Lungcancer
Gunnar Wagenius
oktober 2008
1
Tre fall
• 67-årig lantbrukare. Rökare. Bröstsmärtor –
misstänkt hjärtinfarkt. Lokaliserad lungcancer.
• Varför fick de sina tumörer?
• 70-årig
70 årig akademiker. Rökare. Blodiga
upphostningar, bröstsmärtor. Lokalt avancerad.
• Hur ska de utredas?
• 55-årig kvinna. Aldrig rökt. Buksmärtor.
Metastaserad lungcancer.
• Ska de behandlas och i sådana fall hur?
Lungcancer - bakgrund
• Drygt 3 000 nya fall per år
• Ökar bland kvinnor, minskar bland män
• Lika många dödsfall som bröstcancer,
prostatacancer och G-I cancer
tillsammans (USA)
•
•
•
År 2002
Antal registrerade pat
Täckningsgrad
429
89
641
98
279
99
518
96
506
100
261
100
2 634
97
•
•
•
År 2005
Antal registrerade pat
Täckningsgrad
582
89
693
97
360
95
705
97
621
99
226
87
3 187
95
•
Om 100% täckningsgrad innebär det
•
•
•
År 2002
Antal registrerade pat 429
Täckningsgrad
89
641
98
279
99
518
96
506
100
261
100
2 634
97
•
•
•
År 2005
Antal registrerade pat 582
Täckningsgrad
89
693
97
360
95
705
97
621
99
226
87
3 187
95
• Om
O 100% täckningsgrad
tä k i
d innebär
i
bä det
d t
År
Antal fall
________________________________
2002
2715
2005
3354
Å
År
A t l fall
Antal
f ll
________________________________
2002
2715
2005
3354
• Antalet fall har ökat med 24 %!!!
2
Antalet kvinnor och män ökar
Nationellt
Lika vanligt bland män som kvinnor
Uppsala / Örebro
Medianålder 69 år
Åldersfördelning per kön vid diagnos
Alla registrerade fall
40
35
Män
Kvinnor
30
Procent
25
20
15
10
5
0
0-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
> 90
Åldersgrupper
3
Orsaker till lungcancer
Etiologi –
Varför får man lungcancer?
• RÖKNING
90% av alla är eller har varit
storrökare
• Tungmetaller
• Radon
10 % av patienterna har aldrig rökt
Histopatologi – Rökning
Rökare
Histopatologi
Skivepitelcancer
Antal
Fd-Rökare
%
Antal
%
Antal
2 717
Skivepitelcancer
2.3
54
2.9
1 833
Småcellig cancer
557
57.2
370
38.0
18
1.8
29
3.0
974
162
3.7
4 383
Adenocarcinom
938
44.0
919
43.1
190
8.9
84
3.9
2 131
946
53.1
635
35.7
135
7.6
64
3.6
1 780
Storcellig/odiff cancer
537
51.4
429
41.1
46
4.4
32
3.1
1 044
85
Adenoskvamös cancer
45.2
9
29.0
7
22.6
1
3.2
31
Pleomorfa/sarkomatösa inslag
76
37.4
79
38.9
6
3.0
203
Cancer av spottkörteltyp
2
2.4
Carcinoid
2
33.3
3
50.0
1
16.7
0
0.0
6
Oklassificerbar cancer
167
42.7
145
37.1
55
14.1
24
6.1
391
Oklassificerbar cancer
Histologisk/cytologisk diagnos
föreligger ej
204
47.6
144
33.6
49
11.4
32
7.5
429
Histologisk/cytologisk diagnos
föreligger ej
23
37.7
10
16.4
7
11.5
21
34.4
61
5 963
50.0
4 325
36.3
1 182
9.9
449
3.8
11 919
Uppgift saknas
Totalt
Rökare = daglig rökning under minst ett år. Före detta rökare = rökfri > ett år. Aldrig rökare = endast feströkt.
