313. - Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik

Institutionen för klinisk vetenskap,
intervention och teknik
Logopedprogrammet
Logopedi
Examensarbete D-nivå, 30 högskolepoäng
Vårterminen 2009
_____________________________________________________________________________
Repetera och peka
Framtagning av en svensk pilotversion
av test för differentiering mellan flytande
och ickeflytande primär progressiv afasi
Författare: Ulrika Ljungberg
Handledare: Ing-Mari Tallberg,
Enheten för logopedi och
foniatri, Karolinska Institutet
Institutionen för klinisk vetenskap,
intervention och teknik
Logopedprogrammet
Logopedi
Examensarbete D-nivå, 30 högskolepoäng
Vårterminen 2009
________________________________________________________________________________
Repetera och peka – Framtagning av en svensk pilotversion av test för differentiering
mellan flytande och ickeflytande primär progressiv afasi
Sammanfattning
Det finns svårigheter kring diagnosticeringen av demens. SBU (Statens beredning för
medicinsk utvärdering) uttrycker behov av fortsatt forskning för utveckling av
diagnostiska metoder för demens i Sverige. För att logopedens kompetens i högre
grad än idag ska kunna nyttjas för språkliga utredningar vid demens behövs ett utökat
testbatteri på svenska. Sedan 2007 finns ett engelskspråkigt test för differentiering
mellan flytande och ickeflytande primär progressiv afasi, dvs två neurodegenerativa
demenssjukdomar av typen frontotemporal demens. Dessa två demenstyper skiljer sig
åt i sjukdomsutveckling och det är därför önskvärt att i ett tidigt skede få prognosen
klargjord. Repeat and point-testet är baserat på kunskapen att patienter med ickeflytande primär progressiv afasi (PNFA) har svårigheter med repetition och patienter
med flytande primär progressiv afasi (semantisk demens) har begreppsliga svårigheter. Testet innebär repetition av enskilda ord och identifiering av rätt item i ett urval
bilder genom pekning. Syftet med föreliggande studie var att ta fram en svensk pilotversion av detta test. Frågeställningarna gällde hur en svensk pilotversion skulle
utformas i förhållande till det engelska originaltestet: vilka ord och vilka bilder som
skulle kunna komma ifråga för en svensk version. En tredje frågeställning handlade
om huruvida kön, ålder eller utbildningslängd skulle ha en inverkan på resultaten.
Studien omfattade urval av ord och bilder, formgivning av testet samt utprovning på
svenska friska försökspersoner. För utprovningen valdes 28 testord samt sju olika
illustrationer (fotografier i fyrfärg) för varje testord. Studien utfördes på 42 friska
försökspersoner i en ålder från 42 till 83 år för att få fram ett urval testord som en
frisk normalgrupp klarar. Den framtagna svenska pilotversionen överensstämmer med
det engelska originaltestet. Efter utprovningen finns 11 svenska ord fördelade på sju
kategorier kvar för vidare testutveckling. Det engelska originaltestet innehåller 10 ord
fördelade på fem kategorier, vilka alla ingår bland de sju svenska.
2
Institutionen för klinisk vetenskap,
intervention och teknik
Logopedprogrammet
Logopedi
Examensarbete D-nivå, 30 högskolepoäng
Vårterminen 2009
________________________________________________________________________________
Repeat and point – The Development of a Swedish pilot version of a test that
differentiates between fluent and non-fluent primary progressive aphasia
Abstract
There are difficulties in diagnosing dementia. SBU (The Swedish Council of
Technology Assessment in Health care) has expressed a need for continued research
aiming at further development of diagnostic methods for dementia in Sweden. The
expertise of Speech language pathologists should, more than is the case today, be
made available to linguistic dementia assessments. An extended test battery is needed
to meet these possible expectations. Since December, 2007, there is a simple and
quick test in English that differentiate between fluent and non-fluent primary
progressive aphasia, i.e. two neurodegenerative dementias of the frontotemporal
variant. These two dementia types differ in progress and it is therefore desirable to
clarify the prognosis as early as possible. The Repeat and point test is based on the
knowledge that patients diagnosed with non-fluent progressive aphasia (PNFA) have
impaired repetition abilities, and patients with fluent progressive aphasia (semantic
dementia) have impairements in conceptual knowledge. The test consists of repetition
tasks (words) and identification through pointing at the correct item in a selection of
colour photographs. The aim of this study was to develop a Swedish pilot version of
the original English test. The questions concerned how this version should be outlined
in relation to the original test: what words and what pictures could be used in the
Swedish pilot version. A third question concerned whether sex, age or length of
education would have an impact on the test results. The study comprised the selection
of words and photographs, the design of the test and a try-out of the test words by
Swedish subjects. In this first Swedish version, 28 test words and seven photographs
for each word were selected. The study was carried out by 42 healthy test subjects
from 42 to 83 years of age, to arrive at a selection of words that a normal subject
group all would pass. This Swedish pilot version correspond with the English original
test. After the try-out there are 11 Swedish words, distributed over seven categories,
to use for further development of the test. The English test consists of 10 words
distributed over five categories, all of them among the seven Swedish categories.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. INLEDNING..............................................................................................................................................5
2. BAKGRUND .............................................................................................................................................5
2.1 SPRÅKFÖRMÅGA ...................................................................................................................................5
2.1.1 Semantik och lexikon ..............................................................................................................5
2.1.2 Ordmobilisering ........................................................................................................................7
2.1.3 Repetition...................................................................................................................................8
2.2 NEURODEGENERATIV SJUKDOM ..........................................................................................................8
2.2.1 Frontotemporal demens (FTD) .............................................................................................8
2.2.1.1 bvFTD ..................................................................................................................................................8
2.2.1.2 Primär progressiv afasi....................................................................................................................9
2.2.1.2.1 Ickeflytande primär progressiv afasi ..................................................................................10
2.2.1.2.2 Flytande primär progressiv afasi – semantisk demens.................................................11
2.3 DIAGNOSTICERING .............................................................................................................................12
2.3.1 Differentialdiagnoser .............................................................................................................13
2.3.1.1 Alzheimers sjukdom .......................................................................................................................14
2.3.1.2 Herpes simplex virus encephalitis...............................................................................................14
2.3.1.3 Stroke.................................................................................................................................................14
2.4 ORIGINALTESTET ”REPEAT AND POINT” ...........................................................................................15
2.5 SYFTE ..................................................................................................................................................16
3. METOD ....................................................................................................................................................17
3.1 FÖRSÖKSPERSONER ............................................................................................................................17
3.2 MATERIAL...........................................................................................................................................18
3.2.1 Urval av testord för utprovning............................................................................................18
3.2.2 Urval av bilder/illustrationer för utprovning ......................................................................19
3.2.2.1 Bildhantering ....................................................................................................................................19
3.2.3 Slutligt urval av 28 testord och tillhörande 196 bilder....................................................20
3.3 TESTFÖRFARANDE ..............................................................................................................................20
3.4 ANALYSSÄTT – STATISTISK BEARBETNING .......................................................................................21
3.5 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ...................................................................................................................21
4. RESULTAT .............................................................................................................................................21
4.1 KVARVARANDE ORD EFTER UTPROVNING .........................................................................................22
4.2 RESULTAT PER TESTORD ....................................................................................................................22
4.3 RESULTAT PER FÖRSÖKSPERSON .......................................................................................................23
4.4 RESULTAT FÖR INVERKAN AV KÖNSTILLHÖRIGHET..........................................................................25
4.5 RESULTAT FÖR INVERKAN AV ÅLDER OCH ANTAL UTBILDNINGSÅR ................................................25
4.6 GENOMGÅNG AV TESTORD.................................................................................................................25
5. DISKUSSION ..........................................................................................................................................29
5.1 METODDISKUSSION ............................................................................................................................29
5.1.1 Försökspersoner ....................................................................................................................29
5.1.2 Material – ord och bilder.......................................................................................................29
5.1.3 Testförfarande ........................................................................................................................30
5.2 RESULTATDISKUSSION .......................................................................................................................31
6. SLUTSATSER ........................................................................................................................................35
7. TACK........................................................................................................................................................35
8. REFERENSER........................................................................................................................................35
BILAGA 1. ...................................................................................................................................................40
BILAGA 2. ...................................................................................................................................................41
BILAGA 3. ...................................................................................................................................................42
BILAGA 4. ...................................................................................................................................................43
4
1. INLEDNING
Det finns svårigheter kring diagnosticeringen av demenssjukdomar. Sedan december
2007 finns ett enkelt engelskpråkigt test (Hodges, Martinos, Woollams, Patterson,
Adlam, 2007) som används för att differentiera mellan två neurodegenerativa demensformer av typen frontotemporal demens (FTD); mer specifikt mellan flytande och
icke flytande primär progressiv afasi (semantisk demens och PNFA). Testet särskiljer
mellan den ickeflytande varianten som ger svårigheter med repetition och den
flytande varianten som ger svårigheter att koppla ord till rätt betydelse. Övergripande
karaktäriseras båda varianterna av språkstörningar med anomi. Sjukdomsutvecklingen
ser dock olika ut för dessa demensformer och det är önskvärt att få prognosen klargjord i ett tidigt skede av sjukdomen (SBU, 2006).
Poängen med testet är enligt skaparna (Hodges et al, 2007) att det med enkla medel
bidrar till att differentiera mellan två demensformer som tidigare krävt omfattande
neuropsykologisk utredning. I Sverige finns få tester på svenska för språklig
utredning av demens. För att logopeder oftare än idag ska kunna göra en insats vid
demensutredningar behövs fler bedömningsverktyg med språklig inriktning på
svenska. En framtagning av en svensk version av det engelskspråkiga Repeat and
Point-testet är ett steg.
2. BAKGRUND
Neurologiska sjukdomar och i synnerhet neurodegenerativa sjukdomar kan orsaka
demens. Vid neurodegenerativa (kortikala) demenssjukdomar, som primära
progressiva afasier och Alzheimers sjukdom, uppstår störningar i kognitiva förmågor
som språk, minne och exekutiva förmågor tidigt i sjukdomsutvecklingen. Vid subkortikala och rörelsestörningsrelaterade demenssjukdomar, som Huntingtons sjukdom, Parkinsons sjukdom och multipel skleros, är det motoriska svårigheter som
uppträder tidigt. Bland övriga primära demenssjukdomar kan nämnas sådana som
orsakas av prionsjukdomar och cerebrovaskulära demenssjukdomar (Brookshire,
2007).
2.1 Språkförmåga
Språk är en avancerad kognitiv förmåga och omfattar perception, förståelse och
produktion. Språklig förmåga kan analyseras utifrån domänerna fonologi, grammatik
(morfologi och syntax), semantik/lexikon och pragmatik. Minne är psykologiska
processer för inkodning, lagring och framplockning och påverkar språkförmågan.
Minnen är lagrade kunskaper och erfarenheter, något man lärt in. Långtidsminnet
består av det självbiografiska episodminnet (egna erfarenheter som är bestämda i tid
och rum), det semantiska minnet (kunskapsstruktur, faktaminne, kunskap om ord och
begrepp, lagar och regler inklusive de språkliga, de grammatiska) och det automatiserade och omedvetna procedurminnet (färdigheter: motoriska och mentala handlingsmönster) (Kolb & Whishaw, 2003).
2.1.1 Semantik och lexikon
Människan skapar mentala representationer av sin omvärld och hanterar dem i form
av språk, tänkande, resonemang och problemlösning. Mentala representationer formar
sig som bilder, idéer, begrepp och principer eller värderingar. Vi använder dem för att
5
reflektera och överföra tankar och idéer till andra. Ord är grundläggande byggstenar i
språket och används till att strukturera och kategorisera omvärlden. Orden utgör vårt
impressiva och expressiva ordförråd; vårt mentala lexikon (Passer & Smith, 2003).
Det mentala lexikonet är en del av vårt semantiska minne. Det semantiska minnet,
som är vår begreppsmässiga kunskap, är det minnessystem som omfattar generell
kunskap om objekt och ordbetydelser, fakta och människor – all kunskap som inte är
episodisk och därmed inte specificerad i tid och rum. Det semantiska minnet inkluderar förmågan att känna igen bekanta ansikten och skolinlärda förmågor som att läsa,
skriva och räkna (Wierzbicka, 1996). Begreppsmässig kunskap delas vanligtvis av
alla individer i en given kultur. Samtidigt är utformningen av det egna semantiska
minnet beroende av de erfarenheter man gör (Patterson, Nestor & Rogers, 2007).
Lexikal semantik (ordsemantik) handlar om enskilda ords betydelser och relationerna
dem emellan. Ordrelationer handlar om att ord syftar till något i omvärlden och att
ordet samtidigt har en betydelse i användarens tanke (Wierzbicka, 1996). Lexikal
förståelse är förmågan att känna igen ord, koppla en viss sträng av ljud till en bestämd
betydelse och relatera dem till överordnade begrepp och i kategorier (Nettelbladt,
Samuelsson, Sahlén & Ors, 2008). Ett ords strikta lexikala betydelse kan ha en annan
betydelse hos en specifik användare eller subgrupp, jämför t ex ordet fett i en ordbok
och hos en viss ung språkanvändare eller subgrupp. Ords betydelser kan också
påverkas av kontexten.
Redan i tidig lexikal utveckling byggs människans lexikon upp av vissa specifika
semantiska fält. Semantiska fält är grupperingar av ord som associeras till varandra
utifrån semantisk likhet och närhet (samförekomst). Tidiga semantiska associationsfält är exempelvis mat, ätande, drickande, kroppsdelar, kläder (på- och avklädning),
djur, fordon, leksaker, hushållsföremål, dagliga rutiner, människor (Clark, 1979). Ord
som hammare och tång kan presenteras som ord med gemensamma semantiska
konnotationer; vi associerar till verktyg (Lindström & Werner, 1995). Vid ordinlärning kopplas det nya ordets fonologiska representation till en betydelse för att
sedan kategoriseras och placeras i det mentala lexikonets struktur. Den lexikala
utvecklingen är beroende av den fonologiska och grammatiska utvecklingen. När
ordförrådet utökas sker en utveckling av det befintliga lexikonet. De semantiska
domänerna vidgas och får fler underindelningar; ibland sker en omorganisering med
nya överordnade, sidoordnade och underordnade begrepp (Nettelbladt, 2007).
Den semantiska strukturen i det mentala lexikonet kan beskrivas på olika sätt. Prototypteorin beskriver semantiska kategorier med en specifik huvudrepresentant (prototyp) som omges av andra ord med liknande semantiskt innehåll (Rosch, 1999). En
prototyp är den mest typiska och mest bekanta medlemmen i en kategori som
definierar ett begrepp. Exempelvis är en sparv en mer typisk representant för
kategorin fåglar än en pingvin (pingvinen kan inte flyga) (Passer & Smith, 2003). När
vi avgör om en potentiell medlem tillhör kategorin eller inte gör vi en gradering av
hur lik eller olik den är prototypen. Prototypteorin innebär inte ett digitalt förhållande
där objekt antingen är med i kategorin eller inte, utan handlar om en gradering i
familjelikhet. De som har mest attribut gemensamt är de som är så lika prototypen
som möjligt (Rosch, 1999). Många kategorier definieras av sina medlemmar.
Människan har lättare att avgöra om ett objekt är likt prototypen än att avgöra om det
passar in under en abstrakt rubricering. Det är lättare att räkna upp olika grönsaker än
att förklara vad en grönsak är (Rosch & Mervis, 1975). Samtidigt kan två personer
6
definiera samma begrepp på skilda sätt utifrån egna erfarenheter och värderingar. En
terrorist skulle kunna vara en fara för mänskligheten eller en frihetskämpe. Att
använda sig av prototyper genom att notera likhet är kanske den mest elementära
metoden för att formera kategorier (Passer & Smith, 2003).
