Bilaga 1 Rådgivningsrapport Beställarrevision: vårdplanering med läkemedelsgenomgång vid utskrivning från geriatrisk klinik 2006-06-28 Christel Eriksson, Arne Sjöberg, Roger Walin *connectedthinking Innehållsförteckning 1 2 3 Sammanfattning ............................................................................................................. 2 Inledning ........................................................................................................................ 3 Syfte ............................................................................................................................... 3 3.1 Övergripande revisionella frågeställningar ............................................................. 3 Metod och genomförande .............................................................................................. 3 4.1 Genomförande ......................................................................................................... 4 4.2 Frågor i vårdplanerings- och utskrivningsprocessen ............................................... 4 4.3 Frågor i läkemedelsgenomgången ........................................................................... 5 4.4 Urval av kliniker ...................................................................................................... 5 5 Bakgrund ........................................................................................................................ 5 6 Vårdplanering och utskrivningsprocess ......................................................................... 5 6.1 Rutiner för samverkan ............................................................................................. 5 6.1.1 Rutiner vid inskrivning ..................................................................................... 7 6.2 Vårdplanering .......................................................................................................... 8 4 6.3 Utskrivning och informationsöverföring ............................................................... 11 6.4 Verifiering av resultat via journalgranskning ........................................................ 13 6.5 Bedömning ............................................................................................................ 13 7 Läkemedelsordination .................................................................................................. 14 8 Läkemedelshantering ................................................................................................... 15 8.1 Bedömning läkemedelsordination, -hantering....................................................... 15 8.2 När och hur sker läkemedelsgenomgångar? .......................................................... 16 8.3 Läkemedelsordinationshandling ............................................................................ 16 9 Läkemedelsbehandling................................................................................................. 17 10 Informationsöverföring ............................................................................................. 18 10.1 Hur kvalitetssäkras informationsöverföringen? ................................................. 19 10.2 Samlad bedömning läkemedelsordination, m m ................................................ 19 10.2.1 Kommentarer till tabellen ............................................................................ 20 10.2.2 Kommentarer till tabellen ............................................................................ 22 10.3 Kompetensutveckling och kvalitetssäkring........................................................ 23 11 Hur informeras patienten om läkemedel och tas hänsyn till allmänhälsotillstånd? .. 24 11.1 Information till patient ....................................................................................... 24 Bilaga 1 11.2 Anpassning av distributionssätt med hänsyn till hälsotillstånd.......................... 24 12 Hinder för samverkan ............................................................................................... 24 13 Förslag till förbättringar ............................................................................................ 25 13.1 Vårdplanering ..................................................................................................... 25 13.2 Läkemedel .......................................................................................................... 25 14 Slutsatser ................................................................................................................... 27 14.1 Vårdplaneringen och utskrivningsprocessen...................................................... 27 14.2 14.3 14.4 Läkemedel .......................................................................................................... 29 Sammanfattande bedömning .............................................................................. 31 Svar på syftet med revisionen ............................................................................ 31 Bilaga 1 1 Sammanfattning Öhrlings PricewaterhouseCoopers AB har haft uppdraget att granska vårdplanering, utskrivningsprocess och läkemedelsgenomgång inom nio utvalda geriatriska kliniker i Stockholms län. Beställare Vård är uppdragsgivare. Granskningen är genomförd under perioden mars-maj 2006 av verksamhetsanknuten personal, legitimerad geriatriker och legitimerad sjuksköterska. Insamlingen av material har skett i form av enkäter, intervjuer och journalgenomgångar. Resultaten av iakttagelser har återförts för avstämning med berörda kliniker. Rapporten har kvalitetsgranskats internt för att säkerställa att den svarar mot den beställning som är gjord. I granskningen framkommer att vårdplanering och informationsöverföring inför utskrivning överlag fungerar bra på de nio klinikerna. Detta bedöms bero främst på två omständigheter: införandet av Webcare som ger en tydlig struktur åt processen och att personalen hanterar informationsöverföring även då det saknas fastställda rutiner. Granskningen visar också att det finns en del brister i rutiner kring justering av vårdplaner i primärvården och upprättande av gemensamma mål för den fortsatta vården med tydliga rutiner för uppföljning av dessa insatser. När det gäller läkemedelsgenomgången är resultaten varken bra eller dåliga, snarare väntade. Idealet hade varit att patienten skulle ha sex, kanske sju läkemedel och nu har de i genomsnitt omkring elva. Å andra sidan är det klart bättre resultat på dessa undersökta kliniker än på många andra i övriga landet. Det som inte är tillräckligt bra är att man inte fullt ut och systematiskt arbetar efter socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. Det förekommer olämpliga kombinationer av läkemedel, å andra sidan är situationen klart bättre inom geriatriken än akutsjukvården, erfarenhetsmässigt. Det som kan förbättras i dessa avseenden är att man inom klinikerna aktivt arbetar med att öka kunskapen om socialstyrelsens kvalitetsindikatorer, implementerar dem i verksamheten och systematiskt arbetar efter dem. Vad som också krävs är att det blir en tydlighet kring uppdraget; patienterna kan lätt hamna mellan stolarna annars. 2 Bilaga 1 2 Inledning Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers AB har på uppdrag av Beställare Vård, Avdelningen för Strategisk leverantörsuppföljning genomfört en särskild beställarrevision av geriatriken vid nio kliniker i Stockholms län. Revisionen har genomförts under perioden mars till maj 2006. 3 Syfte Syftet med revisionen är att kartlägga om leverantörerna av geriatrisk vård uppfyller sitt åtagande så: 3.1 Att förutsättningar finns för patientens fortsatta vård- och omsorgsbehov efter slutenvården kan tillgodoses Att berörd personal, patient och närstående är delaktiga vid vårdplaneringen eller informerats om innehållet i vårdplanen Att patientens läkemedelsförsörjning i samband med utskrivning från slutenvården har uppdaterats. Övergripande revisionella frågeställningar I granskningen har följande övergripande frågeställningar varit vägledande vid insamling av material, bedömning och avstämning av resultatet: Är vårdplanering vid utskrivning från geriatriken optimal för patient och närstående ur medicinskt, omvårdnadsmässigt och rehabiliteringsmässigt hänseende? Är patientens läkemedelsförsörjning tillgodosedd på ett optimalt sätt (t ex utifrån socialstyrelsens kvalitetsindikatorer, överförig av information, uppföljning)? Har kliniken rutiner för vårdplanering och läkemedelsgenomgång som säkerställer att patientens fortsatta vård- och omsorgsbehov kan tillgodoses? 