Läkemedelsverkets
övervakning av
vaccinsäkerhet
Bilaga 6 till Regeringsuppdrag 2013 Vaccinuppföljning
Övervakning av vaccinsäkerhet
Aktörer
Säkerhetsövervakningen av läkemedel inom EU innefattar många olika ansvariga
aktörer, bland annat den Europeiska läkemedelsmyndigheten (European Medicines
Agency; EMA) som samordnare, de nationella läkemedelsmyndigheterna inom
EU, Europeiska kommissionen, hälso- och sjukvårdspersonal, patienter och
läkemedelsföretag. Arbetet bedrivs både i Sverige som en del av ett nationellt
ansvar, men också inom EU och globalt genom att en god säkerhetsövervakning på
läkemedelsområdet förutsätter samverkan över nationsgränserna och att berörda
företag uppfyller gällande krav. Vaccin klassificeras som läkemedel och hanteras
därför på likartat sätt.
Läkemedelsverket ingår i ett nätverk av EU:s nationella läkemedelsmyndigheter,
Europeiska kommissionen och EMA som ansvarar för godkännande och tillsyn av
läkemedel/vaccin i Europa. En vetenskaplig kommitté vid EMA, Kommittén för
säkerhetsövervakning och riskbedömning av humanläkemedel (PRAC) har nyligen
inrättats som ett komplement till Kommittén för humanläkemedel (CHMP). I
PRAC:s uppgifter ingår att ge råd i frågor om läkemedelssäkerhet inom EU till
andra regulatoriska kommittéer/grupper som har ansvar för humanläkemedel.
Förutom experter med sakkunskap inom säkerhetsövervakning och riskbedömning
från EU:s medlemsstater ingår också representanter från patientorganisationer och
hälso- och sjukvårdspersonal. Dessutom finns rådgivande arbetsgrupper till CHMP
bestående av experter med särskild vaccinkompetens, Vaccines Working Party
(VWP), där Läkemedelsverket är representerad och en särskild rådgivande grupp
av utvalda oberoende europeiska vaccinexperter, Scientific Advisory Group on
Vaccines (SAG-V).
Ur Läkemedelsverkets perspektiv är en väl fungerande nationell samverkan kring
vaccin viktig både med ansvariga myndigheter och landstingen, på ett övergripande
strategiskt plan och från kommunikationssynpunkt, men också med hälso- och
sjukvårdspersonal och konsumenter som rapporterar in misstankar om biverkningar
samt smittskyddsläkarna, på ett operativt plan.
Före godkännandet av vaccin
Utveckling av läkemedel inklusive vaccin pågår normalt under många år för att
man ska få tillräcklig kunskap om dess effekter och säkerhetsprofil. De europeiska
myndigheterna fattar beslut om att godkänna ett läkemedel/vaccin efter att ha
utvärderat dess nytta och risker baserat på resultat från kliniska prövningar. I vissa
fall har vaccinet godkänts i något annat land tidigare, och då ingår även dessa
erfarenheter i dokumentationen inför godkännandet i EU. När ett vaccin godkänns
och får försäljas innebär det att det finns tillräckligt underlag för att nyttan bedöms
3
vara större än riskerna för den genomsnittlige patienten. I kliniska prövningar
deltar ett relativt litet antal patienter under en begränsad tidsperiod. Patienterna i
kliniska prövningar väljs noggrant ut och följs mycket grundligt under
kontrollerade former. Även om kliniska prövningar i allmänhet kan identifiera de
vanligaste och mest förutsägbara biverkningarna kan ovanligare biverkningar bara
upptäckas när läkemedlet/vaccinet använts av ett mycket stort antal patienter. För
vaccin krävs i normalfallet en säkerhetsdatabas som tillåter att man upptäcker
biverkningar med en frekvens på minst 1/1000, men man kan också kräva större
studier om det bedöms nödvändigt.
Inom ramen för godkännandet krävs för vissa läkemedel att företagen har en så
kallad riskhanteringsplan (Risk Management Plan, RMP), där kända och
potentiella risker beskrivs, och där man också beskriver planer för uppföljning
inklusive eventuella säkerhets- och effektstudier (PASS = post-authorisation safety
study och PAES=post-authorisation efficacy study) som behövs för att få en bättre
bild av vaccinets effekter och biverkningar när det används i praktiken.
