”AT-läkarvecka”
psykiatriplaceringen
Andréas Rousseau, Överläkare, Med dr, Leg Psykoterapeut
DSM
SÖMN
VERKTYG
Kl 9.00-9.45
kl 10.00-10.20
kl 10.21-10.45
1. Historik
2. Vetenskapssyn
3. Vad ska ni ha
DSM till?
4. Diagnoser: +/5. Uppbyggnad
6. Bruksanvisning
7. Exempel
Teori
Sömnfysiologi
Validering
Metaforer
Praktik
1. Läkemedel
2. Sömnråd
Opposite
action
Historik
APA – American Psychiatric Association
År 1840 – mäta antalet ”idioter”
År 1880 – 7 olika kategorier
DSM I 1952 -variant av ICD-6
psykoanalytisk modell
DSM II 1968
DSM III 1980 - stor spridning, neuros borta,
biomedicinsk modell, symptommodell, ateoretisk,
axlar
DSM III-R 1987 – nya kriterier
DSM IV
1994
DSM IV-TR 2000
DSM V
2013 (?)
Vetenskapssyn
Mekanistisk syn
Funktionell kontextualism
+ Biomedicinska modellen – bra vid sjd
Hyfsat prediktionsvärde
- Säger lite om hur vi ska nå förändring
+ Individanpassad, ger svar på frågor om
hur behandling/förändring ska uppnås
- Utmaning forskning (single case studies)
Inlärningsteoretiskt perspektiv
på lärande
Vad ska ni ha DSM-kunskap till?
K+
K-
DSM - Fördelar och nackdelar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Överblick, systematik
Kommunikation
Val av behandling
Prognos
Utvärdering
Evidensbaserad behandling
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Dimensioner istället för kategorier
Samma diagnos men väldigt olik problembild, ex BPD
Komorbiditet
Antalet diagnoser växer (106st -322st)
Konsensusbeslut
Hur få ihop det med inlärningspsykologiskt tänkande?
Stigmatiserande, passiviserande
Risk för biomedicinskt fokus (medicinering)
Reliabilitetsproblem
De 5 axlarna
Axel 1 –Kliniska
syndrom
DSM
Axel 5 - GAF
Axel 4 – psykosociala
omständigheter
Axel 2 Personlighetsstörningar
Axel 3 – somatiska
orsaker till psykiska
symptom
Axel 1
Kriterier för alla kliniska syndrom :
-Spädbarn – ungdom: autism, Asperger, Trotssyndrom, ADHD
-Konfusion/demens
-Substansrelaterade störningar: missbruk –beroende
-Psykotiska syndrom: schizofreni, vanföreställningssyndrom, folie à deux
-Förstämningssyndrom: depression, bipolärt syndrom I –II
-Ångestsyndrom: OCD, social fobi, GAD, paniksyndrom, PTSD, specifik fobi
-Somatoforma syndrom: somatiseringssyndrom, konversion, hypokondri,
dysmorfofobi, patomimi
-Dissociativa syndrom: amnesi, fuge, identitetsstörning, depersonalisering
-Sexuella störningar: impotens, smärtsyndrom, avvikelser (pedofili, fetischism)
-Sömnstörning:; narkolepsi, jet lag
-Ätstörning: anorexia nervosa, bulemia nervosa
-Impulskontrollstörning: trichotillomani, pyromani, spelmani, kleptomani
-Maladaptiv stressreaktion: korv-skidåkande damen
Axel II
Cluster A
Paranoid
Schizoid
Cluster B
Antisocial
Schizotypal
Histrionisk
Narcissistisk
Emotionellt instabil
Cluster C
Undvikande
Osjälvständig
Tvångsmässig
Mental retardation
IK 50 -70: lindrig
IK 35- 50: måttlig
IK 20 -35: svår
IK < 20: djupgående
Inlärning tar längre tid, kognitiva svårigheter (minne, exekutiva funktioner etc)
och beteendeproblem (social förmåga, kommunikation, ADL)
Axel III
Axel III – Somatiska sjukdomar
Här kodas kroppssjukdomar som påverkat utveckling av psykiska symptom
1. Klart samband – koda syndrom på axel 1 och somatisk sjukdom på axel III
Ex. Parkinsons sjd och depression. Axel I: Egentlig depression orsakad av
Parkinsons sjukdom. Axel III: Parkinsons sjukdom.
