Perikardit och myokardit
Dina Melki
2016-03-17
- Perikardiet (hjärtsäcken) omger hjärtat och består av två blad: det yttre
parietala bladet (parietal layer) och det inre viscerala bladet (visceral
layer).
- Perikardiet innehåller perikardvätska (10-50 ml) mellan de två bladen.
Representation of the serosal (visceral) and parietal (fibrous)
pericardial layers. The outer thicker parietal pericardial layer
extends over the heart chambers and proximal great vessels.
The very thin serosal (visceral) layer lines the inside of the
parietal layer and the outside of the epicardial layer of the heart,
over epicardial coronary arteries and fat.
Cross section of the cardiac muscle.
Anatomy and Physiology of the Pericardium
Hutchison, Stuart J., MD, FRCPC, FACC, FAHA, FASE, FSCMR,
FSCCT, Pericardial Diseases: Clinical Diagnostic Imaging Atlas,
CHAPTER 1, 1-15
Heart
Ball, Jane W., DrPH, RN, CPNP, Seidel's Guide to Physical
Examination, Chapter 14, 294-331
Akut perikardit
•
Definieras som inflammation in hjärtsäcken.
• I tidiga stadier av den inflammatorisk processen beläggs perikardbladen med
fibrin, som leder till friktion och förklarar den karakteristiska bröstsmärtan
och gnidningsbiljudet. Den torra perikardit kan i efterhand övergå till en
exudativ fas som leder till perikardutgjutning, som kan utgöra en risk för
tamponad.
Akut perikardit
Epidemiologi:
• Incidens of akut perikardit ca 27.7 fall per 100.000 av population varje år i
en italiensk stadsområde.
• Utgör ca 0.1 % av sjukhusinläggningar och 5 % av inläggningar pga
bröstsmärta via akut mottagning.
• Utgör upp till 5 % av patienter med icke ischemisk bröstsmärta i
akutmottagning.
• Enligt ett finskt register (2000-2009) visade att incidens av hospitalisering
för akut perikardit är 3.3/100.000 person-år. Män (16-65 år) var att högre
risk för perikardit (relativa risken 2.02). Sjukhusmortalitet för akut
perikardit var 1.1 % och ökade med ålder och co-morbiditet, framför allt i
form av svåra infektioner (pneumoni eller sepsis).
Etiologi
Akut perikardit
Etiologi: se tabell.
• I utvecklade länder, virus är de vanligaste etiologiska agens ( främst
coxsackie B, men även influensa, HIV….). I världen och U-länder,
tuberkulos är den vanligaste orsaken för perikardsjukdomar.
• Återfallsfrekvens är hög, ca 30 %.
www.escardio.org
Symtom, status
Akut perikardit
Symtom:
•
Bröstsmärta (den vanligaste symtomet, > 85-90% av fallen): skarp,
retrosternal, andnings- och lägeskorrelerad smärta i bröstet, lindras i
sittande framåtböjd ställning.
• Andnöd är mindre vanligt men pga smärtan begränsas andetagsdjupet.
Hjärtklappning.
• Generella symtom: feber och nyligen genomgången eller pågående
infektion, ffa vid infektiösa orsaker. Generella muskel smärtor ( t ex vid
viroser ), liksom ledbesvär vid vissa kollagenoser.
• Symtom relaterade till hjärtsvikt eller tamponad (vid tillkomst av dem).
Status:
• Allmän påverkan. Feber. Dyspne. Takykardi.
• Det karakteristiska fyndet är gnidningsljud ( i <= 30 % av fallen).
• Tamponad tecken: jugularistas, takypne, takykardi, ortopne, takypne, lågt
blodtryck, pulsus paradoxus (systoliskt blodtryck minskad > 10 mmHg vid
inspiration), allmän påverkad.
Utredning
Akut perikardit
Utredning:
• EKG: typiska förändringar: generella upåtkonkava ST-höjningar, i flertalet
avledningar, eller PR depression (upp till 60 % av fallen). I senare stadier
normalisering av ST –sträckorna och ibland utvecklas istället spridda T –
inversioner som normaliseras under den fortsatta läkningsprocess. PRdepression. Andra förändringar: t ex AV-block (vid t ex lyme sjukdom),
grenblock, vid ökad perikardvätska: low voltage, alternativt varierande
QRS –amplitud (elektrisk alternans) pga swinging heart.