Riskhanteringsplanerna används som ett verktyg för att identifiera vad som är känt
och inte känt om riskerna; vilka studier som behövs för att samla in mer
information och vad som behöver göras för att minimera riskerna för patienterna.
Riskhanteringsplanerna kan utgöra ett komplement till den befintliga
produktinformationen.
Efter godkännandet, när läkemedlet/vaccinet används
Läkemedelsmyndigheterna erhåller informationen från många olika källor under ett
läkemedels livscykel. Det är särskilt viktigt att på ett strukturerat sätt följa upp nya
läkemedel/vaccin som introduceras på marknaden. Övervakningen efter
godkännandet är betydelsefull eftersom en större och mer skiftande grupp av
patienter kommer att få vaccinet efter godkännandet. De kan t.ex. ha andra
bakomliggande sjukdomar och de kan behöva ta andra läkemedel samtidigt.
Samma övervakningsmetoder används inom hela EU så att man kan dela
information som samlats in i enskilda EU länder. Övervakningen fortgår under
läkemedlets hela livscykel, dvs. så länge produkten finns på marknaden.
Effekt och säkerhet för produkterna följs dels i riktade uppföljningsprogram, som
beskrivs vid godkännandet, och dels genom t.ex. spontanrapporter av biverkningar.
Den tillkommande informationen utgör en viktig del i den nytta/riskvärdering som
görs löpande av de godkända vaccinerna som används inom EU.
Tillverkaren har ansvar för att till myndigheten rapportera de aktiviteter som
beskrivits i riskhanteringsplanen vid godkännandet, t ex studieresultat från
uppföljningsstudier. Tillverkaren ska också komma in med så kallade periodiska
säkerhetsrapporter (PSUR) som granskas av läkemedelsmyndigheterna. I dessa
rapporter ingår dels resultat från kliniska studier, riktade uppföljningar som ålagts
företaget, samt sammanställningar av biverkningsrapporter från hela världen.
4
Förutom data för den aktuella tidsperioden och för substansen ska den innehålla en
uppdaterad vetenskaplig utvärdering av vaccinets nytta/risk förhållande.
Dessa aktiviteter kan i sin tur leda till att användningen påverkas genom att
ändringar införs i produktresumén om utökad indikation eller indragning av
indikationer, varningar, kontraindikationer osv.
En ny rutin för att informera om läkemedel som övervakas särskilt noggrant av
myndigheterna har införts inom EU. Läkemedel under så kallad utökad
övervakning kommer att kunna identifieras genom att produktinformationen
innehåller en svart triangel med spetsen nedåt med en förklarande text ( Detta
läkemedel är föremål för utökad övervakning). Den utökade övervakningen
tillämpas bland annat på läkemedel med nya aktiva substanser; biologiska
läkemedel t.ex. vaccin; läkemedel med villkorade godkännanden och för läkemedel
där ytterligare studier krävts. För närvarande (april 2013) finns fyra vacciner på
den EU gemensamma listan över läkemedel som är föremål för utökad
övervakning. En produkt står kvar på listan i fem år eller tills PRAC beslutar att ta
bort den från listan.
Uppföljning av spontanrapporterade biverkningar
Läkemedelsverket har till uppgift att övervaka, identifiera och analysera nya och
okända biverkningar eller om det uppstått en ökad frekvens/förändrad
allvarlighetsgrad av redan kända biverkningar för biverkningsrapporter inkomna i
Sverige. En biverkning definieras som en skadlig och oavsedd reaktion på ett
läkemedel. Genom den nya farmakovigilanslagstiftningen i Europa som trädde
ikraft i juli 2012 gäller en vidare definition av biverkningar än tidigare i och med
att den nu omfattar alla negativa effekter som noteras i samband med
läkemedelsanvändning dvs. även när produkten inte använts i överensstämmelse
med godkänd produktinformation.