4 Metod och genomförande Revisionen omfattar tre delar: utskrivningsprocess, vårdplanering och läkemedelsgenomgång. Revisionen har genomförts i form av enkäter till berörd personal, intervjuer med sköterskor, läkare och verksamhetsansvariga, genomgång av journaler och läkemedelslistor. Enkät har använts för att klargöra vilka moment som ingår i arbetet med vårdplanering och utskrivning och intervjuer har använts för att fånga upp hur tillämpningen är av metoderna. 3 Bilaga 1 Journalgranskning har använts för att verifiera resultaten av enkätsvar och intervjuer. Revisionen har genomförts av verksamhetsanknuten personal, en legitimerad läkare tillika geriatriker och en legitimerad sjuksköterska och f d medicinskt ansvarig sjuksköterska. Båda har lång verksamhetsmässig erfarenhet, även som chefer och ansvariga. Journalgranskningen omfattar ett 70-tal rörande vårdplanering och utskrivningsprocess samt närmare ett hundratal rörande läkemedelshantering. Journalgranskningens syfte är att verifiera resultaten av intervjuerna. Urvalet av journaler rörande vårdplanering omfattar 1-2 journaler per avdelning inom klinikerna och avser aktuell patient som skrivits ut till hemmet eller särskilt boende under vecka sex eller sju. Beträffande urval av journaler för läkemedelsbehandling avser mellan fem och tio av de senast utskrivna från respektive klinik under perioden mars-april 2006. 4.1 Genomförande När det gäller granskning av utskrivningsprocess och vårdplanering genomförs det i form av enkät, intervjuer med berörd personal från olika avdelningar inom klinikerna och journalgranskning för verifiering av intervjusvar. Granskningen av läkemedelsgenomgången är uppdelad i tre moment. En genomgång görs av läkemedelsordinationshandling för de fem äldsta utskrivna patienterna från respektive klinik under mars/april 2006. En genomgång görs av läkemedelsbehandling för de fem till tio senast utskrivna från respektive klinik och slutligen en granskning av epikris och informationsöverföring för de fem till tio senast utskrivna patienterna från respektive klinik. Genomförandet består av enkät, intervju och journalgranskning. Antal granskade läkemedelslistor uppgår till 186 stycken (121 listor och 65 epikriser). Antal granskade läkemedelsordinationer uppgår till 1 336 olika läkemedel. Resultaten av iakttagelser vid granskning av utskrivningsprocess, vårdplanering och läkemedelsgenomgång har återförts för avstämning med berörda kliniker. Rapporten har granskats internt inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers AB för att säkerställa att den svarar mot de krav som ställdes vid beställningen av uppdraget. 4.2 - Frågor i vårdplanerings- och utskrivningsprocessen Vilka rutiner finns för vårdplanering vid utskrivning till ordinärt eller särskilt boende? Vilka personer kallas till och vilka deltar vid vårdplaneringen? Hur säkerställs informationsöverföringen då personer inte deltar i vårdplaneringen så att patientens fortsatta vård- och omsorgsbehov blir tillgodosett? Uppfylls de krav som finns på vårdplaner enligt föreskriften SOSFS 2005:27? 4 Bilaga 1 4.3 - 4.4 Frågor i läkemedelsgenomgången Har läkemedelsgenomgång skett och var patientens läkemedelslista uppdaterad vid utskrivningen? Följer läkemedelsförskrivningen SoS rekommenderade kvalitetsindikatorer för äldres läkemedelsterapi? Har hänsyn tagits till all läkemedelskonsumtion, inkl naturläkemedel? Har hänsyn tagits till patientens allmäntillstånd vid val av distributionssätt? Urval av kliniker Revisionen rör nio geriatriska kliniker i Stockholms län, både i offentlig och privat regi. Det faktiska urvalet geriatriska kliniker är gjort av uppdragsgivaren. 5 Bakgrund Det finns studier som visar en del brister i vårdplaneringen. Så t ex visade Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum i rapporten ”Samverkan, enkelt i teorin – svårare i praktiken” att det är svårt att hitta väl fungerande former för vårdplanering vid utskrivning från sjukhus. Primärvården medverkade sällan och mötena uppfattades mindre meningsfulla och effektiva. Samma mönster redovisades i rapporten ”Styckevis och delt – om vården och omsorgen till multisjuka äldre som bor kvar i det egna hemmet”. 6 Vårdplanering och utskrivningsprocess 6.1 Rutiner för samverkan Enligt föreskrifterna (SOSFS 2005:27) finns det vissa grundläggande krav rörande samverkan mellan landstinget och kommunerna. Författningen anger i kapitel 2 § 3: ”Landstingen och kommunerna skall i samråd utarbeta rutiner för vårdplanering inför utskrivning av patienter och för överföring av information, som t.ex. befintliga planer, mellan vård- och omsorgsgivare i samband med in- och utskrivning av patienter från sluten vård till öppen vård och socialtjänst. Rutinerna skall dokumenteras och de skall vara enhetligt utformade inom ett län eller en region.” Författningen innehåller vidare ett antal uppgifter som rutinerna skall innehålla. Mer övergripande för landstinget finns överenskommelse om att använda IT-stödet Webcare för vårdplanering mellan sjukhus, primärvård och kommuner. Webcare är utformat för att uppfylla de krav som finns enligt Betalningsansvarslagen, samt de allmänna råd som tidigare 5 Bilaga 1 funnits från socialstyrelsen angående Informationsöverföring och samordnad vårdplanering. Webcare är däremot, vad vi fått fram i revisionen, ännu inte fullt ut anpassat efter författning 2005:27. Enligt författningen 2005:27 finns det sju krav som skall gälla för rutiner kring samverkan. Krav på rutiner kring samverkan enligt SOSFS 2005:27 Enligt författningen skall landstinget och kommunerna i samråd utarbeta rutiner för vårdplanering och informationsöverföring inför utskrivning. Rutinerna skall dokumenteras. Värt att observera är att kravet på att ha ett övergripande avtal/överenskommelse med primärvård och kommuner gäller för hela landstinget, dvs det är inte varje enskild klinks ansvar att se till att detta avtal finns. I revisionen går det inte att belägga att det finns ett sådant avtal. Rutinerna innehåller sedan fem uttryckliga skallkrav. Av dessa är det tre som inte på ett tydligt sätt kan sägas tillgodoses för närvarande på klinikerna. Dessa är: vilka som är ansvariga för att sända respektive ta emot in- och utskrivningsmeddelanden vilka som skall kallas till vårdplanering vilka som har utsetts att justera vårdplanen. De övriga två kraven tillgodoses på alla kliniker utom en, den som inte använder Webcare för närvarande. I sammanställningen nedan visas förekomst av lokala överenskommelser och internt dokumenterade rutiner på klinikerna. Klinik A B Har särskilt avtal/överenskommelse med primärvård och kommun Internt dokumenterad rutin vid kliniken C D E 1) F G H 3) I 2) 1) Denna klinik har ett pågående arbete med ett avtal med kommun/primärvård. Avtalet beräknades kunna undertecknas hösten 2005, men detta har på begäran av vissa deltagare avvaktats i väntan på Socialstyrelsens författning (2005:27). 6 Bilaga 1 2) Finns ett avtal som för närvarande är föremål för revidering. Det reviderade avtalet har varit ute på remiss och beräknas kunna undertecknas under våren 2006. 3) Finns lokal rutin som inte ännu uppdaterats efter den nya författningen Parterna – klinikerna, primärvården och kommunerna - genomför oftast samverkansmöten för att diskutera formerna för vårdplaneringen ett par gånger per termin. Överlag uppfattas Webcare positivt i och med att alla parter har tillgång till samma information samtidigt, även om det finns en del som pekar på svårigheten att arbeta i två dokumentationssystem (journal plus Webcare). Det finns några principiella problem som rör samverkan med primärvården och diskussioner med en del kommuner om betalningsansvar. Flera kliniker pekar på svårigheter med att primärvården inte deltar regelbundet i vårdplaneringen och inte justerar vårdplanen. Kontakten sker i dessa fall via telefon vilket uppfattas tidsödande. I något fall upplever en klinik att samverkan med avancerad hemsjukvård och hemrehab inte fungerar så bra eftersom dessa inte är anslutna till Webcare. Det är diskussioner med en del kommuner om betalningsansvar på grund av ojusterade vårdplaner. Effekten blir att det blir längre vårdtider för patienter som skall till särskilt boende eller korttidsvård. Det förekommer också en del diskussioner med några kommuner om formerna för vårdplaneringen. En förklaring till att klinikerna för närvarande inte fullt ut svarar upp mot de krav som författningen reser beror på att man arbetar efter Webcare och att vid flera av klinikerna pågår arbete med att ta fram aktuella rutiner. 