Försäkran och underskrift

2016-06-30
Dnr 11521/2016
Ansökan om statsbidrag för 2017 till vissa
organisationer inom det sociala området m.m.
Så här använder du den elektroniska blanketten:
 Fyll i de gråmarkerade fälten i blanketten (klicka dig fram med musen eller tabbtangenten).
Uppgifter om antal och belopp ska skrivas med siffror.
 Spara den ifyllda blanketten.
 Skriv ut blanketten, låt behörig person underteckna den och skicka den med begärda bilagor
till Socialstyrelsen, Statsbidrag, 106 30 Stockholm.
Ansökan ska ha kommit in till Socialstyrelsen senast den 20 september 2016
Läs mer i Anvisningar för att ansöka om statsbidrag till vissa organisationer inom det sociala
området.
1a. Kontaktuppgifter
Namn på sökande organisation:
Org.nr:
Utdelningsadress:
Postnr:
Postort:
E-post till organisation:
Organisationens webbplats:
Namn på kontaktperson:
Befattning:
E-postadress till kontaktperson:
Telefonnr till kontaktperson:
Hantering av kontaktuppgifter
Kontaktuppgifter i denna blankett sparas och hanteras hos Socialstyrelsen i enlighet med
personuppgiftslagen (1998:204), PUL. Uppgifterna kan komma att användas vid förnyad kontakt.
1b. Kontouppgifter
Plusgironummer:
Välj ett av två
alternativ
Bankgironummer:
Betalningsreferens för sökandes bokföring (max. 10 tecken):
SOCIALSTYRELSEN
106 30 Stockholm
Telefon 075-247 30 00
Fax 075-247 32 52
[email protected]
www.socialstyrelsen.se
SOCIALSTYRELSEN
2016-06-30
Dnr 11521/2016
1c. Sammanfattande beskrivning av ansökan, max 1200 tecken
Sammanfatta er ansökan genom att bl.a. ange mål, aktiviteter, tidplan mm
1d. Typ av organisation, beslutsgång, utbredning m.m.
Organisationens medlemmar består av
Organisationens frivilliga arbete utförs av
Medlemmar
Förtroendevalda
Anställda (utanför arbetstid)
Andra:
Organisationens verksamhetsstyrande beslut fattas av
Årsmöte och förtroendevalda
Medlemmarna direkt
Andra:
Organisationen respekterar demokratins idéer, inklusive jämställdhet och förbud mot diskriminering
Ja
Nej
Organisationen har bedrivit verksamhet inom ett eller flera av de fem områden som omfattas av
förordningen (2011:1062) om statsbidrag till vissa organisationer inom det sociala området m.m.,
sedan
Månad
År
Organisationen har regional eller lokal verksamhet i följande län:
Organisationen ansöker om/mottar även om annat statsbidrag för 2017 än bidraget till frivilliga
organisationer inom det sociala området?
Ja
Nej
Om ja, finansierar det andra statsbidraget samma verksamhet som den som tas upp i denna ansökan?
Ja
Nej
Om nej, beskriv vilken verksamhet som de olika statsbidragen finansierar:
SOCIALSTYRELSEN
2016-06-30
Dnr 11521/2016
2. Uppgifter om verksamheten i förhållande till syfte och mål för
statsbidraget
2a. Ansökan omfattar verksamhet inom områdena:
 Sätt kryss i skala 1- 5 där 1 motsvarar liten utsträckning och 5 stor utsträckning
1
2
3
4
5
a.
b.
c.
d.
e.
alkohol och narkotika
utsatta barn och deras familjer
att motverka våld mot kvinnor
att ge stöd till efterlevande personer
att främja en god hälsa i befolkningen, dock genom andra
verksamheter än idrotts- och friluftsverksamhet
(Områdena enligt förordning 2011:1062, 1 §)
Ev. kommentar:
2b. Ansökan som i stor utsträckning omfattar verksamhet inom området ”att främja en god
hälsa i befolkningen”:
 Om ansökan i stor utsträckning omfattar verksamhet inom området “att främja en god hälsa i
befolkningen”, beskriv här vad organisationen menar med ”god hälsa” samt på vilket sätt som
organisationens verksamhet främjar ”god hälsa i befolkningen”.
Beskriv kort:
2c. Ansökan omfattar följande verksamhet:
 Sätt kryss i skala 1- 5 där 1 motsvarar liten utsträckning och 5 stor utsträckning
1
att stärka människor som befinner sig i eller riskerar att befinna sig i en utsatt
levnadssituation, så att de kan förbättra sina egna levnadsvillkor
att stärka människor som befinner sig i eller riskerar att befinna sig i en utsatt
levnadssituation, så att de kan påverka och delta i samhällsutvecklingen
skapa förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen
informations- och opinionsbildande arbete inom något av områdena i avsnitt
2a.
förebyggande och socialt stödjande arbete inom något av områdena i avsnitt
2a. för människor som befinner sig i eller riskerar att befinna sig i en utsatt
levnadssituation
hälsofrämjande verksamhet
stöd till lokalt arbete
stöd till samordning
främjande av förutsättningar för arbete inom något av områdena i avsnitt 2a.
(Syfte i förordning 2011:1062, 2 §)
Ev. kommentar:
2
3
4
5
SOCIALSTYRELSEN
2016-06-30
Dnr 11521/2016
3. Plan för den verksamhet som omfattas av ansökan
Skriv på ett enkelt sätt så att det framgår vad organisationen arbetar med och vad
organisationen har för mål, målgrupper, aktiviteter och förväntade, konkreta
resultat för det kommande året.
3a. Problem eller behov som verksamheten syftar till att förändra
Beskriv kort:
3b. Övergripande mål för verksamheten

