Försäkran och underskrift

2016-06-30
Dnr 11532/2016
Ansökan om statsbidrag för 2017 för viss verksamhet
på funktionshindersområdet
Så här använder du den elektroniska blanketten:
 Fyll i de gråmarkerade fälten i blanketten (klicka dig fram med musen eller tabbtangenten).
Uppgifter om antal och belopp ska skrivas med siffror.
 Spara den ifyllda blanketten.
 Skriv ut blanketten, låt behörig person underteckna den och skicka den med begärda bilagor
till Socialstyrelsen, Statsbidrag, 106 30 Stockholm.
Ansökan ska ha kommit in till Socialstyrelsen senast den 20 september 2016
Läs mer i Anvisningar för att ansöka om statsbidrag för viss verksamhet på funktionshindersområdet.
1a. Kontaktuppgifter
Namn på sökande förening eller stiftelse:
Org.nr:
Utdelningsadress:
Postnr:
Postort:
E-post till föreningen eller stiftelsen:
Föreningens eller stiftelsens webbplats:
Namn på kontaktperson:
Befattning:
E-postadress till kontaktperson:
Telefonnr till kontaktperson:
Hantering av kontaktuppgifter
Kontaktuppgifter i denna blankett sparas och hanteras hos Socialstyrelsen i enlighet med
personuppgiftslagen (1998:204), PUL. Uppgifterna kan komma att användas vid förnyad
kontakt.
1b. Kontouppgifter
Plusgironummer:
Välj ett av två
alternativ
Bankgironummer:
Betalningsreferens för sökandes bokföring (max. 10 tecken):
SOCIALSTYRELSEN
106 30 Stockholm
Telefon 075-247 30 00
Fax 075-247 32 52
[email protected]
www.socialstyrelsen.se
SOCIALSTYRELSEN
2016-06-30
Dnr 11532/2016
1c. Sammanfattande beskrivning av ansökan, max 1200 tecken
Sammanfatta er ansökan genom att bl.a. ange mål, aktiviteter, tidplan mm
1d. Typ av organisation, beslutsgång m.m.
Organisationsform
Ideell förening
Stiftelse
Annat
Föreningens verksamhetsstyrande beslut fattas av
Årsmöte och förtroendevalda
Medlemmarna direkt
Andra:
Föreningen eller stiftelsen respekterar demokratiska idéer, inklusive jämställdhet och förbud mot
diskriminering?
Ja
Nej
Föreningen eller stiftelsen har bedrivit verksamhet inom något eller några av de fyra områden som
omfattas av förordningen (2012:316) om statsbidrag för viss verksamhet på funktionshindersområdet,
sedan
Månad
År
Riktas verksamheten till personer med funktionsnedsättning i hela landet?
Ja
Nej
Föreningens eller stiftelsens frivilliga arbete utförs av
Medlemmar
Förtroenedevalda
Anställda (utanför arbetstid)
Andra
Föreningen/stiftelsen ansöker om/mottar även om annat statsbidrag för 2017 än bidraget för viss
verksamhet på funktionshindersområdet?
Ja
Nej
Om ja, finansierar det andra statsbidraget samma verksamhet som den som tas upp i denna ansökan?
Ja
Nej
Om nej, beskriv vilken verksamhet som de olika statsbidragen finansierar:
SOCIALSTYRELSEN
2016-06-30
Dnr 11532/2016
2. Uppgifter om verksamheten i förhållande till syfte och mål för
statsbidraget
Ansökan omfattar verksamhet inom områdena:
a. kontakt, stöd och utbildning i samband med rehabilitering för personer
med ryggmärgsskada, företrädesvis personer över 18 år
b. punktskriftsutbildning och liknande rehabilitering för personer med
synskada, företrädesvis personer över 18 år
c. läger- och mötesaktiviteter med kunskaps- och erfarenhetsutbyte för
vuxna eller barn med sällsynta diagnoser eller syndrom som orsakar
funktionsnedsättningar, samt för barnens familjemedlemmar
d. rekreation för personer som till följd av funktionsnedsättning har så
omfattande behov av särskilda tillgänglighetsinsatser att de inte kan ta del
av allmänna rekreationsanläggningars utbud.
Ja
Nej
3. Plan för den verksamhet som omfattas av ansökan
Skriv på ett enkelt sätt så att det framgår vad föreningen eller stiftelsen arbetar med och vad
föreningen eller stiftelsen har för mål, målgrupper, aktiviteter och förväntade, konkreta resultat för det
kommande året.
3a. Problem eller behov som verksamheten syftar till att förändra
Beskriv kort:
3b. Övergripande mål för verksamheten