6.1.1 Rutiner vid inskrivning Inskrivningsmeddelande skickas via Webcare (oftast samma dag som inskrivning sker) till kommunens biståndsbedömare och primärvården om patienten tidigare har insatser av dessa. Uppgift skickas om patientens personuppgifter, inskrivningsdatum och inskrivningsorsak. Samtycke från patienten inhämtas innan inskrivning skickas. Denna rutin är likartad i sju av de nio undersökta klinikerna. I ett fall används inte Webcare och då faxas inskrivningsmeddelande (oftast samma dag som inskrivning sker) till kommunens biståndsbedömare och till hemsjukvården om patienten tidigare har insatser av dessa eller om de förväntas behöva. Uppgift skickas endast på namn, personnummer och inskrivningsdatum. Samtycke från patienten inhämtas innan inskrivningsmeddelande skickas. Det finns ingen rutin för att meddela primärvården i detta skede. Observera att i detta fall finns inte uppgifter med om inskrivningsorsak. 7 Bilaga 1 I det sista fallet följer kliniken i stort sett samma rutin men redovisar fler uppgifter som namn på ansvarig läkare samt att man vill ha information från primärvården om tidigare vård. Det senare besvaras i stort sett aldrig av primärvården, utan avdelningen får själv ta kontakt för att få över information. Samtycke från patienten inhämtas innan inskrivning skickas om så är möjligt. Annars görs en menprövning som noteras i Webcare. 6.2 Vårdplanering Socialstyrelsens författning 2005:27 anger riktlinjer för vårdplanering (kap 3). Här anges att den behandlande läkaren i den slutna vården skall efter samråd med patient, närstående och företrädare för berörda enheter fastställa hur vårdplaneringen skall genomföras. Vidare anges att i vårdplaneringen skall sådan personal från berörda enheter delta som besitter den kompetens som behövs för att tillgodose patientens behov av insatser efter utskrivning. De uppgifter som vårdplanen (i förekommande fall) skall innehålla anges i § 4. Författningen anger att all vårdplanering ska dokumenteras i journal (§6). Nedan anges i tabellform de uppgifter som krävs enligt författning. I tabellen markeras om denna uppgift funnits med i vårdplanerna (uppgifter ur journaler och Webcaredokumentation) vid de granskade klinikerna. Krav enligt SOSFS 2005:27 kring vårdplanering Klinik Medicinska åtgärder och A B C D E F G H I behandlingar 1) Aktuella läkemedelsförskrivningar 2) Hjälpmedel, medicintekniska produkter, förbrukningsartiklar Allmän och specifik omvårdnad Omsorg, stöd och service 8 Bilaga 1 Rehabilitering och habilitering Namn på behandlande läkare som ansvarar för planen Vilka åtgärder som behandlande läkaren har bedömt som hälso- och sjukvård respektive egenvård och vem som skall vidta respektive åtgärda 3) Namnet på den eller de läkare som har fortsatt ansvar 4) Om patienten och/eller närstående medverkat i vårdplaneringen Målsättningen med insatserna och när de skall följas upp 5) Vårdplaneringen dokumenteras i journal 1) Uppgifter om medicinska behandlingar lämnas endast i begränsad omfattning i vårdplanen, ofta av sekretesskäl. Fylligare information lämnas vid utskrivning direkt till övertagande läkare. 2) Aktuella läkemedelsförskrivningar meddelas som regel först vid utskrivning, undantaget viss typ av läkemedel. Skälet är dels att dessa kan förändras från det att vårdplanen upprättas till dess patienten skrivs ut, dels att inte läkemedelslista kan skickas via Webcare och det skulle bli en säkerhetsrisk att skriva över denna information. 3) Sådan uppgift fanns inte i det granskade materialet. 9 Bilaga 1 4) Det fanns i många fall inte uppgift på namn på den läkare som har fortsatt ansvar. Ofta angavs vederbörande läkare vid vårdcentral xx, alternativt vederbörande läkare. Detta varierade från patient till patient och förekom på samtliga kliniker. I Webcare styrs namnet av den aktuella husläkare som patienten hör till, men det är inte alltid den läkare som tar över ansvaret. 5) Målsättningen är ofta knapphändigt angiven men däremot är tidpunkt för uppföljning i stort sett aldrig angiven annat än då patienten överförs till korttidsvård då boendeformen följs upp efter viss tid. På åtta av de nio undersökta klinikerna följer man helt samma rutin vid vårdplaneringen. Denna beskrivs i det följande. Vid en samlad rond där samtliga yrkeskategorier deltar tas frågan upp om behov av vårdplanering. Efter överenskommelse vid ronden tar läkaren beslut om att kalla till vårdplanering. Patienten och eventuell anhörig tillfrågas om samtycke. Om samtycke inte kan ges görs en menprövning före kallelse. Kallelse skickas till kommunen och till primärvården med begäran om förslag på datum/alternativt ger förslag på datum. Med kallelsen skickas de uppgifter som skall lämnas enligt Webcare: ADL-bedömning, eventuella hjälpmedel och preliminärt utskrivningsdatum. Patient och anhöriga meddelas om tidpunkt för vårdplanering. Vårdplaneringen genomförs. Deltagare är alltid patient (om denne kan delta) och eventuell anhörig, ibland läkare på avdelningen, sjuksköterska från kliniken, samt biståndsbedömare. Vid behov deltar även arbetsterapeut och sjukgymnast eller annan yrkeskategori som t ex undersköterska, logoped eller kurator. Representant från primärvården deltar mycket sällan. Primärvårdens sjuksköterskor ringer ibland och begär uppgifter, särskilt om det är av dem kända patienter. Om den avancerade hemsjukvården ska överta insatser kommer ofta hela teamet till vårdplaneringen. Efter vårdplaneringen kompletterar klinikerna sin del av vårdplanen och kommunen fyller i sin del. Genomgående fyller primärvården i stort sett aldrig i sin del. I många fall justerar primärvården inte vårdplanen. Kliniken försöker kontakta primärvården men har ofta svårt att komma fram på telefon. Att primärvården inte justerar vårdplanen innebär i vissa fall att patienten kvarligger och att kommunens betalningsansvar inträder senare. I något fall har man inrättat särskilda vårdplanerare inom kliniken och diskussioner pågår med hemsjukvården om att den också skall inrätta en sådan funktion. En sammanfattning av vårdplaneringen och vårdplanen görs i patientjournalen av sjuksköterskan. Sammanställningen ovan visar att samtliga klinikerna genomgående fullföljer nio av de tolv krav som finns i författningen. Ett av kraven har man svårt att motsvara och det gäller att vårdplanen skall innehålla namnet på den läkare i primärvården som har det fortsatta ansvaret för vården och behandlingen av patienten. Orsaken uppges vara att det inte alltid framgår när 10 Bilaga 1 vårdplanen upprättas, samt att det finns många vakanser/vikarier i primärvården. Det kan också vara så att en patient skrivs ut till särskilt boende och vid utskrivningen är det oklart till vilket boende som patienten skall. Av vårdplanen skall det också framgå ”målsättningen med insatserna samt hur och när dessa skall följas upp.” I granskningen är den fortsatta medicinska målsättningen oftast inte tydligt angiven i vårdplanen och det framgår heller inte hur och när uppföljningen ska göras. Detta gör att det finns utrymme för att vårdkedjan inte blir helt stabil. 