Det övergripande målet anger organisationens inriktning. Det beskriver en förändring som
eftersträvas på lång sikt.
Ange organisationens övergripande mål:
3c. Huvudmålet för verksamheten som ansökan avser
 Huvudmålet/huvudmålen för verksamheten som ansökan avser är den förändring som
organisationen vill kunna uppnå för att lösa de problem som organisationen har identifierat.
Huvudmålet/huvudmålen bidrar till att organisationens övergripande mål kan nås.
 Ni kan ange ett eller flera huvudmål för hela verksamheten som ansökan avser.
 För sedan in huvudmålet/huvudmålen i fälten för huvudmål i punkt 3.e.
Ange ett eller flera huvudmål:
3d. Den främsta målgruppen för verksamheten som ansökan avser
 Ange den främsta målgrupp som verksamheten är riktad mot och ska stödja
Ange målgrupp:
SOCIALSTYRELSEN
2016-06-30
Dnr 11521/2016
3e. Detaljerad plan för verksamheten under året





Delmålen är de förändringar som ni hoppas uppnå på kort sikt med verksamheten. Delmålen leder till att
uppfylla huvudmålet.
Utöver den målgrupp som anges i 3d ska här uppges en eller flera målgrupper för varje specifikt delmål.
Aktiviteterna är vad ni planerar att genomföra under året.
De förväntade resultaten ska vara konkreta, mätbara och följa direkt av den genomförda aktiviteten.
Resultaten ska leda till att uppfylla ett delmål.
Har ni fler än tre huvudmål eller fler än fem delmål bifogar ni tillägget i en separat bilaga. Ange i så fall
detta dokument som ”Kompletterande uppgifter i årsplan” under punkt 8b.
Huvudmål 1:
Delmål 1.1:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
Delmål 1.2:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
Delmål 1.3:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
Delmål 1.4:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
SOCIALSTYRELSEN
Delmål 1.5:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
Huvudmål 2:
Delmål 2.1:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
Delmål 2.2:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
Delmål 2.3:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
Delmål 2.4:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
2016-06-30
Dnr 11521/2016
SOCIALSTYRELSEN
Delmål 2.5:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
Huvudmål 3:
Delmål 3.1:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
Delmål 3.2:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
Delmål 3.3:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
Delmål 3.4:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
2016-06-30
Dnr 11521/2016
SOCIALSTYRELSEN
2016-06-30
Dnr 11521/2016
Delmål 3.5:
Målgrupp
Aktiviteter
Förväntat resultat
4. Uppföljning
Hur kommer ni att mäta och dokumentera de uppnådda resultaten?
 Inför återrapporteringen är det viktigt att ni mäter och dokumenterar det ni gör och vad ni uppnår.
 Planera redan nu hur ni tänker mäta och dokumentera en del av verksamheten.
 Sätt ett eller flera kryss.
Vi kommer att räkna och registrera antal deltagare i olika aktiviteter.
Vi kommer att samla in och skriva ned berättelser om förändringar.
Vi kommer att dokumentera metoder som vi har använt, t.ex. kursmaterial.
Vi kommer att föra en löpande loggbok för verksamheten, t.ex. dagbok.
Vi kommer att genomföra en intern utvärdering, t.ex. brukarundersökning.
Vi kommer att anlita en extern utvärderare.
Annat, ange vad:
5. Förutsättningar för genomförandet
Ange nödvändiga förutsättningar för verksamheten, risker/hinder mot verksamheten samt åtgärder
som vidtas för att hantera angivna risker/hinder.
5a. Nödvändiga förutsättningar
5c. Åtgärder
5b. Risker och hinder
6. Eventuell ytterligare information om den verksamhet som ansökan
avser
SOCIALSTYRELSEN
2016-06-30
Dnr 11521/2016
7. Ekonomi
Uppgifterna nedan gäller ansökan om verksamhetsbidrag. Kostnader för revisorns arbete med
granskningen av redovisningen ska tas med i beräkningen.
Sökt belopp från Socialstyrelsen för 2017:
kr
7a.Beräknad kostnadsplan avseende användningen av statsbidraget från Socialstyrelsen
Budget för ansökan om statsbidrag från Socialstyrelsen
Bel Belopp (kr)
Lönekostnader
Lokalhyra
Resor, kost och logi
Köpta tjänster, material, hyrd utrustning
Annonsering och marknadsföring
Revisorskostnad
Administrativa kostnader
Utrustning
Trycksaker
Övriga kostnader, ange vilka:
Summa budget för 2017 (=sökt belopp)
7b. Beräknad annan finansiering
Annan finansiering för 2017
Sökt belopp (kr)
Beviljat belopp (kr)
Bidrag från andra finansiärer
Egen finansiering
Summa annan finansiering för 2017
7c. Sökt belopp från Socialstyrelsen specificerat per huvudmål
Beskrivning/benämning av respektive huvudmål
Totalt sökt belopp för respektive
huvudmål
Huvudmål 1
Huvudmål 2
Huvudmål 3
Total summa för samtliga huvudmål avseende
statsbidraget: (= sökt belopp)
Om ni har fler än tre huvudmål bifogar ni dem i en separat bilaga. Tänk på att den totala summan för samtliga huvudmål ska
stämma överens med summa beräknade kostnader i kostnadsplanen för statsbidraget och ytterst sökt belopp från
Socialstyrelsen.
SOCIALSTYRELSEN
2016-06-30
Dnr 11521/2016
OBS! I samband med återrapporteringen av statsbidraget ställer Socialstyrelsen krav på att en revisor ska granska hela den
redovisning som organisationen lämnar in. Anledningen till det är skrivningen i 14 § fjärde stycket i förordningen
(2011:1062) om statsbidrag till sociala organisationer m.m. Det räcker alltså inte att endast lämna in en revisionsberättelse
för organisationens hela verksamhet. Revisorns rapport över redovisningen av statsbidragets användning ska bifogas
återrapporten. Om det bidrag som har tagits emot uppgått till minst fem prisbasbelopp enligt 2 kap. 6 och 7 §§
socialförsäkringsbalken, ska granskningen göras av en auktoriserad eller godkänd revisor.
Plats för kommentarer om den ekonomiska redovisningen:
8. Bilagor
8a. Obligatoriska dokument
 Organisationens gällande stadgar
 Handlingar som visar vem som har rätt att företräda organisationen
 Underskrivet årsmötesprotokoll för närmast föregående räkenskapsår
 Fastställd verksamhets- och förvaltningsberättelse för närmast föregående
räkenskapsår