Den nya EU-gemensamma lagstiftningen om säkerhetsövervakning av läkemedel
innebär också att större fokus läggs på så kallad signalspaning hos
läkemedelsmyndigheterna inom EU. Den viktigaste informationskällan för nya
biverkningssignaler är så kallade spontanrapporter av misstänkta biverkningar från
hälso- och sjukvården. Så kallad ”data-mining” används för att upptäcka
biverkningssignaler i stora register. Det innebär att man letar efter mönster och
strukturer i stora datamängder med hjälp av olika statistiska modeller. En ny signal
kan även upptäckas vid den löpande nationella registreringen av enskilda
biverkningsrapporter. Signalen kan sedan eventuellt bekräftas också i de större
registren och/eller i andra källor t.ex. i kliniska studier och medicinsk litteratur.
En biverkningssignal definieras av Världshälsoorganisationen WHO som:
”Rapporterad information om ett möjligt kausalt (orsaks-) samband mellan en
biverkning och ett läkemedel, där sambandet sedan tidigare är okänt eller
ofullständigt dokumenterat. Vanligen krävs mer än en enstaka rapport för att
5
generera en signal, beroende på hur allvarlig biverkningen är och rapportens
kvalitet.”
För att kunna identifiera nationella signaler registreras alla rapporterade
biverkningar från hälso- och sjukvården i en gemensam databas (SWEDIS),
inklusive biverkningsrapporter om vaccin som initialt registrerats i SVEVAC.
Även biverkningsrapporter från konsumenter registreras i en databas.
Läkemedelsverket ansvarar för att biverkningsrapporter med allvarliga reaktioner
(serious adverse events; SAE) vidarebefordras till den europeiska
biverkningsdatabasen EudraVigilance på EMA samt till berörda företag. Samtliga
svenska biverkningsrapporter, både allvarliga och icke allvarliga, skickas även
regelbundet till WHO:s databas lokaliserad hos Uppsala Monitoring Centre (UMC)
i Uppsala. De svenska rapporterna är en del av det internationella
biverkningsregister som UMC förvaltar och använder för att generera potentiella
signaler. WHO publicerar regelbundet en internationell tidskrift där de signaler
som identifieras beskrivs. Dessa signaler kan sedan bedömas av de nationella
myndigheterna för eventuella regulatoriska åtgärder.
För läkemedel som är godkända via den centrala proceduren görs rutinmässigt
varje månad en analys av rapporterna i den europeiska databasen EudraVigilance.
EMA har huvudansvaret för analysen men Läkemedelsverket kan bistå vid behov
t.ex. i de fall där Sverige är utsedd till Rapportör, dvs. har ett övergripande ansvar
inom EU för ett enskilt vaccin.
Potentiella signaler valideras och om signalen kvarstår undersöks om liknande
signaler finns behandlade i de periodiska säkerhetsrapporterna från företagen eller i
riskhanteringsplanen och/eller om de har diskuterats i PRAC. Om detta inte är
fallet studeras fallrapporterna närmare genom att t.ex. analysera tidssamband,
doser, förväxlingsfaktorer (”confounding factors”) och annan relevant information.
För alla rapporter, inklusive vaccinrapporter, följer Läkemedelsverket upp alla
svenska fall i SWEDIS rutinmässigt var 14:e dag.
Vaccinsvikt
Vaccinsvikt ska rapporteras som en biverkning till Läkemedelsverket.
Myndigheten registrerar de fall som rapporteras och har även en aktiv löpande
överföring av de eventuella fall med vaccinbiverkningar som skickats till SMI.
Rapporten hanteras på samma sätt som andra biverkningsrapporter med
registrering, bedömning, nationell signalspaning och överföring till EudraVigilance
med del i europeisk signalspaning. Under åren 2005-2012 inkom till
Läkemedelsverket 57 rapporter om utebliven effekt efter vaccination, varav 55
bedömdes ha ett troligt samband.
6
Akuta säkerhetssignaler
Inom EU-nätverket bestående av de nationella läkemedelsmyndigheterna, EMA
och den Europeiska kommissionen finns gemensamma system och rutiner för att
skyndsamt informera varandra om akuta säkerhetssignaler. I PRAC:s uppgifter
ingår att samordna skyndsamma unionsomfattande bedömningar av akuta
säkerhetsfrågor. Läkemedelsverket har också en skriftlig rutin för hantering av
akuta säkerhetslarm som beror av allvarliga produktrelaterade problem.