Med prototypteorin som utgångspunkt utvecklade Eleanor Rosch idén om det mentala
lexikonet uppbyggt som en hierarkisk struktur med en basnivå, en överordnad och en
underordnad nivå. En hierarki som tillhandahåller mesta möjliga information med
minsta möjliga kognitiva förmåga (Passer & Smith, 2003). Detta kan också beskrivas
i termer av hypernymer och hyponymer. Hyponymen är mer specifik än ordet på
nivån över.
djur
hund
labrador
De semantiska nätverken kan också ses som semantiska associationsfält med ord som
förekommer i vandras närhet (samförekomst) i en given situation, men utan hierarkisk
placering i över- eller underordnade nivåer:
middag
äta
gaffel kniv
tänder
släcker
glas
mat
ryker
Andra exempel på ordrelationer som bygger på samförekomst, exempel ur A-ning
(Lindström & Werner, 1995):
•
•
•
föremål – egenskap (soffa – tresitsig)
föremål – funktion (tång – knipa)
aktivitet – avsikt (springa – kondition)
Kategorier kan också definieras utifrån nödvändiga men tillräckliga villkor. De
beskrivs som ett ords olika ingående komponenter; mer primitiva och grundläggande
semantiska särdrag (Collins & Quillian, 1969):
• lamm = [+får], [+unge]
• pojke = [+levande], [+manligt kön], [-vuxen]
Vidare finns relationer mellan ord som betyder samma sak (synonymer) och ord som
är varandras motsats (antonymer).
Det finns olika neuroanatomiska förklaringsmodeller till var det semantiska lexikonet
finns representerat anatomiskt i hjärnan och hur nätverket samverkar. Se mer under
2.2.1.2.2 Flytande primär progressiv afasi – semantisk demens.
2.1.2 Ordmobilisering
Semantiskt relaterade ord faciliterar varandra i ordmobilisering (priming), exempelvis
kan hund facilitera katt. Associerade ord förenklar framplockningen:
äta – mat; skotta – snö; vackert – väder
Problem med ordmobilisering, att snabbt hitta den fonologiska representationen, kan
orsakas av bristfällig lexikal organisation och ineffektiv lagring av information eller i
specifika problem med ordfinnande (McGregor & Leonard, 1989). Ju fler egen7
genererade associationer man skapar till ett ord eller ett begrepp desto lättare blir det
att plocka fram det. Ju mer elaborerad inlärning (inkodning) desto lättare
framplockning (Mäntylä, 1986).
2.1.3 Repetition
I vår expressiva språkförmåga är repetition den mest grundläggande formen för tal
(Luria, 1976). Många basfunktioner i språket ska fungera för att vi ska kunna
repetera: fonemhörande, auditivt minne, ordförståelse och afferent och efferent bas
för artikulation. Nedsatt repetitionsförmåga kan bero på störningar på olika
lingvistiska nivåer i språkförmågan (ljud, ord, sats, text). Vid språkstörningar kan
avvikelserna från normalspråk ofta härledas till en eller flera lingvistiska nivåer
oberoende av vilken språklig modalitet (för perception eller produktion) som används
(Lindström & Werner, 1995).
2.2 Neurodegenerativ sjukdom
Neurodegenerativa demenssjukdomar beror på en progredierande atrofieringsprocess i
hjärnan med kognitiv påverkan och funktionsbortfall som följd. Sjukdomarna
utvecklas gradvis och den insjuknade försämras över tid. Det finns idag inga botemedel för dessa sjukdomar (SBU, 2006). Förvärvade hjärnskador till följd av neurodegenerativ sjukdom kan beroende på skadelokalisation och omfattning ge skador på
olika aspekter i språkförmågan.
Degeneration i frontallober och/eller främre temporallober leder till vissa former av
primära demenssjukdomar. Frontotemporal och subkortikal degeneration (FTLD) är
ett syndromkomplex och en paraplyterm som inrymmer flera undergrupper, däribland
frontotemporal demens (UCSF, 2009), i Sverige ofta benämnd frontallobsdemens.
2.2.1 Frontotemporal demens (FTD)
Frontallobsdemens (FTD) är näst efter Alzheimers sjukdom den demensform som
oftast drabbar personer under 65 år (Ratnavalli, Brayne, Dawson & Hodges, 2002).
Enligt flera studier har tre huvudsakliga typer av FTD identifierats (Brun, Englund,
Gustafson, Passant, Mann & Neary, 1994; Hodges & Miller, 2001a och 2001b; Neary,
Snowden, Gustafson, Passant, Stuss, Black, 1998; Knibb, Xuereb, Patterson &
Hodges, 2006; Hodges, Patterson, Oxbury & Funnell, 1992): en frontal eller
beteendemässig frontallobsdemens (bvFTD) och två progressiva afasier. Frontallobsdemensen är lättare att urskilja tack vare beteendeproblematiken. Däremot föreligger
svårigheter att särskilja de progressiva afasierna (Hodges et al, 2007).
2.2.1.1 bvFTD
Den beteendemässiga varianten av frontotemporal degeneration ger vanligtvis en
symmetrisk, bilateral, skadeutbredning. Den ger tidigt en förändrad personlighet till
följd av påverkan på de exekutiva förmågorna: brist på impulskontroll, planeringsförmåga och empatisk inlevelsförmåga. Detta leder ofta till omdömeslöshet och dålig
social kontroll; den drabbade slutar efterleva sociala koder (UCSF, 2009). Den
språkliga påverkan inbegriper afasi och akinetisk mutism, högläsningssvårigheter av
ord och pseudoord (ytalexi) och stavningssvårigheter vid diktamen av ord och
pseudoord (agrafi), (Hodges & Patterson, 2007).
8
2.2.1.2 Primär progressiv afasi
Primär progressiv afasi (PPA) är en störning i språkförmågan (afasi) som orsakas av
en neurodegenerativ sjukdom (progressiv) och som innebär den mest framträdande
aspekten i den kliniska bilden (primär) (Mesulam, 2007). Därför kallas demensformen
för afasi och hjärnskadans och de språkliga symtomens (långsamma) progression gör
att afasin faller inom ramen för demens. På sikt inträder fler demenssymtom.
Vanligen är störningen i språkförmågan det mest framträdande symtomet genom hela
sjukdomsutvecklingen, även när andra symtom tillkommit (Mesulam, 2001).
Enligt ett etablerat diagnoskriterium (Mesulam & Weintraub, 1992) ska de språkliga
svårigheterna vara det mest framträdande symtomet under minst två år – och svårigheter i dagliga vardagsaktiviteter (ADL) ska bero på den störda språkförmågan. Det är
en prekär uppgift att tidsmässigt bestämma en progressiv sjukdoms början och regeln
får tolkas därefter (Mesulam, 2001).
Enligt bland andra Mesulam (Mesulam, 2003) och Gorno-Tempini och kollegor
(Gorno-Tempini, Dronkers & Rankin, 2004) finns tre huvudsakliga typer av primär
progressiv afasi. Den ena innebär att den drabbade får ett agrammatiskt och ickeflytande tal. Den kallas ickeflytande primär progressiv afasi, med förkortningen
PNFA eller PPAnf. Den andra varianten innebär ett flytande tal, men svårigheter att
koppla ord till sin betydelse. Den kallas semantisk demens (SD) eller flytande primär
progressiv afasi. Den tredje är ett slags mellanting, den ”logopeniska” PPA:n.
Neuropatologin för de två varianterna av primär progressiv afasi i fokus för detta
arbete – semantisk demens och ickeflytande primär progressiv afasi – skiljer sig åt.
Semantisk demens drabbar främre temporalloberna bilateralt. Ickeflytande progressiv
afasi drabbar vänster frontal- och temporallob och området runt fissura Sylvii (bl a
Hodges & Patterson, 2007; Ogar, Dronkers, Brambiti, Miller & Gorno-Tempini,
2007; Patterson et al, 2007)
Symtomen för primär progressiv afasi (båda huvudvarianterna) innebär övergripande
språkliga störningar med anomi – en oförmåga att hämta rätt ord under pågående
samtal eller att benämna objekt vid förfrågan i en testsituation (Mesulam, 2003). Talat
språk är beroende av sekvensering av kognitiva processer. Var än en störning sätter in
kan det leda till ordhämtningsproblem (Rohrer, Knight, Warren, Fox, Rossor &
Warren, 2008). PPA-patienters självbiografiska minne och ickeverbala minne är ofta
väl bevarat medan det verbala minnet ofta är drabbat av nedsättningar. Igenkänningsminnet fungerar bättre med bildmaterial och ickeverbalt material än med ord
(Mesulam, 2007). PPA-patienter känner ofta igen bekanta saker och ansikten (Adlam,
Patterson, Rogers, Nestor, Salmond & Acosta-Cabronero, 2006); de förlorar normalt
inte förmågan till logiskt tänkande, att resonera; de drabbas sällan av beteende- eller
personlighetsförändringar, vilket t ex ofta är fallet med Alzheimers sjukdom
(Wicklund, Johnson & Weintraub, 2004). De vanligaste symtomen inkluderar
ordhämtningspauser i talet, problem med syntax i både talat och skrivet språk och
störd stavningsförmåga, nedsatt ordförståelse och nedsatt benämning (Rogalski &
Mesulam, 2007). Andra symtom är problem med fonologi och morfologi (Mesulam,
2007).
Vanliga test som konfrontationsbenämning och verbala flödestest är inte tillräckliga
för att särskilja typerna. Båda grupperna presterar sämre än normaldata (Hodges et al,
2007). Diagnosticering görs med hjälp av omfattande sofistikerade språktest som
9
inkluderar mätning av semantiska, fonologiska och syntaktiska processer (Hodges &
Pattersson, 1996; Perry & Hodges, 2000; Adlam et al, 2006; Rogers, Lambon Ralph,
Hodges & Patterson, 2004). Likheter mellan varianterna – som anomi, bra episodiskt
minne och goda visuospatiala funktioner – spär ytterligare på svårigheterna med
diagnosticeringsarbetet (Hodges & Patterson, 1996). Enligt Hodges och medarbetare
(Hodges et al, 2007) fanns inget enkelt kliniskt test som kunde bidra till att
differentialdiagnosticera mellan varianterna innan Repeat and Point-testet kom till.
2.2.1.2.1 Ickeflytande primär progressiv afasi
Ickeflytande primär progressiv afasi eller PNFA (progressive nonfluent aphasia) är ett
kliniskt syndrom karaktäriserat av motoriska talstörningar och agrammatism (Ogar et
al, 2007). Agrammatism definieras som felande ordning på de ingående orden i en
sats, samt felaktiga ordändelser, prepositioner, pronomen, konjunktioner och verbformer (Mesulam, 2003). Ickeflytande progressiv afasi inbegriper fonologiska och
syntaktiska nedsättningar med stört talflyt som följd, men med bibehållen generell
ordförståelse trots närvaron av anomi (Hodges et al, 2007). Patienter med ickeflytande
progressiv afasi har relativt sett ett bevarat semantisk minne och bibehållen
ordförståelse av enskilda ord (Ogar et al, 2007).
Ickeflytande progressiv afasi har en tydlig frontotemporal neuropatologisk
förklaringsgrund. De kliniska symtomen kan härledas till atrofi i posteriora delarna av
vänster frontallob och inre delar av vänster temporallob, i synnerhet nucleus caudates
och basala ganglierna (Ogar et al, 2007). Patienter med denna typ av progressiv afasi
uppvisar typiskt en degeneration i området kring fissura Sylvii och Brocas område
samt de subkortikala områdena i bakre frontalloben, i synnerhet i insula (Hodges et al,
2007). Postmortemstudier visar att demensformen vanligen kan länkas till taupatologi (Ogar et al, 2007).
Den inledande symtombilden inbegriper mödosamt tal och ordhämtningssvårigheter
Det finns likheter med Brocas afasi. Det ickeflytande talet kommer oftare av svårigheterna att finna rätt ord (ordhämtningspauser) och talet är enligt Mesulam (2001)
flytande i stunder av småprat. Enligt andra studier (Josephs, Duffy & Strand, 2006;
Gorno-Tempini et al, 2004; Duffy, 2006) är talapraxi (AOS – apraxia of speech), dvs
en störning i den artikulatoriska planeringen, mekanismen bakom det mödosamma
talet. Det kan också finnas samtidiga inslag av dysartri. Dysartri återfinns nästan alltid
hos personer som fått agrammatiska ickeflytande afasier efter stroke, men enligt
Mesulam (2001) ingår varken dysartri eller halvsidig förlamning i symtombilden för
ickeflytande progressiv afasi. I en studie av Ogar och medarbetare (Ogar et al, 2007)
undersöktes 18 personer med diagnosticerad ickeflytande primär progressiv afasi. Där
fann de att sju patienter uppvisade enbart de karaktäristiska talmotoriska störningarna
(talapraxi) medan 11 patienter uppvisade talapraxi och dysartri. De vanligaste inslagen vid talapraxi var långsamt tal, mödosam artikulation med tvekan och konsonantförvrängningar. De vanligaste dysartriska inslagen bestod av hypernasalitet. Andra
symtom på dysartri kunde vara monotoni, spänd-åtstrypt röstkvalitet, låg grundton.
Symtomen varierade med dysartritypen, om den var spastisk eller hypokinetisk.
I arbetet med att ta fram det engelska Repeat and Point-testet genomförde Hodges och
medarbetare (2007) en omfattande neuropsykologisk bedömning av olika kognitiva
funktioner hos alla försökspersoner, friska som demensdiagnosticerade. Resultaten
visade att patienterna med ickeflytande progressiv afasi i förhållande till de friska
kontrollerna presterade sämre enbart på ordflödestester (bestämd kategori och
10
bokstäverna/ljuden f, a, s) och sifferrepetitioner (framlänges och baklänges). Se under
2.4 Originaltestet för uppgifter om testerna.
2.2.1.2.2 Flytande primär progressiv afasi – semantisk demens
Semantisk demens innebär en progressiv försämring av det semantiska minnet
(Davies, Haliday, Xuereb, Kril & Hodges, 2008). Sematisk demens karaktäriseras av
försämringar i den verbala och icke-verbala domänen med nedsatt ordförståelse och
omfattande anomi i förlängningen (Hodges et al, 2007), men med bibehållen
syntaktisk förmåga och talflyt. Det blir flytande tal med bristande innehåll (Davies et
al, 2008). De flesta kognitiva funktionerna utöver störningar i det semantiska minnet
är relativt bevarade hos dessa patienter (Patterson et al, 2007).
Semantisk demens beror på fokal atrofi i främre temporalloberna. Bilateral degeneration är normen, men vanligtvis är den asymmetrisk. I två tredjedelar av fallen är
atrofin större på vänster sida (Patterson et al, 2007). Postmortemstudier har visat att
den typiska neuropatologin innebär en onormal inklusion av ubiquitinprotein, något
som kanske är mest känt i samband med motorneuronsjukdomar (Davies, Hodges,
Kril, Patterson, Halliday & Xuereb, 2005).
Patienter upplever ofta situationen som att de fått ”dåligt minne” (Hodges &
Patterson, 2007) och inte kommer ihåg orden, medan de i strikt mening gradvis
förlorar central begreppsmässig kunskap (Davies et al, 2005; Noppeney, Patterson,
Tyler, Moss, Stamatakis & Bright, 2007). Försämringen av den semantiska kunskapen
är påvisbar oavsett om de testas på perceptuella eller förståelsemässiga komponenter,
och oavsett om det handlar om ord eller bilder, eller verkliga objekt eller ljud (Adlam
et al, 2006; Bozeat, Lambon Ralph, Patterson, Garrard & Hodges, 2000; Bozeat,
Lambon Ralph, Patterson & Hodges, 2002; Rogers et al, 2004).
En central del av semantisk demens är ordmobiliserings- och benämningssvårigheter.
Fungerande benämning är beroende av att talaren har en precis mental representation
av ett koncept eller begrepp för att kunna hämta och producera den rätta verbala
beteckningen (Woollams, Cooper-Pye, Hodges & Patterson, 2008). Hur väl man
presterar på test med benämningsuppgifter påverkas av hur förtrogen man är med
begreppen som testas, hur ofta man använder/säger dem och vid vilken ålder man
lärde sig dem (Woollams et al, 2008). De språkformer som lärts in senast är de mest
komplexa och de som försvinner först (Emery, 2000). Men det finns en skillnad
mellan representationsförmåga och specifik förmåga till åtkomst och framplockning
av ord (Shallice, 1998). Den ena eller andra förmågan kan drabbas. Problematiken för
semantisk demens ligger i den definitiva degenerationen av semantisk kunskap
(Patterson et al, 2007). Den är inte svåråtkomlig utan försvunnen (eller försvinnande).
Det sker en hierarkisk nedbrytning av det semantisk-lexikala systemet. Det finns en
relation mellan sjukdomsgrad, språklig nedbrytning och språklig komplexitet inom
och mellan hierarkiska nivåer. Språket blir allt mindre specifikt och med tiden
används alltmer överordnade och övergripande ord och begrepp (Emery, 2000).
Semantisk demens representerar en störning av semantiska förmågor som mer eller
mindre likvärdigt påverkar alla modaliteter vad gäller impressiv och expressiv
förmåga och alla typer av begrepp. ”Över alla modaliteter” är ett uttryck som
beskriver representationer eller processer som operererar över alla olika typer av
sensoriska, motoriska eller lingvistiska representationer (Patterson et al, 2007).
Semantisk demens är inte kategorispecifik; den drabbar inte enskilda kategorier. Det
11
kan exempelvis inte bli förlust av benämningsförmågan för enbart levande saker (t ex
djur). Benämningsstudier (Damasio, Grabowski, Tranel, Hichwa & Damasio, 1996)
har visat att skador på främre temporalloben kan orsaka svårigheter att namnge
personer medan fokala skador i mellersta delen av temporalloben ger svårigheter att
benämna djur och skador längre bak, på gränsen mot occipitalloben, ger svårigheter
att namnge verktyg. Patterson och medarbetare har argumenterat (Patterson et al,
2007) för att den fokala patologin i de främre temporalloberna tillsammans med den
övergripande störningen i den begreppsmässiga kunskapen tyder på att det kortikala
semantiska nätverket kan ha en ”hubb”, ett centralt nav beläget i just främre temporalloben. En teori de kallar distribuerat nätverk med nav (the distributed-plus-hub view),
till skillnad från ett äldre synsätt kallat distributed-only view. Båda dessa inriktningar
har som ståndpunkt, som de flesta andra forskare, att det semantiska nätverket är vida
distribuerat neuroanatomiskt och delvis organiserat för att överensstämma med
sensoriska, motoriska och språkliga nätverk.
Det Pattersson och medarbetare hävdade i sin artikel (2007) var att om det semantiska
minnet i enlighet med tidigare synsätt enbart skulle vara uppbyggt av modalitetsspecifika (uppgiftsspecifika) objekt (med relationer emellan), är det tveksamt om de
övergripande generaliseringar som vår semantiska kunskap trots allt vilar på, någonsin skulle kunna åstadskommas. Nav-teorin innebär därför att de sensoriska,
motoriska och språkspecifika aspekterna är nödvändiga, men inte tillräckliga för att
förklara vårt semantiska processande. Det principiella argumentet för navet är att en
centralfunktion är nödvändig för att generalisera över begrepp som har liknande
semantisk innebörd, men inte nödvändigtvis liknande attribut eller karaktärsdrag och
kategorisera dem tillsammans i samma grupp. Artikelförfattarna tar pilgrimsmusslor
som exempel. Vi skaldjursätande människor har lärt oss att kategorisera denna mussla
i samma fack som t ex räkan – i kategorin skaldjur. Men de är tämligen olika om vi
tittar på ingående attribut: form, färg, ljud, rörelsesätt, smak, funktion (både djurets
eget och det vi ska ha det till; att vi äter det med händerna eller kniv och gaffel, hur vi
tuggar det) mm. Pilgrimsmusslor och räkor har olika form, färg, skalstruktur, rörelsesätt, smak, namn, verbal beskrivning etc. I en av de återgivna studierna i artikeln
(Rogers et al, 2004) fann man att patienter med semantisk demens förlorar förmågan
att peka ut djur utifrån korrekta attribut. De flesta djur har små öron. Därför kunde
dessa patienter peka ut rätt bild (teckningar av djur) när det gällde djur som i verkligheten har små öron, t ex apor. När de skulle peka ut en elefant valde de elefanten med
små öron – för att djur med små öron är mer protoypiska för kategorin djur, än djur
med med stora öron.
Den omfattande neuropsykologiska bedömning av olika kognitiva funktioner som
genomfördes inför framtagningen av originaltestet (Hodges et al, 2007), visade att
patienterna med semantisk demens i jämförelse med friska kontroller presterade
sämre på alla mätningar som gjordes, förutom kopiering av Reys figur och punkträkningstestet. Patienterna med semantisk demens presterade även sämre än
patienterna med ickeflytande primär progressiv afasi på repetition av nonsensord och
framlänges sifferrepetition.
2.3 Diagnosticering
Än så länge är de logopediska insatserna vid utredning av demens små. Logopedens
kompetens skulle mer än idag kunna användas för insatser i utredning av språklig
påverkan av olika demenssjukdomar. Logopeder som utreder förvärvade språkstörningar (afasier) bör kunna känna igen och uppmärksamma demenssymtom för
12
vidare utredning eller remittering till specialistmottagning, t ex särskilda minnesmottagningar.
Vid utredning av demens arbetar man uteslutande. Det finns inte ett test för att
diagnosticera demens, utan resultat från många tester, undersökningar och bedömningar måste sammanställas för att differentialdiagnosticera och slutligen ställa
diagnos. För att genomföra specialinriktade språkliga bedömningar behöver logopeden fler verktyg. I utredningsarbetet av semantisk demens och ickeflytande primär
progressiv afasi behövs ytterligare bedömningsmaterial för att testa semantiskt minne
och repetitionsförmåga. Det som används i Sverige idag, vid sidan av testerna för
bedömning av andra kognitiva förmågor som minne, uppmärksamhet och exekutiva
funktioner, är ordflödestest, Boston Naming Test (BNT), A-ning, Bedömning av
subtila språkstörningar (BeSS) och Pyramid- och palmtestet vilka beskrivs nedan.
A-ning – Neurolingvistisk afasiundersökning (Lindström & Werner, 1995) är det
test som används mest för undersökning av personer med förvärvad hjärnskada och
misstänkt språkstörning (Carlsson & Eriksson, 2008). Testet är omfattande och tidskrävande och är tänkt att användas och genomföras i sin helhet (så långt det är
möjligt). Från A-ning kan vissa delar plockas, bl a för repetition.
BeSS – Bedömning av subtila språkstörningar (Brunnegård & Laakso, 1998) är ett
test för bedömning av högre språkliga förmågor. Det innehåller ett deltest med
uppgifter för repetition av långa meningar.
BNT – Boston Naming Test (Kaplan, Goodglass & Weintraub, 1983; svenska
normer av Tallberg, 2005) är ett test för bedömning av benämningsförmågan.
Pyramid- och palm-testet (Howard & Patterson, 1992) bedömer semantisk access
med utvalda ord och bilder. Syftet är att mäta en persons åtkomstförmåga av
detaljerade semantiska representationer. Det används vid utredningar av afasi, agnosi
och progressiva demenser. Pyramid- och palmtestet är inte översatt och objekten är
inte anpassade till svenska förhållanden.
2.3.1 Differentialdiagnoser
Förvärvade hjärnskador kan orsaka störningar i språkförmågan (afasier). Förvärvade
språkstörningar kan uppstå av olika anledningar, t ex stroke eller demenser. Fokala
hjärnskador kan ge specifika språkstörningar utifrån skadelokalisation. En progredierande demens kan breda ut sig och ge en diffus påverkan på flera kognitiva förmågor, däribland minne, språk och exekutiva förmågor. Afasidiagnos ges vanligen
när det handlar om plötsliga sjukdomsförlopp med fokala skador, som vid stroke och
traumatiska skador eller tumörer. Vid den bredare definitionen av afasi – förvärvad
hjärnskada utan termen ’fokal’ – kan även förvärvade språkstörningar vid demenssjukdomar och progredierande neurologiska sjukdomar tas med. I praktiken sätts
diagnosen oftast vid kortikala skador i vänster hemisfär (Ahlsén, 2008).
Fokala hjärnskador efter stroke kan liksom fokal degeneration på grund av demens
orsaka svårigheter med repetition och lexikon. Störning i den begreppsmässiga
kunskapen (det semantiska minnet) brukar associeras med fyra olika etiologier:
semantisk demens, Alzheimers sjukdom, stroke och virusinfektion, vanligtvis herpes
simplex virus encephalitis (HSVE) (Patterson et al, 2007). Mesulams och Weintraubs
tvååriga diagnoskriterium (1992) togs fram för att differentiera primära progressiva
13
afasier från prionsjukdomen Creuztfeld Jacobs sjukdom (initial språkpåverkan men
snabb utveckling till bred kognitiv påverkan) och från Alzheimers sjukdom, som med
tiden kan ge språkliga nedsättningar, men som framförallt karaktäriseras av minnesproblematik (Mesulam, 2001).
2.3.1.1 Alzheimers sjukdom
Alzheimers sjukdom (AD) är en sjukdom med långsamt insjuknande och förlopp och
karaktäriseras av en störning i det episodiska minnet. I synnerhet påverkas förmågan
att koda in och lära ny information (Patterson et al, 2007). Sjukdomen innebär tidig
degeneration av hippocampus, det anatomiska korrelatet för konsolidering (överföring) av information från korttidsminnet till långtidsminnet (Kolb & Whishaw,
2003). Senare fMRI-studier (Nestor, Fryer, Smielewski & Hodges, 2003) har visat att
hypometabolism inte bara förekommer medialt i temporalloberna (bilateralt), utan
också i thalamus, posteriora cingulate gyrus och andra delar av det limbiska systemet.
Typiska fynd för Alzheimers sjukdom, senila plack och s k tangles, förekommer
sällan hos patienter med primär progressiv afasi (Mesulam, 2007). Med tiden kan
Alzheimers sjukdom orsaka störningar även i det semantiska minnet. Normalt är
störningen betydligt lindrigare än de episodiska minnesstörningarna och kommer
vanligtvis i senare skeden av sjukdomsutvecklingen (Grossman, 2003). Trots den mer
omfattande skadeubredningen, orsakar Alzheimers sjukdom en lindrigare och mindre
överensstämmande påverkan på det semantiska minnet än vad semantisk demens gör.
Patterson och kollegor (2007) argumenterar för att detta beror på att det semantiska
nätverket är knutet till det nav de tänker sig är anatomiskt placerat i de främre
temporalloberna (bilateralt) – ett område som Alzheimers sjukdom normalt inte
drabbar. Alzheimers sjukdom kan orsaka att delar av den begreppsmässiga kunskapen
drabbas, men inte i sin helhet som semantisk demens.
2.3.1.2 Herpes simplex virus encephalitis
Virusinfektionen HSVE (herpes simplex virus encephalitis) karaktäriseras av retrograd och anterograd amnesi. Neuropatologin för herpes simplex virus encephalitis
innebär påverkan på mediala temporallobsstrukturer inklusive hippocampus.
Påverkan på det semantiska minnet är betydligt lindrigare än den omfattande störning
som är typisk för semantisk demens (Noppeney et al, 2007, Patterson et al, 2007).
Den semantiska störning som ändå kan uppstå associeras gärna med främre temporallobskador eftersom det är kategoriseringsförmågan som drabbas. Men till skillnad
från semantisk demens drabbar herpes simplex virus encephalitis bara vissa kategorier
i det semantiska minnet. Herpes simplex virus encephalitis innebär ofta god kategoriseringsförmåga av objekt (artefakter), medan förmågan att kategorisera levande ting
kan bli nedsatt. Med detta som argument – och att symtombilden för semantisk
demens icke är kategorispecifik och gäller över alla modaliteter i kombination med
den fokala skadans specifika natur och/eller distribution – menar Patterson och
kollegor (2007) att semantiskt processande går att härleda till ett nätverksnav i främre
temporalloberna.
2.3.1.3 Stroke
Afasi är den vanligaste störningen i kognitiv förmåga hos personer som drabbats av
vänsterhemisfäriga hjärnskador till följd av stroke. Vänstersidiga slaganfall kan
orsaka nedsatta prestationer i både ickeverbala semantiska test och verbala förståelsetest, kanske mest då det handlar om transkortikal sensorisk afasi (Patterson et al,
2007). Skador i vänstra nedre delen av parietalloben och/eller vänstra frontalloben
orsakar avbrott mellan Wernickes område och begreppscentrum och ger en symtom14
bild med flytande tal, god repetition, nedsatt språkförståelse och nedsatt benämning.
Den goda repetitionsförmågan skiljer transkortikal sensorisk afasi från Wernickes
afasi (Brookshire, 2003). Stroke drabbar så gott som aldrig de främre temporalloberna
och det finns därför stora skillnader mellan transkortikal sensorisk afasi och semantisk
demens (Patterson et al, 2007). Transkortikal sensorisk afasi har snarare en nedsättning inom funktionerna hämta, välja och manipulera semantisk information
(Jefferies & Lambon Ralph, 2006), än som i semantisk demens, där direkt
degeneration av semantisk kunskap gör att representationerna inte längre finns kvar.
Därför är patienter med semantisk demens inte hjälpta av prompting eller andra
ledtrådar, medan patienter med transkortikal sensorisk afasi däremot kan prestera
bättre med hjälp av ledtrådar (Jefferies, Patterson & Lambon Ralph, 2004; Graham,
Patterson, & Hodges, 1995).
2.4 Originaltestet ”Repeat and Point”
Det engelskspråkiga ursprungstestet Repeat and Point togs fram 2007 (Hodges et al,
2007). Testskaparnas hypotes utifrån egen klinisk erfarenhet var att patienter med
flytande progressiv afasi/semantisk demens skulle prestera bättre än patienter med
ickeflytande progressiv afasi på produktionskomponenten i testet, dvs att Repetera,
och att patienter med ickeflytande progressiv afasi skulle prestera bättre än patienter
med semantisk demens på förståelsekomponenten i testet, dvs att Peka. Testningar
visar på tydliga skillnader mellan försökspersoner med flytande respektive ickeflytande primär progressiv afasi. I arbetet med att diskriminera mellan de båda
patientgrupperna har testet således visat sig ge en hög grad av noggrannhet och
känslighet.
Det enkla testet tar mindre än tio minuter att genomföra och innehåller 10 konkreta
substantiv med olika antal stavelser. Testningen går ut på att patienten får repetera de
ord som uttalas av testledaren. Efter varje repeterat ord får patienten bland sju bilder
försöka peka ut rätt illustration till ordet. Testledaren kan upprepa ordet om försökspersonen så önskar innan denne repeterar ordet. Bilderna till varje testord är
semantiskt och/eller på ytan lika varandra. Patienten kan få två fel per testord; hon
kan repetera på ett felaktigt sätt och hon kan peka på fel bild.
I framtagningen av testet gjordes först tester med en grupp friska försökspersoner.
