Förskoleverksamheten
Anmälan om diskriminering, trakasserier
och kränkande behandling
Anmälan lämnas till förskolechef
Registernr
(ifylles av mottagande handläggare )
Uppgiftslämnare
Datum(dagens)
Namn
E-postadress
Händelse
Datum för händelsen
Kön:
☐ Flicka
☐ Pojke
Ålder/Åk:
Beskriv kort det inträffade
Typ av incident
Markera med X
☐ Fysiskt våld
☐ Hot om våld
☐ Kränkande tilltal
☐ Sexuella trakasserier
☐ Kränkande språkbruk
☐ Kränkning vuxen – barn
☐ Utfrysning/Uteslutning
☐ Annat, nämligen
Förskoleverksamheten
Diskriminering utifrån
☐ Etnicitet
☐ Funktionsnedsättning
☐ Religion eller annan trosuppfattning
☐ Kön
☐ Könsidentitet/könsuttryck
☐ Sexuell läggning
Trakasserier utifrån
☐ Etnicitet
☐ Funktionsnedsättning
☐ Religion eller annan trosuppfattning
☐ Kön
☐ Sexuell läggning
Lokal/Plats
Vidtagna åtgärder
Markera aktuella alternativ
Åtgärd
☐ Samtal har skett med de inblandade
☐ Ansvarig personal informerad
☐ Vårdnadshavare informerad
☐ Skolsköterska informerad
☐ Kurator informerad
☐ Annat
Om annan åtgärd vidtagits, ange nedan:
Datum
Förskoleverksamheten
Uppföljning
☐
Ärendet ska utredas vidare
___ Ärendet har avslutats
Övrigt
Övrig information kring ärendet
Blanketten gäller från 20131212
Ansvarig:
