................................................................................................................ 5
6 Vårdplanering och utskrivningsprocess ......................................................................... 5
6.1 Rutiner för samverkan ............................................................................................. 5
6.1.1 Rutiner vid inskrivning ..................................................................................... 7
6.2 Vårdplanering .......................................................................................................... 8
4
6.3 Utskrivning och informationsöverföring ............................................................... 11
6.4 Verifiering av resultat via journalgranskning ........................................................ 13
6.5 Bedömning ............................................................................................................ 13
7 Läkemedelsordination .................................................................................................. 14
8 Läkemedelshantering ................................................................................................... 15
8.1 Bedömning läkemedelsordination, -hantering....................................................... 15
8.2 När och hur sker läkemedelsgenomgångar? .......................................................... 16
8.3 Läkemedelsordinationshandling ............................................................................ 16
9 Läkemedelsbehandling................................................................................................. 17
10 Informationsöverföring ............................................................................................. 18
10.1
Hur kvalitetssäkras informationsöverföringen? ................................................. 19
10.2
Samlad bedömning läkemedelsordination, m m ................................................ 19
10.2.1
Kommentarer till tabellen ............................................................................ 20
10.2.2
Kommentarer till tabellen ............................................................................ 22
10.3
Kompetensutveckling och kvalitetssäkring........................................................ 23
11 Hur informeras patienten om läkemedel och tas hänsyn till allmänhälsotillstånd? .. 24
11.1
Information till patient ....................................................................................... 24
Bilaga 1
11.2
Anpassning av distributionssätt med hänsyn till hälsotillstånd.......................... 24
12 Hinder för samverkan ............................................................................................... 24
13 Förslag till förbättringar ............................................................................................ 25
13.1
Vårdplanering ..................................................................................................... 25
13.2
Läkemedel .......................................................................................................... 25
14 Slutsatser ................................................................................................................... 27
14.1
Vårdplaneringen och utskrivningsprocessen...................................................... 27
14.2
14.3
14.4
Läkemedel .......................................................................................................... 29
Sammanfattande bedömning .............................................................................. 31
Svar på syftet med revisionen ............................................................................ 31
Bilaga 1
1 Sammanfattning
Öhrlings PricewaterhouseCoopers AB har haft uppdraget att granska vårdplanering,
utskrivningsprocess och läkemedelsgenomgång inom nio utvalda geriatriska kliniker i
Stockholms län. Beställare Vård är uppdragsgivare.
Granskningen är genomförd under perioden mars-maj 2006 av verksamhetsanknuten personal,
legitimerad geriatriker och legitimerad sjuksköterska. Insamlingen av material har skett i form
av enkäter, intervjuer och journalgenomgångar. Resultaten av iakttagelser har återförts för
avstämning med berörda kliniker. Rapporten har kvalitetsgranskats internt för att säkerställa att
den svarar mot den beställning som är gjord.
I granskningen framkommer att vårdplanering och informationsöverföring inför utskrivning
överlag fungerar bra på de nio klinikerna. Detta bedöms bero främst på två omständigheter:
införandet av Webcare som ger en tydlig struktur åt processen och att personalen hanterar
informationsöverföring även då det saknas fastställda rutiner.
Granskningen visar också att det finns en del brister i rutiner kring justering av vårdplaner i
primärvården och upprättande av gemensamma mål för den fortsatta vården med tydliga rutiner
för uppföljning av dessa insatser.
När det gäller läkemedelsgenomgången är resultaten varken bra eller dåliga, snarare väntade.
Idealet hade varit att patienten skulle ha sex, kanske sju läkemedel och nu har de i genomsnitt
omkring elva. Å andra sidan är det klart bättre resultat på dessa undersökta kliniker än på
många andra i övriga landet. Det som inte är tillräckligt bra är att man inte fullt ut och
systematiskt arbetar efter socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. Det förekommer olämpliga
kombinationer av läkemedel, å andra sidan är situationen klart bättre inom geriatriken än
akutsjukvården, erfarenhetsmässigt.
Det som kan förbättras i dessa avseenden är att man inom klinikerna aktivt arbetar med att öka
kunskapen om socialstyrelsens kvalitetsindikatorer, implementerar dem i verksamheten och
systematiskt arbetar efter dem. Vad som också krävs är att det blir en tydlighet kring uppdraget;
patienterna kan lätt hamna mellan stolarna annars.
2
Bilaga 1
2 Inledning
Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers AB har på uppdrag av Beställare Vård,
Avdelningen för Strategisk leverantörsuppföljning genomfört en särskild beställarrevision av
geriatriken vid nio kliniker i Stockholms län. Revisionen har genomförts under perioden mars
till maj 2006.
3 Syfte
Syftet med revisionen är att kartlägga om leverantörerna av geriatrisk vård uppfyller sitt
åtagande så:



3.1
Att förutsättningar finns för patientens fortsatta vård- och omsorgsbehov efter
slutenvården kan tillgodoses
Att berörd personal, patient och närstående är delaktiga vid vårdplaneringen eller
informerats om innehållet i vårdplanen
Att patientens läkemedelsförsörjning i samband med utskrivning från slutenvården har
uppdaterats.
Övergripande revisionella frågeställningar
I granskningen har följande övergripande frågeställningar varit vägledande vid insamling av
material, bedömning och avstämning av resultatet:



Är vårdplanering vid utskrivning från geriatriken optimal för patient och närstående
ur medicinskt, omvårdnadsmässigt och rehabiliteringsmässigt hänseende?
Är patientens läkemedelsförsörjning tillgodosedd på ett optimalt sätt (t ex utifrån
socialstyrelsens kvalitetsindikatorer, överförig av information, uppföljning)?
Har kliniken rutiner för vårdplanering och läkemedelsgenomgång som säkerställer
att patientens fortsatta vård- och omsorgsbehov kan tillgodoses?
4 Metod och genomförande
Revisionen omfattar tre delar: utskrivningsprocess, vårdplanering och läkemedelsgenomgång.
Revisionen har genomförts i form av enkäter till berörd personal, intervjuer med sköterskor,
läkare och verksamhetsansvariga, genomgång av journaler och läkemedelslistor. Enkät har
använts för att klargöra vilka moment som ingår i arbetet med vårdplanering och utskrivning
och intervjuer har använts för att fånga upp hur tillämpningen är av metoderna.
3
Bilaga 1
Journalgranskning har använts för att verifiera resultaten av enkätsvar och intervjuer.
Revisionen har genomförts av verksamhetsanknuten personal, en legitimerad läkare tillika
geriatriker och en legitimerad sjuksköterska och f d medicinskt ansvarig sjuksköterska. Båda
har lång verksamhetsmässig erfarenhet, även som chefer och ansvariga.
Journalgranskningen omfattar ett 70-tal rörande vårdplanering och utskrivningsprocess samt
närmare ett hundratal rörande läkemedelshantering. Journalgranskningens syfte är att verifiera
resultaten av intervjuerna. Urvalet av journaler rörande vårdplanering omfattar 1-2 journaler
per avdelning inom klinikerna och avser aktuell patient som skrivits ut till hemmet eller särskilt
boende under vecka sex eller sju. Beträffande urval av journaler för läkemedelsbehandling
avser mellan fem och tio av de senast utskrivna från respektive klinik under perioden mars-april
2006.
4.1
Genomförande
När det gäller granskning av utskrivningsprocess och vårdplanering genomförs det i form av
enkät, intervjuer med berörd personal från olika avdelningar inom klinikerna och
journalgranskning för verifiering av intervjusvar.
Granskningen av läkemedelsgenomgången är uppdelad i tre moment. En genomgång görs av
läkemedelsordinationshandling för de fem äldsta utskrivna patienterna från respektive klinik
under mars/april 2006. En genomgång görs av läkemedelsbehandling för de fem till tio senast
utskrivna från respektive klinik och slutligen en granskning av epikris och
informationsöverföring för de fem till tio senast utskrivna patienterna från respektive klinik.
Genomförandet består av enkät, intervju och journalgranskning. Antal granskade
läkemedelslistor uppgår till 186 stycken (121 listor och 65 epikriser). Antal granskade
läkemedelsordinationer uppgår till 1 336 olika läkemedel.
Resultaten av iakttagelser vid granskning av utskrivningsprocess, vårdplanering och
läkemedelsgenomgång har återförts för avstämning med berörda kliniker. Rapporten har
granskats internt inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers AB för att säkerställa att den svarar
mot de krav som ställdes vid beställningen av uppdraget.
4.2
-
Frågor i vårdplanerings- och utskrivningsprocessen
Vilka rutiner finns för vårdplanering vid utskrivning till ordinärt eller särskilt boende?
Vilka personer kallas till och vilka deltar vid vårdplaneringen?
Hur säkerställs informationsöverföringen då personer inte deltar i vårdplaneringen så att
patientens fortsatta vård- och omsorgsbehov blir tillgodosett?
Uppfylls de krav som finns på vårdplaner enligt föreskriften SOSFS 2005:27?
4
Bilaga 1
4.3
-
4.4
Frågor i läkemedelsgenomgången
Har läkemedelsgenomgång skett och var patientens läkemedelslista uppdaterad vid
utskrivningen?
Följer läkemedelsförskrivningen SoS rekommenderade kvalitetsindikatorer för äldres
läkemedelsterapi?
Har hänsyn tagits till all läkemedelskonsumtion, inkl naturläkemedel?
Har hänsyn tagits till patientens allmäntillstånd vid val av distributionssätt?
Urval av kliniker
Revisionen rör nio geriatriska kliniker i Stockholms län, både i offentlig och privat regi. Det
faktiska urvalet geriatriska kliniker är gjort av uppdragsgivaren.
5 Bakgrund
Det finns studier som visar en del brister i vårdplaneringen. Så t ex visade Stiftelsen
Stockholms läns Äldrecentrum i rapporten ”Samverkan, enkelt i teorin – svårare i praktiken” att
det är svårt att hitta väl fungerande former för vårdplanering vid utskrivning från sjukhus.
Primärvården medverkade sällan och mötena uppfattades mindre meningsfulla och effektiva.
Samma mönster redovisades i rapporten ”Styckevis och delt – om vården och omsorgen till
multisjuka äldre som bor kvar i det egna hemmet”.
6 Vårdplanering och utskrivningsprocess
6.1
Rutiner för samverkan
Enligt föreskrifterna (SOSFS 2005:27) finns det vissa grundläggande krav rörande samverkan
mellan landstinget och kommunerna. Författningen anger i kapitel 2 § 3: ”Landstingen och
kommunerna skall i samråd utarbeta rutiner för vårdplanering inför utskrivning av patienter
och för överföring av information, som t.ex. befintliga planer, mellan vård- och omsorgsgivare
i samband med in- och utskrivning av patienter från sluten vård till öppen vård och
socialtjänst. Rutinerna skall dokumenteras och de skall vara enhetligt utformade inom ett län
eller en region.” Författningen innehåller vidare ett antal uppgifter som rutinerna skall
innehålla.
Mer övergripande för landstinget finns överenskommelse om att använda IT-stödet Webcare
för vårdplanering mellan sjukhus, primärvård och kommuner. Webcare är utformat för att
uppfylla de krav som finns enligt Betalningsansvarslagen, samt de allmänna råd som tidigare
5
Bilaga 1
funnits från socialstyrelsen angående Informationsöverföring och samordnad vårdplanering.
Webcare är däremot, vad vi fått fram i revisionen, ännu inte fullt ut anpassat efter författning
2005:27.
Enligt författningen 2005:27 finns det sju krav som skall gälla för rutiner kring samverkan.
Krav på rutiner kring samverkan enligt SOSFS 2005:27
Enligt författningen skall landstinget och kommunerna i samråd utarbeta rutiner för
vårdplanering och informationsöverföring inför utskrivning. Rutinerna skall dokumenteras.
Värt att observera är att kravet på att ha ett övergripande avtal/överenskommelse med
primärvård och kommuner gäller för hela landstinget, dvs det är inte varje enskild klinks ansvar
att se till att detta avtal finns. I revisionen går det inte att belägga att det finns ett sådant avtal.
Rutinerna innehåller sedan fem uttryckliga skallkrav. Av dessa är det tre som inte på ett tydligt
sätt kan sägas tillgodoses för närvarande på klinikerna. Dessa är:

vilka som är ansvariga för att sända respektive ta emot in- och utskrivningsmeddelanden

vilka som skall kallas till vårdplanering

vilka som har utsetts att justera vårdplanen.
De övriga två kraven tillgodoses på alla kliniker utom en, den som inte använder Webcare för
närvarande. I sammanställningen nedan visas förekomst av lokala överenskommelser och
internt dokumenterade rutiner på klinikerna.
Klinik
A
B
Har särskilt
avtal/överenskommelse
med primärvård och
kommun
Internt dokumenterad
rutin vid kliniken
C
D
E
1)


F
G
H


3)

I
2)

1) Denna klinik har ett pågående arbete med ett avtal med kommun/primärvård. Avtalet beräknades kunna
undertecknas hösten 2005, men detta har på begäran av vissa deltagare avvaktats i väntan på
Socialstyrelsens författning (2005:27).
6
Bilaga 1
2) Finns ett avtal som för närvarande är föremål för revidering. Det reviderade avtalet har varit ute på remiss
och beräknas kunna undertecknas under våren 2006.
3) Finns lokal rutin som inte ännu uppdaterats efter den nya författningen
Parterna – klinikerna, primärvården och kommunerna - genomför oftast samverkansmöten för
att diskutera formerna för vårdplaneringen ett par gånger per termin. Överlag uppfattas
Webcare positivt i och med att alla parter har tillgång till samma information samtidigt, även
om det finns en del som pekar på svårigheten att arbeta i två dokumentationssystem (journal
plus Webcare).
Det finns några principiella problem som rör samverkan med primärvården och diskussioner
med en del kommuner om betalningsansvar. Flera kliniker pekar på svårigheter med att
primärvården inte deltar regelbundet i vårdplaneringen och inte justerar vårdplanen. Kontakten
sker i dessa fall via telefon vilket uppfattas tidsödande. I något fall upplever en klinik att
samverkan med avancerad hemsjukvård och hemrehab inte fungerar så bra eftersom dessa inte
är anslutna till Webcare.
Det är diskussioner med en del kommuner om betalningsansvar på grund av ojusterade
vårdplaner. Effekten blir att det blir längre vårdtider för patienter som skall till särskilt boende
eller korttidsvård. Det förekommer också en del diskussioner med några kommuner om
formerna för vårdplaneringen.
En förklaring till att klinikerna för närvarande inte fullt ut svarar upp mot de krav som
författningen reser beror på att man arbetar efter Webcare och att vid flera av klinikerna pågår
arbete med att ta fram aktuella rutiner.
6.1.1 Rutiner vid inskrivning
Inskrivningsmeddelande skickas via Webcare (oftast samma dag som inskrivning sker) till
kommunens biståndsbedömare och primärvården om patienten tidigare har insatser av dessa.
Uppgift skickas om patientens personuppgifter, inskrivningsdatum och inskrivningsorsak.
Samtycke från patienten inhämtas innan inskrivning skickas. Denna rutin är likartad i sju av de
nio undersökta klinikerna.
I ett fall används inte Webcare och då faxas inskrivningsmeddelande (oftast samma dag som
inskrivning sker) till kommunens biståndsbedömare och till hemsjukvården om patienten
tidigare har insatser av dessa eller om de förväntas behöva. Uppgift skickas endast på namn,
personnummer och inskrivningsdatum. Samtycke från patienten inhämtas innan
inskrivningsmeddelande skickas. Det finns ingen rutin för att meddela primärvården i detta
skede. Observera att i detta fall finns inte uppgifter med om inskrivningsorsak.
7
Bilaga 1
I det sista fallet följer kliniken i stort sett samma rutin men redovisar fler uppgifter som namn
på ansvarig läkare samt att man vill ha information från primärvården om tidigare vård. Det
senare besvaras i stort sett aldrig av primärvården, utan avdelningen får själv ta kontakt för att
få över information. Samtycke från patienten inhämtas innan inskrivning skickas om så är
möjligt. Annars görs en menprövning som noteras i Webcare.
6.2
Vårdplanering
Socialstyrelsens författning 2005:27 anger riktlinjer för vårdplanering (kap 3). Här anges att
den behandlande läkaren i den slutna vården skall efter samråd med patient, närstående och
företrädare för berörda enheter fastställa hur vårdplaneringen skall genomföras. Vidare anges
att i vårdplaneringen skall sådan personal från berörda enheter delta som besitter den
kompetens som behövs för att tillgodose patientens behov av insatser efter utskrivning. De
uppgifter som vårdplanen (i förekommande fall) skall innehålla anges i § 4. Författningen
anger att all vårdplanering ska dokumenteras i journal (§6).
Nedan anges i tabellform de uppgifter som krävs enligt författning. I tabellen markeras om
denna uppgift funnits med i vårdplanerna (uppgifter ur journaler och Webcaredokumentation)
vid de granskade klinikerna.
Krav enligt SOSFS 2005:27 kring vårdplanering
Klinik
Medicinska åtgärder och
A
B
C
D
E
F
G
H
I




