Rökare
Skivepitelcancer
Småcellig cancer
Adenocarcinom
Antal
510
Fd-Rökare
%
57.5
Antal
%
271
30.6
Aldrig rökare
Uppgift saknas
Antal
70
7.9
36
%
4.1
68.3
222
25.8
25
2.9
25
2.9
859
45.8
643
28.6
499
22.2
78
3.5
2 252
28.0
89
736
55.6
206
12.1
32
4.3
18
48.6
12
32.4
6
16.2
1
2.7
6
40.0
4
26.7
4
26.7
1
6.7
15
28
21.5
42
32.3
56
43.1
4
3.1
130
2
40.0
2
40.0
1
20.0
0
0.0
5
75
41.9
50
27.9
39
21.8
15
8.4
179
Oklassificerbar cancer
Histologisk/cytologisk diagnos
föreligger ej
Uppgift saknas
Totalt
50
24.5
35
8.3
1
2.1
48
50.0
5
31.2
3
18.8
0
0.0
16
19.2
34
46.6
23
31.5
2
2.7
73
0
0.0
1
100.0
0
0.0
0
0.0
1
92
43.4
95
44.8
16
7.5
9
4.2
212
106
47.1
94
41.8
14
6.2
11
4.9
225
12
33.3
10
27.8
2
5.6
12
33.3
36
3 187
48.4
2 823
42.8
353
5.4
227
3.4
6 590
887
587
1 032
409
Cancer av spottkörteltyp
4
8
14
Totalt
Adenoskvamös cancer
Carcinoid
50.0
1 830
Antal
Storcellig/odiff cancer
Pleomorfa/sarkomatösa inslag
Totalt
24
2.6
Av unga kvinnor har 51% aldrig rökt
Antal
%
Uppgift saknas
39.6
47
Rökare = daglig rökning under minst ett år. Före detta rökare = rökfri > ett år. Aldrig rökare = endast feströkt.
Histopatologi – Rökning. Kvinnor
Histopatologi
Cancer av spottkörteltyp
19
2.0
Totalt
Antal
15.7
20.7
37
%
43
14
46.0
Uppgift saknas
%
689
42
842
Aldrig rökare
Antal
32.3
Carcinoid
49.4
Antal
35.6
Pleomorfa/sarkomatösa inslag
904
Fd-Rökare
%
592
11.8
3.1
Antal
1 562
10
83
Rökare
Histopatologi
62.4
42.4
3.9
Totalt
Antal
44.9
36
107
%
1 144
43.5
41.0
Uppgift saknas
%
1 970
37
1 113
Aldrig rökare
Antal
Adenocarcinom
Adenoskvamös cancer
52.0
%
Småcellig cancer
Storcellig/odiff cancer
1 414
Antal
Histopatologi – Rökning. Män
17.2
37
98
48.0
21
10.3
11
44.0
0
0.0
5
20.0
9
36.0
25
2 776
52.1
1 502
28.2
829
15.6
222
4.2
5 329
204
Rökare = daglig rökning under minst ett år. Före detta rökare = rökfri > ett år. Aldrig rökare = endast feströkt.
4
Av unga män har 70% aldrig rökt
Andra än storrökare som riskerar att få
lungcancer
•
•
•
•
Rel risk för lungcancer –
Exponering: rökning, radon eller båda.
1360 fall, 2847 kontroller
Rökvanor
Låg radon
50 – 80 Bq/m3
Hög radon
>400 Bq/m3
Gruvarbetare (radon)
Varvsarbetare (asbest)
Andra ämnen: arsenik, NiCd, Krom
Passiv rökning (3-5%)
Rel risk för lungcancer –
Exponering: rökning, radon eller båda.
1360 fall, 2847 kontroller
Rökvanor
Låg radon
50 – 80 Bq/m3
Hög radon
>400 Bq/m3
Aldrig
Rökt
Aldrig
Rökt
1,1
(0,7
(0
7 – 1,7)
1 7)
1,2
(0,4
(0
4 – 3,1)
3 1)
> 10 cig/dag
> 10 cig/dag
Pershagen et al. Läk.tidn. 1994; 49: 4628 – 4631)
Rel risk för lungcancer –
Exponering: rökning, radon eller båda.
1360 fall, 2847 kontroller
Rökvanor
Låg radon
50 – 80 Bq/m3
Hög radon
>400 Bq/m3
Aldrig
Rökt
1,1
(0,7
(0
7 – 1,7)
1 7)
1,2
(0,4
(0
4 – 3,1)
3 1)
> 10 cig/dag
11,6
(7,4 – 18,0)
32,5
(10,3 – 102,1)
Pershagen et al. Läk.tidn. 1994; 49: 4628 – 4631)
Risk att utveckla lungcancer
Finns det könsskillnader?