• Hjärtlungröntgen: hjärtförstoring (hjärtsvikt eller perikard-utgjutning),
lungstas (hjärtsvikt), lungsjukdom.
Electrocardiogram showing acute pericarditis. (Courtesy Ohio Chapter of the
American College of Emergency Physicians.)
Pericardial and Myocardial Disease
Jouriles, Nicholas J., Rosen's Emergency Medicine, Chapter 82, 1091-1105.e1
Copyright © 2014 Copyright © 2014 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
Akut perikardit
Utredning:
• Blodprover:
- CRP och SR (kan vara förhöjda).
- Blodstatus (LPK).
- Myokardskademarkörer: t ex troponin är normalt vid perikardit.
(troponin förhöjt som tecken till myokardpåverkan dvs vid samtidig
myokardit).
• Virusserologi: sällan indicerad. Övriga odlingar och serologi i svårare fall,
beroende på anamnes och riktad misstanke. Utvidgad provtagning vid
misstänkt autoimmun/inflammatorisk sjukdom.
• Cytologi: av perikardvätska vid misstanke om malignitet.
• Ekokardiografi: t ex ökad mängd perikardvätska. Tamponad.
• MR hjärta/CT hjärta/koronarangiografi: vid oklar diagnos, men sällan
indicerat (differential diagnostik).
Echocardiogram showing a large circumferential pericardial effusion. Anterior ( A ) and posterior ( B ) aspects of the effusions are shown. (From Shabetai R: Pericardial disease. In Brown DL
[ed ] : Cardiac Intensive Care. Philadelphia, Saunders, 1988, pp 469-475.)
Pericardial Disease
Shabetai, Ralph, Cardiac Intensive Care, CHAPTER 30, 380-387
Bedside ultrasound showing large pericardial effusion. LV, Left ventricle; RV, right ventricle. (From Adams JG et al: Emergency medicine, clinical essentials, ed 2, Philadelphia, 2013,
Elsevier.)
Pericarditis
Ferri, Fred F., M.D., F.A.C.P., Ferri's Clinical Advisor 2016, ${parentCitation.chapterNum}, 945-947.e1
Akut perikardit
• Diagnosen ställs genom minst 2 av följande 4 kriterierna (se tabell):
1- Bröstsmärta (typisk perikardsmärta).
2-Gnidningdbiljud.
3-EKG förändringar (generella ST-höjningar).
4- Ökad perikardvätska.
www.escardio.org
Differential diagnostik
Akut perikardit
Differentialdiagnoser till bröstsmärta: t ex:
•
•
•
•
•
•
•
Kardiell ischemi.
Aortadissektion.
Lungemboli.
Esofagus sjukdomar (refluxesofagit).
Smärta från muskler och leder i bröstkorgen
Pneumoni, pleurit.
Herpes zoster ont ( innan utslag).
Akut perikardit
Fynd som indikerar sämre prognos vid perikardit:
Major:
•
•
•
•
•
Feber (38° C eller mer)
Subakut förlopp
Stor perikardutgjutning (> 20 mm på hjärtultraljud)
Tamponad
Dåligt svar på NSAID-terapi
Andra tecken som kan bidra till högre riskvärdering (minor):
•
•
•
•
Myokardit
Immunosuppressiv behandling
Trauma
Antikoagulationsbehandling
www.escardio.org
Behandling
Akut perikardit
Behandling:(enligt akut hjärtkompendium, vårdgivarguiden, Stockholm Läns Landstinget):
•
Läkemedel:
-NSAID-preparat eller ASA i fulldos: t.ex ibuprofen 400-600 mg 1x3, eller ASA 700-1000 mg , 1x3 i
1-2 veckor. Ge magskydd protonpumpshämmare (PPI).
-Kolkicin (licenspreparat): överväges redan vid 1:a insjuknandet, men särskilt vid autoimmun,
exsudativ eller recidiverande perikardit. Ges då som tillägg till NSAID/ASA. Har visat sig ha bra akut
effekt, men även kunna minska risken för återfall. Dos: T Kolkicin 0,5 mg 1x2. Dosreduktion till 0,25
mg 1x2 vid vikt ≤70 kg, nedsatt njurfunktion (eGFR <60 ml/min), hög ålder. Behandlingstid 3 mån,
vid recidiverande perikardit 6 mån. Behöver inte trappas ut.
