2016-12-19
Dnr 9.1-908/2016
1(8)
Återrapportering av statsbidrag för 2016 till
informatörsverksamhet som rör psykisk ohälsa och psykiska
funktionsnedsättningar
Så här använder du den elektroniska blanketten:
Fyll i de gråmarkerade fälten i blanketten (klicka dig fram med musen eller tabbtangenten).
Uppgifter om antal och belopp ska skrivas med siffror.
Spara den ifyllda blanketten.
Skriv ut blanketten, låt behörig person underteckna den och skicka den med begärda bilagor
till Socialstyrelsen, Statsbidrag, 106 30 Stockholm
Återrapporteringen ska ha kommit in till Socialstyrelsen senast den 31 mars 2017.
För närmare anvisningar och information om Socialstyrelsens uppdrag, villkor och prioriteringar, se
förordning (2015:553) om statsbidrag till informatörsverksamhet rörande psykisk ohälsa och psykiska
funktionsnedsättningar. Se även Socialstyrelsens webbsida,
http://www.socialstyrelsen.se/statsbidrag/aktuellastatsbidrag/informatorsverksamhetsomrorpsy
Ha gärna en kopia av ansökan och Socialstyrelsens beslut till hands när du fyller i blanketten.
1. Kontaktuppgifter
Namn på återrapporterande organisation:
Utdelningsadress:
Org.nr:
Postnr:
Postort:
Faktureringsadress: (skriv, som ovan, om samma)
Fakturerings-id
E-postadress till organisationen:
Organisationens webbplats:
Namn på kontaktperson:
Befattning:
E-postadress till kontaktperson:
Telefonnr till kontaktperson:
Hantering av kontaktuppgifter
Kontaktuppgifter i denna blankett sparas och hanteras hos Socialstyrelsen i enlighet med
personuppgiftslagen PUL (1998:204). Uppgifterna kan komma att användas vid förnyad kontakt.
SOCIALSTYRELSEN
2016-12-19
Dnr 9.1-908/2016
2(8)
2. Sammanfattande beskrivning av den genomförda verksamheten, max 1 200 tecken
Sammanfatta hur ni har använt statsbidraget genom att kortfattat beskriva vilka aktiviteter ni har
genomfört, för vilken/vilka målgrupper, samt vilka resultat ni har uppnått.
3. Uppgifter om verksamheten under 2016 i förhållande till statsbidragets syfte och mål
3a Ange om ni har använt statsbidraget till att finansiera följande aktiviteter:
Sätt ett eller flera kryss
Informatörsuppdrag
Grundutbildning av informatörer
Fortbildning av informatörer
Konferenser, manifestationer, mässor
Nätverksträffar och samverkan lokalt, regionalt och/eller nationellt
Utveckling av informations- och utbildningsmaterial
Utveckling av webbsida och sociala media
Andra aktiviteter, ange kortfattat:
3b Ange antal aktiva informatörer:
Varav kvinnor:
Eventuell kommentar:
3c Ange antal genomförda informatörsuppdrag:
Eventuell kommentar:
3d Ange målgrupper för informatörernas uppdrag, samt uppskatta antal personer som tagit del av
informatörernas erfarenheter:
Sätt ett eller flera kryss
Personal inom hälso- och sjukvård, tandvård, antal ca
Personal inom utryckningstjänst, t.ex. polis, brandkår, vaktbolag, antal ca
Personal inom socialtjänst, antal ca
Skolpersonal, skolledning, antal ca
Studenter på grundskole- och gymnasienivå, antal ca
Studenter på högskole- och universitetsnivå, antal ca
Personal och ledning inom privata näringslivet, antal ca
Personal och ideellt engagerade inom civilsamhället, antal ca
Allmänheten, antal ca
Annan/andra målgrupper, ange vilken/vilka samt uppskatta antal
SOCIALSTYRELSEN
2016-12-19
Dnr 9.1-908/2016
3(8)
4. Uppgifter om verksamheten under 2016 i förhållande till organisationens plan
4a Har ni sett några förändringar när det gäller de problem eller behov som verksamheten syftade
till att åtgärda?
