Tjänsteutlåtande

HSU 2004-02-17 p 3
TJÄNSTEUTLÅTANDE
Landstingsstyrelsens förvaltning
Beställarkontor Vård
2004-02-05
1 (7)
LS 0311-2953
Handläggare:
Anders Olsson
Regler för remisskrav för vård hos vissa specialistläkare mm
Ärendet
Förvaltningens förslag till regler för remisskrav med anledning av
landstingsstyrelsens beslut den 20 januari 2004 att remisskravet avseende
specialistläkare successivt skall införas under 2004 med start tidigast den 1
april och på sätt som senare kommer att fastställas. I ärendet redovisas också
förslag till kompletterande regler rörande remiss till sjukgymnast med
anledning av beslut i hälso- och sjukvårdsutskottet den 27 januari 2004.
Förslag till beslut
Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås besluta
att
anta regler för remisskrav till vissa specialistläkare enligt detta
tjänsteutlåtande
att
remisskravet gäller för vård inom specialiteterna öron-, näs- och halssamt hudsjukdomar från och med den 1 maj 2004
att
godkänna att remisskrav införs vid Karolinska Universitetssjukhusets
akutmottagningar för öron-, näs- och halssjukdomar
att
uppdra åt förvaltningen att återkomma med förslag om remisskrav för
andra specialiteter samt
att
uppdra åt förvaltningen att teckna avtal med privata specialister i
allmänmedicin.
Beställarkontorets synpunkter
Landstingsfullmäktige har i budget för år 2004 beslutat att remiss skall
krävas för vård hos specialistläkare och sjukgymnaster. Syftet med kravet på
remiss är att sänka kostnaderna för vården och samtidigt förändra vårdstrukturen med ett större ansvar för primärvården. Kostnadsreduktionen
beräknas till 100 mnkr år 2004, varav hälften avser sjukgymnaster och
hälften specialistläkare.
Sammanfattning
Krav på remiss föreslås införas för besök hos läkare som är specialist inom
dels hudsjukdomar, dels öron-, näs- och halssjukdomar.
Bilagor:
1 Skrivelse från Riksförbundet för Trafik- och Polioskadade
2 Skrivelse från bröstcancerföreningen amazona i Stockholms län
3 Protokoll från MBL-förhandling (utsänds senare)
2 (7)
Remiss skall vid behov fås från husläkare och andra allmänläkare. Under
vissa förutsättningar kan även andra läkare skriva remiss. Denna rätt att
remittera avser även remiss till sjukgymnastisk behandling.
Vid behov av akutvård vänder man sig i första hand till sin husläkarmottagning, primärvårdens jourmottagningar eller närakuter. Man skall också
kunna besöka Cityakuten och vissa andra specialistläkarmottagningar.
Allvarligare fall tas emot av sjukhusens akutmottagningar.
Förslag till regelverk
Generell rätt att remittera
De specialistläkare för vilka beslutas att krav på remiss ska införas föreslås
endast få betalt endast för patienter som har remiss samt för akutbesök
utifrån det regelverk som anges i detta tjänsteutlåtande. Remiss föreslås inte
heller krävas för sådana undersökningar och behandlingar som läkare är
skyldig att göra enligt smittskyddslagen avseende samhällsfarliga och andra
anmälningspliktiga sjukdomar.
Remiss föreslås få skrivas av husläkare och privata allmänläkare med rätt
till ersättning enligt statliga taxan. Deras rätt att skriva remiss gäller utan
begränsning, om inte särskilt beslut senare fattas om detta. Denna rätt tillkommer även läkare/team i hemsjukvård och särskilt boende som helt
övertagit husläkarens ansvar.