behandlingar 1)
Aktuella
läkemedelsförskrivningar
2)
Hjälpmedel,
medicintekniska
produkter,
förbrukningsartiklar
Allmän och specifik
omvårdnad
Omsorg, stöd och service
8
Bilaga 1
Rehabilitering och













































habilitering
Namn på behandlande
läkare som ansvarar för
planen
Vilka åtgärder som
behandlande läkaren har
bedömt som hälso- och
sjukvård respektive
egenvård och vem som
skall vidta respektive
åtgärda 3)
Namnet på den eller de
läkare som har fortsatt
ansvar 4)
Om patienten och/eller
närstående medverkat i
vårdplaneringen
Målsättningen med
insatserna och när de
skall följas upp 5)
Vårdplaneringen
dokumenteras i journal
1) Uppgifter om medicinska behandlingar lämnas endast i begränsad omfattning i vårdplanen, ofta av sekretesskäl. Fylligare information
lämnas vid utskrivning direkt till övertagande läkare.
2) Aktuella läkemedelsförskrivningar meddelas som regel först vid utskrivning, undantaget viss typ av läkemedel. Skälet är dels att dessa kan
förändras från det att vårdplanen upprättas till dess patienten skrivs ut, dels att inte läkemedelslista kan skickas via Webcare och det skulle bli
en säkerhetsrisk att skriva över denna information.
3) Sådan uppgift fanns inte i det granskade materialet.
9
Bilaga 1
4) Det fanns i många fall inte uppgift på namn på den läkare som har fortsatt ansvar. Ofta angavs vederbörande läkare vid vårdcentral xx,
alternativt vederbörande läkare. Detta varierade från patient till patient och förekom på samtliga kliniker. I Webcare styrs namnet av den
aktuella husläkare som patienten hör till, men det är inte alltid den läkare som tar över ansvaret.
5) Målsättningen är ofta knapphändigt angiven men däremot är tidpunkt för uppföljning i stort sett aldrig angiven annat än då patienten
överförs till korttidsvård då boendeformen följs upp efter viss tid.
På åtta av de nio undersökta klinikerna följer man helt samma rutin vid vårdplaneringen. Denna
beskrivs i det följande.
Vid en samlad rond där samtliga yrkeskategorier deltar tas frågan upp om behov av
vårdplanering. Efter överenskommelse vid ronden tar läkaren beslut om att kalla till
vårdplanering. Patienten och eventuell anhörig tillfrågas om samtycke. Om samtycke inte kan
ges görs en menprövning före kallelse.
Kallelse skickas till kommunen och till primärvården med begäran om förslag på
datum/alternativt ger förslag på datum. Med kallelsen skickas de uppgifter som skall lämnas
enligt Webcare: ADL-bedömning, eventuella hjälpmedel och preliminärt utskrivningsdatum.
Patient och anhöriga meddelas om tidpunkt för vårdplanering.
Vårdplaneringen genomförs. Deltagare är alltid patient (om denne kan delta) och eventuell
anhörig, ibland läkare på avdelningen, sjuksköterska från kliniken, samt biståndsbedömare. Vid
behov deltar även arbetsterapeut och sjukgymnast eller annan yrkeskategori som t ex
undersköterska, logoped eller kurator. Representant från primärvården deltar mycket sällan.
Primärvårdens sjuksköterskor ringer ibland och begär uppgifter, särskilt om det är av dem
kända patienter. Om den avancerade hemsjukvården ska överta insatser kommer ofta hela
teamet till vårdplaneringen.
Efter vårdplaneringen kompletterar klinikerna sin del av vårdplanen och kommunen fyller i sin
del. Genomgående fyller primärvården i stort sett aldrig i sin del. I många fall justerar
primärvården inte vårdplanen. Kliniken försöker kontakta primärvården men har ofta svårt att
komma fram på telefon. Att primärvården inte justerar vårdplanen innebär i vissa fall att
patienten kvarligger och att kommunens betalningsansvar inträder senare.
I något fall har man inrättat särskilda vårdplanerare inom kliniken och diskussioner pågår med
hemsjukvården om att den också skall inrätta en sådan funktion. En sammanfattning av
vårdplaneringen och vårdplanen görs i patientjournalen av sjuksköterskan.
Sammanställningen ovan visar att samtliga klinikerna genomgående fullföljer nio av de tolv
krav som finns i författningen. Ett av kraven har man svårt att motsvara och det gäller att
vårdplanen skall innehålla namnet på den läkare i primärvården som har det fortsatta ansvaret
för vården och behandlingen av patienten. Orsaken uppges vara att det inte alltid framgår när
10
Bilaga 1
vårdplanen upprättas, samt att det finns många vakanser/vikarier i primärvården. Det kan också
vara så att en patient skrivs ut till särskilt boende och vid utskrivningen är det oklart till vilket
boende som patienten skall. Av vårdplanen skall det också framgå ”målsättningen med
insatserna samt hur och när dessa skall följas upp.” I granskningen är den fortsatta medicinska
målsättningen oftast inte tydligt angiven i vårdplanen och det framgår heller inte hur och när
uppföljningen ska göras. Detta gör att det finns utrymme för att vårdkedjan inte blir helt stabil.
6.3
Utskrivning och informationsöverföring
Enligt socialstyrelsens föreskrifter skall vårdgivare vid utskrivningen genomföra ett antal
åtgärder för att säkerställa att utskrivningen fungerar. Det skall finnas ett meddelande som
skickas senast samma dag till kommun och primärvård, meddelandet skall innehålla bedömt
behov av hälso- och sjukvård, och insatser av socialtjänst, en vårdplan skall vara upprättad
och patient/anhöriga skall ha skriftlig information.
Utöver dessa skall informationen i förekommande fall kompletteras med uppgifter om
inskrivningsorsak, vilka som varit ansvariga för patientens vård i slutenvården,
sammanfattning och utvärdering av genomförd vård, behandlig och rehabilitering inom den
slutna vården, patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd, patientens upplevda
hälsotillstånd, riskbedömning utifrån patientens hälsotillstånd, patientens arbetsförmåga,
närstående, andra kontinuerliga läkarkontakter än dem som angivits i vårdplanen.
Krav vid utskrivning enligt gällande författning SOSFS 2005:27
Krav vid utskrivningen
Utskrivningsmeddelande enligt
Betalningsansvarslagen med
innehåll enligt författning senast
dagen före utskrivning
Information om patientens behov
av hälso- och sjukvård
(Utskrivningsmeddelande alt
behandlingsmeddelande) 1)
Senast samma dag
Inskrivningsorsak samt hälso- och
funktionstillstånd vid
A
B
C
D
E
F
G
H
I




































11
Bilaga 1
inskrivningen









Sammanfattning och utvärdering
av vårdinsatser









Angivet hälso- och
funktionstillstånd


















Upprättad vårdplan 5)