Det är essentiellt att snabbt få ut information vid akuta säkerhetssignaler t.ex. data
från Vaccinationsregistret på SMI. I en akut situation kan Läkemedelsverket
behöva få tillgång till nödvändiga data genom att inom ramen för sin
myndighetsutövning utreda misstankar om allvarliga säkerhetssignaler. Detta
tillvägagångssätt användes i samband med att den första signalen om narkolepsi
efter vaccination med Pandemrix utreddes. Det tog dock lite tid innan samsyn
nåddes mellan berörda parter, dvs. mellan berörda landsting/regioner och
Läkemedelsverket, om att detta utgjorde tillräcklig legal grund för att kunna lämna
ut de vårddata som begärdes av Läkemedelsverket. För forskningsändamål behöver
man dock få godkännande från etisk kommitté innan registerdata för studier kan
göras tillgängliga. Förfarandet innebär i sig en fördröjning av tillgång till data och
tillämpades därför inte i den akuta situationen. Etikgodkännande har dock begärts
för efterföljande studier som mer har haft karaktären av fördjupande utredning
snarare än en initial utredning av misstankar om en akut säkerhetssignal. Behovet
av att utforma en typ av generell ansökan om datauttag som inges proaktivt för att
snabbare kunna utreda misstankar om akuta säkerhetssignaler har diskuterats, men
frågan behöver utredas mer.
Riktade studier (observationsstudier t ex kohort- och fallkontrollstudier)
Vid behov kan Läkemedelsverket inom ramen för sitt uppdrag också initiera mer
långsiktiga åtgärder som t.ex. ytterligare säkerhetsuppföljning i form av studier.
Observationsstudier möjliggör vanligtvis större studiepopulationer och längre
uppföljningstider och därmed förbättrade möjligheter att identifiera och kvantifiera
ovanliga men allvarliga biverkningar även efter lång tid. De ger också möjligheter
att studera mer oselekterade patientpopulationer än de som ingår i kliniska studier.
Register av olika slag – läkemedels-/vaccinationsregister och sjukdomsregister
eller journaldatabaser – är oftast inte strukturerade för bred och återkommande
systematisk bearbetning för att generera signaler om nya, oväntade samband
mellan läkemedelsbehandling och biverkningar. Däremot kan register vara
ovärderliga för att förstärka eller bekräfta misstankar om misstänkta biverkningar
och även för att kvantifiera omfattningen av ett eventuellt problem.
Observationsstudier, och tillgång till kliniska data kring behandling, effekt och
7
följdsjuklighet över lång tid, utgör därför ett nödvändigt komplement till kliniska
prövningar, fallrapporter och spontanrapportering av klassiska biverkningar.
I vissa fall är det nödvändigt att samverka över nationsgränserna för att få ett
tillräckligt stort studiematerial. VAESCO (Vaccine Adverse Event Surveillance &
Communication) och Brighton Collaboration
(https://brightoncollaboration.org/public) är exempel på nätverk som utför
epidemiologiska studier på vaccinområdet genom att via gemensamma
studieprotokoll och standardiserade falldefinitioner samla nationella säkerhetsdata
för utvärdering och bedömning.
Som ett led i Läkemedelsverkets uppdrag att följa upp vacciners effekt och
säkerhet i klinisk användning har ett antal studier om pandemivaccinet Pandemrix
genomförts under år 2010-2013, parallellt med säkerhetsuppföljningsarbetet på EU
nivå.
Med anledning av pandemin 2009 vaccinerades en stor andel av den svenska
befolkningen med ett och samma vaccin under en begränsad tid vilket gjorde att en
signal om ökad risk för narkolepsi kunde upptäckas, trots att sjukdomen är ovanlig
och svårdiagnostiserad. Den situation som uppstod är unik. Under våren och
sommaren 2010 fick Läkemedelsverket in de första rapporterna från hälso- och
sjukvården om att barn och ungdomar misstänktes ha fått narkolepsi efter
vaccination mot svininfluensan. En liknande ökning av biverkningsrapporter sågs
vid samma tid också i Finland. För att ta reda på om det finns en ökad risk att
insjukna i narkolepsi efter vaccination med Pandemrix har Läkemedelsverket
hittills genomfört fyra olika studier.