Uppdrag att utreda läkares möjlighet att ta över samordningsansvar
Förvaltningen avser att återkomma i enlighet med hälso- och sjukvårdsutskottets beslut den 27 januari 2004 med förslag om regelverk för
möjligheten för andra läkare än husläkare och privata specialister i
allmänmedicin att överta ett samordningsansvar för patientens vård. Det kan
bli aktuellt om en patient med kronisk sjukdom behandlas av en annan
specialist än en allmänläkare och denna läkare är beredd att ta ett
helhetsansvar för att bedöma patientens samtliga sjukvårdsbehov. Förslag i
denna del kommer att redovisas till utskottet vid sammanträdet den 30 mars.
Rätt att remittera under vissa förutsättningar
Utöver grupperna ovan föreslås andra grupper få rätt att skriva remiss som
ger specialistläkare rätt till ersättning från landstinget i de situationer som
anges nedan.
Läkare i slutenvården kan remittera till annan specialitet i samband med
utskrivning av patient. Deras rätt att skriva remiss begränsas till fortsatt
utredning eller behandling - inklusive sjukgymnastisk behandling - av den
åkomma och angränsande problem som patienten vårdats för i slutenvården.
Läkaren måste därvid beakta de författningsbestämmelser som finns om
3 (7)
vårdplanering i samband med utskrivning där primärvården och husläkaren
har en samordnande roll.
Specialistläkare som behandlar patient som tagits emot med remiss äger rätt
att remittera patienten vidare för att utreda eller behandla, inklusive
sjukgymnastisk behandling, patienten för den åkomma remissen avser.
Företagsläkares remissrätt
Företagsläkarens uppdrag är att förebygga och undanröja hälsorisker på
arbetsplatser. I en proposition (1984/85:89) framhålls att sjukvården inom
företagshälsovården bör hållas tillbaka och att det förebyggande
arbetsmiljöarbetet bör utvidgas. Sjukvården i bemärkelse medicinsk
behandling skall i första hand tillgodoses inom ramen för samhällets hälsooch sjukvård. Företagsläkares rätt att skriva remisser bör därför begränsas
till det uppdrag de har. Det vill säga utredning och behandling av
arbetsrelaterade åkommor vid de arbetsplatser de svarar för.
För att en företagsläkare skall ha rätt att remittera till vård som landstinget
finansierar skall företagshälsovårdscentralen ha tecknat avtal med
landstinget som reglerar rätten att på landstingets bekostnad remittera
patient för medicinsk serviceundersökning. Dessa avtal kompletteras med
regler som behandlar rätten att remittera till av landstinget finansierad vård
samt vilka vårdgivare de i första hand skall remittera till.
Barnläkares, gynekologers och psykiatrikers remissrätt
Barnläkare, gynekologer och psykiatriker äger rätt att ta emot patienter utan
remiss. Dessa skall i sin tur kunna remittera patienter vidare för sådana
åkommor som är direkt knutna till deras uppdrag. Samma rätt har andra
specialistläkare för vilka remisskrav inte införts.
Läkare som utför konsultinsatser vid ungdomsmottagningar, i barnhälsovården eller skolhälsovården föreslås få en rätt som begränsas till remiss i
frågor som är knutna till den verksamhet det tjänstgör i.
Hänvisning av akutsökande
Vissa akutmottagningar på sjukhusen har inrättat så kallade ”triagefunktioner” (bedömnings- och hänvisningssjuksköterska) för att kunna
hänvisa patienten rätt från början. Sådan hänvisning kan förutom till
specialistläkare vid akutmottagningen även ske till akuta besök i primärvården eller allmänläkare med avtal med landstinget.
Sjuksköterskor som arbetar vid sjukvårdsrådgivning på telefon behöver
kunna hänvisa patient att söka akut vård. Sådan hänvisning skall ske till
vårdgivare som äger rätt till ersättning från landstinget utan att patienten har
remiss. Hänvisning skall i sådana fall ske till mottagningar som enligt
4 (7)
nedan äger rätt att få betalt för patienter som söker akut vård utan remiss.
Rådgivning och hänvisning skall alltid dokumenteras.