Skriftlig info till patient









Ansvariga i slutenvården
Patientens upplevda hälsotillstånd
2)
Riskbedömning utifrån patientens
hälsotillstånd 3)
Angivet omvårdnads- och
medicinskt behov 4)
1) Ett antal kliniker använder fortfarande handskrivet s.k. behandlingsmeddelande och inte det
utskrivningsmeddelande som finns i Webcare
2) Återfanns endast i enstaka fall.
3) Återfanns endast i enstaka fall.
4) Omvårdnadsepikris ur journal översänds till omvårdnadsansvarig i kommun (särskilt boende) alternativt
distriktssköterska
5) Vårdplanen upprättas i Webcare efter vårdplaneringen dvs före utskrivningsdagen.
Som framgår av sammanställningen arbetar alla enheter i huvudsak i enlighet med
föreskrifterna. Utöver detta visar granskningen att patientens upplevda hälsotillstånd inte anges
och att riskbedömningen utifrån patientens hälsotillstånd ofta inte görs.
När patienten skrivs ut till hemmet får hon/han med sig aktuell läkemedelslista och ett s k
behandlingsmeddelande (handskrivet) från läkaren, alternativt ett utskrivningsmeddelande ur
Webcare. Behandlingsmeddelandet innehåller en kort beskrivning av orsak till vården och
vårdförlopp, aktuell medicinering, samt vilka insatser som behövs efter slutenvården. På
12
Bilaga 1
utskrivningsmeddelandet har läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast skrivit en
sammanfattning av vården och eventuella kvarstående vårdbehov.
Omvårdnadsepikris, läkemedelslista, utskrivningsmeddelande och (i vissa fall) en muntlig
rapport lämnas till övertagande sjuksköterska i kommunen om patienten skall till särskilt
boende.
I något fall har hemsjukvården tillgång till samma journaler som kliniken och i dessa fall
behöver inte någon informationsöverföring göras.
Behandlingsmeddelandet, läkemedelslistan och oftast omvårdnadsepikris faxas till
primärvården vid utskrivningen. Det dröjer upp till en vecka innan läkarepikris skickas. I något
fall lämnas även en muntlig rapport till distriktssköterskan. Paramedicinska yrkesgrupper tar
direktkontakt med hemrehab om det är aktuellt.
6.4
Verifiering av resultat via journalgranskning
På alla enheter har intervjuer med berörda skett utifrån en strukturerad intervjuguide.
Resultaten av detta har därefter verifierats via särskild journalgranskning.
Journalgranskningen verifierar formerna för vårdplaneringen som uppgetts i intervjuer. En del
avvikelser kan noteras i genomförandet.
Det finns inte alltid antecknat i journal om patienten gett medgivande till kontakt med andra
vårdgivare. Detta noteras endast i Webcare. Det framgår heller inte av journalen till vem
uppgifter lämnats vid utskrivning, exempelvis omvårdnadsepikris, telefonkontakter och
läkemedelslista. Inte heller görs på de undersökta klinikerna notering om att patienten fått
behandlingsmeddelande /utskrivningsmeddelande. Uppgift om anhörig alternativt god man
eller förvaltare (namn, tel) noteras oftast inte i
behandlingsmeddelande/utskrivningsmeddelande men finns däremot i omvårdnadsepikrisen.
6.5
Bedömning
När det gäller rutiner vid samverkan, vårdplanering och utskrivning av äldre från geriatriska
kliniker kan noteras att merparten av de krav som finns i författningens olika delar tillgodoses
på de undersökta klinikerna. Det finns dock vissa brister. Så t ex saknas en övergripande form
för hur rutinerna för samverkan skall organiseras, ett ansvar som åvilar landstinget att lösa.
Webcare som verktyg tillgodoser många av de krav som finns, men det finns vissa viktiga
aspekter som saknas bl a vem som skall kallas till vårdplanering och vem som justerar
vårdplanen. När det gäller vårdplaneringen kan konstateras att flertalet krav tillgodoses, men
13
Bilaga 1
det framgår inte vem som är ansvarig läkare vid utskrivning och heller finns det inte tillräckligt
belagt målsättning med vården och hur den följs upp efter utskrivning. Vid utskrivning saknas
genomgående en riskbedömning av patientens hälsotillstånd.
7 Läkemedelsordination
Enhet
Ålder i
genomsnitt
Preparat/patient
Kontinuerligt
Antal läkemedel
Förekomst
psykofarmaka
A
92
7
6
Låg
Låg
B
91
10
8
Rel hög
Låg
C
92
14
12
Hög
Låg
D
91
10
8
Rel hög
Låg
E
95
10
8
Rel hög*
Låg
F
96
7
6
Låg
Låg
G
89
15
12
Rel hög
Hög
H
93
9
7
Låg
Låg
I
85
10
8
Låg
Låg
Granskningen bygger på de fem äldsta utskriva patienterna på respektive klinik under perioden
mars-april 2006, i något fall är det sju patienter i urvalet.
I nästan hälften av fallen är det relativt högt antal läkemedel per patient, medan förekomsten av
psykofarmaka är låg. I något fall (*) där antalet preparat får anses högt visar granskningen att
en reduktion skett under vistelsens på kliniken med upp till 30% och också till lägre doser. I
några fall har patienterna mindre lämpligt vald psykofarmaka.
Ingen av de undersökta klinikerna arbetar med systematiskt särskilt dokumenterade
läkemedelsplaner.
14
Bilaga 1
8 Läkemedelshantering
Enhet
Antal
listor
Antal
sköterskor
Antal avvikelser
Antal läkemedel
Läkemedel/patient
A
16
9
2
134
8,4
B
6
1
4
81
14
C
6
3
5
56
9,3
D
10
7
6
103
10
E
6
3
18
62
10
F
7
1
2
51
7,3
G
10
4
26
128
12,8
H
10
1
9
99
9,9
I
5
2
14
72
14,4
Granskningen avser mellan fem och tio av de senast utskrivna patienterna från respektive
klinik.
Det finns några sakförhållanden som förtjänar att kommenteras. Det är genomgående få
avvikelser och i de fall detta förekommer rör det sig om avvikelser från maxdosangivelse vid
behovsmedicinering. I några fall finns det fler avvikelser och då visar det sig att man där ännu
inte har denna rutin datoriserad, vilket gör att värdet ändå får anses relativt lågt.
8.1
Bedömning läkemedelsordination, -hantering
Samtliga granskade läkemedelslistor speglar gruppen ”multisjuka äldre”( genomsnittsålder 91
år) med uppskattningsvis 4 – 10 olika behandlingskrävande sjukdomar och drygt 11 olika
läkemedel per patient. Denna patientgrupp upplevs för de flesta som att de ”faller mellan
15
Bilaga 1
stolar” och att ingen egentligen har ett ansvar för dem vare sig vad gäller kontinuitet eller
uppföljning av läkemedelsordinationer. Samtliga kliniker uttrycker vilja att ta detta uppdrag,
men det behöver tydliggöras.
Socialstyrelsens läkemedelsindikatorer är i stort sett kända men med något undantag så
förekommer inget systematiskt arbete efter dem.
8.2
När och hur sker läkemedelsgenomgångar?
Det finns som regel inte någon systematiskt tidsplanerad och kvalitetssäkrad genomgång av
läkemedel på klinikerna, men alla följer i stort sett samma rutin. Genomgångar sker vid
inskrivning, ronder och i samband med utskrivning. I något fall har man särskilda rutiner för
vissa patientgrupper, i annat fall kan det röra sig om särskilda rutiner vid korta vårdtider då
läkemedelsgenomgångarna inte ägnas samma tid. På vissa kliniker har man fasta rutiner för
patienter som skrivs ut till särskilt boende där man har särskilda genomgångar flera gånger per
år.
Flera kliniker vittnar om att det kan vara förenat med svårigheter att få fram adekvat
information om medicinering då patienter skrivs in, vilket leder till att man avvaktar första
dygnet innan ställningstagande görs till förändring. Några kliniker har målet att inom 24
timmar ha en fullständigt upprättad medicinlista så att analyser kan göras utifrån den om
insättningar, utsättningar och doseringar.
8.3
Läkemedelsordinationshandling
Detta ges på tre sätt och alla klinker arbetar efter samma rutin. Epikris skickas till den läkare i
primärvården som tar över ansvaret för patienten. Läkemedelsordinationslista och
utskrivningsmeddelande ges till patient och faxas till distriktssköterskan på vårdcentralen
samma dag som patienten skrivs ut. För patienter med särskilt boende finns på en klinik den
rutinen att patientjournalen skickas med patienten vid utskrivningen På några kliniker kan
direktkontakt ske med mottagande läkare i primärvården i vissa fall, t ex om misstanke om
psykisk sjukdom finns eller eventuellt missbruk.
Det finns en viss variation rörande notering av all läkemedelskonsumtion (receptfria läkemedel,
naturläkemedel). På flera kliniker har man svårt att ange naturläkemedel eftersom datasystemet
inte tillåter det på ett smidigt sätt i läkemedelslistan. Noteringar får göras i
sjuksköterskedokumentation och medicinsk journal.
16
Bilaga 1
9 Läkemedelsbehandling
Granskningen avser de mellan fem och tio av de senast utskrivna patienterna från respektive
klinik. Klinikens egna läkare granskar läkemedelsordinationslistor efter en mall som bygger på
socialstyrelsens kvalitetsindikatorer.
Enhet
Listor
Granskan
de läkare
Neuroleptika,
antal listor
Sömnmedel,
antal listor
Lugnande,
antal listor
Antidepressiv,
antal listor
Psykofarmaka,
antal listor
SoS
Kvalitetsindikatorer
kända
A
16
9
0
6
4
5
1
Nej
B
6
2
0
4
2
0
1
Ja
C
6
10
3
4
2
2
3
Ja
D
10
3
0
4
2
2
1
Ja
E
6
3
0
2
0
0
0
Ja
F
7
1
1
3
0
4
0
Ja
G
10
2
0
2
3
1
0
Ja
H
10
1
1
8
3
4
1
Ja
I
5
2
2
3
3
1
1
Delvis
När det gäller graden av indikationsangivelse visar granskningen att det finns på flera ställen i
samtliga fall, men det är också värt att uppmärksamma att det i fler fall inte är komplett.
På flertalet kliniker är det låg förekomst av psykofarmaka, ett par har relativt stor förekomst
samtidigt som det på ungefär hälften av klinikerna finns exempel på val av olämpliga
läkemedel för äldre. På en klinik är det stor förekomst av psykofarmaka.
17
Bilaga 1
På frågan om socialstyrelsens kvalitetsindikatorer är kända svarar flertalet att de är det, men det
visar sig också att de är det i varierande grad. Endast i några fall är de väl kända. I några fall
har man hört talas om delar av dem, det är endast en klinik som inte känner till dem.
10 Informationsöverföring
Granskningen avser en genomgång av de fem till tio senast utskrivna patienternas epikriser.
Granskningen inriktas på hur tydlig informationen är om hur läkemedelsförändringar har skett
under vårdtiden, om det finns någon angiven plan för uppföljning i primärvården, och vem som
skall ansvara för det i så fall.
Enhet
Epikriser
Tydlig info i
samtliga fall
Komplett info
Tydlig plan för
primärvården
A
16
Ja
Ja
Ja
B
5
Ja
Ja
Ja
C
6
Nej
Nej
Nej
D
5
Nej
Nej
Nej
E
6
Ja
Ja
Ja
F
7
Ja
Ja
Ja
G
5
Nej
Nej
Nej
H
10
Nej
Nej
Nej
I
5
Ja
Ja
Ja
Genomgående visar det sig att det är en skiftande tillämpning av informationsöverföringen till
primärvården. Det tycks finnas en skillnad i kultur mellan klinikerna, i de fall det fungerar
arbetar alla läkare på samma sätt, i de fall det inte gör det tycks det mer vara
individberoende, läkare är olika tydliga i informationsöverföringen inom samma klinik.
18
Bilaga 1
I ett fall blev antalet granskade epikriser lågt, av de fem som ingick i underlag blev tre
irrelevanta i sammanhanget eftersom två av patienterna avled och den tredje överfördes till den
kirurgiska kliniken. Bedömningen i detta fall görs av de kvarvarande två epikriserna.
10.1 Hur kvalitetssäkras informationsöverföringen?
Formellt sker det via epikris, utskrivningsmeddelande och läkemedelslista, men i praktiken
finns det viss osäkerhet beroende på att primärvården inte deltar särskilt frekvent i
vårdplaneringen och att kliniken inte har något uppföljningsansvar för patienten. De korta
vårdtiderna ökar osäkerheten hur väl informationsöverföringen fungerar. På klinikerna får man
sällan någon återkoppling från distriktsläkaren. Det kan i flera fall bli så att en patient som
skrivs ut med viss medicinlista vid nästa inläggning kommer tillbaka med den medicin den
hade vid förra inskrivningstillfället.
I ett fall har kliniken det fortsatta ansvaret för patienter (både basal och avancerad hemsjukvård
samt för patienter i särskilt boende) och då sker återkopplingen kontinuerligt. I många fall är
kontakten rätt obefintlig, det sker inte någon systematisk uppföljning/utvärdering gemensamt
initierad av klinikerna och primärvården. Den kontakt som är sker oftast pappersvägen, som en
läkare uttryckte det på en klinik.
10.2 Samlad bedömning läkemedelsordination, m m