6.3 Utskrivning och informationsöverföring Enligt socialstyrelsens föreskrifter skall vårdgivare vid utskrivningen genomföra ett antal åtgärder för att säkerställa att utskrivningen fungerar. Det skall finnas ett meddelande som skickas senast samma dag till kommun och primärvård, meddelandet skall innehålla bedömt behov av hälso- och sjukvård, och insatser av socialtjänst, en vårdplan skall vara upprättad och patient/anhöriga skall ha skriftlig information. Utöver dessa skall informationen i förekommande fall kompletteras med uppgifter om inskrivningsorsak, vilka som varit ansvariga för patientens vård i slutenvården, sammanfattning och utvärdering av genomförd vård, behandlig och rehabilitering inom den slutna vården, patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd, patientens upplevda hälsotillstånd, riskbedömning utifrån patientens hälsotillstånd, patientens arbetsförmåga, närstående, andra kontinuerliga läkarkontakter än dem som angivits i vårdplanen. Krav vid utskrivning enligt gällande författning SOSFS 2005:27 Krav vid utskrivningen Utskrivningsmeddelande enligt Betalningsansvarslagen med innehåll enligt författning senast dagen före utskrivning Information om patientens behov av hälso- och sjukvård (Utskrivningsmeddelande alt behandlingsmeddelande) 1) Senast samma dag Inskrivningsorsak samt hälso- och funktionstillstånd vid A B C D E F G H I 11 Bilaga 1 inskrivningen Sammanfattning och utvärdering av vårdinsatser Angivet hälso- och funktionstillstånd Upprättad vårdplan 5) Skriftlig info till patient Ansvariga i slutenvården Patientens upplevda hälsotillstånd 2) Riskbedömning utifrån patientens hälsotillstånd 3) Angivet omvårdnads- och medicinskt behov 4) 1) Ett antal kliniker använder fortfarande handskrivet s.k. behandlingsmeddelande och inte det utskrivningsmeddelande som finns i Webcare 2) Återfanns endast i enstaka fall. 3) Återfanns endast i enstaka fall. 4) Omvårdnadsepikris ur journal översänds till omvårdnadsansvarig i kommun (särskilt boende) alternativt distriktssköterska 5) Vårdplanen upprättas i Webcare efter vårdplaneringen dvs före utskrivningsdagen. Som framgår av sammanställningen arbetar alla enheter i huvudsak i enlighet med föreskrifterna. Utöver detta visar granskningen att patientens upplevda hälsotillstånd inte anges och att riskbedömningen utifrån patientens hälsotillstånd ofta inte görs. När patienten skrivs ut till hemmet får hon/han med sig aktuell läkemedelslista och ett s k behandlingsmeddelande (handskrivet) från läkaren, alternativt ett utskrivningsmeddelande ur Webcare. Behandlingsmeddelandet innehåller en kort beskrivning av orsak till vården och vårdförlopp, aktuell medicinering, samt vilka insatser som behövs efter slutenvården. På 12 Bilaga 1 utskrivningsmeddelandet har läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast skrivit en sammanfattning av vården och eventuella kvarstående vårdbehov. Omvårdnadsepikris, läkemedelslista, utskrivningsmeddelande och (i vissa fall) en muntlig rapport lämnas till övertagande sjuksköterska i kommunen om patienten skall till särskilt boende. I något fall har hemsjukvården tillgång till samma journaler som kliniken och i dessa fall behöver inte någon informationsöverföring göras. Behandlingsmeddelandet, läkemedelslistan och oftast omvårdnadsepikris faxas till primärvården vid utskrivningen. Det dröjer upp till en vecka innan läkarepikris skickas. I något fall lämnas även en muntlig rapport till distriktssköterskan. Paramedicinska yrkesgrupper tar direktkontakt med hemrehab om det är aktuellt. 6.4 Verifiering av resultat via journalgranskning På alla enheter har intervjuer med berörda skett utifrån en strukturerad intervjuguide. Resultaten av detta har därefter verifierats via särskild journalgranskning. Journalgranskningen verifierar formerna för vårdplaneringen som uppgetts i intervjuer. En del avvikelser kan noteras i genomförandet. Det finns inte alltid antecknat i journal om patienten gett medgivande till kontakt med andra vårdgivare. Detta noteras endast i Webcare. Det framgår heller inte av journalen till vem uppgifter lämnats vid utskrivning, exempelvis omvårdnadsepikris, telefonkontakter och läkemedelslista. Inte heller görs på de undersökta klinikerna notering om att patienten fått behandlingsmeddelande /utskrivningsmeddelande. Uppgift om anhörig alternativt god man eller förvaltare (namn, tel) noteras oftast inte i behandlingsmeddelande/utskrivningsmeddelande men finns däremot i omvårdnadsepikrisen. 6.5 Bedömning När det gäller rutiner vid samverkan, vårdplanering och utskrivning av äldre från geriatriska kliniker kan noteras att merparten av de krav som finns i författningens olika delar tillgodoses på de undersökta klinikerna. Det finns dock vissa brister. Så t ex saknas en övergripande form för hur rutinerna för samverkan skall organiseras, ett ansvar som åvilar landstinget att lösa. Webcare som verktyg tillgodoser många av de krav som finns, men det finns vissa viktiga aspekter som saknas bl a vem som skall kallas till vårdplanering och vem som justerar vårdplanen. När det gäller vårdplaneringen kan konstateras att flertalet krav tillgodoses, men 13 Bilaga 1 det framgår inte vem som är ansvarig läkare vid utskrivning och heller finns det inte tillräckligt belagt målsättning med vården och hur den följs upp efter utskrivning. Vid utskrivning saknas genomgående en riskbedömning av patientens hälsotillstånd. 7 Läkemedelsordination Enhet Ålder i genomsnitt Preparat/patient Kontinuerligt Antal läkemedel Förekomst psykofarmaka A 92 7 6 Låg Låg B 91 10 8 Rel hög Låg C 92 14 12 Hög Låg D 91 10 8 Rel hög Låg E 95 10 8 Rel hög* Låg F 96 7 6 Låg Låg G 89 15 12 Rel hög Hög H 93 9 7 Låg Låg I 85 10 8 Låg Låg Granskningen bygger på de fem äldsta utskriva patienterna på respektive klinik under perioden mars-april 2006, i något fall är det sju patienter i urvalet. I nästan hälften av fallen är det relativt högt antal läkemedel per patient, medan förekomsten av psykofarmaka är låg. I något fall (*) där antalet preparat får anses högt visar granskningen att en reduktion skett under vistelsens på kliniken med upp till 30% och också till lägre doser. I några fall har patienterna mindre lämpligt vald psykofarmaka. Ingen av de undersökta klinikerna arbetar med systematiskt särskilt dokumenterade läkemedelsplaner. 14 Bilaga 1 8 Läkemedelshantering Enhet Antal listor Antal sköterskor Antal avvikelser Antal läkemedel Läkemedel/patient A 16 9 2 134 8,4 B 6 1 4 81 14 C 6 3 5 56 9,3 D 10 7 6 103 10 E 6 3 18 62 10 F 7 1 2 51 7,3 G 10 4 26 128 12,8 H 10 1 9 99 9,9 I 5 2 14 72 14,4 Granskningen avser mellan fem och tio av de senast utskrivna patienterna från respektive klinik. Det finns några sakförhållanden som förtjänar att kommenteras. Det är genomgående få avvikelser och i de fall detta förekommer rör det sig om avvikelser från maxdosangivelse vid behovsmedicinering. I några fall finns det fler avvikelser och då visar det sig att man där ännu inte har denna rutin datoriserad, vilket gör att värdet ändå får anses relativt lågt. 8.1 Bedömning läkemedelsordination, -hantering Samtliga granskade läkemedelslistor speglar gruppen ”multisjuka äldre”( genomsnittsålder 91 år) med uppskattningsvis 4 – 10 olika behandlingskrävande sjukdomar och drygt 11 olika läkemedel per patient. Denna patientgrupp upplevs för de flesta som att de ”faller mellan 15 Bilaga 1 stolar” och att ingen egentligen har ett ansvar för dem vare sig vad gäller kontinuitet eller uppföljning av läkemedelsordinationer. Samtliga kliniker uttrycker vilja att ta detta uppdrag, men det behöver tydliggöras. Socialstyrelsens läkemedelsindikatorer är i stort sett kända men med något undantag så förekommer inget systematiskt arbete efter dem. 8.2 När och hur sker läkemedelsgenomgångar? Det finns som regel inte någon systematiskt tidsplanerad och kvalitetssäkrad genomgång av läkemedel på klinikerna, men alla följer i stort sett samma rutin. Genomgångar sker vid inskrivning, ronder och i samband med utskrivning. I något fall har man särskilda rutiner för vissa patientgrupper, i annat fall kan det röra sig om särskilda rutiner vid korta vårdtider då läkemedelsgenomgångarna inte ägnas samma tid. På vissa kliniker har man fasta rutiner för patienter som skrivs ut till särskilt boende där man har särskilda genomgångar flera gånger per år. Flera kliniker vittnar om att det kan vara förenat med svårigheter att få fram adekvat information om medicinering då patienter skrivs in, vilket leder till att man avvaktar första dygnet innan ställningstagande görs till förändring. Några kliniker har målet att inom 24 timmar ha en fullständigt upprättad medicinlista så att analyser kan göras utifrån den om insättningar, utsättningar och doseringar. 8.3 Läkemedelsordinationshandling Detta ges på tre sätt och alla klinker arbetar efter samma rutin. Epikris skickas till den läkare i primärvården som tar över ansvaret för patienten. Läkemedelsordinationslista och utskrivningsmeddelande ges till patient och faxas till distriktssköterskan på vårdcentralen samma dag som patienten skrivs ut. För patienter med särskilt boende finns på en klinik den rutinen att patientjournalen skickas med patienten vid utskrivningen På några kliniker kan direktkontakt ske med mottagande läkare i primärvården i vissa fall, t ex om misstanke om psykisk sjukdom finns eller eventuellt missbruk. Det finns en viss variation rörande notering av all läkemedelskonsumtion (receptfria läkemedel, naturläkemedel). På flera kliniker har man svårt att ange naturläkemedel eftersom datasystemet inte tillåter det på ett smidigt sätt i läkemedelslistan. Noteringar får göras i sjuksköterskedokumentation och medicinsk journal. 