Fastställd balans- och resultaträkning för närmast föregående räkenskapsår
Fastställd revisionsberättelse för närmast föregående räkenskapsår

Fastställd plan för en period om två år eller mer, där 2017 omfattas, som beskriver
vilka aktiviteter som organisationen planerar att genomföra för att lösa
identifierade problem samt vilken uppföljning av verksamheten som planeras
Daterat skuldfrihetsintyg som är max två månader gammalt och som har utfärdats
av Kronofogdemyndigheten

8b. Andra dokument som ni vill bifoga ansökan


T.ex. organisationens fastställda verksamhetsplan inklusive budget
gällande för det året ansökan avser
Benämning på annat dokument:
8c. Ytterligare information man vill framföra om ansökan
Bifogat
Bifogat
Kommer
att lämnas
in senare
Datum
Datum
SOCIALSTYRELSEN
2016-06-30
Dnr 11521/2016
9. Underskrift och övrig information
Försäkran och underskrift
Att uppgifter lämnade i ansökan enligt vår kännedom är korrekta intygas härmed av minst en behörig
företrädare för organisationen.
Ort och datum
Underskrift
Befattning/motsvarande
Namnförtydligande
Ort och datum
Underskrift
Befattning/motsvarande
Namnförtydligande
Ansökan ska ha kommit in till Socialstyrelsen senast den 20 september
2016.
Skicka den underskrivna ansökan per post till: Socialstyrelsen, Statsbidrag, 106 30 Stockholm
Alla uppgifter i blanketten måste lämnas in för att Socialstyrelsen ska kunna bevilja bidrag.
Vid bifall och ändringar under året
Organisationen kan komma att behöva revidera sin plan inklusive budget i samband med ett eventuellt
bifallsbeslut. Blankett för reviderad plan och budget kommer att skickas ut av Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen tar utgångspunkt i den reviderade plan inklusive budget som har lämnats in när vi
bedömer organisationens återrapportering.
Återrapportering och redovisning av statsbidraget
Återrapporteringen sker enligt en blankett som motsvarar ansökningsblanketten. Återrapportering av
2016 års statsbidrag ska ha kommit in till Socialstyrelsen senast den 30 april 2017.