Därefter, i steg två, gjordes tester med en grupp patienter med diagnosen ickeflytande
primär progressiv afasi. Testningarna på de friska försökspersonerna gjordes med 22
ord. Alla ord som fick fler än ett fel togs bort (totalt åtta ord). I steg två, med
patienterna, gjordes testerna med de 14 kvarvarande orden från steg ett. Här uteslöts
alla ord som patienterna fick helt rätt på, dvs repeterade felfritt (totalt 4 ord). De 10
ord som således blev kvar är följande:
Antal stavelser
2
3
4
5
Antal ord
1
4
4
1
10 kvarvarande ord
ostrich
cucumber, centipede, kangaroo, stethoscope
rhineceros, rhododendron, asparagus, helicopter
hippopotamus
Vid testning av det färdigställda testet (10 ord) på patienter med flytande respektive
ickeflytande primär progressiv afasi samt en frisk kontrollgrupp, fick de friska
kontrollerna (18 personer) full poäng (ca 99% rätta svar) på alla uppgifter, dvs på
både repetitions- och pekuppgifterna (utom rhododendron – 94% för både repetition
15
och pekning). Patienterna med flytande progressiv afasi/semantisk demens (15
personer) hade stora svårigheter att peka ut rätt bild (ca 33% rätta svar), men lättare
att repetera orden (ca 92% rätta svar). Patienterna med ickeflytande primär progressiv
afasi (6 personer) hade betydligt svårare med repetitionsuppgiften (ca 60% rätta svar)
än med pekupgiften (ca 91% rätta svar).
Inför denna testning utförde testskaparna ett omfattande generellt neuropsykologiskt
testbatteri med försökspersonerna. De neuropsykologiska tester som genomfördes var
MMSE (Minimental Test Examination) för generell bedömning av den kognitiva
förmågan; dot counting (punkträkning) från VOSP (Visual Object och Space
Perception) för bedömning av visuospatiala funktioner; Reys figur (kopiering - direkt
och efter tid) för visuospatiala funktioner och ickeverbalt episodiskt minne; ordflödestester (bestämda kategorier och bokstäverna/ljuden f, a, s) för exekutiva förmågor;
sifferrepetitioner framlänges och baklänges för bedömning av arbetsminne; repetition
av nonsensord för fonologiskt processande. Patienterna fick också göra delar av ett
testbatteri för bedömning av semantiskt minne, ordbenämning (64 vanliga levande
saker och artefakter) samt ett test för matchning av bilder och uttalade ord.
Ett svenskt Repetera och peka-test i färdig form skulle kunna bli till klinisk nytta då
det inte finns många andra test att tillgå för det aktuella ändamålet. Ett utökat testbatteri behövs. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) uttrycker behov av
fortsatt forskning för utveckling av diagnostiska metoder för demens (SBU, 2006).
Repeat and point-testet behövs för att bidra till att särskilja ickeflytande primär
progressiv afasi från den flytande varianten på ett tidigt stadium, något som behövs
eftersom dessa båda demensformer har olika sjukdomsförlopp. För att testet ska
kunna användas i demensdiagnostik i Sverige och på svensktalande patienter behövs
en version med svenska ord och bilder.
2.5 Syfte
Syftet med föreliggande magisteruppsats var att ta fram en svensk pilotversion av det
engelskspråkiga testet Repeat and point som ett första steg mot en senare validering
av testet.
Målet var att komma så nära den engelska versionen som möjligt med avseende på
stavelseantal och typ av ord. De ord och bilder som skulle kunna komma ifråga för en
svensk version kunde dock inte tas direkt från den engelska originalversionen. De
engelska testorden består i svensk översättning av ett annat antal stavelser samt blir i
många fall sammansatta ord. Exempelvis blir hippopotamus i svensk översättning
flodhäst; ett sammansatt ord bestående av två stavelser (istället för fem). I en svensk
version fick inga sammansatta ord förekomma och slutresultatet (de ord som ingår i
testet) skulle i enlighet med ursprungsversionen innehålla ett visst antal ord med olika
antal stavelser. Alla ord i varje testordsgrupp skulle i enlighet med originalversionen
vara semantiskt lika och/eller perceptuellt ytlika.
Frågeställningarna inför studien var följande:
1. Vilka testord kan användas i en svensk version?
2. Vilka bilder kan användas i en svensk version?
3. Har ålder, kön eller utbildningslängd någon inverkan på testresultaten?
16
3. METOD
Arbetet med föreliggande studie omfattade:
1. sökning och urval av svenska ord (för repetitionsuppgifterna) och semantiskt
lika och/eller på ytan lika bilder (för pekningsuppgifterna)
2. formgivning av testet
3. utprovning på friska försökspersoner
3.1 Försökspersoner
I studien testades 45 personer, samtliga bosatta i Stockholms län. Testresultaten från
42 av dessa personer, 18 män och 24 kvinnor, inkluderades i studien. Tre personer
(två män och en kvinna) avfördes då de inte mötte inklusionskriterierna.
Kriterierna för att få delta i studien var:
• svenska som modersmål
• ej neurologisk skada eller neurologisk sjukdom
• ej demenssjukdom eller andra minnessvårigheter
• ej språkliga svårigheter med avseende på förståelse eller produktion
• funktionell syn och hörsel, med eller utan hjälpmedel
• 45 år och äldre
Försökspersonerna fick själva säga om de mötte dessa kriterier. Det gjordes inga
hälsotester för att kontrollera att deras utsagor stämde.
Målet för studien var att den skulle omfatta minst 40 personer med en om möjligt
jämn fördelning med avseende på kön och antal utbildningsår. Försökspersonerna
rekryterades genom föreningar och organisationer (pensionärsförening, motionsförening, svenska kyrkan, bokförlag) samt personliga kontakter. För att möta målet
med antal deltagare accepterades försökspersoner från 40 års ålder. Sju personer
yngre än 45 år, fem kvinnor och två män, inkluderades i studien. I det slutliga
underlaget för studien ingick 42 personer i åldern 42-83 år med en genomsnittsålder
på 59,4 år. Personerna fördelade sig åldersmässigt enligt följande:
17
Figur 1. I studien ingick 42 försökspersoner: 12 st (åtta kvinnor och fyra män) mellan
42 och 49 år; nio st (fem kvinnor och fyra män) mellan 50 och 59 år; 13 st (åtta
kvinnor och fem män) mellan 60-69 år; fyra st (två kvinnor och två män) mellan 7079 år samt fyra st (en kvinna och tre män) mellan 80-83 år.
Åldersspannet motsvaras av den aktuella patientgruppen, som insjuknar i primär
progressiv afasi från dryga 40 år och uppåt (SBU, 2006).
Antal utbildningsår varierade från sju till 20 år med en genomsnittlig utbildningslängd
på 12 år och sju månader. För att möta behovet av antal deltagare i studien var
utbildningslängd inte en avgörande faktor.
3.2 Material
För att ta fram en svensk pilotversion av det aktuella testet skulle ett antal svenska
testord med olika antal stavelser väljas och till varje testord semantiskt lika och/eller
på ytan lika bilder för pekningsuppgifterna. Som nämnts ovan ingår 10 ord med
följande stavelsefördelning i det engelska originaltestet efter utprovningarna:
Antal stavelser
2
3
4
5
Antal ord
1
4
4
1
10 kvarvarande engelska ord
ostrich
cucumber, centipede, kangaroo, stethoscope
rhineceros, rhododendron, asparagus, helicopter
hippopotamus
Målet för den svenska versionen var att komma så nära den engelska versionen som
möjligt med avseende på antal stavelser och typ av ord och kategorier.
3.2.1 Urval av testord för utprovning
Utifrån ovanstående ramar valdes 28 testord fördelade på ord med två, tre, fyra och
fem stavelser (och i enlighet med det engelska testet valdes fler ord med tre och fyra
stavelser än ord med två eller fem stavelser). Urvalet baserades på de engelska orden
och de kategorier de ingår i. Ord eftersöktes även i Svenska Akademiens ordlista
18
(SAOL, 1998). Varje svenskt testord skulle kunna placeras i en kategori ur vilken
fungerande bildalternativ skulle tas fram. Inga sammansatta ord fick dock förekomma. Orden (bilderna) i varje grupp skulle i enlighet med originaltestet vara
semantiskt lika och/eller perceptuellt ytlika utifrån yttre karaktärsdrag. Testorden
valdes således utifrån att det gick att hitta alternativa bilder till pekningsuppgifterna.
De 28 orden var följande:
Antal stavelser
2
Antal ord
4
3
12
4
5
8
4
Urval av svenska utprovningsord
hjortron, häger, hässja, stare
abborre, ananas, babian, badminton, container, dromedar,
fuchsia, hermelin, klarinett, makramé, monokel, omelett
alligator, dalmatiner, kabbeleka, kackerlacka, katamaran,
liljekonvalj, rhododendron, termometer
kinematograf, multiplikation, sekreterare, zeppelinare
3.2.2 Urval av bilder/illustrationer för utprovning
I originaltestet ingår fotografier i fyrfärg till pekningsuppgifterna varför denna typ av
illustrationer även valdes för den svenska versionen. Bilderna som togs fram till
testordet multiplikation var ej fotografier utan svartvita illustrationer av de utvalda
matematiska tecknen (utskrivna från Word). Sju bilder till 28 ord innebär totalt 196
olika bilder. Till framtagningen av testet valdes drygt 1000 bilder och sparades ned på
en extern hårddisk. Från dessa valdes sedan de bilder som bäst överensstämde med
varandra till respektive ord. Inledningsvis var listan på ord betydligt längre, men flera
ord fick under arbetets gång tas bort på grund av svårigheterna att hitta lämpliga
alternativa illustrationer.
Bilderna hämtades från en bildbank på nätet: flickr (Flickr, 2009). Här har vem som
helst möjlighet att lägga upp sina egna bilder. Målsättningen med sajten är enligt den
publicerade informationen på hemsidan att hjälpa människor att tillgängliggöra sitt
fotomaterial för andra; samt erbjuda nya sätt att organisera och strukturera bilder/
filmer. På flickr.com finns stora mängder material upplagt, mycket utan copyrighthänvisning. Materialet tycks publicerat enligt standardmallar och kvaliteten är mycket
varierande. Materialet är endast publicerat i jpg-format, dvs med icke tryckteknisk
kvalitet. Där finns inga formella sätt att inhämta tillstånd för att använda bilderna. Det
är inget som hanteras av dem som driver sajten. Enklast hade varit att anlita en
professionell bildbyrå för urvalet av bilder. Detta var dock inte möjligt inom ramen
för föreliggande magisterarbete då det inte fanns ekonomiska medel för det.
Urvalet av illustrationerna gjordes på flickr.com utifrån tillgänglighet och bildkvalitet.
För varje bild som laddades ned antecknades det namn (ofta alias) som angavs som
fotograf i ett separat dokument. I detta skede inhämtades ej tillstånd för användning
av bilderna till utprovningen av den svenska pilotversionen.
3.2.2.1 Bildhantering
Efter att de 196 bilderna hade valts ut bearbetades de i bildbehandlingsprogrammet
Photoshop. De beskars enligt formaten 7x5 cm eller 7x7 cm beroende på ursprungsformat och sparades ned på nytt. Bilderna beskars så nära ursprungsbildens storlek
som möjligt och testets bilder är följaktligen i dessa storlekar. Därefter togs de till en
professionell fotograf för utskrift. Alla bilder skrevs ut på fyra stora bildark som
uppsatsförfattaren klippte ut och laminerade i plastark för att därefter än en gång
klippa ut bild för bild. Två testuppsättningar togs fram för arbetet med pilotversionen,
19
en som denna författare använde i studien och en som handledaren fick för egen
provtestning av några personer som utreds för eventuell demenssjukdom. Dessa
provtester redovisas ej inom ramen för detta arbete.
3.2.3 Slutligt urval av 28 testord och tillhörande 196 bilder
Här återges testorden grupperade efter antal stavelser och därefter i bokstavsordning.
Notera att testpersonerna bara behövde kunna repetera testorden samt peka ut de rätta
illustrationerna. De behövde inte kunna de övriga orden/bilderna, bara välja bort de
felande om behovet fanns för att kunna ta beslut. Ett exempel på bildillustrationer
återfinns i Bilaga 4. För beskrivning av urvalet, se under 4.6. Genomgång av testord.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HJORTRON – björnbär, hallon, krusbär, kråkbär, lingon, nypon
HÄGER – kanadagås, knölsvan, stork, storskarv, storspov, trana
HÄSSJA – grep, harv, höräfsa (trä), kratta, räfsa (stål), skottkärra
STARE – duva, hackspett, koltrast, kråka, sidensvans, skata
ABBORRE – gädda, harr, lax, rödspätta, sik, ål
ANANAS – granatäpple, lime, mango, papaya, persika, stjärnfrukt (carambole)
BABIAN – chimpans, gorilla, markatta, näsapa, panda, tvättbjörn
BADMINTON – baseball, basket, biljard, curling, pingis, tennis
CONTAINER – cementbil, flak, husvagn, personbil m. sopor på taket, sopbil, tåg
DROMEDAR – buffel, elefant, flodhäst, giraff, noshörning, zebra
FUCHSIA – anemon, julros, krollilja, löjtnantshjärta, petunia, pion
HERMELIN – fjällräv, järv, lo, lämmel, mink, räv
KLARINETT – bastuba, blockflöjt, fagott, saxofon, trumpet, valthorn
MAKRAMÈ – broderi, stickning, stoppning (strumpor), sömnad, virkning, vävning
MONOKEL – cyklop, förstoringsglas, glasögon, skidglasögon, solsamlare,
spegelboll
OMELETT – hamburgare, kokt ägg, pannkakor, pizza, råa äggulor, spagetti (med
äggula på)
ALLIGATOR – barracuda, groda, hammarhaj, sköldpadda (jätte-), sågfisk, t-rex
DALMATINER – cockerspaniel, gråhund, labrador, pudel, schäfer, tax
KABBELEKA – gullkrage, maskros, näckros, smörblomma, smörboll, tussilago
KACKERLACKA – fästing, gräshoppa, huvudlus (hårlus), mygga, myra,
skalbagge
KATAMARAN – flotte, isjakt, kajak, kanot, roddbåt, segelbåt
LILJEKONVALJ – blåsippa, gullviva, harsyra, linnea, styvmorsviol, vitsippa
TERMOMETER – pincett, sax, spruta, stetoskop, schweizisk kniv,
sjuksköterskeklocka
KINEMATOGRAF – Eastman (stillbildskamera), Leica (stillbildskamera), Rolliflex
(stillbildskamera), rullbandspelare, teleskop, trattgrammofon
MULTIPLIKATION – addition, lika med, procent, roten ur, subtraktion, summa
SEKRETERARE – frisör, kassabiträde, lärare, servitris, sjuksköterska, städerska
ZEPPELINARE – flygplan, helikopter, luftballong, paraglider, segelflyg,
stridsflygplan
3.3 Testförfarande
Testningen genomfördes på flera olika platser, i konferenslokaler hos företag, i
församlingshem, i Afasiföreningens lokaler och i försökspersoners hem – allt för att
så många försökspersoner som möjligt skulle kunna delta. En del lokaler var helt
tysta, i andra kunde man höra omgivande ljud (röster). Efter att kontakt tagits, via
organisationer, föreningar och personliga kontakter, bokades tider med de som visade
intresse för att delta. Vid detta tillfälle fick personerna information om villkor för
deltagande samt hur testet skulle gå till. Vid andra tillfällen intresserades personer för
studien på plats och fick sålunda information om studien och testförfarandet där.