Det är en relativt hög förekomst av totalantal olika läkemedel per patient, vilket är ett väntat
resultat då patientklientelet på en geriatrisk klinik speglar samma patientklientel som finns i
eget ordinärt boende och på särskilt boende. Studier gjorda av socialstyrelsen har tidigare visat
att dessa patientgrupper har ordinationer i nivå med de funna i detta material. Noteras enstaka
kliniker som avviker till lägre värden och där kan man även se indikationer på ett mer inriktat
arbete för att systematiskt minska på läkemedelsförbrukningen. Låg förekomst av olämpliga val
av psykofarmaka ses generellt.
Informationsöverföringen via epikris varierar mycket mellan klinikerna. Hänsyn behöver tas till
det relativt få antal epikriser som granskats samt till att innehållet sannolikt till viss del även
speglar om erfaren specialist skrivit eller om det varit läkare under utbildning/ vikarie. Flera
läkare uppgav även att informationsöverföringens kvalitet kunde öka om sökord för t.ex.
”Läkemedelsändring” fanns angiven. Detsamma gällde uppmärksamhet på naturläkemedel.
Nedan redovisas resultatet för granskningen i tabellform. Ett kryss motsvarar bedömningen
godkänd, två kryss motsvarar bedömningen bra och tre kryss motsvarar bedömningen mycket
bra. Resultatet är en kombination av faktiskt funna resultat och en värdering av dessa.
19
Bilaga 1
Resultat intervju, samtliga kliniker
Intervju
A
B
C
D
E
F
G
H
I
Läkemedelsgenomgång
XXX
XX
XX
XX
XXX
XXX
XX
XX
XX
Uppdatering
XXX
XX
XX
XX
XXX
XXX
XXX
XXX
XX
Kvalitetsindikator
XX
X
X
XX
X
X
XX
X
X
Naturläkemedel
XXX
XXX
XX
XX
XXX
XX
XX
XX
XX
Allmäntillstånd
XX
XX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XX
XX
9 verksamhetschefer, 49 läkare, 6 övriga administrativa chefer har deltagit i intervjuerna.
10.2.1 Kommentarer till tabellen
Läkemedelsgenomgång
Läkemedelsgenomgång sker efter traditionellt mönster. Det upplevs tidsödande att fastställa
den aktuella läkemedelslistan. Patienterna har många olika läkare, både privat och offentligt
samt att denna patientgrupp dessutom söker akutsjukvård och kan hamna på olika
akutmottagningar. När man väl vet vilka läkemedel som är aktuella så sker analys och revision
av läkemedelslistan under den fortsatta vårdtiden. Inställning till och kunskap om samt i vilken
utsträckning man ”vågar” revidera varierar mellan läkare och kliniker.
Uppdatering
Flera läkare var osäkra på vilket mandat man har att genomföra förändringar. Man kände ett
visst obehag i att det kunde uppfattas som att man överprövade tidigare beslut. Eftersom man
dessutom inte hade ett tydligt uppdrag att ha detta ansvar så lät flera läkare det bero. Andra
läkare, med motsatt uppfattning, menade att även om det gjordes förändringar i samband med
att patienten skrevs hem så kunde dessa patienter efter en tid åter läggas in med de justerade
medicinerna återinsatta. Den skiftande synen vittnar om bristen på tydlighet i uppdraget.
Samtliga intervjuer återspeglade den oro som läkargruppen kände över den rådande situationen
för de äldre multisjuka samt sitt intresse för att vilja ansvara för förbättringar inom området.
20
Bilaga 1
Kvalitetsindikatorer
Att socialstyrelsen gett ut dessa indikatorer var känt hos samtliga men de var, med något
undantag, inte föremål för ett aktivt systematiskt och kvalitetssäkrat arbete som hade föranlett
upprättande av specifika rutiner. Det var upp till var och en hur insatt han/hon var i detta.
Alla läkemedel/Naturläkemedel
När det gäller uppföljning och revision av alla läkemedel så är detta ett outforskat område. Det
finns inte rutiner som säkerställer att man känner till om patienten använder sådana läkemedel.
Det är anamnesen som kan ge vissa uppgifter om patienten uppger det. Det frågas sällan
specifikt efter förekomst av naturläkemedel. Resultaten bygger på intervjuer som visar att när
patienten själv uppger förekomst av naturläkemedel så noteras detta. Det saknas däremot
system och rutiner att säkerställa denna information från klinikernas sida. Det relativt goda
resultatet som kan utläsas av tabellen är m a o en effekt av att patienten spontant uppgivit
förekomst av naturläkemedel.
Allmäntillståndet
Allmäntillståndet beaktades alltid, särskilt i den initiala vårdperioden. Det fanns en allmän
uppfattning att patientens allmäntillstånd alltid kräver justering och anpassning av
administrationssätt.
Bland faktorerna är det kännedomen om kvalitetsindikatorerna som är lägst resultat på samtliga
kliniker. Å andra sidan uppvisar uppdatering och uppmärksamhet på allmäntillstånd de bästa
värdena genomgående. En enhet har bra värden för alla faktorer utom en, för övriga är det en
spridning från ett till tre.
Resultat, granskning samtliga kliniker
Granskning
A
B
C
D
E
F
Fem äldsta
XX
X
XX
X
XX
XX
X
XX
X
Hantering
XX
X
XX
X
XX
XX
XX
Behandling
XX
X
X
X
XX
X
XX
X
G
H
I
X
XX
XX
XX
X
X
XX
XX
X
XX
XX
X
X
21
Bilaga 1
Informationsöverföring/Epikris
XX
X
XX
X
X
X
XX
X
XX
X
XX
XX
XX
31 sjuksköterskor och 25 läkare har deltagit i egengranskning av sammanlagt 121
läkemedelsordinationslistor. Dessutom har 45 läkemedelslistor för de allra äldsta och 65
epikriser granskats. Totalt antal olika läkemedel som granskats är 1336st.
10.2.2 Kommentarer till tabellen
Fem äldsta utskrivna mars/april
Det är mycket varierande utfall. Det kan vara intressant att se att patientgruppen som helhet
återspeglar en grupp multisjuka med många olika läkemedel där det vid utskrivning visar sig att
läkemedelsförekomsten totalt sett är relativt hög och att olämpliga läkemedel till äldre finns
kvar, likaså förekommer olämpliga kombinationer och läkemedel som ökar risken för förvirring
och balansrubbningar. Ett par kliniker avviker från trenden både vad gäller att medelåldern var
lägre och den totala förekomsten av olika läkemedel var lägre, inkluderat psykofarmaka. Någon
klinik med hög förekomst av olika läkemedel vid utskrivning visade sig ha medicinreducerat
patientgruppens läkemedel med närmare 30 % under vårdtiden.
Detta kan återspegla både brist på kunskap om kvalitetsindikatorerna och att man inte ”vågar”
ändra.
Läkemedelshantering(egengranskning*)
Genomgående bra eller mycket bra resultat. Granskningen skedde av ett stort antal
sjuksköterskor, 31 st. De kliniker som visade fler och större variation av avvikelser var de som
ännu inte datoriserats fullt ut, även där relativt låga värden. De flesta förekommande
avvikelserna är maxdosangivelse vid behovsordination av läkemedel. Samtliga läkare var
uppmärksamma på detta vid intervjuerna
Läkemedelsbehandling(egengranskning*).
Mycket varierande resultat. Hänsyn måste tas till det relativt låga antal läkemedelslistor som
granskats. Det kan dock konstateras att samma bild framträder i detta material som återspeglas i
de läkemedelslistor som granskats för de allra äldsta, att det överlag är en hög förekomst av
olika läkemedel, mycket psykofarmaka och att olämpliga läkemedel för äldre förekommer.
Några kliniker visar på lägre förekomst av samtliga parametrar och återspeglar den
medvetenhet som även framkom i intervjuerna. Utan att direkt ha systematik utifrån
kvalitetsindikatorerna tycks man ändå arbeta efter samma intentioner.
22
Bilaga 1
Några kliniker visar i intervjuerna att man har en mycket stor ambition att verkligen vilja satsa
på detta område (förbättra läkemedelssituationen för äldre) men kunskap, implementering och
förankring av bland annat kvalitetsindikatorerna har ännu inte nått ut i verksamheten. Flera
kliniker hade under våren fått ny information från LÄKSAK om bland annat FAS –UT och
någon klinik uppgav att man blivit lovad att få den boken till klinken.
(*) Egengranskning har gått till så att kolleger kritiskt granskat varandra.
Informationsöverföring
Ett par kliniker utmärker sig i att informationen om genomförda förändringar och planerad
uppföljning rörande läkemedel genomgående är mycket tydliga. I övrigt är det sparsamt med
klinisk information rörande detta. Samtliga granskade epikriser innehåller en tydlig
läkemedelsordinationslista. Kvaliteten kan vara beroende av vem som dikterat epikrisen. Flera
av de, i detta avseende informationsmässigt bristfälliga epikriserna, har skrivits av underläkare
(vikarier eller AT/ST – läkare). Handledning från erfarna specialister i hur epikrisen kan
utformas inom detta område skulle sannolikt öka informationsvärdet.
Någon klinik hade dessutom av primärvårdsföreträdare fått responsen att man ville slippa
epikriserna överhuvudtaget! (det tog sådan tid att ”klippa och kopiera in” i det egna systemet.)
Faktorerna hantering och informationsöverföring har genomgående bra värden på flera kliniker.
Det är bara en klinik som har bra värden på alla faktorer. Det är två kliniker som har något
lägre värden än övriga för de fyra faktorerna.
10.3 Kompetensutveckling och kvalitetssäkring
I undersökningen ställdes också några frågor om man på klinikerna systematiskt diskuterar
läkemedelsbehandling och i de allra flesta fallen sker detta inte på något strukturerat och
kvalitetssäkrat sätt. Diskussioner sker löpande i vardagen, ibland samlar man ihop patientfall
och går igenom dessa i syfte att vidga kompetens och säkerställa likartad behandling och
effektiva rutiner. Ett viktigt inslag är lärande för läkare under utbildning. På en klinik sker detta
mycket aktivt i och med en studie som man deltar i.
23
Bilaga 1
11 Hur informeras patienten om läkemedel och tas hänsyn till
allmänhälsotillstånd?
11.1 Information till patient
Informationen till patienten sker före ändring av läkemedel, i samband med ronder och vid
utskrivningstillfället. Patienten får skriftlig information vid utskrivningstillfället på den aktuella
medicinen. Information lämnas direkt av läkare.
11.2 Anpassning av distributionssätt med hänsyn till hälsotillstånd
Det sker regelmässigt en anpassning av distributionssätt med hänsyn till patientens allmänna
hälsotillstånd på alla kliniker. Det sker fortlöpande under vårdtiden. Så t ex sker dosering via
tablett istället för kapsel för demenssjuka. Läkare tar gärna synpunkter från omvårdnadspersonalens kunskaper om patienten. Omvårdnadspersonalen deltar om tiden medger även vid
ronder på en del kliniker och allmänt gäller att deras kunskap tillmäts mycket stort värde i detta
sammanhang. Nutritionstillstånd följs med vätskelistor och kalorilistor. Andra exempel på
faktorer som uppmärksammas kan vara ordination av Waran samt om det föreligger problem
med att svälja för patienter, då begränsas ordinationen till det viktigaste. Man kanske också
väljer tablettbehandling framför injektionsbehandling vid infektioner.
12 Hinder för samverkan
Det uppfattas allmänt på de nio klinikerna vara dålig kontinuitet på distriktsläkare i
primärvården, ofta är det vikarier. Kliniken bjuder in kolleger för diskussion och ömsesidigt
informationsutbyte och trots att man kanske bjuder ett hundratal kommer endast ett fåtal till
dessa träffar.
En annan brist är att det saknas stöd för forskning och att det är brist på evidens inom området.
På en klinik framhålls bristen på tydlighet i uppdrag för en patientgrupp – äldre
psykogeriatriska patienter. Denna grupp faller mellan stolarna. Primärvården har inte rätt
kompetens och psykiatrin prioriterar de yngre. De geriatriska klinikerna har inte fått uppdraget
för denna grupp.
På en annan klinik uppges att de flesta patienterna är okända. 96 procent skrivs in inom två
dygn varav tre av fyra akut inom ett dygn. Vårdtiderna är korta och man har inte tid att följa
upp samtidigt som kontakten med distriktsläkare är obefintlig. Detta är en situation som flera
kliniker upplever som en brist. Eftersom inriktningen är akut geriatrik så arbetar man med
osäkra uppgifter initialt och mer med sannolikhetsbedömningar i den kliniska situationen.
24
Bilaga 1
En klinik uppger att uppdraget för geriatriken att svara för läkemedelsrevision är otydligt.
13 Förslag till förbättringar
I undersökningen framkom förslag till förbättringar. Förslagen redovisas nedan.
13.1 Vårdplanering

Vårdplaneringen kan förbättras om samverkansöverenskommelser tecknas med
kommunerna (där sådana saknas) där vårdgivarnas ansvar regleras särskilt.

Kliniker/vårdavdelningar som saknar interna rutiner för vårdplaneringen bör skapa
sådana och även följa upp dem. Detta för att säkra att rutinerna fungerar även när ny
personal finns i verksamheten, samt för att alla yrkesgrupper ska veta vem som ansvarar
för vad.

Möjligheten skall finnas för fler yrkesgrupper att använda Webcare (paramedicinsk
personal)

Möjligheten att skicka läkemedelslista i Webcare kan förbättra kvaliteten på
utskrivningsinformationen och säkerställa att alla berörda får information. Det ger även
en dokumentation om till vem information lämnats.

Det behöver skapas en tydligare och fastare länk mellan geriatriken och primärvården
vid utskrivning av patienter så det klart framgår vilken målsättning som finns med den
fortsatta vården, former för uppföljning och där det tydligare framgår vilken som är
ansvarig läkaren

Det behöver också tydligare framgå vem som justerar vårdplanen.
13.2 Läkemedel

En stor svaghet är bristen på tydligt uppdrag om vem som har ansvar för den äldre
psykogeriatriska patientgruppen. Dessa faller mellan stolar idag. Ingen har fått eller
känner sig ha ansvar för kontinuiteten (geriatrik, psykiatri, primärvård). Detta behöver
redas ut inom organisationen.

Koordinationssjuksköterska som förmedlar information (både vid in- och
utskrivningstillfället).
25
Bilaga 1

Allmängeriatrisk mottagning. Ses som en service till primärvården, skulle kunna ta
rollen som patientansvarig läkare för vissa patienter under en viss tid för t.ex.
läkemedelsuppföljning. Patienten kunde ”listas” på kliniken. Patienten får då samma
doktor hemma som när patienten är inneliggande på kliniken.