Sätt ett kryss.
Ja, det har utvecklats i positiv riktning
Ja, det har utvecklats i negativ riktning
Nej
Vet inte
Om ja, ange de viktigaste förändringarna:
4b Organisationens övergripande mål
Ange organisationens övergripande mål för verksamhet finansierad med det aktuella statsbidraget.
4c Organisationens främsta målgrupp
Ange organisationens främsta målgrupp för verksamhet finansierad med det aktuella statsbidraget.
4d Huvudmål, delmål och uppnådda resultat
Ange huvudmål, delmål, genomförda aktiviteter och målgrupp för verksamhet finansierad med det
aktuella statsbidraget.
Ange vilka konkreta resultat som har uppnåtts till följd av genomförda aktiviteter. Ange eller
uppskatta antal där det är möjligt.
Ange i vilken utsträckning ni bedömer att huvudmålet har uppnåtts. Sätt kryss i skala 1- 5 där 1
motsvarar i liten utsträckning och 5 i stor utsträckning.
Huvudmål 1:
Delmål 1:
Ange vilka aktiviteter ni genomfört och för vilka målgrupper. Ange även konkreta resultat som ni har
uppnått.
Delmål 2:
Ange vilka aktiviteter ni genomfört och för vilka målgrupper. Ange även konkreta resultat som ni har
uppnått.
Delmål 3:
Ange vilka aktiviteter ni genomfört och för vilka målgrupper. Ange även konkreta resultat som ni har
uppnått.
I vilken utsträckning bedömer ni att huvudmål 1 har uppnåtts? Sätt ett kryss i skalan 1 – 5 där 1
motsvarar i liten utsträckning och 5 motsvarar i hög utsträckning.
1
2
3
4
5
SOCIALSTYRELSEN
2016-12-19
Dnr 9.1-908/2016
4(8)
Eventuell kommentar:
Huvudmål 2:
Delmål 1:
Ange vilka aktiviteter ni genomfört och för vilka målgrupper. Ange även konkreta resultat som ni har
uppnått.
Delmål 2:
Ange vilka aktiviteter ni genomfört och för vilka målgrupper. Ange även konkreta resultat som ni har
uppnått.
Delmål 3:
Ange vilka aktiviteter ni genomfört och för vilka målgrupper. Ange även konkreta resultat som ni har
uppnått.
I vilken utsträckning bedömer ni att huvudmål 2 har uppnåtts? Sätt ett kryss i skalan 1 – 5 där 1
motsvarar i liten utsträckning och 5 motsvarar i hög utsträckning.
1
2
3
4
5
Eventuell kommentar:
Huvudmål 3:
Delmål 1:
Ange vilka aktiviteter ni genomfört och för vilka målgrupper. Ange även konkreta resultat som ni har
uppnått.
Delmål 2:
Ange vilka aktiviteter ni genomfört och för vilka målgrupper. Ange även konkreta resultat som ni har
uppnått.
Delmål 3:
Ange vilka aktiviteter ni genomfört och för vilka målgrupper. Ange även konkreta resultat som ni har
uppnått.
I vilken utsträckning bedömer ni att huvudmål 3 har uppnåtts? Sätt ett kryss i skalan 1 – 5 där 1
motsvarar i liten utsträckning och 5 motsvarar i hög utsträckning.
1
2
3
4
5
SOCIALSTYRELSEN
2016-12-19
Dnr 9.1-908/2016
5(8)
Eventuell kommentar:
5. Sammanfattande bedömning och uppföljning
Ange hur ni bedömer resultatet av den genomförda verksamheten.
Ange eventuella problem som uppstått och hur ni tänker lösa dem.
Har ni själva eller andra genomfört en särskild utvärdering av verksamheten? Bifoga gärna
rapporten från utvärderingen. Ange i så fall rapporten som en bilaga under rubrik 8 nedan.
