Pdf-instruktion
Töm blanketten
Fpa
Redovisning för sjukvårdskostnader som uppkommit i Finland
} direktersättningsförfarande
Anvisningar på sida 2.
Redovisningen innefattar ____________ ansökningar
Sida ________
Namn och telefonnummer till den som lämnat redovisningen
Identifikationskod, registreringsnummer eller serviceproducentnummer
Adress
Namn och telefonnummer till den som uppgjort redovisningen
Betalningsadress: IBAN-kontonummer
Nr
Kundens efternamn och förnamn
Personbeteckning
Kontantbetalning
datum
Ort och datum. Underskrift av den som uppgjort redovisningen samt namnförtydligande
SV 132r 01.12
Webblankett (PDF)
Referensnummer
BIC-kod
www.fpa.fi
Giroblankettens
förfallodag
Kostnader
Ersättning enligt
sjukförsäkringslagen
Kundens
självriskandel
Totalt
Totalt
Totalt
Följande sida
Sida 1 (2)
Sida _____________
Namn och telefonnummer till den som lämnat redovisningen
Nr
Kundens efternamn och förnamn
Identifikationskod, registreringsnummer eller serviceproducentnummer
Personbeteckning
Kontantbetalning
datum
Ort och datum. Underskrift av den som uppgjort redovisningen samt namnförtydligande
Giroblankettens
förfallodag
Kostnader
Ersättning enligt
sjukförsäkringslagen
Kundens
självriskandel
Transport
Transport
Transport
Totalt
Totalt
Totalt
Anvisningar om hur blanketten används
Blanketten används vid redovisning av kostnader som ersätts enligt sjukförsäkringslagen när en privat producent av hälsovårdstjänster har ingått avtal med FPA om direktersättningsförfarande.
Om en redovisning omfattar flera redovisningsblanketter ska blanketternas sidor numreras och uppgifterna om den person som lämnat redovisningen antecknas på varje sida.
Läkare och tandläkare som verkar som självständiga yrkesutövare anger sin identifikationskod, övriga självständiga yrkesutövare anger sitt registreringsnummer.
Serviceproducenter som innehar tillstånd av en tillståndsmyndighet (Regionförvaltningsverket, Valvira) anger sitt serviceproducentnummer som identifikation.
Till redovisningen ska fogas utredningar i original, på FPA:s blanketter eller på blanketter som godkänts av FPA, över den vård som getts och de undersökningar som utförts, i samma ordning som
kostnaderna har antecknats i redovisningen.
Redovisningen med bilagor inlämnas till FPA. FPA skickar den som lämnat redovisningen en förteckning över betalda ersättningar, specificerad enligt person.
SV 132r 01.12
Webblankett (PDF)
www.fpa.fi
Skriv ut blanketten
Till början av blanketten
Sida 2 (2)