1. En studie i fyra landsting/regioner som byggde på registerdata där antalet
diagnostiserade fall av narkolepsi jämfördes mellan vaccinerade och
ovaccinerade individer. Resultaten visade på en ökad risk för narkolepsi hos
barn och ungdomar < 20 år efter vaccination med Pandemrix jämfört med
dem som inte vaccinerats (ref. 1).
2. En s.k. fallinventeringsstudie för att undersöka om antalet fall av narkolepsi i
Sverige hade ökat under 2009-2010, då pandemin hade sin utbredning i
Sverige, jämfört med tidigare år (ref. 2).
3. För att studera biverkningsprofilen med avseende på vissa autoimmuna och
neurologiska sjukdomar utförde Läkemedelsverket i samverkan med
Karolinska Institutet en registerstudie, där förekomsten av de utvalda
sjukdomarna jämfördes mellan vaccinerade och ovaccinerade individer i
Stockholms Läns Landsting (ref. 3).
4. En omfattande registerstudie har nyligen utförts tillsammans med Karolinska
Institutet och sju landsting/vårdregioner i Sverige. Denna studie inkluderar
en större studiepopulation, många fler diagnoser samt en längre
uppföljningstid (ref. 4).
8
Resultaten från studierna har tillsammans med uppgifter från Finland och några
andra europeiska länder har lett till att Pandemrix inte längre rekommenderas för
användning på barn och ungdomar yngre än 20 år. För närvarande pågår
diskussioner inom EU om uppdateringar av produktinformationen för Pandemrix
för att den bättre ska spegla det kunskapsläge som nu råder. Ett tydligt samband
mellan vaccination mot svininfluensan och en ökad risk för narkolepsi hos barn och
ungdomar har setts, men hittills insamlade data har inte gjort det möjligt att dra
slutsatser kring verkningsmekanismerna. De epidemiologiska studier behöver nu
följas upp med särskilt riktade studier om orsaksmekanismer som kan förklara
riskökningen.
Det är angeläget att öka förståelsen för bakomliggande faktorer till den ökade
risken för narkolepsi som noterats. Läkemedelsverket har därför även ställt sig
positiva till och stöttat ytterligare forskning som kan öka kunskapen om
vaccinsäkerhet. Detta sker genom samordning av vissa utvalda forskningsprojekt
som genomförs av externa forskare på Karolinska Institutet och
Smittskyddsinstitutet. I vissa delar genomförs projekten i samverkan med forskare i
Finland (ref. 5).
Riskkommunikation
Erfarenheten från sjukvården analyseras och bedöms tillsammans med information
från studier och andra länders erfarenheter. Iakttagelserna kan föranleda så kallade
regulatoriska åtgärder, bland annat ändringar i produktinformationen, men kan
också resultera i ett kunskapsunderlag riktat till hälso- och sjukvården med
rekommendationer kring användningen. En viktig uppgift för Läkemedelsverket
speciellt i det akuta skedet, t.ex. vid en influensapandemi, är att snabbt kunna ge
kvalitetssäkrade svar på produktrelaterade frågor både från hälso- och sjukvården
och från allmänheten.
Ansvaret för det nationella vaccinationsprogrammet är ett gemensamt åtagande
vilket gör att samverkan med Smittskyddsinstitutet och Socialstyrelsen är särskilt
viktig. Läkemedelsverkets roll är att bistå med expertkunskap om godkända vaccin,
både för de vaccin som redan används inom ramen för det nationella
vaccinationsprogrammet och för nytillkommande vaccin i programmet.
Styrkor
Läkemedelsområdet är väl reglerat både vad gäller vilka krav som ska ställas inför
att ett nytt läkemedel/vaccin ska godkännas för försäljning och efter att det finns
tillgängligt. År 2012 stärktes EU:s möjligheter gällande säkerhetsövervakning av
läkemedel genom ny EU gemensam lagstiftning. Syftet är att erhålla ökad
patientsäkerhet genom bättre övervakning av läkemedel. Systemet ska bli mer
robust och transparent. Förbättrad folkhälsa genom bättre procedurer för att
upptäcka, bedöma, förstå och förebygga biverkningar och andra
9
läkemedelsrelaterade problem blir också en konsekvens av de ändrade reglerna
(ref. 6).