-Paracetamol vid behov som tillägg till NSAID/ASA.
-Steroider: andrahandsalternativ efter Kolkicin. Kan öka risken för recidiverande perikardit och ska
helst undvikas. Används ff a vid underliggande autoimmun/inflammatorisk sjukdom eller
vid postthorakotomisyndrom.
-Specifik behandling om infektiöst agens/sjukdom kan identifieras.
•
Inläggningsindikation: Hemodynamisk påverkan, perikardexsudat (>10 mm), immunosuppression,
trauma, antikoagulantiabehandling, inslag av myokardit, svår smärta/oro.
Vid inläggning rekommenderas telemetri (åtminstone 1:a dygnet). Opåverkad, smärtfri patient med
normal EF fordrar ej förlängd sjukhusvård.
•
Vid hotande tamponad: Akut perikardiocentes. Intravenös vätska kan ges i tryckhöjande syfte.
Undvik diuretika.
www.escardio.org
Evaluation and treatment of pericarditis, a systematic review, Imazio et al,
JAM,A, 2015.
www.escardio.org
www.escardio.org
Akut perikardit
Uppföljning (enligt akut hjärtkompendium, vårdgivarguiden, Stockholm Läns
Landstinget):
•
Avstå fysisk aktivitet under sjukdomsperioden (patienten bör avhålla sig från
tyngre fysisk aktivitet närmaste veckorna eller längre tid om symtom kvarstår).
Elitidrottare rekommenderas avstå minst 3 månader. Poliklinisk kontroll på
hjärtmottagning eller husläkare efter 1-2 mån. EKG + blodprover. Ekokardiografi
om tidigare påvisad perikardvätska. CRP, EKG-fynd, eller ekokardiografi bör ha
normaliserats innan man frikänner för träning. Arbetprov utan värde.
Akut perikardit
•
Om kliniska bilden inger misstanke om underliggande etiologi (t ex systemisk
inflammatorisk sjukdom) eller minst en prediktor som indikerar sämre prognos vid
perikardit (major eller minor) motiverar sjukhusinläggning och vidare utredning
(etiologi).
•
Specifika slutliga diagnoser (dvs icke-viral_icke-idiopatisk orsak) samt högrisk
kriterier är associerade med en ökad risk för komplikationer (tamponade,
recurrences av perikardit och kontriktion (konstriktiv perikardit). Patient utan de
faktorer, kan behandlas polikliniskt med NSAID och snabbt återbesök efter 1 vecka
för bedömning av behandlingseffekt enligt europeiska riktlinjer.
Komplikationer
Akut perikardit
• Komplikationer:
1- Perikardutgjutning.
2-Tamponad.
3-Rekurrent perikardit.
4-Konstriktion (konstriktiv perikardit).
www.escardio.org
www.escardio.org
www.escardio.org
Myokardit
•
•
•
Myokardit definieras som fokal eller diffus inflammation i hjärtmuskel med
varierande etiologi och klinisk bild.
Kan vara akut eller gå over i en kronisk fas.
Myokardit och perikardit förekommer ofta i kombination och kallas då
myoperikardit om perikardit utgör den dominerande kliniska presentationen (
utan påverkad kammarfunktion)., och perimyokardit om det finns påtagliga tecken
till myokardit, (såsom vid påverkad vänsterkammarfunktion).
Myokardit kan också uppstå utan perikardit.
Etiologi
Myokardit
Etiologi (se tabell):
• Virusorsakad ( vanligast): t ex adenoviruses, enteroviruses och
parvoviruses är bland de vanligaste infektiösa agens.
• Bakteriell: t ex borrelia, streptokocker.
• Parasitinfektion: chagas sjukdom (trypanosoma cruzi).
• Toxisk påverkan: cytostatika, narkotika.
• Överkänslighetsreaktion (utlöst av läkemedel eller vaccination).
• Systemsjukdomar/autoimmungenes: t ex SLE, jättecellsmyokardit (GCM),
eosinophil myokardit, sarkoidos.
• Peripartum kardiomyopati.
Pericarditis,pericardial tamponade, and myocarditist, Ammal Mattu and Joseph P. Martinez
Symtom, status
Myokardit
Symtom: stor heterogenesitet i sjukdomsbild ( varierande beroende på orsaken):
•
•
•
•
•
•
•
Eventuellt allmän sjukdomskänsla och feber.
