2017-06-16
Dnr 9.1-15506/2017
Ansökan om statsbidrag för 2018 för informatörsverksamhet som rör psykisk ohälsa och psykiska
funktionsnedsättningar
Så här använder du den elektroniska blanketten:
Fyll i de gråmarkerade fälten i blanketten (klicka dig fram med musen eller tabbtangenten).
Uppgifter om antal och belopp ska skrivas med siffror.
Spara den ifyllda blanketten.
Skriv ut blanketten, låt behörig person underteckna den och skicka den med begärda bilagor
till Socialstyrelsen, Statsbidrag, 106 30 Stockholm.
Ansökan ska ha kommit in till Socialstyrelsen senast den 30 september 2017.
Läs mer i Anvisningar för att ansöka om statsbidrag för 2018 för informatörsverksamhet som rör
psykisk ohälsa och psykiska funktionsnedsättningar.
Kontaktuppgifter
Namn på sökande förening:
Org.nr:
Utdelningsadress:
Postnr:
Postort:
E-post till föreningen:
Föreningens webbplats:
Namn på kontaktperson:
Befattning:
E-postadress till kontaktperson:
Telefonnr till kontaktperson:
Hantering av kontaktuppgifter
Kontaktuppgifter i denna blankett sparas och hanteras hos Socialstyrelsen i enlighet med
personuppgiftslagen (1998:204), PUL. Uppgifterna kan komma att användas vid förnyad kontakt.
SOCIALSTYRELSEN
106 30 Stockholm
Telefon 075-247 30 00
Fax 075-247 32 52
[email protected]
www.socialstyrelsen.se
SOCIALSTYRELSEN
2017-06-16
Dnr 9.1-15506/2017
Kontouppgifter
Plusgironummer:
Välj ett av två
alternativ
Bankgironummer:
Betalningsreferens för sökandes bokföring (max. 10 tecken):
Sammanfattande beskrivning av ansökan, max 1 200 tecken
Sammanfatta föreningens ansökan genom att bl.a. ange mål, aktiviteter, tidplan.
Föreningens nuvarande verksamhet
Utförs föreningens informatörsverksamhet av personer med erfarenhet av egen
eller anhörigs psykiska ohälsa eller psykiska funktionsnedsättning?
Ja
Nej
Ev. kommentar:
Föreningens verksamhetsstyrande beslut fattas av
Årsmöte och förtroendevalda
Medlemmarna direkt
Andra:
Föreningen respekterar demokratins idéer, inklusive jämställdhet och förbud mot diskriminering
Ja
Nej
Föreningen bedriver verksamheten utan vinstsyfte
Ja
Nej
Föreningen bedriver, i egen regi eller tillsammans med en eller flera andra aktörer,
informatörsverksamhet som rör psykisk ohälsa och psykiska funktionsnedsättningar sedan
Månad
År
Ange eventuella samarbetsorganisationer för den verksamhet ansökan omfattar:
Verksamheten bedrivs av föreningen i
Hela landet
I följande län:
Hur många informatörer är aktiva i föreningens informatörsverksamhet?
Svar
2
SOCIALSTYRELSEN
2017-06-16
Dnr 9.1-15506/2017
På vilket sätt rekryteras informatörer till att bli del av föreningens informatörsverksamhet?
Svar
Hur utbildas de informatörer som är aktiva i föreningens informatörsverksamhet?
Svar
1) Plan för den verksamhet som ansökan omfattar
Skriv på ett enkelt sätt så att det framgår vad föreningen har för problembild, mål, målgrupper,
aktiviteter och förväntade, konkreta resultat för det kommande året.
1a) Problem eller behov som är motivet bakom verksamheten
Beskriv kort:
1b) Övergripande mål för verksamheten
Det övergripande målet anger föreningens inriktning. Det beskriver en förändring som eftersträvas på
lång sikt.
Ange föreningens övergripande mål:
3
SOCIALSTYRELSEN
2017-06-16
Dnr 9.1-15506/2017
1c) Detaljerad plan för verksamheten under året
Verksamhetsmålet eller verksamhetsmålen är de förändringar som föreningen hoppas uppnå
med sin verksamhet inom ramen för statsbidraget.
Ange en eller flera målgrupper för varje specifikt verksamhetsmål. Om möjligt ange antal
män, kvinnor eller annan könstillhörighet.
Aktiviteterna är vad ni planerar att genomföra under året inom respektive verksamhetsmål.
De förväntade resultaten ska vara konkreta, mätbara och följa direkt av den genomförda
aktiviteten. Resultaten ska leda till att uppfylla ett verksamhetsmål.
Har ni fler än tre verksamhetsmål bifogar ni tillägget i en separat bilaga. Ange detta
dokument som ”Kompletterande uppgifter i detaljplan” under punkt 5.
Verksamhetsmål 1:
Målgrupp och förväntat antal personer i verksamheten. Om möjligt ange antal män, kvinnor eller
annan könstillhörighet.
Aktiviteter
Förväntat resultat
Verksamhetsmål 2:
Målgrupp och förväntat antal personer i verksamheten. Om möjligt ange antal män, kvinnor eller
annan könstillhörighet.