2. Möjligt samband – koda syndrom på axel I utan att ange orsak och
kroppssjukdom på axel III.
3. Inget egentligt samband OCH viktigt för handläggning – koda som vid 2.
Ex. Leukemi och Schizofreni
Axel IV
Axel 1V – Psykosociala problem (kontext)
Här rapporteras psykosociala problem och livshändelser som påverkar
diagnos, behandling och prognos vid psykiska störningar (axel I och II).
Problemområden:
-Primärgruppen: separation (”korv-skidkvinnan”), sexuella övergrepp, nytt syskon
-Socialmiljö: ensamhet, väns död, ny kultur, diskriminering
-Skola: skolmiljöproblem, analfabetism, problem med lärare
-Arbete: osämja med chef, arbetslöshet
-Boende: farligt grannskap, bostadslöshet
-Ekonomi: fattigdom, skulder
-Sjukvård: sjukskrivning
-Kriminalitet: offer, häktning, arrestering
-Andra problem: naturkatastrof, krig, osämja med läkare
Axel V – GAF (Global funktionsskattningsskala)
100 -91: Synnerligen god funktionsförmåga inom vitt skilda områden,
livsproblem förefaller aldrig bli ohanterliga, andra
söker sig till personen pga hans eller hennes många positiva egenskaper.
Inga symtom.
70-61: Vissa lindriga symtom (t ex nedstämdhet och lindriga sömnbesvär) ELLER vissa
funktionssvårigheter med avseende
på sociala kontakter, arbete eller skola (t ex tillfälligt skolk, stulit från annan
familjemedlem), men i stort sett tämligen
välfungerande, har några etablerade, betydelsefulla personliga relationer.
50-41: Allvarliga symtom (t ex självmordstankar, svåra tvångsritualer,
frekventa snatterier) ELLER allvarliga funktionssvårigheter
med avseende på sociala kontakter, arbete eller skola (t ex inga vänner alls,
oförmögen att behålla ett arbete).
20-11: Viss risk för att individen tillfogar sig själv eller andra skada (t ex
suicidhandlingar utan uppenbar dödsförväntan; ofta
våldsam; maniskt uppskruvad) ELLER stundtals oförmögen till elementär
personlig hygien (t ex kladdar med avföring)
ELLER grav störning av kommunikationsförmågan (t ex mestadels
osammanhängande eller mutistisk).
Bruksanvisning
1. Gå igenom kriterier = beteenden (overta/koverta)
Obs! ”förklaras inte bättre av...”
2. Undergrupp: subkategorier inom en diagnos: ex vanföreställningssyndrom
3. Specificera: mer homogen grupp inom en diagnos: ex depression
4. Svårighetsgrad: endast depression (försök till dimensionellt tänkande)
5. Förlopp: partiell remission/remission (bipolaritet)/tidigare diagnos (ångest)/
återfall
6. Huvuddiagnos – alltid axel I om sådan finns, ”anledning till besök”
7. Provisorisk diagnos: ”suspekta”
8. UNS: ”utan närmare specifikation”, ffa när det inte går att specificera
Exempel - Egentlig depression
Humör
affekter
grundstämning
tid
Kriterium A:
Grundstämningsförskjutning
= Minst en av:
Nedstämdhet eller minskat intresse >
2v.