Akuta besök
Med akuta besök avses besök som är medicinskt akuta och som enligt vårdgivaren bedöms kräva omgående medicinsk bedömning. Med oplanerade
besök avses besök för vilka tid inte avtalats.
De flesta vårdgivare skall ta emot akuta besök; vissa måste kunna göra det
utan att det finns remiss. Många har i sina avtal inskrivet att de skall kunna
ta emot akuta besök.
Sjukhusens akutmottagningar skall få betalt för akuta besök som sker utan
remiss. Sjukhusen uppmanas och bör i kommande avtal åläggas att organisera sin verksamhet så att de har en funktion som hänvisar patienterna till
rätt vårdnivå.
Förutom sjukhusens akutmottagningar finns avtal med
specialistläkarmottagningar där andra än allmänläkare tar emot akuta besök.
Exempel på en sådan mottagning är Cityakuten. Sådana mottagningar bör
också i fortsättningen få ersättning från landstinget, även för besök utan
remiss. I avtal med dem bör det eftersträvas att de arbetar utifrån ett
allmänmedicinskt synsätt med ett helhetsperspektiv på patienten.
Landstinget har avtal med många specialistläkare där en viss andel av besöken förutsätts vara akuta. Landstinget kan inte ensidigt frånträda dessa
avtal. Däremot bör diskussioner föras med dessa vårdgivare om de i första
hand kan använda sina ”akuta tider” till att ta emot patienter med remiss
som behöver omedelbar behandling. Sådana rutiner skulle vara en stor
tillgång i det system med remisskrav som nu byggs upp.
Den största delen av akuta och oplanerade besök sker hos husläkarna,
primärvårdsjourer och närakuter till vilka det inte kommer att krävas remiss.
Kompletterande regler rörande remiss till sjukgymnast
Hälso- och sjukvårdsutskottet beslutade den 27 januari att reglerna rörande
remiss till sjukgymnast skall kompletteras med en vidare krets som äger rätt
att skriva remiss.
Sjukgymnast äger enligt hälso- och sjukvårdsutskottets beslut rätt till
ersättning från landstinget för åtta behandlingar av en patient utan remiss.
Från och med det nionde besöket i en behandlingsserie krävs remiss. Rätt att
remittera äger husläkare och privatläkare som är specialist i allmänmedicin.
Därtill föreslås i detta tjänsteutlåtande att annan specialistläkare som
5 (7)
behandlar patient med remiss skall ha rätt att remittera patienten vidare för
behandling av den åkomma remissen avser. Sådan behandling kan även vara
sjukgymnastisk behandling.
Innehåll i en remiss och hänvisning
En remiss utfärdas av läkare och innehåller en frågeställning eller en
begäran att viss undersökning eller bedömning ska genomföras. En remiss
förutsätter också att remittenten får svar från specialisten som också ska
tillföras patientjournalen. En kungörelse från Socialstyrelsen
( SOSF 1979:77) beskriver läkares ansvar för remitterade patienter.
En hänvisning är en uppmaning till patienten att söka vård på annat ställe.
Hänvisning kan exempelvis ske av sjuksköterskor i telefonrådgivning.
Hänvisning skall dokumenteras i journal.
Utformning av remiss och hänvisning kommer att preciseras av
förvaltningen.
Remissens giltighet
I normalfallet avser en remiss endast konsultation för en utredning eller
kortare behandling.
I vissa fall kan en behandling behöva pågå under längre tid. Vid behov av
längre behandlingar skall den som tagit emot remissen senast sex månader
efter det att behandlingen påbörjats ta kontakt med den som skrivit remissen. Tillsammans ska de göra en bedömning av hur patienten bäst behandlas. Om de är överens om att behandlingen skall fortsätta hos den som
tagit emot remissen skall en ”långremiss” skrivas. En långremiss föreslås
under en inledande period gälla i högst två år.
Riktlinjer för användning av långremisser bör skrivas. Detta avses ske inom
ramen för det medicinska programarbetet.