16 Bilaga 1 9 Läkemedelsbehandling Granskningen avser de mellan fem och tio av de senast utskrivna patienterna från respektive klinik. Klinikens egna läkare granskar läkemedelsordinationslistor efter en mall som bygger på socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. Enhet Listor Granskan de läkare Neuroleptika, antal listor Sömnmedel, antal listor Lugnande, antal listor Antidepressiv, antal listor Psykofarmaka, antal listor SoS Kvalitetsindikatorer kända A 16 9 0 6 4 5 1 Nej B 6 2 0 4 2 0 1 Ja C 6 10 3 4 2 2 3 Ja D 10 3 0 4 2 2 1 Ja E 6 3 0 2 0 0 0 Ja F 7 1 1 3 0 4 0 Ja G 10 2 0 2 3 1 0 Ja H 10 1 1 8 3 4 1 Ja I 5 2 2 3 3 1 1 Delvis När det gäller graden av indikationsangivelse visar granskningen att det finns på flera ställen i samtliga fall, men det är också värt att uppmärksamma att det i fler fall inte är komplett. På flertalet kliniker är det låg förekomst av psykofarmaka, ett par har relativt stor förekomst samtidigt som det på ungefär hälften av klinikerna finns exempel på val av olämpliga läkemedel för äldre. På en klinik är det stor förekomst av psykofarmaka. 17 Bilaga 1 På frågan om socialstyrelsens kvalitetsindikatorer är kända svarar flertalet att de är det, men det visar sig också att de är det i varierande grad. Endast i några fall är de väl kända. I några fall har man hört talas om delar av dem, det är endast en klinik som inte känner till dem. 10 Informationsöverföring Granskningen avser en genomgång av de fem till tio senast utskrivna patienternas epikriser. Granskningen inriktas på hur tydlig informationen är om hur läkemedelsförändringar har skett under vårdtiden, om det finns någon angiven plan för uppföljning i primärvården, och vem som skall ansvara för det i så fall. Enhet Epikriser Tydlig info i samtliga fall Komplett info Tydlig plan för primärvården A 16 Ja Ja Ja B 5 Ja Ja Ja C 6 Nej Nej Nej D 5 Nej Nej Nej E 6 Ja Ja Ja F 7 Ja Ja Ja G 5 Nej Nej Nej H 10 Nej Nej Nej I 5 Ja Ja Ja Genomgående visar det sig att det är en skiftande tillämpning av informationsöverföringen till primärvården. Det tycks finnas en skillnad i kultur mellan klinikerna, i de fall det fungerar arbetar alla läkare på samma sätt, i de fall det inte gör det tycks det mer vara individberoende, läkare är olika tydliga i informationsöverföringen inom samma klinik. 18 Bilaga 1 I ett fall blev antalet granskade epikriser lågt, av de fem som ingick i underlag blev tre irrelevanta i sammanhanget eftersom två av patienterna avled och den tredje överfördes till den kirurgiska kliniken. Bedömningen i detta fall görs av de kvarvarande två epikriserna. 10.1 Hur kvalitetssäkras informationsöverföringen? Formellt sker det via epikris, utskrivningsmeddelande och läkemedelslista, men i praktiken finns det viss osäkerhet beroende på att primärvården inte deltar särskilt frekvent i vårdplaneringen och att kliniken inte har något uppföljningsansvar för patienten. De korta vårdtiderna ökar osäkerheten hur väl informationsöverföringen fungerar. På klinikerna får man sällan någon återkoppling från distriktsläkaren. Det kan i flera fall bli så att en patient som skrivs ut med viss medicinlista vid nästa inläggning kommer tillbaka med den medicin den hade vid förra inskrivningstillfället. I ett fall har kliniken det fortsatta ansvaret för patienter (både basal och avancerad hemsjukvård samt för patienter i särskilt boende) och då sker återkopplingen kontinuerligt. I många fall är kontakten rätt obefintlig, det sker inte någon systematisk uppföljning/utvärdering gemensamt initierad av klinikerna och primärvården. Den kontakt som är sker oftast pappersvägen, som en läkare uttryckte det på en klinik. 10.2 Samlad bedömning läkemedelsordination, m m Det är en relativt hög förekomst av totalantal olika läkemedel per patient, vilket är ett väntat resultat då patientklientelet på en geriatrisk klinik speglar samma patientklientel som finns i eget ordinärt boende och på särskilt boende. Studier gjorda av socialstyrelsen har tidigare visat att dessa patientgrupper har ordinationer i nivå med de funna i detta material. Noteras enstaka kliniker som avviker till lägre värden och där kan man även se indikationer på ett mer inriktat arbete för att systematiskt minska på läkemedelsförbrukningen. Låg förekomst av olämpliga val av psykofarmaka ses generellt. Informationsöverföringen via epikris varierar mycket mellan klinikerna. Hänsyn behöver tas till det relativt få antal epikriser som granskats samt till att innehållet sannolikt till viss del även speglar om erfaren specialist skrivit eller om det varit läkare under utbildning/ vikarie. Flera läkare uppgav även att informationsöverföringens kvalitet kunde öka om sökord för t.ex. ”Läkemedelsändring” fanns angiven. Detsamma gällde uppmärksamhet på naturläkemedel. Nedan redovisas resultatet för granskningen i tabellform. Ett kryss motsvarar bedömningen godkänd, två kryss motsvarar bedömningen bra och tre kryss motsvarar bedömningen mycket bra. Resultatet är en kombination av faktiskt funna resultat och en värdering av dessa. 19 Bilaga 1 Resultat intervju, samtliga kliniker Intervju A B C D E F G H I Läkemedelsgenomgång XXX XX XX XX XXX XXX XX XX XX Uppdatering XXX XX XX XX XXX XXX XXX XXX XX Kvalitetsindikator XX X X XX X X XX X X Naturläkemedel XXX XXX XX XX XXX XX XX XX XX Allmäntillstånd XX XX XXX XXX XXX XXX XXX XX XX 9 verksamhetschefer, 49 läkare, 6 övriga administrativa chefer har deltagit i intervjuerna. 10.2.1 Kommentarer till tabellen Läkemedelsgenomgång Läkemedelsgenomgång sker efter traditionellt mönster. Det upplevs tidsödande att fastställa den aktuella läkemedelslistan. Patienterna har många olika läkare, både privat och offentligt samt att denna patientgrupp dessutom söker akutsjukvård och kan hamna på olika akutmottagningar. När man väl vet vilka läkemedel som är aktuella så sker analys och revision av läkemedelslistan under den fortsatta vårdtiden. Inställning till och kunskap om samt i vilken utsträckning man ”vågar” revidera varierar mellan läkare och kliniker. Uppdatering Flera läkare var osäkra på vilket mandat man har att genomföra förändringar. Man kände ett visst obehag i att det kunde uppfattas som att man överprövade tidigare beslut. Eftersom man dessutom inte hade ett tydligt uppdrag att ha detta ansvar så lät flera läkare det bero. Andra läkare, med motsatt uppfattning, menade att även om det gjordes förändringar i samband med att patienten skrevs hem så kunde dessa patienter efter en tid åter läggas in med de justerade medicinerna återinsatta. Den skiftande synen vittnar om bristen på tydlighet i uppdraget. Samtliga intervjuer återspeglade den oro som läkargruppen kände över den rådande situationen för de äldre multisjuka samt sitt intresse för att vilja ansvara för förbättringar inom området. 20 Bilaga 1 Kvalitetsindikatorer Att socialstyrelsen gett ut dessa indikatorer var känt hos samtliga men de var, med något undantag, inte föremål för ett aktivt systematiskt och kvalitetssäkrat arbete som hade föranlett upprättande av specifika rutiner. Det var upp till var och en hur insatt han/hon var i detta. Alla läkemedel/Naturläkemedel När det gäller uppföljning och revision av alla läkemedel så är detta ett outforskat område. Det finns inte rutiner som säkerställer att man känner till om patienten använder sådana läkemedel. Det är anamnesen som kan ge vissa uppgifter om patienten uppger det. Det frågas sällan specifikt efter förekomst av naturläkemedel. Resultaten bygger på intervjuer som visar att när patienten själv uppger förekomst av naturläkemedel så noteras detta. Det saknas däremot system och rutiner att säkerställa denna information från klinikernas sida. Det relativt goda resultatet som kan utläsas av tabellen är m a o en effekt av att patienten spontant uppgivit förekomst av naturläkemedel. Allmäntillståndet Allmäntillståndet beaktades alltid, särskilt i den initiala vårdperioden. Det fanns en allmän uppfattning att patientens allmäntillstånd alltid kräver justering och anpassning av administrationssätt. Bland faktorerna är det kännedomen om kvalitetsindikatorerna som är lägst resultat på samtliga kliniker. Å andra sidan uppvisar uppdatering och uppmärksamhet på allmäntillstånd de bästa värdena genomgående. En enhet har bra värden för alla faktorer utom en, för övriga är det en spridning från ett till tre. Resultat, granskning