Rökvanor
Män
Kvinnor
__________________________________
Rök + icke-rök
1.0
1.0
Pershagen et al. Läk.tidn. 1994; 49: 4628 – 4631)
5
Risk att utveckla lungcancer
Finns det könsskillnader?
Rökvanor
Män
Kvinnor
__________________________________
Rök + icke-rök
1.0
1.0
X-rök
1.2
2.0
Risk att utveckla lungcancer
Finns det könsskillnader?
Rökvanor
Män
Kvinnor
__________________________________
Rök + icke-rök
1.0
1.0
X-rök
1.2
2.0
1-4 cig
1.4
12.0
Risk att utveckla lungcancer
Finns det könsskillnader?
Rökvanor
Män
Kvinnor
__________________________________
Rök + icke-rök
1.0
1.0
X-rök
1.2
2.0
1-4 cig
1.4
Risk att utveckla lungcancer
Finns det könsskillnader?
Rökvanor
Män
Kvinnor
__________________________________
Rök + icke-rök
1.0
1.0
X-rök
1.2
2.0
1-4 cig
1.4
12.0
1 paket
12.0
26.0
6
Utredning av lungcancer
UtredningVad vill man ha svar på?
• Vilken typ av lungcancer?
• Hur utbredd är sjukdomen?
• Går tumören att operera?
Utredning av lungcancer
•
•
•
•
•
•
•
Utredning - Symptom
•
•
•
•
•
•
Hosta
Blodhosta
Andfåddhet
Smärta
Viktnedgång
15% har inga symptom
Broncoscopi
Sjukdomshistoria
Lungröntgen
Bronkoscopi för cytologi och PAD
CT thorax
CT thorax och buk
Lungfunktion
Övrigt: pleuratappning, mediastinoscopi
thoracoscopi
7
Broncoscopi
Histopatologi
Icke-småcellig
•
•
•
•
Småcellig
Adenocarcinom
Skivepitelcancer
Storcellig
Blandformer,
sarcomatösa tumörer
8
UtredningVad vill man ha svar på?
• Vilken typ av lungcancer?
• Hur utbredd är sjukdomen?
• Går tumören att operera?
Grund för stadieindelning
Utredning
Antal
Bronkoskopi
%
9 094
CT thorax
76.3
11 271
94.6
UL/CT övre buk
9 533
80.0
Mediastinoskopi
1 124
9.4
Annat
6 319
53.0
Antal
Minst Bronkoskopi + CT thorax + UL/CT övre buk
Minst Bronkoskopi + CT thorax
%
7 398
62.1
8 850
74.3
I variabeln ”Annat” ingår det som på blanketten klassificerats som annat,
thorakocentes, thorakoskopi, transthorakal biopsi och skelettundersökning.
KLASSIFICERING I
bygger på
TUMÖRSTORLEK
tumörens diameter
Tidstrend över grund för stadieindelning
T1
T2
≤ 3 cm
> 3 cm
ATELEKTAS
som når hilus och omfattar
T3
T4
segment eller lob
hela lungan
CENTRAL VÄXT
i huvudbronk med tumörfri del
och/eller inväxt i
≥ 2 cm
< 2 cm
PERIFER VÄXT
0 cm
carina, trakea
mediastinum
cor, stora
t
kärl
kä l
KLASSIFICERING I
N0
bygger på
Fynd av regionala
Lymfkörtelmetastaser
inga
N1
inom lunga
N2
ipsilaterala
inkl carina
N3
kontralat
fscl
9
UtredningVad vill man ha svar på?
Staging av lungcancer
M0
T1
T2
T3
T4
N0
IA
IB
IIB
IIIB
IV
IV
N1
IIA
IIB
IIIA
IIIB
N2
IIIA
IIIA
IIIA
IIIB
IV
N3
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IV
IV
IV
IV
IV
M1
KLASSIFICERING I
bygger på
TUMÖRSTORLEK
tumörens diameter
T1
T2
≤ 3 cm
> 3 cm
ATELEKTAS
som når hilus och omfattar
T3
• Vilken typ av lungcancer?