Övergångsregler
I samband med att ett system med remisskrav införs behövs vissa övergångsregler. Det föreslås att vårdgivare som bokat tid med en patient före
det att remisskravet införs skall få ersättning från landstinget även om
besöket sker efter det att remisskravet införts.
Vårdgivare som har patienter som får behandlingar som sträcker sig under
en längre tid föreslås få ersättning under en begränsad tid upp till sex
månader efter det att remisskravet införts. Därefter skall vårdgivaren ha haft
kontakt med patientens husläkare och med den kommit överens om hur
patienten bäst behandlas. Husläkaren skall då vid behov skriva en ”långremiss” vilket i regel bör kunna ske utan att patienten besöker husläkaren.
6 (7)
Förslag att remisskrav införs för hud- samt öron-, näs- och halssjukdomar
I samband med omstruktureringen av akutsjukvården har beslut fattats om
förändringar av hudsjukvård och öron-, näs- och halssjukvård. För att kunna
genomföra de förändringar som behövs har sjukhusen framfört att det är en
förutsättning att ett remisskrav införs. Förvaltningen föreslår därför att
remisskrav först införs för dessa specialiteter. Samtidigt föreslås att hälsooch sjukvårdsutskottet godkänner att remisskrav införs vid Karolinska
Universitetssjukhusets akutmottagningar för öron-, näs-, och halssjukdomar.
Detta gäller inte patienter med akuta livshotande tillstånd som omedelbart
måste tas omhand.
Enligt lag äger landstinget rätt att besluta om krav på remiss till alla
specialiteter med undantag av barnmedicin, gynekologi och psykiatri. Det är
inte heller rimligt att kräva remiss till specialister i allmänmedicin. De
enstaka legitimerade läkare som inte har någon specialistexamen och har
ersättning från landstinget enligt den statliga taxan bör behandlas på samma
sätt som specialisterna i allmänmedicin.
Förvaltningen återkommer med förslag när och hur remisskrav skall införas
och tillämpas för övriga specialiteter.
Avtal med privata specialister i allmänmedicin
Landstingsstyrelsen beslöt den 20 januari 2004 att avtal skall erbjudas privata specialister i allmänmedicin som ersätts enligt nationella taxan. Förvaltningen har fört diskussioner med Stockholms läkarförening om vad
sådana avtal bör innehålla. Det finns en samsyn på innehållet som i stort
motsvarar det som framgår av tjänsteutlåtandet till hälso- och sjukvårdsutskottet den 16 december.
Avtalstecknandet med de privata allmänläkarna föreslås ske i tre steg med
en målsättning att deras verksamhet på sikt i huvudsak skall motsvara den
som husläkarna bedriver.
Läkarföreningen har tydligt markerat som sin uppfattning att man för sin del
motsätter sig att avtal med landstinget ska vara en förutsättning för remissrätt. Enligt förvaltningens mening är det önskvärt att de berörda allmänläkarnas roll i vården, deras samverkan med övriga specialister samt
förvaltningens uppföljning av deras verksamhet regleras i ett avtal och utgår
från att berörda läkare har intresse av att så sker. Förvaltningen tar i detta
tjänsteutlåtande inte ställning till frågan om remissrätt för läkare som
eventuellt inte önskar teckna avtal med landstinget.
Inom landstinget finns cirka 130 privata allmänläkare som avtal kan skrivas
med. Avtalsskrivande med dem kommer att ske successivt.
7 (7)
Information
Förvaltningen förbereder insatser för information till befolkning och
vårdgivare om remisskravet.
Ärendets beredning
Samråd har skett med Stockholms läkarförening, Legitimerade sjukgymnasters riksförbund och med samverkansgruppen med patient-, handikappoch pensionärsorganisationerna
MBL-förhandling sker den 11 februari.
Lars-Bertil Arvidsson
Vivi-Anne Gustafsson