+ minst 4/8:
-Vikt/aptit upp/ner
-Sömn upp/ner
-Agitation/hämning
-Svaghetskänsla
-Skuldkänslor
-Ambivalens/koncentration ner
-Suicidalt beteende
B. Ej mani blandepisod
C. Kliniskt signifikant lidande och/eller nedsättning funktion
D. Ej drogrelaterat eller direkt orsakad av kroppslig sjukdom
E. Ej sorgereaktion
Sömnstörningar
1.Insomni –primär och sekundär (ffa äldre)
2.Dygnsrytmsstörningar
3.Hypersomnier - sömnlab
4.Parasomnier - sömnlab
Insomni - primär
Transaktionell modell
Stress
Diagnos av insomni enligt ICD 10
• Klagomål på att inte falla i sömn, eller
att bibehålla sömn, eller sömn som inte ger
välbehövlig vila
• Sömnstörningen förekommer minst 3 gånger/
vecka i minst 1 månad
• Resulterar i tydligt personligt bekymmer
eller interfererar med det personliga fungerandet
i det dagliga livet
Sömnsvårigheter
Läkemedel mot insomni
OBS! Läkemedel som kan
orsaka sömnstörningar
• Teofyllin
• Fenylpropanolamin
• Betastimulerare
• Beta-blockare
• Steroider
• L-dopa
• Bromokriptin
• Pimozid
• Protriptylin
BZ (GABA-erga)
Nitrazepam
Flunitrazepam
Oxazepam
Neuroleptikum
Propavan –ej insomning och myrkryp
Theralen
BZ-derivat
Stilnoct (Zolpidem)
Imovane (Zopiklon)
Sonata (Zalplon)
Antidepressivum
Mirtazapin – 15 mg tn, ökar REM
Rekommendation
Primär insomni – läkemedel för att bryta ond cirkel, alltid i kombination med andra psykologiska åtgärder?
Sekundär insomni – läkemedel primärt mot genes
Viktigaste åtgärderna
Primär Insomni
1. Registrering
2. Sömnhygien: koffein, träning, sovrum, tv etc
3. Stimuluskontroll: Sömneffektivitet c:a 80%, associera säng med sömn, max 30 min – sedan upp
4. Dygnsrytm: gå upp samma tid varje dag, inte lika viktigt att gå och lägga sig samma tid
5.
a)
b)
c)
d)
Kognitiva tekniker
Får
Andetag –sov
Mindfulness
Acceptans
Tips! Sovhjälpen – KBT program över internet (endast Finspång dec 2011)
Läkemedelsboken på nätet, sömnkapitlet:
http://www.apoteketfarmaci.se/NyheterOchFakta/Farmaci%20Lkemedelsboken/So%C2%A6%C3%AAmnsto%C2%A6%C3%AArningar.pdf
Kognitiva tekniker: Åsa Nilsonne: Vem är det som bestämmer i ditt liv, kap 8.
Verktyg 1: Validering
Att bekräfta och visa att man accepterar en persons upplevelser, tankar, känslor
V1: lyssna intonande
V2: empatiska svarsbeteenden:
Matching
”Vi pratar samma språk”
Spegling-reflektering
”Jag lyssnar och försöker förstå”
Summering
”Jag har lyssnat och här är det viktigaste jag hört”
Självexponering
”Jag har haft liknande besvär som du, de kan hjälpa mig att förstå dig”
Feedback
”Har jag förstått dig rätt?”
Icke-verbalt beteende
”Jag är intresserad av att prata med dig”
Verktyg 1: Validering
V3: Verbalisera känslor
” Jag ser att du blir ledsen nu”
V4: Validera genom att ta in tidigare erfarenhet
”Förstår om du är lite vaksam i det här läget med tanke på att
Du vid senaste besöket inte tyckte att du blev förstådd”
V5: Validera här och nu: vad är normalt?
”Klart du blir arg. Jag skulle också bli arg om det hände mig”
V6: ”Radikalt genuin”
Vi är jämlikar. Jag har också känslor. Känslor och tankar är tolerabla
och delar av livet.
Verktyg 2: Metaforer
Liknelser, sagor, myter
Lättare att lyssna på
Lättare att förstå
Mindre hotande än direkta uppmaningar eller instruktioner
Ex. Det tar tid att beteendeförändra - lära sig cykla
Att inte förvärra läget genom undvikande - kvicksand
Hur ångest vidmakthålls - tigerungen
Verktyg 3: Opposite Action
”Att gå emot känslan”
Beteende
Känsla
Ex Depression
Beteende
Dep
Dra sig undan
Dra ner på roliga aktiviteter
Äter mindre etc
”Rostmannen”
Alternativ
Beteende
Känsla
Ex Depression
Beteende
Dep
Öka aktivitetsnivån
Göra saker man brukar gilla
Äta fastän inte hungrig etc