20
Vid testtillfället fick varje försöksperson inledningsvis läsa och skriva under
dokumentet för signerat samtycke (Bilaga 1) samt muntliga instruktioner om hur
själva testningen skulle gå till (Bilaga 2). Därefter fick personerna möjlighet att ställa
följdfrågor innan själva testet genomfördes. Varje testomgång tog totalt 20-30 minuter
per försöksperson inklusive informationsgivning. Själva testningen tog 10-15 minuter.
Varje försökspersons resultat antecknades på särskild testblankett (Bilaga 3).
Turordningen på de 28 orden hade slumpats innan testblanketten färdigställdes.
Testningen genomfördes som med originaltestet: ett ord i taget uttrycktes av testledaren och varje ord repeterades av försökspersonen innan denna fick sju bilder
utlagda på bordet framför sig att välja mellan. Testledaren uttalade varje nytt testord
när ögonkontakt återupptagits med försökspersonen. Bilderna lades ut i slumpmässig
ordning. Försökspersonen fick som mest 30 sekunder på sig att peka ut sitt svar.
3.4 Analyssätt – statistisk bearbetning
Efter att samtliga testomgångar hade genomförts utfördes statistiska beräkningar i
SPSS (SPSS 16 för Macintosh) för antal försökspersoner (42 st) och de ingående
variablerna:
• kön
• ålder
• antal utbildningsår
• de 28 testorden/upprepning (huruvida fp behövde upprepning av ordet från
testledaren)
• de 28 testorden/repetition (huruvida fp repeterade felfritt)
• de 28 testorden/pekning (huruvida fp pekade ut rätt illustration)
Utifrån datamaterialet togs deskriptiv statistik fram med olika frekvensberäkningar.
Därutöver gjordes ett oberoende T-test för att undersöka om kön hade någon inverkan
på resultaten och en korrelationsberäkning (Pearsons produktmomentkorrelationskoefficient) för att undersöka om ålder eller antal utbildningsår hade någon inverkan
på resultaten.
3.5 Etiska överväganden
Alla försökspersoner i föreliggande studie gav sitt informerade samtycke till medverkan i studien (bilaga 1) före all slags testning påbörjades. Försökspersonerna
deltog efter förfrågan frivilligt och med vetskap om att deras testresultat skulle
användas i studien. De hade delgivits skriftlig och muntlig information om studiens
syfte och att de när som helst kunde avbryta sin medverkan i studien och utan att
behöva ange något skäl för detta. Studien omfattade ett kort ordkunskapstest utan
personliga eller privata frågor och bör ej ha upplevts som integritetshotande. Några av
försökspersonerna var bekanta för testledaren sedan tidigare. Detta betraktades ej som
ett etiskt problem i denna studie.
4. RESULTAT
Efter att 42 friska försökspersoner hade testats på vardera 28 ord med tillhörande bildillustrationer förelåg följande resultat: Kvarvarande ord efter utprovning (tabell 1),
resultat per testord (tabell 2), resultat per försöksperson (tabell 3) samt resultat för
inverkan av kön, ålder eller antal utbildningsår (se nedan).
21
4.1 Kvarvarande ord efter utprovning
I enlighet med det engelska testet fick bara ord som fått max ett (1) fel i utprovningen
vara kvar för fortsatt testutveckling. Eftersom denna studie gjordes med enbart friska
försökspersoner förväntades inte att försökspersonerna skulle ha svårigheter att
repetera testorden eller svårigheter att höra/förstå testorden och därmed inte ha behov
av att testledaren upprepade orden. Nio försökspersoner bad testledaren upprepa olika
ord före de själva repeterade det. Dessa oväntade resultat medtogs ej i beräkningen av
vilka ord som erhöll max ett fel eftersom testledaren i originaltestet tillåts upprepa
testorden innan försökspersonerna repeterade dem. Två försökspersoner felrepeterade
också varsitt ord (båda kinematograf). Detta påverkade ej studiens resultat (vilka ord
som blev kvar för fortsatt testutveckling) eftersom detta ord fick fler än en felpekning
och av den anledningen inte fick vara kvar bland testorden.
11 stycken ord fick som mest en felpekning och blev därmed kvar för en fortsatt
utveckling av ett svenskt Repetera och peka-test. Dessa ord fördelade sig i enlighet
med det engelska testet; fler ord med två och tre stavelser än ord med två eller fem
stavelser. I det engelska testet finns 10 ord kvar efter att det även testats på patienter
med ickeflytande primär progressiv afasi. Efter föreliggande svenska studie med
friska försökspersoner fanns 11 ord kvar.
Tabell 1. 11 av 28 ord blev kvar efter den svenska utprovningen med friska försökspersoner. De fördelades i enlighet med det engelska testet på fler ord med tre och fyra
stavelser än ord med två eller fem stavelser.
2 stavelser
Hjortron
3 stavelser
Ananas
Badminton
Container
Dromedar
Omelett
4 stavelser
Alligator
Katamaran
Liljekonvalj
Termometer
5 stavelser
Multiplikation
4.2 Resultat per testord
11 av 28 testord fick som mest ett fel som ett resultat av testningen och blev därmed
kvar för fortsatt testutveckling. 17 testord blev borttagna. Under testningen blev
testledaren vid några tillfällen ombedd att repetera testord innan försökspersonen gav
sin egen repetition. Detta hände med kabbeleka (5 personer), makramé (3), hermelin
(1), container (1), kinematograf (1), ananas (1) och häger (1). Ett testord
(kinematograf ) blev felrepeterat av två försökspersoner; det uttalades som
kinomatograf respektive cinematograf.
22
Tabell 2. Resultat per testord med uppgifter om hur många fp som bad testledaren
upprepa testordet innan fp själv repeterade det; hur många fp som felrepeterade
ordet; hur många fp som pekade på fel bild vid pekningsuppgiften och en kolumn med
uppgifter om totalt antal fel som varje testord erhöll (felrepetitioner och felpekningar). Längst till höger två kolumner med de ord som blev borttagna respektive kvar
efter testningen.
Testord
Antal upprepningar
av testledaren
0
Antal
felrep
0
1
1
Hjortron
0
0
0
0
Dalmatiner
1
0
2
2
Omelett
0
0
0
0
Badminton
0
0
1
1
Rhododendron
0
0
2
2
Rhododendron
Abborre
0
0
2
2
Abborre
Alligator
0
0
1
1
Kabbeleka
5
0
24
24
Kabbeleka
Makramé
3
0
10
10
Makramé
Zeppelinare
0
0
3
3
Katamaran
0
0
1
1
Fuchsia
0
0
16
16
Termometer
0
0
1
1
Termometer
Liljekonvalj
0
0
0
0
Liljekonvalj
Kackerlacka
0
0
2
2
Kackerlacka
Hermelin
1
0
3
3
Hermelin
Stare
0
0
14
14
Container
1
0
0
0
Klarinett
0
0
2
2
Kinematograf
1
2
9
11
Monokel
0
0
3
3
Ananas
1
0
0
0
Babian
0
0
7
7
Dromedar
0
0
1
1
Hässja
0
0
2
2
Hässja
Sekreterare
0
0
2
2
Sekreterare
Häger
1
0
15
15
Multiplikation
Antal
felpek
Totalt
antal
fel
Borttagna ord
Kvarvarande ord
Multiplikation
Hjortron
Dalmatiner
Omelett
Badminton
Alligator
Zeppelinare
Katamaran
Fuchsia
Stare
Container
Klarinett
Kinematograf
Monokel
Ananas
Babian
Dromedar
Häger
4.3 Resultat per försöksperson
De friska försökspersonerna borde inte ha haft några problem med att höra/förstå de
testord som testledaren sa och som de skulle repetera. I denna studie uppkom ändå ett
antal tillfällen där nio olika försökspersoner bad testledaren upprepa ord före de själva
repeterade dem. Två av studiens försökspersoner repeterade också ord på ett inkorrekt
sätt (båda felrepeterade ordet kinematograf). Testledaren bedömde att detta berodde
på att försökspersonerna kände sig osäkra på de aktuella testorden eller på hörfel.
Under testningens gång framkom att vissa försökspersoner – trots inklusionskriteriet
om funktionell hörsel – ändå visade sig ha nedsatt hörsel. Detta påverkade ej studiens
23
resultatet eftersom originaltestet tillåter testledaren att upprepa testorden innan
försökpersonen repeterar dem.
Tabell 3. Resultat per försöksperson med uppgifter om kön, ålder och utbildningsår
samt uppgifter om hur många gånger fp bad om upprepning från testledaren vid
repetitionsuppgifterna; hur många gånger fp repeterade testord på ett felaktigt sätt;
hur många gånger fp pekade på felaktig bild vid pekningsuppgifterna och en kolumn
för hur många ggr fp pekade på rätt bild (28 ord minus antal felpekningar). Här
anges också medelvärden (mean), variationsbredd (range) och standardavvikelser
(SD) för ålder, antal utbildningsår, antal felpekningar och antal rätt pekningar.
Fp
Kön
Ålder
Antal utbår
Antal
upprep
Antal felrep
Antal felpek
Antal rätt
pekningar
1
K
65
15
0
0
1
27
2
M
80
10
3
0
2
26
3
K
79
10
0
0
5
23
4
M
59
9
0
0
3
25
5
M
42
12
0
0
4
24
6
K
44
16
0
0
3
25
7
K
61
10
0
0
5
23
8
K
60
19
0
0
3
25
9
M
75
7
2
0
2
26
10
K
83
9
2
0
1
27
11
M
67
13
0
0
6
22
12
M
44
17
0
0
5
23
13
K
44
12
0
0
2
26
14
K
61
15
0
0
1
27
15
M
45
15
0
0
3
25
16
K
51
13
0
0
2
26
17
K
43
18
0
0
0
28
18
K
61
17
0
0
2
26
19
K
42
20
0
0
2
26
20
K
46
15
0
0
1
27
21
M
48
12
0
0
3
25
22
K
42
12
0
0
3
25
23
M
58
17
0
0
3
25
24
K
62
13
0
0
2
26
25
M
65
8
0
0
1
27
26
M
56
10
0
0
2
26
27
K
52
17
1
0
2
25
28
M
81
10
1
1
3
25
29
M
80
12
2
0
2
26
30
K
79
15
1
0
6
22
31
M
72
7
0
0
5
23
32
M
66
15
0
0
4
24
33
K
58
11
0
0
5
23
34
K
49
12
0
0
0
28
35
M
50
9
0
0
4
24
36
K
66
9
0
0
5
23
37
K
59
16
0
0
3
25
38
K
56
14
0
0
3
25
39
M
67
12
1
0
6
22
24
Fp
Kön
40
K
49
Antal utbår
12
41
K
67
42
M
Ålder
Antal
upprep
0
Antal felrep
0
Antal felpek
1
11
0
0
5
1
1
60
9
Mean:
59,4
12,7
Range:
83-42=41
(SD±12,3)
20-7=13
(SD±12,7)
3
2,95
6-0=6
(SD±1,6)
Antal rätt
pekningar
27
23
25
25,02
28-22=6
(SD±1,6)
4.4 Resultat för inverkan av könstillhörighet
För att undersöka om resultaten var beroende av kön gjordes ett oberoende T-test med
signifikansnivå p=0,05 på resultaten från pekningsuppgifterna. Medelvärdet för
kvinnor var 25,4 (SD ±1,7) och för män 24,6 (SD ±1,4). Skillnaden var ej signifikant.
4.5 Resultat för inverkan av ålder och antal utbildningsår
Det gjordes även en korrelationsberäkning (Pearsons produktmomentkorrelationskoefficient) av eventuella samband mellan ålder respektive utbildningslängd och
resultaten på pekningsuppgifterna. Det fanns inga signifikanta samband.
4.6 Genomgång av testord
28 ord ingick i studien för att ta fram en svensk pilotversion. Nedan beskrivs varje
testordsgrupp samt resultatet – huruvida ordet blev kvar i testet.
HJORTRON – björnbär, hallon, krusbär, kråkbär, lingon, nypon
Hjortron kategoriserades i gruppen bär. Vilda och trädgårdsodlade blandades då även
en viss yttre visuell likhet eftersträvades, t ex hjortron – hallon. Hjortron fick ingen
felpekning och blev kvar i testet.
HÄGER – kanadagås, knölsvan, stork, storskarv, storspov, trana
Häger kategoriserades i gruppen större vildfåglar som finns i Sverige. Bildurvalet
baserades även på att fåglarna perceptuellt skulle likna varandra. Karaktärsdrag som
de flesta hade gemensamt var smala kroppar med långa smala näbbar. Spov och skarv
var något mindre än övriga. Häger fick 15 felpekningar och utelöts ur testet.
HÄSSJA – grep, harv, höräfsa (trä), kratta, räfsa (stål), skottkärra
Hässja kategoriserades i gruppen gammaldags redskap som kunde associeras med
jordbruk/bondgård. I brist på fler objekt (bilder) medtogs även modernare redskap.
Hässja fick två felpekningar och utelöts ur testet.
STARE – duva, hackspett, koltrast, kråka, sidensvans, skata
Stare kategoriserades i gruppen svenska mindre vildfåglar. Det eftersträvades även att
att det skulle finnas gott om dem; vara relativt vanliga och igenkänningsbara. Här
hade andra tvåstaviga fågelnamn kunnat utses som testord, men författaren bedömde
att skata eller kråka skulle ha blivit för enkelt. Stare fick 14 felpekningar och uteslöts
ur testet.
ABBORRE – gädda, harr, lax, rödspätta, sik, ål
Abborre kategoriserades i gruppen svenska saltvattensfiskar. Här avgjorde tillgången
på bildmaterial vilka sex alternativa fisksorter som togs med. Abborren var typisk för
sin sort med dess form och dess röda fena. Abborre fick två felpekningar och utelöts
ur testet.
25
ANANAS – granatäpple, lime, mango, papaya, persika, stjärnfrukt (carambole)
Ananas kategoriserades i gruppen exotiska frukter med specifikationen: finns/äts i
Sverige sedan längre eller kortare tid. Visuellt var frukterna väldigt olika. Papaya
bedömdes som alltför svårt testord för de äldre försökspersonerna för att komma
ifråga som testord. Ananas fick ingen felpekning och blev kvar i testet.
BABIAN – chimpans, gorilla, markatta, näsapa, panda, tvättbjörn
Babian kategoriserades i gruppen apor. Babianen med sitt typiska utseende förväntades vara mest särskiljande från övriga apor och därmed känd för många. Bildalternativet tvättbjörn togs med trots att tvättbjörn inte är en apa utan tillhör släktet
halvbjörn. Tvättbjörnen valdes med tanke på att många känner igen den och för att
den har en tydlig teckning runt ögonen, precis som pandan. Babian fick sju felpekningar och utelöts ur testet.
BADMINTON – baseball, basket, biljard, curling, pingis, tennis
Badminton kategoriserades i gruppen bollsporter med lite olika sorters ”bollar”. Bildurvalet gjordes även med hänsyn till att bilderna helst skulle vara utan människor (för
att undvika rättighetsproblem). Badminton fick en felpekning och blev kvar i testet.
CONTAINER – cementbil, flak, husvagn, personbil med sopor på taket, sopbil, tåg
Container kategoriserades i gruppen fordon/släp som på olika sätt kan associeras till
transport eller sophantering. Det engelska ordet ’container’ betyder enbart ’behållare’,
vilken som helst. I det svenska språket har ordet kommit att betyda en stor/mycket
stor behållare för godstransporter eller skräp à la rivningsmaterial. Container fick
ingen felpekning och blev kvar i testet.
DROMEDAR – buffel, elefant, flodhäst, giraff, noshörning, zebra
Dromedar kategoriserades i gruppen fyrbenta savanndjur i Afrika. Många testpersoner
trodde att kamel skulle presenteras som ett av alternativen. Den typen av mer avancerad kunskap (antal pucklar) var ej avsikten med detta test. Dromedar fick en
felpekning och blev kvar i testet.