samtliga kliniker Granskning A B C D E F Fem äldsta XX X XX X XX XX X XX X Hantering XX X XX X XX XX XX Behandling XX X X X XX X XX X G H I X XX XX XX X X XX XX X XX XX X X 21 Bilaga 1 Informationsöverföring/Epikris XX X XX X X X XX X XX X XX XX XX 31 sjuksköterskor och 25 läkare har deltagit i egengranskning av sammanlagt 121 läkemedelsordinationslistor. Dessutom har 45 läkemedelslistor för de allra äldsta och 65 epikriser granskats. Totalt antal olika läkemedel som granskats är 1336st. 10.2.2 Kommentarer till tabellen Fem äldsta utskrivna mars/april Det är mycket varierande utfall. Det kan vara intressant att se att patientgruppen som helhet återspeglar en grupp multisjuka med många olika läkemedel där det vid utskrivning visar sig att läkemedelsförekomsten totalt sett är relativt hög och att olämpliga läkemedel till äldre finns kvar, likaså förekommer olämpliga kombinationer och läkemedel som ökar risken för förvirring och balansrubbningar. Ett par kliniker avviker från trenden både vad gäller att medelåldern var lägre och den totala förekomsten av olika läkemedel var lägre, inkluderat psykofarmaka. Någon klinik med hög förekomst av olika läkemedel vid utskrivning visade sig ha medicinreducerat patientgruppens läkemedel med närmare 30 % under vårdtiden. Detta kan återspegla både brist på kunskap om kvalitetsindikatorerna och att man inte ”vågar” ändra. Läkemedelshantering(egengranskning*) Genomgående bra eller mycket bra resultat. Granskningen skedde av ett stort antal sjuksköterskor, 31 st. De kliniker som visade fler och större variation av avvikelser var de som ännu inte datoriserats fullt ut, även där relativt låga värden. De flesta förekommande avvikelserna är maxdosangivelse vid behovsordination av läkemedel. Samtliga läkare var uppmärksamma på detta vid intervjuerna Läkemedelsbehandling(egengranskning*). Mycket varierande resultat. Hänsyn måste tas till det relativt låga antal läkemedelslistor som granskats. Det kan dock konstateras att samma bild framträder i detta material som återspeglas i de läkemedelslistor som granskats för de allra äldsta, att det överlag är en hög förekomst av olika läkemedel, mycket psykofarmaka och att olämpliga läkemedel för äldre förekommer. Några kliniker visar på lägre förekomst av samtliga parametrar och återspeglar den medvetenhet som även framkom i intervjuerna. Utan att direkt ha systematik utifrån kvalitetsindikatorerna tycks man ändå arbeta efter samma intentioner. 22 Bilaga 1 Några kliniker visar i intervjuerna att man har en mycket stor ambition att verkligen vilja satsa på detta område (förbättra läkemedelssituationen för äldre) men kunskap, implementering och förankring av bland annat kvalitetsindikatorerna har ännu inte nått ut i verksamheten. Flera kliniker hade under våren fått ny information från LÄKSAK om bland annat FAS –UT och någon klinik uppgav att man blivit lovad att få den boken till klinken. (*) Egengranskning har gått till så att kolleger kritiskt granskat varandra. Informationsöverföring Ett par kliniker utmärker sig i att informationen om genomförda förändringar och planerad uppföljning rörande läkemedel genomgående är mycket tydliga. I övrigt är det sparsamt med klinisk information rörande detta. Samtliga granskade epikriser innehåller en tydlig läkemedelsordinationslista. Kvaliteten kan vara beroende av vem som dikterat epikrisen. Flera av de, i detta avseende informationsmässigt bristfälliga epikriserna, har skrivits av underläkare (vikarier eller AT/ST – läkare). Handledning från erfarna specialister i hur epikrisen kan utformas inom detta område skulle sannolikt öka informationsvärdet. Någon klinik hade dessutom av primärvårdsföreträdare fått responsen att man ville slippa epikriserna överhuvudtaget! (det tog sådan tid att ”klippa och kopiera in” i det egna systemet.) Faktorerna hantering och informationsöverföring har genomgående bra värden på flera kliniker. Det är bara en klinik som har bra värden på alla faktorer. Det är två kliniker som har något lägre värden än övriga för de fyra faktorerna. 10.3 Kompetensutveckling och kvalitetssäkring I undersökningen ställdes också några frågor om man på klinikerna systematiskt diskuterar läkemedelsbehandling och i de allra flesta fallen sker detta inte på något strukturerat och kvalitetssäkrat sätt. Diskussioner sker löpande i vardagen, ibland samlar man ihop patientfall och går igenom dessa i syfte att vidga kompetens och säkerställa likartad behandling och effektiva rutiner. Ett viktigt inslag är lärande för läkare under utbildning. På en klinik sker detta mycket aktivt i och med en studie som man deltar i. 23 Bilaga 1 11 Hur informeras patienten om läkemedel och tas hänsyn till allmänhälsotillstånd? 11.1 Information till patient Informationen till patienten sker före ändring av läkemedel, i samband med ronder och vid utskrivningstillfället. Patienten får skriftlig information vid utskrivningstillfället på den aktuella medicinen. Information lämnas direkt av läkare. 11.2 Anpassning av distributionssätt med hänsyn till hälsotillstånd Det sker regelmässigt en anpassning av distributionssätt med hänsyn till patientens allmänna hälsotillstånd på alla kliniker. Det sker fortlöpande under vårdtiden. Så t ex sker dosering via tablett istället för kapsel för demenssjuka. Läkare tar gärna synpunkter från omvårdnadspersonalens kunskaper om patienten. Omvårdnadspersonalen deltar om tiden medger även vid ronder på en del kliniker och allmänt gäller att deras kunskap tillmäts mycket stort värde i detta sammanhang. Nutritionstillstånd följs med vätskelistor och kalorilistor. Andra exempel på faktorer som uppmärksammas kan vara ordination av Waran samt om det föreligger problem med att svälja för patienter, då begränsas ordinationen till det viktigaste. Man kanske också väljer tablettbehandling framför injektionsbehandling vid infektioner. 12 Hinder för samverkan Det uppfattas allmänt på de nio klinikerna vara dålig kontinuitet på distriktsläkare i primärvården, ofta är det vikarier. Kliniken bjuder in kolleger för diskussion och ömsesidigt informationsutbyte och trots att man kanske bjuder ett hundratal kommer endast ett fåtal till dessa träffar. En annan brist är att det saknas stöd för forskning och att det är brist på evidens inom området. På en klinik framhålls bristen på tydlighet i uppdrag för en patientgrupp – äldre psykogeriatriska patienter. Denna grupp faller mellan stolarna. Primärvården har inte rätt kompetens och psykiatrin prioriterar de yngre. De geriatriska klinikerna har inte fått uppdraget för denna grupp. På en annan klinik uppges att de flesta patienterna är okända. 96 procent skrivs in inom två dygn varav tre av fyra akut inom ett dygn. Vårdtiderna är korta och man har inte tid att följa upp samtidigt som kontakten med distriktsläkare är obefintlig. Detta är en situation som flera kliniker upplever som en brist. Eftersom inriktningen är akut geriatrik så arbetar man med osäkra uppgifter initialt och mer med sannolikhetsbedömningar i den kliniska situationen. 24 Bilaga 1 En klinik uppger att uppdraget för geriatriken att svara för läkemedelsrevision är otydligt. 13 Förslag till förbättringar I undersökningen framkom förslag till förbättringar. Förslagen redovisas nedan. 13.1 Vårdplanering Vårdplaneringen kan förbättras om samverkansöverenskommelser tecknas med kommunerna (där sådana saknas) där vårdgivarnas ansvar regleras särskilt. Kliniker/vårdavdelningar som saknar interna rutiner för vårdplaneringen bör skapa sådana och även följa upp dem. Detta för att säkra att rutinerna fungerar även när ny personal finns i verksamheten, samt för att alla yrkesgrupper ska veta vem som ansvarar för vad. Möjligheten skall finnas för fler yrkesgrupper att använda Webcare (paramedicinsk personal) Möjligheten att skicka läkemedelslista i Webcare kan förbättra kvaliteten på utskrivningsinformationen och säkerställa att alla berörda får information. Det ger även en dokumentation om till vem information lämnats. Det behöver skapas en tydligare och fastare länk mellan geriatriken och primärvården vid utskrivning av patienter så det klart framgår vilken målsättning som finns med den fortsatta vården, former för uppföljning och där det tydligare framgår vilken som är ansvarig läkaren Det behöver också tydligare framgå vem som justerar vårdplanen. 