• Hur utbredd är sjukdomen?
• Går tumören att operera?
Vid småcellig lungcancer –
Ska strålbehandling ges?
T4
Överlevnad
segment eller lob
hela lungan
CENTRAL VÄXT
i huvudbronk med tumörfri del
och/eller inväxt i
≥ 2 cm
< 2 cm
PERIFER VÄXT
0 cm
carina, trakea
mediastinum
cor, stora
t
kärl
kä l
KLASSIFICERING I
N0
bygger på
Fynd av regionala
Lymfkörtelmetastaser
inga
N1
inom lunga
N2
ipsilaterala
inkl carina
___________________________________
Stadium
5-års överlevnad
___________________________________
I
50%
II
35%
III
15-20%
IV
0%
N3
kontralat
fscl
10
Överlevnad
___________________________________
Stadium
5-års överlevnad
___________________________________
I
50%
II
35%
III
15-20%
IV
0%
Behandling av
icke-småcellig lungcancer
KLASSIFICERING I
bygger på
TUMÖRSTORLEK
tumörens diameter
Lokaliserad sjukdom -20%
T1
T2
≤ 3 cm
> 3 cm
ATELEKTAS
som når hilus och omfattar
T3
T4
segment eller lob
hela lungan
CENTRAL VÄXT
i huvudbronk med tumörfri del
och/eller inväxt i
≥ 2 cm
< 2 cm
PERIFER VÄXT
0 cm
carina, trakea
mediastinum
cor, stora
t
kärl
kä l
KLASSIFICERING I
N0
bygger på
Fynd av regionala
Lymfkörtelmetastaser
Lokaliserad sjukdom -20%
inga
N1
inom lunga
N2
ipsilaterala
inkl carina
N3
kontralat
fscl
Stadium I-III
Cytostatika efter operation?
• Basbehandling - Operation
• Tillägg av cytostatika?
11
Adjuvant behandling sammanfattning
• Flera stora studier visar nu att adjuvant
behandling ökar överlevnaden för radikalt
opererade
p
p
patienter
• Avstå från behandling för T1N0-tumörer <2 cm.
• Stadium IB diskuteras fortfarande
• Platinum + någon av de nyare drogerna
Vilket platinum?
Vilken av de nyare drogerna?
Lokalt avancerad sjukdom -35%
• Cisplatin + Vinorelbine
Lokalt avancerad sjukdom -35%
• Basbehandling - Strålbehandling
• Kan tillägg av cytostatika förbättra
överlevnaden?
KLASSIFICERING I
bygger på
TUMÖRSTORLEK
tumörens diameter
T1
T2
≤ 3 cm
> 3 cm
ATELEKTAS
som når hilus och omfattar
T3
T4
segment eller lob
hela lungan
CENTRAL VÄXT
i huvudbronk med tumörfri del
och/eller inväxt i
≥ 2 cm
< 2 cm
PERIFER VÄXT
0 cm
carina, trakea
mediastinum
cor, stora
t
kärl
kä l
KLASSIFICERING I
N0
bygger på
Fynd av regionala
Lymfkörtelmetastaser
inga
N1
inom lunga
N2
ipsilaterala
inkl carina
N3
kontralat
fscl
12
Strålbehandling - biverkningar
Exempel targetvolym hos
patient med stadium”bulky”
IIIa
Tidiga biverkningar
• Hudbiverkningar
• Slemhinnor
Matstrupe
• Lungbiverkan - strålpneumonit
Lokalt avancerad (stadium IIIA och IIIB)
Cytostatika som tillägg till strålbehandling?
• Tidiga biverkningar
Under pågående behandling –
någon månad efter avslutad behandling
• Sena biverkningar
Upp till flera år efter behandlingen
Sena biverkningar
Lungfibros
• FEV1.0 >1.0
>1 0
• <50% av lungvolymen 20 Gy
Hur ska cytostatikabehandlingen ges?