Det övergripande målet anger föreningens eller stiftelsens inriktning. Det beskriver en förändring
som eftersträvas på lång sikt.
Ange föreningens/stiftelsens övergripande mål:
SOCIALSTYRELSEN
2016-06-30
Dnr 11532/2016
3c. Huvudmålet för verksamheten som ansökan avser
 Huvudmålet/huvudmålen för verksamheten som ansökan avser är den förändring som föreningen
eller stiftelsen vill kunna uppnå för att lösa de problem som verksamheten har identifierat.
Huvudmålet/huvudmålen bidrar till att verksamhetens övergripande mål kan nås.
 Ni kan ange ett eller flera huvudmål för hela verksamheten som ansökan avser.
 För sedan in huvudmålet/huvudmålen i fälten för huvudmål i punkt 3.e.
Ange ett eller flera huvudmål:
3d. Den främsta målgruppen för verksamheten som ansökan avser
 Ange den främsta målgrupp som verksamheten är riktad mot och ska stödja
Ange målgrupp:
3e. Detaljerad plan för verksamheten under året





Delmålen är de förändringar som ni hoppas uppnå på kort sikt med verksamheten. Delmålen leder till att
uppfylla huvudmålet.
Utöver den målgrupp som anges i 3d ska här uppges en eller flera målgrupper för varje specifikt delmål.
Aktiviteterna är vad ni planerar att genomföra under året.
De förväntade resultaten ska vara konkreta, mätbara och följa direkt av den genomförda aktiviteten.
Resultaten ska leda till att uppfylla ett delmål.
Har ni fler än tre huvudmål eller fler än fem delmål bifogar ni tillägget i en separat bilaga. Ange i så fall
detta dokument som ”Kompletterande uppgifter i årsplan” under punkt 8b.
Huvudmål 1:
Delmål 1.1:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
Delmål 1.2:
Målgrupp
Aktiviteter
SOCIALSTYRELSEN
Förväntat resultat
Delmål 1.3:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
Delmål 1.4:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
Delmål 1.5:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
Huvudmål 2:
Delmål 2.1:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
Delmål 2.2:
Målgrupp
Aktiviteter
2016-06-30
Dnr 11532/2016
SOCIALSTYRELSEN
Förväntat resultat
Delmål 2.3:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
Delmål 2.4:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
Delmål 2.5:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
Huvudmål 3:
Delmål 3.1:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
Delmål 3.2:
Målgrupp
Aktiviteter
2016-06-30
Dnr 11532/2016
SOCIALSTYRELSEN
2016-06-30
Dnr 11532/2016
Förväntat resultat
Delmål 3.3:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
Delmål 3.4:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
Delmål 3.5:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
4. Uppföljning
Hur kommer ni att mäta och dokumentera de uppnådda resultaten?
 Inför återrapporteringen är det viktigt att ni mäter och dokumenterar det ni gör och vad ni uppnår.
 Planera redan nu hur ni tänker mäta och dokumentera en del av verksamheten.
 Sätt ett eller flera kryss.
Vi kommer att räkna och registrera antal deltagare i olika aktiviteter.
Vi kommer att samla in och skriva ned berättelser om förändringar.
Vi kommer att dokumentera metoder som vi har använt, t.ex. kursmaterial.
Vi kommer att föra en löpande loggbok för verksamheten, t.ex. dagbok.
Vi kommer att genomföra en intern utvärdering, t.ex. brukarundersökning.
Vi kommer att anlita en extern utvärderare.
Annat, ange vad:
SOCIALSTYRELSEN
2016-06-30
Dnr 11532/2016
5. Förutsättningar för genomförandet
Ange nödvändiga förutsättningar för verksamheten, risker/hinder mot verksamheten samt åtgärder
som vidtas för att hantera angivna risker/hinder.
5a. Nödvändiga förutsättningar
5c. Åtgärder
5b. Risker och hinder
6. Eventuell ytterligare information om den verksamhet som ansökan
avser
7. Ekonomi
Uppgifterna nedan gäller ansökan om verksamhetsbidrag. Kostnader för revisorns arbete med
granskningen av redovisningen ska tas med i beräkningen.
Sökt belopp från Socialstyrelsen för 2017:
kr
7a.Beräknad kostnadsplan avseende användningen av statsbidraget från Socialstyrelsen
Budget för ansökan om statsbidrag från Socialstyrelsen
Bel Belopp (kr)
Lönekostnader
Lokalhyra
Resor, kost och logi
Köpta tjänster, material, hyrd utrustning
Annonsering och marknadsföring
Revisorskostnad
Administrativa kostnader
Utrustning
Trycksaker
Övriga kostnader, ange vilka:
Summa budget för 2017 (=sökt belopp)
SOCIALSTYRELSEN
2016-06-30
Dnr 11532/2016
7b. Beräknad annan finansiering
Annan finansiering för 2017
Sökt belopp (kr)
Beviljat belopp (kr)
Bidrag från andra finansiärer
Egen finansiering
Summa annan finansiering för 2017
7c. Sökt belopp från Socialstyrelsen specificerat per huvudmål
Beskrivning/benämning av respektive huvudmål
Totalt sökt belopp för respektive
huvudmål
Huvudmål 1
Huvudmål 2
Huvudmål 3
Total summa för samtliga huvudmål avseende
statsbidraget: (= sökt belopp)
Om ni har fler än tre huvudmål bifogar ni dem i en separat bilaga. Tänk på att den totala summan för samtliga huvudmål ska
stämma överens med summa beräknade kostnader i kostnadsplanen för statsbidraget och ytterst sökt belopp från
Socialstyrelsen.
OBS! I samband med återrapporteringen av statsbidraget ställer Socialstyrelsen krav på att en revisor ska granska hela den
redovisning som föreningen eller stiftelsen lämnar in. Anledningen till det är skrivningen i 14 § tredje stycket i förordningen
(2012:316) om statsbidrag för viss verksamhet på funktionshindersområdet. Det räcker alltså inte att endast lämna in en
revisionsberättelse för föreningens/stiftelsens hela verksamhet. Revisorns rapport över redovisningen av statsbidragets
användning ska bifogas återrapporten. Om det bidrag som har tagits emot uppgått till minst fem prisbasbelopp enligt 2 kap.
6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, ska granskningen göras av en auktoriserad eller godkänd revisor.
Plats för kommentarer om den ekonomiska redovisningen:
SOCIALSTYRELSEN
2016-06-30
Dnr 11532/2016
8. Bilagor
8a. Obligatoriska dokument
 Sökandes gällande stadgar eller stiftelseförordnande
 Handlingar som visar vem som har rätt att företräda föreningen/stiftelsen
 Underskrivet årsmötesprotokoll för närmast föregående räkenskapsår
 Fastställd verksamhets- och förvaltningsberättelse för närmast föregående
räkenskapsår
 Fastställd balans- och resultaträkning för närmast föregående räkenskapsår
 Fastställd revisionsberättelse för närmast föregående räkenskapsår
 Fastställd plan för en period om två år eller mer, där 2017 omfattas, som beskriver
vilka aktiviteter som föreningen/stiftelsen planerar att genomföra för att lösa
identifierade problem samt vilken uppföljning av verksamheten som planeras
 Daterat skuldfrihetsintyg som är max två månader gammalt och som har utfärdats
av Kronofogdemyndigheten
8b. Andra dokument som ni vill bifoga ansökan
Bifogat