13.2 Läkemedel En stor svaghet är bristen på tydligt uppdrag om vem som har ansvar för den äldre psykogeriatriska patientgruppen. Dessa faller mellan stolar idag. Ingen har fått eller känner sig ha ansvar för kontinuiteten (geriatrik, psykiatri, primärvård). Detta behöver redas ut inom organisationen. Koordinationssjuksköterska som förmedlar information (både vid in- och utskrivningstillfället). 25 Bilaga 1 Allmängeriatrisk mottagning. Ses som en service till primärvården, skulle kunna ta rollen som patientansvarig läkare för vissa patienter under en viss tid för t.ex. läkemedelsuppföljning. Patienten kunde ”listas” på kliniken. Patienten får då samma doktor hemma som när patienten är inneliggande på kliniken. På klinikerna vill man ha kontinuiteten, uppdraget och ansvaret för två situationsområden särskilt: multisjuka äldre och läkemedel och äldre. Sökord för naturläkemedel i datormodulen med t ex ett ”ja/ nej” - alternativ Sökord ”Läkemedelsförändring” i epikrisen. Gemensam datajournal med framförallt primärvården. En patient en journal. Använda socialstyrelsens kvalitetsindikatorer som sökord (välja ut vissa indikatorer, klinikvis?) Sökord för Informationsöverföring som kan utvecklas framförallt när det gäller indikationsangivelse. Varför behöver/ ska patienten ta detta läkemedel? Gemensam ordinationshandling/läkemedelslista! Idag alldeles för många olika system ( Cambio, E – recept, E – dos, Medi-doc (PV), Take Care, Webcare, Apo- dos på papper, papperslistor på akutkliniker) Informationsöverföring, ett förslag i ett fortsatt arbete skulle kunna vara ”kollegial egengranskning” för att utveckla informationsöverföringen. Intresset för att diskutera dessa frågor har överlag varit stort till mycket stort i intervjuerna med läkarna. Intresset för kvalitetsindikatorerna har varit påtagligt stort vid samtliga kliniker. ”Kollegial egengranskning” alternativt ST-projekt med bred kollegial förankring kan vara lämpliga angreppssätt att implementera dem ytterligare. Triangelrevisioner mellan klinikerna förmedlade via det geriatriska råd som finns kan vara ett ytterligare alternativ att överväga. Man efterlyser en expertgrupp som kunde ge ut konkreta riktlinjer kring strategier för läkemedelsjusteringar, läkemedel som kan sättas ut hos de allra äldsta mm. Ta upp en eller flera patientfall varje vecka på kliniken, diskutera och med kollegers hjälp komma till konsensus kring en plan för läkemedelsjustering. 26 Bilaga 1 Öppna patient /anhöriggrupper för information och utbildning av både läkare och sjuksköterskor. Utöver detta finns också på förslag till förbättring som rör samverkan och förslag på olika projekt som skulle vara möjliga att driva. 14 Slutsatser 14.1 Vårdplaneringen och utskrivningsprocessen Granskningen visar att landstinget behöver ta fram enhetliga rutiner för samverkan, att gälla inom hela länet för att efterleva intentionerna i författningen 2005:27. Två kliniker har skriftliga överenskommelser med kommun och primärvård/husläkare. Vid två andra kliniker pågår arbete för att uppdatera gamla avtal eller teckna nytt. Vissa kliniker hänvisar till gamla överenskommelser och till Webcare. Åtta av nio kliniker har i någon form regelbundna samverkansmöten på ledningsnivå, och i vissa fall även på operativ nivå. De kliniker som saknar överenskommelser har ofta mycket diskussioner med främst kommunen om tolkning av regelverk samt om hur processen ska genomföras. Främst verkar det vara mycket diskussioner med ett par kommuner. Samtliga reviderade kliniker använder Webcare, som stöd för vårdplanering utom en. I stort sett uppger samtliga kliniker att primärvården ”tycks sakna kunskap om hur Webcare ska användas och om sin uppgift att delta i vårdplaneringen samt att justera denna”. Det innebär att telefon och/eller fax måste användas för att stöta på och för att försäkra sig om att information når fram. Det finns också i vissa fall en viss otydlighet om vem som blir patientansvarig läkare efter vistelsen på kliniken. Ofta anges ”vederbörande läkare” i journalen utan precisering annat än eventuellt vilken vårdcentral. Särskilt gäller det när det inte är primärvårdsläkaren (husläkaren) som är läkare vid kommunens särskilda boenden. Användandet av Webcare ger en bra styrning av vårdplaneringsprocessen. Samtliga kliniker har därför i stort samma tillvägagångssätt. Det som skiljer sig mest mellan klinikernas process är hur utskrivningsmeddelandet i Webcare används samt i viss mån vårdplanen. Vårdplanen är ofta inte särskilt utförlig. Den ger intryck av att varje vårdgivare anger sin del, men bilden av en ”samlad gemensam planering” saknas. Granskningen visar att den fortsatta medicinska målsättningen oftast inte finns tydligt angiven i vårdplanen och det framgår inte hur och när uppföljningen ska göras 27 Bilaga 1 Alla kliniker inhämtar medgivande från patient vid inskrivning och skriver inskrivningsmeddelande till primärvård och kommun (om inte patienten sagt att uppgift inte får lämnas ut). Samtycket noteras dock inte alltid i journalen, endast i Webcare. Patient och anhöriga involveras tidigt i processen. Ett problem är dock de korta vårdtiderna som ger kort framförhållning till vårdplaneringsmöten. Det innebär svårighet för anhöriga och primärvården att medverka. Patient och/eller anhörig ger medgivande till och deltar i vårdplaneringsprocessen. Flertalet yrkeskategorier som deltagit i vården deltar direkt eller indirekt i vårdplaneringen. Läkare deltar alltid vid vissa kliniker och vid övriga om behov föreligger. Rehabpersonal (arbetsterapeuter och sjukgymnaster) har en aktiv roll i vårdplaneringen och gör bedömningar av ADL och rehabbehov. Det är vanligt att rehabpersonal gör boendebedömningar i hemmet och utförligt beskriver behov av hjälpmedel, bostadsanpassning och eventuell träning. Förmodligen beror detta på att det är geriatriska kliniker som granskats där det finns en tradition att dessa personalgrupper aktivt medverkar. Informationsöverföringen vid utskrivning till övertagande vårdgivare sker i direkt anslutning till utskrivningen. Ofta kompletteras skriftlig information med muntlig rapportering. Patienten får muntlig och skriftlig information i samband med utskrivning (om patienten har förutsättningar annars anhörig). Personalen på de geriatriska klinikerna uppger att de ofta känner oro för ”hur det ska gå för patienten när den kommer hem”. Brist på tillgänglig korttidsvård gör att många patienter skrivs ut direkt till hemmet trots att de kanske behöver en längre tid med omvårdnadsinsatser ”konvalecens”, dvs de har inte medicinska behov i form av specialistvårdens insatser men har ett kvarstående omvårdnadsbehov som har en omfattning som är svår att ge i hemmet. På flera kliniker används inte Webcares rutin för utskrivningsmeddelande alternativt att endast sjuksköterskorna skriver utskrivningsmeddelandet. Orsakerna uppges vara att läkarna inte lärt sig Webcare eller har tillgång till det eller att det upplevs som ”dubbeldokumentation”. En ytterligare förklaring är att primärvården efterfrågar information i annan form än via Webcare. Istället används den gamla blanketten ”behandlingsmeddelande” som handskrivs. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster använder inte heller Webcare vid utskrivning utan istället telefonrapport och journalkopior. På en klinik är utskrivningsmeddelandena i Webcare fylliga och skrivs av samtliga yrkeskategorier. Ett problem är att två system för dokumentation används och ett annat problem är att inte läkemedelslistan finns i Webcare. Detta är riskmoment eftersom rutinen inte säkerställer fullödig information och att information finns på två håll och därmed kan missas. Samtliga kliniker bör ha som rutin att i patientjournalen notera till vem uppgifter/information lämnas ut (muntligt eller skriftligt) exempelvis omvårdnadsepikris. 28 Bilaga 1 Kontakter och samarbete med kommunerna fungerar i allmänhet bra när det gäller det direkta patientarbetet men det finns några kommuner och stadsdelar där samarbetet är ansträngt. Kontakter och samarbete med primärvården sker i god anda men problemet är att primärvården inte medverkar och inte använder Webcare på ett aktivt sätt (det finns undantag) samt inte justerar vårdplanen. Det senare innebär i vissa fall att patientens vårdtid förlängs alternativt att betalningsansvaret inte övergår till kommunen vid tidpunkt då patienten är utskrivningsklar. 