Bästa vård för multisjuka äldre

Bästa vård för multisjuka äldre –
hur gör vi inom primärvården?
Läkardagarna i Örebro 2010
Barbro Nordström
Distriktsläkare i Uppsala
Primärvården
Här jobbar jag
29 vårdcentraler, 8 kommuner
Hemsjukvården i kommunal regi
Huvuddelen av vårdcentralerna i
offentlig regi, flera privata finns
Hembesök av läkare ingår i
basåtagandet
Hemvårdsenheten för äldre
I Uppsala kommun
Samverkan med kommunens
hälso- och sjukvård
särskilt och ordinärt boende
Gottsunda
Vårdkedjor och riktlinjer
Samordnad vårdplanering
Primärvården
Primärvårdens uppgift
 Ligga steget före
 Hitta riskpatienterna
 Medicinska
vårdplaneringar
 Individuella mål för
vården
 Livets slut
 Samverkan
Primärvården
Att ligga steget före
 Hälsoperspektivet hela livet
 Gott liv trots kronisk sjukdom
 Jobba med riskfaktorer
 Rökning, hypertoni, lipidrubbning, diabetes, fetma
 Inaktivitet, social isolering, nedsatt syn, nedsatt hörsel
 Jobba med friskfaktorer
 Fysisk aktivitet
 Stimulans, gemenskap, kultur, god näring
Primärvården
Från sjuk men OK, till sjuk och dålig
Att hitta riskpatienterna
 Begynnande skörhet
 Små marginaler
 Återkommande behov av
sjukhusvård/akutvård
 Signaler från närstående
eller hemsjukvården
Primärvården
Göra en bedömning
 Varför sämre?
 Finns behandling?
 Vilket stöd behövs?
När uppstår problem






Akut sjukdom
Nytillkomna symtom/diagnoser
Försämring i kronisk sjukdom
Kognitiv nedsättning
Social isolering
Depression
Primärvården
Varför har Elsa tryck i bröstet?





Är det hjärtat
Är det lungorna
Är det magen
Är det konditionen
Är det för att hennes
syster är sjuk ??
Primärvården
Multisjuklighet - svårigheter
 Vilken sjukdom ger upphov till besvären?
 Sjukdomarna påverkar varandra
 Optimal behandling för varje enskild diagnos kan innebära en
medicinsk risk
 Den biologiska åldern försämrar i sig kroppsfunktionerna
 Försämrad mental funktion gör det svårt för en person
 att berätta om sina besvär
 att värdera sin egen hälsa
 att genomgå utredningar och behandlingar
Primärvården
Utredning i primärvården
 Sammanfatta hälsotillståndet, diagnoser, gjorda
utredningar, pågående och tidigare behandling
 I hemmet
 Psykiskt status, MMT, social situation, kroppsstatus
 Blodtryck, puls, vikt, labprover
 På vårdcentral - för den som orkar komma dit
 EKG, spirometri, rektoskopi, hörselprov, syntest, labprover
 På sjukhus – oplanerat eller planerat?
 Vad är syftet och målet med mer avancerad utredning?
 Vilka utredningar/undersökningar ska INTE göras?
Primärvården
Att byta perspektiv
 Från ett sjukdomsbaserat arbetssätt till ett
situationsbaserat arbetssätt
 Vad är viktigast för att den här individen ska må så
bra som möjligt
 Vilka är individens samlade medicinska besvär
 Hur ser individens livssituation ut
Medicinsk vårdplanering = ett brytpunktssamtal
Primärvården
Situationsbaserat arbetssätt





Helhetssyn – individ, diagnoser, funktionsnivå
Individens förutsättningar
Mening och mål med insatserna
Etiska ställningstaganden
Basala behoven nummer ett
Att åstadkomma en individanpassad, trygg,
samordnad och kontinuerlig vård
Primärvården
Att göra eller inte göra?





Utredning – vad? – när? – hur?
Behandling - viktigast att inte skada
Föreligger ett behandlingsbart tillstånd?
Vad vill patienten?
Vad vill närstående?
En gemensam målsättning för patient, närstående,
och vårdpersonal är ett ovärderligt stöd för läkaren
Primärvården
Hur lär sig husläkarna detta?
 Läkare med ansvar för särskilda boenden
 Nyckelgrupp
 Utbildningsprogram
 Riktlinjer som följs upp
 Vårdplaneringar
 Läkemedelsgenomgångar
 Husläkardagar
 Träna, etiska falldiskussioner
 Rutiner för samordnad vårdplanering sedan 2004
Primärvården
Läkemedelsgenomgång – när?





alltid vid medicinsk vårdplanering
alltid vid årskontroll/förnyelse av recept
alltid vid oklara medicinska problem
alltid vid försvagat hälsotillstånd
alltid när vårdens mål ändrar inriktning
Primärvården
Läkemedelsgenomgång – hur?




Hela läkemedelslistan
Stämma av diagnoser, effekt, doser - utvärdera
Symtomskattning (Phase 20)
Status
 Somatiskt
 Psykiskt
 Lab-mässigt
Behandlingsmålen måste omprövas regelbundet
Primärvården
Hur följa upp och utvärdera?
Vem ser patienten regelbundet och kan rapportera?
 Patientansvarig sjuksköterska
 Patientansvarig läkare
 Kontaktvägar, rapporteringskanaler
 Tillgång till medicinsk information
 Hur dokumenteras processen
 Är en förändring verkligen en förbättring?
Primärvården
Patienten Lars – i livets slutskede
 Diagnoser
 diabetes, prostatacancer, hypertoni
 Problem
(januari)
 illamående, dålig aptit, trötthet, balanit, njursvikt
 Åtgärder
 Medicinsk vårdplanering med anpassade mål
 Läkemedelsgenomgång med utsättning av läkemedel
 Effekt
(juli)
 HbA1c stiger, blodtryck väl reglerat, kreatinin oförändrat
 Gladare, piggare, orkar vara ute, elrullstol anskaffas
Primärvården
Att förebygga sjukhusinläggning






Trygghet – jag kan få lindring/stöd när jag behöver
Basala behoven tillgodosedda
Ytterligare medicinska insatser ej meningsfulla
Tillgänglighet till sjuksköterska och läkare
Trygghetsplatser vid behov
Inskrivningsklar
Primärvården
Inför livets slut




Medicinsk vårdplanering
Omvårdnadsplanering
Palliativregistrets arbetssätt
Trygghetsplatser
Utbildning och kompetensstöd viktigt
Primärvården
Organisation – vad krävs
 Kontinuitet och tillgång till vård dygnet runt
 Samverkan över specialitets-, professions- och
huvudmannagränser och tid för samverkan
 Tid för läkare att göra hembesök
 Ersättningssystem som uppmuntrar samarbete
 Fortbildning på alla nivåer
 Tydlig ansvarsfördelning
 Rutiner som stöd för samverkan
Primärvården
Bästa möjliga vård för multisjuka äldre
Policyprogram 2008-09-25
Svensk förening för allmänmedicin (SFAM),
Svensk geriatrisk förening (SGF),
Svensk invärtesmedicinsk förening (SIM)
www.sfam.se – policy fakta argument
Primärvården
Primärvården