• Ges vanligtvis sekventiellt dvs först
cytostatika och sedan strålbehandling
• Ut
Utvecklingen
kli
går
å mott att
tt ge behandling
b h dli
konkommittant, dvs samtidigt med
strålbehandlingen
13
KLASSIFICERING I
bygger på
TUMÖRSTORLEK
tumörens diameter
Metastaserad sjukdom -40%
T1
T2
≤ 3 cm
> 3 cm
ATELEKTAS
som når hilus och omfattar
T3
T4
segment eller lob
hela lungan
CENTRAL VÄXT
i huvudbronk med tumörfri del
och/eller inväxt i
• Basbehandling - Cytostatikabehandling
≥ 2 cm
< 2 cm
0 cm
carina, trakea
mediastinum
cor, stora
t
kärl
kä l
PERIFER VÄXT
KLASSIFICERING I
N0
bygger på
Fynd av regionala
Lymfkörtelmetastaser
Metastaserad sjukdom (stadium IV)
Cytostatikabehandling?
N1
inga
N2
inom lunga
N3
ipsilaterala
inkl carina
kontralat
fscl
Meta-analysis Chemotherapy versus
BSC Patient Survival
100
Supportive Care
+ Chemotherapy
Percent S
Survival
80
Supportive Care
60
40
20
0
6
12
18
24
Survival Time (mos)
Symptom
improvement
Cough
Radiotherapyb
Single agenta
2 fractions/multiple
Combination
All pts
Mod/sev
fractions
chemotherapy MIPc
No. patients
48
29
5
37
28
48
8
1 Pt.
92%
Thatcher ’88
IC
45
38
7
77%
Cullen ’88
MIP
76
56
9
Hardy ’89
89
MVP
24
21
63%
100%
81/86%
32%
37%
75/80%
D
Dyspnea
26%
51%
66/57%
46%
Anorexia
29%
38%
68/64%
58%
20%
30%
56%
8.1-9.2
6.4
9.8
70%
35
28
40
27
33
30
61
9
6
67
12
21
26
Kris ’90
EDAM MV
85
59
12.8
44
40
Gurney ’91
IM
42
24
7
24
64
12
34
32
11
37
30
33
-
von Rohr ’92 IM Carbo
MRC ’91
XRT
Anderson ’93 Gemcitabine
All studies
b
Performance status
(% of patients)
s
-
+
I
Pain
b
Survival
(months)
PVdB
Hemoptysis
a
Overall
response (%)
Baaker ’86
73%
Survival (months)
Regimen
Thatcher ’86
44%
Response
65/56%
Author
Gemcitabine
369
30
6
40*
-
82
23
8.1
31
67
2
332
20
8.1-9.2
52*
-
-
No steroids
MRC study Br J Cancer 1991; 63:265-270
Cullen 1993, Lung Cancer (suppl 2) 81-89
14
Randomiserade studier
Stadium IV NSCLC
Vilken cytostatikakombination ska man välja?
Schiller et al NEJM 346; 92-98, 2002
40
35
%1-Yr Surv
vival
30
25
20
15
10
5
0
Supportive
Care
CDDP
combos
Pre-1995
New Single
Agents
NVB/Txtr/TaxGem
+ a platin
Vilken cytostatikakombination ska man välja?
Schiller et al NEJM 346; 92-98, 2002
Vad gör man om patienten progredierar? –
Second linebehandling?
• Två droger visat på bättre överlevnad jämfört
med best supportive care –
Taxotere och Tarceva
• En drog har visat sig likvärdig med Taxotere Alimta
Utveckling av cytostatikabehandling
Alla patienter
Behandling - sammanfattning
• Lokaliserad sjukdom
– Operation + cytostatikabehandling
• Lokalt
L k lt avancerad
d sjukdom
j kd
– Strålbehandling + cytostatikabehandling
• Metastaserad sjukdom
– Cytostatikabehandling first och second line
15
Lokaliserad sjukdom -20%
Vad kan vi göra för de medicinskt inoperabla
patienterna?
Utvecklingslinjer
g
j
Precisionsstrålbehandling
3 x 15 Gy givet på 1 vecka
16
The dose is prescribed to the perifery of the PTV
that results in approximately 140 % in the isocenter
EW
Uppföljning
Precisionsstrålbehandling
• CR 26%, PR 59% - ORR 85%
Lokalrecidiv
3-års ö-levn
______________________________________
<100 Gy 26%
69%
>100 Gy 8%
95%
Före behandling
3 månader
6 månader
Lungkompl >grad 2 = 2.4%
Vad pågår?