FUCHSIA – anemon, julros, krollilja, löjtnantshjärta, petunia, pion
Fuchsia kategoriserades i gruppen rödaktiga blommor som ofta finns i svenska
trädgårdar. Alla blommor i gruppen var rödaktiga men med lite olika former. Fuchsia
har ett mycket karaktäristiskt utseende och uppsatsförfattaren bedömde att testpersonerna kanske skulle kunna peka ut denna blomtyp vid sidan av andra kända
blommor. Så var inte fallet. Fuchsia fick 16 felpekningar och uteslöts ur testet.
HERMELIN – fjällräv, järv, lo, lämmel, mink, räv
Hermelin kategoriserades i gruppen vilda fyrbenta mindre djur, som finns i Sverige.
Två rävsorter, varav en vit fjällräv, plockades ut då hermelinen visades upp i typisk
vinterskrud med svart svanstipp. Hermelin fick tre felpekningar och uteslöts ur testet.
KLARINETT – bastuba, blockflöjt, fagott, saxofon, trumpet valthorn
Klarinett kategoriserades i gruppen blåsinstrument. Urvalet av instrument baserades
på tillgången på bildmaterial. Klarinett fick två felpekningar och utelöts ur testet.
MAKRAMÈ – broderi, stickning, stoppning (stoppa strumpor), sömnad, virkning, vävning
Makramé kategoriserades i gruppen handarbeten. Makramé fick 10 felpekningar och
utelöts ur testet.
26
MONOKEL – cyklop, förstoringsglas, glasögon, skidglasögon, solsamlare, spegelboll
Monokel kategoriserades i gruppen glasögon. På grund av brist på fungerande bilder
valdes även alternativ som på ytan var lika en monokel, men som inte hade något med
glasögon att göra. De olika illustrationerna hade därmed semantiska och/eller visuella
likheter. Bland alternativen fanns olika typer av glasögon (med synkorrigerande eller
ögonskyddande funktion) samt olika typer av ”enögdhet”. Skidglasögonen hade
spegelglas, likaså hade spegelbollen, vilken var något man som prydnad kunde sätta
på pinnar eller spaljéer i trädgården. Både förstoringsglaset, spegelbollen och ”solsamlaren” (något slags gammaldags redskap) var runda och blanka, liksom ”enögda”
eller ”enhövda”. Denna kategori misslyckades i testet. Kanske främst beroende på att
monokelbilden inte var optimal. För att undvika rättighetsproblem och inte alltför
uppenbart vara det rätta svaret, skulle monokeln förevisas utan en människas ansikte.
Den enda bild som uppfyllde dessa villkor var en bild där monokeln låg brevid ett
annat runt objekt, vilket var förvirrande för flera försökspersoner. Monokel fick tre
felpekningar och uteslöts ur testet.
OMELETT – hamburgare, kokt ägg, pannkakor, pizza, råa äggulor, spagetti (med äggula på)
Omelett kategoriserades i gruppen maträtter med ägg. Omelett görs på ägg, på bilden
hade den runda korvslantar och låg i en stekpanna; hamburgaren hade på bilden stekt
ägg ovanpå; det kokta ägget var placerat i en äggkopp; pannkakor görs på ägg och
hade på bilden rikligt med sylt; pizza är inte en äggrätt, men är rund och visuellt
förväxlingsbar med en omelett – på bilden låg den i en pizzakartong tillsammans med
en rund pizzaskärare; råa äggulor (knäckta ägg i skål) är själva råvaran; spagettirätten
hade rå äggula ovanpå. Artikelförfattaren upptäckte i efterhand att det stekta ägget på
hamburgaren nog är en ostskiva och inte ett stekt ägg. Omelett fick ingen felpekning
och blev kvar i testet.
ALLIGATOR – barracuda, groda, hammarhaj, sköldpadda (jätte-), sågfisk, t-rex
Alligator kategoriserades i gruppen exotiska djur som finns i närheten av vatten och
som kan associeras med fara: kräldjur, fiskar och groddjur. En groda är i vanliga fall
inte farlig, om den inte är giftig, men en närbild på en lite argsint groda togs med.
Dinosaurien (t-rex) är ett utdött djur medan alligatorn är ett nu levande urtidsdjur.
Alligatorn har liksom sköldpaddan en kropp täckt med sköldar. Bilden på dinosaurien
var ett fotografi på en verklighetstrogen modell i en utställningspark. Alligator fick en
felpekning och blev kvar i testet.
DALMATINER – cockerspaniel, gråhund, labrador, pudel, schäfer, tax
Dalmatiner kategoriserades i gruppen hundar, vanliga husdjurshundar i Sverige. Att
dalmatiner valdes ut som testord i gruppen berodde på att en viss mängd stavelser
behövdes och att testorden inte fick vara sammansatta. Dalmatiner fick två
felpekningar och utelöts ur testet.
KABBELEKA – gullkrage, maskros, näckros, smörblomma, smörboll, tussilago
Kabbeleka kategoriserades i gruppen gula vanliga vilda blommor i Sverige. Denna
kategori visade sig vara väldigt mycket svårare än författaren hade förmodat. Om man
inte kunde kabbeleka skulle uteslutningsmetoden gå att använda. Kabbeleka fick 24
felpekningar och uteslöts ur testet.
KACKERLACKA – fästing, gräshoppa, huvudlus (hårlus), mygga, myra, skalbagge
Kackerlacka kategoriserades i gruppen insekter eller småkryp i Sverige. Här borde
hårlus ha bytts ut mot något annat, förslagsvis tvestjärt, då den är av annan typ än
27
övriga. Det gjorde dock ingen skillnad för resultatet. Författaren missbedömde äldre
generationers kunskap om kackerlackor. Det var eventuellt de som inte rest lika
mycket som inte visste något om kackerlackor. Försökspersonernas svarsalternativ
var väldigt olika. Kackerlacka fick två felpekningar och uteslöts ur testet.
KATAMARAN – flotte, isjakt, kajak, kanot, roddbåt, segelbåt
Katamaran kategoriserades i gruppen farkoster för bruk på vatten. Katamaran fick en
felepekning och blev kvar i testet.
LILJEKONVALJ – blåsippa, gullviva, harsyra, linnea, styvmorsviol, vitsippa
Liljekonvalj kategoriserades i gruppen vår-/försommarblommor som finns i Sverige.
Några var även lika ytligt sett, som liljekonvalj och linnea och även harsyrans
blomma. Liljekonvalj fick ingen felpekning och blev kvar i testet.
RHODODENDRON – blåregn, hibiskus, hortensia, klematis, magnolia, syrén
Rhododendron kategoriserades i gruppen trädgårdsväxande blommande buskar/träd
som finns i Sverige. De presenterades i rosa och blålila toner och med rhododendrons
karaktäristiska bladverk synligt. Rhododendron fick två felpekningar och uteslöts ur
testet.
TERMOMETER – pincett, sax, spruta, stetoskop, schweizisk kniv, sjuksköterskeklocka
Termometer kategoriserades i gruppen objekt som kan associeras med sjukvård. Den
schweiziska fickkniven togs med i brist på andra bra bildalternativ. Den associerade
något vasst och kanske obehagligt. Klockan var en sådan som man hänger upp och
ned fäst i kläderna. Termometern hade digitala siffror och var eventuellt inte en
optimal illustration av en termometer för äldre (flera tvekade). Den återgav ett
klassiskt febervärde på 38,5 grader. Termometer fick en felpekning och blev kvar i
testet.
KINEMATOGRAF – Eastman (stillbildskamera), Leica (stillbildskamera), Rolliflex (stillbildskamera), rullbandspelare, teleskop, trattgrammofon
Kinematograf kategoriserades i gruppen relativt gammeldags föremål som har med
ljud eller bild att göra. Kinematograf är en gammaldags filmprojektor, en kamera som
tillhandahåller rörliga bilder. Kinematograf fick nio felpekningar och uteslöts ur
testet.
MULTIPLIKATION – addition, lika med, procent, roten ur, subtraktion, summa
Multiplikation kategoriserades i gruppen olika matematiska tecken, som på en
miniräknare. Multiplikation fick en felpekning och blev kvar i testet.
SEKRETERARE – frisör, kassabiträde, lärare, servitris, sjuksköterska, städerska
Sekreterare kategoriserades i gruppen yrken. Här kunde det inte undvikas att ha
människor med på bilderna (svårigheter ur rättighetssynpunkt). Två av bilderna var
arrangerade bilder, tänkta att illustrera sekreterare och lärare. Övriga var privatbilder
från bildbanken. För att inte förvirra för testpersonerna – eller riskera en genusdiskussion – användes enbart bilder med kvinnor. Urvalet var ändå övergeneraliserat
och fördomsfullt. Sekreterare fick två felpekningar och uteslöts ur testet.
ZEPPELINARE – flygplan, helikopter, luftballong, paraglider, segelflyg, stridsflygplan
Zeppelinare kategoriserades i gruppen flygfarkoster, med eller utan motor. Flygplanet
var av gammaldags sort, stridsflyget var en Gripen. Detta förmodades vara en lätt
kategori, men zeppelinare fick tre felpekningar och uteslöts ur testet.
28
5. DISKUSSION
5.1 Metoddiskussion
5.1.1 Försökspersoner
För studien var det ursprungligen tänkt att minst 40 personer från 45 år och uppåt
skulle testas. Under arbetet med att finna tillräckligt många försökspersoner togs
beslutet att låta alla över 40 år, om de mötte övriga inklusionskriterier, delta i studien.
Detta resulterade i att 45 personer mellan 42 och 83 år kunde testas inom tidsramen
för magisterarbetet. Sju personer yngre än 45 år inkluderades i studien. Tre stycken
(äldre) blev avförda från studien då de av andra skäl inte mötte inklusionskriterierna.
Det bedömdes att antalet försökspersoner var av större vikt än att ålderskriteriet
möttes till fullo. De korrelationsberäkningar som utfördes visade också att ålder inte
hade någon signifikant inverkan på resultaten.
Målsättningen med studien var att få en så väl fördelad försöksgrupp som möjligt med
avseende på kön och utbildningslängd. 18 män och 24 kvinnor ingick i det slutliga
studieunderlaget. Av de tre som avfördes från studien var en man och två kvinnor.
Denna fördelning (18/24) gav ett relativt jämlikt underlag för studien vad gäller kön
och uppsatsförfattaren anser att detta kan ses som en tillräckligt god fördelning. Det
T-test som utfördes visade också att kön inte hade någon signifikant inverkan på
resultaten. Antal utbildningsår noterades, men var inte en utslagsgivande faktor i
urvalet av försökspersoner. Denna aspekt hade eventuellt kunnat ges större utrymme
inför studien. Korrelationsberäkningarna visade dock att utbildningslängd inte hade
någon signifikant inverkan på resultaten. Det bedömdes som viktigare att uppnå
minimiantalet försökspersoner än att uppnå en helt jämn fördelning vad gäller kön
och antal utbildningsår.
Uppsatsförfattaren utgick från försökspersonernas egna utsagor och lät inte utföra
några hälsotester inför studien för att säkerställa att försökspersonerna mötte
inklusionskriterierna. Innan de statistiska beräkningarna utfördes uteslöts tre
försökspersoner från studien: en deltagare med annat modersmål än svenska och två
deltagare på grund av nedsatta kognitiva förmågor. Detta påvisar behovet av mycket
tydlig information inför varje testning. Under arbetets gång framkom dessutom att
några försökspersoner, trots inklusionskriteriet funktionell hörsel, hade nedsatt hörsel.
Författaren la dock inte alltför stor vikt vid detta då den nedsatta hörseln i föreliggande studie inte resulterade i annat än att vissa försökspersoner fick be testledaren
att upprepa några testord innan de själva repeterade orden. Detta påverkade ej heller
studiens resultat eftersom originaltestet tillåter testledaren att upprepa testord innan
försökspersonen repeterar dem.
5.1.2 Material – ord och bilder
Tid och kraft har lagts ned på urval av ord och tillhörande bilder. I efterhand kan
tyckas att än mer möda hade kunnat läggas på detta område. Det har dock funnits
begränsningar i resurser. Brist på tid har varit en aspekt och svårigheter att få tillgång
till bra bilder en annan. Som en följd av att urvalsmöjligheterna ibland inte var tillräckliga, togs vissa testord ändå med trots att bildurvalet inte var det bästa. Hade det
funnits ekonomiska möjligheter att anlita en professionell bildbyrå hade urvalsmöjligheterna varit mycket större och alla bilder av professionell kvalitet. Att anlita
en bildbyrå hade även inneburit en professionell sökprocess i ett strukurerat bildarkiv.
29
Med tryckteknisk kvalitet hade bilder också kunnat förstoras och beskäras efter egna
behov. Detta hade även inneburit möjligheter att ta fram testbilderna i större storlek.
Vissa testpersoner upplevde bilderna som lite små, i synnerhet de bilder som hade
mycket detaljer. I studien har försökspersonerna kunnat ta upp bilderna och titta
närmare vid behov. Alltför stora bilder hade inte fungerat då alla sju bildalternativ
skulle läggas ut samtidigt. Om en professionell bildbyrå hade anlitats skulle även alla
copyrightsaspekter ha varit klarlagda på förhand. Bildbyråer har färdiga riktlinjer för
köp och användning. Som det är nu har sökningar och urval gjorts från bildbank utan
dylika rutiner. I detta skede har ej kontakt tagits med ansvariga ”fotografer”, men alla
namn eller alias har antecknats. Vid ett eventuellt mångfaldigande av testet kan
förfrågan om bildanvändning behöva göras. En hel del av bildmaterialet blev som ett
resultat av testningen borttaget. Urvalet av ord berodde till stor del på tillgång av
bilder.
5.1.3 Testförfarande
Samma testledare, uppsatsförfattaren, har genomfört varje testning. Vissa försökspersoner har ställt fler frågor än andra. Testsituationen har inte varit helt lika från
gång till annan. Testningen har skett där det har varit lättast för försökspersonerna att
ta sig, eller där försökspersoner har kunnat fångas upp. Det som främst skiljde
lokalerna åt var att vissa var helt tysta medan i andra hördes omgivande ljud (röster).
Ingen av testpersonerna reagerade negativt på dessa ljud, men det kan ha påverkat
dem. Kanske var dessa omgivande ljud ibland orsaken till att några försökspersoner
bad om upprepning av testord från testledaren. Detta var inte tänkt att ske, men
accepterades då originaltestet tillåter testledaren att upprepa testord. Dessa testordsupprepningar påverkade ej resultaten. Utöver möjliga hörfel eller koncentrationssvårigheter på grund av omgivande ljud, kan försökspersonernas behov av
upprepningar även ha berott på att det aktuella ordet var okänt för försökspersonerna
(t ex kabbeleka). Vid sidan av nedsatt hörsel bedömer testledaren detta som den
främsta orsaken till de aktuella försökspersonernas behov av upprepningar. Testledaren uttalade alla testord först när ögonkontakt hade återupptagits med försökspersonen efter dennes pekningsuppgift. Ingen gång missade testledaren att uppfatta
försökspersonernas ordrepetitioner.
Repetitionerna har bedömts som rätt eller fel. Detta bedömningssätt utgår från
testförfarandet i originaltestet. I den föreliggande studien har enbart friska försökspersoner testats och här har helt korrekta repetitioner varit det förväntade. Det som
kan noteras är att om testpersonen inte känt igen ett ord eller varit osäker på vad det är
(som kabbeleka) har ibland en tvekan föregått repetitionen. Detta förekom isåfall
innan ordet repeterades och ej under repetitionen. Slutligen kan poängteras att detta
snabba test är tänkt att användas kliniskt och att inspelning inte ska behövas.
