2017-06-02
Dnr 9.1–13791/2017
Ansökan om statsbidrag för 2018 till organisationer
som stödjer dem som vårdar och hjälper någon
närstående
Så här använder du den elektroniska blanketten:
Fyll i de gråmarkerade fälten i blanketten (klicka dig fram med musen eller tabbtangenten).
Uppgifter om antal och belopp ska skrivas med siffror.
Spara den ifyllda blanketten.
Skriv ut blanketten, låt behörig person underteckna den och skicka den med begärda bilagor
till Socialstyrelsen, Statsbidrag, 106 30 Stockholm.
Ansökan ska ha kommit in till Socialstyrelsen senast den 15 september 2017.
Läs mer i Anvisningar för att ansöka om statsbidrag till organisationer som stödjer dem som vårdar
och hjälper någon närstående.
Ansökan avser år
Sökt belopp för 2017
kronor
2018
Beviljat belopp för 2017
kronor
Vi ansöker om verksamhetsbidrag.
Vi ansöker om grundbidrag (för mer information om vilka kriterier som gäller, se anvisningarna).
Kontaktuppgifter
Namn på sökande organisation:
Org.nr:
Utdelningsadress:
Postnr:
Postort:
E-post till organisationen:
Organisationens webbplats:
Namn på kontaktperson:
Befattning:
E-postadress till kontaktperson:
Telefonnr till kontaktperson:
Hantering av kontaktuppgifter
Kontaktuppgifter i denna blankett sparas och hanteras hos Socialstyrelsen i enlighet med
personuppgiftslagen (1998:204), PUL. Uppgifterna kan komma att användas vid förnyad
kontakt.
SOCIALSTYRELSEN
106 30 Stockholm
Telefon 075-247 30 00
Fax 075-247 32 52
[email protected]
www.socialstyrelsen.se
SOCIALSTYRELSEN
2017-06-02
Dnr 9.1–13791/2017
Kontouppgifter
Plusgironummer:
Välj ett av två
alternativ
Bankgironummer:
Betalningsreferens för sökandes bokföring (max. 10 tecken):
Sammanfattande beskrivning av ansökan, max 1200 tecken
Sammanfatta er ansökan genom att bl.a. ange mål, aktiviteter, tidplan mm
Typ av organisation, beslutsgång m.m.
Sökande är en ideell organisation
Ja
Nej
Organisationens verksamhetsstyrande beslut fattas av:
Årsmöte och förtroendevalda
Medlemmarna direkt
Andra:
Organisationen respekterar demokratiska idéer, inklusive jämställdhet och förbud mot
diskriminering?
Ja
Nej
Organisationen har bedrivit verksamhet som stödjer dem som vårdar och hjälper någon närstående
som är långvarigt sjuk, äldre eller har funktionsnedsättning, sedan:
Månad
År
Organisationens frivilliga arbete utförs av:
Medlemmar
Förtroendevalda
Anställda (utanför arbetstid)
Andra:
Organisationen ansöker om/mottar även annat statsbidrag för 2018 än bidraget till
anhörigorganisationer?
Ja
Nej
Om ja, finansierar det andra statsbidraget samma verksamhet som den som tas upp i denna ansökan?
Ja
Nej
Om nej, beskriv vilken verksamhet som de olika statsbidragen finansierar:
Nej
SOCIALSTYRELSEN
2017-06-02
Dnr 9.1–13791/2017
I vilka län finns det lokala respektive regionala föreningar?
Uppge antal i respektive län
Län
Regionala
Lokala
Stockholm
Uppsala
Södermanland
Östergötland
Jönköping
Kronoberg
Kalmar
Gotland
Blekinge
Skåne
Halland
Västra Götaland
Värmland
Örebro
Västmanland
Dalarna
Gävleborg
Västernorrland
Jämtland
Västerbotten
Norrbotten
Totalt antal föreningar
Om organisationen inte har förutsättningar för att bli rikstäckande, förklara här varför
1. Uppgifter om verksamheten i förhållande till syfte och mål för statsbidraget
Ansökan omfattar verksamhet inom områdena:
Sätt kryss i skala 1-5 där 1 motsvarar liten utsträckning och 5 stor utsträckning
Förebyggande eller stödjande insatser för dem som vårdar och hjälper någon
närstående som
är långvarigt sjuk
är äldre
har funktionsnedsättning
1
2
3
4
5
Ev. kommentar:
2. Plan för den verksamhet som omfattas av ansökan
Skriv på ett enkelt sätt så att det framgår vad organisationen arbetar med och vad organisationen har
för mål, målgrupper, aktiviteter och förväntade, konkreta resultat för det kommande året.