Lokalt avancerad sjukdom -35%
• Studie där vanlig strålbehandling jämförs
med precisionsstrålbehandling
• Planeras studie där kirurgi jämförs med
precisionsstrålbehandling
17
Lokalt avancerad sjukdom -35%
Behandling
A
1,7 Gy 2 ggr dagl till 64,6 Gy
• Strålbehandling + cytostatika
Utveckling
• Konkomitant cytostatika?
• Konkomitant och sekventiell cytostatika?
• RaKet-studien
B
Cytostatika 2 kurer
2,0 Gy 1 gång dag till 60 Gy
daglig paclitaxel
C
2,0 Gy 1 gång dag till 60 Gy
veckovis paclitaxel
Strålbehandling - utveckling
• Kombinera strålbehandling med cytostatika och de ”nya
drogerna”
• Öka dosen till tumören
Högre doser
”B
”Boost”
t” med
d stereotaktisk
t
t kti k strålbehandling
t ålb h dli
• Minska biverkningarna – kunna ge högre dos
IMRT = Intensitets Modulerad Radio Terapi
Andra strålslag än fotoner, t ex protoner
• ”Andningsstyrd” strålbehandling
• Vaccination
Tumor Angiogenesis
Tumor
Secretion of
angiogenic
factors
Avancerad sjukdom - 45%
• Cytostatikabehandling
Utveckling
• Nya behandlingsmodaliteter
EGFR, angiogenes, metalloproteinaser
signaltransduktionshämmare
• Individualiserad behandling
Tumor Angiogenesis
Tumor
CO2 ↑
Hypoxia ↑
COX–2 ↑
NO ↑
Oncogenes
Angiogenic
factors
Endothelial cell (EC)
proliferation and migration
Proteolytic degradation
of the extracellular
matrix (ECM)
Sprouting capillary
18
Tumor Angiogenesis
Approaches to VEGF Signal Inhibition
1. Ligand sequestration:
mAbs, soluble receptors
Tumor
Formation of
new tumor
vasculature
p85
2. Receptor blocking:
mAbs
Ab
PLCγ
GRB2
3. Tyrosine kinase
inhibition: TKIs
Angiogenic
factors
5. Inhibition of downstream
signaling events
6. Transcription
factor inhibition
4. VEGFR antisense
oligonucleotide
Vilka svarar på behandlingen?
Endothelial cell
Tyrosinkinasinhibitorer
Ligand Ligand
HER1/EGFR
•
•
•
•
Kvinnor
Icke-rökare
Adenocarcinom
Asiater
R R
PI3K
PTEN
Grb2/
SHC
SOS
Ras
Stat
mTOR
Stat
Bad
Raf
FKHR
GSK3
Protein
synthesis
• Mutationer i tyrosinkinas
K K
Gab1
Akt/
PKB
Stat
Stat
MEK
p27kip1
Erk
Cyclin D1,E
Cell cycle
progression
Survival
Proliferation
Småcellig lungcancer
Småcellig lungcancer
• Ofta mycket symptom vid diagnos
• Indelas i limited och extensive disease
• ”Alla” svarar på cytostatikabehandling med
en ökning av medianöverlevnaden från 6
veckor till 9 månader
• ”Alla” får en symptomlindring
19
Småcellig lungcancer Vad är bakgrunden?
Vad ska vi göra i Sverige?
Medianöverlevnad, månader
14
12
10
8
0 beh
Beh
6
4
2
0
Spridd
Begränsad
Långtidsöverlevnad (5 år) procent
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
?
0 beh
Beh
Spridd
Begränsad
Småcellig lungcancer
Småcellig lungcancer
• Alla patienter får cytostatika, oftast
Paraplatin + Vepesid x 4-6
Begränsad sjukdom
• Patienter med Limited disease får
strålbehandling mot thorax
• Patienter med komplett remission får
profylaktisk hjärnbestrålning
20
Strålbehandling – tidigt eller sent?
Ruysscher et al JCO 24(7),1057-1063, 2006.
Intensifierad behandlingpå vilket sätt?