Den nationella samverkan om vaccinationer mellan berörda myndigheter, bl a
Smittskyddsinstitutet och Socialstyrelsen, har stärkts vilket har underlättat arbetet
och bidragit till att vården och allmänheten kunnat få en mer enhetlig och samlad
bild inom vaccinområdet.
Begränsningar och svagheter
Den fördelning som finns av ansvaret mellan olika myndigheter vad gäller
uppföljning av vacciner/vaccinationer uppfattas ibland av utomstående som
otydlig. Ansvarsfördelningen framgår dock bl a av de myndighetsspecifika
instruktionerna från regeringen.
Krav på säkerhetsuppföljning av enskilda vaccin åläggs vanligen den ansvarige
marknadstillståndsinnehavaren som ett resultat av de regulatoriska myndigheternas
bedömning. De åtgärder som då behöver vidtas, bl a i form av kompletterande
studier bekostas av företaget. I de fall man skulle behöva utföra ytterligare studier
för att öka kunskapen om vacciners säkerhetsprofil finns i dagsläget ingen uttalad
”finansiär”. I ett akut skede kan detta orsaka oönskade fördröjningar då resurserna
för att utföra nödvändiga studier inte finns fördefinierade.
Möjligheten att utföra vaccinsäkerhetsstudier som inte enbart begränsar sig till ett
enskilt vaccin kan försvåras av tillgången på nödvändiga data. Studier av den typen
kan därför inte alltid överlåtas till enskilda företag. Istället behöver andra aktörer, t
ex akademin och myndigheter, ta ansvar för att de genomförs.
Infrastrukturen för vaccinuppföljning i ett internationellt perspektiv är begränsad
vilket försvårar möjligheterna att utöka studiematerialet och därigenom kunna få en
mer heltäckande bild (se även nedan – projekt för förbättringsåtgärder) .
En annan viktig begränsning i övervakningssystemet är den rådande
underrapporteringen av biverkningar. Läkemedelsverket kan vid behov initiera en
intensifierad monitorering av läkemedel/vaccin i användning. Den intensifierade
övervakningen innebär bland annat att Läkemedelsverket kan gå ut med
uppmaningar om ökad uppmärksamhet i sjukvården beträffande specifika tillstånd
för att få tidiga signaler om eventuella biverkningar.
Underrapporteringen kan ha olika orsaker; tidsbrist, rapporteringssätt, okunskap
om regelverk (här föreskrifter) och otillräcklig kunskap om vikten av
spontanrapportering.
Generellt finns också en okunskap bland sjukvårdens rapportörer om vad som
klassificeras som en biverkning att rapportera. Med den nya europeiska
gemensamma farmakovigilanslagstiftningen ska även biverkningar som
10
konsekvens av exempelvis felanvändning av läkemedel, överdos, missbruk och
exponering i arbetet rapporteras.
En möjlig begränsning för rapporteringen kan vara att rapportören inte har en
skriftlig blankett för biverkningsrapportering tillgänglig. För att rapporteringen ska
kunna göras så smidigt och enkelt som möjligt, går det dock också att rapportera
biverkningar elektroniskt via Läkemedelsverkets hemsida, för den som så önskar.
För att en biverkningsrapport ska kunna hanteras krävs att relevant
minimiinformation enligt det gemensamma europeiska regelverket finns tillgänglig
i rapporten dvs en identifierbar rapportör, en patient, ett misstänkt läkemedel och
en biverkning. Om någon av dessa fyra delar saknas, ska rapportören kontaktas för
komplettering. I majoriteten av fallen finns all relevant information med i
rapporten. Dock behöver biverkningshandläggarna ibland kontakta rapportören för
att få kompletterande information avseende kliniska uppgifter för att exempelvis
göra en optimal och initial kausalitetetsbedömning eller uppföljning av förlopp.
Även konsumenternas biverkningsrapporter kan generellt sägas ha en bra kvalitet.
Om konsumenterna via blanketten har medgivit att Läkemedelsverket kan kontakta
rapportören för mer information, görs det vid behov.
Batchnummer efterfrågas alltid i samband med biverkningsrapporter avseende
biologiska läkemedel om den informationen saknas i den ursprungliga rapporten.