På klinikerna vill man ha kontinuiteten, uppdraget och ansvaret för två
situationsområden särskilt: multisjuka äldre och läkemedel och äldre.

Sökord för naturläkemedel i datormodulen med t ex ett ”ja/ nej” - alternativ

Sökord ”Läkemedelsförändring” i epikrisen.

Gemensam datajournal med framförallt primärvården. En patient en journal.

Använda socialstyrelsens kvalitetsindikatorer som sökord (välja ut vissa indikatorer,
klinikvis?)

Sökord för Informationsöverföring som kan utvecklas framförallt när det gäller
indikationsangivelse. Varför behöver/ ska patienten ta detta läkemedel?

Gemensam ordinationshandling/läkemedelslista! Idag alldeles för många olika system
( Cambio, E – recept, E – dos, Medi-doc (PV), Take Care, Webcare, Apo- dos på
papper, papperslistor på akutkliniker)

Informationsöverföring, ett förslag i ett fortsatt arbete skulle kunna vara ”kollegial
egengranskning” för att utveckla informationsöverföringen. Intresset för att diskutera
dessa frågor har överlag varit stort till mycket stort i intervjuerna med läkarna.

Intresset för kvalitetsindikatorerna har varit påtagligt stort vid samtliga kliniker.
”Kollegial egengranskning” alternativt ST-projekt med bred kollegial förankring kan
vara lämpliga angreppssätt att implementera dem ytterligare.

Triangelrevisioner mellan klinikerna förmedlade via det geriatriska råd som finns kan
vara ett ytterligare alternativ att överväga.

Man efterlyser en expertgrupp som kunde ge ut konkreta riktlinjer kring strategier för
läkemedelsjusteringar, läkemedel som kan sättas ut hos de allra äldsta mm.

Ta upp en eller flera patientfall varje vecka på kliniken, diskutera och med kollegers
hjälp komma till konsensus kring en plan för läkemedelsjustering.
26
Bilaga 1