Vad gäller pek-aspekten av testet uppkom inga principiella svårigheter under studiens
genomförande. Alla försökspersoner förstod testförfarandet, att peka på den bild som
bäst överensstämde med repetitionsordet. Däremot gav bilderna många associationer
och flera personer ville gärna prata om dem. Inte så mycket om vilken bild som var
rätt eller fel i pek-hänseende, utan om minnen som väcktes av motiven. Försökspersonerna tänkte ofta högt under testets gång, även när svaret (pekningen) kom
direkt, vilket den ofta gjorde.
30
5.2 Resultatdiskussion
Det i särklass viktigaste i detta arbete och framtagningen av en svensk pilotversion av
Repetera och peka-testet, var att svara på frågeställningarna vilka ord respektive vilka
bilder som skulle kunna komma ifråga för testet. Om ett testord erhöll mer än ett fel i
utprovningen kunde det inte längre ingå i den fortsatta testutvecklingen. Hela 28 ord
valdes ut till studien utifrån förkunskapen att ett större antal ord troligen skulle
förloras i testprocessen. Tanken bakom urvalet av testord och tillhörande alternativ
var att varje testord skulle placeras i en viss kategori ur vilken fungerande
bildalternativ skulle kunna plockas. Efter en gruppering av testkategorierna gjordes
följande indelning:
Kvarvarande ord
• Djur
o ”Exotiska” djur (i Sverige i djurpark)
 DROMEDAR – buffel, elefant, flodhäst, giraff, noshörning, zebra
 ALLIGATOR – barracuda, groda, hammarhaj, sköldpadda (jätte-),
sågfisk, t-rex
• Växter
o Vilda blommor
 LILJEKONVALJ – blåsippa, gullviva, harsyra, linnea, styvmorsviol,
vitsippa
• Ätliga ting
o Frukt och bär
 HJORTRON – björnbär, hallon, krusbär, kråkbär, lingon, nypon
 ANANAS – granatäpple, lime, mango, papaya, persika, stjärnfrukt
(carambole)
o ”Mat”
 OMELETT – hamburgare, kokt ägg, pannkakor, pizza, råa äggulor,
spagetti (med äggula på)
• Fordon
o Farkost för vatten
 KATAMARAN – flotte, isjakt, kajak, kanot, roddbåt, segelbåt
o Transport
 CONTAINER – cementbil, flak, husvagn, personbil m. sopor på taket,
sopbil, tåg
• Redskap/verktyg
o Sjukvård
 TERMOMETER – pincett, sax, spruta, stetoskop, schweizisk kniv,
sjuksköterskeklocka
•
•
Sport och fritid
o Sport (-redskap)
 BADMINTON – baseball, basket, biljard, curling, pingis, tennis
Abstraktion
o Matematiska tecken
 MULTIPLIKATION – addition, lika med, procent, roten ur,
subtraktion, summa
Borttagna ord
• Djur
o Svenska djur (vilda och tama)
 HÄGER – kanadagås, knölsvan, stork, storskarv, storspov, trana
 STARE – duva, hackspett, koltrast, kråka, sidensvans, skata
 HERMELIN – fjällräv, järv, lo, lämmel, mink, räv
 ABBORRE – gädda, harr, lax, rödspätta, sik, ål
 DALMATINER – cockerspaniel, gråhund, labrador, pudel, schäfer,
tax
o Exotiska djur (finns i Sverige vilt eller i djurpark)
31

•
•
•
•
•
•
KACKERLACKA – fästing, gräshoppa, huvudlus (hårlus), mygga,
myra, skalbagge
BABIAN – chimpans, gorilla, markatta, näsapa, panda, tvättbjörn

Växter
o Vilda blommor
 KABBELEKA – gullkrage, maskros, näckros, smörblomma, smörboll,
tussilago
o Trädgårdsblommor/-buskar/-träd
 FUCHSIA – anemon, julros, krollilja, löjtnantshjärta, petunia, pion
 RHODODENDRON – blåregn, hibiskus, hortensia, klematis,
magnolia, syrén
Fordon (kan här ingå i hobbies)
o Farkost för luften
 ZEPPELINARE – flygplan, helikopter, luftballong, paraglider, segelflyg, stridsflygplan
Redskap/verktyg
o Bondgård
 HÄSSJA – grep, harv, höräfsa (trä), kratta, räfsa (stål), skottkärra
Kläder/accessoarer
o ”Glasögon”
 MONOKEL – cyklop, förstoringsglas, glasögon, skidglasögon, solsamlare, spegelboll
Sport och fritid
o ”Hobbies”
 KLARINETT – bastuba, blockflöjt, fagott, saxofon, trumpet valthorn
 MAKRAMÈ – broderi, stickning, stoppning (strumpor), sömnad,
virkning, vävning
 KINEMATOGRAF – Eastman (stillbildskamera), Leica (stillbildskamera), Rolliflex (stillbildskamera), rullbandspelare, teleskop,
trattgrammofon
Yrken
o Här: kvinnor
 SEKRETERARE – frisör, kassabiträde, lärare, sekreterare, servitris,
sjuksköterska, städerska
Det semantiska minnet är uppbyggt av begrepp och olika relationer dem emellan.
Utifrån uppställningen ovan kan konstateras att här finns både levande ting och
artefakter, aktiviteter (sportredskap/yrken) och abstraktioner (matematiska tecken),
både bland de ord som är kvar och de som tagits bort. Flera av de ord som togs bort
till följd av testningen hade uppsatsförfattaren förväntat sig bli kvar, såsom
dalmatiner, babian, zeppelinare och klarinett. Vad gäller kabbeleka, som var det
testord som fick flest felpekningar (24 av 42), hade bildalternativet tussilago (även det
fyrstavigt) kanske kunnat utgöra testordet istället. Författaren bedömde dock det som
alltför enkelt. Häri låg den stora svårigheten i konstruktionen av testet. Vilka ord var
för lätta respektive för svåra? Av de ingående 28 orden var det tvunget att en del
skulle utgå, medan några skulle bli kvar. De kvarvarande orden skulle hålla en nivå
med jämn svårighetsgrad oberoende av kön, ålder och utbildningslängd. Meningen
med testet är ju att friska ska klara alla testord medan patienter med ickeflytande
progressiv afasi ska få svårigheter med repetitionsuppgifterna och patienter med
semantisk demens (flytande progressiv afasi) ska få svårigheter med pekningsuppgifterna. Om tid hade funnits kunde en referensgrupp ha formerats. Då skulle alla
ord ha kunnat diskuteras före utprovning och eventuellt andra lagts till.
Det engelska originaltestets kvarvarande ord är som tidigare nämnts ostrich (stork),
kangaroo (känguru), rhinoceros (noshörning), hippopotamus (flodhäst), centipede
(tusenfoting), cucumber (gurka), asparagus (sparris), rhododendron, helicopter,
32
stethoscope. Det vill säga fem djurord varav åtminstone tre är ”exotiska”, två ätbara
saker, en växt, ett fordon (flygfarkost) och ett verktyg/instrument (sjukvård). För
författaren fanns med tillgängliga resurser inga möjligheter att bedöma
svårighetsgraden för dessa ord, i betydelsen grad av igenkänning/användning i
engelskt impressivt/expressivt språk. Däremot fanns orden och kategorierna med i
kunskapsunderlaget när urval av svenska ord gjordes. Samtidigt skulle en viss mängd
ord per visst antal stavelser ingå och inga ord fick vara sammansatta.
Bland de ord som klarade den svenska testningen finns två djurord (exotiska), en växt
(vild blomma), tre ätbara saker (frukt, bär, maträtt), två fordon (godstransport, vattenfarkost) ett verktyg/instrument (sjukvård), ett sportredskap samt ett ord för matematiska tecken. Testorden skulle vara konkreta substantiv. De matematiska tecknen
betecknar något abstrakt, men är i sig objekt i form av teckenknappar på en miniräknare. Detta kan givetvis diskuteras men multiplikation är ett femstavigt ord där
alternativa illustrationer gick att uppbringa och som uppenbarligen fungerade för de
friska försökspersonerna.
Vid utformningen av testet gjordes ansträngningar för att uppnå en bredd i urvalet av
testord och kategorier inom ramarna för förutsättningarna. En av frågeställningarna
var om kön hade någon inverkan på resultaten. Det visade sig att det inte fanns någon
signifikant skillnad mellan resultaten för kvinnor respektive män i studien. Detta var
också förhoppningen, att kön inte skulle ha någon inverkan på resultaten. Vid utformningen av testet fanns funderingar kring vad som är typiskt manlig eller kvinnlig
kunskap. Man kan föreställa sig att handarbeten (makramé) skulle falla inom
kategorin mer kvinnligt och flygfarkoster (zeppelinare) inom kategorin mer manligt.
Men var placeras trädgårdsarbete och intresse för växter? Eller kunskap om djur?
Detta kan både vara en generationsfråga och en fråga om intresse och allmänbildning.
Flera av de ord som det fanns funderingar kring (som ovan nämnda makramé och
zeppelinare) uteslöts ur testet som ett resultat av testningarna. Det fanns heller inga
signifikanta samband mellan ålder eller utbildningslängd och resultat. De ord som
finns kvar efter utprovningen ska därför vara oberoende av inverkan från kön, ålder
och utbildningslängd.
Vissa kategorier var väldigt specifika och som det visade sig alltför svåra för testgruppen. Dessa omfattade bl a vissa blommor och djur. Liljekonvalj gick bra, liksom
dromedar. Men kabbeleka, fuchsia och rhododendron var för svårt. Även klarinett var
för svårt och kom inte med. De specifika blom- och djurkategorierna valdes som en
uppföljning av originaltestets val av växter och specifika vildfåglar. Då svårighetsgraden var svår att förutsäga, valdes fler än ett testord för växter respektive fåglar.
Betydelse av ord kan styras av kontext och en strävan i framtagningen av testet var att
bilderna skulle vara så kontextfria som möjligt. Bildurvalet baserades därför på att
bilderna skulle vara fotograferade på så nära avstånd som möjligt och ha liknande
utsnitt över hela testordsgruppen. Alla bilder på flickr.com är i jpg-format och det
finns för få informationspunkter i sådana bilder för att de ska kunna förstoras. Därför
var det tekniskt omöjligt att välja enbart ett utsnitt ur dessa bilder och antalet bilder att
välja mellan blev därmed färre. Testordgruppen ’sekreterare’ (yrken) var tvungen att
presenteras i kontext för att kunna tolkas på tänkt sätt. Samtidigt söktes bildillustrationer där människorna inte skulle vara alltför tydliga i bild eftersom detta skulle ha
kunnat innebära svårigheter ur rättighetssynpunkt. Detta visade sig dock vara en
omöjlighet bland de bilder som fanns att tillgå. Det blev tydligt under testningen att
33
dessa bilder var svåra. Testordet fick bara två felpekningar, men de flesta försökspersonerna funderade en bra stund och var sällan säkra på sina svar. Det fanns
troligen för mycket eller för vag information i dessa bilder. Samtidigt bedömdes det
som bra att testordet försvann, dels för att bilderna inte var optimala och dels för att
de inte var objektiva (bl a porträtterades bara kvinnor i de olika yrkesrollerna, vilket
var medvetet gjort för att inte förvirra försökspersonerna eller föranleda en
genusdiskussion).
Testorden har legat på en basnivå, de har varit specifika och inte presenterats som
hyponymer till en preciserad överordnad nivå. Försökspersonen har sålunda inte fått
hjälp att tolka ordet utifrån en överordnad rubricering. Ordet/objektet – som inte har
varit en utvald prototyp för en viss kategori – har presenterats i en svit av bilder som
ska representera andra kategorimedlemmar på samma nivå. Exempelvis presenterades
hjortron med andra bär; badminton med andra bollsporter; liljekonvalj med andra
vilda blommor. Dessa exempel är tydliga och raka. Andra exempel är inte lika självklara. Exempelvis presenterades alligator med både groddjur, fiskar och annat kräldjur samt ett utdött djur. Här valdes djuren utifrån ett semantiskt associationsfält med
vilda farliga djur med närhet till vatten. Kanske är alligatorn för framträdande i förhållande till övriga alternativ och därmed alltför lätt att peka ut? Alligator valdes före
krokodil som testord för att det har fler stavelser. Ju fler stavelser desto svårare är det
att hitta svenska substantiv som inte är ett sammansatta ord. I originaltestet finns
testord som noshörning och flodhäst där alternativen inte kan vara alltför snarlika. I
den föreliggande pilotversionen återkommer noshörning och flodhäst som alternativ
till testordet dromedar: afrikanska fyrbenta savanndjur. Container och badminton är
båda engelska ord, men etablerade låneord som finns med i Svenska Akademins
ordlista (SAOL, 1998). Containern på bilden är gammal och sliten och bilden lite
otydlig, det var den enda bild som gick att uppbringa utan företagsnamn eller reklam.
Risken fanns att något sådant skulle ta över bildtolkningen eller förlänga beslutsprocessen.
Detta magisterarbete har omfattat en studie med friska försökspersoner för att ta fram
en svensk pilotversion av det engelska Repeat and Point-testet. Originaltestet togs
fram i två steg: ett första steg där orden testades på friska försökspersoner och ett
andra steg där där de kvarvarande orden från steg ett testades på patienter med ickeflytande primär progressiv afasi. I steg två av utprovningen uteslöts de ord som
patienterna med repetitionssvårigheter klarade att repetera felfritt. Denna del av den
svenska utprovningen har ännu ej skett och ryms ej inom ramen för detta magisterarbete. Uppsatsförfattarens förhoppning är att föreliggande arbete kommer att
användas för vidare testutveckling. Det finns en risk att flera ord försvinner från de 11
svenska kvarvarande orden när dessa i steg två av framtagningen av ett svenskt
Repetera och peka-test, testas på patienter med ickeflytande primär progressiv afasi.
Detta arbete har ej tillvaratagit den information som finns i de felsvar försökspersonerna gav. Alla svar noterades under testningarna, men enbart aspekterna rätt/fel
beaktades i sammanställningarna och de statistiska beräkningarna, inte vilka specifika
bilder försökspersonerna pekade på när de pekade fel. Syftet med föreliggande studie
var enbart att prova ut vilka ord som kunde komma ifråga för en svensk version av det
engelska Repeat and Point-testet. Att undersöka den information som ligger i felsvaren skulle kunna vara ett intressant uppslag i framtida studier på de aktuella
patientgrupperna.
34
Förutom en fortsatt utveckling av den pilotversion som här tagits fram, skulle det vara
intressant att se en framtida studie där ett svenskt Repetera och peka-test görs för att
relatera testresultaten till andra test som allmän kognitiv nivå, arbetsminne, ordförråd
och ordhämtning. Detta skulle kunna ge mer information om hur andra kognitiva
förmågor än språk påverkas vid flytande respektive ickeflytande progressiv afasi på
patienter i Sverige.
6. SLUTSATSER
En svensk pilotversion av det engelska testet Repeat and Point har i enlighet med
syftet för denna uppsats tagits fram.
Den svenska pilotversionen överensstämmer med det engelska originaltestet. Det
finns efter den svenska utprovningen 11 svenska ord fördelade på sju kategorier kvar
för vidare testutveckling. Det engelska testet innehåller 10 ord fördelade på fem
kategorier, vilka alla ingår bland de sju svenska.
7. TACK
Jag vill framföra ett varmt tack till min handledare Ing-Mari Tallberg för stort
engagemang och ovärderliga synpunkter och råd.
Ett stort tack vill jag också framföra till studiens försökspersoner. Därtill vill jag tacka
Emma Bäck som var behjälplig med SPSS.