Aktiviteter
Förväntat resultat
Verksamhetsmål 3:
Målgrupp och förväntat antal personer i verksamheten. Om möjligt ange antal män, kvinnor eller
annan könstillhörighet.
Aktiviteter
Förväntat resultat
4
SOCIALSTYRELSEN
2017-06-16
Dnr 9.1-15506/2017
2) Uppföljning
Hur kommer föreningen att mäta och dokumentera uppnådda resultat?
Sätt ett eller flera kryss.
Vi kommer att räkna och registrera antal deltagare i olika aktiviteter uppdelad på könstillhörighet
där det är relevant.
Vi kommer att på olika sätt undersöka hur mottagarnas kunskap om att leva med psykisk ohälsa
och psykiska funktionsnedsättningar har påverkats av informatörsverksamheten.
Vi kommer att samla in och skriva ned berättelser om förändringar.
Vi kommer att dokumentera metoder som vi har använt, t.ex. kursmaterial.
Vi kommer att föra en löpande loggbok för verksamheten, t.ex. dagbok.
Vi kommer att anlita en extern utvärderare.
Annat – ange vad:
3) Ev. ytterligare information om den verksamhet som ansökan avser
5
SOCIALSTYRELSEN
2017-06-16
Dnr 9.1-15506/2017
4) Ekonomi
4a) Beräknad kostnadsplan avseende användningen av statsbidraget från Socialstyrelsen
Fyll i kostnadsplanen. Beräkna endast de kostnader som avser användningen av statsbidraget från
Socialstyrelsen.
Sökt belopp från Socialstyrelsen för 2018:
kr
Budget för ansökan om statsbidrag från Socialstyrelsen
Bel Belopp (kr)
Lönekostnader
Lokalhyra
Resor, kost och logi
Köpta tjänster, material, hyrd utrustning
Annonsering och marknadsföring
Revisorskostnad1
Kontorsmaterial, telefon etc.
Utrustning
Trycksaker
Summa budget för 2018 (=sökt belopp)
Specificerade lönekostnader
Funktion/arbetsuppgift
Tjänstgörin
gsgrad (%)
Lön/mån
inkl. sociala
avgifter (kr)
Antal
månader
Summa lönekostnad
för 2018 (kr)
Sökt belopp
(kr)
Beviljat belopp (kr)
Summa lönekostnader för 2018
Annan finansiering för informatörsverksamheten 2018
Bidrag från andra finansiärer
Egen finansiering
Summa annan finansiering för 2018
4b) Övriga statsbidrag
Mottar/ansöker föreningen även om annat statsbidrag för 2018 än bidraget till informatörsverksamhet som rör
psykisk ohälsa och psykiska funktionsnedsättningar?
Ja
Nej
1
I samband med återrapporteringen ska en revisor göra en särskild granskning av det beviljade statsbidraget som bifogas återrapporten. Det räcker
således inte att endast lämna in en revisionsberättelse för föreningens hela verksamhet. Om det bidrag som har tagits emot har uppgått till minst fem
prisbasbelopp enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, ska granskningen göras av en auktoriserad eller godkänd revisor.
6
SOCIALSTYRELSEN
2017-06-16
Dnr 9.1-15506/2017
Om ja, finansierar det andra statsbidraget samma verksamhet som den som tas upp i denna ansökan?
Ja
Nej
Om nej, beskriv vilken verksamhet som de olika statsbidragen finansierar:
4c) Sökt belopp från Socialstyrelsen uppdelat per verksamhetsmål
Endast de medel som föreningen ansöker om från Socialstyrelsen ska ingå i beräkningen. Om
föreningen har fler än tre verksamhetsmål ska dessa skrivas i en separat bilaga. Tänk på att den
totala summan för samtligaverksamhetsmål ska stämma överens med sökt belopp från
Socialstyrelsen.
Beskrivning/benämning av respektive verksamhetsmål
Summa per verksamhetsmål (kr)
Verksamhetsmål 1
Verksamhetsmål 2
Verksamhetsmål 3
Total summa för samtliga verksamhetsmål= sökt belopp
(kr)
5) Bilagor
Obligatoriska dokument
Bifogat
Föreningens gällande stadgar
Handlingar som visar vem som har rätt att företräda föreningen
Fastställd verksamhets- och förvaltningsberättelse för närmast
föregående räkenskapsår
Fastställd balans- och resultaträkning för närmast föregående
räkenskapsår
Fastställd revisionsberättelse för närmast föregående räkenskapsår
Underskrivet årsmötesprotokoll för närmast föregående räkenskapsår
Skuldfrihetsintyg som utfärdas av Kronofogdemyndigheten och som inte
är äldre än 2 månader från sista ansökningsdatum.
Andra dokument som ni vill bifoga ansökan
T.ex. föreningens fastställda verksamhetsplan inklusive budget gällande för det
året ansökan avser, jämställdhetsplan
Benämning på annat dokument:
Bifogat
7
SOCIALSTYRELSEN
2017-06-16
Dnr 9.1-15506/2017
6) Ev. övrig information som föreningen vill framföra om ansökan
Behörig företrädare för föreningen intygar härmed att uppgifterna som lämnas i denna
ansökan är riktiga.
Ort och datum
Underskrift
Befattning
Namnförtydligande
Ort och datum
Underskrift
Befattning
Namnförtydligande
8