Förbättringsåtgärder och behov av metodutveckling
Läkemedelsverket arbetar aktivt med att försöka motverka underrapporteringen av
misstänkta biverkningar. De sex regionala biverkningscentra som tidigare
hanterade lokala biverkningsrapporter har fått en ny roll. En huvuduppgift är att de
ska utbilda och informera om biverkningar och oönskade effekter i samband med
läkemedelsbehandling och vaccination. Målsättningen är att ökad kunskap och
medvetenhet om biverkningar leder till ökad rapportering och ökad patientsäkerhet.
En särskild informationsaktivitet planeras av enheten för Läkemedelssäkerhet
angående den nya märkningen av vissa produkter för utökad övervakningen av
biverkningar för vissa läkemedel/vaccin. Den nya farmakovigilanslagstiftningen är
också tänkt att bidra till en stärkt säkerhetsuppföljning nationellt och inom EU.
Läkemedelsverket arbetar med ett projekt med att möjliggöra elektronisk
biverkningsrapportering. Det är ett delprojekt inom den nationella
läkemedelsstrategin. Målet för projektet är att etablera ett användarvänligt sätt för
hälso- och sjukvårdspersonal (rapportör) att rapportera läkemedelsbiverkningar
direkt i rapportörens journalsystem eller i andra relevanta vårdsystem. För att
åstadkomma detta behövs det samarbete mellan Läkemedelsverket,
sjukvårdshuvudmän och deras systemleverantörer under planerings- och
införandeprocessen. Då projektet kommer att täcka i princip samtliga
vårdadministrativa system, apotekssystem och kvalitetsregister, planeras initialt
11
några pilotprojekt i begränsad omfattning. I en första fas på ett sjukhus och/eller
vårdcentral, senare i pilotprojekt för ett apotek och ett kvalitetsregister. Efter att
pilotprojekt har gett erfarenheter, startas införande på en bredare front.
Ett nytt biverkningsregister är under utveckling. Det ska ersätta den nuvarande
nationella databasen SWEDIS. Planen är att den ska driftsättas hösten 2013. Det
nya registret är mer anpassat till den nya säkerhetslagstiftningen vilket samtidigt
innebär bättre förutsättningar. Med det nya systemet/registret för biverkningar
kommer Läkemedelsverket att ha möjlighet att registrera samtliga rapporter i ett
och samma system oavsett vem som är rapportör (hälso- och sjukvård, konsument
eller farmaceut). Det ger en bättre möjlighet till överblick och urval vad gäller
exempelvis generell och riktad signalspaning och kontroll av dubbelrapportering
avseende samtliga rapporter. Med det nya systemet blir det också möjligt att ta
emot och direkt i systemet registrera elektroniska rapporter från olika rapportörer
via Läkemedelsverkets hemsida. Det nya systemet är också en förutsättning för att
kunna ta emot elektroniska rapporter direkt från sjukvårdens journalsystem och
kvalitetsregister.
Ett samarbete mellan Läkemedelsverket och SMI pågår för att utveckla
arbetsrutiner för datauttag ur Vaccinationsregistret i utredningen av misstänkta
biverkningar och i säkerhetsuppföljningen.
Ett samarbete har påbörjats med Socialstyrelsen angående Lex Maria fall (som en
konsekvens av den nya säkerhetslagstiftningen). SMI och Läkemedelsverket
samverkar genom att biverkningsrapporter överförs regelbundet från SVEVAC till
Läkemedelsverkets biverkningsdatabas.
Läkemedelsverket deltar aktivt i det myndighetsgemensamma samarbetet kring
kommunikation om vaccinrelaterade frågor. Kommunikationsenheten bedriver
aktiv omvärldsbevakning även avseende vaccinområdet. Detta gäller också enheten
för Läkemedelssäkerhet som från sitt perspektiv bevakar vetenskaplig litteratur
löpande.
För bedömning och säkerhetsuppföljning av särskilda biverkningar i samband med
administration av ett vaccin vill man också kunna jämföra med befintliga data på
bakgrundincidensen av sådana reaktioner i målpopulationen för vaccinering liksom
frekvensen av reaktionerna vid den sjukdom man vaccinerar mot. Underlag till
information om bakgrundsincidensen av en viss reaktion/sjukdom kan erhållas från
litteraturen och/eller från hälsodataregister för diagnoser som krävt sjukhusvård
eller poliklinisk vård på sjukhus.