5a I vilken utsträckning bedömer ni att förväntade resultat för året har uppnåtts totalt sett?
Ange i vilken utsträckning ni bedömer att ni har uppnått de förväntade resultaten som ni angav i
ansökan för året. Sätt ett kryss i skalan 1 – 5 där 1 motsvarar i liten utsträckning och 5 motsvarar i
hög utsträckning.
1
2
3
4
5
Motivera:
5b Om ni har uppnått förväntade resultat i låg utsträckning, vad anser ni att det beror på?
Sätt ett eller flera kryss.
Vi har inte haft tillräckliga resurser i form av personal och volontärer
Det har tagit längre tid än förväntat
Vi har gjort ändringar i planerade aktiviteter och förväntade resultat under året
Annat, ange vad:
Ev. kommentar:
5c Hur har ni dokumenterat de uppnådda resultaten?
Ange hur ni har dokumenterat resultaten av aktiviteterna. Sätt ett eller flera kryss.
Insamling och registrering av data, t.ex. antal
Dokumentation av de arbetssätt och metoder som vi har använt, t.ex. kursmaterial
Löpande loggbok över verksamheten
Intern utvärdering eller liknande
Extern utvärdering eller liknande, t.ex. brukarundersökning
Annat, ange vad:
Ev. kommentar:
5d Användning i förhållande till syfte
Enligt 2 § i förordningen (2015:553) är syftet med statsbidraget till informatörsverksamhet som
rör psykisk ohälsa och psykiska funktionsnedsättningar att öka kunskapen i samhället om hur det
är att leva med psykisk ohälsa och psykiska funktionsnedsättningar.
Hur bedömer ni att er organisations användning av statsbidraget förhåller sig till statsbidragets syfte?
SOCIALSTYRELSEN
2016-12-19
Dnr 9.1-908/2016
6(8)
5e I vilken utsträckning bedömer ni att ert arbete har bedrivits enligt er plan för året?
Ange i vilken utsträckning ni bedömer att ert arbete har bedrivits enligt plan. Sätt ett kryss i skalan
1 – 5, där 1 motsvarar i liten utsträckning och 5 motsvarar i hög utsträckning
1
2
3
4
5
Motivera:
5f Vilka genomförda aktiviteter bedömer ni har varit mest effektiva för att nå verksamhetens
övergripande mål?
Ange den eller de genomförda aktiviteter som har varit mest effektiva för att nå verksamhetens
övergripande mål i fråga 4b. Lyft fram en eller ett par aktiviteter.
5g Vilka genomförda aktiviteter bedömer ni har haft störst påverkan på situationen för
organisationens främsta målgrupp?
Ange den eller de genomförda aktiviteter som ni bedömer har haft störst påverkan på situationen för
organisationens främsta målgrupp i fråga 4c. Lyft fram en eller ett par aktiviteter.
5h Bedömer ni att ni har haft tillräckliga förutsättningar för att genomföra verksamheten?
Ange i vilken utsträckning ni bedömer att ni har haft tillräckliga förutsättningar för att genomföra
verksamheten under året. Sätt ett kryss i skalan 1 – 5, där 1 motsvarar i låg utsträckning och 5
motsvarar i hög utsträckning.
1
2
3
4
5
Om ni har haft tillräckliga förutsättningar i låg utsträckning, beskriv de viktigaste förutsättningar
som har saknats:
Beskriv även vad ni har gjort till följd av detta:
5i Utifrån era erfarenheter som beskrivits här under fråga 5, har ni planerat att göra några
förändringar i verksamheten?
Sätt ett kryss.