14.2 Läkemedel Samtliga granskade läkemedelslistor speglar gruppen ”multisjuka äldre”. Genomsnittsåldern är 91 år med uppskattningsvis 4 – 10 olika behandlingskrävande sjukdomar och drygt 11 olika läkemedel per patient. Man ser således en relativt hög förekomst av totalantal olika läkemedel per patient, vilket är ett väntat resultat då patientklientelet på en geriatrisk klinik speglar samma patientklientel som finns i eget ordinärt boende och på särskilt boende. Studier gjorda av socialstyrelsen har tidigare visat att dessa patientgrupper har ordinationer i nivå med de funna i detta material. Enstaka kliniker avviker med lägre värden och där kan man även se indikationer på ett mer inriktat arbete för att minska på läkemedelsförbrukningen. Förekomst finns av olämpliga val av psykofarmaka men den är generellt låg. Socialstyrelsens läkemedelsindikatorer är kända så till vida att man vet att de finns men de är inte levande i vardagen så att man på ett operativt, systematiskt sätt arbetar efter dem. Informationsöverföringen via epikris varierar mycket mellan klinikerna. Hänsyn behöver tas till det relativt få antal epikriser som granskats samt till att innehållet sannolikt till viss del även speglar om erfaren specialist skrivit eller om det varit läkare under utbildning/ vikarie. Flera läkare uppgav även att informationsöverföringens kvalitet kunde öka om sökord för t.ex. ”Läkemedelsändring” fanns angiven. Detsamma gällde uppmärksamhet på naturläkemedel. En vilja och ambition finns hos geriatrikerna att ta ansvar för ”situationsdiagnosen/ funktionsdiagnosen” ”Multisjuk äldre” samt ”Läkemedel och äldre”. Denna patientgrupp upplevs för de flesta som att de ”faller mellan stolar” och att ingen egentligen har ett tydligt ansvar för dem, vare sig det gäller kontinuitet eller uppföljning av läkemedelsordinationer. Samtliga kliniker uttrycker vilja att ta detta uppdrag. Det förtjänar påpekas att detta ”kunskapsområde” är relativt nytt och att det är inom den geriatriska specialiteten som den uppmärksammats samt att geriatriken är den, hittills, enda specialiteten som visat att man vill ta ansvar för området. 29 Bilaga 1 En bild som framtonar är att den äldre patientgruppen med många läkemedel och många sjukdomar inte egentligen ”hör till” någons ansvar. Patienten vårdas en kort tid inom geriatriken, skrivs hem med planerad uppföljning via sin distriktsläkare, men det känns osäkert huruvida det finns en robust kontinuitet eller inte i vårdkedjan. Två bilder framträder i granskningen. Den ena bilden innebär att flera vårdcentraler har vikarierande läkare som inte alltid tar ställning till den fortsatta läkemedelsuppföljningen eller patientens hela läkemedelsordinationslista och inte heller till den information som ges vidare av geriatriker. Den andra bilden är att patienten själv väljer att gå till ett antal olika läkare inom primärvården (både offentligt och privat). De kommer dessutom ofta åter till akutsjukhuset, och ibland till olika sjukhus under en relativt kort period (en patient beskrevs ha kommit till tre olika akutsjukhus under jourtid och vårdats i slutenvård under en tremånadersperiod, innan han slutligen kom till den geriatriska kliniken. De tidigare utsatta läkemedlen hade då blivit återinsatta och dessutom hade nya tillkommit, totalt 23 olika läkemedel.) Sammantaget saknas en tydlighet i uppdraget, som nämnts tidigare, inom området multisjuka äldre och även läkemedel och äldre. Geriatriken förutsätter att distriktsläkare ansvarar för uppföljningen av läkemedel och patientens hela läkemedelslista och distriktsläkaren uppges förutsätta att det som gjorts hos specialisten innebär en optimerad läkemedelsbehandling. Läkemedelsgenomgångar sker och uppdatering görs likaså. Kvaliteten på dessa åtgärder kan systematiseras och kvalitetssäkras bättre, bland annat genom att öka kunskapen om den praktiska användningen och systematiken vad gäller kvalitetsindikatorerna(se nedan). Samtliga intervjuade läkare visade ett mycket stort intresse för dessa indikatorer och dess tillämpning samt för den utförda egengranskningen. Följsamheten till socialstyrelsens kvalitetsindikatorer förefaller vara relativt god även om indikatorerna i sig inte är kända på ett operativt plan. Även om totalförekomsten av olika läkemedel är relativt hög så är psykofarmakaförekomsten generellt låg och förekomsten av olämpliga psykofarmaka är låg. Ett förbättringsområde gäller angivelse av varför patienten tar vissa läkemedel. Hänsyn tas på ett tydligt sätt till patientens allmäntillstånd vid val av distributionssätt inom samtliga verksamheter. Uppmärksamheten på alla läkemedel som patienten tar (även naturläkemedel och andra receptfria läkemedel) är generellt låg. Det finns inget kvalitetssäkrat system som fångar upp 30 Bilaga 1 denna information. När den väl uppmärksammas så dokumenteras det i löpande journaltext, inte på läkemedelsordinationslistor. 14.3 Sammanfattande bedömning Vilken bild framtonar då av denna granskning? Är resultaten bra eller dåliga? När det gäller frågor kring vårdplanering och informationsöverföring inför utskrivning kan konstateras att bilden är i huvudsak bra, det fungerar i stort som det är tänkt. Att det fungerar så pass bra bedöms beror främst på två omständigheter: Webcare och personalens förmåga att improvisera lösningar när rutiner inte finns upparbetade i enlighet med rådande krav. Det som kan förbättras är att alla parter sätter upp gemensamma mål för samverkan kring vårdplanering och utskrivning där det tydligt framgår vem som gör vad, hur och när. Det är också viktigt att se till att primärvården blir delaktig, kommunicerar via Webcare och justerar vårdplanen. Vad som också skulle underlätta vårdplaneringen är att se till att det finns mycket bättre information vid själva inskrivningen. Det kan lösas genom att göra ifyllande tvingande, dvs att man inte skall kunna gå vidare i noteringarna utan att först fylla i alla önskvärd informationsfält i Webcare. Granskningen av vårdplanerna visar även brister i upprättandet av gemensamma mål för den fortsatta vården med tydliga rutiner för uppföljning av dessa insatser. När det gäller läkemedelshantering visar granskningen ett varken gott eller dåligt resultat, snarast ett förväntat resultat. Idealet hade varit att patienten skulle ha sex, kanske sju läkemedel och nu har de i genomsnitt omkring elva. Det som inte är bra är att man inte systematiskt arbetar efter socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. Det förekommer olämpliga kombinationer av läkemedel, å andra sidan är situationen klart bättre inom geriatriken än akutsjukvården, erfarenhetsmässigt. Det som kan förbättras i dessa avseenden är att man inom klinikerna aktivt arbetar med att öka kunskapen om socialstyrelsens kvalitetsindikatorer, implementerar dem i verksamheten och systematiskt arbetar efter dem. Vad som också krävs är att det blir en tydlighet kring uppdraget; patienterna kan lätt hamna mellan stolarna annars. 14.4 Svar på syftet med revisionen Syftet med granskningen var att besvara följande frågor. Finns förutsättningar att patientens fortsatta vård- och omsorgsbehov tillgodoses efter slutenvården? Är berörd personal, patient och närstående delaktiga vid vårdplaneringen eller har de informerats om innehållet i vårdplanen? 31 Bilaga 1 Har patientens läkemedelsförsörjning i samband med utskrivning från slutenvården uppdaterats? De frågor som revisionen skulle söka ge svar på utifrån detta var om Vårdplaneringen är optimal från geriatriken för patient och närstående ur medicinskt, omvårdnadsmässigt och rehabiliteringsmässigt hänseende? I huvudsak kan frågan besvaras jakande. Den andra frågan var om Patientens läkemedelsförsörjning är tillgodosedd på ett optimalt sätt (t ex utifrån socialstyrelsens kvalitetsindikatorer, överföring av information, uppföljning?) Granskningen visar att alla kliniker följer i stort samma rutin, men att det inte finns en systematiserad, tidsplanerad och kvalitetssäkrad genomgång av läkemedel. Informationsöverföringen är inte helt kvalitetssäkrad vid utskrivningen. Formellt sker det via epikris, utskrivningsmeddelande och läkemedelslista, men i praktiken finns en viss osäkerhet i och med att primärvården inte deltar särskilt frekvent i vårdplaneringen. Klinikerna följer som regel andemeningen i socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för äldre vid förskrivning av läkemedel (om än inte systematiskt). Den tredje frågan var om Klinikerna har rutiner för vårdplanering och läkemedelsgenomgång som säkerställer att patientens fortsatta vård- och omsorgsbehov tillgodoses? Granskningen visar att de i huvudsak har det. 32