Ett stort EU-projekt med stöd från IMI (Innovative Medicines Initiative) som är ett
samarbete mellan EU-kommissionen och EFPIA (European Federation of
Pharmaceutical Industries and Associations) har nyligen inletts. Syftet med
projektet är att utveckla ett system för snabbare utvärdering av vacciners nytta/risk
i Europa: ”Developing a framework for rapid assessment of vaccination
12
benefit/risk in Europe”. EMA deltar som partner i projektet, tillsammans med flera
andra aktörer inklusive läkemedelsmyndigheter i Europa. Det innefattar flera
delprojekt och förhoppningen är att man kommer att kunna föreslå en infrastruktur
som ska möjliggöra uppföljning av nya vacciner på en europeisk nivå. Det skulle
kunna bidra till detektion av säkerhetssignaler på ett ännu tidigare stadium
eftersom befolkningsunderlaget är större än när enskilda länder gör egna
individuella uppföljningar baserat på nationella/regionala data.
Återrapportering till myndigheter, smittskyddsenheter och vården
Läkemedelsverket sammanställer årligen en rapport om inrapporterade
biverkningar från hälso- och sjukvården samt allmänheten som publiceras på
myndighetens hemsida. Denna rapport inkluderar vaccinbiverkningar.
Läkemedelsverket kommer årligen inom ramen för Socialstyrelsens lägesrapport
inom vaccinområdet att göra en sammanställning rörande säkerhetsläget för de
vaccin som kan användas inom de nationella vaccinationsprogrammen.
Formerna för en nationell säkerhetsrapport från Läkemedelsverket som skulle
återkoppla till hälso- och sjuvåden om det nationella läget för patient- och
läkemedelssäkerhet genom en utveckling av den årliga farmakovigilansrapporten
diskuteras för närvarande.
Årligen genomförs en utbildning om läkemedels-/vaccinsäkerhetsarbete,
uppföljning och biverkningsrapportering, den så kallade Farmakovigilansdagen,
som vänder sig till hälso- och sjukvårdpersonal samt personal på
läkemedelsföretag.
Rapportering till WHO och EC
Läkemedelsverket återkopplar årligen via en sammanställning på den externa
webbplatsen (www.lakemedelsverket.se) vilka svenska biverkningsrapporter som
inkommit till myndigheten (ref. 7).
För närvarande skickas löpande de inkomna allvarliga svenska
biverkningsrapporterna till den gemensamma europeiska biverkningsdatabasen
EudraVigilance. Den används av de nationella myndigheterna i Europa för
signalspaning på substansnivå enligt den arbetsfördelning som gjorts mellan
myndigheterna. När EudraVigilance är tekniskt förberett för uppgiften, kommer
även samtliga inkomna icke allvarliga biverkningsrapporter att vidarebefordras till
den gemensamma databasen.
Till WHO (UMC) skickas regelbundet samtliga inkomna svenska rapporter (se
ovan).
13
Litteraturreferenser
1.
Svensk registerstudie av narkolepsifall stärker misstänkt samband med Pandemrix hos barn och
ungdomar (2011-03-29)
2.
Rapport från fallinventeringsstudie om Pandemrix och narkolepsi (2011-06-30)
3.
Bardage et al., BMJ 2011; 343: d5956 doi: 10.1136/bmj.d5956
4.
Registerstudie med fokus på neurologiska och immunrelaterade sjukdomar efter vaccination med
Pandemrix (2013-03-26) Sökväg: http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/Nyheter2013/Registerstudie-bekraftar-okad-risk-for-narkolepsi-efter-vaccination-med-Pandemrix-hos-barn-ochungdomar-och-visar-aven-en-riskokning-hos-unga-vuxna/
5.
Sökväg: http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER-2012/Lakemedelsverket-samordnarforskning-kring-vaccinsakerhet-och-narkolepsi-/
6.
Sökväg: http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Ny-EU-lagstiftning-omsakerhetsovervakning-av-lakemedel-famakovigilans/
7.
Sökväg: http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/Nyheter-2013/Inrapporterade-biverkningar-fransjukvard-och-allmanhet-2012/
14