Ja, vi planerar att göra omfattande förändringar
Ja, vi planerar att göra vissa förändringar
Nej, vi planerar inga förändringar i verksamheten
Vet inte
Om ni har kryssat för någon av rutorna för ja ovan, beskriv vilka förändringar ni planerar att göra:
5j Plats för ev. kommentarer om organisationens användning av det aktuella statsbidraget:
SOCIALSTYRELSEN
2016-12-19
Dnr 9.1-908/2016
7(8)
6. Ekonomisk redovisning
Använd endast heltal, dvs. undvik decimaler och andra tecken under rubrik Kronor.
Observera att det endast är statsbidraget enligt förordningen (2015:553) som ska redovisas under
rubrik 6 nedan.
Bifoga de nödvändiga dokument som listas under rubrik 8a nedan.
6a Statsbidrag till informatörsverksamhet som rör psykisk ohälsa och psykiska
funktionsnedsättningar
Kronor
Beviljat belopp från Socialstyrelsen
6b Kostnader och kostnadssammanställning
Ange vilka kostnader som statsbidraget från Socialstyrelsen har använts till utifrån mallen
nedan.
Kostnadsposter
Totala lönekostnader (inkl. sociala avg.)
Kronor
Lokalhyra
Resor, kost och logi
Köpta tjänster, hyrd utrustning och övrigt material
Revisorsgranskning
Annonsering och marknadsföring
Trycksaker
Utrustning
Administrativa kostnader (kontorsmaterial, telefon, porto etc.)
Övriga kostnader, ange vilka:
Summa faktiska kostnader
(Obs! Den totala summan får inte vara högre än det erhållna statsbidraget.)
6c Statsbidrag som har blivit över och ska betalas tillbaka till Socialstyrelsen
Belopp att återbetala
(kr)
Ange endast det belopp som ni har kvar. Om ni inte har några medel kvar
skriv 0 kr.
7. Synpunkter på statsbidraget
Utifrån era erfarenheter som bidragsmottagare, har ni några synpunkter eller förslag på hur detta
statsbidrag skulle kunna fungera bättre?
Positiva erfarenheter av statsbidraget:
Negativa erfarenheter av statsbidraget:
Våra viktigaste förslag på förbättringar av statsbidraget:
SOCIALSTYRELSEN
2016-12-19
Dnr 9.1-908/2016
8(8)
8. Bilagor
Ange alla bifogade dokument. Sätt kryss i kolumnen ”Bifogat”.
Har ni gjort en utvärdering under året? Bifoga gärna rapporten från utvärderingen här.
8a Nödvändiga dokument
Bifogat
Revisors rapport över granskningen av organisationens redovisning
Lämnas senare
Datum
Notera att det i 16 § i förordningen (2015:553) framgår att en revisor ska granska redovisningen som
organisationerna lämnar in till Socialstyrelsen. Revisorns rapport över granskningen ska bifogas
redovisningen. Om det bidrag som har tagits emot uppgått till minst fem prisbasbelopp enligt 2 kap.
6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, ska granskningen göras av en auktoriserad eller godkänd revisor.
8b Andra dokument som ni vill bifoga
Benämning på annat dokument:
Bifogat
Lämnas senare
Datum
Benämning på annat dokument:
Datum
Benämning på annat dokument:
Datum
9. Underskrift
Behörig företrädare för organisationen intygar härmed att uppgifterna som lämnas i denna
blankett är riktiga.
Ort och datum
(ort)
Underskrift
(åååå-mm-dd)
Befattning
(titel)
Ort och datum
(ort)
Namnförtydligande
Underskrift
(åååå-mm-dd)
Befattning
(titel)
Ort och datum
(ort)
Befattning
(titel)
Namnförtydligande
Underskrift
(åååå-mm-dd)
Namnförtydligande
Observera:
Skriv ut blanketten, låt behörig person underteckna den och skicka den med begärd bilaga till
Socialstyrelsen, Statsbidrag, 106 30 Stockholm
Redovisningen ska ha kommit in till Socialstyrelsen senast den 31 mars 2017.
Utebliven eller för sen inrapportering kan få konsekvenser i Socialstyrelsens fördelning av
verksamhetsbidrag vid kommande ansökningstillfällen.