Trötthet, nedsatt allmäntillstånd.
Diffus bröstsmärta eller tryck i bröstet.
Andfåddhet.
Palpitationer.
Vid uttalad myokardpåverkan ses tecken på akut hjärtsvikt. Patienten kan utveckala
kardiogen chock.
Subklinska symtom till kardiogen chock.
Kliniska fynd
•
•
•
•
Infektionstecken kan förekomma.
Tecken på akut hjärtsvikt med stas, ödem, hypotoni, nedsatt perifer cirkulation.
Hjärta: takykardi.
Fynd förenliga med bakomliggande grundsjukdom.
Utredning
Myokardit
Utredning
•
Blodprover : blodstatus. CRP. SR. Troponin eller annan markör av myokardskada (förhöjt),
NTproBNP.
•
EKG: ospecifika STT-förändringar, AV-block, arytmier.
•
Ekokardiografi: systolisk och/eller diastolisk dysfunktion, generell eller regional hypokinesi,
perikardvätska.
•
Odlingar och serologi: virusserologi är sällan indicerad. Vid misstanke om autoimmun (eller
bakteriell) etiologi, riktad provtagning (SLE, RA, sarkoidos, thyrotoxicos, Wegener
granulomatosis, Churg-Strauss), dvs : övrig provtagning riktad mot misstänkt grundsjukdom
eller specifik infektion.
Myokardit
Utredning
•
Koronarangiografi: endast indicerat vid oklar diagnos. Myokardit är en differentialdiagnos vid
troponinstegring där koronarangiografi visar normala kranskärl.
•
MR hjärta: bedöma inslag av ödem vilket talar för aktiv inflammation. Skiljer ischemi,
kardiomyopati, inlagringssjukdom.
•
Hjärtbiopsi: grad av inflammation, vilken typ av cellinfiltration (lymocytär, eosinofil,
jätteceller), grad av myokardiell skada, i visa fall virus diagnostik. Indicerat vid snabb
progress av hjärtsvikt och/eller arytmier, eller då patienten ej svarar på behandling. Även vid
klinisk misstanke om eosinofil myokardit, jättecellsmyokardit eller sarkoidos. Vid akut
debuterande hjärtsvikt < 2 veckors duration. Vid nydebuterad hjärtsvikt med
kammararytmier, AV-block eller nydebuterad hjärtsvikt som inte blir bättre av konventionell
behandling inom 1-2 veckor.
Behandling
Myokardit
Behandling (enligt akut hjärtkompendium, vårdgivarguiden, Stockholm Läns Landstinget):
•
I regel inläggning på hjärtavdelning för fastställande av diagnos, orsak, allvarlighetsgrad samt
smärtbehandling. Hjärtsvikt och arytmi är de primära indikationerna för inläggning.
•
Monitorera förloppet med telemetri, ekokardiografi och lab (CRP, Troponin, NT-proBNP).
•
•
Symtomatisk behandling; vid smärtor (samtidig perikardit/pleurit) ASA eller paracetamol i
fulldos.
Hjärtsvikt, arytmier behandlas enligt guidelines.
•
•
Steroider, antivirala medel har ingen bevisad effekt på ospecifik myokardit.
Eventuellt immunglobulin, i samråd med infektionskonsult.
•
Specifik behandling är indicerad vid jättecellsmyokardit och eosinofil myokardit.
Vid misstanke om autoimmun etiologi ges riktad behandling, ökad immunsuppression.
•
Vänsterkammarassist (LVAD)/ECMO vid snabb progress.
Myokardit
Uppföljning (enligt akut hjärtkompendium, vårdgivarguiden, Stockholm Läns
Landstinget):
•
Kraftig kroppsansträngning eller idrott ej tillåten under det akuta förloppet eller
tills myokarditen läkt ut, oftast först efter 6 månader. Återbesök på
hjärtmottagningen, kontroll med EKG, blodprov (CRP, Troponin, NT proBNP) och
ekokardiografi. Innan patienten friskförklaras ska ekokardiografi och arbetsprov
utföras.
www.escardio.org
• www.escardio.org
• www.vardgivarguiden.se/behandlingsstod/var
driktlinjer/akuthjartsjukvard
• www.internetmedicin.se
• + Redan rekommenderad kursliteratur.