2a. Problem eller behov som verksamheten syftar till att förändra
Beskriv kort:
SOCIALSTYRELSEN
2017-06-02
Dnr 9.1–13791/2017
2b. Övergripande mål för verksamheten
Det övergripande målet anger organisationens inriktning. Det beskriver en förändring som
eftersträvas på lång sikt.
Ange organisationens övergripande mål:
2c. Detaljerad plan för verksamheten under året
Verksamhetsmålet eller verksamhetsmålen är de förändringar som organisationen hoppas uppnå med
sin verksamhet inom ramen för statsbidraget.
Ange en eller flera målgrupper för varje specifikt verksamhetsmål. Om möjligt ange antal män,
kvinnor eller annan könstillhörighet.
Aktiviteterna är vad ni planerar att genomföra under året inom respektive verksamhetsmål.
De förväntade resultaten ska vara konkreta, mätbara och följa direkt av den genomförda aktiviteten.
Resultaten ska leda till att uppfylla ett verksamhetsmål.
Har ni fler än tre verksamhetsmål bifogar ni tillägget i en separat bilaga. Ange detta dokument som
”Kompletterande uppgifter i årsplan” under punkt 7b.
Verksamhetsmål 1:
Målgrupp och förväntat antal personer i verksamheten. Om möjligt ange antal män, kvinnor eller annan
könstillhörighet.
Aktiviteter
Förväntat resultat
Verksamhetsmål 2:
Målgrupp och förväntat antal personer i verksamheten. Om möjligt ange antal män, kvinnor eller annan
könstillhörighet.
Aktiviteter
Förväntat resultat
SOCIALSTYRELSEN
2017-06-02
Dnr 9.1–13791/2017
Verksamhetsmål 3:
Målgrupp och förväntat antal personer i verksamheten. Om möjligt ange antal män, kvinnor eller annan
könstillhörighet.
Aktiviteter
Förväntat resultat
2d. Samarbetspartners
Planerar ni samarbete med någon organisation/myndighet? Om ni gör det ange vilka i så fall.
Ja
Nej
Om ja, med vilka?
3. Uppföljning
Hur kommer ni att mäta och dokumentera de uppnådda resultaten?
Inför återrapporteringen är det viktigt att ni mäter och dokumenterar det ni gör och vad ni uppnår.
Planera redan nu hur ni tänker mäta och dokumentera en del av verksamheten.
Sätt ett eller flera kryss.
Vi kommer att räkna och registrera antalsuppgifter, t.ex. inkomna samtal till stödtelefon uppdelad
på könstillhörighet där det är relevant.
Vi kommer att samla in och skriva ned berättelser om förändringar.
Vi kommer att dokumentera metoder som vi har använt, t.ex. kursmaterial.
Vi kommer att föra en löpande loggbok för verksamheten, t.ex. dagbok.
Vi kommer att genomföra en intern utvärdering, t.ex. brukarundersökning.
Vi kommer att anlita en extern utvärderare.
Annat, ange vad:
SOCIALSTYRELSEN
2017-06-02
Dnr 9.1–13791/2017
4. Förutsättningar för genomförandet
Ange nödvändiga förutsättningar för verksamheten, risker/hinder mot verksamheten samt åtgärder
som vidtas för att hantera angivna risker/hinder.
4a. Nödvändiga förutsättningar
4c. Åtgärder
4b. Risker och hinder
5. Eventuell ytterligare information om den verksamhet som ansökan
avser
6. Ekonomi
Uppgifterna nedan gäller ansökan om verksamhetsbidrag. Kostnader för revisorns arbete med
granskningen av redovisningen ska tas med i beräkningen. Tänk på att samtliga summeringar ska
stämma överens med sökt belopp från Socialstyrelsen.
6a. Beräknad kostnadsplan avseende användningen av statsbidraget från
Socialstyrelsen
Budget för ansökan om statsbidrag från Socialstyrelsen
Bel Belopp (kr)
Lönekostnader
Lokalhyra
Resor, kost och logi
Köpta tjänster, material, hyrd utrustning
Annonsering och marknadsföring
Revisorskostnad
Kontorsmaterial, telefon etc.