8. REFERENSER
Adlam, ALR, Patterson, K, Rogers, TT, Nestor, PJ, Salmond, CH & Acosta-Cabronero, J
(2006), ”Semantic dementia and fluent primary progressive aphasia: Two sides of the same
coin?”, Brain, vol 129, no1, p 3066-3080.
Ahlsén, E (2008): Språkstörningar hos vuxna (förvärvade språkstörningar) – allmän del. Kap
15, s 187-196. I Logopedi (red Hartelius, L, Nettelbladt, U, Hammarberg, B),
Studentlitteratur, Lund.
Bozeat, S, Lambon Ralph, MA, Patterson, K, Garrard, P & Hodges, JR (2000), ”Non-verbal
semantic impairment on semantic dementia”, Neuropsychologia, vol 38, no 9, p 1207-1215.
Bozeat, S, Lambon Ralph, MA, Patterson, K & Hodges, JR (2002), ”When objects lose their
meaning: What happens to their use?”, Cognitive affective and behavioural neuroscience,
vol 2, no 3, p 236-251.
Brookshire, RH (2007): Introduction to neurogenic communication disorders, 7 uppl.,
Mosby Elsevier, St Louis.
Brun, A, Englund, B, Gustafson, L, Passant, U, Mann, DMA & Neary, D (1994), ”Clinical
and neuropathological criteria for frontotemporal dementia”, Journal of neurology,
neurosurgery and psychiatry, vol 57, p 416-418.
35
Brunnegård, K & Laakso, K (1998): Assessing high-level language – the construction of a
new test battery and the assessment of a group with multiple sclerosis. Magisteruppsats vid
avdelningen för logopedi och foniatri, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet.
Carlsson, M & Eriksson, H (2008), Aspekter på afasibedömning i ett ICF-perspektiv.
Magisteruppsats vid avdelningen för logopedi och foniatri, Sahlgrenska akademin vid
Göteborgs universitet.
Clark, E (1979): Building a vocabulary: words for objects, actions, and relations. I Language
acquisition (red Fletcher, P & Garman, M), Cambridge University Press, Cambridge.
Collins, A & Quillian, M (1969), ”Retrieval time from semantic memory”, Journal of verbal
learning and verbal behavior, vol 8, p 240-247.
Damasio, H, Grabowski, TJ, Tranel, D, Hichwa, RD & Damasio, AR (1996), ”A neural
basis for lexical retrieval”, Nature, vol 380, p 499-505.
Davies, RR, Hodges, JR, Kril, JJ, Patterson, K, Halliday, GM & Xuereb, JH (2005), ”The
pathological basis of semantic dementia”, Brain, vol 128 , no9, p 1984-1995.
Davies, RR, Haliday, GM, Xuereb, JH, Kril, JJ & Hodges, JR (2008), The neural basis of
semantic memory: evidance from semantic dementia”, Neurobiology of aging,
doi:10.1016/j.neurobiolaging.2008.02.005.
Duffy, JR (2006), ”Apraxia of speech in degenerative neurological disease”, Aphasiology,
vol 20, p 511-527.
Emery, VOB (2000), ”Language impairment in dementia of the Alzheimer- type: a
hierarchical decline?”, International journal of psychiatry in medicine, vol 30, p 145-64.
Flickr.com (www.flickr.com), februari, 2009.
Gorno-Tempini, ML, Dronkers, NF & Rankin, K (2004), ”Cognition and anatomy in three
variants of primary progessive aphasia and apraxia of speech”, Annals of Neurology, vol 55,
p 335-346.
Graham, K, Patterson, K & Hodges, JR (1995), ”Progressive pure anomia: insufficient
activation of phonology by meaning”, Neurocase, vol 1, p25-38.
Grossman, M (2003), ”Neural basis for semantic memory difficulty in Alzheimer’s disease:
an fMRI study”, Brain, vol 126, p 292-311.
Hodges, JR, Patterson, K, Oxbury, S & Funnell, E (1992), ”Semantic dementia: progressive
fluent aphasia with temporal lobe atrophy”, Brain, vol 115, p 1783-1806
Hodges, JR & Patterson, K (1996), ”Non-fluent progessive aphasia and semantic dementia:
a comparative neuropsychological study”, Journal of international neuropsychological
society, vol 2, p 511-524.
36
Hodges, JR & Miller, BL (2001a), ”The classification, genetics and neuropathology of
frontotemporal dementia (ftd). Introduction to the special topic papers: part i”, Neurocase,
vol 7, p 31-35.
Hodges JR & Miller, BL (2001b), ”The neuropsychology of frontal variant ftd and semantic
dementia. Introduction to the special topic papers, part ii”, Neurocase, vol 7, p 113-121.
Hodges, JR, Martinos, M, Woollams, AM, Patterson, K & Adlam ALR (2007), ”Repeat and
point: Differentiating semantic dementia from progressive non-fluent aphasia”, Cortex,
online Dec 27, p 1265-1270.
Hodges, JR & Patterson K (2007), ”Semantic dementia: A unique clinico-pathological
syndrom”, Lancet neurology, vol 6, p 1004-1014.
Howard, D & Patterson, K (1992): The Pyramids and palm trees test, Thames Valley Test
Company, Bury St Edmunds.
Jefferies, E & Lambon Ralph, MA (2006), ”Semantic impairment, in stroke-aphasia versus
semantic dementia: a case-series comparison”, Brain, vol 129, p 2132-2147.
Jefferies, E, Patterson, K & Lambon Ralph, MA (2004), ”Deficits of knowledge vs
executive control in semantic cognition: insights from cued naming”, Neuropsychologia.
Josephs, KA, Duffy, JR & Strand EA (2006), ”Clinicopathological and imaging correlates of
progressive aphasia and apraxia of speech”, Brain, vol 129, p 1385-1398.
Kaplan, E, Goodglass, H & Weintraub, S (1983): Boston Naming Test. Lea and Febiger,
Philadelphia.
Knibb, JA, Xuereb, JH, Patterson, K & Hodges, JR (2006), ”Clinical and pathological
characterisation of progerssive aphasia”, Annals of Neurology, vol 59, p 156-165.
Kolb, B & Whishaw, IQ (2003): Fundamentals of human neuropsychology, 5 uppl. Worth
Publishers, New York.
Lindström, E & Werner, C (1995): A-ning - Neurolingvistisk Afasiundersökning. Ersta
högskola - Ersta utbildningsinstitut, Stockholm.
Luria, AR (1976): The working brain: An introduction to neuropsychology, Basic books,
New York.
McGregor, K & Leonard, L (1989), ”Facilitating word-finding skills of languague-impaired
children, Journal of speech and hearing disorders, vol 54, p 141-147.
Mesulam, MM & Weintraub, S. (1992), ”Spectrum of primary progressive aphasia”, In:
Rossor, MN. ed. Unusual Dementias London, Baillière Tindall, p 583-609.
Mesulam, MM (2001), ”Primary Progressive aphasia”, Annals of Neurology, vol 49, p 425453.
37
Mesulam, MM (2003), ”Primary progressive aphasia: a language-based dementia”, New
England journal of medicine, vol 348, p 1535-1542.
Mesulam, MM (2007), ”Primary progressive aphasia – a 25-year retrospective”, Alzheimer’s
disease and associated disorders, vol 21, no 4, p S8-S11.
Mäntylä, T (1986) ”Optimizing cue effectiveness: Recall of 500 and 600 incidentally
learned words”, Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory, and
Cognition , 12, p 66-71.
Neary, D, Snowden, JS, Gustafson L, Passant, U, Stuss, D & Black, S (1998),
”Frontotemporal lobar degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria”, Neurology,
vol 51, p 1546-1554.
Nestor, PJ, Fryer, TD, Smielewski, P & Hodges, JR (2003), ”Limbic hypometabolism in
Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment”, Annals of Neurology, vol 54, p 343351.
Nettelbladt, U (2007): Lexikal utveckling. Kap 7, s 189-230. I Språkutveckling och
språkstörning hos barn (red Nettelbladt, U, Salameh, EK), Studentlitteratur, Lund.
Nettelbladt, U, Samuelsson, C, Sahlén C & Ors, M (2008): Språkstörningar hos barn och
ungdomar – allmän del. Kap 9. I Logopedi (red Hartelius, L, Nettelbladt, U, Hammarberg,
B), Studentlitteratur, Lund.
Noppeney, U, Patterson, K, Tyler, LK, Moss, H, Stamatakis, EA & Bright P (2007),
”Temporal lobe lesions and semantic impairment: A comparison of herpes simplex virus
encephalitis and semantic dementia”, Brain, vol 130, no 4, p 1138-1147.
Ogar, JM, Dronkers, NF, Brambiti, SM, Miller, B & Gorno-Tempini, ML (2007),
”Progessive nonfluent aphasia and its characteristic motor speech deficits”, Alzheimer’s
disease and associated disorders, vol 21, no 4, p S23-S30.
Passer, MW & Smith, RE (2003), Psychology: The science of mind and behavior. 2 uppl,
McGrawHill, New York.
Patterson, K, Nestor, PJ & Rogers, TT (2007), ”Where do you know what you know? The
representation of semantic knowledge in the human brain”, Nature reviews, vol 8, p 976987.
Perry, RJ & Hodges, JR (2000), ”Differentiating frontal and temporal variant from
frontotemporal dementia from Alzheimer’s disease”, Neurology, vol 54, p 2277-2284.
Ratnavalli, E, Brayne, C, Dawson, K & Hodges, JR (2002), ”The prevelance of
frontotemporal dementia”, Neurology, vol 58, p 1615-1621.
Rogalski, E & Mesulam, M (2007), ”An update on primary progressive aphasia”, Current
neurology and neuroscience reports, vol 7, no 5, p 388-392.
38
Rogers, TT, Lambon Ralph, MA, Hodges, JR & Patterson, K (2004), ”Natural selection:
The impact of semantic impairment on lexical and object decision”, Cognitive
neuropsychology, vol 21, no 2-4, p 331-352.
Rohrer, JD, Knight, WD, Warren, JE, Fox, NC, Rossor, MN & Warren, JD (2008), ”Wordfinding difficulty; a clinical analysis of the progressive aphasias”, Brain, vol 131, p 8-38.
Rosch, E & Mervis, CB (1975), ”Family resemblances: Studies in the internal structure of
categories”, Cognitive psychology, vol 7, p 573-605.
Rosch, E (1999): ”Reclaiming cognition: The primacy of action, intention and emotion”,
Journal of conciousness studies, vol 6, No 11-12, p 61-77.
SAOL, Svenska Akademiens ordlista, 1998, 12 uppl. Nordstedts förlag, Stockholm.
SBU, Statens beredningar för medicinsk utredning, (www.sbu.se), april 2009
Shallice, T (1998), From neuropsychology to mental structure, Cambridge university press,
Cambridge.
Tallberg, I-M (2005): The Boston naming Test in Swedish: Normative data. Brain and
Language, vol, 94, p 19-31.
UCSF Memory and aging center, University of Californa, San Fransicsco (2009):
Diagnostic criteria and Nomenclature of FTD, http://memory.ucsf.edu.
Wicklund, A, Johnson, N & Weintraub, N. (2004), ”Preservation of reasoning in primary
progressive aphasia: further differentiation from Alzheimer’s disease and the behavioral
presentation of frontotemporal dementia”, Journal of clinical and experimental
neuropsychology, vol 26, p 347-355.
Woollams, AM, Cooper-Pye, E, Hodges, JH & Patterson, K (2008), ”Anomia: A doubly
typical signature of semantic dementia”, Neuropsychologia, vol 46, p 2503-2514.
Wierzbicka, A (1996): Semantics. Primes and Universals, Oxford University Press, Oxford.
39
Bilaga 1.
Information om forskningsprojekt
På Karolinska Institutet pågår just nu en utprovning av ett språktest som ska överföras
från engelska till svenska förhållanden. Projektet genomförs som ett magisterarbete av
logopedstudent.
Detta språkliga test ska i förlängningen användas för att särskilja mellan olika sorters
demens. Demenssjukdomar kan orsaka språkliga svårigheter som kan sorteras i olika
typer av afasi.
För att kunna överföra det engelska originaltestet till svenska förhållanden behöver
ord med tillhörande illustrationer provas ut på en frisk kontrollgrupp, dvs språkligt
normalfungerande personer.
Testningen är muntlig och kommer att ta ca 10-15 minuter att genomföra. Varje
testperson kommer att få upprepa 28 ord som logopedstudenten uttrycker. För varje
ord pekar testpersonen ut en av sju bilder som den mest passande illustrationen.
För medverkan krävs att Du har fyllt 45 år, har svenska som modersmål och inte
några språkliga svårigheter till följd av stroke, afasi, dyslexi eller sjukdom, t ex av
neurologisk art. Du får ej heller ha nedsatt syn eller hörsel som vid testtillfället inte
kompenseras med syn- respektive hörselkorrigerande hjälpmedel. Ditt namn eller
personnummer kommer inte att registreras eller finnas med i undersökningen. Kön,
ålder och antal utbildningsår kommer att noteras. Ditt deltagande är frivilligt och kan
när som helst avbrytas om Du önskar.
Om Du har några frågor eller funderingar är du välkommen att kontakta någon av oss:
Logopedstudent
Ulrika Ljungberg, tfn 070-242 75 40, [email protected]
Handledare:
Ing-Mari Tallberg, Med Dr, leg Logoped, tfn 08-585 87 426, [email protected]
Talongen undertecknas och överlämnas till testledaren i samband med testningen.
Härmed bekräftas att jag tagit del av ovanstående information och har haft möjlighet
att ställa frågor. Jag har förstått att jag kan avböja eller när som helst avbryta
deltagandet utan några konsekvenser för mig.
________________
_________________________
Datum
Underskrift
40
Bilaga 2.
Testinstruktioner
Hej och välkommen!
Jag håller alltså på att utforma ett test som i förlängningen ska användas till att skilja
olika demensformer åt.
Men för att vi ska komma dit behöver testet först provas ut på friska personer – på
språkligt normalfungerande personer. Det får inte vara för svårt för friska helt enkelt.
Det hela går till så här:
-
Jag säger ett ord och du repeterar ordet.
-
Efter varje ord lägger jag ut sju bilder här på bordet. Du ska peka på den bild
som du tycker bäst illustrerar ordet. Jag lägger först ut alla sju bilder – sedan
pekar du.
-
Om du inte tycker att någon bild passar – eller att du känner att du inte vet.
Peka på en bild ändå – den du tycker passar bäst.
-
Bilderna kan ha lite olika format. Det betyder ingenting.
-
Bilderna läggs ut i helt slumpmässig ordning. De har blandats inför varje
testomgång.
-
Det är 28 ord. 7 bilder till varje ord. Jag kommer att göra anteckningar under
testets gång. Vi kan tyvärr inte prata om bilderna under tiden. Och jag kommer
inte att kunna ge dig de rätta svaren.
-
Några frågor?
-
Då börjar vi.
41
Bilaga 3.
Testblankett
Testdatum: ____________________________________________________
Kön: _________________________________________________________
Ålder: ________________________________________________________
Antal utbildningsår: ______________________________________________
Lämnat blankett? _______________________________________________
Nr
Repetitionsord
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Multiplikation
Hjortron
Dalmatiner
Omelett
Badminton
Rhododendron
Abborre
Alligator
Kabbeleka
Makramé
Zeppelinare
Katamaran
Fuchsia
Termometer
Liljekonvalj
Kackerlacka
Hermelin
Stare
Container
Klarinett
Kinematograf
Monokel
Ananas
Babian
Dromedar
Hässja
Sekreterare
Häger
Rätt rep.
42
Rätt ill.
Fel ill.
Bilaga 4.
Hjortron
43