Öppna patient /anhöriggrupper för information och utbildning av både läkare och
sjuksköterskor.
Utöver detta finns också på förslag till förbättring som rör samverkan och förslag på olika
projekt som skulle vara möjliga att driva.
14 Slutsatser
14.1 Vårdplaneringen och utskrivningsprocessen
Granskningen visar att landstinget behöver ta fram enhetliga rutiner för samverkan, att gälla
inom hela länet för att efterleva intentionerna i författningen 2005:27. Två kliniker har
skriftliga överenskommelser med kommun och primärvård/husläkare. Vid två andra kliniker
pågår arbete för att uppdatera gamla avtal eller teckna nytt. Vissa kliniker hänvisar till gamla
överenskommelser och till Webcare. Åtta av nio kliniker har i någon form regelbundna
samverkansmöten på ledningsnivå, och i vissa fall även på operativ nivå.
De kliniker som saknar överenskommelser har ofta mycket diskussioner med främst
kommunen om tolkning av regelverk samt om hur processen ska genomföras. Främst verkar det
vara mycket diskussioner med ett par kommuner.
Samtliga reviderade kliniker använder Webcare, som stöd för vårdplanering utom en. I stort
sett uppger samtliga kliniker att primärvården ”tycks sakna kunskap om hur Webcare ska
användas och om sin uppgift att delta i vårdplaneringen samt att justera denna”. Det innebär att
telefon och/eller fax måste användas för att stöta på och för att försäkra sig om att information
når fram. Det finns också i vissa fall en viss otydlighet om vem som blir patientansvarig läkare
efter vistelsen på kliniken. Ofta anges ”vederbörande läkare” i journalen utan precisering annat
än eventuellt vilken vårdcentral. Särskilt gäller det när det inte är primärvårdsläkaren
(husläkaren) som är läkare vid kommunens särskilda boenden.
Användandet av Webcare ger en bra styrning av vårdplaneringsprocessen. Samtliga kliniker har
därför i stort samma tillvägagångssätt. Det som skiljer sig mest mellan klinikernas process är
hur utskrivningsmeddelandet i Webcare används samt i viss mån vårdplanen. Vårdplanen är
ofta inte särskilt utförlig. Den ger intryck av att varje vårdgivare anger sin del, men bilden av
en ”samlad gemensam planering” saknas.
Granskningen visar att den fortsatta medicinska målsättningen oftast inte finns tydligt angiven i
vårdplanen och det framgår inte hur och när uppföljningen ska göras
27
Bilaga 1
Alla kliniker inhämtar medgivande från patient vid inskrivning och skriver
inskrivningsmeddelande till primärvård och kommun (om inte patienten sagt att uppgift inte får
lämnas ut). Samtycket noteras dock inte alltid i journalen, endast i Webcare.
Patient och anhöriga involveras tidigt i processen. Ett problem är dock de korta vårdtiderna
som ger kort framförhållning till vårdplaneringsmöten. Det innebär svårighet för anhöriga och
primärvården att medverka. Patient och/eller anhörig ger medgivande till och deltar i
vårdplaneringsprocessen. Flertalet yrkeskategorier som deltagit i vården deltar direkt eller
indirekt i vårdplaneringen. Läkare deltar alltid vid vissa kliniker och vid övriga om behov
föreligger.
Rehabpersonal (arbetsterapeuter och sjukgymnaster) har en aktiv roll i vårdplaneringen och gör
bedömningar av ADL och rehabbehov. Det är vanligt att rehabpersonal gör
boendebedömningar i hemmet och utförligt beskriver behov av hjälpmedel, bostadsanpassning
och eventuell träning. Förmodligen beror detta på att det är geriatriska kliniker som granskats
där det finns en tradition att dessa personalgrupper aktivt medverkar.
Informationsöverföringen vid utskrivning till övertagande vårdgivare sker i direkt anslutning
till utskrivningen. Ofta kompletteras skriftlig information med muntlig rapportering. Patienten
får muntlig och skriftlig information i samband med utskrivning (om patienten har
förutsättningar annars anhörig).
Personalen på de geriatriska klinikerna uppger att de ofta känner oro för ”hur det ska gå för
patienten när den kommer hem”. Brist på tillgänglig korttidsvård gör att många patienter skrivs
ut direkt till hemmet trots att de kanske behöver en längre tid med omvårdnadsinsatser
”konvalecens”, dvs de har inte medicinska behov i form av specialistvårdens insatser men har
ett kvarstående omvårdnadsbehov som har en omfattning som är svår att ge i hemmet.
På flera kliniker används inte Webcares rutin för utskrivningsmeddelande alternativt att endast
sjuksköterskorna skriver utskrivningsmeddelandet. Orsakerna uppges vara att läkarna inte lärt
sig Webcare eller har tillgång till det eller att det upplevs som ”dubbeldokumentation”. En
ytterligare förklaring är att primärvården efterfrågar information i annan form än via Webcare.
Istället används den gamla blanketten ”behandlingsmeddelande” som handskrivs.
Arbetsterapeuter och sjukgymnaster använder inte heller Webcare vid utskrivning utan istället
telefonrapport och journalkopior. På en klinik är utskrivningsmeddelandena i Webcare fylliga
och skrivs av samtliga yrkeskategorier. Ett problem är att två system för dokumentation
används och ett annat problem är att inte läkemedelslistan finns i Webcare. Detta är
riskmoment eftersom rutinen inte säkerställer fullödig information och att information finns på
två håll och därmed kan missas.
Samtliga kliniker bör ha som rutin att i patientjournalen notera till vem uppgifter/information
lämnas ut (muntligt eller skriftligt) exempelvis omvårdnadsepikris.
28
Bilaga 1
Kontakter och samarbete med kommunerna fungerar i allmänhet bra när det gäller det direkta
patientarbetet men det finns några kommuner och stadsdelar där samarbetet är ansträngt.
Kontakter och samarbete med primärvården sker i god anda men problemet är att primärvården
inte medverkar och inte använder Webcare på ett aktivt sätt (det finns undantag) samt inte
justerar vårdplanen. Det senare innebär i vissa fall att patientens vårdtid förlängs alternativt att
betalningsansvaret inte övergår till kommunen vid tidpunkt då patienten är utskrivningsklar.
14.2 Läkemedel
Samtliga granskade läkemedelslistor speglar gruppen ”multisjuka äldre”. Genomsnittsåldern är
91 år med uppskattningsvis 4 – 10 olika behandlingskrävande sjukdomar och drygt 11 olika
läkemedel per patient.
Man ser således en relativt hög förekomst av totalantal olika läkemedel per patient, vilket är ett
väntat resultat då patientklientelet på en geriatrisk klinik speglar samma patientklientel som
finns i eget ordinärt boende och på särskilt boende. Studier gjorda av socialstyrelsen har
tidigare visat att dessa patientgrupper har ordinationer i nivå med de funna i detta material.
Enstaka kliniker avviker med lägre värden och där kan man även se indikationer på ett mer
inriktat arbete för att minska på läkemedelsförbrukningen.
Förekomst finns av olämpliga val av psykofarmaka men den är generellt låg.
Socialstyrelsens läkemedelsindikatorer är kända så till vida att man vet att de finns men de är
inte levande i vardagen så att man på ett operativt, systematiskt sätt arbetar efter dem.
Informationsöverföringen via epikris varierar mycket mellan klinikerna. Hänsyn behöver tas till
det relativt få antal epikriser som granskats samt till att innehållet sannolikt till viss del även
speglar om erfaren specialist skrivit eller om det varit läkare under utbildning/ vikarie. Flera
läkare uppgav även att informationsöverföringens kvalitet kunde öka om sökord för t.ex.
”Läkemedelsändring” fanns angiven. Detsamma gällde uppmärksamhet på naturläkemedel.
En vilja och ambition finns hos geriatrikerna att ta ansvar för ”situationsdiagnosen/
funktionsdiagnosen” ”Multisjuk äldre” samt ”Läkemedel och äldre”. Denna patientgrupp
upplevs för de flesta som att de ”faller mellan stolar” och att ingen egentligen har ett tydligt
ansvar för dem, vare sig det gäller kontinuitet eller uppföljning av läkemedelsordinationer.
Samtliga kliniker uttrycker vilja att ta detta uppdrag.
Det förtjänar påpekas att detta ”kunskapsområde” är relativt nytt och att det är inom den
geriatriska specialiteten som den uppmärksammats samt att geriatriken är den, hittills, enda
specialiteten som visat att man vill ta ansvar för området.
29
Bilaga 1
En bild som framtonar är att den äldre patientgruppen med många läkemedel och många
sjukdomar inte egentligen ”hör till” någons ansvar. Patienten vårdas en kort tid inom
geriatriken, skrivs hem med planerad uppföljning via sin distriktsläkare, men det känns osäkert
huruvida det finns en robust kontinuitet eller inte i vårdkedjan.
Två bilder framträder i granskningen.
Den ena bilden innebär att flera vårdcentraler har vikarierande läkare som inte alltid tar
ställning till den fortsatta läkemedelsuppföljningen eller patientens hela
läkemedelsordinationslista och inte heller till den information som ges vidare av geriatriker.
Den andra bilden är att patienten själv väljer att gå till ett antal olika läkare inom primärvården
(både offentligt och privat). De kommer dessutom ofta åter till akutsjukhuset, och ibland till
olika sjukhus under en relativt kort period (en patient beskrevs ha kommit till tre olika
akutsjukhus under jourtid och vårdats i slutenvård under en tremånadersperiod, innan han
slutligen kom till den geriatriska kliniken. De tidigare utsatta läkemedlen hade då blivit
återinsatta och dessutom hade nya tillkommit, totalt 23 olika läkemedel.)
Sammantaget saknas en tydlighet i uppdraget, som nämnts tidigare, inom området multisjuka
äldre och även läkemedel och äldre.
Geriatriken förutsätter att distriktsläkare ansvarar för uppföljningen av läkemedel och
patientens hela läkemedelslista och distriktsläkaren uppges förutsätta att det som gjorts hos
specialisten innebär en optimerad läkemedelsbehandling.
Läkemedelsgenomgångar sker och uppdatering görs likaså. Kvaliteten på dessa åtgärder kan
systematiseras och kvalitetssäkras bättre, bland annat genom att öka kunskapen om den
praktiska användningen och systematiken vad gäller kvalitetsindikatorerna(se nedan). Samtliga
intervjuade läkare visade ett mycket stort intresse för dessa indikatorer och dess tillämpning
samt för den utförda egengranskningen.
Följsamheten till socialstyrelsens kvalitetsindikatorer förefaller vara relativt god även om
indikatorerna i sig inte är kända på ett operativt plan. Även om totalförekomsten av olika
läkemedel är relativt hög så är psykofarmakaförekomsten generellt låg och förekomsten av
olämpliga psykofarmaka är låg. Ett förbättringsområde gäller angivelse av varför patienten tar
vissa läkemedel.
Hänsyn tas på ett tydligt sätt till patientens allmäntillstånd vid val av distributionssätt inom
samtliga verksamheter.
Uppmärksamheten på alla läkemedel som patienten tar (även naturläkemedel och andra
receptfria läkemedel) är generellt låg. Det finns inget kvalitetssäkrat system som fångar upp
30
Bilaga 1
denna information. När den väl uppmärksammas så dokumenteras det i löpande journaltext,
inte på läkemedelsordinationslistor.
14.3 Sammanfattande bedömning
Vilken bild framtonar då av denna granskning? Är resultaten bra eller dåliga?
När det gäller frågor kring vårdplanering och informationsöverföring inför utskrivning kan
konstateras att bilden är i huvudsak bra, det fungerar i stort som det är tänkt. Att det fungerar så
pass bra bedöms beror främst på två omständigheter: Webcare och personalens förmåga att
improvisera lösningar när rutiner inte finns upparbetade i enlighet med rådande krav.
Det som kan förbättras är att alla parter sätter upp gemensamma mål för samverkan kring
vårdplanering och utskrivning där det tydligt framgår vem som gör vad, hur och när. Det är
också viktigt att se till att primärvården blir delaktig, kommunicerar via Webcare och justerar
vårdplanen. Vad som också skulle underlätta vårdplaneringen är att se till att det finns mycket
bättre information vid själva inskrivningen. Det kan lösas genom att göra ifyllande tvingande,
dvs att man inte skall kunna gå vidare i noteringarna utan att först fylla i alla önskvärd
informationsfält i Webcare. Granskningen av vårdplanerna visar även brister i upprättandet av
gemensamma mål för den fortsatta vården med tydliga rutiner för uppföljning av dessa insatser.
När det gäller läkemedelshantering visar granskningen ett varken gott eller dåligt resultat,
snarast ett förväntat resultat. Idealet hade varit att patienten skulle ha sex, kanske sju läkemedel
och nu har de i genomsnitt omkring elva. Det som inte är bra är att man inte systematiskt
arbetar efter socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. Det förekommer olämpliga kombinationer av
läkemedel, å andra sidan är situationen klart bättre inom geriatriken än akutsjukvården,
erfarenhetsmässigt.
Det som kan förbättras i dessa avseenden är att man inom klinikerna aktivt arbetar med att öka
kunskapen om socialstyrelsens kvalitetsindikatorer, implementerar dem i verksamheten och
systematiskt arbetar efter dem. Vad som också krävs är att det blir en tydlighet kring uppdraget;
patienterna kan lätt hamna mellan stolarna annars.
14.4 Svar på syftet med revisionen
Syftet med granskningen var att besvara följande frågor.
 Finns förutsättningar att patientens fortsatta vård- och omsorgsbehov tillgodoses efter
slutenvården?
 Är berörd personal, patient och närstående delaktiga vid vårdplaneringen eller har de
informerats om innehållet i vårdplanen?
31
Bilaga 1

Har patientens läkemedelsförsörjning i samband med utskrivning från slutenvården
uppdaterats?
De frågor som revisionen skulle söka ge svar på utifrån detta var om
 Vårdplaneringen är optimal från geriatriken för patient och närstående ur medicinskt,
omvårdnadsmässigt och rehabiliteringsmässigt hänseende?
I huvudsak kan frågan besvaras jakande.
Den andra frågan var om
 Patientens läkemedelsförsörjning är tillgodosedd på ett optimalt sätt (t ex utifrån
socialstyrelsens kvalitetsindikatorer, överföring av information, uppföljning?)
Granskningen visar att alla kliniker följer i stort samma rutin, men att det inte finns en
systematiserad, tidsplanerad och kvalitetssäkrad genomgång av läkemedel.
Informationsöverföringen är inte helt kvalitetssäkrad vid utskrivningen. Formellt sker det via
epikris, utskrivningsmeddelande och läkemedelslista, men i praktiken finns en viss osäkerhet i
och med att primärvården inte deltar särskilt frekvent i vårdplaneringen. Klinikerna följer som
regel andemeningen i socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för äldre vid förskrivning av
läkemedel (om än inte systematiskt).
Den tredje frågan var om
 Klinikerna har rutiner för vårdplanering och läkemedelsgenomgång som säkerställer att
patientens fortsatta vård- och omsorgsbehov tillgodoses?
Granskningen visar att de i huvudsak har det.
32