Utrustning
Trycksaker
Summa budget för 2018 (=sökt belopp)
6b. Personalkostnader avseende användningen av statsbidraget från
Socialstyrelsen
Specificerade lönekostnader
Funktion/arbetsuppgift
Tjänstgöringsgrad
Summa lönekostnader för 2018
Heltidslön/mån
exkl. sociala
avgifter (kr)
Sociala
avgifter
mm (kr)
Summa
(kr)
SOCIALSTYRELSEN
2017-06-02
Dnr 9.1–13791/2017
6c. Sökt belopp från Socialstyrelsen specificerat per verksamhetsmål
Beskrivning/benämning av respektive verksamhetsmål
Totalt sökt belopp för respektive
verksamhetsmål
Verksamhetsmål 1
Verksamhetsmål 2
Verksamhetsmål 3
Total summa för samtliga verksamhetsmål avseende
statsbidraget: (= sökt belopp)
Om ni har fler än tre verksamhets bifogar ni dem i en separat bilaga. Tänk på att den totala summan för samtliga
verksamhetsmål ska stämma överens med summa beräknade kostnader i kostnadsplanen för statsbidraget och ytterst sökt
belopp från Socialstyrelsen.
OBS! I samband med återrapporteringen av statsbidraget ställer Socialstyrelsen krav på att en revisor ska granska hela den
redovisning som organisationen lämnar in. Anledningen till det är skrivningen i 13 § fjärde stycket i förordningen
(2011:1151) om statsbidrag till organisationer som stödjer dem som vårdar och hjälper någon närstående. Det räcker alltså
inte att endast lämna in en revisionsberättelse för organisationens hela verksamhet. Revisorns rapport över redovisningen av
statsbidragets användning ska bifogas återrapporten. Om det bidrag som har tagits emot uppgått till minst fem prisbasbelopp
enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, ska granskningen göras av en auktoriserad eller godkänd revisor.
Plats för kommentarer om kostnadsplan:
SOCIALSTYRELSEN
2017-06-02
Dnr 9.1–13791/2017
7. Bilagor
Bifogat
7a. Obligatoriska dokument
Organisationens gällande stadgar
Handlingar som visar vem som har rätt att företräda Organisationen
Underskrivet årsmötesprotokoll för närmast föregående räkenskapsår
Fastställd verksamhets- och förvaltningsberättelse för närmast föregående räkenskapsår
Fastställd balans- och resultaträkning för närmast föregående räkenskapsår
Fastställd revisionsberättelse för närmast föregående räkenskapsår
Fastställd plan för en period om två år eller mer, där bidragsåret omfattas, som beskriver
vilka aktiviteter som organisationen planerar att genomföra för att lösa identifierade
problem samt vilken uppföljning av verksamheten som planeras
Daterat skuldfrihetsintyg som är max två månader gammalt och som har utfärdats av
Kronofogdemyndigheten
7b. Andra dokument som ni vill bifoga ansökan
T.ex. organisationens fastställda verksamhetsplan inklusive budget
gällande för det året ansökan avser, jämställdhetsplan
Benämning på annat dokument:
Bifogat
Kommer
att lämnas
in senare
Datum
Datum
7c. Ytterligare information man vill framföra om ansökan
8. Underskrift och övrig information
Försäkran och underskrift
Att uppgifter lämnade i ansökan enligt vår kännedom är korrekta intygas härmed av minst en behörig
företrädare för organisationen/sökanden.
Ort och datum
Underskrift
Befattning/motsvarande
Namnförtydligande
Ort och datum
Underskrift
Befattning/motsvarande
Namnförtydligande
SOCIALSTYRELSEN
2017-06-02
Dnr 9.1–13791/2017
Ansökan ska ha kommit in till Socialstyrelsen senast den 15 september
2017.
Skicka den underskrivna ansökan per post till: Socialstyrelsen, Statsbidrag, 106 30 Stockholm
Ni ska lämna alla uppgifter som blanketten omfattar om instruktionerna inte säger något annat.
Samtliga villkor för statsbidraget måste vara uppfyllda för att organisationens ska kunna beviljas
bidrag.
Vid bifall och ändringar under året
Organisationen kan komma att behöva revidera sin plan inklusive budget i samband med ett eventuellt
bifallsbeslut. Socialstyrelsen tillhandahåller blankett för reviderad plan och budget.
Socialstyrelsen tar utgångspunkt i den reviderade plan inklusive budget som har lämnats in när vi
bedömer organisationens återrapportering.