T.ex. föreningens/stiftelsens fastställda verksamhetsplan inklusive
budget gällande för det året ansökan avser

Benämning på annat dokument:
Bifogat
Kommer
att lämnas
in senare
Datum
Datum
8c. Ytterligare information man vill framföra om ansökan
9. Underskrift och övrig information
Försäkran och underskrift
Att uppgifter lämnade i ansökan enligt vår kännedom är korrekta intygas härmed av minst en behörig
företrädare för föreningen eller stiftelsen.
Ort och datum
Underskrift
Befattning/motsvarande
Namnförtydligande
Ort och datum
Underskrift
Befattning/motsvarande
Namnförtydligande
’
SOCIALSTYRELSEN
2016-06-30
Dnr 11532/2016
Ansökan ska ha kommit in till Socialstyrelsen senast den 20 september
2016.
Skicka den underskrivna ansökan per post till: Socialstyrelsen, Statsbidrag, 106 30 Stockholm
Alla uppgifter i blanketten måste lämnas in för att Socialstyrelsen ska kunna bevilja bidrag.
Vid bifall och ändringar under året
Föreningen eller stiftelsen kan komma att behöva revidera sin plan inklusive budget i samband med
ett eventuellt bifallsbeslut. Blankett för reviderad plan och budget kommer att skickas ut av
Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen tar utgångspunkt i den reviderade plan inklusive budget som har lämnats in när vi
bedömer föreningens eller stiftelsens återrapportering.
Återrapportering och redovisning av statsbidraget
Återrapporteringen sker enligt en blankett som motsvarar ansökningsblanketten. Återrapportering av
2016 års statsbidrag ska ha kommit in till Socialstyrelsen senast den 30 april 2017.