• Totala mängden cytostatika
– – kumulativ dos
• Mängd cytostatika per tidsenhet
– - dosintensiteten, som inte säger något om den
kumulativa dosen
Småcellig lungcancer
Behandling (Leyvras et al, 2006)
Standard
Högdos
___________________________________
Ifosfamid
Etoposid
Carboplatin
5 mg/m2 d1
180 mg/m2 d1-2
300 mg/m2 d1
2.5 mg/m2 d1-4
300 mg/m2 d1-4
AUC=5 d1-4
Ges var 4:e v x 6 kurer. PBPC gavs i högdosarmen
Småcellig lungcancer
Resultat (Leyvras et al, 2006)
Småcellig lungcancer
Resultat -toxicitet (Leyvras et al, 2006)
Standard
Högdos
___________________________________
Neutropeni
Ne
tropeni
Trombocytopeni
Anemi
Infektion
Feber
Toxisk död
26 %
12 %
8%
1%
11 %
1%
100 %
100 %
69 %
15 %
72 %
8%
Småcellig lungcancer
Konklusion (Leyvras et al, 2006)
Standard
Högdos
___________________________________
• Högdosbehandling kan ej förbättra
överlevnaden vid SCLC
Respons
3–års ö-levn
• Högdosbehandling enligt denna studie bör
helt överges som behandlingsmodalitet
67 %
19 %
77 % (NS)
19 % (NS)
21
Intensifierad behandlingpå vilket sätt?
Några tidigare studier rörande intensifierad
behandling
Variabel
• Totala mängden cytostatika
– – kumulativ dos
StadiumAntal pat 2-årsöverlevnad p-värde
standard intensiv
2 vs. 3droger ED
• Mängd cytostatika per tidsenhet
– - dosintensiteten, som inte säger något om den
kumulativa dosen
24 månaders overall survival
Standard
behandling
5%
13%
0,045
Loehrer et al
3 vs. 4 veckor LD+ED 300
2 vs. 3 veckor LD+ED 403
18%
8%
33%
13%
0,0014
0,04
Loehrer et al.
Thatcher et al
Högredos kur 1LD
26%
43%
0,02
Arriagadaet al
105
Intensifiering genom:
STING-studien
Standardbehandling jämfört med
intensifierad behandling med stöd av
G-CSF hos patienter med
småcellig lungcancer
171
Ref
•
•
•
•
•
Tillägg av Ifosfamid
Hög initial dosering vid kur 1
Minskat kurintervall till 2 veckor
Individuell dosering utifrån biverkningar
Tillägg av G-CSF
24 månaders overall survival
Intensifierad
behandling
Standard
behandling
Intensifierad
behandling
Limited
Disease
36%
Limited
Disease
36%
71%
Extensive
Disease
0%
Extensive
Disease
0%
18%
22
Frågeställningar STING-2
• Primär frågeställning: 2-års överlevnad
• Sekundär frågeställning: 5-årsöverlevnad,
respons och toxicitet
Småcellig lungcancer
Spridd sjukdom
Småcellig lungcancer
Spridd sjukdom-standardbehandling
• Carboplatin + Vepesid x 4-6
• Ingen strålbehandling mot primärtumören
Spridd sjukdom –
utveckling
t
kli
Lågmolekylärt heparin (Altinbas et al)
(n=84)
Lågmolekylärt heparin
23
Antal patienter
• 194 patienter per behandlingsarm. Totalt
388 patienter
Planerad utveckling i Sverige
• Begränsad sjukdom – STING-2 studien
• Spridd sjukdom – lågmolekylärt heparin
• Andra linjens behandling?
Vad har forskningen lärt oss?
Sammanfattning
Hanahan and Weinberg, Cell vol 100; 57-70, 2000.
• Intensivt utvecklingsarbete
• Diagnostik
– PET
• Läkemedel
– Närmare 1000 nya substanser ute i kliniska
prövningar
• Strålbehandling
– Nya tekniker, kombinationer med läkemedel
Tre fall
• 67-årig lantbrukare. Rökare. Bröstsmärtor –
misstänkt hjärtinfarkt. Lokaliserad lungcancer.
• 70-årig
70 årig akademiker. Rökare. Blodiga
upphostningar, bröstsmärtor. Lokalt avancerad.
• 55-årig kvinna. Aldrig rökt. Buksmärtor.
Metastaserad lungcancer.
24
